张国伟医生的科普号

虽然现在抗肿瘤药物得到了极大的发展，我们早已进入了靶向治疗和免疫治疗的时代。但是，大多数的患者在与疾病对抗的过程中，还是或多或少会接触到化疗。它除了目前仍是多种肿瘤的重要治疗手段之外，很多时候还是靶向药物和免疫治疗的“最佳拍档”，比如在肺癌患者中，化疗+EGFR-TKI就比单用TKI疗效更好；大多数情况下，化疗+免疫也比单用免疫效果要好。因此，考虑到患者朋友们对于化疗的不了解和畏惧情绪，有些话，还是想跟即将化疗的患者朋友们说说的。01心理准备首先，保持平稳、乐观、向上的心态，建立自己能够击败疾病和不良反应的信心非常重要。空说无益，这里，我来给大家做做心理按摩。其实所谓的“化疗”并不神秘，它无非就是输液治疗而已（也有口服化疗药），只是这一类通过细胞毒作用去杀伤肿瘤细胞的药物，我们把它称之为“化疗药物”而已，就像感染要用“抗生素”，肝功能异常要用“保肝药”一样。当然，毋庸讳言，“化疗药”的毒副作用确实大于常用的日常药物。但是，大家要知道，化疗诞生至今天已经快一个世纪了，在这一个世纪里，除了抗肿瘤药物在不断地更新迭代，对抗化疗不良反应的辅助药物也在快速的发展和进步。今天，我们已经有了很好的预防恶心呕吐的“三联”、“四联”方案，也有了纠正血液学毒性的升白细胞、升血小板药物等等。大家印象里化疗病房一片“呕声”的景象，已经是老黄历了，可能只有在某些影视作品中，才能看到这样的刻板印象。当然，凡事总有例外，人与人之间的个体差异往往来得猝不及防，就像不同人之间的酒量千差万别，且往往不能以外表推断一样。所以就像毛主席讲的，我们要战略上藐视它，战术上重视它。02饮食上要注意什么？化疗期间的饮食选择主要基于以下原理：在化疗期间，胃肠道由于受化疗药物的影响，往往处于一个不同程度的药物性胃肠炎状态，黏膜受损、蠕动减慢、易激惹，所以容易出现恶心、呕吐、腹泻、便秘。先说不建议的。由于易激惹，所以应少吃刺激性食物，如辛辣、寒凉（主要是冷饮等，常温水果并非不能吃，但应清洗干净、冬天最好用热水浴一下）、酒、浓茶、咖啡。再者应少吃油腻食物，如炸鸡、红烧肉等，会加重恶心呕吐。其实很好理解，像普通人晕车、孕吐的时候都不想吃油腻的。但是忌油腻不代表忌肉，一定要区分清楚，摄入优质蛋白质还是很重要的。再说说建议的。由于胃肠道蠕动减慢，切忌吃得太饱，容易造成消化不良，每顿饭吃个七八成饱就可以了，中间饿了可以少量加餐，也就是可以少食多餐。相应的，为了减少胃肠道负担，建议多吃软、烂、易消化的食物，比较理想的如咸粥类：皮蛋瘦肉粥、蔬菜粥、鱼片粥等，既好消化，又能补充蛋白质、纤维素等营养成分，还可以补充盐分。还有豆腐、牛奶、蛋羹等。由于胃肠道蠕动减慢、再加上患者卧床治疗活动减少、以及一些药物如止吐药、止疼药的影响，化疗期间患者常容易便秘，此时在饮食上应多吃膳食纤维丰富的食物，如菠菜、茄子、豆类、西兰花、猕猴桃、苹果、梨等等。另外，多饮水，饮水除了对于缓解便秘有帮助外，也可以促进化疗药物以及肿瘤崩解产物的排泄，减少不良反应、保护肾功能。一般建议每日2000-3000ml，在餐间饮水为主，避免影响进食。如果喝不下白开水，可以辅以淡蜂蜜水，或糖分含量较低的果汁等，不建议喝碳酸饮料、咖啡、浓茶。另外，如果患有需要限水的疾病如心衰、慢性肾病等，也需要单独与医生讨论。以上的饮食建议，主要适用于化疗期间、以及化疗后一周以内，如果反应期已过去，或者有些患者本身反应很轻微，以上的限制都可以适当放松，毕竟，我也不希望这些条条框框束缚大家享受生活。03会脱发吗？怎么办？不同的化疗药物脱发的发生率差别非常大，拿肺癌常用的化疗药物来举例子，培美曲塞、吉西他滨以及铂类药物脱发发生率很低，紫杉醇、多西他赛的脱发发生率则很高。因此在用药之前，可以向医生了解所用方案是否容易引起脱发。如果所用的是脱发发生率低的方案，这方面就不必太焦虑。如果所用的是脱发发生率高的方案，实话实说，现在没有特别理想的预防方式，大家在网上也许可以看到冰帽、头皮止血带等方法，但可操作性差、舒适性也差，临床很少采用。我的建议比较简单粗暴：如果应用的是脱发发生率比较高的方案，建议一旦开始脱发，就直接把头发剃掉。首先我认为这在心理上会获得一种主动权，就是我依然可以把控自己的身体，是我主动剃的，而不是被动无奈的脱落；其次在实际层面上，剃掉本身其实也会比逐渐脱落斑驳稀疏的头发美观利索。当然对于女性来讲，剃掉后也可以考虑佩戴假发，有些高质量、或订做的假发，几可乱真。另外，几乎所有化疗引起的脱发，都会在化疗停止后3个月左右重新开始生长。甚至有些人头发再长出来时发质比之前还好。所以，无需过分烦恼，要对未来保留期待。04化疗期间可以运动吗？首先肿瘤患者是鼓励进行适当的运动的，适度的运动可以缓解癌因性疲乏和化疗所导致的疲乏、可以改善抑郁和焦虑情绪，也能提高对于化疗的耐受性。但是首先要排除一些运动的禁忌，比如：重度衰弱和疲乏、存在比较严重的白细胞减少、血小板减少以及贫血，合并比较严重的心肺功能异常，存在活动性血栓，以及容易发生病理性骨折的骨转移。这些患者往往很难自行判断，所以建议患者朋友咨询主管医生关于运动的建议。简单来说，如果没有相关禁忌，在化疗期间可以进行相对缓和的低-中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、太极拳、八段锦等（低强度指在运动的同时能说话能唱歌，中等强度指在运动的同时能说话不能唱歌）。注意要量力而行，循序渐进，不可过量，过量反而会加重疲乏。好吧，今天就先说这么多，未尽之处，未来有机会再补充。希望能帮到大家。

