郭杏子医生的科普号

什么是术后腹胀？是指由于术前麻醉、手术操作等因素导致肠管受到刺激，病人胃肠蠕动减缓，胃肠内积气致肛门排气不畅，甚至停止排便。术后腹胀发生率占术后相关并发症8%~28%。由于腹部膨隆，腹壁肌肉张力增加，病人切口愈合速度相应减缓影响术后康复。可伴有全腹的轻压痛，随着麻醉药物的代谢和胃肠道功能的恢复，患者会逐步排便、排气，腹胀也会自然消失。但是如果出现腹胀持续不缓解，就要警惕有无其他严重并发症可能，需要仔细鉴别。正如一句外科谚语所说：术后一屁值千金，对外科医生来说，屁声是最悦耳动听的音乐。术后如何解决腹胀促进患者排气呢？术后患者清醒后即可做肢体的主被动活动，至少每2h轴位翻身一次，可指导患者在床上适当活动四肢，指导患者下床活动，根据术后康复的情况循序渐进，注意起床三部曲。另外，下床活动，要根据自己的体质、病情而循序渐进地完成，以不感到疲倦为宜，切忌疲劳作战。若腹部留置引流管，在保证导管不打折、脱出的情况下可适当的左右翻身，或者摇高床头45-60度左右，至少每2小时改变体位保证舒适感。促进肠胃功能快速恢复，缓解患者腹胀、便秘症状。假饲法术后清醒的患者可通过咀嚼口香糖这种“假饲”行为刺激人体释放神经激素，增加肠胃系统的活力,缩短术后肠麻痹时间减少肠梗阻，肠粘连的发生。腹部按摩顺时针按摩患者腹部：病人平卧，以脐为中心，四指并拢，按结肠走向(由升结肠一横结肠一降结肠一乙状结肠)顺时针环形按摩腹部，同时给予腹部一定压力，注意避开刀口，及引流管部位，以病人耐受为宜，速度适中，每次10min，每天3次。腹部按摩不可过度，以免引起腹痛等不良反应。腹式呼吸训练患者将双手置于腹部、吸气时小腹向上推手、呼气时手推小腹向下，腹式呼吸训练，促进胃肠蠕动。药物治疗西甲硅油；或给予药物灌肠，缓解腹胀，快速排气。胃肠减压对顽固性腹胀，可酌情给予胃肠减压，以缓解胃肠排空障碍。饮食指导嘱患者肠蠕动恢复后可给予少量饮水、米汤等流质或半流质饮食，少量多餐。可根据病情给予富含高热量、高蛋白、高维生素。多食萝卜汤促进肠蠕动。禁食牛奶、豆类、油炸等产气及含糖多的食物。

在庞大的化疗人群中，出现类似症状的肿瘤患者并不少见，但是各自的感受并不完全一致。拿东西的时候好像戴着手套和袜子，总感觉不自在，感觉也变得迟钝。手脚又麻又痛，就像小针在刺皮肤，又像无数只蚂蚁在手掌脚底爬。手脚皮肤发凉，有时脚像踩在冰块上一样冷，有时又像踩在棉花上一样没力，走路都怕摔跤。大家对这种症状的形容都不同，但在临床上有个统一专有名称——化疗相关周围神经病变（CIPN）。常见的症状表现为四肢远端对称性的疼痛、麻木感和触觉异常，严重者可能累及四肢近端，伴有腱反射消失或运动失调。CIPN多属于剂量限制性毒性反应，随着化疗药物剂量的持续累积，症状表现也会随之进行性加重，甚至造成永久性神经损伤。根据周围神经毒性对人造成的影响的大小，美国国家癌症研究所（NCI）将其分成了以下几种等级：周围神经损害的治疗目前还是一大难题，相关药物有很多，但这些药物大多效果不好，因此神经毒性更强调一般性的预防和护理措施。一般性的预防和处理措施包括：（1）嘱患者注意手脚的保暖，平时多使用暖手宝和手套，避免接触冷水、冷空气和金属物品等；（2）饮食清淡，忌辛辣刺激性食物；（3）尽量不涂抹刺激性液体（如酒精、肥皂水等）、油膏（如硫磺软膏），并减少四肢皮肤的摩擦；（4）避免从四肢大静脉输注化疗药物，尽量从中心静脉输液（输液港或PICC）；（5）延长静滴给药时间；（6）如果出现了周围神经损害，可根据损害的严重程度选择延长化疗时间、减少药物剂量、停药等措施，对症处理后再恢复原先的化疗方案。除一般性措施外，药物的预防和治疗也很重要，其中预防的药物包括：（1）离子通道调节剂及抗癫痫药：包括钙镁合剂、普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平等，其中普瑞巴林常用于外周神经痛以及癫痫的治疗，钙镁合剂常用于防治奥沙利铂导致的神经毒性。钙离子可通过改变电压依赖性钠离子通道促使钠离子通道关闭，镁离子可通过恢复ATP功能利于钠泵运转，另外研究发现硫酸镁可抑制神经纤维应激性，对预防沙利铂相关神经毒性有明显效果。（2）神经营养剂：神经细胞有一定的修复能力，而提供足量的代谢和修复原料，对促进神经细胞的修复具有重要意义，有利于防治化疗所产生的神经毒性，其代表药物为甲钴胺。甲钴胺是维生素B12在体内的活性代谢产物，能促进卵磷脂形成，对神经元的髓腔形成起到促进作用，对轴突再生起刺激作用。甲钴胺可增加乙酰胆碱等神经递质的代谢活性，恢复被减少的神经递质，改善神经组织传递及代谢障碍。