平津医院神经外科科普号

身边是不是经常有老人出现走路不稳、智力下降、甚至尿失禁等情况呢？是不是被笼统的归为“老年痴呆”、“脑萎缩”啦？其实不一定准确。大约有10%的老年痴呆患者可能被误诊，得不到及时准确治疗，因为他们得的是“正压性脑积水”。 “正压性脑积水”全称“正常颅压性脑积水”，具体发病原因还存在争议，但是在65岁以上人群中发病率可能达到7%，影像学检查可能发现患者脑室系统扩大，间质性水肿明显。临床常表现为智力下降、走路不稳、尿失禁三联症。通过腰椎穿刺放液实验可以发现患者症状明显好转，这时可以通过很简单的脑室-腹腔分流手术解决患者症状。 手术创伤小，安全性高，并发症少，而且效果非常好。所以建议出现脑积水三联症的患者到专业医院检查，避免误诊为“老年痴呆”得不到正确治疗而使症状加重，错失治疗机会。

很多患者因为颅脑创伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病等导致意识不清，时间长了可能被认为是“植物人”，家属可能盲目四处就医或者无望放弃。殊不知还有一种特殊类型的意识状态——“最小意识状态”。这类患者经过正确的评估和治疗后苏醒的希望很大。那么什么是“最小意识状态”呢？它主要表现为患者拥有最小的、但是清晰的认知自我和周围环境的能力，主要表现为偶尔的简单遵嘱活动，对移动或者鲜艳的物品进行视觉追踪，功能性的使用物体等等。这类患者不同于植物状态，通过功能核磁或者PET-CT检查可以发现脑代谢更好，通过脑干诱发电位、脑电图等检查发现脑干功能、皮层活动优于植物状态。 所以，对于植物状态患者不能轻易放弃，也不能盲目求医，建议到专业医院进行评估，正确的评估和及时恰当的治疗很可能使患者摆脱意识障碍，重新苏醒，而不恰当的治疗或者不治疗可能使患者错失治疗机会，进入永久植物状态。

大部分经受严重创伤的患者会在三周内苏醒，只有少部分受伤严重的患者才会发展为持续昏迷、植物状态或最小意识状态。 根据以往的文献报道，仅进行康复等锻炼的患者，没有进行有效的促醒治疗后，仅有极少部分病人会在一年内出现明显的意识改善，之后仍存在极少数病人在第三至五年有意识的改善，但无法恢复到自主意识！而经过有效的促醒治疗的患者不管是恢复率或是最终能达到的意识状态较没有进行促醒治疗的患者都高得多，所以说，患者的第一年的促醒治疗是极其关键的! 为什么说植物状态的病人很难苏醒呢？主要是因为植物状态的患者在第三个月时脑代谢将下降至不足常人的一半，自身恢复的条件非常差，如果再并发一些严重并发症，患者苏醒的概率就更加渺茫，我们的目的是给予大脑外来信号来刺激大脑增加其代谢，不管是有创还是无创的促醒方法，最终的目的都是传递信号至大脑皮层，以增加大脑的激活，促进恢复。我们的建议是，在发病或患病三到六个月内给予患者积极的促醒治疗以抢救患者宝贵的促醒期！ 言归正传，患者什么时候能醒？ 中医讲究望闻问切，西医呢讲究做化验检查，根据化验检查来判断病情，没有见到病人和患者的检查结果，我们无法判断能不能醒及何时能醒，我们只能告诉您，经过专业的促醒治疗会大大增加患者的促醒几率，一年内，我们有望给患者带来明显的意识恢复！

