王继卫医生的科普号

乳腺微创旋切手术只需局麻，手术时间短，术后活动自如。术中出血少，只有极小切口，术后无疤痕，病人创伤极小。 乳腺旋切活检手术适应症有： 1、临床不能触摸到，由B超发现的乳腺微小肿瘤：通过B超的引导可获得活检肿瘤组织。 2、可疑乳腺病变(如钙化点， 结节性增生)：其它活检方法无法获得足量组织用于病理诊断。本系统通过彩超引导可获得足量活检肿瘤组织。 3、良性肿瘤：钼靶或 B超检查为乳腺良性肿块。本系统通过B超的引导，只需一个2-3mm的切口，可完全切除3cm以下的良性肿块，达到微创治疗目的。 （图片来自网络）

1，腹腔镜胆囊切除与传统的开腹手术有什么区别？腹腔镜胆囊切除与传统的开腹胆囊切除的主要区别是其微创性。从近期效果看，传统开腹手术需要在上腹部作一长约10cm的切口，手术后需要7～9天才能拆线，术后伤口疼痛明显，肠功能恢复时间较长，术后补液及抗生素的使用时间也较长。而腹腔镜手术避免了上述缺点。通常腹腔镜胆囊切除后当日就可以下床，术后3天左右即可出院。另外，腹腔镜手术还避免了许多伤口相关并发症，如伤口感染、脂肪液化，切开裂开，切口疝等，而这些并发症在开腹手术中发生率是比较高的，特别是在一些伴有肥胖和糖尿病的患者更是如此。2，胆结石可以光吃药不开刀吗？胆结石的发生原因非常复杂，目前尚无有效的预防方法。胆囊结石对人体的危害主要来自几个方面：a，反复发作的腹痛，常于进油腻饮食后出现，或在夜间发作，影响生活与学习。发作性疼痛的原因是结石堵塞了胆囊管，引起胆囊痉挛。上述症状如不能及时得到控制，胆囊就可能会出现水肿，化脓，甚至穿孔，并危及生命。b，胆囊内结石通过胆囊管进入胆总管，引起胆总管的堵塞，导致梗阻性黄疸，并可并发严重的胆管炎。c，结石进入胆总管诱发急性胰腺炎，可出现剧烈的腹痛。胰腺炎如不能得到控制可直接威胁生命。d，长期的反复的炎症刺激可诱发胆囊癌。因此，一旦确诊有胆囊结石，应尽早咨询专科医生采取适当的治疗方法。胆囊结石的标准治疗方法是胆囊切除，但在具体实施治疗时还要根据病人的年龄、是否有其它并发病等情况来综合考虑斟酌。吃药的方法不能从根本上解决问题，因为目前针对胆囊炎的药物并不能消除胆囊结石，只能在一定程度上减轻炎症，而胆囊结石对人体的危害主要来自胆囊结石以及由此引起的一系列问题。3，胆结石都可以通过腹腔镜手术来解决吗？不是！无论是腹腔镜手术还是开腹手术其目的都是要切除胆囊。由于腹腔镜手术的局限性，许多开腹手术时使用的技术手术还难以在腹腔镜手术时使用，因此对一些情况比较特殊的病人，如以前有过上腹部手术史、炎症比较重的病人就不一定适合腹腔镜手术。但是胆结石能否通过腹腔镜来解决在很大程度上还依赖于外科医生的技术水平。4，医生根据甚么来决定采用腹腔镜手术还是开腹手术？是选择开腹手术还是腹腔镜手术取决于两方面的因素，一是病人的病情状况，二是医生的技术水平。病人的病情状况主要是看病人的心肺功能状态能否承受腹腔镜手术的气腹影响，以及手术要求是否能通过腹腔镜方法达到。医生的技术水平也是选择是否采用腹腔镜的重要因素，比如说，一个经验不足的医生，对于急性胆囊炎可能就必须采用开腹手术，而对于有经验的腔镜外科医生，急性胆囊炎症并不构成手术禁忌。5，腹腔镜开胆囊是不是不彻底？这个问题是胆结石病人在选择手术方法是最常见的问题之一。产生这种忧虑的原因一方面是病人的心理作用，认为手术治疗把肚子打开才能看得清楚，靠镜子看怎么能看清楚呢！另一方面，医生在其腔镜外科技术水平还不成熟时，其手术操作的把握可能较为保守，确实有可能导致相对较多的术后并发症，如胆囊管结石、胆总管结石的残留等等。事实上，对一个具有相当经验的医生而言，其手术操作把握的原则在腹腔镜手术中和在开腹手术中是一样的，并不存在由于采用了腹腔镜技术而导致手术不彻底的情况。腹腔镜技术在国内发展已近20年，腹腔镜胆囊切除技术已经很成熟。因此，如果说腹腔镜开胆囊不彻底的话，开腹也是同样不彻底！6，体检时发现胆囊息肉，平时没有症状，也需要手术吗？所谓胆囊息肉，是一种B超的形态学的诊断，是说在B超检查中发现胆囊内有异常息肉样的的凸起。胆囊息肉的性质通常是胆固醇性的结晶，这种结晶随着时间的延长可能会发展为胆囊结石。胆囊息肉也可能是一种肿瘤，但相对比例并不高。在B超检查中，胆囊息肉的性质不能得到鉴别。因此，对于无症状的胆囊息肉病人，需要考虑的主要是其肿瘤的风险。大量资料表明，当胆囊的肿瘤直径不超过0.5cm，其发生恶变的机率是很小的。因此，在临床上，医生一般以0.5cm为标准，只要息肉直径不超过这个标准，病人又没有症状，就可以继续观察随访。通常的随访策略是每半年检查一次B超，一旦发现息肉快速增大，特别是单个息肉，或息肉合并结石，应及时手术治疗。对于有症状的胆囊息肉病人，其手术适应证要适当放宽。应当注意的是，胆囊息肉病人的胆囊通常具有功能，一旦切除胆囊，可能会导致病人在术后的一段时间内出现相应的症状，如油腻食物后腹泻、上腹部不适，等等。7，胆囊结石行胆囊切除后结石会复发吗？理论上将，胆囊结石行胆囊切除后不会再复发，因为胆囊切除后胆囊结石失去了发生的土壤。所谓的“胆囊切除术后结石复发”主要是指如下情况：1）胆囊切除不完全，残余胆囊内含有结石或再发结石，多为前者。2）胆总管内结石残余或再发。