想必各位肺癌患者和家属朋友们经常会从病历当中看到医生对于疾病的诊断，往往是以下这样的。这里红色方框标示的部分，就是该患者疾病的分期。啥是分期？这一堆奇奇怪怪的字母和数字，又代表了什么意思呢？很多朋友分不清楚“分级”和“分期”的概念。所谓分级，一般指的是该肿瘤的恶性程度，是一个“质”的概念，比如我们说一个“高级别神经内分泌肿瘤”，就是说它恶性程度高。而分期，实际上是一个与肿瘤的发生发展阶段相关的概念。像任何事物一样，恶性肿瘤的发生和发展也要经历其萌芽、发展、壮大和消亡的过程（只是在无外在干预的情况下，其消亡往往是以玉石俱焚的形式呈现）。显而易见地，在肿瘤的不同发展阶段，给人体带来的影响、以及我们去治疗它的方式不尽相同。比如在肿瘤的萌芽阶段和发展的早期阶段，由于病灶还很小，没有任何的侵犯和压迫，当然也几乎不会有什么症状，因此通常是通过体检发现，此时往往手术可达到根治的目的（这也是为什么肿瘤的早筛、早诊、早治非常重要）。在发展的中期，肿瘤体积增大，其会在原发灶附近划定一块势力范围，占山为王，产生局部的侵犯、压迫乃至于区域的淋巴结转移，此时会产生咳嗽、咯血、呼吸困难、颜面部肿胀等症状。此时情况最为复杂，可能需要多种治疗手段的参与，药物、手术、放疗等，治疗得当，也有一些患者可达到根治的目的。而如果以上的机会都错过了，任其发展壮大，则此时肿瘤通过血液、淋巴循环转移到其他器官，除了原发灶的症状，又会产生转移部位的症状，如头痛、骨痛等，更甚者消耗身体的养分从而导致体质的衰微。此时野火燎原之势已成，需要以全身性药物治疗为主，手术、放疗等局部治疗手段只在少数特定情况发挥作用。《扁鹊见蔡桓公》大家都学过，扁鹊所说的“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也”。这其实就是朴素的关于疾病“分期”的概念。因此，确定肿瘤的分期，对于治疗策略的制定，是至关重要的。如果把早误判为晚，就可能失去根治机会；而把晚误判为早，又会造成过度治疗。在肿瘤医学发展的历史长河中，肿瘤学家们一直在寻找一种系统的方法，能够准确地描述恶性肿瘤的发展阶段、也就是分期。这个分期系统必须能够明确体现肿瘤不同阶段的预后差异，同时更能指导医生进行治疗决策。另外它必须作为一种通用的语言和符号系统，通过特定的术语和分类，使得不同医疗机构、乃至于全球医疗专业人员能够进行有效交流和沟通。于是到了1968年，由美国癌症联合委员会(AJCC，AmericanJointCommitteeonCancer)和国际抗癌联盟(UICC，UnionforInternationalCancerControl)经过长期酝酿而推出的第1版《恶性肿瘤TNM分类法》手册诞生了。从此，“TNM分期”就成了全球肿瘤专业医生统一的分期语言。它的呈现方式，就像我们开头所展示的那张图片。那么，究竟什么是“TNM分期”呢？由于恶性肿瘤最重要的扩散方式包括：1、原发灶的直接蔓延和侵犯；2、通过淋巴系统转移；3、通过血液系统转移。因此TNM分期主要由这三方面入手。"T"代表原发肿瘤（Tumor）的状态（大小或侵犯范围等），"N"代表区域淋巴结（Node）的受累情况，而"M"则表示是否有远处转移（Metastasis）。通过不同的T、N、M的组合，将恶性肿瘤分为不同的期别。通常总共有四个分期，即由罗马数字表示的I、II、III、IV期，每个期别下又常有细分。通俗的讲，对于肺癌而言，通常我们把I、II期归入早期的范畴，III期归入中期，IV期就是老百姓所讲的晚期了。经过几十年的发展与更新，目前，临床中广泛使用的已经是第八版TNM分期了，第九版也已公布，不久将正式启用。讲到这里，想必大家一定想知道肺癌TNM分期的实施细则，因此我把具体的第八版肺癌TNM分期贴在文末，供大家参考。但是提醒大家注意，分期是专业性很强的工作，有许多细节差之毫厘谬以千里，大家理解分期方式即可，具体的工作还是要交给医生去做。最后再啰嗦一句，即便对于晚期肺癌，现在也有了很多极好的治疗药物和手段，晚期达到长生存的患者屡见不鲜。因此，无论分期达到几期，切不可丧失治疗信心，一定与医生好好配合，打好这场攻坚战。祝病友们治疗顺利！

