张吉论医生的科普号

「植物人」是一种特殊的生存状态，病人的大脑皮层由于缺血缺氧等原因导致高级中枢神经系统的损伤，表现为意识丧失。但其低级中枢神经系统的功能仍处于正常运行的状态，因而病人的呼吸、循环、消化、泌尿、体温调节等基本生理功能仍然存在。在护理措施得当的前提下，病人可以长时间存活，其护理要点主要有以下三点：1.维持气道通畅：由于「植物人」没有自主意识，均存在不同程度的呛咳功能障碍。不要小看这个功能，人的气道每天都会产生分泌物，如果没有有效咳嗽，分泌物在气道内的蓄积就能引起反复肺部感染、肺不张等并发症，甚至痰液堵塞气管，导致呼吸衰竭、窒息死亡。所以这类病人通常会行气管切开，长期保留人工气道，通过定时吸痰的方法清除气道分泌物，从而长期存活。2.保证能量供应：虽然「植物人」没有机体活动，但每日的能量供应必须满足全身内脏器官的基本生理活动。尽管这类病人胃肠道的消化功能基本存在，但他们的吞咽功能和胃肠道动力会随着瘫痪时间的延长逐渐下降，导致病人无法正常进食。因此，通常采用鼻胃管或鼻空肠管鼻饲的方法进食，甚至可以采用经皮胃造瘘或经皮空肠造瘘的方法进食，以保证机体的能量供应。同时需要注意营养的全面性，即包括糖类、脂肪、蛋白质和各类微量元素，同时兼顾相应的比例。当然，市面上有很多预混合的营养制剂都可以选用。3.避免长期卧床的并发症：不单是植物人，任何病人长期卧床都会产生并发症。常见的包括：皮肤压疮、坠积性肺炎、尿路感染和深静脉血栓等。针对此类并发症的主要护理措施就是勤翻身、定期皮肤清洁、会阴部清洗以及被动肢体活动。这些护理措施没有特殊的技巧，关键在于护理人员的耐心和细致。相信能够做到以上三点，病人都可以长期存活。

据不完全统计我国因各种原因每年新增10万植物人患者死亡率高、致残严重且缺乏有效治疗给社会及家庭带来沉重负担在我们的印象中植物人意味着长期处于昏迷状态能否醒来只能等待奇迹发生但事实是植物状态并非不可逆植物人的促醒治疗一直是医学界的难题什么是“植物状态”？在医学上，人们常说的“植物人”在医学上称为“持续性植物状态”，它是一种特殊的意识障碍，除保留一些本能性的神经反射和进行物质及能量的代谢能力外，认知能力已完全丧失，无任何主动活动。患者能睡着，也能自然醒来；他们能睁眼、眨眼，眼球可以随眼前的物体或者周围的声响轻微地转动；他们还会流泪或露出笑容，但这一切都是无意识的。植物人的主要致病原因有两种，一种是脑外伤所致，另一种则是脑中风。脊髓电刺激治疗如何促醒？脊髓电刺激（SpinalCordStimulation，SCS）是将电极植入脊柱椎管内，以脉冲电流刺激脊髓、神经，从而增强患者大脑的生理电活动，增加脑干血流量，改善脑代谢功能，最终达到维持意识清醒水平的目标。哪些患者适用脊髓电刺激治疗？①患者具有间断但明确的意识行为；②有较好的意识恢复潜能，但部分患者长期停滞于此状态；③传统治疗方式已无法使其意识获得进一步提高。促醒的黄金时间是什么时候？对于长期处在昏迷状态的患者尤其是植物人患者来说，专业医生越早介入，治疗效果越理想。在患者昏迷的前三个月，医生通常采取常规的促醒方式，包括药物治疗、高压氧治疗等。而当患者昏迷超过三个月、被判定为植物人微意识的情况下，医生才会考虑实施脊髓电刺激促醒治疗这类外科手术方式。同时，患者能否被促醒，需要对患者的具体病情（如脑部损伤情况、昏迷程度、昏迷时间、昏迷原因及患者年龄大小）进行科学、严格的评估与筛选，并判断其苏醒的可能性。