胆囊结石可以通过胆囊管进入胆总管，如仅行胆囊切除势必残留胆总管内结石，因此胆囊结石病人在行胆囊切除前医生应对其进行详细的评估以排除胆总管结石的可能。8，胆囊结石会引起胰腺炎吗？胰腺炎是胆囊结石的重要并发症之一，是结石通过胆囊管进入胆总管引起。由胆囊结石引起的胰腺炎称为“胆源性胰腺炎”，一般相对较轻，通过保守治疗后可很快缓解，但也有为重症胰腺炎，甚至威胁生命者。胆囊结石一旦伴发胰腺炎其治疗的复杂性和危险性均大大增加。9，胆囊结石不手术会引起什么后果？胆囊结石不手术可能引起的后果包括：1，胆囊炎发作，出现反复发作性上腹部绞痛，一般通过解痉、抗炎等治疗可缓解。如上述治疗不能控制，胆囊炎症会不断加重，腹痛可持续发展，并可出现发热，还有可能出现胆囊穿孔等严重并发症。2，反复炎症发作及结石的作用，可影响胆管，或出现胆囊－十二指肠、胆囊－结肠内瘘，引起胆道梗阻，出现梗阻性黄疸、胆管炎等症状，手术治疗的复杂性和并发症发生率也会大为增高。3，胰腺炎的发生见前。4，结石的长期存在刺激胆囊可导致胆囊癌的发生率明显升高。10，胆总管结石是怎么回事？胆总管是肝内胆管和十二指肠的胆汁通道，肝脏分泌的胆汁经由胆总管进入十二指肠，而胆囊则是附属于胆总管的胆汁临时存储器官。所谓胆总管结石即指由于各种原因出现于胆总管内的结石，多由胆囊结石经由胆囊管脱落所致，也有原发于胆总管的结石，肝内胆管的结石也可进入胆总管。胆总管结石的主要危害是可以堵塞胆总管从而导致黄疸、胆管炎或胰腺炎等。由于其危害较大，临床上一旦确诊胆总管结石医生会建议病人尽早处理。11，胆囊结石患者检查发现胆管也有石头怎么办？外科医生在准备为胆囊结石病人行胆囊切除前应尽可能排除胆总管结石可能，因为任何胆囊结石都可能同时合并胆总管结石。医生会根据病人的病史、症状、化验检查以及常规的B超检查结果评估病人合并胆总管结石的可能性，必要时会建议病人做进一步的磁共振水成像甚至ERCP检查。医生在手术中也会根据术中情况通过胆道造影的方法了解是否还并发胆总管结石。胆总管结石的诊断一旦明确，有如下方法进行处理：a，切开胆总管取石，可中转开腹或在腔镜下进行。该方法比较稳妥，其缺点是需置T管引流，并放置三个月左右。b，术前通过ERCP取出胆总管结石，再行腹腔镜胆囊切除。优点是创伤比较小，缺点是ERCP有一定的并发症，如胰腺炎等。本文系屈坤鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

切莫忽视“安静的”胆囊结石中南大学湘雅医院普外科主任医师 黄耿文近年来，胆囊结石在我国的发病率呈逐年上升趋势。胆囊结石可以引起腹痛、腹胀、腰背痛等症状，严重时可以并发胰腺炎和胆管炎。但有约30%-40%的胆囊结石病人并无任何不适或症状，临床上将此类结石称为“安静的”胆囊结石。由于这类结石平时并不造成病人任何不适，因此往往容易为病人所忽视。但是“安静的”胆囊结石并非没有危害，来自益阳的王先生就因此付出了代价。益阳的王先生今年62岁，平素身体健康。30年前单位体检时发现有胆囊结石，但由于一直没有任何症状，因此王先生并未重视。直到今年年初，王先生感觉右上腹有些隐隐作痛，而且症状越来越重。于是近日王先生来到医院就诊，检查结果令王先生大吃一惊。原来王先生的胆囊内有一个肿瘤，据医生推测很可能已经发生癌变。而在王先生胆囊内的结石也已长到3cm直径大小了。家人立即安排他住进了湘雅医院并接受了手术治疗。术后的病理切片证实了医生的推测。王先生因为忽视“安静的”胆囊结石付出了代价。胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，在所有消化道肿瘤中的发病率居第五位。胆囊癌的病因虽然尚不十分明确，但其与胆囊结石的关系十分密切。据统计，胆囊癌病人90%合并有胆囊结石，而且大多是直径大于2cm的大结石。有结石的胆囊发生癌变的机会是无结石的7倍；而结石直径大于2cm的，发生胆囊癌变的机会增加10倍。因此，胆囊结石即使无症状也应定期复查，一方面观察结石的变化情况，另一方面也要注意胆囊壁的变化情况，以早期发现胆囊癌。如果监测过程中发现胆囊结石大于2cm、胆囊壁出现不规则增厚、胆囊壁出现钙化等情况，应及早手术切除胆囊，预防胆囊癌的发生。

这篇文字是推送给由本人主刀手术后的患儿家长参考使用。如需转载请注明作者与出处。关于痛为孩子选择做包皮手术，家长们想必经过一番思想的挣扎，不管是什么原因，最后决定来做手术了，也就选择了勇敢面对手术可能带来的痛苦，这里首先要为家长和孩子们点个赞！关于痛，这个绕不过的坎，我还要分几种类型来说明一下：不做手术的痛：孩子就诊的时候我已经说过，包茎的小孩需要手术，包皮过长的小孩可做可不做，如果曾经发炎过，无论哪样还是做了好。小孩子包皮的问题归根到底就是局部清洁卫生的问题，如果包茎的小孩始终不能把龟头露出来清洗，发炎是迟早的事，到时候小鸡鸡肿起来象根火腿肠一样一样的，那个痛就很揪心了。所以“长痛不如短痛”，把手术做了龟头能露出来每天清洗干净，孩子以后才能够开心的玩耍呀。至于那些上翻包皮后能够清洗干净龟头和冠状沟的孩子，我给你打个80分以上的，就可以安心回家了，毕竟能用原装的我们就不必改装了。手术时候的痛：家长大多都担心手术时候孩子痛不痛，但在医生眼中却是最不担心的。