28日,由江苏省医学会糖尿病学分会和糖尿病足病学组主办的江苏省第一届糖尿病足论坛,于南京正式召开,来自中国、美国、新加坡等国家的二十余位权威专家与学者,成功开展了19场主题讲座和1场病例讨论,从感染、血管病变、神经病变、不同国家的诊疗模式、多学科联诊与病理讨论等方面,全方位探讨了糖尿病足的诊疗与现状,成为了在整个华东地区具有较大影响力的糖尿病足论坛。 与南京大学附属鼓楼医院朱大龙教授合影留念 糖尿病足防控与治疗任重而道远 参加本次论坛的南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科的朱大龙教说:“随着中国人口老龄化进程,糖尿病足患病人数不断增多。作为糖尿病最严重的慢性并发症之一,糖尿病足的致残率、致死率、治疗费用均居高不下,给患者及其家庭和社会带来了沉重的负担。” 美国克利夫兰诊所的Leann Olansky教授 根据统计,50岁以上糖尿病患者足溃疡发病率高达8.1%,每20秒就有一个糖尿病患者因足部问题被截肢。美国克利夫兰诊所的Leann Olansky教授在大会上指出,糖尿病足患者截肢后的生存状态受到严重影响,“糖尿病足截肢手术一年的存活率为62%,两年的存活率为50%,而术后5年的存活率只有19%,这对糖尿病患者的生命造成严重的威胁和伤害”。因此,糖尿病足的防控与治疗,还有很长一段路要走。 南方医科大学南方医院薛耀明教授 专家共识:多学科协作是糖尿病足治疗的标准模式 会上,朱大龙教授、南方医科大学南方医院的薛耀明教授、解放军454医院的王爱萍教授、鼓楼医院的王炜教授和来自新加坡陈笃生医院的Kenneth医生等,都提出和强调了多学科协作模式在糖尿病足治疗中的作用,这无疑将糖尿病足治疗的多科室协作达成了共识,并推上了新的高度。 新加坡陈笃生医院的Kenneth医生 薛耀明教授指出,“糖尿病足的治疗必须走与以往不同的道路,建立一种以内分泌科、骨科、外科、创面修复科、周围血管科、营养康复科等多学科的联合诊疗模式,建立专业的一体化诊疗中心。”据悉,现在已经有部分医院成立了专门的糖尿病足多学科诊疗中心,如南京454医院、北京301医院、南方医科大学南方医院和商丘市第五人民医院等。 天津代谢病医院王鹏华教授 但是,糖尿病足的多科室协作模式在部分区域还处于摸索和起步阶段,已经成立的诊疗中心还存在严重的不足与弊端。例如南京鼓楼医院的王炜教授指出,“现在的问题是,内分泌科把血糖降了下来,介入科把血管打通改善了循环,疼痛科缓解了疼痛,烧伤科控制了感染,骨科做了截除手术······但是最后病人却没好,这样的多科室合作就是失败和没有意义的!” 清华长庚医院的郑卓肇教授 他还说:“糖尿病足的多科室协作不能只停留在形式和表面,而应该以实际的治疗目的为导向,将不同的治疗结果有机结合在一起,实现综合治疗的目的。”因此,糖尿病足的多学科协作还有很长一段路要走。” 上海瑞金医院的刘琰教授 中医治疗糖尿病足的实际意义将日益凸显 南京中医药大学附属中西医结合医院的刘超教授,是本次大会唯一一个中医领域治疗糖尿病及并发症的权威专家。刘超教授指出,“中医通过辩证分期、分型等多种治疗方法,能明显改善糖尿病足患者的症状,降低截肢率,提高患者生活质量,具有明显的优势。因此,中医治疗糖尿病足必须受到重视。” 江苏省中西医结合医院刘超教授 与会的几位中医也对糖尿病足的治疗交换了自己的看法,一致认为西医治疗多以外伤治疗或者手术为主,如介入、皮瓣移植、骨搬移、截肢、矫形等,结局往往是手术很成功,病却未能治愈。而中医治疗已经在病因病理、治疗方法、新药研发等方面有很大突破,无论是辨证分型还是分期论治,都有显著的疗效,治疗优势逐渐显现出来。但是不管是这次大会还是现实真实情况,关于糖尿病足的治疗几乎全是西医范畴,中医在糖尿病足治疗中的作用仍未被重视。 与南京454医院的王爱萍教授等合影 值得肯定的是,目前已经有不少医生都在开展中医领域治疗糖尿病足的研究,并取得了不错的成绩。比如袁敏琴主任,经过近20余年的不断摸索和临床实践,将中医和西医有机结合在一起,开创了中西医结合开放式疗法,中医为主,西医为辅,通过多科室协作,有效降低了糖尿病足的截肢率,成为了中医治疗糖尿病足的标杆。 但是,目前中医界尚未制定统一的辩证分型标准和疗效判定标准,这不利于严格、科学、系统的开展临床及实验研究,这也是阻碍中医治疗发展的主要原因之一。相信更多公认的、统一的、体系化的中医治疗糖尿病足的方案出现之后,糖尿病足的中医治疗一定会受到应有的重视。