上一篇推文，我们谈了什么是“癌症”，什么是“癌”，如果大家仔细阅读了。应该能对以下我说的有个概念：肺癌，全称“原发性支气管肺癌”，是起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。等等，肺癌，怎么起源于支气管粘膜上皮呢？这牵涉到肺的解剖结构，大家知道，肺是一个含气的空腔器官，它的骨架，就是各级的支气管，从主支气管到肺泡，总共24级，其形象就像一株倒立的大树，我们形象地称之为“支气管树”。这些管腔内壁覆盖着的，就是支气管粘膜，由该层粘膜细胞起源的恶性肿瘤，就是“肺癌”。就像每一片树叶都有其独特的脉络一样，也没有两个完全相同的肺癌患者。但是我们还是可以把肺癌分成不同的类型和亚型，这些分类对于诊断、治疗乃至预后判断至关重要。在2021年的WHO胸部肿瘤分类中，可以归入肺癌范畴的，不下十余种，更不用讲其下的亚型。但是在临床工作中，最具有实操价值的是，我们常宏观地将肺癌分成“小细胞肺癌”和“非小细胞肺癌”，顾名思义，“非小细胞肺癌”就是除了小细胞肺癌之外多种肺癌类型的集合，其中最常见的，又当属“肺鳞状细胞癌（肺鳞癌）”和“肺腺癌”。所以，我把“小细胞肺癌”、“肺鳞癌”和“肺腺癌”称作肺癌的“三恶魁”。接下来，就让我们对此“三恶魁”做一速写画像。01小细胞肺癌既然以是否“小细胞肺癌”来分类，那么就让我们先来认识一下小细胞肺癌。小细胞肺癌占所有肺癌的15%左右，其与吸烟行为高度相关，据报道，只有约2%左右的小细胞肺癌病理发生在从不吸烟者中（终生吸烟少于100支）。小细胞肺癌起源于支气管粘膜上皮中的神经内分泌细胞，显微镜下呈圆形或卵圆形，通常小于正常细胞，故而得名。因而它其实也是一类最重要的肺神经内分泌肿瘤。虽然在“三恶魁”中它所占的比重最低，但却是最具侵袭性的一种。它生长迅速，倍增时间极短，且极易通过血液和淋巴系统传播到身体的其他部位，就像是一场迅速蔓延的野火，需要立即采取行动来控制。小细胞肺癌通常发生在支气管树比较粗的分支里，这种位置往往是支气管、血管、淋巴管、神经的出入口，呈集束状态，我们称之为肺门。可以看出，肺门是肺的枢纽。这种生长在支气管比较粗的分支里，靠近肺门位置的肺癌，我们称之为中央型肺癌。小细胞肺癌不但是中央型的，还特别喜欢往纵隔（左右肺之间，内有心脏、出入心脏的大血管、食管等重要器官和结构）里钻，形成纵隔、肺门处的巨大肿块。既然在枢纽处，就难免压迫重要的支气管、血管等结构，因此常出现一些压迫、阻塞症状，典型的如咳嗽、喘息、呼吸困难，颜面部水肿等。小细胞肺癌还会因其神经内分泌细胞来源的特性，出现一些由于癌细胞异常分泌某些生物活性物质所导致的症状，如低钠血症、肌无力等，我们称之为“副瘤综合征”。小细胞肺癌由于极容易发生转移，分期但凡偏晚一点，术后复发率就很高，因此能从手术当中获益的患者非常少。指南中只推荐肿瘤直径不超过5cm，且无淋巴结及远处转移的患者接受手术治疗，但在临床中，这样的小细胞肺癌患者是非常少见的。  但另一方面，小细胞肺癌对于化、放疗特别敏感，因此一些早期发现的患者经常能通过化放疗联合治疗得到治愈。而晚期患者目前通常采取化疗联合免疫治疗的方式。02肺鳞状细胞癌肺鳞癌曾经是最常见的肺癌类型，但从20世纪70年代以来，肺鳞癌的发病率变化不大甚至有所下降，而肺腺癌的发病率迅速上升（可能与控烟、过滤嘴香烟的广泛应用、空气污染等有关），所以目前肺鳞癌仅次于肺腺癌，成为第二常见的肺癌类型，约占肺癌的25%-30%。很显然，肺鳞状细胞癌是鳞状细胞形成的癌症。但是，实际上支气管粘膜上皮并无鳞状细胞覆盖，是由柱状上皮细胞、基底细胞等反复受化学性刺激（如吸烟等）或慢性炎症刺激而转化为鳞状细胞，这个过程称之为“鳞状上皮化生”，可成为肺鳞癌的发生基础。由此可见，肺鳞癌与吸烟的关系也相当密切，大概90%的肺鳞癌患者有长期吸烟史。肺鳞癌类似于小细胞肺癌，通常也表现为中央型肺癌，但是肺鳞癌的生长重点似乎放在了原发灶的生长上，转移发生的相对较慢。所以临床中当我们发现一个中央型的大肿块，却还没有发生远处转移的时候，就会怀疑其为肺鳞癌。既然是中央型肺癌，那么它自然也常引起阻塞、压迫相关的症状，尤其需要注意的是，由于肺门处血管丰富、原发灶较大中央容易坏死空洞等原因，肺鳞癌更容易出现咯血。早期肺鳞癌的治疗以手术为主。不能手术的中期（局部晚期）患者通常进行化、放联合治疗，有条件的再进行免疫巩固治疗。晚期的主要治疗手段为化疗和免疫治疗。肺鳞癌患者匹配上靶向治疗药物的可能性很小，因此在肺鳞癌患者的治疗序列中，靶向治疗很少出现。03肺腺癌最后压轴出场的，是肺腺癌，由于前面已经提到的原因，肺腺癌目前已经成为肺癌中发病率最高的类型，约占所有肺癌的40%-55%。传统上认为，肺腺癌与吸烟的相关性比较小，也的确，不吸烟的女性患者多是肺腺癌。但是我已经一再表述了，过滤嘴香烟的出现使得吸烟导致的肺腺癌比例升高，同时，有研究显示，女性肺腺癌的上升趋势与二手烟有密切的关系。所以我们不能简单的认为肺腺癌与吸烟无关。肺腺癌主要起源于II型肺泡上皮细胞，顾名思义，这种细胞通常表达在肺泡上皮中，肺泡位于支气管树的末端，相当于树叶部分。所以，大部分的肺腺癌远离中央，位于肺的外周部分，属于所谓的“周围型肺癌”。正因为此，与小细胞肺癌和肺鳞癌相比，它直接引起的压迫、阻塞相关症状较少。但是，它更容易出现血行转移，常常会在原发灶还比较小的时候，就已经出现其他器官的转移了。那么这些转移灶，就可能引起相关的症状，如头痛、骨痛等等。与肺鳞癌的治疗相比，肺腺癌的治疗除了手术与化放疗之外，有其独特之处。其一是我国50%以上的肺腺癌患者存在可供靶向治疗的驱动基因突变，因此靶向治疗是肺腺癌治疗的重要组成部分；其二有些肺腺癌能用的药物，鳞癌很少用，如培美曲塞（鳞癌效差）、贝伐珠单抗（咯血风险）。以上就是关于肺癌“三恶魁”的扼要画像，以让大家对于这三种肺癌主要类型有一直观的认识，篇幅所限，症状、治疗等都难免挂一漏万，细节问题，还请咨询专业医生。祝大家身体健康，人间无癌。

