曹泽医生的科普号

很多患者联系我说“我们医生让我们尽快到康复医院康复”。这里我要说一句，其实从患者卧床那一刻起就可以做一些简单的康复了，比如肢体活动，翻身、拍背等，已经卧床了，那就保证患者的肢体不再进一步退化，当然，目前很多的医生也开始意识到这个问题了，在没有康复医师或技师的情况下让患者家属或者护士做一些简单的活动，但也不乏那种来住院时已经跟腱挛缩、肌肉萎缩的患者。在这里强调一句，早期到底有多早，从患者开始卧床的一刻起。中国康复研究中心(北京博爱医院)神经外科曹泽很多患者联系我说“我们医生说剩下的就交给康复医院了”。这里我要说一句，这不公平，很多患者是需要定期复查的。患者来到我们医院神经外科还好，能够兼顾原来的治疗，同时可以进行康复。但如果患者直接到了康复科，一些神经外科需要进一步观察和处理的问题很可能被忽略（各专科有各专科的疾病特点）。很多患者联系我说“你的这些问题到了康复医院康复康复就好了”。这里我要说一句，那可不一定。康复治疗是综合协调的运用各种措施，对伤、病、残者进行训练、治疗，使患者活动能力和生活质量达到尽可能高的水平。我常说就像农民种地一样，今年下了场冰雹，庄稼都被砸烂了，一点不剩，任谁都没有办法了，现在没有完全砸烂，咱给浇浇水、施施肥、除除草也许还能有一些收成，但是想要和没有冰雹之前一样那肯定是不可能了。所以别指望康复能让患者痊愈（一切症状、体征均消退，劳动能力恢复正常）。

伴随着现代影像学检查技术的发展，对脑胶质瘤的诊断已经变得相对容易了，但对于一个普通人来说，并不是都有到医院接受检查的意识。在临床实际工作中，很多脑胶质瘤患者往往在肿瘤体积已经很大时才来就诊，追溯病史，症状往往已经出现很长时间了，直到症状非常明显或无法忍受时才来就诊。很多 国外学者对中国患者脑胶质瘤的体积感到很惊讶，认为我国患者脑胶质瘤的平均体积要大于他们国家。这是我国医疗体制的差距，也是国人对医学科普知识的了解不足，因此，我想通过这篇文章，让更多的人了解脑胶质瘤的早期临床表现，以便及早更好得到诊治。 1.头痛：大约有30%的脑胶质瘤患者表现为头痛，其中约有70%的人头痛会逐渐加重。这种头痛大多没有特异性，只是呈现间断性，多位于病变的同侧，多表现为钝痛而不是跳痛，有时不容易与紧张性头痛相鉴别。大脑胶质瘤通常表现为前额的疼痛，而小脑胶质瘤则多表现为枕部和颈部的疼痛。如果肿瘤过大产生高颅压时，头痛明显加重，有时在睡眠时会被疼醒，并在头部剧烈活动时明显加重，有时还会伴有恶心和呕吐。如果颅内高压持续的时间过长，还会有视力下降的表现。 2.癫痫发作：大约有三分之一的脑胶质瘤患者表现为癫痫发作，并且在疾病的发展过程中，发生率增加至50~70%。其中有一半的癫痫为局限性发作，而另一半为全身性发作。生长缓慢的低级别胶质瘤特别容易引起癫痫发作，而胶质母细胞瘤引起癫痫发作的几率就很低。少枝胶质细胞瘤引起癫痫的约为75~95%，星形细胞瘤约为65~70%，胶质母细胞瘤约为37~50%。有癫痫发作的高级别胶质瘤预后往往要好于没有癫痫发作的。不同部位的胶质瘤引起癫痫发作的几率和表现并不相同，除都可以引起全身性的大发作外，不同部位肿瘤引起的癫痫发作往往都有各自的特点：如额叶胶质瘤可以引起对侧肢体发作性抽搐和失语等；颞叶内侧肿瘤多伴有幻嗅、发作性恐惧、以及心慌气促等；而顶叶肿瘤可以引起偏身感觉障碍等。 3.精神改变：大约有15~20%的胶质瘤患者是以精神状态的改变为首发症状，主要表现为情绪、人格、认知功能、计算力和记忆力等方面的变化。 4.局灶性神经症状：肿瘤的位置不同还可以引起相应的神经缺失症状，如肢体的瘫痪、感觉障碍、失语、步态不稳、偏盲、失读和失写等症状。 5. 颅神经症状：不同的颅神经受损会产生相应的神经症状，如视力下降、复视、眼球斜视和面瘫等。总体来说，脑胶质瘤可以表现为神经系统疾病的所有症状，但并不是所有症状都会出现在某一个人的身上，而且这些早期症状会随着肿瘤的类型、组织特点、生长的部位和速度而变化。在这里虽然我向大家介绍的是脑胶质瘤的早期临床症状，而实际上这些症状也适合于其它的很多种脑肿瘤。让大家了解这些肿瘤的症状并不是要告知大家每天都关注自己的感受，而是想提醒大家如果出现了明显的症状还是要及早到医院就诊为好！