因为每个孩子手术前都需要先麻醉，麻醉没有起效之前手术医生是不会动手的，这可是人道主义的基本操守，难道你还想象自己孩子被拉进手术间哇哇大叫着被人手起刀落咔嚓剪掉包皮？我只能说：“臣妾做不到啊”！真实的画风应该是这样的：（全麻版）柔声细语的医生和护士把孩子领进手术间，麻醉师缓缓加药让孩子不知不觉进入了梦乡，手术室里回响着仪器传出的有节奏的心跳声，主刀和助手简单的几句专业术语对白，不到10分钟手术就做好了。（局麻版）柔声细语的医生和护士把孩子领进手术间，一边手术一边跟小孩子拉拉家常，主要问一下你在哪个学校上学呀，学习成绩怎么样呀，有没有女朋友呀之类的，关键步骤会提示小孩子医生要捉虫虫了，有点痒有点紧，孩子配合这一下过了以后，手术就做好了。手术之后的痛：手术之后的痛才是男孩晋级为男人的真正洗礼。不过，我们也有办法让孩子尽量舒服一些。由于麻药在手术后一两小时就开始慢慢失效，孩子也会因为新鲜的包皮伤口而慢慢感到疼痛，这是谁也无法避免的。这个时候需要家长适时的给小孩开导和鼓励，也需要家长及时的和医生互动沟通，共同帮助小孩度过这个“男关”。在手术后当晚我会通过好大夫平台给你们推送一份调查表，请如实填写反馈后我就可以清楚了解孩子术后的疼痛情况，我会根据疼痛的不同程度指导家长采取的不同的缓解措施，包括温水坐浴、口服非处方止痛药物、局部涂抹止痛药膏等等方法，见招拆招就交给我好了，因为这是我们医生的专业，而好大夫平台就是一个现成的好渠道。总之，这样的日子可能要熬上三四天，随着伤口慢慢结痂，孩子自然就用他的活蹦乱跳来告诉你痛还是不痛了。伤口愈合前的痛：孩子手术后过了最痛的一关，活蹦乱跳了十天八天，这个时候该是进入到伤口愈合前的敏感期了。因为手术伤口逐渐形成的痂皮会随着时间推移慢慢松动，如果不小心剐蹭到这些痂皮就会引起伤口的牵扯，所以还是会有一些疼痛的。解决的办法不复杂，包括增加伤口坐浴的时间和次数、使用促进伤口愈合的药物等等，目的都是尽快让痂皮软化并完全脱落就行。另外，说到牵扯伤口引起的疼痛，在夜晚、早晨和憋尿时阴茎勃起是最常见的原因，为了减少勃起带来的疼痛，建议小孩在手术后要避免进食燥热、温补的食物，相反喝点凉茶下下火才是正确的姿势，而且还要养成定时排尿的习惯，避免把尿憋急了才上厕所。因此，这段时间除了勇敢面对痛苦可以培养男子气概，还能通过手术敦促孩子培养良好的卫生习惯。（待续）本文系张庆峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、术后头晕、恶心：1. 由于术中体位及全麻药物刺激，多数患者术后出现头晕、恶心甚至呕吐等不适，头晕、恶心无需特殊处理，可以自行好转；出现呕吐时可用药（欧贝）止吐。良好的术前颈部体位训练可以明显减轻术后不适。2. 术后6小时，如无明显头晕、恶心等不适，应尽早下床活动；如不能下床，也应在床上活动四肢。二、术后进食问题：1. 术后6小时禁食禁水，静脉输液补充所需能量及水分。2. 6小时后，可以饮水和进食流质（鲜奶、酸奶、稀饭等），避免进食辛辣及热食，可以适当服用冰淇淋和冰酸奶等冷饮，有利于减轻颈部不适。3. 一般情况下，术后第一天可以正常进食，以不引起颈部不适为标准，无需再输液。 三、术后发热：1. 部分病人一般会低烧（不超过38.5度）伴头晕、乏力等不适，可持续3-5天，不用特殊处理，会自然好转。必要时予以物理降温或药物降温。 四、术后喉咙不适伴咳痰：1. 绝大多数患者术后出现不同程度的喉咙不适伴咳痰，口服棕铵合剂10ml，每天三次，数天后症状可以明显好转。 五、术后口周及手足麻木：1. 多数患者术后第2-3天开始出现口周及手足麻木，可以口服协达利，每次1片，每天三次；罗盖全，每次1粒，每天两次；数天后症状缓解，可以逐渐减少钙片用量，最后根据门诊复查情况决定何时停止服用。六、术后声音嘶哑：1. 多数患者，于术后第2-3天出现不同程度的一过性声音嘶哑，是因手术创口炎症水肿累及喉返神经引起的。声音会逐渐恢复正常，但不同病人所需时间不同，请耐心等待。七、术后饮水呛咳及饮食：1. 部分病人术后出现饮水呛咳，一般在术后几天至2-3周恢复正常。在此期间可吃半流食或较干的食物，吃较干的食物可缓解呛咳症状。2. 术后长期饮食可以和正常人完全一样，不用特别忌含碘食物，也没有必要多吃，正常进食即可。3. 一般术后1-2个月可以恢复正常工作，半年后可以怀孕，怀孕前要调节优甲乐剂量。 八、术后拆线：1. 可吸收线皮内缝合，无需拆线；不可吸收线，可以术后第5-6天门诊复查时拆线2. 拆线后3天左右可以去除一次性敷贴，伤口无需再次换药；可洗澡，一个月内避免揉搓切口。3. 多数患者术后切口会肿胀，属于正常反应，数周后肿胀可以消失，无需口服消炎药。九、术后服用优甲乐：1. 出院后每天口服50ug优甲乐（半片）（早餐前20-30分钟口服），一周后改为每天100ug（一片），男性改为125ug(1+1/4片)，术后3-4周于门诊复查，抽血检查甲功，根据甲功结果调整优甲乐剂量。2. 调整药量后一个月后再次复查，如此2-3次即可将药量调整好，以后可以每6个月复查一次。部分患者需要复查血钙。3. 优甲乐需要终身服药，期间药物剂量会有调整，但不能停药。十、门诊复查时决定是否及何时复查颈部B超，根据门诊复查结果决定是否进行碘131治疗。

