屠振华医生的科普号

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一、肝脏的概念人的肝脏大部分位于腹腔的右上部，是人体内最大的消化腺，也是体内新陈代谢的中心站。它的主要功能是：营养物质代谢、合成功能、合成分泌胆汁、生物转化功能等。肝脏一般重约800~1600克，占体重的2%~3%，正常人只需35％的肝脏即可以完全承担其生理功能。二、肝移植因肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已失去功能的病肝，然后将有生命活力的健康肝脏（或部分肝脏）植入人体内，挽救患者垂危的生命，这个过程就是肝移植。肝移植已经成为治疗终末期肝病惟一有效的方法，是治疗晚期肝病的一种常规手段，目前全世界已有10万余名终末期肝病患者通过肝移植重获新生。三、亲体肝移植从健康人体上切取部分肝脏作为供肝移植给患者的手术方式，如果捐献肝脏的人和接受肝脏的人之间有血缘关系，则称之为亲体肝移植。四、亲体肝移植的意义是什么？亲体肝移植是切取健康人的肝脏作为供肝，作为供者的人“无辜”地接受了一次大手术，这一代价是巨大的。从这种方法产生的第一天起，伴随而来的伦理学争论就从未停止过，并且非常强烈地渗透到临床实践的每个细节当中。亲体肝移植这种医疗方法存在的意义在于：缓解供肝短缺的现状，减少终末期肝病患者等待移植的时间。从医学角度看，亲体肝移植是肝移植技术的高峰，对肝移植和肝脏外科的发展有着深刻影响。目前亲体肝移植技术领先的医院，无一不是国内著名的大型医疗中心。从患者角度，提供了一条新的途径，结束漫长痛苦等待肝源的过程和死亡的威胁，在亲人的帮助下，很快接受肝移植手术，重获新生。遗憾的是，即使亲人支持和有志愿者愿意捐献，最终能够有幸接受亲体肝移植的也只是1/3左右的病人。大部分因为身体条件不合格等种种原因，最终无法进行手术。五、捐出一部分肝脏，剩下的肝脏还能再长出来吗？回答是肯定的。肝脏是人体惟一能够再生的实质性器官，具有强大的再生潜能。正常的肝脏细胞处于非增殖状态，但切除一部分肝脏后，剩余肝细胞立即就表现出惊人的增生能力，迅速的代偿性增生超出一般人的想象。有人观察被切除70%肝脏的老鼠，10-14天后它的肝脏就能长回原来大小。人的肝脏生长要相对慢一些，一般在切除后3个月就可以长回接近原来大小，而且一旦达到原来的大小，就会停止继续生长，对捐献者的日常生活、工作劳动和生儿育女不造成任何负担。而捐献的部分肝脏在受者体内也同样会生长至全肝的重量。六、我想捐献肝脏，亲体肝移植对自己的健康有影响吗？ 这是很多想捐肝者普遍存在的疑问：一个健康的人将肝切取一部分之后，就不是一个健康的人吧？或者认为一个家庭要有两个人同时面对手术可能带来的风险，代价太大了……实际上，全世界范围已完成的上万例亲体肝移植手术中，仅有19名捐肝者因各种原因过世，其中一些死亡与肝移植手术无关，而是死于意外伤害及其他疾病，远远低于普通的肝脏外科切除术的1%死亡率。 值得庆幸的是，这些病例多数发生在开展亲体肝移植的早期，随着技术不断提高的今天，并没有再出现捐肝者与手术有关的死亡报道。但一般并发症仍然存在，最为常见的有胆漏、感染、出血等，这些并发症可通过相应的治疗而痊愈。浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心迄今为止已完成数百例亲体肝移植，无一例捐献者出现严重并发症。捐献一般手术后两三天就可以下地，十天左右可以出院，术后1个月可以恢复简单的工作，3个月可以完全恢复日常工作和生活。七、亲体肝移植的效果怎么样？ 