部分脑出血患者在经过一段时间的治疗之后会长期处于昏迷状态，根据相关诊断标准，医学上将其定义为植物人。虽然他们没有正常意识，但是他们仍然是人，只要还活着，就应给予其科学、有效、全方位的护理支持及康复训练，以维持病情稳定和保证生活质量。所以，为了您的家人，我将在日常工作中总结的一些护理要点介绍给大家。1、皮肤的日常护理要持皮肤清洁。出汗的时候及时更换湿衣被，天气干燥时可适当涂抹些润肤油以防开裂破溃。预防压疮很重要，最好可以配备气垫床，定时翻身、叩背，严禁拖拉病人，被服应柔软、干燥、无皱。2、眼部护理许多患者存在眼睑都闭合不全的后遗症。长期眼睛无法闭合会造成眼球干燥、角膜磨损、眼睛感染等情况。可使用眼红霉素眼膏、左氧氟沙星滴眼液等湿润保护双眼以防感染。3、口腔、鼻腔护理口鼻直接与外界相通，因长期鼻饲饮食，食物不经过口腔，鼻饲管会长期在口鼻摩擦。因此口鼻黏膜极易感染、破溃。要每日行2次或3次口腔护理，可用氯已定含漱液浸泡棉球，用镊子轻轻在口腔擦拭。并注意观察有无异味、真蒲感染及黏膜糜烂。经常用润滑油润滑鼻腔黏膜。4、饮食护理可给予含维生素丰富的水果及各种菜汤、混合奶等（参见我推荐的昏迷病人食谱），平时还可以予脂肪乳、氨基酸等静脉输注。每次灌食前应用温开水冲洗胃管，并检查是否在位通畅。血糖高的病人应予低糖饮食。若鼻饲过程中抽液发现胃内有咖啡样液体，考虑为应激性溃疡。需要禁食，可用奥美拉唑止血，或者鼻饲冰牛奶进行对症处理。再次抽液无咖啡样液体后才可再次进食。5、呼吸系统的护理因长期卧床，大多存在肺部感染，因此多为气管切开。平时应保持病室环境清洁及适宜的温度和湿度，每日行紫外线消毒，减少人员流动，预防呼吸道感染。保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎。有条件的可以给予雾化吸入，持续气道湿化，促进痰液稀释排出。及时吸净痰液。吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤黏膜。气管内套管每8h更换消毒1次，气管切开处8h更换一次纱布，并注意观察套管有无移位。6、心血管系统的护理脑出血患者多伴有高血压病史因此，要密切观察血压情况，防止血压过高致血管破裂，再次出血。有心脏基础病的注意避免加重心脏负荷。病人长期卧床，还需防止形成深静脉血栓，早期给予气压治疗或者手法按摩等预防血栓形成。7、泌尿系统的护理若留置导尿的，如未出现尿潴留，建议尽早拔除导尿管。若因尿潴留长期留置导尿，需注意观察尿液颜色、性状，每日行会阴护理2次或3次，用碘伏轻轻擦拭会阴部。定期更换导尿管、尿袋。8、消化系统的护理长期卧床致使胃肠蠕动减慢，容易发生胃潴留，可予少量多餐的饮食原则，防止消化系统负荷过重引起呕吐。因胃肠蠕动慢，多出现便秘情况，可使用适量的缓泻剂（如：乳果糖）及食用含纤维素丰富的果蔬汁润肠通便，平时每日顺时针按摩下腹部2次或3次。因抵抗力差，一些致病力弱的细菌侵入肠道就易引起腹泻、胃肠功能紊乱。平时应注意饮食卫生及保暖，出现腹泻时观察大便的性状。保持肛周皮肤清洁、干燥。9、安全护理病人虽然无意识、无语言，但是家庭成员也要有爱伤观念，注意保护病人。避免其遭受各种不必要的伤害。日常操作时动作轻柔，使用床栏，注意给病人保暖，预防烫伤、冻伤、坠床等。10、肢体功能康复平时可对病人全身肌肉进行按摩，肩关节、肘关节、腕踝关节、手指足趾关节等进行屈、伸、外展、内旋等功能锻炼，防止肌肉萎缩及关节．挛缩。也可使用针灸、推拿和按摩3种方法的物理刺激，通过经络、穴位和神经，使机体发生各种应答性反应，兴奋高级中枢，调神益智，促进大小便及肢体运动功能恢复。11、听觉、嗅觉、感官刺激他们的听觉一般是存在的，只是反应比较迟钝，可以给其听音乐或熟悉的声音，以刺激听觉。我平时都建议家属买个随身听，把耳机放到患者耳边，对他进行听觉刺激。有的病人嗅觉也有，可予温和清爽的香味刺激，如麝香、油精等，可装入小瓶每日给病人闻数次。或使用香枕。除了这些，同时还可给病人适当的冷、热、痛等刺激。12、高压氧治疗高压氧治疗适用于各种脑病引起的植物生存状态，也是目前最好、最安全有效的催醒方法，凡符合高压氧治疗者，均应早、快连续治疗。