在普罗大众的心中，“癌症“是一种绝症，是疾病中最令人避之不及的存在。但是，究竟什么是癌症？癌症是怎样一种疾病？癌与肿瘤，到底是什么关系？恐怕就很少有人说得出了。“癌”，无疑是最令人畏惧与不快的汉字之一，其形虬曲，给人以张牙舞爪的无序之感。其实，这的确符合癌症这种疾病的特质。让我们想象一下，我们的身体就像一座宏伟而精密的城市，一个充满生机和活力的微宇宙，虽则如此，却有两点限制：第一，其空间有限，无法开疆拓土；第二，赖以生存的能量和资源虽可自外界补充，但毕竟有其供给的极限。在这座城市中，细胞作为无数微小的居民，它们各司其职，井然有序地进行着分裂、生长和死亡的过程，共同维系着这座城市的运转。这些细胞就像是城市的建筑师、工人、农民和商人，它们共同构建着我们的身体，让我们能够感受、思考和行动。 然而，在这座城市中，有时也会发生一些变故。由于外部环境的压力、基因的突变或是其他种种复杂的原因，一些细胞开始变得不再听话。它们就像失去了理智的野草，开始在城市的每个角落疯狂蔓延。这些变异的细胞不再遵循正常的生长规律，它们无序地侵占其他正常细胞的空间，掠夺身体的资源，甚至对周围的细胞发起攻击。 随着时间的推移，这些变异的细胞逐渐聚集在一起，有些还会抓住机会向身体的其他部位迁移，形成了一个又一个的肿块，就像城市中突兀出现的建筑，破坏着身体的和谐与平衡。这些肿块，就是我们常说的肿瘤，只在形成的局部聚集和发展的我们称之为良性肿瘤；能够迁移到其他地方，常以星星之火形成燎原之势的，就是恶性肿瘤。很显然，良性肿瘤相对危害较小，一旦成势，只需手术切除就可以了。而恶性肿瘤，一旦燎原之势已成，就会大量侵占身体的空间，消耗大量的能量和营养，使身体的正常功能受到严重影响，而此时切除往往已经不能解决问题了。 当这种侵占和消耗使得身体的正常功能无以为继的时候，就造成了死亡。恶性肿瘤根据它最初起源的细胞类型不同，主要分成两种。起源于上皮组织细胞的，称之为“癌”（Cancer）；起源于间叶组织细胞的，称之为“肉瘤”（Sarcoma)。所谓上皮组织，是覆盖身体表面、腔道内壁的细胞层，具有保护、吸收、分泌等功能。而间叶组织则是位于上皮组织下方的结缔组织，包括骨骼、肌肉、血管、神经等，起到支撑、连接、填充和营养的作用。简单来说，上皮组织就像是皮肤和内脏器官的“外衣”，而间叶组织则是身体的“框架”和“填充物”。而老百姓所说的“癌症”，实际上不是一个精确的医学概念，是一种泛称，实际上约等于恶性肿瘤，是对于“癌”和“肉瘤”的统称。另外其实老百姓常常也把血液系统恶性肿瘤归入“癌症”的范畴，比如白血病常俗称为“血癌”。血液系统肿瘤的原理和机制和我们上述基本相同，不同的是：血液细胞“叛变”以后不会形成一个有形的肿块，最多是造成血液的瘀滞。因此我们会有“实体肿瘤”和“血液系统肿瘤”之分。以上基本上就是关于“癌症”内涵的全部。那么回到开头，癌症到底是不是绝症。其实世界卫生组织（WHO）早就将癌症纳入了慢性病的范畴，认为癌症1/3可预防、1/3可治愈（主要是早期发现早期治疗）、1/3可减轻症状、延长生存。我们需要做的就是抛弃不良习惯（烟酒等），定期体检，万一诊断为癌症一定要建立信心、遵从医嘱、规范治疗。最后祝愿大家身体健康，人间无癌。

前些日子，有一位ALK融合基因阳性的肺癌患者来门诊随访，她刚服用恩沙替尼1个月，肿瘤相关的症状得到了明显的改善，影像学显示疾病也控制得非常好，但她告诉我出现了一个新的问题，就是经常出现明显的瘙痒。其瘙痒以背部为主，她掀起衣服，没有明显的皮疹，但是背上有很多的抓痕。根据CTCAE分级，其严重程度至少达到了二级。那么瘙痒是否与恩沙替尼有关呢？让我们来看一下恩沙替尼的说明书：说明书中提示，恩沙替尼瘙痒的发生率为28%，大部分为1-2级，达到3级的仅2.4%。同时也在脚注中提示，这包括了全身瘙痒、眼部的瘙痒以及皮疹合并的瘙痒。其实皮肤的不良反应，ALK-TKI与EGFR-TKI相比，已经非常轻了。在目前的几种ALK-TKI中，其不良反应谱各有偏重，其中恩沙替尼消化道反应、胆红素升高等都比较轻微，但其皮疹发生率是相对较高的，临床中见到的瘙痒，多与皮疹相关，像此例患者这么严重的大面积单纯瘙痒还是比较少见的。其实很多的靶向药物都有可能导致瘙痒，我们再来看两种临床中比较常见的靶向药物。第三代EGFR-TKI奥希替尼，皮肤不良反应已经非常轻微了，但还是有13%1-2级瘙痒的发生率。安罗替尼，肺癌中最常用的MKI（多靶点TKI）类药物，没有给出具体的发生率，但也在“常见”的范畴。那么靶向药物引起瘙痒的机制是什么呢？在靶向药物的皮肤不良反应方面，之前对于EGFR-TKI导致皮疹的研究比较多，通常认为其本质是一个炎症性反应。但是像这种单纯瘙痒的机制是什么，现在恐怕还是说不清道不明的，甚至抛去“肿瘤患者”、“靶向药物所导致”这些背景不谈，关于“瘙痒”本身的机制现在也并非完全明确。