同尸体肝移植一样，目前亲体肝移植在国内数个大型的医疗中心已经是一项相当成熟的医疗技术了。浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心的受者的长期存活率可以达到近90％左右，其中不乏十多年的老肝友，甚至还有接受了肝移植手术以后生儿育女的范例。 2010年7月17－18日，第四届中国移植运动会在天津医科大学体育馆举行。浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心代表队的查紫彤、曹志豪等几位小将不甘示弱，和他们的捐献者（妈妈）一起，包揽了亲体肝移植接力赛的奖牌。浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心代表队在这次盛会上勇夺12金5银2铜，在全国众多移植中心的奖牌榜上名列前茅，展现了肝移植受者和供者的风貌。八、亲体肝移植的费用需要多少？一般情况下，如果供者和受者恢复良好，成人亲体肝移植手术的医疗费用大约在25万-30万左右，儿童亲体肝移植的费用更低（可以享受医院的减免政策）。手术以后每年的维持费用在数万左右，按照各地的医保政策不同，可以享受不同程度的医保报销额度。九、亲体肝移植的有哪些优缺点？很多患者和家属在选择肝移植手术时，不断地询问医生到底是亲体肝移植好还是传统的尸体肝移植好。其实早期进行亲体肝移植主要是缓解供体短缺的局面，尤其是儿童肝移植患者。在欧洲，每年大约有15%~20%的肝病患儿在等待肝移植期间死亡，而亲体肝移植的出现大大缓解了这种供求之间的紧张局面。随着亲体肝移植的不断开展，人们发现该技术比传统的尸体肝移植有着很大的优点，一是缺血时间短，大大减少了因缺血再灌注损伤引起的胆道并发症。二是组织相容性好，因为亲体肝移植主要是在亲属之间进行，供受体之间有一定的血缘关系，移植后发生排斥反应的几率减少，有些病人甚至产生了免疫耐受，也就是说不用再吃抗排斥的药物，受体已经把移植过来的肝脏当成“自家人”了。对于非血缘关系的亲属，比如夫妻之间，则排斥的风险与非亲属之间的常规肝移植一样。三是准备充足，由于手术属于择期手术，因此术前能充分了解供体、受体肝内外血管、胆道影像，调整受体营养状态，改善全身重要脏器功能，并进行充分的术前讨论，制定周密的治疗方案。当然亲体肝移植也有其不足，首先是手术前必需进行完善的身体检查，以保证捐肝者的安全。其次是由于吻合的血管和胆道要比全肝移植的细，因此手术后容易发生血管或胆道并发症，另外，供受体肝脏存在断面，可能发生出血、胆瘘等。但随着技术的提高，尤其是显微外科技术的应用，上述的血管和胆道并发症已经明显降低。是否选择亲体肝移植，还要从家庭经济状况、病情缓急及器官是否匹配、紧缺与否综合评定。十、亲体肝移植对捐献者有什么要求？首先捐肝者必须充分了解活体肝移植的概念及相关知识，并充分自愿无偿捐献部分肝脏。为此医生在手术前必须反复向其说明下列情况：首先是亲体肝移植的现状，其次是病人目前的病情以及接受亲体肝移植的意义及风险，最后是捐肝者在捐肝过程中以及手术后可能出的危险及对身体健康状况和日常生活的影响。其次供体必须是健康成年人（18～60岁），并达到下列要求：第一全身无重大器质性疾病和传染病。第二全身主要脏器功能良好，肝脏及其主要血管、胆管形态结构正常。第三肝脏储备功能良好，以前没有得过肝病，也没有长期酗酒。第四血型要一致，或者符合输血原则，如A->A/AB，B->B/AB，O->A/B/AB/O，AB->AB，如果病情危重，在进行系统的抗排斥治疗的前提下也可以考虑血型不合的亲体肝移植。第五没有精神障碍，具有完全自主的行为能力。