田瑞成医生的科普号

之前曾在病房收治过一例儿童淋巴瘤样丘疹病患儿，妈妈一听到带有“淋巴瘤”的字眼就变得非常紧张，为了进一步了解该疾病和缓解妈妈的焦虑情绪，我查阅了临床前沿治疗进展，现在分享给大家。一、什么是淋巴瘤样丘疹病？淋巴瘤样丘疹病(lymphomatoidpapulosis,LyP)是一种慢性复发性淋巴细胞增殖性疾病,与原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤同属于皮肤CD30阳性淋巴细胞增殖性疾病，多见于成人，儿童较少见。二、临床表现是什么？常累及四肢及躯干，表现为自限性、结节样皮损，结节大小不等，常＜1cm（可在临床表现上部分区别于皮肤淋巴瘤），伴有出血、坏死、破溃，可自行愈合。三、病理诊断及分型主要靠病理诊断，最初分为A、B、C三型，A型最常见，C型较特殊，具体如下图，其中类间变性大细胞淋巴瘤型与间变大细胞淋巴瘤鉴别较困难，我院收治病例就是该型，因此需要结合临床表现及体征进行进一步鉴别诊断。四、淋巴瘤样丘疹病需要做哪些检查？皮肤活检是诊断淋巴瘤样丘疹病的金标准，常规检验包括：血常规、血生化及LDH等，如针对病理见大量异型性细胞患儿，必要时可完善超声及PET-CT明确病灶范围。五、到底需不需要治疗？需要化疗等激进治疗吗？淋巴瘤样丘疹病目前儿童报导较少，呈慢性及自愈性，因此预后常良好，无需激进治疗，但必须要了解治疗只是改善皮损，仍需随访其进展为淋巴瘤的风险。局限性皮损：首先随访观察，可根据皮损的深度采用外用激素、皮损内注射激素、光疗（UVA、UVB等），其他治疗还包括咪喹莫特、槲寄生等。泛发性皮损：也可随访观察，部分患儿可使用糖皮质激素，也可采用系统性低剂量甲氨蝶呤等。具体治疗方案总结可参考如下文献：六、参考文献1.儿童皮肤病学2.WieserI,WohlmuthC,NunezCA,DuvicM.LymphomatoidPapulosisinChildrenandAdolescents:ASystematicReview.AmJClinDermatol.2016Aug;17(4):319-27.doi:10.1007/s40257-016-0192-6.PMID:27138554.3.ShinoharaMM,ShustovA.HowItreatprimarycutaneousCD30+lymphoproliferativedisorders.Blood.2019Aug8;134(6):515-524.doi:10.1182/blood.2019000785.Epub2019Jun4.PMID:31164331.原文出处-上海儿童医学中心皮肤科田瑞成医师

Netherton综合征：一种罕见的常染色体隐性遗传病，1958年由EarlNetherton首次报道，其主要临床特点主要为先天性鱼鳞病样红皮病、毛发异常(竹节状改变)、特应性皮炎、血IgE升高、血嗜酸性粒细胞增多以及生长发育迟缓等。流行病学：发病率约为1/20万,实际发病率可能更高(约1/5万)。发病机制：SPINK5的纯合突变或复合杂合突变所致，突变类型包括碱基缺失/插入、无义突变、剪接位点突变。其编码表达于上皮和粘膜表面的淋巴上皮Kazal型抑制物(LEKTI)，而LEKTI能直接抑制角质层中丰富的KLK5、KLK7和KLK14以及胰蛋白酶、纤溶酶、枯草杆菌蛋白酶Ａ、组织蛋白酶Ｇ和人中性粒细胞弹性蛋白酶等。KLK5、7、14等是重要的表皮蛋白酶，对调节皮肤脱屑、炎症和维持皮肤屏障完整性等均具有重要作用。临床特点：瘙痒、迂回性皮损（红皮、脱屑）、竹节样毛发等。由于这类皮肤屏障功能严重受损，新生儿期常出现危及生命的并发症，包括高钠血症性脱水、体温过低、体重极度降低、支气管肺炎和脓毒症。目前常见鉴别诊断如下：非综合征的红皮病：常染色体隐性遗传鱼鳞病（先天性鱼鳞病样红皮病，鱼鳞病）；综合征的鱼鳞病：Netherton综合征；原发性免疫缺陷综合征（Omenn综合征较为多见）；代谢相关（多重羧化酶缺乏症）；感染相关（葡萄球菌烫伤皮肤综合症，先天性皮肤念珠菌病）；其他等等。具体见附图目前有免疫球蛋白治疗，靶向治疗等，仅介绍靶向治疗中的两种：针对TH2（度普利尤），IL17（苏金单抗）一篇文章：4名患儿（2男，2女，年龄范围2-4.5岁）红斑鳞屑都得到改善，具体如图另一篇文章：4名患者（2名儿童，2名成人，3男1女，年龄范围9-27岁），红斑和鳞屑减少，瘙痒减轻，生活质量得到改善。具体如图。未完待补充，可以一起交流学习，帮助罕见病患儿