但是否可以做一下合理推断，从以下几个角度去考虑问题：1、某种程度上的变态反应，也就是过敏反应。药物作为过敏原，诱发肥大细胞脱颗粒，释放组胺等经典的瘙痒介质。组胺在许多瘙痒症中发挥着核心作用，瘙痒的一种分类方式就是“组胺能瘙痒”和“非组胺能瘙痒”。但我们知道典型的过敏反应往往是急性的，多数伴随一些红斑、风团、丘疹等皮肤异常。类似上述患者慢性、单纯的瘙痒，并不典型。但仍不排除组胺的释放，在其中发挥了一定的作用。2、炎症性反应，类似EGFR-TKI诱发皮疹。靶向药物引起促炎因子、趋化因子上调，使中性粒细胞、巨噬细胞涌入，释放炎症递质，诱发瘙痒。3、靶向药物通过某种机制导致皮肤干燥（比如以EGFR为靶点的药物，干扰角质细胞增殖、分化、迁移，导致干燥）。干燥意味着皮肤表面的皮脂膜（也就是皮肤表面的油脂形成的膜）功能受损，一旦皮脂膜受损，皮肤就更容易受到外界的物理和化学刺激，导致瘙痒。所以即便是普通人，在冬天皮肤干燥时，也容易感觉到瘙痒，老年人尤甚。所以北方、冬天、老年人，也是靶向药物所致瘙痒的好发关键词。4、目前已知5-羟色胺和P物质是瘙痒发生过程中重要的神经递质，当然作为肿瘤科医生，我们最熟悉的还是它们作为诱发恶心呕吐神经递质的身份，那么既然许多靶向药物或多或少也有一些消化道反应，这二者之间是否有内在的联系呢？以上仅为个人推测，有待大佬们揭示或驳斥。以下生活医嘱往往容易受到忽视，其实非常重要。1、前面我们提到，皮肤干燥可能是瘙痒的重要诱因。所以洗澡不宜过频，尤其是冬季、北方、老年人，《中国皮肤清洁指南（2016）》指出，“老年人由于代谢活动低下，皮肤多干燥”，“在寒冷又干燥的地区，活动少的老年人洗澡频率可适当延长到1~2周1次”；2、洗澡水温不宜过高，建议37-39℃，否则容易将皮肤上的油脂过度洗脱，加重干燥，而且水温过高本身也会加重瘙痒，因为神经末梢在温度增高的情况下敏感性会增加，就像吃了辣以后越喝热水越辣一样；3、尽量少用皮肤清洁产品即香皂、沐浴液等，用清水清洗即可，如果皮肤经常暴露于强力的清洗剂-特别是寒冷的冬季—可带走皮肤表面的蛋白质和油脂，从而削弱皮肤的屏障功能。皂类过度使用，也可导致角质层内的脂质构成和结构改变，引起干燥；4、无论是否洗澡，建议每天涂抹保湿剂，推荐含尿素的保湿产品，在瘙痒处，可用药用的“尿素维生素E乳膏”。 1、保湿剂，如上所述；2、可以带来皮肤清凉感的药物，比如薄荷醇，可以通过激活a-δ冷传入神经来缓解瘙痒，市面上有一些复方薄荷脑软膏，可以起到这样的效果；还有大家所熟知的炉甘石洗剂，也是可以通过带来清凉感缓解瘙痒；3、表面麻醉药物，比如含利多卡因或普鲁卡因的外用药物，比如很多人小时候蚊虫叮咬后常用的“绿药膏”，就是“林可霉素利多卡因凝胶”；对于范围比较广泛的瘙痒，利多卡因氯己定气雾剂可能是一种比较好的选择。4、外用糖皮质激素，比如糠酸莫米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏等，虽然糖皮质激素没有直接的止痒作用，但是具有抗炎作用，在一些研究中证实，可以用来缓解慢性瘙痒，但是由于长期、大量使用糖皮质激素可能诱发或加重局部感染，导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、激素依赖及反跳等不良反应，建议用于其他药物无效时，尤其是类似上述这位患者，瘙痒面积比较大，大面积应用更应谨慎。1、由于组胺是最重要的导致瘙痒的递质，所以首当其冲的就是抗组胺药物，作为组胺能瘙痒和机制不明慢性瘙痒的一线用药，目前常用的是第二代抗组胺药物氯雷他定和西替利嗪，中枢抑制弱，嗜睡发生率低；2、抗癫痫药物加巴喷丁、普瑞巴林等，在肿瘤内科我们经常用于缓解神经病理性疼痛，但也已经有研究证实其对于慢性瘙痒具有缓解作用，因其可通过提高感知瘙痒的神经元兴奋阈值，减轻中枢敏感度，产生神经抑制效应。2019年欧洲《慢性瘙痒指南》推荐将加巴喷丁和普瑞巴林用于神经性慢性瘙痒和慢性肾脏病相关的瘙痒症，并建议用其治疗难治性慢性瘙痒和来源未明的瘙痒。对于靶向药物引起的瘙痒，我们还需要进一步观察其疗效。因此目前建议二线应用。3、抗抑郁药物如多虑平（多塞平），不但可以拮抗组胺H1、H2受体，还可以抑制5-羟色胺再摄取（前面提到，5-羟色胺也是导致瘙痒的递质之一），但在靶向药物引起的瘙痒中积累的证据有限，建议仅适用于其他止痒药物无效的情况。4、NK-1抑制剂，因为前面提到P物质也是引起瘙痒的重要递质，因此我们常用于止呕的NK-1抑制剂也具有抑制瘙痒的潜能，已经有研究证实口服阿瑞匹坦125mgD1、80mgD3、80mgD5，1周后可以显著改善洛替尼、西妥昔单抗、帕尼单抗、舒尼替尼、吉非替尼、伊马替尼等靶向药物引起的瘙痒。5、糖皮质激素，除了局部应用之外，对于强烈、广泛的瘙痒，应用其他治疗无效时，可以应用0.5-2mg/Kg的糖皮质激素。 当然，在基于充分的处理瘙痒仍严重时，意味着患者无法耐受当前的靶向药物治疗，减量、停药、换药也是我们的重要手段。