近期有试验显示甲钴胺联合还原型谷胱甘肽注射液治疗周围神经毒性有一定的疗效。其他神经营养剂如神经节苷脂能显著降低奥沙利铂诱导的神经病变的发生率，尤其是严重的神经病变，且不影响化疗的疗效。（3）抗氧化剂：急性外周神经病变的形成可能与诱导超氧阴离子产生、脂质过氧化、蛋白羟基化、DNA氧化等使神经细胞氧化损伤相关，因此运用还原剂可在一定程度上拮抗化疗神经毒性。维生素E和还原型谷胱甘肽都是国际上公认的抗氧自由基药物，还原型谷胱甘肽是人类细胞自然合成的一种肽，是一种神经调节剂，可与体内自由基结合转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基排泄。同时抑制药物在后跟神经节神经元中积蓄，加速药物清理，加强神经细胞功能恢复，减轻药物的神经毒性反应。氨磷汀具有强大的清除自由基和抗氧化作用，可松解DNA超螺旋结构，还能与化疗药物结合形成复合物阻止化疗药物DNA加合物形成，与DNA核蛋白结合改变染色质核小体间结构使其不易被降解，从而减少化疗药物引起的正常组织细胞凋亡，此外氨磷汀可加速缺陷DNA修复，促进抗化疗药物引起的神经元轴突破坏的生长和修复，故而对化疗周围神经病变有显著疗效。（4）三环类抗抑郁药：包括度洛西汀、去甲替林和阿米替林等。其中度洛西汀是目前临床唯一公认可改善周围神经毒性所致神经疼痛的药物。（5）中医治疗：目前有多项临床研究证实中医药对化疗药物所致周围神经毒性具有较显著的疗效。常用中药内服的方剂，使用温经散寒、活血通络的中药进行药浴或外洗也有一定的疗效。现代研究表明，针灸可以调整肌肉神经的离子浓度变化，可以提高受损神经元的细胞能量代谢及抗氧化能力，改善周围神经的微循环和组织代谢，促进损伤修复。化疗间歇期可以采用针刺改善手足麻木感。常用穴位有：足三里、合谷、曲池、三阴交、阳陵泉。日常在家也可按摩上述五个穴位，每日2~3次，促进气血疏通。

化疗相关性便秘，是指由于接受化疗药物和化疗辅助性药物发生的，以大便间隔时间延长、大便变硬、形状改变等为特点的一种便秘类型，发生率为16%~48%。加上化疗容易引起恶心呕吐等不良反应，多数患者朋友都会服用止吐药缓解症状，那便秘的发生率还会升高，达到90%。所以，不少正在接受化疗的患者朋友，都可能面临着这个问题。原因1.化疗致饮食改变、饮水减少患者接受化疗的过程中出现胃肠道反应如恶心、呕吐，导致食量减少，刺激肠蠕动减少；饮水量不足，进入大肠的水分少，肠液分泌减少，也会导致便秘。2.化疗致活动减少化疗期间患者的活动量减少，使肠道缺乏机械性刺激而发生便秘。3.化疗及相关药物的副作用部分化疗药物本身就可能会通过损伤自主神经系统和肠神经系统等机制导致便秘。同时，部分患者在化疗过程中胃肠道反应较重，需要使用止吐药，甚至还会用到止痛药，这些都会导致或加重便秘。影响对于化疗患者来说，便秘会带来这些影响：1.加重胃肠道症状：产生腹胀，加重恶心、呕吐等胃肠道反应。2.发生心血管意外：便秘时，使劲排便会使腹压持续长时间增高，减少了回心血量，同时使颅内压持续增高，可能导致恶性心律失常及脑血管意外的发生。3.营养吸收障碍：腹胀、腹痛、恶心导致进食减少，肠道吸收障碍。4.肛周病变：肛裂、肛瘘、肛周感染、直肠脱垂、女性阴道子宫脱垂。5.跌倒意外事件：排便久蹲后腿脚麻木、乏力、眩晕等。所以，当化疗患者发现自己可能有便秘的情况时，先观察并做好排便记录，如果一周排便次数少于3次，排便时费力，粪便干结，那么建议去医院就诊。同时，还需要做一些检查项目，排除肠道梗阻等器质性病变。治疗确诊为化疗相关性便秘后，必要时可在医生的指导下使用药物缓解或治疗便秘。1.逐步增加纤维补充剂，并补充足够的液体来增加纤维补充剂的效果。2.对于接受长春碱类化疗药物治疗的患者，应按医嘱预防性使用软化性泻药。3.部分便秘时长超过24小时的患者，请在医生指导下口服泻药，首选聚乙二醇、乳果糖、硫酸镁等渗透性导泻药。4.灌肠剂、栓剂和刺激性泻药只应在必要时使用，不作预防性使用。5.出现粪便嵌塞式便秘时，应首先按医嘱服用泻药；如无效，可在排除肠穿孔的前提下，到医院进行灌肠治疗；最后再使用人工辅助排便。预防方法1定时进行排便训练▪排便时请选择一个安全、舒适、私密和方便的环境。▪ 如果使用马桶建议踩在小脚凳上增加腹压。▪定时进行排便训练，建议在饭后30分钟进行，每日训练2次，每次时间不超过10分钟。2做好化疗期间的饮食管理①化疗中▪合理安排饮食：坚持饮食清淡、营养均衡，交替食用高纤维素的水果蔬菜（如芹菜、丝瓜、黄瓜、红薯、火龙果、西红柿等)，适当吃点花生、芝麻、核桃等坚果类食物，化疗前2-3小时进餐。