具体详见我的这篇文章：13、家庭支持及心理护理家庭支持及心理护理对病人非常重要。病人喜欢听到亲人的声音，喜欢与亲人有肢体上的碰触，这些喜欢转为刺激，触发他们的神经，有利于脑细胞的激活，有利于提高其免疫力。可是，植物人的存活时间不断延长，他在给病人家属带来精神抚慰的同时，也给病人家属带来很大的经济负担，造成病人家属体力和精神上的压力。应尽量说服家庭成员经常看病人，与他交谈，一起帮助他做康复，说说他以前的事情，鼓励他，增加康复的信心。切不可训斥责骂病人或者在病人面前谈论压力和负担。安慰他们不可紧张、焦虑，让他们感觉到还生存在这个世界上仍有价值。

目前，我国因各种原因引起的昏迷患者每年新增约200万，尤其以颅脑外伤、脑出血者最多见，其中持续性植物状态者每年约新增20万。长期昏迷患者不仅给家庭造成严重的精神伤害和经济负担，而且给社会带来极大的损失及负担。随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了新的认识，治疗上取得了一定的进展。目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2周以上就属于长期昏迷。我国《慢性意识障碍的神经调控外科治疗中国专家共识（2018年版）》指出[1]，发病连续昏迷超过28d成为慢性意识障碍（disoedersofconsciousness,Doc）,Doc的外科治疗已有近50年历史。1986年Kanno等在日本首先使用SCS治疗Doc[2]，随后有多项SCS治疗Doc有效的研究报道[3-5］，2009年Kanno等[2］报道其20年间采用SCS治疗201例Doc患者的手术效果，其有效率为54%（109／201）,近年来,我国多家医疗中心开始尝试使用DBS或SCS对Doc患者进行促醒治疗，并取得了一定的成绩［6-8］。我国意识障碍患者的现状有以下几个特点：①数量大：我国对昏迷患者的数量还有明确的流行病学调查数据。美国每百万人口约有46个意识障碍患者。我国颅脑损伤（TBI）的发病率为100-150人/10万人/年。随着交通事故频发、心脑血管事件的增多，每年导致的昏迷病人也在逐渐增多；②时间长：有50%的患者保持持续植物状态（PVS）会超过半年，有70%的患者会超过一年，PVS的寿命平均约2-5年。这类病人丧失生活自理及劳动能力，长期需人陪护；③花费大：美国因救治及护理意识障碍患者每年花费约10-70亿美元。欧洲平均每位意识障碍患者第一年花费在600000-1875000欧元。④我国缺乏专业的促醒治疗中心[9]。昏迷是由于脑损伤后患者完全丧失对自身及周边环境的认知，丧失语言的理解和表达能力，以及二便失禁等。其病理改变主要是因脑组织缺血缺氧引起的脑水肿和脑细胞改变，是由于脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统、大脑皮质受损所致[10]。昏迷病人与正常人相比，许多功能及指标有所改变，如脑血流速度减低；EEG异常波（Φ波、δ波、慢波）增多，正常波（α波、β波、快波）减少[11]；对深浅感觉减退；对嗅觉、味觉感知度降低；对声音、光刺激敏感性降低；植物神经功能紊乱等。一组对112例持续性植物生存状态（PVS）的患者进行局部脑血流量（rCBF）及体感诱发电位(SSEP)检测发现，所有患者双侧大脑半球及小脑－脑干区的rCBF均低于正常范围，其中小脑－脑干区rCBF较大脑半球rCBF下降明显[12]，而94%的患者SSEP出现N20消失或延长[12]。还有学者统计PVS患者听觉脑干诱发电位（BAEP）约有97.1%的患者异常[13]。昏迷给社会和家庭都带来了沉重的负担，如何让这些昏迷病人早日苏醒，医学工作者做了大量研究。