肿瘤患者在做化疗的过程中，经常会遇到需要打升白针的情况，今天就来和大家聊聊和升白针有关的那些事儿。其实“升白针”是一个通俗的叫法，它的学名叫重组人粒细胞集落刺激因子，还有“长效升白针”，它叫聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子。首先我们得说说什么情况下，我们要用到升白针。大家应该知道，化疗最常见的不良反应之一，就是骨髓抑制。而骨髓抑制里最常见的，又属“白细胞减少”，在学术文献里，我们一般会说“中性粒细胞减少”，从字面意思上来说这二者之间不完全一样，但在肿瘤患者化疗后的语境中大概代表了同样的情况。因为中性粒细胞是白细胞最重要的组成部分，是人体抵御细菌和真菌的主要防线。根据中性粒细胞减少的程度，患者的免疫力受到了不同程度的削弱，感染的风险也就随之不同程度的升高。可能会出现肺炎、菌血症、脓肿等或轻或重的感染。以下我展示一张血常规化验单，红线标出的部分就是白细胞和中性粒细胞（注意，中性粒细胞看计数，不是百分比）。白细胞正常值下限有的是3.5，有的是4.0；中性粒细胞正常值下限有的是1.8，有的是2.0。白细胞减少的分级如下：1级：3.0×10⁹/L≤白细胞＜4.0×10⁹/L2级：2.0×10⁹/L≤白细胞＜3.0×10⁹/L3级：1.0×10⁹/L≤白细胞＜2.0×10⁹/L4级：白细胞＜1.0×10⁹/L。中性粒细胞减少的分级如下：1级：1.5×10⁹/L≤中性粒细胞＜2.0×10⁹/L2级：1.0×10⁹/L≤中性粒细胞＜1.5×10⁹/L3级：0.5×10⁹/L≤中性粒细胞＜1.0×10⁹/L4级：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L。以上分级严重程度4级＞3级＞2级＞1级。其实几乎所有的中性粒细胞减少，最终都可以自然恢复，以下是我给大家展示的化疗后中性粒细胞典型的自然病程（也就是没有药物干预的情况下）。如图所示，它通常会在化疗后的1周左右开始下降，在化疗后第二周左右下降至最低点，在最低点维持2-3天后开始缓慢回升，在第3-4周通常都能恢复正常，整体呈一个抛物线形态。当然这只是典型情况，根据化疗药物的不同、患者的身体状况不同，都会在此基础上有所变化。在以上的分级中，分级越高，往往下降也越早，低谷状态维持时间也越长。既然最终都可以自然恢复，那么打升白针的目的是为了什么呢？虽然可以自然恢复，但是中性粒细胞降低期间，必然将患者置于一个较高的感染风险中，中性粒细胞越低、风险越高，低谷维持时间越长，处于风险中的时间越长。有时候，严重的感染不只大幅提高医疗花费，甚至可能危及患者生命。另外，如果在下个周期化疗前中性粒细胞减少还没有恢复，还会耽误下个周期化疗。孟子曰：君子不立于危墙之下。所以很显然，打升白针的目的是为了使以上抛物线中，最低点抬高一些、抛物线在低谷的持续时间短一些，这样就能使患者尽量少的置身于感染风险之中，同时也保证不影响下周期化疗。接下来说说升白针怎么打，很多患者发现中性粒细胞减少后就打了一支升白针，或者一发现白细胞开始上升就停用了，这都是不对的。一般来说，我们要求升白针要连打三天后复查血常规（对于大部分患者来说，每天一支150ug的粒细胞集落刺激因子皮下注射就够了，少数体表面积比较大、低的比较严重的患者需要更高的剂量），白细胞（白细胞，不是中性粒细胞）升至10×10⁹/L以上停止，没有达到则继续打。这样要求的原因是，升白针最初会使得骨髓中储存的中性粒细胞释放出来，而骨髓本身的造血功能还没有恢复，如果此时停止升白，中性粒细胞会迅速下降甚至再度回到正常值以下。另外，假如患者在上一周期化疗后出现了比较严重的中性粒细胞减少，在下一周期化疗时医生会建议在化疗结束后给予预防性的粒细胞集落刺激因子应用，这个时候往往会采用长效升白针（短效不是不行，但需化疗24小时后每天应用至白细胞度过最低点，较难判断和坚持），也就是聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子，要求是在最后一天化疗结束24小时后应用。这在专业术语里叫做“二级预防”，其实是升白针最标准、最能发挥其作用的应用方式：防患于未然，胜过亡羊补牢，还能保证化疗的足量给药，避免因化疗药物减量而影响疗效。以上就是关于“升白针”的那些事儿，除此之外仍有疑问的话，就咨询医生吧。

这是2023年11月21日在河南广播电视台《健康大河南》栏目做的健康科普访谈，回答了几个患者朋友们关心的、关于肺癌免疫治疗方面的问题。在这里分享给大家，希望能对患者、家属朋友们有所帮助。扫描海报二维码都可以收看回放。