脑外伤是引起脑积水的常见原因。重型颅脑损伤后常常继发脑积水。目前一般认为脑积水的成因为脑外伤后蛛网膜下腔及脑室内积血，血块堵塞导水管、第四脑室出口，影响脑脊液循环，出现颅内高压或蛛网膜下腔绒毛被红细胞阻塞、粘连，妨碍脑脊液的吸收所致。因此，无论是医生还是患者家属都应警惕患者脑外伤后脑积水的发生。外伤后脑积水分为急性、慢性两类，急性多在伤后两周内，慢性多在伤后3-6周发病，临床以急性多见。急性脑积水多为梗阻性脑积水，是脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔（或小脑延髓池）的通路发生障碍所引起的病理现象。简单地说，就是我们脑内的一套液体循环系统的某一部分堵了，导致液体过多积聚在脑内，影响脑功能，产生相应的临床症状。慢性脑积水多为交通性脑积水，是由于脑脊液的吸收不良或分泌过多及排泄障碍所引起的病理现象。简单地说，就是脑室内的液体不能被正常地吸收或者分泌过多，导致液体进多于出，液体积聚脑内。无论是上述哪种脑积水，都有大致相似的临床表现，主要为头痛、呕吐、精神淡漠、反应迟钝及尿失禁。以上这些可单独出现，但多包含两种以上表现。患者家属在陪护过程中需要重点关注以上症状。一旦出现，及时向医生反应。影像学检查是脑积水最直接的证据。脑室系统扩大，脑室角变圆钝，脑实质变薄，室旁间质水肿是脑积水特征性表现。总结来说，外伤性脑积水判断方法：1.明确的脑外伤病史；2.有上述一种或多种临床表现；3.符合脑积水影像学表现。以上三个方面大家可以依据自己的情况，不能确定时可以在网络上咨询相关专业医生帮助判断。有经验的医生，根据患者症状，影像学检查多可判断脑积水的类型和严重程度。但是，不同患者病情不同，需要面对患者进行详细检查，详细阅片，有时需要试验性治疗，故初步判断脑积水的患者应由简述及时带到医院就医，得到更加详细和综合的信息，制定有针对性的治疗方案，切勿擅自盲目依据网络宣传，偏方验方等自行治疗。

气管被切开后由于情况不同，能否拔除气管套管需经过慎重评估（不是所有患者均能拔除）。下面就我科经验介绍如下：中国康复研究中心(北京博爱医院)神经外科曹泽通常拔除前我们需要评估：1.肺部感染要先控制稳定，无发热，气道分泌物不多；2.病人要有自主咳痰的能力，刺激时咳痰有力；3.间断封堵气管套管，评估病人是否能够自主的将痰咳出或者至少咳到咽喉部；4.患者吞咽反射存在，痰液除可经切开的气道排出外也可自行吞咽下去无呛咳；5.封堵气管套管过程中血氧饱和度维持在92%以上，必要时可监测血气氧分压70mmHg以上；6.日间均夜间封堵过程中均无缺氧症状。如果以上均符合可以拔除可能性大。拔管后需要严密监测患者呼吸及血氧饱和度情况，床旁备气切包，以备不时之需。补充一句，如果你的医生和你说想给病人拔管需要签字，那你签就是了。他愿意付出努力，并且和你一起承担拔管的风险，你还在犹豫什么(你不拔对我来说是最安全的)。

已经形成的异位骨化，特别是导致功能障碍甚至强直时，手术切除是关节功能康复和重建的唯一选择。脑损伤后发生四肢关节异位骨化是临床常见现象，出现异位骨化后，一般认为待异位骨化成熟之后进行手术切除比较合适。异位骨化成熟的判断标准包括：碱性磷酸酶水平恢复正常；异位骨化出现1-1.5年；X线平片显示异位骨化外面的包裹骨质致密，界限清楚。但应注意不能简单地把碱性磷酸酶水平作为异位骨化是否成熟的结论性指标，应根据临床综合判断。原则是神经损伤病情稳定、主动运动恢复较好、碱性磷酸酶水平基本正常、X线平片显示异位骨化界限清晰时应尽早切除。临床研究发现不同类型的损伤病情稳定需要时间不同，脑外伤多为伤后16个月。