近年来，在药物和神经康复等领域开展了许多有益的治疗研究和尝试，其中以脑深部电刺激(deepbrainstimulation,DBS）和脊髓电刺激（spinalcordstimulation,SCS）为代表的神经调控技术最受关注。自从日本Komai1982年开展颈部脊髓硬膜外刺激（cervicalSpinalCordStimulation,cSCS）促醒PVS以来，神经电刺激促醒PVS较多的应用于临床。Kanno总结治疗的130例PVS中56例（43%）意识恢复，另有23例的GCS评分提高了5分。日本文献报道：对于持续植物状态患者采用脊髓电刺激技术（SCS)后，<35岁的患者有79%可以得到改善，而>35岁的患者，也有30%的可以得到改善[14]。SCS作用机制主要涉及：①提高全脑血流量，LeeJY等[19]研究发现在蛛网膜下腔出血大鼠模型中，电刺激双侧颈段脊髓可以逆转基底动脉的收缩，增加全脑血流量。②激活脑干网状结构-丘脑-皮质通路，加强了对大脑皮质的投射进而达到促醒作用[20]。③影响大脑相关促醒脑区的神经递质改变。Liu等[21]发现S-CS可以提高昏迷和持续植物状态患者脑脊液中多巴胺和去甲肾上腺素的水平。迄今为止，国内外已发表30余篇外科治疗Doc的临床研究报道[22]。多数研究显示，神经调控手术对患者意识及行为具有一定的改善作用，极有潜力成为一种治疗Doc的重要手段。尽管神经调控手术已成为治疗Doc的主要研究热点及方向之一，但外科治疗的相关研究受对Doc的认识水平、实际调控能力及临床经验所限，在患者的选择、治疗靶区的确定、程控参数的设定及疗效的科学验证上存在诸多瓶颈和难题。因此，在成为普遍应用的临床治疗手段前，需谨慎、科学地开展，并详细记录临床疗效及不良事件。

昏迷的患者会慢慢的经过数天到数周不等的时间后进入植物状态，也就是我们说的“植物人”病人虽然貌似清醒，但是对自己和周围环境完全不能认知。能够睁眼闭眼，但是不能和我们进行交流。在这一状态下，一部分患者会永远停留在这一状态中，我们称为“永久植物状态（Permentvegetativestate）”，这种状态很难被促醒。另外一部分病人会逐渐好转，称为“最小意识状态”或“微意识状态”。“最小意识状态”这一部分人很可怜，原来一直被认为是植物人，直到2002年，美国的神经内外科及康复协会才把这群苦命的人解救出来。最小意识状态(MCS)是一种严重意识障碍，但是又有别于植物人，病人有一点的意识，但是很微弱，我曾经把这种意识状态比喻为“风中的残烛”。图1：不同意识状态的进展图示，从昏迷到植物状态再到最小意识状态，最终清醒。意识障碍是由于受到严重的脑外伤、煤气中毒、脑梗塞、脑出血，低血糖、心跳呼吸骤停复苏后缺血缺氧性脑病所致，能够恢复意识其共同的特点是救治及时，抓住了治疗最佳黄金期。当然也有的由于病情较重，或者患者存在一些自身的基础病变，如高血压或糖尿病等，需要较长时间的调整和慢性治疗过程。在出现昏迷后，各个阶段都需要正确的处理，抓住主要矛盾，正确的解决问题。第一步、急性救治期。在此阶段，患者表现为心跳、血压等生命体征的不平稳，颅内高压，瞳孔散大，消化道出血，肺部感染等，生命危在旦夕，在重症监护室治疗来维持生命体征的平稳。管理大量的昏迷患者，必须本着极端负责任的态度来管理患者，全面的思考每一位患者并发症的原因，各个击破，才能顺利的进入下一步的治疗。图2：急性期，需要在监护室监测生命体征的变化，主要目的是挽救病人的生命。第二步、亚急性恢复期。一般在急性期后2-4周，病人生命体征已经平稳，部分患者已经能够睁眼，但是不能交流，这时患者存在急性期抢救生命时开颅留下的颅骨缺损，或者创伤性脑积水。