先讲个故事，也许似曾相识。百余年后，地球遭到外星人的侵略。外星人属虫族，外形似蜘蛛，浑身披着螃蟹一般的硬甲，一般的枪炮很难穿透，且其活动敏捷，进退如飞。更可怕的是，它们虽然外形丑陋，却是一种高等智慧生物，不但武器远远先进于我们，更有精神控制的能力，使得地球的战士放弃防御、或敌我不分。一时间，军民血流成河，地球联军节节败退，全球人民陷入极度惶恐之中。恰逢此时，地球智囊团发现外星人们似乎有一领袖，姑且称其为“虫皇”，它具有高度的智慧和强大的控制能力，所有外星战士其实全由其控制。于是派出一队勇士，直趋外星人母船，冲破层层封锁，终于炸掉“虫皇”，所有外星战士瞬间瘫痪。地球保卫战告捷。扯远了？并没有。肿瘤之于人体，就像是外星人侵略地球，我们的免疫系统就如同地球联军。肿瘤细胞具有超强的侵袭性和顽强的生命力，且可以骗过免疫系统，不对其进行攻击，因而身体对其无计可施。对于早期肿瘤，我们可用手术、放疗等局部治疗手段将其一窝端。而对于晚期患者，星星之火已成燎原之势，我们只有大量增兵，去打自卫反击战。以往，我们采取化疗的手段，是采用人海战术，与肿瘤细胞正面硬扛，伤敌三千，自损八百，甚至有时是“伤敌八百，自损三千”。而做基因检测的目的，就是想去发现肿瘤有没有牵一发而动全身的关键枢纽，就像故事里的“虫皇”。在这里我们把这个关键枢纽叫做“驱动基因”。驱动基因在英文里叫“Drivergene”，就是“司机基因”，十分形象，它就像一个司机开着肿瘤这辆超级战车在路上行驶，要阻止它，最好的方式无外乎干掉“司机”。驱动基因有很多种，不同的瘤种有不同的驱动基因，同一个瘤种也会有多种驱动基因。我们拿肺腺癌来举个例子，肺腺癌有一种最常见的驱动基因叫EGFR基因，在我们亚洲肺腺癌患者中突变率可以达到50%。如果检测到了EGFR基因的突变，那么通常说明该患者的肿瘤是受EGFR基因的领导和驱动的，吃上专门针对EGFR“精确制导”的靶向药物，如吉非替尼、厄洛替尼等，很快保卫战就打赢了。这就是传说中的“精准医疗”。当然，EGFR基因突变也分很多种，有的对此类药物有效，我们称它“敏感突变”，有的对此类药物无效，我们称它“耐药突变”。事实上，肿瘤细胞远比外星侵略者来得复杂和狡猾，它们拥有惊人的进化能力。比如在我们应用EGFR靶向药物一段时间以后，肿瘤细胞会放弃原有的领导（驱动基因），发展一位新的领导（新的驱动基因），比如T790M突变。这时患者就对原来的药物出现了耐药。这也是为什么在患者病情进展之后医生往往会建议重新行基因检测，目的就是为了看看是否出现了新的驱动基因，是否可以应用新的靶向药物。比如针对T790M突变，我们就可以应用奥希替尼，再获得一段时间的风平浪静。总之，肿瘤是极其聪明和强大的敌人，与其正面硬抗，我们往往败多胜少。基因检测就像优秀的侦察连，可以为作为统帅的医生指出敌人的“阿喀琉斯之踵”，以最小的代价，获取最大的胜利。所谓”知己知彼，百战不殆“，此之谓也。而具体哪些患者需要做基因检测，需要做哪些基因检测，跟瘤种、分期、病例亚型都有关系，需要咨询您的医生。毕竟这场战役里，医生才是主帅！

接触了那么多病人，知道许多病人甫一确诊，心头盘旋的情绪首先就是怀疑、否定、愤怒，一个巨大的疑问会浮上心头：为什么是我？我为什么会得肺癌？的确，抛去情绪不谈，这也是一个必须得到解答的问题，了解因，才能接受并合理处理果，也只有这个问题得到了解答，我们才能避免家人再受到病魔的伤害。那么，肺癌的病因究竟是什么呢？必须承认的是，虽然历经几代人上百年孜孜不倦的研究，但如果刨根究底的话，我们对于肺癌乃至各种肿瘤的发生机制其实并未完全明确。但根据已有的资料，我们已经可以给大部分的肺癌患者一个合理的解释：我们知道癌细胞不是外来的，它是我们机体正常细胞在种种“机遇”之下发生了变异，逃脱了细胞正常的生老病死之循环，获得了永生和持续分裂增殖的“超能力”，从而形成肿瘤，鸠占鹊巢，侵占了人体原本供给正常组织的空间、养分等有限资源，产生各种各样的症状。而诱发正常细胞发生这种变异的因素也就是我们通常所说的肺癌病因，它主要包括：吸烟、氡气、石棉、空气污染、厨房油烟等。首当其冲就是吸烟，吸烟是目前研究最充分、最确切、也是最主要的肺癌诱因，同时也是最容易避免和去除的诱因。吸烟并不是只会引起肺癌，它同样会导致口腔癌、舌癌、食管癌、喉癌、胃癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤的发病率升高，是名符其实的“致癌之王”。不过我知道，会有很多人言之凿凿地拿出邓爷爷等吸烟且长寿的无产阶级革命家作为证据，试图给我一个响亮的耳光~~~~~%>_<%。的确，抛去吸烟所导致的其他良恶性疾病不谈，所有吸烟者中最终只有不到20%会发展成肺癌，但重要的是以下一组数据：80％以上的肺癌被认为是由于长期主动吸烟或被动吸入二手烟所致，吸烟者及二手烟人群罹患肺癌的风险较其他人群上升20％至30％。还不够触目惊心吗？更何况，你怎么知道谁会是那20%？第二顺位，一个大家都不甚熟悉的字:“氡”。虽然听起来很陌生，但它的的确确是除吸烟以外的第二大肺癌诱因，也是不吸烟肺癌患者的主要诱因，在不同地区，它所导致的肺癌发病约占3%-14%。首先名次解释一下：氡是由镭衰变产生的一种天然放射性惰性气体，尤为可怕的是：它无色、无嗅、无味，凭人的感官不可能发现它的存在。在室外，由于大气的流通、稀释，氡的浓度较低，不会对人体造成危害。而当氡进入室内，沉降、积累以后浓度增高，就将危害我们的健康，因此它可以归入室内空气污染的范畴。室内氡最重要的来源有以下两个：1、地层深处土壤中和岩石中含有大量的氡，房屋地基中的氡气可以通过地面和墙壁连接处的裂缝、地面的缝隙、空心砖墙上的小洞以及污水坑和下水道等进入室内。因此，地下室、平房、密封不好的楼房低层氡含量相对较高。