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肩手综合征是脑损伤后恢复期1-3个月常发生的并发症，发病率高，据报道12.5%-70%。表现为患手突然间出现水肿、疼痛，并且连带肩关节疼痛，使手功能受限明显。因疼痛较重，会发生挛缩，成为阻碍患者康复的一个重要因素。引起肩手综合征的疾病多见于脑中风，包括脑出血、脑梗死的病人，还有一些截瘫病人、肩关节疾病的病人也会出现肩手综合征。肩手综合征可以是原发的，也可以是由其他不明因素这促发的。如果是轻微的周围神经损伤或中枢神经系统的损伤引起的肩手综合征，往往是与原始疾病相关的。肩手综合征预后并不是很好，仅有1/5的患者能够恢复以前的活动，多数都会造成有残疾留下。此类患者如何护理呢？给予患者用纯毛毛线对手指进行压迫性向心缠绕可以减轻肿胀，从拇指远端开始到近端缠绕每根手指后，用同样方法缠绕手掌至关节。另外可以用冰水疗法，将冰和水放在一起，水占2/3，将患侧手放于此内，但要避免冻伤和血压升高，可起到消肿、镇痛作用。

检索了近3年国内外文献相关比较的报道，总结如下：VPS优点：临床使用较多，临床数据更充足，针对多种类型脑积水均适用，效果确切。VPS缺点：并发症发生率较高，分流管堵塞、穿刺道出血、·感染及引流过度或不足最为常见。手术涉及区域广、皮下隧道路径较长，从下腹部至耳后皮下组织，难以一次性到位，手术难度增加，并延长手术时间。消瘦患者皮下脂肪较少，术后皮肤易发生坏死，暴露引流管。 另外穿刺期间可能会损伤脑皮质而引发癫痫；手术时间较长，会增加感染几率；术中置管过深或者过浅以及不合理的脑室端位置，均能导致治疗失败LP优点：无需穿刺脑组织，因此癫痫与出血的发生率较低；可降低分流管阻塞的几率；操作较VPS简单，可缩短手术时间。LPS缺点：近几年来兴起的一种分流术式，适用范围较VPS窄，受椎管狭窄等较多因素限制，易出现分流管移位和堵塞等并发症，需多次调压或手术更换。另腰腹部脂肪层多较厚，术后分流阀多较难触摸和按压，影响通畅性判断。颅脑室腹腔分流术和腰大池腹腔分流术对脑积水的手术效果无明显的差异，在临床治疗中，需根据具体的情况为患者提供合适的手术方式，尽量提高其手术效果，使患者的症状在短时间内得到恢复。

骨瓣吸收是自体颅骨修补术后主要的并发症之一。骨瓣吸收的发生率文献报道的差异较大，术后吸收率为1.4%-50％，其中重度骨瓣吸收率为0.8％-20％。修补术后自体骨瓣2个月在CT影像上开始出现骨瓣吸收征象，并于修补术后18个月趋于稳定，因此多需随访至少18个月。颅骨吸收CT影像上有３种表现：1.骨瓣厚度变薄，骨窗－骨瓣间距增宽；2.骨瓣骨质密度降低；3.骨瓣局部或广泛破坏（或溶解）。吸收后患者头皮表现可以是皮缘凹陷，显现出颅骨的形态，还可能骨瓣漂浮，按压是有波动感，减少甚至失去保护作用。因此，不建议应用自体骨。

皮瓣塌陷综合征（sinking skin flap syndrome，SSFS）就是大骨瓣减压术后的并发症之一，虽不常见，但它不仅有碍美观和安全，常有头昏、头痛、焦躁不 安、忧虑、恐惧等颅骨缺损综合征的表现和心理障碍，甚者可有局灶性神经系统症状体征，同时也给二期颅骨修补带 来一定困难。目前对大骨瓣减压术后出现 SSFS 的原因及防治仍有一些争议。颅脑损伤行大骨瓣减压术后有颅骨缺损时，由于大气压和脑脊液的重力 作用使缺损区的脑组织始终处于摆动状态，同时产生的颅骨缺损综合征会 严重影响患者的生活质量。颅骨缺损产生的不安全感和形象的改变还会给患者带来沉重的心理负担。大骨瓣减压术后又同时出现SSFS，不但加重了颅骨缺损综合征的症状，更由于凹陷头皮的压迫 和瘢痕粘连会影响局部脑组织的血液循环，进而影响患者神经功能的恢复。

癫痫是由各种原因引起的脑部疾患，是持续存在能够产 生临床发作的脑部持久性改变，并能够引起脑部神经元高度 同步化，且具有自限性的异常放电，出现相应的神经生物学、 认知、心理学以及社会学等方面的后果，临床表现为反复、发 作性、短暂性、通常为刻板的中枢神经系统功能障碍。已有文献提示引起癫痫的原因除遗传因素外，脑损伤、脑肿瘤 及脑出血等也是癫痫发作的主要危险因素。 目前，患者颅骨修补术后癫痫发作的确切 机制尚不十分清楚，但可能与下列因素有关: ①颅骨修补术后，颅腔容积发生了改变，导致脑组织、脑脊液动力学改变，打破了术前业已构建的相对平衡状态。②术后脑表面蛛网膜纤维束带对脑组织的牵拉，使脑组织功能发生改变。③颅骨修补术后，改变了大气压对大脑的压迫，使得脑组织的血流动力学或外环境发生了变化。④术后少量蛛网膜下腔出血或隐性脑组织损伤。⑤术后某些神经药物的应用，如: 乙酰谷酰胺、醒脑静等，大多数具有强烈的兴奋作用，因此，在颅骨修补术后，尽量避免应用兴奋性药物，以防诱发患者的癫痫发作。

