宗绪毅医生的科普号

首先如何看看待专家共识？ 一、目前各行各业中层出不穷的专家共识，不少是直接翻译过来，只是原则性舶来品共识，或略有修改，极少是自己所从事工作总结，又没有具体操作规程，也让基层具体执行者无所侍从。所以我一般不适用所谓共识，而更愿意使用具体疾病指南，或指导建议。因为任何方案方法，都会随着知识的更新，认识的深入以及提炼总结，而必定会有所改变或颠覆性改变。 二、所以我用泌乳素垂体腺瘤服药指导为例进行一个简单的探讨： （一）以目前专家共识指导来讲，若高于正常数值10倍，即当确诊，应当首先服用溴隐亭治疗，从小剂量始，逐步加大用药量，没有进一步操作指导，如何增加或减少剂量，如何观测，泌乳素值对药物反应，副作用如何处理，临床上经常看到 ，从小剂量开始，短者1个月，长者两三个月达到最大剂量，或者长期维持小剂量服药，对泌乳素检测也无规制，有的几个月查一次，甚至不查的。因此医者无所侍从，病患更不明。 （二）在实际工作中，我发现许多服药问题。1、泌乳素高于正常值100倍的患者，对服药最敏感，倍数越低，对药物的敏感性越低2、有的泌乳素垂体腺瘤，肿瘤在影像上不见肿瘤，但泌乳素不能恢复正常，换药也不能恢复正常；3、有的病患，以最低量维持，停药即泌乳素值反弹;4、有的病患对药物效果极差或无效5、许多病患在有规律性服药，根据泌乳素值有序增加或减少药物，能达到停用药物。 三、要记住没有任何一个药物要能达到对某病全有效，现将个人用药规则结合发现问题提出如下建议。 泌乳素垂体腺瘤之诊断标准：1、确诊，实测泌乳素值高于正常值上限10倍以上。2、高度怀疑：高于正常值5-10倍。3、用药：开始1.25mg/次，日两次。连续三天。如果有轻微副反应如恶心，可饭中或后服用。反应过大则停药。如果耐受良好第四天开始，2.5mg/次，日两次，七天后可复查血泌乳素。每月复测血泌乳素值，如果每月均下降，则维持药量不变，如连续两个月不下降，且测的值高于正常值，可日增加2.5mg，即3.75mg/次，日两次，继续每月检测血清泌乳素。一般讲连续六个月泌乳素值在正常范围内，可以试少量减药（如日减1.25mg），还需继续检测泌乳素，根据泌乳素检测结果2-3个月微调药量。以达到最低维持量，或停药。4、注意溴隐亭用药时，如果病患有抑郁等情况不能服此药。5、建议不明时咨询医师。

微创，顾名思义是微小的创伤，获得最大的效果。精准微创，内外皆是微小创伤，即外在小伤口，深部创伤亦是微小。何为微小之创伤?人有不同解答，而目前所谓微创之概念、方法若万花筒，使人目不暇接，其良莠不齐，医者皆难明其真谛，况普通民众。常闻之表面小切口或穿刺、经鼻孔、钻孔（颅、胸、腹等）是微创，此确实是微创，但是属于微创初级阶段、表面现象阶段即ABC。有时外在口小，内部损伤巨大或造成重要组织、血管、神经损伤，失去微创之意义。从传统以治病而治病，到以防、治、康相结合，到人文伦理与心理、生理相结合综合辩证，不是以治病而治病。此理念的改变极大提升微创之内涵。因此作为医师首先要明确伦理观点。病患要求，少痛苦，早康复，不留后遗症。医师追求，时间短，损伤无或者微，疗效佳。对病患，适当多咨询不同医师，听取意见和建议。因除了意外事故和心脑血管疾病，选择机会微乎其微，都有时间让你慎重考虑决断。对医师，要明白医疗技术是重要，但正确的理念更重要，古有知兵非好战，而今必有良医非好刀，非好药，因有些病先天性，有些病可伴随一生无害，任何微创都是有创伤，有生命风险。因此旭君在行医过程中，对某些不需要医治之疾，可观察随访之疾，常言我是医生，好开刀，好用药，当我讲可以不开刀或不用药，是否慎重参考我得意见?故旭君评曰，微创是理念，非方法，非入路，因方法和入路，今日是微创，明日可能不是。为何让现有方法，不管是老技术，还是新技术，能达到微创境界，即微创伤，才是目的，方是高人

上篇文章旭君谈什么是微创手术，今再谈什么是神经外科微创手术。微创是当下人人所追求，医生与病患更甚，但常被误用，被曲解。造成严重事件，纠纷不断。在此，先讲一小故事。有次，旭君在观摩北京三博脑科医院院长吴斌教授做一颅咽管瘤手术时，动作与他人无异，一手吸引器，一手双极电凝，在交替进行，然技术动作之轻柔娴熟，之稳、之准，术野之干净，像是精雕细刻一件价值连城的工艺品，自叹比吴教授远甚，在欣赏吴教授精湛技术时，忽感空间有异样，举目四视，发现护士台上，一侧规整摆放许多大小不一明胶海绵和棉片，再无其他异常情况，然感觉时空中缺少点什么，再细观摩，突然发现，原来吴教授将双极电凝当镊子用，非电凝刀用，因脑与血管神经的损伤，除了牵拉伤，误伤，最大损伤为热损伤，此损伤必为一片，脑为蛋白质组成，蛋白质在50-60度时凝固，而电凝之温度数百度，其损伤可想而知。明白为何同样颅咽管瘤手术，吴斌教授手术效果佳，而并发症极少之因，技术好必有好的理念，才能达到此境界。与吴教授探讨时，归纳神经外科微创三种境界，具有好的医疗技术和好的理念，是获得微创效果的重要保障。 因此有对比如下：1、医疗技术差，理念落伍，不亡及残。2、医疗技术差，理念先进，效果差。3、医疗技术好，理念落伍，伤亡较高。4、医疗技术好，理念先进，病患福音。 在技术保障下，从理念上，将神经外科之微创分三个等级。第一初级微创，头皮小切口或钻孔或无切口经鼻等。此多数人认为就是微创。第二中级微创，对颅神经完好的保护，术后完好无损。神经为脑组织的精华。能理解只有部分医师。第三高级微创，对颅内血管保护的完好无损，特别是静脉。尽可能减少或不用止血电凝。任何一根血管损伤，代价极大，动脉损伤造成缺血，静脉造成淤血，脑组织肿胀。能做此级微创技术的医师凤毛麟角。希望医师不但有良好技术，更要具有先进的理念，达到真正临床微创；病患要仔细认真去斟酌求证，避免发现疾病即慌张失去分寸。