肩手综合征是脑损伤后恢复期1-3个月常发生的并发症，发病率高，据报道12.5%-70%。表现为患手突然间出现水肿、疼痛，并且连带肩关节疼痛，使手功能受限明显。因疼痛较重，会发生挛缩，成为阻碍患者康复的一个重要因素。引起肩手综合征的疾病多见于脑中风，包括脑出血、脑梗死的病人，还有一些截瘫病人、肩关节疾病的病人也会出现肩手综合征。肩手综合征可以是原发的，也可以是由其他不明因素这促发的。如果是轻微的周围神经损伤或中枢神经系统的损伤引起的肩手综合征，往往是与原始疾病相关的。肩手综合征预后并不是很好，仅有1/5的患者能够恢复以前的活动，多数都会造成有残疾留下。此类患者如何护理呢？给予患者用纯毛毛线对手指进行压迫性向心缠绕可以减轻肿胀，从拇指远端开始到近端缠绕每根手指后，用同样方法缠绕手掌至关节。另外可以用冰水疗法，将冰和水放在一起，水占2/3，将患侧手放于此内，但要避免冻伤和血压升高，可起到消肿、镇痛作用。

检索了近3年国内外文献相关比较的报道，总结如下：VPS优点：临床使用较多，临床数据更充足，针对多种类型脑积水均适用，效果确切。VPS缺点：并发症发生率较高，分流管堵塞、穿刺道出血、·感染及引流过度或不足最为常见。手术涉及区域广、皮下隧道路径较长，从下腹部至耳后皮下组织，难以一次性到位，手术难度增加，并延长手术时间。消瘦患者皮下脂肪较少，术后皮肤易发生坏死，暴露引流管。 另外穿刺期间可能会损伤脑皮质而引发癫痫；手术时间较长，会增加感染几率；术中置管过深或者过浅以及不合理的脑室端位置，均能导致治疗失败LP优点：无需穿刺脑组织，因此癫痫与出血的发生率较低；可降低分流管阻塞的几率；操作较VPS简单，可缩短手术时间。LPS缺点：近几年来兴起的一种分流术式，适用范围较VPS窄，受椎管狭窄等较多因素限制，易出现分流管移位和堵塞等并发症，需多次调压或手术更换。另腰腹部脂肪层多较厚，术后分流阀多较难触摸和按压，影响通畅性判断。颅脑室腹腔分流术和腰大池腹腔分流术对脑积水的手术效果无明显的差异，在临床治疗中，需根据具体的情况为患者提供合适的手术方式，尽量提高其手术效果，使患者的症状在短时间内得到恢复。

吞咽障碍是脑损伤后患者的常见并发症，同时吞咽障碍又会导致一系列并发症，如误吸和 吸入性肺炎、脱水、营养不良。吞咽障碍的治疗方式大概总结如下：1 基础训练吞咽相关肌群运动包括颊肌训练、喉上提训练、舌部运动、发音运动训练、呼吸训练以及特殊吞咽技术等。感觉促进综合训练 可以采用温度为8 ℃的冰块及柠檬汁对患者咽部交替刺激。2.直接摄食训练选择的进食环境要安静，进食的体位可以半卧位，食物的性状为糊状及进食一口量，进食前后要保持口腔清洁，最大程度地减少误吸的发生。3.针刺治疗针刺是根据祖国医学辨证论治的原则“经脉所过，主治所及”及腧穴的“穴位所在，主现代医学理论基础认为，针刺可以调节自主神经功能和激发与吞咽有关反射的再建立。通过刺激咽部感受器，引起吞咽相关肌肉兴奋，也使得环咽肌的痉挛受到抑制。此外，针刺还可以促使颈动脉及椎动脉系统的血供得以改善，促使脑部病灶侧支循环早期建立，促使损伤的神经功能恢复，从而使吞咽障碍症状得以改善。4． 电刺激目前采用VitalStim系列吞咽治疗仪对患者进行电刺激治疗较多，反复的电刺激吞咽相关肌肉产生感觉和运动效应，可预防废用性吞咽肌萎缩、增加咽部肌肉的运动能力及吞咽协调性。5.经颅磁刺激( TMS)经颅磁刺激通过运动诱发电位来调节运动皮质的 兴奋性，不同频率的刺激会对皮质产生不同的兴奋或抑制作用，患者在2个月时出现了较显著的吞咽改善，故其认为经颅磁刺激可作为脑损伤后吞咽障碍的常规辅助疗法。6．球囊扩张对于表现为咽与食管上括约肌( UES) 运动协调不能而导致的吞咽障碍，多采用球囊扩张术。7.其他运动想象疗法与神经肌肉电刺激联合治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效，其诱导患者想象正在慢慢咀嚼自己最想吃的美食，而条件反射会使唾液分泌增加。吞咽障碍患者的心理治疗也应该得到重视，应尽早采取心理干预及健康教育，鼓励患者树立起战胜疾病的信心。此外，肉毒毒素注射治疗环咽肌痉挛也取得显著疗效。对于脑损伤后吞咽障碍的患者，应该尽早评定，康复早期介入，及早实施个性化康复治疗方案 及综合治疗，最大限度地减少并发症，使得患者的生命 质量得以提高。