根据国务院颁布的《人体器官移植条例》，目前亲体肝移植的捐献者仅限于接受人的配偶（需结婚2年以上或育有子女），直系血亲（父母、子女、兄弟姐妹）和三代以内的旁系血亲（舅甥、叔侄、表兄弟姐妹、堂兄弟姐妹等），以及通过民政部门认定的长期的养父母、养子女关系。十一、哪些肝病患者适合做亲体肝移植？一般来说，凡是可以做传统肝移植的疾病都可以做亲体肝移植，主要包括以下几种疾病：1、非致病性微生物引起的肝实质性疾病。如酒精性肝硬化、药物及化学毒物等所致的急慢性肝功能衰竭，先天性肝纤维化，囊性纤维性肝病，巨大肝囊肿，布-加综合征，严重难复性外伤，自身免疫性肝炎等。2、各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭，门静脉高压症。包括：乙肝病毒（HBV）及丙肝病毒（HCV）所致的急慢性重型肝炎、肝硬化，血吸虫病，肝包虫病等，其中HBV感染相关的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我国最多见的肝移植适应证，几乎占到所有病例的80%～90%。3、先天性代谢障碍性疾病。如：肝豆状核变性（Wilson氏病），糖原累积症，高氨血症，抗胰蛋白酶缺乏症，家族性非溶血性黄疸，酪氨酸血症等。此类疾病，患者由于某种物质代谢异常，可导致患儿早年夭折或发育异常，是小儿肝移植中较多见的适应证。4、胆汁淤积性疾病。如先天性胆道闭锁，原发性胆汁性肝硬化（PBC），硬化性胆管炎（PSC），继发性胆汁性肝硬化，卡洛里氏病，肝内胆管闭锁（Byler氏病）等，这类疾病，患者以黄疸为主要临床表现，该类患者黄疸可能很高，但肝脏合成功能可长时间保持正常。其中PBC、PSC移植后有复发的风险。5、肝肿瘤：肝脏恶性肿瘤无肝外转移及大血管侵犯时也可做为肝脏移植适应证。2000年世界移植大会在意大利米兰召开时，大会建议肝癌肝移植应按米兰标准执行，即单发肿瘤直径小于等于5cm，多发肿瘤不超过3个，最大不超过3cm，无主要血管侵犯。按此标准肝癌肝移植5年无瘤生存率可达80%，明显优于传统的治疗手段。尤其在我国绝大多数肝癌发生在肝硬化基础上、有HBV或HCV感染背景，肝脏移植提供了一举多得的治疗效果。十二、哪些病人不适合做亲体肝移植？1、人类免疫缺陷性疾病患者（艾滋病）2、肝癌晚期出现肝外转移者。3、肝内外胆管癌。4、不适合肝移植术的严重畸形。5、不可逆转的肝性脑病患者。6、各种败血症及严重全身性感染。7、进行性心肺疾患。8、酒精依赖症患者（难以戒除的）。9、吸毒及精神病患者。十三、我想做亲体肝移植的捐献者救自己的亲人，具体步骤和程序该怎么做？ 首先将病人的全部就诊资料收集好，到医院肝移植门诊进行咨询（屠振华副主任医师的门诊是每周四下午，预先电话咨询也行）。 医生确认病人有肝移植手术指征，就可以根据家人的血型初步筛选合适的捐肝者。然后针对捐肝者的健康情况以及肝脏大小做出评估，主要的检查项目包括肝脏CT，了解肝脏大小和肝脏血管情况、肝功能指标、肝炎学指标以及其他传染病学化验，此外还要进行心肺肾等脏器功能检查。确认完全正常后，就把病人和捐肝者的资料及家庭关系证明（如身份证、户口本、当地公安局的证明等）提交医院移植伦理委员会讨论和送审省卫健委审批。如果一切材料齐备，审批顺利，就可以择期安排亲体肝移植手术，整个过程需要1-2周左右。

