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做昏迷促醒需要那些电生理和电刺激设备董月青主任俗话说“工欲善其事必先利其器”，在昏迷促醒工作开展的过程中，我们深切体会到一些电生理仪器和刺激治疗仪器的重要性。为了获得大脑的功能，明确意识状态，一些先进的仪器必不可少，包括长程脑电图，肌电-诱发电机，经颅磁刺激-脑电图（TMS-EEG）,还有一些刺激促醒大脑的设备如重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激等。这为我们开展昏迷促醒工作打下坚实的基础。第一、实时监测，精准“读”脑：神经外科视频脑电图检测技术脑电图（EEG）是一种无痛无创的脑功能检查技术。大脑神经细胞会自发将化学信号转化成有规律的产生电信号。这些相同的电信号聚集起来，穿过颅骨，被粘在头上的电极收集，传输到电脑端，经过处理，输出的波状图形就是脑电图。视频脑电图检测临床使用范围广泛，凡是能引起大脑神经细胞功能失调的疾病都可以导致脑电图的改变：我院脑康复-昏迷促醒可引进国际先进的neurosoft32导联视频脑电图仪，尼高力长城视频脑电图（带有睡眠模块）。目前开展常规脑电图、24小时长程视频脑电监测，长程睡眠脑电图监测。患者检查前不需要剃头，只需洗净头发及头皮油脂，简单无创伤。第二、检测意识的最准确的工具：经颅磁刺激-脑电图（TMS-EEG）目前非常流行的非侵入神经调控技术，在神经、精神疾病领域得到广泛应用。EEG作为一种大脑神经生理信号检测方式具有良好的时间分辨率（即时反应，主要是相比于高空间分辨率而低时间分辨率的影像工具而言），TMS-EEG作为技术作为一种工具，可以通过TMS诱发电位、TMS诱发振荡和皮层连接性的分析，无创的探测大脑环路，评估其兴奋性和连通性。目前我们研究TMS-EEG主要是由于TMS-EEG不需要患者的任何主动参与或任何语言理解，并且独立于感觉运动通路的完整性。TMS-EEG可以研究效应性连接，即皮质区域之间的因果交互，这被认为是意识的先决条件。并且也可使用TMS-EEG来研究rTMS治疗的效果。第三、神经与肌肉的对话：神奇的肌电图与诱发电肌电图与诱发电位是利用神经肌肉的神经电生理变化来诊断神经肌肉疾病。临床上主要用它来进行神经、肌肉疾病的定性与定位诊断以及病情的预后判断。诱发电位检查，主要用于中枢神经系统的定性与定位断及病情的预后辨别。如脑血管病、脑肿瘤、脑外伤、脊髓炎症、血管瘤、肿瘤、外伤及压迫所致的锥体束损害，脊髓后索损害以及听、视觉通路的损害。神经传导速度测定、F波、H反射、常规肌电图、重复神经电刺激、瞬目反射、躯体感觉诱发电位（SSEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP）等。主要针对神经系统和肌肉系统病变进行检查。第四、非侵入性神经调控技术：经颅磁刺激（TMS）经颅磁刺激（TMS）技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。由于TMS是无创伤治疗和康复领域的必不可少的设备。我院脑康复-昏迷促醒科引进国际先进的俄罗斯neurosoft经颅磁刺激器，目前开展治疗项目有：昏迷促醒、帕金森病（PD）、失眠、睡眠障碍、抑郁症、脑卒中后康复、外周神经康复、神经性疼痛等。但是传统的经颅磁刺激治疗也有其禁忌症，如颅内有金属植入物的患者。我们选择性应用经颅磁刺激技术的创新产品，其核心技术拥有中、美、日、英、法等国际发明专利。其磁场呈扇形分布，场强较传统TMS低，只需患者平卧在床上20分钟即可完成治疗。第五、经颅直流电刺激：神经康复领域的新技术经颅直流电刺激（tDCS）是一种安全、新颖、无痛、无创的脑部刺激技术。利用恒定、低强度直流电调节大脑皮层神经元的电活动，它通过小电极将持续的微量电流直接传递到特定大脑皮层区域。