▪保证充足饮水：每天的饮水量达到2000～3000mL。 ▪保证适当活动：鼓励适当进行餐前活动，利于增加食欲。②化疗后▪忌酒，并选择营养丰富且易于消化的食物，如稀饭、鱼汤、蔬菜等。3运动和按摩可以帮助排便▪腹式呼吸练习：吸气时，腹部逐渐鼓起；吐气时，鼓起的腹部自然回收。吸气与呼气时间比例为1：3。▪腹部按摩：取仰卧位或者站位，双手放于回盲部(右下腹)，顺着肠蠕动方向以柔和力度进行环状按摩，腹部下压2cm，每天2次，每次10分钟。▪医疗操：在病床上做骑车运动1-2分钟；曲腿运动，反复进行15次。▪按摩足部反射区：化疗前用温水泡脚10分钟，使足部肌肉松弛。使用按摩棒配合指节，来回滑动与绕圈按顺序揉按足底、足内侧、足外侧、足背。按摩每天1次，每只足按5~10分钟。

BRCA1和BRCA2是分别位于人类17号和13号染色体上的两个抑癌基因（图1），它们分别于1990年与1994年被发现。因最初发现它们与遗传性乳腺癌相关，所以就被命名为乳腺癌1号（BreastCancer1，BRCA1）基因和乳腺癌2号（BreastCancer2，BRCA2）基因。但20多年过去了，经过一批又一批的医学科研工作者的研究证实，这两个基因不但与乳腺癌有关，还与卵巢癌有着千丝万缕的联系，可谓是女性群体中的“无形杀手”。图1.BRCA1和BRCA2基因所在染色体的位置。BRCA1基因位于17q21.31，含有24个外显子；BRCA2基因位于13q13.1，含有27个外显子。通常情况下，人体内各种组织的细胞中都有BRCA1和BRCA2的蛋白表达。如果DNA发生损伤,如双链断裂，BRCA1和BRCA2蛋白可以帮助修复受损的DNA（图2）。而一旦BRCA1或BRCA2基因发生突变，它们所表达的蛋白就失去了作用，因此受损的DNA将无法修复，这就增加了罹患乳腺癌和卵巢癌的风险。图2.BRCA1和BRCA2基因功能示意图那么如何才能知道BRCA1/2基因是否发生突变了呢？目前检测BRCA1/2基因突变(包括点突变、小片段插入/缺失、大片段重排）的技术平台主要有三种，即Sanger(一代）测序、二代测序和多重连接探针扩增技术（multiplexligation-dependentprobeamplification,MLPA），三种技术平台互相补充，相辅相成。通常，二代测序技术作为初筛工具，可以确定病人是否携带点突变或小片段插入/缺失。国际上，按照由低到高的风险程度，将这些突变分为5级，即良性、疑似良性、意义未明、疑似致病性和致病性突变。如检测到致病性突变位点，就可针对此致病性位点进行一代测序，以筛查其家系状况。如采用一代测序和二代测序技术均未检出致病性突变，但患者有明显的临床表现，则考虑采用MLPA技术检测患者BRCA1/2基因的大片段重排，从而明确患者基因组水平的变化。3.BRCA基因遗传家系图。在第一代中，其父亲为BRCA基因突变携带者，其母亲为健康个体。第二代中，二姐、四妹和五妹均患病，三姐经基因检测，得知其为BRCA基因异常，但未发病，采取了预防性切除来避免发病。在三姐的后代中，大女儿和二女儿分别在其30岁和28岁时检测到其BRCA基因异常。在四妹的后代中，大女儿和二女儿分别在其18岁和10岁时，检测到其BRCA基因异常。在五妹的后代中，大女儿在22岁时，检测到其BRCA基因异常。那么一旦查出BRCA1/2基因的致病性突变，会有什么样的后果呢？研究显示，携带BRCA突变者，具有患乳腺癌、卵巢癌及其它肿瘤的高风险。在遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征（hereditarybreastandovariancancersyndrome，HBOC）家族中，BRCA1和BRCA2突变占绝大多数。携带BRCA1突变的女性，一生中患乳腺癌的预期风险为50-80%，患卵巢癌的预期风险为24-40%；携带BRCA2突变的女性，一生中患乳腺癌的预期风险为40-70%，患卵巢癌的预期风险为11-18%。不论男性还是女性，BRCA2突变也可能增加患其他癌症的风险，包括胰腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、胃癌、食管癌和胆管癌。此外，BRCA致病突变相关癌症的发生年龄通常小于无BRCA致病突变的偶发病例。如在家系中发现携带BRCA致病突变的女性，目前临床上要进行强化早期筛查（如MRI为主的乳腺癌筛查），也可考虑预防性手术（如双侧卵巢及输卵管切除术和双侧乳房切除术）或密切跟踪随访。