浙医一院肝移植中心简介 我国的肝移植事业已经进入稳定发展的时期。浙大一院肝移植中心依托于4个肝胆胰外科病房、3个移植病房、1个介入诊治中心以及1个肝胆胰重症监护病房的完善设施和雄厚的技术团队，肝移植工作也更趋系统化、专业化、规模化，移植效果已与国际先进水平接轨。 我中心开展全肝移植、活体肝移植、减体积肝移植、劈裂式肝移植、再次肝移植、多器官联合移植等高难度移植术式，手术成功率近100％，良性终末期肝病移植后1年生存率近90％，接轨世界水平。2001年成功完成国内首例成人扩大右半肝活体肝移植，2001年完成9月龄幼儿活体左肝肝移植，患儿母亲捐献部分肝脏后不仅正常生活且于手术3年后又顺利诞下1女。 截至2019年初，我中心已完成肝移植共近3000例，其中亲体肝移植已达数百例；且肝肾联合移植和胰肾联合移植例数均居全国前茅。肝肾联合移植病人创造并保持国内最长记录（10年），胰肾联合移植病人创造并保持亚洲最长记录（15年）。受者移植术后生活质量良好，我中心的肝友们在厉届国内外移植运动会上摘金夺银，多次取得骄人的成绩。 我中心一贯以来秉持精益求精、勇于奉献的宗旨，努力使临床肝移植能够更好地造福于广大患者。

肝功能衰竭的3种替代治疗：肝移植、人工肝和肝细胞移植1.肝移植（包括活体肝移植）2.人工肝3.肝细胞移植肝移植是把整个肝脏换掉，清除乙肝病毒，存在手术风险，费用在40万左右，但是可以根治乙肝和肝硬化。人工肝是把体内的血液中的毒素通过血浆置换的方式过滤出来，但是不能合成肝脏的蛋白质，每次费用约1万，每周需要做好几次。可以作为急性肝功能衰竭的支持治疗或肝移植的等待期的过渡治疗——直到急性肝功能恢复或行肝移植手术肝细胞移植不换肝脏，把一些新的肝细胞输入到体内。手术风险比较小，费用每次2万，每年需要做好多次。但是过一段时间以后这些细胞也会被乙肝病毒传染，导致肝功能进一步恶化。注：这几种治疗肝功能衰竭的方式里，通常药物性肝炎和急性爆发性肝衰竭由肝细胞移植或人工肝治疗的恢复概率要相对高一点，慢性乙肝的肝功能衰竭除非把肝脏整个换了，否则难以解决根本问题

最长的是美国匹兹堡肝移植中心的一位肝友，已经五十多年了。国内最早开始做肝移植是九十年代，目前最长的几位肝友都是近二十年了（生活质量还不错，当然可以期待下一个二十年、四十年……）浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心的肝友们，其中健康存活十多年的已经有数百位了。一般来说，良性肝病肝移植术后长期存活率85%左右，肝癌符合“杭州标准”的肝移植术后长期存活率78%左右

1.概述先天性胆道闭锁（又称为新生儿胆道闭锁）是由于新生儿先天性的胆道生长发育缺陷引起的局部或大范围的胆道引流不畅，导致严重的阻塞性黄疸，进而影响新生儿的生长发育，甚至危及生命的严重的先天性疾病。2.诊断和治疗先天性胆道闭锁的诊断和治疗流程是：胆道造影确诊胆道闭锁的范围和类型->有条件即行葛西手术->如无葛西手术条件或葛西术后恢复不佳，应尽早行肝移植治疗。3.药物治疗对于确诊的先天性胆道闭锁而言，药物治疗并非是行之有效的治疗方案，但可以作为辅助。4.术后恢复总体来说，小儿肝移植的恢复是不错的，在第四届全国移植运动会上，浙江大学的几位小肝友即获得了多枚金牌，其中不乏因糖原累积症和先天性胆道闭锁行亲体肝移植后康复的患儿。

【检查治疗】坚持服用拉米夫定或阿德福韦、恩替卡韦等抗病毒药物，控制病毒复制；退黄护肝治疗；定期复查肝功能、甲胎蛋白、肝脏b超、乙肝DNA。建议去消化内科做个胃镜，了解一下食道胃底静脉的曲张程度。【饮食起居】方面注意休息、忌烟酒，忌油腻，忌粗糙食品（笋干、虾皮等）【并发症】如果出现以下情况：如难以消除的腹水、难以控制的胆红素持续升高，肝性脑病，肝肾综合症（尿量逐渐减少，甚至无尿）、反复食道胃底静脉出血内科治疗没有效果（表现为呕血或黑色柏油便），甲胎蛋白持续升高,肝脏b超或肝脏增强ct发现肝内异常占位，或出现其他严重的并发症影响您的生活质量，可考虑行肝移植。【肝移植】良性肝病（非肿瘤）行肝移植，1年存活率约95％，5年存活率近80％，5年以后生活质量比较稳定。但术后早期存在一定围手术期风险。具体费用参考《肝移植相关费用及医保问题探讨》