目前已逐渐成为认知神经科学、神经康复医学、精神病学的研究及治疗热点。我院脑康复-昏迷促醒科采用国际先进的经颅直流电刺激仪，此设备为子母机型，可蓝牙传输，患者仅需携带子机，治疗同时在院内检查或活动均不受影响。并且根据患者不同需求设计专有处方，配有专属定位帽，操作简便，仅有轻微麻刺感。第六、昏迷早期促醒“利器”：正中神经电刺激（ACU）随着现代科学的进展，使得越来越多颅脑损伤患者的生命得以抢救,但却维持在昏迷状态,由于缺乏有效地治疗昏迷的手段,以及维持昏迷患者生命所花费的昂贵代价,许多学者对其治疗持悲观态度,但近年来,随着神经电刺激应用于对昏迷患者的促醒,屡见患者意识恢复的报道。目前常见的电刺激促醒技术主要分为有创的电刺激如：脊髓电刺激（SCS）、脑深部电刺激（DBS）和迷走神经电刺激（VNS）;以及无创的电刺激如：正中神经电刺激（ACU）和经颅直流电刺激（tDCS）。它们的机理主要为利用电信号通过对应的感觉传导通路，反复刺激皮层，使皮层不断产生诱发电位，兴奋上行网状结构、增加皮层血流、增加兴奋性神经递质，最终使皮层苏醒。而与SCS、DBS相比，正中神经电刺激安全无创、操作简单、无并发症、费用低廉、适合早期介入治疗。家属或护工均能操作，仅将电极置于右侧腕关节掌面腕横纹上2cm正中神经点，施加直流电刺激，操作简单、方便携带、费用低廉，且患者依从性高。正中神经电刺激，网上品种参差不齐，需要提醒广大患者及家属需要到正规医院接受治疗。随着神经科学的发展，电生理和功能影像技术的进步，对意识评估和脑功能的了解，不在局限于床旁临床症状的检查，还需要先进的电生理如脑电图，诱发电和TMS-EEFG等检查。另外在治疗方面，我们不在局限于传统的中医针灸、高压氧等，而是先进的无创神经调控技术如：经颅磁刺激、经颅电刺激和正中神经刺激。希望我们的努力与科技的进步能够唤醒更多的患者。

1、<光子嫩肤>一、光子嫩肤到底是个啥?激光的概念最初源于爱因斯坦1917年提出的理论，而第一次将红宝石激光应用于皮肤疾病的论文则发表于1963年。1983年，一个被认为是医美激光史上的奠基性观念出现在——美国威尔曼光医学中心学者RoxAnderson和JohnParrish，提出了名为“选择性光热作用”(SelectivePhotothermolysis)的治疗理论。最近二十年，强脉冲光技术不断被应用到临床，也在临床发展中更新换代，通过稳定优化脉冲技术、加入专属滤光片，使目前的临床嫩肤效果更确切，更安全。光子嫩肤直译过来就是强脉冲光。你以为它是激光?其实不然，它是宽谱的光波，可覆盖多种靶色基如黑色素、氧化血红蛋白、水等，理论基础是选择性光热作用。简单来说，如果操作得当，光子嫩肤这种技术是既打得掉色斑，也凝得住血丝，并且利用其生物刺激作用，还能刺激胶原再生，调节油脂分泌，从而改善皮肤松弛、皱纹、毛孔粗大等肤质状态。二、光子嫩肤能做些啥?强脉冲光应该范围很广，涉及到面部年轻化的各个方面，在皮肤疾病范畴，目前应用最广的主要是以下3个方面：1、祛红：毛细血管扩张、酒糟鼻、表浅的鲜红斑痣、红脸症。光子能被组织中的色素团及其血管内的血红蛋白选择性吸收，使扩张的血管、色素团块、色素细胞等被破坏和分解，从而达到祛斑美白、祛红血丝的效果。2、祛黑：表浅的色素沉着、晒斑、雀斑等。利用光子能量令色素颗粒崩解汽化，进而封闭血管，再由微循环将其排出体外。3、痘痘、痘印和大油田：(1)强光可以被皮脂腺腺体特异性的吸收，改善脂溢状态，缩小毛孔；(2)可以分解毛囊口的黑头，使毛囊口通畅，有利于内容物的顺利清除；(3)具有很强的光调作用，可以消除局部的炎症，促进红斑、印记、毛细血管扩张的消除；(4)强光可以帮助真皮的胶原新生以及重排，有利于痤疮瘢痕的恢复。另外，光子可穿透皮肤，直达皮肤深层的毛囊根部，从而达到脱毛的效果。