什么是乳糜?我们食用所有食物中，都含有人体需要的各种营养物质，例如蛋白质、糖、脂肪、矿物质、水、维生素等等。其中，糖、蛋白质经消化后和水、矿物质、维生素可以被人体小肠的粘膜的血管吸收，再经过肝脏解毒、分解、合成，然后成为可以参与新陈代谢的一种营养物质。但是，脂肪必须经消化后以最小单位——乳糜微粒，被小肠的粘膜淋巴管吸收。乳糜微粒进入淋巴管后就成为乳白色液体，我们把这种像奶一样的乳白色淋巴液叫做乳糜，或者说乳糜是脂肪在淋巴管和血管运转中所存在的另一种形式。乳糜回流障碍是怎么回事?当乳糜出现在人体不应出现的部位时，比如胸部，胸腔内引起乳糜胸水，或出现在腹部，腹腔内引起乳糜腹水，又或者出现在腿部，下肢会引起乳糜返流性淋巴水肿，还有会出现乳糜心包、乳糜尿、会阴乳糜返流和乳糜瘘(阴囊、阴唇乳糜返流和乳糜漏)子官乳糜瘘、乳糜痰等，称为乳糜回流障碍，或者乳糜返流或乳糜返流综合征。不同疾病临床表现乳糜出现的部位不同，临床表现也会有所不同，但共有的表现是抽出或流出的液体颜色是像奶一样的乳白色。引起乳糜回流障碍的因素，有先天性的淋巴系统发育缺陷，有受到外伤、手术创伤、肿瘤疾病、结核、丝虫和肝硬化等。低脂饮食要注意以下几点:①低脂饮食的关键是菜，每日油量控制在10-15克左右(50克为两)尽量吃素食；②蔬菜、水果不含油，蔬菜多凉拌吃为好；③豆类及制品要少吃，因为大豆(黄豆)能榨油；④蛋类吃蛋清不吃蛋黄；⑤不吃坚果类食物；⑥内类少吃，把肥的部分仔细切除，用水煮开微油，经过这样加工后的瘦肉可食用，也要少吃；⑦鱼虾多清蒸食用；⑧奶类要喝脱脂奶，不吃含奶类食物如奶糖，含奶冷饮等；⑨不吃含巧克力，可可粉的食物；⑩不吃糕点、月饼等。

放疗是放射治疗的简称，发展至今已有100多年的历史，与手术、药物治疗一起构成肿瘤治疗的三大手段，放疗被誉为“隐形的手术刀”。治疗的目标是最大限度地将放射线的剂量集中到病变内，杀灭肿瘤细胞，同时最大程度地保护邻近的正常组织和器官。据统计，约65%～75%的肿瘤患者在其治疗的过程中接受过放疗，所以正确使用放疗非常重要。对于大多数肿瘤患者来说，放疗并不陌生。但你有没有好奇过，放疗为什么需要分次进行，放疗5天后要休息2天呢？一、保护正常细胞放疗的原理简单来说就是，在一定范围内利用放射线来破坏癌细胞的DNA，使其失去分裂与复制能力，达到缩小、消除肿瘤的目的。在这个过程中，肿瘤周围的正常细胞也无法避免的会受到一定的损伤。而分次进行放疗，正常细胞就有时间进行修复，从而减轻放疗对正常组织细胞的损伤。可能会有癌友问了：那肿瘤细胞也会趁机进行自我修复吧？正常情况下，正常细胞受到放射线损伤后的修复能力是高于肿瘤细胞的。也就是说，在进行一次放射线照射后，正常细胞和肿瘤细胞都受到了损伤，但在相同的时间内，正常细胞的修复程度高于肿瘤细胞，如此反复进行，肿瘤细胞累积受到损伤就会越来越严重，直至被杀灭，而此时正常细胞仍然是可恢复的，这样也就达到了在杀灭肿瘤细胞的同时，保护正常的组织细胞的目的。二、获得更好疗效不同状态下的肿瘤细胞，对于放疗的敏感性不同。比如处于“细胞分裂期”的肿瘤细胞对放射线敏感，而处于“静止期”的肿瘤细胞对放射线不敏感。每次放疗时会选择性地杀伤那些对放射线更敏感的肿瘤细胞，而敏感性低的肿瘤细胞仍然可以存活。而在分次放疗的间歇期里，部分原本对放疗不敏感的肿瘤细胞，可能会进入对放疗敏感的状态，这样下一次放疗时，这部分肿瘤细胞就会被杀伤。如此反复进行，就可以达到缩小、消除肿瘤的目的。总而言之，我们所不理解的每周放疗5次的常规放疗方案，其实是经过长期的临床实践所总结出来的合理安排，可以帮助我们在治疗肿瘤的同时更好的保护正常的组织细胞，同时获得更好的放疗疗效。对放疗患者来说，除了按计划接受放疗外，在放疗期间做好护理工作，对更好地康复也非常重要。三、加强皮肤管理比如：保持照射野皮肤清洁干燥，清洗时应用温水及柔软的毛巾轻轻擦洗。尤其是放射野位于腋窝、腹股沟等处时，应注意保持放射野皮肤干燥。避免刺激照射野皮肤，建议穿着低领、柔软棉质衣物，避免照射野皮肤在阳光下暴晒、日光直射及冷热刺激，也不要使用刺激性的护肤用品等。放疗过程中如果出现皮肤瘙痒，不要抓挠，以避免发生感染，如果发生脱皮等异常症状时，及时告知医生。四、注意口腔健康放疗开始前，可以做一次全面的口腔检查，修复已存在的口腔健康问题。放疗期间也要做好口腔清洁和护理，如果发生口腔黏膜炎，可以尝试口含冰块或冰水来缓解口腔黏膜炎所致的疼痛感。但接受奥沙利铂治疗的患者、对冷敏感者及老年患者，不建议尝试这个办法。如果发生了食管损伤，更要注意保持口腔清洁，避免口腔不洁滋生的细菌随着吞咽下侵至食管黏膜，引起感染加重症状。如果感到疼痛难忍，可以告诉医生，严格遵医嘱使用止痛药等药物来缓解疼痛感。五、保证充足营养在饮食方面，要均衡饮食，摄入充足的营养，可以根据具体的情况来针对性的调整饮食，比如如果吞咽困难，可以吃一些质软、稀碎且富含营养的食物。