乳腺疾病越来越困扰广大女性朋友，也包括一部分男性朋友，因此，做好乳腺疾病自我检查是很有必要的，若能做到乳腺疾病的“早发现、早诊断、早治疗”将大大提高治疗效果。因此，如果您在自我检查乳房过程中发现任何异常，请及时到医院就诊。一、乳腺自我检查（除自我检查外，可前往医院由专业医生做乳腺检查）注意事项：A：检查应在月经干净后3~5天为宜，已绝经者应每月固定一日检查。 B：检查方法：（1）、视诊（站在镜子前面）两侧乳房：大小及形状是否对称？有无肿胀或萎缩？皮肤有无膨出或凹陷，有无泛红，破溃？两侧乳头：是否在同一水平线上？有无凹陷或偏移？有无分泌物溢出（同时应观察内衣上相应位置有无血迹或水渍）？有无糜烂，破溃，结痂等湿疹样改变？两侧乳晕：颜色及外形有无改变？（2）、触诊（可用沐浴液、橄榄油等有顺滑的物品）平卧位：平卧于床上，用枕头或折叠的毛巾垫于被检查一侧的肩下。站立位：将被检查一侧的手放在头后，使局部组织放松。将另一侧的手指并拢并微曲，用中间三指的指腹（手指末端柔软的部位）放在被检查的乳房上，按顺时针或逆时针方向画圈式检查（从乳房的外围逐渐缩小圆圈半径，至少3圈），触摸时要稍微用力，不要遗漏任何部位的肿块。仔细检查该侧的腋窝，并沿着锁骨上、下检查有无肿块（肿大的淋巴结）。最后用拇指和食指轻轻挤压乳头观察有无液体溢出。二、医院筛查1、检查方式：乳腺B超、乳腺X线检查（钼靶）。2、随着乳腺癌疾病的年轻化，25岁以上的女性除自我检查外，还应定期到医院检查。如有家族史，家中曾有乳腺癌直系亲属（母亲、姨妈等），需提前检查。乳腺癌高危人群建议提前筛查（40岁以前），每年一次。3、40岁以上的女性进行钼靶、乳腺B超检查，是最合适的方式。本文系刘立新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、甲状腺结节是什么？甲状腺结节(thyroidnodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以在超声等影像学检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但影像学检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并非单一的甲状腺疾病，多种甲状腺疾病均可表现为甲状腺结节。包括甲状腺的退行性变、肿瘤、自身免疫性疾病、炎症等多种病变，在性质未明确之前，都统称为甲状腺结节。二、甲状腺结节的发病率怎样？流行病学调查表明，生活在非缺碘地区的人群中，5％的女性和1％的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达19％～67％（平均50%），其中5％～10％为甲状腺癌。在缺碘地区，甲状腺结节的发病率更高。目前，全世界的甲状腺结节发病率逐年明显升高，其原因除了诊断率上升外，并不完全清楚。三、甲状腺结节的分类和病因？甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性。引起甲状腺良性结节的常见病如下：（一）单纯性甲状腺肿；（二）甲状腺炎：包括1．亚急性甲状腺炎2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎3．侵袭性纤维性甲状腺炎；（三）甲状腺腺瘤。引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌，占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。四、甲状腺结节的危害是什么？甲状腺癌是不是很可怕？绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，发展缓慢，治疗效果较好，具有良好的预后，其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但其预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等，十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见，但治疗效果很差，生存率低。五、如果我发现了甲状腺结节，怎样知道它是良性还是恶性的？甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分，如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史（14岁前），一级亲属甲状腺癌家族史，甲状腺结节是否生长迅速，有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等，如有上述情况，需警惕甲状腺癌的可能。