当然需要，而且越早越好！！！ 那么，促醒治疗有哪些呢？主要分为侵入性（即有创性）促醒治疗和非侵入性（即无创性）促醒治疗，具体来说： 侵入性促醒治疗： 1.SCS（脊髓电刺激）：SCS 是将电极植入在C2和C4之间的脊髓后硬膜外间隙，以脉冲电流刺激脊髓、神经来治疗疾病的方法，是一种经典地用于疼痛和痉挛的治疗，后逐渐应用于意识障碍的治疗中，对于DOC治疗，SCS可通过提升性唤醒系统直接影响网状结构，从而增强对大脑皮层的刺激。同时增强了交感神经活动，促进了中枢神经系统的神经可塑性，并激活了残余的功能皮质区域。此外，通过 SCS刺激后脑脊液中脑血灌注，和儿茶酚胺（多巴胺和去甲肾上腺素）增加，SCS也会使后超氧化物自由基减少。SCS的促醒机制仍在进一步研究中。 2.DBS（脑深部电刺激）：意识障碍的形成被认为是由于丘脑和皮质束连接结构完整性中断后兴奋性突触的丧失，从而导致广泛神经元活动的下调。DBS的理论是上调未受损神经元的功能，将脉冲电极植入丘脑的中央中核-束旁核复合体区，给予脉冲刺激以促进胆碱能和谷氨酰胺能神经元递质释放来调节觉醒。 3.迷走神经电刺激：VNS是将缠绕电极缠绕于颈部迷走神经，给予脉冲电流刺激后可影响脑干核团的纤维投射、脑内相关神经递质的改变、改善脑部血流量、抗炎效应、增加神经营养因子的表达和增强突触可塑性、影响脑电活动及其他相关机制。VNS作为促醒的补充手段主要治疗伴随难治性癫痫的意识障碍患者。他的机制有待进一步研究。 非侵入性促醒治疗： 1.高压氧治疗：高压氧是颅脑创伤早期昏迷患者治疗的可选手段。高压氧治疗昏迷的主要机制在于改善脑细胞的供氧，高压氧治行期间应结合其他治疗方式以提高出疗效果。但切忌长期、大量的做，具体原因点击高压氧词条查看。 2.药物治疗：长期昏送惠者在临床上可以选用的药物种类较多，金刚烷胺是经过论证且在脑外伤患者促醒中切实有效的药物，安宫牛黄丸作为其他药物包括钠美芬、嗅隐亭等等，但尚无较强的循证医学佐证。 3.右正中神经电刺激治疗：通过右腕部正中神经走行区域皮肤电极施加电刺激，兴奋性信号通过脊髓、脑干等直达大脑感觉皮层，之后产生广泛的大脑激活。 4.精准经颅直流电刺激：而在意识障碍的研究中，tDCS能够提高MCS 患者大脑的皮层兴奋性和连接性，而且tDCS 对皮层连接性的调控结果的差异，可以区分不同意识状态。通过各个电极逆向精准放电，多种电刺激模式促进患者意识恢复 5.经颅磁刺激：TMS 基于电磁感应原理在大脑中形成足够剂量的电场，能够去极化神经元，达到调节皮层兴奋性的效果。 6.感官刺激治疗：通过综合感官促醒仪，利用情感、感觉刺激疗法可解除环境剥夺导致的觉醒及觉知通路抑制，有助于提高上行网状激活系统及大脑皮质神经元的活动水平，利于觉醒。 7.中医中药治疗：通过辨证施治，施以醒脑开窍的单药或组方，并配合穴位针灸、经络推拿等手段，可选用“醒脑开窍”、“项丛刺”等穴位，施以特殊针刺手法促醒助以综合性感觉刺激干预，对患者苏醒有帮助作用。 康复治疗： 1.促醒直立床：昏迷病人早期直立训练，肺康复，降低气管插管率。直立角度答语大于等于75度，能够实现CPR体位，垂直升降，方便转移，腿部弯曲，多体位摆放半卧休息位 2.膈肌起搏器：膈肌起搏器：1神经重症患者肺通气和/或换气功能下降，动脉血氧分压低于正常范围，伴或不伴二氧化碳分压升高，提示存在呼吸功能障碍，是死亡率增高及住院时间延长的重要原因，必须及时介入呼吸管理。2呼吸康复是呼吸管理的重要环节。有意识障碍；呼吸困难；咳排痰能力下降；机械通气；ICU滞留预期较长；存在ICU获得性肌病等神经重症患者，均是呼吸障碍的高危人群，应列为重点关注对象，予尽早评定，介入呼吸康复。 3.吞咽肌肉刺激仪：采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练（包括舌肌被动训练、冰酸刺激、气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺激）等。推荐使用通气说话瓣膜，有助于促进吞咽及生理气道功能恢复，减少肺炎发生。对于气管切开患者，多数建议先拔除气管套管，再考虑经口进食。

不一定！！！ 作为专业的意识评估医师是不会将眨眼及流泪作为评判标准的！因为我们并不能判断这些表现是不是碰巧发生的！！！也就是说有很大的可能性是患者正要眨眼，这时正巧你下达命令，让你误以为是患者听话的行为。 那么流泪呢？要知道，泪水的作用是起到润滑及湿润的作用的，我们在打哈欠或早晨起床等很多情况下都会流泪，所以，不要因为自己的企盼误读了这些表现！ 如果患者真的能按照你的吩咐做动作，为什么不选争议小的指令呢？如果患者能眨眼，那么患者就必定能闭眼，为什么不尝试让患者保持几秒的闭眼状态呢？？如果可以，吩咐患者向特定的方向转动眼睛也是可行的！如果能做到，患者将存在比最小意识状态更好的意识（更高级的意识状态我们将在下面的问题答疑中解答），如果不可以，那么就需要做其他的检查以明确患者的意识状态了。

那我就要问：在你不注意时我用针扎你的手时，你的手会瞬间缩回，这个反应是有意识的么？ 并不是，这是低级的脊髓反射，我们把大脑比做医院的院长，脊髓比做科室的主任，把脚比做接诊你们的医生，那当病房着火了，一线大夫向主任汇报后主任会先找院长么？不会，当然是先指挥大夫灭火！等火灭了再去报告院长，我们的神经系统也是一个道理！当你刺激脚底时脚的回缩或是脚趾的动作只是脊髓这个低级中枢的反射，并不是存在意识（大脑指令）的表现！ 当然，如果患者存在刺痛躲避的情况，那就要进一步检查看患者是否能达到最小意识状态！因为最小意识状态恢复意识的可能性更大，至于意识恢复可能性的大小，我们会在下面的问题中解答！