部分家属认为患者没有清醒，颅骨修补和脑积水的分流没有必要，其实这一观点非常错误，这些都会破坏颅内的内环境稳定，如脑脊液循环的稳定性和大脑的顺应性，影响患者的觉醒和清醒后的大脑功能，特别是两者同时存在的情况下，我们提倡患者早期即行颅骨修补和脑积水的分流手术治疗，以减轻这种继发性的神经损伤。图3：本图患者双侧颅骨缺损，大脑来回摆动，影响脑脊液的正常循环和大脑的顺应性，可能会导致皮瓣下或对侧的硬膜下积液。这时积液分流不是首选，可能颅骨修补后，积液就会自行吸收。图4：脑积水可能会导致患者意识持续的恶化，或好转后再次恶化，因此及时的脑室-腹腔分流是首选的治疗措施。第三步、慢性康复期期。经过急性期和亚急性期的治疗，约80-90%的患者已经能够清醒，剩下的约10%的患者由于脑损伤的特别严重而进入植物状态或最小意识状态。恢复这部分患者意识是非常困难的，但是随着近20年对大脑功能的研究进一步的深入，特别是神经调理技术的出现，如“高颈段脊髓电刺激（SCS）”、“中央丘脑脑深部电刺激（DBS）和“迷走神经刺激（VNS）”都为我们促醒这些患者提供了可能。功能神经外科的手术不同于传统手术，需要我们在治疗前后对病人进行详细的临床和电生理评估。我们昏迷促醒中心会对患者进行重新的床旁CRS-R评分和电生理及功能神经影像评估。在这些评估的同时需要对患者进行一些康复治疗如训练肢体，针灸、按摩、脚踏车、站立床等训练等。1、电生理的评估，包括听觉脑干诱发电位、上肢体感诱发电位、疼痛相关诱发电位和P300。图5：听觉脑干诱发电位。图6：功能神经影像包括功能磁共振和PET-CT。因为这些植物人和微意识状态患者的语言、运动等功能严重受损，所以不能通过语言和运动表达自己的意识，而电生理和功能影像能够发现患者那些“隐藏的”意识，同时结合我们的临床检查结果，使我们就掌握了更多的病人是否存在意识，以及存在多少意识的证据。准确的评估是有效治疗的前期必要准备。

面对长期昏迷的患者，怎样选择正确的昏迷促醒方法，需要根据每个病人的不同情况做出的选择。昏迷促醒分为三个阶段：急性期、亚急性期和慢性期，每个阶段都有不同的昏迷促醒治疗方法。因此从来不是只有一种促醒的方法。并非只有脊髓电刺激，还有脑深部电刺激和迷走神经刺激。并不是每一个病人都可以做促醒的治疗，这是最后的一步选择，需要评估，很多患者因为损伤较重，我们也不会给他做促醒治疗。2010年的时候我们刚开始做意识障碍的研究，国内很少认知，包括医生，到现在我们欣喜的看到，更多的医生参与其中，做意识的评估和促醒的工作，包括很多全国的三甲医院的医生（公立）。我们也在协会下成立了自己的学组，与各大院校一起在做意识障碍的研究。国内外的治疗是建立在科学的理论上，但是我们要认识我们对脑科学和意识的局限性，所以我们一直在探索。费用在15-15万，是刺激器的价格。至于您说的公立和私立的差别，我只能说自己体会。首先，需要强调的是并非每一位昏迷的患者都需要进行昏迷促醒的手术治疗。在颅脑创伤的早期，主要治疗是抢救病人的生命，稳定大脑内环境的稳定，最终给大脑一个稳定的环境，使患者能够自主恢复意识。很多患者具有一定的自愈恢复功能，在此阶段，一般只给与患者一些非常简单的康复方式，像高压氧、针灸、或是肢体的功能锻炼，更多的患者随着保守的康复而逐渐恢复意识。但是仍有一些严重的脑损伤患者，在生命体征平稳，颅内结构稳定的情况下，依然没有恢复意识。这此阶段，我们促醒中心需要进行介入，对患者进行意识状态的评估。首先是评估患者的意识状态，最小意识状态患者好于植物状态，年轻的患者要好于年老的患者，脑外伤的因素要好于其他的因素，然后我们再根据患者受伤部位和神经环路的情况，进行详细的评估，最终决定应用正确的促醒治疗手段。