近段时间,医院来了几个河北省的病人。他们的就诊经历都极其相似,出现了问题之后不能解决,期间转了好多家医院,到处寻找治疗方法而不得,最终长途跋涉选择我治疗。 其实,对于病情不严重的病人,综合性的医院都能很好处理,经过清创后综合治疗就行。关键是稍微严重一点的,遇到下肢有溃疡并伴有病变的病人就无能为力,只有选择截肢一条路可走。难道这么大的河北省,真的找不到一家能不截肢治疗足病的医院吗? 其实,不管是什么医院,大型的、小型的、综合的、专科的,只要治疗得法,就不会是大问题。而正是这看似简单的一条,却让很多医院都拿糖尿病足没有办法,只有截肢治疗。 “糖尿病足非人体素有之物,能得亦能除,言不可治者,未得其术!”糖尿病足的治疗不是单有先进的医疗设备和很多的主任级别的医生就能治得好,关键还是要有专业的治疗技术,以及将整个治疗过程中的每一步——清创、控制感染、改善循环、营养神经和祛腐生肌等环节都做得恰到好处,糖尿病足想治不好都难。 我行医三十年,一直致力于糖尿病足的治疗,见到了很多外省的病人,深知糖尿病足给病人带来怎样的身心伤害,也对大家四处求医无果的失望深有体会。我们医院糖尿病足治疗中心的全体医护人员,不管病人来自哪里,一定会尽全力帮助大家早日摆脱疾病困扰的痛苦。
王鹏华教授:主任医师,硕士生导师。中华糖尿病分会糖尿病足病与周围血管病变组副组长,全国创面修复联盟委员,国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会副主任委员,中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会副主任委员,天津市糖尿病分会委员,天津市糖尿病协会理事。 糖尿病足是糖尿病的常见慢性并发症之一,具有发病率高、致残率高、致死率高和治愈率低的特点。
糖尿病足的早期症状通常不是太明显,所以病人常常会忽视。最常见的主要有两方面的情况, 第一个表现是神经病变导致的症状,比如小腿、足部感觉减退,特别是像袜套一样的这种神经缺失的表现,比如在穿袜子的区域中,皮肤的感觉会减退,这是常见的早期的神经病变,其它的感觉异常,包括针刺感、蚁走感等,这都说明周围神经受到了高血糖的损害,这是应该引起重视的一种表现。 第二个表现是缺血性的表现,也就是长期的高血糖导致下肢尤其是足部微血管的损伤,导致供血不足,可能会出现皮肤的皮温降低,脚部冰凉。通常在早期的病变,颜色变化并不太大,主要是会有皮肤质地的改变,粗糙、汗液减少、干燥、皲裂,这些为最常见的表现。
糖尿病足病因 糖尿病足的病因是多因素的,糖尿病神经病变、周围血管疾病和微循环障碍是其主要病因,可单独存在或与其他因素合并存在,其他因素如足部结构畸形、异常步态、皮肤或趾甲畸形、外伤和感染亦是糖尿病足发生的重要诱因。 糖尿病血管病变和神经病变是引起糖尿病脚合并症的基本原因,糖尿病人的脚特别容易发生血管和神经病变,糖尿病血管和神经病变互相影响而引起一系列临床脚病,包括足趾疾病,胼胝形成,皮肤损害和脚溃疡,肌肉骨骼病变导致足变形。糖尿病人由于神经病变往往导致脚的散失或减低而易受外伤,轻微的外伤都能迅速导致溃疡、感染和坏疽,以致最终不得不截肢。糖尿病脚的发病率明显增加,这与下列因素有关:①全球性糖尿病患病人数的增加,②糖尿病人均寿命延长以致糖尿病病程也延长,③老龄化人口的增加。糖尿病脚的患病率各国报告不一,约占住院糖尿病人的6%~12%,美国每年糖尿病截肢者超过40000人,实际上50%的非外伤性截肢者为糖尿病人,糖尿病人下肢截肢的危险性为非糖尿病人的15倍。 糖尿病足的发病机理 1、神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足基础 肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱,局部组织抵抗力降低,微小创伤即可引起感染,而又因局部感觉障碍,微小的病变不能及时治疗,导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍,还易导致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩,由于长肌无对抗性牵拉,形成爪状足趾〔特别是第三、四及五趾〕。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点,由于摩擦,有胼胝形成,极易发生感染及穿透性溃疡,重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍,使病人在不自觉的情况下,有些关节负荷过度,失去了对多次重复创伤的保护性作用,使关节及关节面变得很不规则,易出现骨折、关节脱位和半脱位,特别是跖趾关节。 2 、下肢发生动脉硬化导致足部缺血,促使糖尿病足得发生 下肢发生动脉硬化后引起足部缺血,特别是足趾,加上小血管及微血管病变,使足趾血压下降到全身血压的一半或更低。患者常于夜间熟睡时因足趾疼痛而起床,且需行走几步才能缓解。在某些需要迅速增加血循环的情况下(如外伤、感染、过冷及过热等)血流不能相应增加,可引起坏疽,尤以足趾为甚。 3 、 感染是引起糖尿病足的导火索 神经病变及缺血容易引起局部创伤,继发严重感染。在轻微的创伤如足底的压疮,趾甲修剪得过短,足癣治疗不当均可引起继发感染。在足底压力负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织均可增厚,一旦足跟部有了感染,易迅速向四周扩散,韧带创伤可使感染扩散,引起跖骨骨髓炎。根据缺血的程度而发生湿性、干性和混合性坏疽。