头皮切口缝合的好坏决定了切口愈合的程度及美观状态甚至影响到手术并发症的高低，故引起神 经外科医师的密切关注。传统的缝合方法沿用已 久，但存在诸多缺陷，如容易造成瘢痕增生; 皮下线 头露出皮外，感染机会增加; 需拆线使住院时间延 长; 皮下线结造成切口长期疼痛等。其原因主要是缝合材料及缝合方式的不足，为了提高切口的愈合效果，缝合方法的改良一直在进行。传统的头皮缝合方法有两种: ①以丝线间断缝合帽状腱膜后再以丝 线间断缝合皮肤。间断缝合影响皮肤局部血运，导致切口不长头发，呈“蜈蚣状”，极大地影响了美观，降低了患者的满意度。由于组织对丝线有排斥反应，且 不能吸收，术后较多的患者会出现线结反应，使帽状腱 膜缝线冒出伤口缘，既增加患者的心理压力，同时也增 加了感染的机会。②有学者提出用丝线全层缝合，这样可以减少线结反应。但是，因为没有分层缝合帽状腱膜层，使头皮缝合的张力增加，延长了拆线的时间，也增加了切口愈合不良的概率。我们采用可吸收缝线，逐层缝合，切口愈合成线状，更美观，仅留两根外在线，拆不拆均可。

气管被切开后由于情况不同，能否拔除气管套管需经过慎重评估（不是所有患者均能拔除）。下面就我科经验介绍如下：中国康复研究中心(北京博爱医院)神经外科曹泽通常拔除前我们需要评估：1.肺部感染要先控制稳定，无发热，气道分泌物不多；2.病人要有自主咳痰的能力，刺激时咳痰有力；3.间断封堵气管套管，评估病人是否能够自主的将痰咳出或者至少咳到咽喉部；4.患者吞咽反射存在，痰液除可经切开的气道排出外也可自行吞咽下去无呛咳；5.封堵气管套管过程中血氧饱和度维持在92%以上，必要时可监测血气氧分压70mmHg以上；6.日间均夜间封堵过程中均无缺氧症状。如果以上均符合可以拔除可能性大。拔管后需要严密监测患者呼吸及血氧饱和度情况，床旁备气切包，以备不时之需。补充一句，如果你的医生和你说想给病人拔管需要签字，那你签就是了。他愿意付出努力，并且和你一起承担拔管的风险，你还在犹豫什么(你不拔对我来说是最安全的)。

目前因存在各种因素，可能导致切口愈合不良，继而发生钛板外露，总结如下：（ １ ）头皮偏薄，尤其是老年人和儿童，皮下脂肪层少，若缝合对皮不佳，容易出现术后手术切口裂开。（ ２）患者合并糖尿病，术前、术后血糖控制不佳，长期高血糖状态可导致切口不易愈合。（ ３）手术切口瘢痕形成导致局部血液循环较差，且行颅骨修补时需沿原切口二次切开。（４）首次手术时切口设计不合理，如切口位于骨窗内，或者皮瓣过长且基底部不够宽。（ ５）由于颞部皮肤本身偏薄，若行颞肌外颅骨修补，钛板与骨窗贴合度较颞肌下修补差，影响颞部手术切口的愈合。（６）未按原手术切口切开。（７）术中电凝过度应用，导致部分皮缘皱缩，缝皮难以对齐。（８）手工塑形钛板可能存在后期钛板翘起，钛钉松动的风险。（ ９）术中骨窗周边皮下组织及颞肌下分离不够充分，放置钛板后缝皮时皮肤张力过高。（１０）皮下缝合未用可吸收线，另外剪线时残留线头过长，导致皮下线头外露，甚至局部感染破溃。（１１）颅骨修补术后，由于部分患者反复搔抓刚愈合的手术切口，导致破溃。

最近很多患者问我颅骨修补用哪种材料好，简单说明如下： 钛板应用于颅骨修补术历史悠久，钛合金一般具有良好的耐腐蚀性，免疫排斥反应较轻。目前仍然是应用最多的修补材料。 最近几年，PEEK材料开始越来越多的应用于颅骨修复，PEKK的材料属性与周围骨组织最为接近，结合3D打印技术，能更加完美的修复。但由于去骨瓣减压后缺损范围一般较大，费用多数在15万元左右。 医院的资源、患者费用承担能力以及术者的经验等决定了选择颅骨植入材料的类别。一般来讲，钛板的应用率和植入成功率最高，费用也更容易为大众接受，在几十年来居主导地位。但时代科学的进步以及人们观念的转变远远超过我们的预期，若干年后，或许PEEK会变成主流，或许有更多更好的医学修补材料出现。 所以，两种材料都很好，医院的资源和手术技术的因素都是确定的，那么选择哪种就主要根据个人承担能力了。从病情出发，不能错过病人最佳的手术时机。

今天门诊接诊一例（图1-3）：一年前行钛合金颅骨修补，手术满意，患者恢复正常生活和工作。昨天被人用拳头打伤头部，这么硬实的二维钛板竟然被打出两个拳头大小的凹坑，不过好在脑组织没再受伤。 在此提醒：外力能使自己的颅骨粉碎，也能使钛板变形。一定要看护好病人，避免再次意外伤害。 推荐有经济实力患者选择PEEK修补材料（图4-5），组织相容性和硬度都好。 图片如引起不适请原谅[抱拳]