适合皮肤类型：追求瓷肌、肌肤不均匀、浅色斑、抗痘印、红血丝、毛孔粗大Get：光子嫩肤确实真的对皮肤起到细嫩光滑的效果，对皮肤轻度不均、浅色斑和痘痘印有很明显的效果，针对毛孔粗大也有一定的改善，但是毛孔问题后期会有一定的反弹，所以，它适合轻度皮肤问题的妹子可以当作为日常保养，一般周期为2-3次会有明显的效果。退红期：轻微剥脱7天。2、<皮秒>激光类型求美者口中的皮秒是一种激光，是一种特殊技术激光的代称。“皮秒”为万亿分之一秒，“皮秒激光”则是指拥有皮秒级别脉宽的激光。这里简单说说脉宽是什么。脉宽指的是激光的速度，皮秒本义是时间单位。脉宽越短，就是激光作用的时间越短，能量就越聚焦也越大。与传统的纳秒级别脉宽的激光相比，它以快速和强大的能力直接震碎黑色素，改善色素性皮肤问题。另外，皮秒激光可以在尽可能少损伤周围皮肤的基础上淡斑，并因刺激了胶原而产生较好的嫩肤效果。简单来说，皮秒激光可作用于表皮和真皮的色斑，对祛除雀斑、老年斑、咖啡斑、褐青色斑、太田痣，甚至是纹身都有比较明显且快速的疗效，还可以嫩肤、淡化细皱纹。适合皮肤：肤色不均、追求瓷肌、深层斑、深色疤痕Get：皮秒是光电激光类，通过通过发射出波长作用，针对特定的色素斑斑点点，使其吸收能量，粉碎成更小的碎片，也不用担心它会伤害你的皮肤细胞，通过皮肤承受的范围，让皮肤基底层通过波长原理，通过免疫系统，将这些碎碎的素斑点颗粒排出体外。需注事项：皮秒的波长针对黑色素沉积，利用率比较高，所以，如果你有黑色素引起的黑褐色斑点沉积，皮淼可以帮您改善，但它对于红血丝，痘印效果就没那么好。皮秒可以说是改善毛孔粗大的问题，但总的来说，效果比光子嫩肤高一点，但还是得根据自己皮肤情况选择合适的项目调理。退红期：轻度剥脱7天左右。3、<水光针>补水类传统的水光注射时要借助专门的仪器，将玻尿酸、肉毒素、胶原蛋白、维生素C等成分直接注入皮肤的真皮层，由此达到美容的功效。最传统基础的配方就是搭配玻尿酸使用，起到补水作用。因此不同的医院会有不同的水光针配方，或者根据顾客的本身情况进行配制。一般情况来说，第一次水光针可以保持1个月左右（但水光不是打一次就完事了哦），皮肤底子越好，保持得越久。适合的皮肤类型：没有什么瑕疵的沙漠干"KU"皮。Get：水光针的原理是，借助负压针向皮肤真层注入小分子玻尿酸为基底的美容针剂类，将水光营养有机转换成活细胞性物质。需注意事项：水光针针对去除痘印、除皱纹之类其实它并没有传说中的那么那么神奇，你可以将它理解为让皮肤喝足水分，喝的饱饱的，相当于一千张补水面膜，那么，皮肤的干燥、浮粉、轻微的细纹这些都可以得到解决了，但是一些痘印、皱纹还是没法解决，针对性问题，得需要针对性项目来解决。退红期：2-3天。总结归纳下：光子嫩肤：轻度瑕疵皮肤日常保养、毛孔粗大皮秒：极致追求完美，深褐色斑点，毛孔粗大水光针：沙漠大干皮适用

“大光斑低能量”是激光治疗中一个常用的治疗参数模式，通常指在运用1064nmQ开关Nd:YAG激光中采用光斑直径≥6mm同时能量≤3J/cm2的参数输出能量，直至皮肤温热出现轻微红斑作为临床治疗终点的参数模式。近年来风靡亚洲国家，也被称为LaserToning、镭射净肤、白瓷娃娃等，广泛应用于治疗黄褐斑与提亮肤色。该治疗模式不仅可以治疗色素性疾病，还可以拓展应用于皮肤老化、激素依赖性皮炎、痤疮等多种皮肤疾病上。让我们来看看“大光斑低能量”这六个字的口诀到底有多神奇？01、“大光斑低能量”的原理是什么？其实，它和所有的激光原理是一样，都是基于选择性光热作用原理产生的。1、波长1064nm激光覆盖皮肤中常见靶色基吸收率曲线的近红外段，色素及血红蛋白吸收率较短波长激光低，可避免被表皮强烈吸收引起显著的有创表皮反应（无爆破出血、紫癜、表皮飞溅等）。同时该波长各靶色基吸收率差异相对较小，非靶向色素治疗时可减少色素脱失的风险。2、该激光具有相对较长的波长和适当的能量峰值，穿透力较强，可直接作用于真皮层，同时由于其脉宽为纳秒级，可在极短时间内释放出高能量，色基吸收激光能量后，来不及热传导急剧爆破，产生的冲击波作用于组织产生机械性损伤，由此产生的一系列作用促进胶原重组和增生，起到嫩肤作用。