静脉输液港，又称植入式给药装置，它可在体内建立长期血管通道，发挥类似港口的作用，所以被称为“输液港”。它是在胸部皮肤下埋进去一个塑料的的小盒子，小盒子连接输液导管直接进入上腔静脉。每次输液的时候，通过穿刺皮肤，把针头直接扎到输液港里，把中心静脉注射及药物输注变为简单的皮下穿刺。减少多次重复穿刺对血管刺激，减轻患者注射时的疼痛，减低感染的发生率，输液港完全埋置体内，没有体表伤口，使用时也接触不到导管，所以大大降低了感染率。输液港的好处1安全，并发症少2维护方便3痛苦少，提高生活质量4美观，保护患者隐私5长期使用更加经济该操作比PICC更昂贵，需要皮下植入装置，因此创伤略大，还需要缝合和拆线。仍然存在静脉炎、静脉血栓等并发症的风险。PICC是由外周静脉，一般是贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺插入，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，一般用时是7天至一年。PICC的优点1PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。2可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简捷易行。3材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组织相容性和顺应性，导管非常柔软，不宜折断,，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响。4因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛，坏死，静脉炎等。但是PICC也有弊端：影响生活质量：需要每周换膜冲管一次，如果合并局部出血或皮疹有时需要1-3天就换药，置管手臂不能提重物和活动幅度太大，不能沾水，因此洗澡不方便。即使顺利穿刺，PICC也有穿刺后的并发症：置管过程中导管反复摩擦血管内壁后引起的静脉炎、静脉血栓形成、导管相关性感染、导管堵塞、导管脱出移位等。

肿瘤的治疗，已从传统的放化疗逐步发展到精准治疗或个体化治疗阶段。精准诊疗，诊断先行，基因检测是精准治疗的基础，且随着技术发展和测序成本的下降，其应用场景也愈加广泛。对于肿瘤患者或家属，基因检测究竟有哪些指导意义呢？大部分肿瘤患者或家属，仍旧云里雾里、一知半解。今天，在世界癌症日到来之际，求臻医学针对肿瘤患者基因检测的意义及必要性进行了详细梳理，希望读者能有所收获。辅助确定病理亚型并指导治疗肿瘤患者的治疗，病理分型是关键，不同病理亚型在治疗和预后方面可能有显著差异。然而临床实践中，不乏有肿瘤患者无法通过常规病理检测确定病理亚型，这类肿瘤的诊断依赖于基因检测，如骨与软组织肿瘤，亚型多、诊断难、预后差。《骨与软组织肿瘤二代测序中国专家共识》中推荐常规病理学检查不能明确诊断或常规分子学检测结果为阴性的骨与软组织肿瘤患者进行二代测序技术（NGS）检测；2022年《CSCO软组织肉瘤诊疗指南》同步推荐组织免疫组化病理学诊断和分子标志物基因检测以辅助评估肉瘤患者的具体亚型，指导个体化治疗。此外，基因检测还可评估脑胶质瘤分子分型和预后情况，2016WHO中枢神经系统肿瘤分类整合了表型和基因型特征进行肿瘤分类，目前主要的分子病理标记物包括：IDH1/2突变、染色体1p/19q联合缺失、MGMT甲基化、TERT突变、H3F3A/HIST1H3B突变、BRAF突变等。组织特征相同或相似的胶质瘤可以具有不同的分子遗传学背景，这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。在肾癌和血液系统肿瘤中基因检测辅助病理分型也有应用证据。评估预后和复发风险基因检测助力评估预后和复发风险，数据显示，目前应用最为成熟的癌种是乳腺癌。2023年最新版乳腺癌NCCN指南（2023.V1版）中提到的推荐证据等级为1级的乳腺癌预后多基因检测产品是乳腺癌21基因（OncotypeDX®）和70基因（MammaPrint®），可用于预测评估术后局部区域复发风险和远处转移风险，分数越高，复发可能性越大，也越能从化疗中获益。