2、建筑材料来源。花岗岩、砖沙、水泥及石膏之类建筑材料，尤其是花岗岩等含有放射性元素的天然石材。因此，在我国为了减少室内氡的污染，可行的措施如下：购房时尽量选择3层以上，若必须居住低层、平房甚至地下室，一定要抹平地板、墙壁的裂缝，并做好下水道的密封，以减少氡的析出，而终极大招就是经常开窗通风，可有效降低氡的浓度。至于所谓的降氡系统和降氡改造，在我天朝恐怕不太现实。因此，最重要还有赖于公众和政府提高对这一隐形杀手的认识水平，唤起整个社会的警醒。第三，石棉。石棉所致肺癌通常见于职业暴露，也就是说工作中经常接触石棉者易患肺癌，石棉矿的开采、运输、纺织及各种含石棉制品的生产、拆卸（包括造纸行业的纸浆回收、拌料）等均会接触到石棉粉尘或石棉纤维：如建筑行业——石棉瓦、石棉板、石棉管、油毛毡等；造纸行业——包书皮纸、绝缘纸、墙壁纸等；地砖工业——以一定比例的石棉短纤维掺入沥青地面，作为加强剂和填充。工作之中细小的石棉纤维漂浮于空气之中，被工作者吸入之后就可能成为日后的患癌隐患。除了肺癌之外，石棉的暴露史还与胸膜间皮瘤、胃肠道癌的发病相关。对于此，我的建议是，如果不能换工作，就一定要做好职业防护，毕竟生命重于一切。厨房油烟。我真的不是想给大家另外一个不进厨房的理由，可是虽然证据级别不如以上几个因素那么高，我们也已经有很多文献支持长期的厨房油烟吸入同样也是不可忽视的肺癌诱因。尤其是在中国这样一个家家户户开伙炒菜的生活习惯下，油烟恐怕是不吸烟的主妇们非常重要的致癌因素。为了减少油烟的侵袭，需要养成良好的烹饪及饮食习惯，多采用蒸、煮、炖，尽量少煎、炒或吃油炸食物，多使用微波炉、电饭煲、电烤炉等厨房电器做菜，尽量使用质量好的烹调油，改变“急火猛炒”的烹饪习惯，炒菜时油温最高不要超过200℃，以油锅冒烟为极限，减少油烟和致癌物的产生。另外，有必要提醒男同胞们为了太太的身体健康，一台功能强劲的抽油烟机大概比鲜花和首饰更为重要。最后，空气污染...........内啥，这么糟心又没什么招儿的事儿还是不说了吧，大家出门多带口罩，爱咋咋地吧~~~~~~

对于接受化疗的肺癌患者来说，每21天一个周期的治疗中，在医院接受治疗的时间屈指可数，而大部分的时间是化疗间歇期的居家休养生息。而这一大段没有医护人员看顾的时期，一则是化疗后各种不良反应如骨髓抑制、延迟性恶心呕吐的高发期，二则能否顺利度过，也决定了后续治疗疗程能否顺利开展，因此是至关重要的。故在此将化疗后居家期间应着重关注的事由，作一汇总，供患者及家属朋友们查阅。化疗后的7-14天，是骨髓抑制（白细胞、血小板减少等）发生的高峰期，一般在14天后开始从最低点逐渐恢复，当然并非绝对。一般我们建议进行含铂化疗的患者，出院后每周复查两次血常规，进行单药化疗的患者，每周复查一次血常规。除了骨髓抑制之外，部分患者在化疗后还会出现肝肾功能损伤，因此通常建议在化疗间歇期里进行1-2次肝肾功能检查。对于小细胞肺癌患者，由于抗利尿激素异常分泌，部分患者会出现稀释性低钠血症，建议在进行肝肾功能检查的同时，进行电解质检查。再者如果非小细胞肺癌患者化疗后出现饮食差、腹泻等可能出现电解质紊乱的情况，也建议进行电解质检查。注意，以上均指的是常规情况。有时应根据患者情况进行调整，比如有些进行培美曲塞维持治疗的患者，已进行很多周期，但未出现过明显的骨髓抑制或肝肾功能损伤，就可以适当减少抽血检查次数；而有些患者已有明确的白细胞、血小板减少、肝肾功能异常、电解质紊乱等情况，在进行纠正的同时，应增加检查次数以观察病情变化。而在检查中发现的异常情况，因临床情况复杂，变数较多，这里不建议自行处理，还是建议与主管医生联系，咨询处理意见。化疗24小时以后患者可能会出现迟发性的恶心呕吐（大部分仅表现为食欲下降或恶心），这种反应持续时间因个体差异而长短不一，部分患者在化疗结束后1周左右时仍会存在，因此在化疗结束后第一周，应注意清淡饮食，并且不吃的过饱，因油腻、辛辣刺激食物会加重恶心呕吐，而过饱会加重胃肠道负担，可能会造成腹胀、嗳气、腹泻等，同时也会加重恶心呕吐。一个简单类比处理原则，男性患者可参照醉酒后或晕车后的饮食、女性患者可参照孕吐时的饮食。第一周以后，大部分患者的消化道反应周期已经过去，此时可以正常饮食，理论上没有特别的饮食禁忌。建议多摄入优质蛋白质（肉、蛋、奶等），新鲜蔬菜水果，保证饮食均衡。首先要明确，有部分患者我们是不推荐进行积极的运动的，主要包括：存在比较严重的白细胞减少、血小板减少以及贫血的患者，除了肺癌本身之外合并比较严重的心肺功能异常不能耐受运动的，存在活动性血栓的，以及存在承重骨骨转移的患者（颈、胸、腰椎，股骨、胫腓骨等）。尤其是最后一条，在肺癌患者中并不少见，之所以不推荐积极的运动，是因为可能会导致病理性骨折。如果没有以上禁忌，可根据自身情况，进行相对缓和的低-中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、太极拳、八段锦等。（低强度指在运动的同时能说话能唱歌，中等强度指在运动的同时能说话不能唱歌）。以上就是肺癌患者化疗后居家期间的主要注意事项，供大家查阅，不尽之处，可留言或面询。