先评估肝功能储备（CTP评分、ICG等）和肿瘤是否侵犯大血管程度（肝脏增强CT，增强磁共振）。有无远处转移等情况（肺CT，骨骼ECT/或者PET检查）如果可以切除，首选切除 不能切除，可以考虑射频消融联合插管化疗，小肝癌的治疗效果同切除手术如肝功能储备评估差，icg在30以上的，单纯切除手术或插管化疗存在风险，建议在排除远处扩散的前提下，考虑肝移植。在等待移植的过程中可以行插管化疗、射频消融等方式控制肿瘤进展 小肝癌伴有严重肝硬化、肝功能储备差的患者，行肝移植效果较好，术后生存率接近良性肝病，85％－75％左右。 对于肝癌肝移植的准入标准，国际上有米兰标准，国内有杭州标准等注：对于可以规范化治疗的小肝癌，中药、中成药等属于辅助性治疗。然而——土方、或者太厉害的“最新科研陈果之法宝仪器”（如果价格太贵，牛吹的厉害），基本上可以认为是在耗钱参考文献肝脏手术前肝功能的精确评估方法肝移植术前的状态评估

作为挽救终末期肝病患者的终极武器，肝移植是一项系统化的大型工程，国内诸多移植中心的医护工作者都在努力为提高肝移植受者的存活质量而努力。然而对于目前处于经济起步阶段的中国，是否能够将肝移植相关费用完全纳入医保还是我们临床工作者和广大病友尚需要摇旗呐喊的努力之目标。 经济问题是非常现实的，作为战斗在与乙肝病魔抗战第一线的临床医生，richardtu有着深切的体会。我曾经眼睁睁地看着一位移植术后肝功能恢复良好的病友因为不能负担血液超滤（类似血透的一种血液净化方式）的费用而选择黯然离去。当然，绝大多数来做肝移植的病友还是能够顺利恢复的，大家可以在杭州肝移植网的肝友交流版块中看到他们多姿多彩的生活。 逝者如斯夫……当前迫切需要解决的问题是让广大终末期肝病甚至等待肝移植的病友们大致了解肝移植的相关费用，以及争取医保报销的途径。Richardtu才疏学浅，先在这里说几句，就当抛砖引玉吧～ 肝移植按照供体来源的不同，可以分为公民逝世后捐献（DCD）和亲体捐献两类。我们先拿DCD肝移植举例，费用大致包括术前准备费用、手术当时及术后早期费用、供肝成本和出院后随访费用4大部分。DCD肝移植相关费用及医保问题探讨-1.术前准备费用1.术前准备费用：至少0.5万。 作为一个大型手术，术前的检查和评估是必不可少的，直接决定患者是否能够有条件接受肝移植手术或具体的手术方式如尸体肝移植还是活体肝移植，以及术后恢复的概率。我们积极完善肝移植的术前评估体系，形成了标准化的评估步骤，各项检查费用大约在0.5-1万左右。 但是，因为患者术前病情危重程度不同，我也遇到过术前因为抢救患者生命不得不使用了各种昂贵的药品和高精尖的治疗手段比如——人工肝支持治疗（每次1万元左右），结果造成术前费用反而大大超过手术费用和术后费用的，可能达到数十万元以上。诚然，如果没有这些高端的药物和治疗手段，一些危重的病友在等待肝移植的过程中也可能会遭遇生命危险，失去手术机会。因此，对于危重患者，术前抢救费用也是必不可少的。 话说回来，咱们病房某位主任有一句名言，“为什么要等到苹果烂了才去吃呢？”。是阿，如果病友已经具备了肝移植的适应证，可以尽早下决心开始手术前的准备。不要等病情危及生命了才想到找医生帮忙，这个时候即使花费巨额的医疗费用，效果肯定也是要差得多的（相比病情相对稳定时而言）。【医保】移植术前治疗：城镇医保纳入报销范围；农村医保按当地规定比例报销 肝移植相关费用及医保问题探讨-2.