实验室检查包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素，此类结节绝大多数是良性，极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性，仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规，在未经刺激的情况下，如血清降钙素>100pg/ml，提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描，了解结节的功能状态。如为热结节，极少为恶性。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查，效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成（实性、囊性比例）、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质，准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有：微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径（纵/横比>1）以及伴有同侧颈淋巴结异常（脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等）。没有单一一项或几项超声特征可以准确判定出所有的恶性结节，必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节，伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化（小于或等于2毫米）高度提示甲状腺乳头状癌，但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质，由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像，多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85％的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声，可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变（多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上）99.7%为良性。根据超声表现，可以将结节根据恶性风险分为以下几种类型：① 高度可疑类型（恶性风险>70-90%），如：实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征：不规则边缘，微小钙化，纵/横比>1，中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出，甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。上图：典型甲状腺癌超声声像②中度可疑类型（恶性风险10-20%），如：实性低回声结节，且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。③低度可疑类型（恶性风险5-10%），如：等回声或高回声结节，囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。④极低可疑类型（恶性风险<3%），如海绵样结节，囊实性结节实性区域非偏心（即实性区域被囊性区域完全包绕）且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵横比>1等特征。⑤良性（恶性风险＜1%）：纯囊性结节。甲状腺细针穿刺活检（FNA）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，国外大型医疗中心的准确率达90％，但国内目前由于病理细胞学水平的局限，敏感性、特异性和准确性有限，很难达到临床要求，尚未得到广泛应用。如有下列情况，需考虑行细针穿刺病理检查（FNA）：①超声无可疑征象。实性结节，直径＞1.5厘米。或囊实性结节，实性部分直径＞1.5厘米。②超声有可疑征象（包括高度、中度可疑型式，如低回声，微小钙化，不规则边缘，结节中心血流丰富紊乱，结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项，恶性的可能性明显增加。如同时具备3项，恶性的可能性接近90%。）。实性结节，直径＞1.0厘米，或囊实性结节，实性部分直径＞1.0厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的，但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性，且太小的结节FNA的准确性有限，所以较小的甲状腺可疑结节（＜1.0厘米尤其是＜0.5厘米）一般可以不做FNA，超声定期随访，对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者，也可以考虑手术切除活检。