3、光斑越大，光束越趋向平行及散射减少，穿透更深，同时可使皮肤吸收激光更多，散射更少，使能量更均匀作用于真皮，而且节省了治疗时间。4、低能量密度减少了术中疼痛、热刺激以及术后并发症，终点反应仅为皮肤温热，轻微红斑，无明显停工期，不良反应少，愈合时间短。02、大光斑低能量的临床应用？该模式在临床上常用于治疗黄褐斑，近年研究发现除针对色素之余，还可通过其光生物调节作用拓展应用于皮肤年轻化、生理屏障重建、活动性痤疮、激素依赖性皮炎等皮肤问题，让我们看看它具体该如何应用。黄褐斑由于黄褐斑在病理生理上表现为基底层黑素细胞数量未增加，但黑素细胞异常活跃，而且除色素因素之外，炎症因子表达上调、血管增殖、肥大细胞异常、皮肤生理屏障功能障碍、基底膜带及真皮基质受损导致黑素细胞脱落至真皮等因素均参与了其发病。如果应用小光斑、高能量、单频率的调Q激光器进行治疗则可能造成皮损周边皮肤组织和基底膜的损害，导致疗效不佳或产生术后色沉。因此，激光在治疗黄褐斑时应最大程度减少对黑素细胞的刺激，避免黄褐斑的加重。而大光斑、低能量的治疗模式能够只针对黑素细胞内或细胞间的黑素颗粒进行选择性爆破，通过低能量、多次爆破使黑素细胞功能失活或抑制，同时可以使黑素颗粒更微小化而有利于被吞噬排出。这种亚细胞选择性光热解作用选择性爆破黑素小体的同时，保持胞核和胞膜的完整性，避免了细胞裂解引起炎症反应，可以最大程度减少激光对正常皮肤组织和基底膜的损害，避免炎症后色素沉着的发生。该模式的常规治疗参数为：光斑6～8mm、能量1.0～3.0J/cm2、频率10Hz，治疗间隔2～4周。该模式痛感较轻，治疗前无需敷麻膏，治疗时以大光斑低能量均匀扫面，痛感犹如皮筋弹在脸上的感觉，临床治疗终点是皮损轻微红斑并持续数小时后可以恢复正常，无破皮结痂，不影响洗脸化妆，术后严格防晒可减少术后反黑发生的可能性。尽管大光斑低能量的参数模式安全性很高，但是由于黄褐斑疾病本身的复杂原因，临床上依旧有部分患者出现黄褐斑复发、皮损颜色反弹性加深及点状色素脱失等现象。可能是由于调Q激光作用的靶目标是黑素细胞、表皮角质形成细胞和真皮噬黑素细胞及毛囊中的黑素颗粒，在短暂的消退后又能恢复到以前的状况。点状色素脱失与治疗的间隔时间和周期有关，故使用大光斑低能量的Q开关激光治疗黄褐斑应谨慎评估病情，保持足够的治疗间隔时间，治疗不可太频繁，累计次数不宜过多。幼儿太田痣和颧部褐青色痣太田痣是一种真皮黑色素细胞痣，大部分患儿出生时就带有该色素斑，年龄越小，治疗效果越明显，故临床上太田痣治疗人群以儿童居多。但年龄较小的患儿皮肤厚度比较薄，黑色素分布较浅，幼儿太田痣黑素细胞在组织学上较成人更靠近表皮，传统的高能量1064nmQ开关Nd:YAG激光治疗太田痣的终点反应一般为皮肤出血，疼痛感较明显，幼儿耐受性相对差，存在术中难以配合，术后创面护理不佳可能导致红斑持续时间长、易继发感染，出现炎症后色沉等问题。颧部褐青色痣，即Hori痣，多见于中青年女性，临床典型表现为颧颞部皮肤真皮浅层与中层褐色色素颗粒沉积，由于褐青色痣的色素细胞主要位于真皮浅层，1～2次的激光照射并不能将其完全破坏，而短时间内反复照射同一病灶部位，有可能因为局部热量聚集导致局部组织出现热损伤，传统的高能量1064nmQ开关Nd:YAG激光治疗褐青色痣遗留色素沉着的风险大。针对幼儿太田痣和颧部褐青色痣，1064nmQ开关Nd:YAG激光的大光斑低能量模式具有术后治疗过程痛感轻，术后无需特殊护理，停工期短、遗留术后色素沉着的风险小的优点，但是该模式起效慢，疗程相对较长（既往文献研究中太田痣需要17次以上治疗，颧部褐青色痣需要8次以上治疗）。炎症后色素沉着（PIH）炎症后色素沉着（PIH）是一种皮肤炎症或损伤引起的，主要以反应性色素沉着过度为临床表现的皮肤色素紊乱性疾病，病变累及表皮、真皮层。