缺血缺氧性脑病的定义：由于各种原因引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停，致使脑损害而引起一系列神经精神异常表现的一种综合征。成人脑质量仅占体质量的2%,耗氧量占全身总耗氧量的20%，脑组织内基本没有氧和营养底物储备，脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备耗竭,有氧代谢停止，15s昏迷，2～4min无氧代谢也停止、不再有ATP产生，4～5minATP耗尽,所有需能反应停止，4～6min后脑细胞发生不可逆性损伤。脑组织是全身所有器官中最不耐受缺氧的器官。缺氧时血氧重新分布：轻度或慢性缺氧时，体内血流重新分配，以保证心、脑的血液供应。缺氧时间延长，第二次重新分配，以保证基底节、脑干、丘脑、小脑足够的血流。大脑皮层矢状旁区（大脑前、中、后动脉分水岭区）及其皮质下白质对缺血最为敏感。重度缺氧使血管自主调节功能失代偿，深部灰质（基地节区）发生损伤。缺氧缺血可引起二种不同类型的细胞死亡，即坏死和凋亡，缺氧缺血后由于急性能量衰竭造成细胞坏死，而于数小时后出现迟发性神经元死亡（即细胞凋亡），细胞凋亡是HIE神经细胞死亡的主要形式。缺血缺氧性脑病，脑损伤的的程度取决于缺氧的快慢、程度和持续时间，其共同点为中枢神经系统功能的广泛抑制。临床分三个阶段：1、急性昏迷期：脑干上部受损：去大脑综合症：四肢伸直性强直，瞳孔中度散大，对光反射消失。脑干上下部同时损害：四肢肌肉明显松弛，角膜反射消失，呼吸不规则，通常持续1~2周，其中3~7天最危险。2、去皮层状态期：皮质下及脑干功能先恢复，皮质功能仍处于抑制状态：无任何意识活动，不言，不语，不动，无表情，大小便失禁，对呼唤、触压均无反应，无任何自主动作，靠人工进食。对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。但病人常睁眼凝视，知觉大多丧失，对周围和自身事物毫无所知。可有无意识的哭闹和防御反应，四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋，呈去皮层强直状态。有明显的睡眠——觉醒周期。3、恢复期：意识活动逐渐恢复，言语重新出现，智能逐步好转。部分死于并发症，部分遗留痴呆、肢体瘫痪等后遗症。治疗临床上治疗缺血缺氧性脑病并没有特异的方法，一般高压氧、神经营养治疗等治疗，但是疗效并不是非常确切。近10年来随着对大脑功能和神经影像技术的发展，一些神经调理技术，如“脊髓电刺激”、中央丘脑电刺激和迷走神经电刺激等为我们治疗一些缺血缺氧性脑病患者提供了可能。例1：失血性休克导致心脏骤停患者：一个涉外工作者，因为国外人员在沟通上的障碍，出现口角，被扎伤颈部出现失血性休克和心跳骤停。在当地医院简单的处理后来到我国内医院，但是患者却因为此陷入长期昏迷中。家中的顶梁柱突然倒塌，家人被突如其来的祸事打击的不知所措。患者家人整天以泪洗面，这个家真是没法过了。虽然积极抢救生命得以保全，但是这样昏迷什么时候是个头呀？家人焦急万分，经多方咨询治疗未见明显缓解，毅然转入我院治疗。经详细评估后，完成了“高颈段脊髓电刺激植入术”。手术顺利地将外科电极植入到患者的颈部，并将电刺激发生器放置到患者锁骨下窝皮下。术后开启电刺激器，通过调节电压、波幅及频率等参数，第二天患者意识障碍逐渐好转，肌肉张力明显下降。缺血缺氧性脑损伤的死亡率和致残率非常高，很多患者陷入长期的植物状态，目前没有特异的治疗手段。但是随着我们对大脑功能的进一步了解，目前出现了一些神经调理的技术，如脊髓电刺激、中央丘脑电刺激和迷走神经电刺激等。