③任何大小的结节，但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移（主要表现为微小钙化、高回声、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、周围血流丰富紊乱）。④如有高危临床特征，结节虽然小于上述标准，也可以考虑FNA，这些特征包括童年及青春期（14岁前）有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性、降钙素升高、甲状腺癌相关病变（如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征）。⑤对于超声极低可疑类型的结节，当结节直径＞2.0cm才考虑FNA，观察不进行FNA也是一个合理的选择。不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节，也可以不进行FNA直接手术，术中冰冻病理检查。甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类：无法诊断/不满意（Ⅰ类）、良性(Ⅱ类)、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变(Ⅲ类)、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤(Ⅳ类)、可疑恶性(Ⅴ类)、恶性(Ⅵ类)。对FNA报告为无法诊断（标本量不够或制片不良）的结节（占FNA检查的2-16%），恶性概率4-8%。应重复FNA（最好现场看片）。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断，超声类型不属高度可疑，需要密切观察或手术切除获得组织学诊断；如超声类型属高度可疑，或结节生长，或出现恶性肿瘤的临床危险因素，需考虑外科手术。如FNA报告为良性，其假阴性率（即FNA报告良性而实际为恶性的概率）＜5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑，在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑，在12-24个月复查超声检查，如结节增长或出现新的可疑超声特征，可以重复FNA，或复查超声观察，如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性，恶性概率接近0，不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑，一般不需要复查，如果复查超声，可以间隔2年复查。如FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变，恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性，建议手术。如临床和超声未高度怀疑恶性，可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险；如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定，根据临床危险因素、超声特征、病人偏好，可以选择积极监测或诊断性手术。如FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是，如临床和超声未高度怀疑恶性，也可以进行分子检测，如分子检测提示良性，可以进行观察，也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测，或分子检测结论仍不确定或倾向恶性，需要考虑手术切除病变并明确诊断。如FNA报告为恶性，恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术：① 危险很低的肿瘤（如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌，无细胞学或分子生物学侵袭证据）。②因为有并存病而手术风险高的病人。③预期生存期短的病人（如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人）。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人。如FNA报告为可疑乳头状癌，恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后，如果分子测试预期将改变外科决策，可以考虑分子检测（BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ）。对于不符合FNA指征的结节，处理策略：A) 超声高度可疑：3个月复查超声，如稳定，以后可每6～12个月复查超声。B) 超声中度、低度可疑：3个月复查超声，如稳定，以后可12～24个月复查超声。