其它癌种关于预后和复发风险评估研究最多的是基于ctDNA的MRD（微小残留病灶）检测，根治性切除术后MRD阳性提示复发风险高，需进行更密切的随访管理并考虑更积极的干预策略。此外，关于个别癌种的单基因研究，如关于肺癌的《基于分子标志物的NSCLC术后复发预测专家共识》中就提到携带EGFR、ALK和KRAS等驱动基因突变的患者预后较差。此外，基因检测还可用于辅助判断多原发肺癌和肺内转移，两者治疗方式和预后截然不同，前者最主要的治疗方式为手术切除，预后较好，后者往往需要系统治疗且预后较差。在肺癌中《多原发早期肺癌诊疗专家共识》中提到病灶间无相同驱动基因突变时，可诊断为多原发肺癌；病灶间共享至少两个相同的驱动突变或具有相同的罕见突变，可诊断为肺内转移。指导肿瘤患者的靶向治疗靶向药物，顾名思义就是能够“精准打击”携带特定基因突变的肿瘤细胞，同时不会杀伤周围的正常组织细胞，副作用小，疗效好。早在2020年12月28日，国家卫健委发布的《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》就明确指出：对于有明确基因靶点的药物，必须遵循靶点基因检测后方可使用的原则。现对常见癌种NCCN指南推荐检测基因总结如下。值得注意的是，有些靶向药已经从最初的针对单癌种单靶点的治疗进阶到针对于特定基因不限癌种的广谱抗癌时代！目前FDA批准上市的泛癌种靶向药有：靶向NTRK融合的药物拉罗替尼或恩曲替尼，靶向BRAFV600E突变的达拉非尼+曲美替尼。有望进军泛癌种靶向药的药物还有靶向RET融合的塞尔帕替尼、靶向FGFR突变/融合的厄达替尼、靶向NRG1融合的瑟瑞妥单抗和靶向HER2的DS-8201等，在多种实体瘤中均有不错的治疗效果。这些药物为肿瘤患者带来新的治疗选择！但是，肿瘤靶向治疗一般都会出现耐药性，这是一个不可避免的重要问题。肿瘤细胞的基因组是不稳定的，基因是可以持续突变的，随着治疗时间的推移，肿瘤患者可能会出现新的不同突变，进而产生耐药并导致疾病进展，这时候就需要再次进行基因检测，明确耐药原因并针对耐药机制选择新的治疗方案。有很多临床个案显示，耐药后无其他更好的治疗选择时，根据“异病同治”理念，跨癌种用药也是有机会获益的。指导肿瘤患者的免疫治疗近年来，免疫治疗已经逐步改变肿瘤临床治疗格局，开启肿瘤治疗新纪元。目前研究较为深入的疗效预测标志物有PD-L1表达、TMB（肿瘤突变负荷）和MSI（微卫星不稳定性）。这三个标志物相互独立，但也有一定相关性，PD-L1表达阴性的患者为TMB-H或MSI-H的概率高于PD-L1表达阳性的患者，MSI-H（微卫星高度不稳定）与TMB-H（高肿瘤突变负荷）呈正相关。FoundationMedicine的10万病例研究显示：在MSI-H的患者中，97%的患者TMB≥10Muts/Mb，83%的患者≥20Muts/Mb，反之，只有16%的TMB-H患者为MSI-H。所以单独测任一分子标志物都可能会使患者错失免疫治疗机会。其它可以预测免疫治疗疗效的分子标志物还有POLE/POLD1突变。有研究表明，在接受免疫治疗的实体瘤患者中，携带POLE/POLD1突变的患者中位总生存期为34个月，显著高于未携带者（18个月），且这种预测作用独立于MSI-H。KRAS、TP53、CD274、PBRM1和DDR基因等变异也提示患者可能使用免疫治疗疗效较好。EGFR和ALK等驱动变异提示肺癌免疫治疗疗效较差。免疫治疗虽好，但部分患者在免疫治疗后会出现肿瘤快速进展现象，称为“超进展”。有研究提示，携带MDM2/4扩增，11号染色体13区扩增（CCND1、FGF3、FGF4、FGF19）的患者发生免疫超进展概率很高，选择免疫治疗需谨慎。还有部分患者接受免疫治疗后会出现影像学先进展再缓解的现象，即所谓的“假性进展”，假进展与超进展在影像学上很难区别，除了通过观察有无新发病灶和疾病症状是否缓解去做辅助判断，还可结合ctDNA（循环肿瘤DNA）的动态变化去做判断。假性进展的患者，ctDNA水平将迅速且持续低降低；而对于真进展患者，ctDNA水平表现为显著增加。通过基因检测，筛选免疫药物有效人群的同时，检测患者是否带有超进展风险基因，并在治疗过程中进行ctDNA的动态检测与疗效评价，这也许是未来实现精准免疫治疗的有效举措。评估肿瘤遗传性约5-10%的肿瘤与遗传相关，其中乳腺癌、卵巢癌、胃肠道癌症、胰腺癌、前列腺癌的遗传因素占重要作用，携带胚系致病性突变的人群，患肿瘤的风险更高。