吞咽障碍是脑损伤后患者的常见并发症，同时吞咽障碍又会导致一系列并发症，如误吸和 吸入性肺炎、脱水、营养不良。吞咽障碍的治疗方式大概总结如下：1 基础训练吞咽相关肌群运动包括颊肌训练、喉上提训练、舌部运动、发音运动训练、呼吸训练以及特殊吞咽技术等。感觉促进综合训练 可以采用温度为8 ℃的冰块及柠檬汁对患者咽部交替刺激。2.直接摄食训练选择的进食环境要安静，进食的体位可以半卧位，食物的性状为糊状及进食一口量，进食前后要保持口腔清洁，最大程度地减少误吸的发生。3.针刺治疗针刺是根据祖国医学辨证论治的原则“经脉所过，主治所及”及腧穴的“穴位所在，主现代医学理论基础认为，针刺可以调节自主神经功能和激发与吞咽有关反射的再建立。通过刺激咽部感受器，引起吞咽相关肌肉兴奋，也使得环咽肌的痉挛受到抑制。此外，针刺还可以促使颈动脉及椎动脉系统的血供得以改善，促使脑部病灶侧支循环早期建立，促使损伤的神经功能恢复，从而使吞咽障碍症状得以改善。4． 电刺激目前采用VitalStim系列吞咽治疗仪对患者进行电刺激治疗较多，反复的电刺激吞咽相关肌肉产生感觉和运动效应，可预防废用性吞咽肌萎缩、增加咽部肌肉的运动能力及吞咽协调性。5.经颅磁刺激( TMS)经颅磁刺激通过运动诱发电位来调节运动皮质的 兴奋性，不同频率的刺激会对皮质产生不同的兴奋或抑制作用，患者在2个月时出现了较显著的吞咽改善，故其认为经颅磁刺激可作为脑损伤后吞咽障碍的常规辅助疗法。6．球囊扩张对于表现为咽与食管上括约肌( UES) 运动协调不能而导致的吞咽障碍，多采用球囊扩张术。7.其他运动想象疗法与神经肌肉电刺激联合治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效，其诱导患者想象正在慢慢咀嚼自己最想吃的美食，而条件反射会使唾液分泌增加。吞咽障碍患者的心理治疗也应该得到重视，应尽早采取心理干预及健康教育，鼓励患者树立起战胜疾病的信心。此外，肉毒毒素注射治疗环咽肌痉挛也取得显著疗效。对于脑损伤后吞咽障碍的患者，应该尽早评定，康复早期介入，及早实施个性化康复治疗方案 及综合治疗，最大限度地减少并发症，使得患者的生命 质量得以提高。

认知障碍是认识过程一方面或多方面的损伤， 包括记忆、计算、理解、定向、结构能力、执行能力等方面效率的降低或功能的受损，程度可以从轻度认知功能损害到痴呆，进而影响个体的功能和生存质量。认知障碍康复方式多种多样，下面将康复治疗方式做一归纳，给大家简单介绍。借助简单工具进行认知训练是目前常规目前医院或康复机构常采用的简单工具进行认知功能训练主要包括：注意力障碍训练的猜测作业、删除作业、时间感作 业和顺序作业等；思维障碍训练的提取信息、排列顺序、物品分类、从一般到特殊推理的训练、解决问题能力训练以及计算和预算训练；记忆力训练的内部策略、外部策略、无错性学习法；计算力训练、执行及解决问题的能力的训练以及失用症、失认症训练等。计算机辅助认知康复训练和虚拟现实技术的应用计算机辅助认知康复训练通过计算机来对患者的认知功能障碍进行辅助锻炼，提高患者治疗的兴趣。采用计算机辅助认知训练较人工认知训练在改善执行功能及提高日常生活活动能力方面更加有效，值得在脑损伤患者中推广应用。无创性脑刺激技术近年来成为研究的热点临床应用还在起步阶段 经颅磁刺激技术和经颅直流电刺激为无创性脑刺激技术。传统康复治疗对认知功能障碍的改善具有一定的作用认知障碍属于中医的神志病范畴，“痴呆” “呆症”“神呆”等证与其同类。常用传统康复 方法包括针灸、中医中药等。其他方法如高压氧疗法可以改善局部组织缺氧，改善病灶部位的血循环，促进脑细胞代谢，改善脑机能， 对脑卒中后认知功能障碍也具有促进恢复作用。 在临床工作中也常用一些药物改善认知障碍，如： 胆碱酯酶抑制剂（如盐酸多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等）、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚等）及其他药物（尼麦角林、丁苯酞等）。