C) 超声极低可疑结节(包括海绵样结节及纯囊性结节）＞1 cm : 超声监测价值不明，如果复查超声的话，间隔＞24个月。D) 超声极低可疑结节＜1 cm : 不需要超声复查。如怀疑甲状腺淋巴瘤时，可以行空芯针穿刺活检。对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN, SUSP)，不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。多结节甲状腺肿的评估：多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查，了解结节的超声学特征，对有可疑恶性超声特征的结节行FNA，如无可疑恶性超声特征的结节，则对其中最大的结节行FNA。六、如何治疗甲状腺恶性结节？甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手术治疗，术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗（详见“甲状腺癌的治疗方法”一文）。对体检发现的甲状腺微小乳头状癌（≤0.5cm），如无侵犯周围器官的倾向，无淋巴结转移及远处转移，在病人充分知情同意的前提下，根据病人的心理承受力及意愿，也可以考虑不立即手术，先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察，只有3.5%（小于40岁8.9%，40-60岁3.5%，大于60岁1.6%）左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术，其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大，疾病特异死亡率＜1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者，全面权衡利弊，先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的，不宜观察，需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌，因进展后可能侵犯气管、神经，一般也主张积极手术治疗。对于小于40岁的年轻人，也倾向于手术治疗。不幸的是，目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌，未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。七、如何治疗甲状腺良性结节？甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察。少数需要其他治疗。目前，甲状腺良性结节的处理方法有七种：定期随访观察、外科切除、内镜下切除、PEI(经皮无水乙醇注射)、热消融治疗(包括激光消融、射频消融、微波消融等)、放射性碘治疗、甲状腺素抑制治疗等。1.定期随访观察 一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。甲状腺偶发癌多见，但其预后良好。事实上，良性结节手术标本恶性病变检出率为1.5%-10%，大多数是乳头状癌，而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢，恶性程度低。所以，目前对甲状腺良性结节，国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式，随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。2.外科切除 甲状腺结节的外科切除仍然是治疗甲状腺结节的重要方法，但存在术后手术疤痕影响美观及可能出现的甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症，有些患者行甲状腺全切后还需面对终生服用甲状腺激素等问题。良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是良性结节患者的主要治疗手段。 3.内镜下切除 内镜甲状腺切除术克服了术后颈部暴露部位的瘢痕，美容效果理想，但其造成的生理创伤的大小目前仍有争议。内镜手术不符合生理上的微创，且可能带来结节残留，喉返神经损伤等手术风险，需要控制适应证范围。此外，由于术中需行C02气腹，有致高碳酸血症、皮下气肿的可能，且存在手术时间较长、切口远离目标、颈阔肌下钝性剥离范围较广等问题。 4.经皮无水乙醇注射治疗 PEI是在B超引导下进行的，作用机制是使结节凝固性坏死和使小血管血栓形成，但存在一定缺陷，如乙醇向结节周围组织渗透会引起剧烈疼痛，组织纤维化为后期手术造成困难，对于部分实质性大结节疗效欠佳等。主要用于纯囊性结节，或大部分由液体构成的囊实性结节。 5.