一，什么是脊髓电刺激疗法？脊髓电刺激疗法是将电极植入脊柱椎管内，以脉冲电流刺激脊髓神经治疗疾病的方法。通过植入体内的起搏器系统发放弱电脉冲至脊髓，阻断疼痛信号经脊髓向大脑传递，从而有效缓解顽固性神经性疼痛，使病人恢复身体机能，有效提高生活质量。二，脊髓电刺激疗法的适应症是什么？主要临床适应症包括：1，慢性顽固性腰腿痛；a腰椎间盘突出术后腰腿疼；b神经鞘瘤术后疼痛；2神经损伤后疼痛（手术后神经痛）；a臂丛神经损伤后疼痛；b截肢后的残肢痛或患肢痛，3复杂性局灶性疼痛综合征；4外周缺血性疼痛；a糖尿病性肢体疼痛；雷诺氏病；c伯格氏病；5带状疱疹后遗神经痛。三，大致的手术过程是怎么样的？手术过程如下：1影像学引导下，无菌操作；2俯卧位，局麻下行电极硬膜外植入术；3SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓节段，根据患者主诉疼痛区及异常感觉区放置电极；4固定电极与体外刺激器相连后进行临时测试；5筛选测试期不超过10天；6植入整个系统。4植入手术后注意事项1卧床24小时。2，防止突然的运动。3，防止过度悬吊4，不要提、拉重物5，持续使用抗菌素48小时，必要时应用止痛药物控制疼痛。

术后调节刺激器参数该手术就是在患者的颈椎硬脊膜外安装一根电极片，连接的刺激器埋入皮下，每天进行12个小时的微电流刺激，从而达到唤醒病人的目的。经过半个月的脊髓电刺激以及其他无创电刺激后，患者可以自动睁眼，四肢刺痛可以定位，经口可以进食，大小便恢复正常节律，小便拔除了尿管，患者意识障碍评分（GCS评分）从入院时的4分恢复到了9分出院康复治疗去了。其实昏迷促醒有很多方法，在昏迷早期，特别是一个月内开始实施促醒，很多病人是很快就会醒的，越晚实施，患者醒来的几率越小，花费越大。而脊髓电刺激手术其实已经开展了很多年，是一项非常成熟的技术。日本在国际上率先开展了这项技术，并且报道了自1986年-2005年间接受脊髓电刺激手术治疗的214例植物人患者，其中54%的患者获得了显著的效果。根据国内外的相关文献报道，单纯脊髓电刺激手术的总促醒率可以提高40%-50%左右。西安市红会医院功能神经外科赵东升主任表示：“脊髓电刺激术是将电极植入椎管内，以脉冲电流刺激脊髓神经治疗疾病。电刺激高位颈髓能增加脑血流，而且还能激活胆碱能上行网状系统。这样不仅能改善脑循环、缩小脑缺血灶，还能兴奋大脑皮层，促使患者神志清醒。这项技术虽然长期被用于顽固性疼痛的治疗，但因为放置的位置不同，刺激参数不同，可应用于多种疾病，比如昏迷促醒，脊髓损伤瘫痪等病人，并且已经取得比较明显的疗效了”。特别强调，在治疗昏迷病人及脊髓损伤瘫痪病人时，最好再结合中西医及其他康复理疗手段，治愈率会得到极大的提高。植物人恢复功能有一个非常关键的时间节点，临床上通常称之为窗口期，即在患者持续昏迷三个月时，在这个关键时期对患者采取积极、综合的治疗手段，对其苏醒和意识恢复十分重要。脊髓电刺激疗法具有微创、可逆，并可依据个体需要调节刺激参数等优势，目前在欧美和日本等东南亚国家已取得较好疗效。该疗法引进我国后，已在北京、天津、西安等地成功开展了200余例唤醒手术，取得了良好的疗效。脊髓电刺激疗法的适应症专家提醒脊髓电刺激植入促醒手术有严格的适应证，如严重颅脑创伤、大面积脑梗死、脑出血、缺血缺氧性脑病、一氧化碳中毒、其他原因导致的长期昏迷等，适应人群一般为各种原因导致的昏迷经评估有恢复意识潜能的患者。此疗法是对患者的唤醒系统施加外源的持续脉冲电刺激，从而增强患者大脑的电生理活动，改善脑代谢功能，最终达到维持意识清醒水平的目标。