手术当时及术后早期费用DCD肝移植手术当时及术后早期费用约20－30万元上下，依患者病情危重程度和当地医院的硬件条件略有不同。但是如果并发症严重，可能会超出，如术前肝肾综合症，术后肾功能仍不能顺利恢复需要床边持续超滤的。肝移植相关费用及医保问题探讨-3.供肝成本 依据国家政策，DCD供肝属于无偿捐献，但是供肝的接受者需支付器官的评估、维护、获取、转运、检测等相关成本，目前浙大一院核算的供肝为25万，国内各大移植中心定价略有不同。【医保】供肝成本，不纳入报销范围。 肝移植相关费用及医保问题探讨-4.出院后随访费用出院后随访费用包括门诊配药复查费用、再次住院检查治疗费用等。因为肝移植术后需要长期服用免疫抑制剂并定时监测浓度，术前乙肝的患者还需要坚持服用拉米夫定等抗乙肝药物联合乙肝免疫球蛋白注射预防肝炎复发，因此术后需要负担一定的花费，一般第一年在5－10万左右，以后每年可以逐年降低。若使用国产免疫抑制剂如赛可平、赛斯、赛斯平、赛莫斯价格一般在进口原研药的70％左右。而进口大厂也组织了如新生会、小溪俱乐部等移植康复俱乐部提升售后服务质量，为肝友提供一定程度的优惠措施。 如果不幸出现胆道并发症或其严重的感染，则费用可能大幅上升。浙大一院肝移植中心的胆道并发症发生率在国内属于较低范围，一般低于10％。【医保】肝移植术后治疗：城镇医保纳入报销范围（拉米夫定和乙肝免疫球蛋白除外，但是我们强烈推荐坚持使用预防乙肝复发）；农村医保按当地规定比例报销。肝友可以咨询办理当地的“规定病种”医保，门诊复查和住院都可以提高报销比例。 肝移植相关费用及医保问题探讨-5.小结 总之，肝移植的医疗费用：DCD肝移植一般在30-50万上下，极少数术后恢复不良的患者的预算可能超标。儿童亲体肝移植（包括供者、受者在内）可以享受医院的减免政策。 也有的移植中心采取“打包价”、“一口价”的形式支付医疗费用，价格可能会低于20万元。但一般会约定术后3周以内出院，如出现并发症或住院时间不得不延长时，会选择遣回当地治疗或追加住院费用。

肝移植是肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法切除已经可惜失去功能的病肝，然后把一个健康肝脏植入人体内。这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。肝移植已经成为面前治疗终末期肝病的唯一有效方法，肝移植已经成为治疗晚期肝病的一种常规手段。屠医生搜集了这方面的资料，现在帮大家归纳总结一下肝移植的疗效和适应证——对于中晚期肝病患者来说，肝移植是唯一有效的治疗方法。据世界卫生组织统计，全世界约有3亿多肝病患者。因为我国是乙肝发病大国，其中1/3发生在我国。所有肝病患者到晚期时，都可以考虑移植。肝移植是20世纪医学对人类的贡献。目前对于良性肝病而言，术后1年生存率一般在90－95％；5年生存率一般在80－90％；5年以后大都可以维持较好的生活质量。恶性肿瘤行肝癌肝移植的，如符合杭州标准等准入制度的，1年生存率在80－90％，5年生存率与良性肝病未见显著性差异，详见肝移植术前的状态评估－2.肝癌进展程度的评估肝移植适应证包括：肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，肝癌无肝外转移，先天性遗传代谢性疾病（如豆状核变性），先天性疾病（如先天性胆道闭锁），暴发性及进行性肝功能衰竭，乙肝丙肝酒精性肝硬化和慢性胆汁郁积性肝病，占肝移植病因的2/3左右。越来越多的急性和亚急性肝功能衰竭者、胆道闭锁症患者以及遗传代谢性肝病患者也开始接受肝移植，术后获得了优良的生活质量。