热消融治疗 局部消融技术的主要代表有微波消融(microwave ablation，MWA)、射频消融(radio frequency ablation,RFA)、激光消融(1aser ablation，LA)等。使用消融治疗甲状腺结节定位准确，而且组织凝固坏死范围的判断相对精确，术后疗效确切，同时操作简便、组织损伤程度轻、恢复快、并发症少、可重复治疗。微波消融与射频消融相比，单针消融范围更广泛、即刻消融温度更高、消融形态更规则，并能降低大肿瘤的不完全治疗概率和消融后复发率。同时，由于不会产生可能导致起搏器功能障碍的电流，微波消融同样适用于安有心脏起搏器的患者。 6.放射性碘治疗 放射性碘治疗可用于自主高功能性甲状腺结节，大约75％的病人治疗后通过核素扫描和TSH测定甲状腺功能达到正常，但结节不会消失，仅使结节缩小1/3至1/2，尚需动态观察结节变化。 7.甲状腺素抑制治疗 有关甲状腺素抑制治疗对缩小甲状腺结节和阻止新生的结节的作用尚存在争议，但临床还是较常采用，尤其是在碘缺乏地区。荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小；如抑制TSH抑制到0.1以下，则可以明显减少新发结节，显著缩小甲状腺结节的体积，但房颤、骨质疏松等风险显著增加。而且，停药后，甲状腺结节可再次生长，长期治疗的有效性显著降低。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用，不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗？甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗：（1）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（2）有气管食管压迫症状者。（3）伴有甲状腺功能亢进者。（4）胸骨后甲状腺肿。（5）囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。（6）超声检查提示为腺瘤。（7）超声检查高度怀疑恶变者。（8）FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌（FNA为癌的准确率>95%，可疑恶性的准确率50-60%），以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤（恶性可能性20-30%）的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准，由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成，须再次操作，最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性，需采取手术治疗。对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长（6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上），可再行穿刺或考虑手术治疗。妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描，其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者，分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女，为减少流产的危险，应行超声监测，如果结节持续增长，应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断，分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快，存活率和复发率也没有区别，推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。上图黄东航教授在美国霍普金斯医院与国际著名外科专家Christopher Wolfgang教授交流技术并亲切合影附录答读者问：我想找您做手术，请问怎样才能方便地找到您？住院后是否由您主刀？经常有读者在咨询或在门诊就诊时提到这几个问题，现统一答复如下：本人每周二下午、周六上午门诊。预约挂号办法（3种选一）：1.在微信中搜索微信公众号“福建省立医院”，关注后点击“互联网医院”，在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。2.搜索支付宝生活号“福建省立医院”，关注后点击“互联网医院”，在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。3.在App Store或安卓市场，搜索福建省立医院，下载App。打开后，直接点击“预约挂号”，点击“福建省立医院”，选择“基本外科”，点击“黄东航”。如预约号满，要手术的患者也可于本人门诊时间到现场开通绿色通道，但就诊需等本人看完预约的患者之后再安排。凡由本人收入院者，均由本人主刀手术。