淋巴管畸形，旧称为淋巴管瘤，是常见的先天性脉管畸形病变，其发生率约为新生儿的1/2,000至1/4,000。根据ISSVA2018分类，淋巴管畸形可分为普通型(囊性)淋巴管畸形、广泛性淋巴管异常(GLA)、GLA分类下的亚型--卡波西型淋巴管畸形（KLA）、Gorham-Stout病(GSD)中的淋巴管畸形、管道型淋巴管畸形、原发性淋巴水肿(包括各种亚型)和其他类型。其可以发生在任何具有淋巴管网络的解剖区域，好发于头颈部，其次是躯干四肢。淋巴管畸形的发病原因目前尚不清楚。其发病过程可能代表了淋巴管病理发育阶段的临床演变，涉及胚胎发育期淋巴系统从静脉系统分离的过程。研究显示，在淋巴管的标志基因Prox1（prospero同源盒1）的影响下，主静脉上的内皮前体细胞出芽形成原始淋巴囊，同时在VEGFC信号通路作用下，淋巴管内皮细胞增殖与迁移进一步形成成熟的淋巴管网络。目前主流认为PIK3CA突变激活PI3K/AKT/mTOR信号通路，进而导致淋巴管异常增生，导致淋巴管网络发育紊乱。目前关于淋巴管畸形的治疗方式很多，包括手术切除、介入栓塞治疗、硬化剂治疗（博来霉素，强力霉素或OK-432邓）以及药物治疗（如西罗莫司、西地那非等）。外科手术切除治疗和硬化剂治疗更适合于巨囊型淋巴管畸形的治疗，而微囊型淋巴管畸形的治疗效果则较差。同时由于淋巴管畸形还可发生于椎骨、颌骨、颅骨等扁骨内，也可以发生于肝脏、消化道以及四肢等部位。对这些部位的淋巴管畸形，尤其是复杂的淋巴管畸形，如扁骨内、内脏淋巴管畸形，手术切除或者硬化剂注射疗法通常难以实施。目前复杂淋巴管畸形的治疗原则是改善病变区域的相关症状，维持病变处的功能完整性，保持美观程度。因此，目前常推荐使用PI3K下游mTOR抑制剂西罗莫司乃至刚上市的阿培利司进行口服治疗缩小患儿病灶。针对复杂淋巴管畸形需要多学科联合共同干预，来控制患儿的病情，改善患儿的生活质量。涉及颜面部、四肢的淋巴管畸形，由于累及范围较广手术难以完全切除，以及患儿家属忽略护理常导致瘢痕增生，目前关于瘢痕的治疗，可采取激光治疗以及进一步手术整形修复（具体见我科科普瘢痕防治100问/例，瘢痕防治视频回播，激光术前准备、术后护理）。淋巴管畸形的发病率较高、发病时间较早、累及范围广会影响患儿心理健康发展，因此需要越来越多医生及病人家属关注患儿术后瘢痕恢复问题。