通过肿瘤遗传基因检测，可以有效评估肿瘤的遗传性，帮助患者家属明确患癌风险，提早预防。目前，与遗传性肿瘤相关的易感综合征主要有以下10种，均属于常染色体显性遗传（autosomaldominant，AD），有50%的概率遗传给子女。综上，基因检测在肿瘤患者的精准诊疗中扮演重要角色，可辅助确定肿瘤病理亚型并指导患者药物选择、评估肿瘤遗传倾向、预测预后及复发风险。常见的基因检测技术包括荧光原位杂交技术（FISH）、聚合酶链反应（PCR）、一代测序技术（Sanger测序）以及NGS等。每种检测方法都有各自的优缺点，其中NGS是大规模平行测序，可一次检测获取全面检测信息，针对于病理标本有限或复杂变异有较好的检出率，目前应用较为广泛。建议肿瘤患者在基因检测前咨询医生，根据癌种、指南建议、临床分期、检测目的、目前治疗阶段和经济能力等因素综合考量不同的检测策略/套餐，并且选择合适的，专业、正规、资质齐全的基因检测机构进行检测。

对于癌症患者来说，化疗是临床上进行治疗最主要的手段之一。它为无数患者带来了生的希望，但是也存在着不可忽视的副作用。由于不具有靶向性，化疗药物除了能杀死癌细胞，对身体中的正常细胞也“一视同仁”，既会直接杀灭我们体内重要的免疫细胞——白细胞，还会发挥骨髓抑制作用，损伤骨髓的造血功能，导致化疗患者的白细胞数量出现不同程度的减少。因此，对于化疗治疗患者来说，最常见的毒副反应就是白细胞降低。正常情况下，人体遭受外来病原体入侵时，白细胞数量会升高，这是白细胞这群“卫士”在保护人体。当白细胞数量大幅降低后，人体将没有足够的“卫士”来抵御攻击，在这种敌强我弱的情况下就很容易造成感染——轻者易出现感冒、肺炎等，重者还可能引发败血症的发生。除此之外患者还有可能出现头晕，乏力，四肢酸软，食欲减退，低热等非特异性症状，不仅导致化疗时间延长，还会增加治疗费用、降低化疗效果和生存质量。为了预防白细胞过低带来的的相关不良反应，保证治疗的顺利进行，大部分患者在化疗期间都会使用升白针提升白细胞数量。可面对市面上各式各样的升白针，如何给患者选择合适的升白针？让我们一起看下去吧！“短效升白针”是指重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）。而“长效升白针”目前有两类：一类是聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF），是在rhG-CSF基础上通过交联反应增加了一个聚乙二醇，如新瑞白、津优力、艾多；另一类是rhG-CSF双分子和人免疫球蛋白（hIgG2）Fc片段组成的重组融合蛋白。“短效升白针”维持时间短，预防性使用时一般化疗后次日或最长至化疗后3~4d内开始使用，而治疗使用时从发现中性粒细胞低下就需要用上，一般都是每天一次，用药期间做好抽血血常规监测，直到中性粒细胞恢复正常或接近正常水平。“长效升白针”维持时间长达2周，一个化疗周期仅需注射1次，每周期化疗结束24h后使用，至少需要距离下次化疗12天。PEG-rhG-CSF不用于中性粒细胞减少症的治疗。那通常什么情况需要使用到长效升白针呢？（1）年龄65岁以上（2）体质差、瘦弱易感染（3）使用的化疗方案强度较高，如TEC或二周强度化疗方案的（4）患者存在骨转移或骨髓受损的情况（5）白细胞中的中性粒细胞数量低于正常值的10%；升白针有哪些副作用？对癌症患者来说，升白针是助力癌症患者更好完成治疗的保障，但其副作用也不容忽视。目前常见的主要不良反应包括骨痛、局部过敏反应等。总体而言，长效升白针的副作用几乎不明显，短效升白针则较为明显，一般表现为腰骶部出现酸痛感，大多出现在注射升白针后几天，对于升白针诱发的骨痛，治疗上可以使用解热镇痛药，也可以使用曲马多、吗啡等止痛药物。一般表现为腰骶部出现酸痛感，大多出现在注射升白针后几天，当化疗周期结束后，这些症状很快便能缓解。患者日常也可多吃一些补钙的食物或药物。

