29岁男性,河南濮阳人,3个月前头后仰后出现头部胀痛及头晕,后逐渐加重,近2个月频繁呕吐,于濮阳市人民医院检查发现四脑室巨大占位,慕名到天津武警医学院附属医院脑系科接受治疗。 脑肿瘤年发病率为7.8-12.5/10万人,其中室管膜瘤是比较常见的一种,起源于脑室壁的室管膜细胞,突入脑室系统,属于胶质瘤,恶性程度较低,复发率较高,手术切除是有效的治疗手段,术后需辅助放、化疗。 此患者室管膜瘤位于第四脑室,约3.3×3.7×6.7cm3大小,肿瘤向下方突入枕骨大孔,形成枕骨大孔疝,向前压迫脑干,向后压迫小脑。由于脑干长期受压,耐受损伤的阈值下降,手术风险较大,术中轻微的牵拉都有可能出现严重并发症,如:应激性溃疡,肢体感觉、运动障碍,甚至呼吸、心跳停止、死亡。 针对此患者的复杂情况,在焦德让教授的主持下,科室专家组展开了认真的讨论,针对术中可能出现的各种情况制订了周密的对策,决定由张文彬主任医师亲自主刀,在侧脑室穿刺后,采取侧俯卧位,枕正中入路切除肿瘤。经充分准备,患者于2009-3-11手术,打开硬膜、切开小脑下蚓部,见肿瘤呈鱼肉状,质软,部分肿瘤与脑干粘连明显,显微镜下双极电凝和超声吸引器配合,采用瘤内分块切除的方式,避免了对脑干的牵拉,完整切除了肿瘤。由于术前准备充分,术中未出现任何意外情况。 现患者恢复良好,无任何神经系统并发症,正接受普放治疗,准备近期出院。术前MRI(冠状位)术前MRI(矢状位)术后冠状位术后矢状位 第三病区范广明供稿
患者40岁女性,天津宁河县农民,两年前开始反复出现头部胀痛,伴左侧肢体无力,近半年加重,反复出现肢体抽搐,于当地医院检查发现颅内巨大脑膜瘤,曾辗转国内多家大医院,但由于手术风险较大,都没能手术治疗。后来慕名到我院脑系科脑脊髓肿瘤及脑血管外科治疗中心接受治疗。 脑膜瘤是起源于脑膜的良性肿瘤,人群发生率为2/10万人,病程长,生长慢,多以头痛和癫痫为首发症状。手术切除是最有效的治疗手段。脑膜瘤多接受颈外动脉和颈内动脉的双重供血,血运丰富,术中出血多是一个难题。另外,术后是否复发多取决于首次手术能否完整切除肿瘤。 此患者脑膜瘤位于双侧额叶(主要位于右侧),有宽基与大脑镰相连,约6.5×5.8×6.2cm3大小,周围脑组织、脑室受压明显。肿瘤后方紧挨着支配肢体运动的皮层(中央前回)和中央静脉,术中一旦损伤将出现肢体瘫痪;下方紧挨着胼缘动脉,如果受损将出现下肢瘫和二便障碍。 针对此患者的复杂情况,在焦德让教授的带领下科室专家组展开讨论,决定先由常斌鸽副主任医师实行介入栓塞、再由张文彬主任医师实施开颅手术的治疗方案。 患者于2009-4-16行全脑血管造影术,术中见脑膜瘤由双侧脑膜中动脉供血,给予onyx胶栓塞供血动脉,再次造影,供血动脉基本消失。使这个供血丰富的大脑膜瘤的手术风险和难度降低。 患者于2009-4-18行双额大脑镰旁脑膜瘤切除术。术中见肿瘤内血管大部分栓塞,肿瘤色灰白,部分瘤体已经缺血坏死,配合超声吸引器采用瘤内分块切除的方式,避免对肿瘤包膜的牵拉,完整切除了肿物,术中出血很少(约200ml),无副损伤。现患者恢复良好,无任何神经系统并发症。已经痊愈出院。术前MRI:脑膜瘤位于双侧额叶(主要位于右侧),有宽基与大脑镰相连,约6.5×5.8×6.2cm3大小,周围脑组织、脑室受压明显。术前介入给予onyx胶栓塞供血动脉。术中见肿瘤组织内血管部分栓塞切除的含有栓塞材料的肿瘤组织 三病区范广明供稿