植物状态为一类特殊的意识障碍，其提出至今已有40年的时间。与昏迷不同，处于该状态的患者表现为认知损害，但觉醒是保留的。表现为能够睁眼，保留睡眠–觉醒周期。2009年有学者才提出以"无反应觉醒综合征(UWS)"来替代植物状态这一概念，目前欧洲意识障碍工作组已经通过了该提案。随着对于VS研究的深入，提出了最小意识状态（MCS）的概念，VS和MCS两者无论从临床表现、病理生理和预后方面都存在明显的差异。MCS出现于昏迷或VS的意识复苏过程，可能是意识状态的终点亦或是日后进一步复苏的过度。对于临床上表现不一的MCS，有学者提出还需要进一步细化，对于那些表现出能够遵循指令、表现出可理解的言语、使用手势或言语表达是或否的患者，划分为MCS＋；对于那些仅显示低级的非反射性行为的患者，划分为MCS–，表现为：眼球追踪、对伤害刺激的局部定位、偶发的行为，如：对于情感刺激出现适当的哭/笑。三、行为学量表对VS和MCS的评估在判断意识存在与否时，行为学的评估是临床上最常用的，其具有低成本和使用简易的优点。行为学的评估需在患者处于觉醒周期进行，需要指出的是，在进行评定前务必排除干扰因素：尽量保证生命体征正常，生化检查正常，水电解质代谢正常，颅内压正常。排除镇静剂、肌松剂、抗惊厥、抗癫痫、抗精神药物等对意识的影响。同时，应当注意感觉缺失、运动障碍、失语、失用、伴发抑郁等均可对意识障碍的评定造成影响。2010年，美国康复医学会的意识障碍工作组完成了对意识障碍患者行为量表基于循证的回顾。13份符合回顾标准的量表在其VS、MCS、EMCS的区分能力、诊断的准确性及预后判断的效度等方面进行评估。其中6份量表结果较为可靠，分别为改进的昏迷恢复量表(ComaRecoveryScale-Revised,CRS-R)、感觉模式评估和康复技术量表(sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechniques,SMART)、西方神经感觉刺激参数量表(westernneurosensorystimulationprofile,WNSSP)、感官刺激评测量表(sensorystimulationassessmentmeasure,SSAM)、Wessex脑损伤量表(wessexheadinjurymatrix,WHIM)、意识障碍量表(disordersofconsciousnessscale,DOCS)。6份量表中又以CRS-R可接受性最高，其由听觉、视觉、言语和运动功能以及交流和唤醒度6个子量表构成。国内学者对意识障碍评估量表有效性的比较结果为：CRS-R用来评估意识障碍，可信度最高。CRS-R可评估微小意识保留的患者，对于评估植物状态、MCS行之有效。我国的持续植物状态疗效临床评分量表(2011年修订版)，即可用于意识评估又可用于治疗评估。其由肢体运动、眼球运动、听觉功能、进食和情感构成，每个子量表分为5个等级，最高分4分，总共6个子量表。目前对于其信度和效度的检验正进行多中心研究。在CRS-R中，视觉子量表被认为敏感性最高。眼球追踪，需要使用较显著地刺激去评估，而镜子是测试视觉追随的最好工具。对于视觉固定，近年来发现至少在缺氧性脑病患者中，视觉固定不是意识的标志。此外，支配眼外肌的神经(如：动眼、外展、滑车神经)发生损害，造成上睑下垂、斜视和复视，可使眼球追踪和视觉定位的评估复杂化。在某些情况下，患者可能因为复视而在视觉评估时不自主的闭上一只眼睛。有时眼睑痉挛也有可能导致患者无法通过睁闭眼来进行交流。上面的事实说明，中枢和外周源性的感觉障碍(源于大脑的损害或颅神经的麻痹导致的失明或失聪)可能导致对于意识障碍患者评估的误诊。有证据显示有5%的患者在颅脑外伤导致的意识障碍伴有失明。视觉追踪。还有的问题是在对于不能交流的患者进行伤害体验评估时，临床特征(如痛苦表情)常常被认为是一个行为学的标志，而根据PVS多学科工作组的诊断标准，这些临床体征不能作为意识存在的标志，这也是值得进一步研究的方面。另外，对于气管切开的患者如何评定，虽然目前的量表做出了一些考虑和处理，但气管切开患者的语言项难以评定，或被评为最低分，并不能反映患者的真实病情。结从MCS提出后，这十余年对于VS和MCS的研究取得了可喜的成果。但同时也要看到还有大量的工作需要完成。