化疗在杀伤肿瘤细胞，给癌症患者带来治疗效果的同时，也对患者体内的正常细胞造成了损害。因此会出现诸如脱发、皮疹、恶心呕吐等副作用。脱发脱发是化疗最常见的不良反应之一，约有60%的化疗患者会出现脱发。该症状会导致患者生活质量、治疗信心及依从性下降，以及自尊心的丧失。应对措施头皮冷却法：在化疗前或化疗期间使用冰帽，温度一般设定在0~15℃，时间控制在化疗前10~30分钟至治疗后的90分钟；使用假发进行美容装饰，如每天佩戴，假发应该每隔10~14天清洗1次；生活中注意保护头发，避免接触高温环境。洗发时洗发水温不可太高，避免一些刺激性产品的使用（如乙醇、香水），吹头发时，避免长时间高温吹发。恶心呕吐、食欲下降恶心呕吐是肿瘤患者在化疗过程最常见的不良反应，会对患者造成心理和生理上的不良影响，如食欲减退、对化疗的恐惧等，严重的甚至会出现电解质紊乱，导致化疗无法正常进行，影响疗效。应对措施年轻、妊娠期呕吐史、胃肠道肿瘤等患者化疗前可遵嘱应用安定、异丙嗪、地塞米松、胃复安等药物；建议患者在给药前2-3小时进食，化疗前的30分钟不再进食。周围神经病变周围神经病变最常见的症状是手脚麻木，可引起手脚麻木的药物如紫杉醇，顺铂，奥沙利铂，多西他赛，来那度胺，沙利度胺，长春新碱等。应对措施化疗尽量应用中心静脉导管（PICC置管、深静脉置管、输液港等）。用药过程中最重要的是避凉，佩戴手套，避免接触金属物品及床栏，以免冷刺激诱发肢端麻木，洗漱应使用温开水，水果加温后再食用；建议患者夏天尽量不吹电扇、空调，冬季注意保暖，尤其是手脚，可穿戴厚袜子、手套。糖尿病患者需控制血糖，饮酒者应戒酒，避免加重神经病变。皮肤变黑使用化疗药的肿瘤患者可能会发现身体某个部位的皮肤逐渐变得越来越黑，这是色素沉着所致。能引起皮肤色素沉着的化疗药物有很多，不同种类不同抗肿瘤机制的化疗药物均可以诱发皮肤色素沉着的发生，如氟尿嘧啶、环磷酰胺、异环磷酰胺、博来霉素、羟基脲、阿糖胞苷等。但是不用担心，色素沉着只是影响美观，停药一段时间后是可以恢复的。应对措施目前尚没有明确有效针对化疗后色素沉着的治疗手段，但并不影响化疗的继续，一般在化疗结束后逐渐恢复正常或减轻。日常生活中减少日光照射，如使用防晒服、防晒雨伞，身体暴露部位涂抹无刺激性的防晒霜等。食用含维生素C的蔬菜水果（如番茄），可以抑制黑色素的生成，而且还具有氧化还原作用。贫血细胞毒性药物尤其铂类药物的广泛使用是肿瘤患者贫血的一个重要因素。临床上表现为乏力、心悸、气促、纳差，无明显的特异性，常常被原发病所掩盖！应对措施患者日常应多吃些富含“造血原料”的优质蛋白质、必需的微量元素（铁）、叶酸和维生素B12等营养食物，如动物肝脏、血制品、鱼虾、蛋类、豆制品、黑木耳、黑芝麻、红枣以及新鲜的蔬菜水果等。适当的运动、充足的睡眠、合理的膳食，不仅能增强体质、改善情绪，还能提高免疫力，且在一定程度上改善贫血。严重贫血者则需要视情况给予输注血制品。腹泻化疗相关性腹泻可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰竭、血容量减少、休克，甚至危及生命，需延迟治疗，增加住院费用，加重患者的心理负担，降低依从性，甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成。应对措施化疗前后避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、水果、蔬菜、胡椒、辛辣食物等；进食高蛋白、高热量、少渣食物,避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物，如糖类、豆类、碳酸饮料等；严重腹泻时，应先进流质，腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食；化疗后出现严重腹泻患者应卧床休息，注意腹部保暖。可用热敷，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹泻、腹痛等症状的减轻。手足综合征手足综合征通常是由化疗药物引起的一种皮肤毒性反应，大多数的患者有触物感痛的前兆，手掌和足底通常有刺痛感，几天之内可相继出现红斑、隆突，甚至出现脱皮和溃疡等。应对措施在化疗期间通过用冰袋贴附在手腕和踝关节部位能够明显降低手足综合征的发生率和严重程度。避免接触热的东西，如日光照射和热水；穿宽松的衣服和舒适、透气的鞋袜；避免对皮肤产生不必要的压迫等。皮疹皮疹作为化疗患者的常见并发症，严重时将会导致患者生命受到威胁。类型主要包含痤疮样药疹、麻疹样药疹、皮炎、红斑型药疹等多种情况。皮疹分级Ⅰ度：患者皮肤出现瘙痒；Ⅱ度：患者皮肤出现斑点；Ⅲ度：患者出现皮疹、口腔黏膜炎性反应；Ⅳ度：患者皮肤出现致残情况；Ⅴ度：患者出现各种严重不良反应，甚至死亡。应对措施为避免患者出现无意识抓挠皮肤的情况，患者应定期修剪指甲，入睡前戴上手套。将室内温度维持在22°左右，湿度应保持在50%左右，避免使用刺激性乳液，做好皮肤护理。水温过高将会导致皮疹加重，因此洗澡水应避免水温过高。皮肤有缺损的患者，保持自身及周围环境清洁，对房间内的物品、地面等应用消毒液擦拭，使用干净的床单、被罩。