患者14岁女性,初2学生,近2年无诱因出现双下肢行走无力,偶有小便失禁,发现右下肢比左侧细,5个月前摔倒后出现症状加重,伴腰骶部和肛周麻木。患者母亲提供病史近2年身高增长很快,由155cm迅速长至170cm。在家长带领下患者辗转多家大医院,都未能治疗。后来慕名到天津武警医院脑系科治疗,诊断为脊髓栓系综合征。 脊髓位于脊椎管中,胚胎早期,脊髓在椎管内大致与椎管等长,后来在生长发育过程中,脊椎管的生长速度大于脊髓,因此脊髓下端相对于椎管下端逐渐升高,到成人时脊髓末端约在第1腰椎椎体下缘水平。脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于于椎管的末端不能正常上升,使其位置低于正常,脊髓长期受到牵拉引起缺血,从而引起一系列改变,轻的可以出现下肢无力、肌肉萎缩、麻木、遗尿、腰腿痛,重者可以导致下肢瘫、二便失禁和肢体畸形。生长过快期易出现症状。它是多种先天性发育异常导致神经症状的主要疾病之一,多伴有隐形脊柱裂。有效的治疗方法是手术松解栓系。 此患者的影像学资料提示:腰骶椎发育不良,脊柱裂,骶椎腰化(即腰椎有六个),脊髓圆锥低位,腰1水平见脊髓空洞,腰4-5水平内纤维间隔,并存脂肪堆积、脊髓纵裂、脊髓双干等情况。根据经验,脊柱裂的部位多有软骨、瘢痕、粘连、黄韧带增厚、肌肉嵌入,暴露硬膜困难,神经组织往往混在其中,不易辨别,术中一旦损伤脊髓和马尾神经将出现下肢瘫痪和二便障碍,所以手术比较复杂。 针对此患者的复杂情况,在焦德让教授的带领下科室专家组展开讨论,制定了周密的手术计划,决定由张文彬主任医师主刀完成此手术。患者于2009-4-27行脊髓栓系松解术。患者俯卧位,取腰部正中切口,以腰5-6棘突间为中心,横行各延长12cm,标记,消毒,铺巾。沿切口线逐层切开皮肤、皮下组织并作适当游离,牵开器上下牵开,后正中纵行切开腰背筋膜,牵开器左右牵开,分离锥板两侧肌肉附着点,见腰5-6棘突发育异常,锥板裂开,棘突锥板间充填肌肉组织,腰穿针穿刺探明蛛网膜下腔,用棘突咬骨钳咬除腰5、腰6、骶1后部锥板,见硬膜外黄韧带增厚,暴露硬脊膜约4×1cm,小心切开硬脊膜,见有无色清亮脑脊液流出,暴露椎管内结构。可见增粗的终丝约4mm,颜色苍白,略呈粉红色,张力高,其上见0.5cm神经纤维瘤,给予切除。分离与终丝粘连的马尾神经,小心电凝终丝,切断8mm送病理,见脊髓上移约1cm。麻醉清醒后检查双下肢活动好。 术后焦德让教授说:此患者的脊髓栓系属于罕见病例,我作了500余例脊髓手术,这样的病历并不多见。 现患者恢复良好,无任何神经系统并发症,已经痊愈出院。 术前腰骶椎正侧位片提示骶椎腰化、脊柱裂 脊髓圆锥低位、腰1水平见脊髓空洞。腰4-5水平内纤维间隔、并存脂肪堆积、脊髓纵裂、脊髓双干。术中暴露终丝 第三病区范广明供稿