PIH多发于有色人种，且更容易出现在Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ～Ⅵ型个体，黄种人受伤后所致炎症反应易导致色素沉着过紊乱，从而形成PIH。临床上1064nmQ开关Nd:YAG激光已被证明在治疗PIH病例中具有良好的疗效，考虑到国人的肤色多为Fitzpatrick皮肤分型Ⅳ～Ⅵ型，在激光治疗PIH的过程中，激光参数的选择宜采用相对保守的方案，以减少继发性色素沉着的风险。低能量1064nmQ开关Nd:YAG激光穿透深度深，大光斑减少了散射，这让其能够传递更低能量瞄准角质形成细胞、黑素细胞和皮肤黑色素吞噬体中的黑素颗粒，低能量模式使得黑色素吸收能量减少，在深色皮肤患者的PIH治疗中相对安全。皮肤年轻化面部光老化是一个由内在和外在过程介导的复杂生物过程，主要表现为皮肤皱纹、色素变化、毛孔粗大、皮肤松弛等问题，探索安全、有效的预防和改善皮肤光老化的方法已成为皮肤美容领域的研究热点之一。近年来国内外有多个使用大光斑低能量模式的1064nmQ开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑的临床研究中，观察到治疗后患者皮肤较前细腻、光滑、毛孔缩小、更有弹性。该模式治疗中产生的光机械作用以及光调作用可增加I型胶原和弹性纤维蛋白的含量，使真皮增厚，从而改善了的皮肤纹理和弹性，增加皮肤对水分子螯合能力，提高皮肤弹性和表皮连接完整性。该模式具有治疗效果佳、不良反应少、停工期短的优势，对于寻求适度改善而无明显停工期、副作用小的求美者而言，这无疑是一种便利的年轻化方式。面部激素依赖性皮炎（HDD）面部激素依赖性皮炎（HDD）主要是长期反复使用不当的外用含皮质类固醇激素的药物所造成的一种皮炎，临床表现主要为红斑、皮肤变薄、丘疹、毛细血管扩张、潮红、酒渣鼻样或痤疮样皮损，常自觉皮损处灼热感、紧绷及瘙痒，角质层变薄,日久会导致毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素沉着等。大光斑低能量模式的1064nmQ开关Nd:YAG激光可通过选择性光热作用原理改善由于激素引起的毛细血管扩张，还可以使患者长期应用激素后引起的色素沉着得到改善；此外近红外波段光的光调作用可以抑制肥大细胞活性、下调炎症因子，改善炎症状态，同时刺激胶原蛋白产生，达到恢复、重建皮肤生理屏障功能的作用。痤疮痤疮是一种累及毛囊与皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病，主要与家族遗传、毛囊角化异常、皮脂腺分泌增加、厌氧性痤疮丙酸杆菌定植引起的感染等因素有关。其病程较长，许多患者在痤疮后期遗留痤疮后红斑，也叫做炎症后红斑，表现为持久性毛细血管扩张和（或）红色斑片，可伴有凹陷性瘢痕，因此痤疮的治疗不仅要清除皮损，也要积极防治痤疮后瘢痕和痤疮后红斑。大光斑低能量模式的1064nmQ开关Nd:YAG激光独特的光调作用可增强内源性卟啉活性，抑制丙酸杆菌活性，穿透较深，直达真皮层的皮脂腺，调节皮脂分泌，促进炎症吸收。痤疮后红斑主要表现为扩张的毛细血管和（或）红色斑片，而该激光的波长位于血红蛋白吸收光谱峰值区，根据光的选择性光热作用破坏毛细血管并抑制毛细血管的生成，进而促使炎症消退，从而达到预防和治疗痤疮后红斑的目的。此外其光调作用还可以使皮肤胶原新生，刺激胶原纤维和弹性纤维重新排列，修复屏障，减少痤疮后凹陷性瘢痕形成。03、小结大光斑低能量模式的1064nmQ开关Nd:YAG激光以其独特的波段、低能量以及光调作用拓展了该激光的适应症，临床上除了治疗黄褐斑外，还可灵活地应用于治疗多种色素性疾病、皮肤老化、皮肤屏障功能受损、痤疮等其他多种皮肤疾病，本文仅列出部分疗效显著的临床应用研究。但目前该模式仅在黄褐斑治疗中得到明确的专家共识认可，此外尚未纳入其他疾病的治疗共识中，期待未来有进一步的大样本临床研究与临床拓展应用。