垂体腺瘤病患中，有部分人鞍底落于斜坡上，蝶窦壁骨质肥厚坚硬，蝶窦内分隔厚硬，且双侧颈内动脉间距偏小，手术中需要辨别中线，显露鞍底，避免损伤颈内动脉，经蝶手术如三博脑科医院院长吴斌教授所指出的，是在颈内动脉走廊内手术，两侧动脉间隔最宽处15mm，窄处约5mm，绝不是一个小手术或简单手术。 近来做了一例这样手术，运城中心医院朱家宝主任将微创理念，精准定位，娴熟的操作技术，短时内顺利完成一例此类手术，病患恢复良好，这样真优秀医师越多，病人越获利，祝贺朱家宝医师。

一、病例分析：一位30岁女性患者，9年前（21岁）因视力下降发现垂体腺瘤，肿瘤侵袭左侧海绵窦、包绕颈内动脉，侵犯蝶窦，见下【图-1】。泌乳素水平显著升高，高于正常上限294倍（5000ng/mL，正常范围2.5-17）。二、治疗经过：1、初期治疗：根据泌乳素腺瘤治疗专家共识，患者起始接受药物治疗。初始药物剂量为10mg，三个月后复查MR发现肿瘤变化不明显，泌乳素略下降。药物剂量增加至15mg，1年半后复查MR发现肿瘤明显缩小，左海绵窦内肿瘤变化不大，泌乳素下降至正常上限百倍，见下【图2-3】。2、治疗过程中出现的问题：由于药物副作用，患者自行将药量减少至10mg，并且不规律服药，多年未复查。第四年十个月时，复查MR发现肿瘤继续缩小，鞍内上部出现空间，见下【图-4】；泌乳素仍高于正常百倍。3、后期治疗调整：在第八年十个月时复查MR显示肿瘤继续缩小，泌乳素仍高于正常103倍，见下【图-5】。建议患者恢复规律服药并增加剂量至15mg，历时一年后，复查MR显示空蝶鞍更明显，蝶窦内肿瘤未见显著缩小，左海绵窦内肿瘤变化不大，见下【图6-7】。泌乳素下降至正常53倍，未达到理想效果。4、最终治疗决策：由于肿瘤突入蝶窦，药物治疗的效果有限，建议换药或手术切除。患者经过慎重考虑后决定手术切除。手术中发现肿瘤质地极韧，吸切不动，刮圈刮切艰难，最终仅能切除蝶窦内的肿瘤，左侧海绵窦内肿瘤无法切除。术后复查CT/MR显示手术效果较好，泌乳素继续下降约30倍。三、思考：通过对这位患者十年治疗历程的反思，旭君认为，如果在最初阶段选择手术切除肿瘤，是否能够获得比药物治疗更理想的效果？特别是对于侵袭性较强的泌乳素腺瘤，药物治疗可能无法完全控制肿瘤的生长，而手术切除可能会是更为有效的治疗方案。这一问题值得临床医师们进一步商榷和探讨。

一、病例分析：一位29岁男性患者，因头痛已持续10年，近期行MR检查发现垂体腺瘤，且已侵袭颅内及右侧海绵窦，包绕颈内动脉，泌乳素水平超过正常上限12倍，见下【图1-2】。尽管泌乳素水平升高，但并非极为显著。患者皮肤较普通男性细腻，生理功能正常。二、诊断：侵袭性泌乳素腺瘤。三、治疗方案：1、药物治疗：根据现有专家共识，泌乳素腺瘤应首先考虑药物治疗。然而，临床上许多患者，特别是低倍数泌乳素腺瘤患者，药物治疗效果不佳。对于高倍数泌乳素腺瘤，即使药物治疗初期有效，后期常见耐药现象，导致泌乳素水平反弹，甚至肿瘤再度增大或缩小后反弹增长。这不仅加重病情，也使得肿瘤质地变得更为坚韧，影响后续手术切除。2、手术治疗：结合数十年的临床经验，旭君倾向于首先进行手术切除，通过有效减小肿瘤体积后，再辅以药物治疗，可能会有更好的效果。手术切除后，肿瘤体积减少，有助于药物治疗的效果，同时也能减少肿瘤引起的其他并发症。四、总结：尽管专家共识建议药物治疗为首选，但在临床实践中，药物治疗常常无法有效控制症状，尤其是对于侵袭性较强的高倍数泌乳素腺瘤患者。因此，旭君认为在这种情况下，手术治疗可能是更有效的选择。祝病患早日康复！

一位59岁的患者在常规体检中通过头颅CT检查发现鞍区存在小病变，随即进行了MR扫描，确诊为微腺瘤见下【图1-2】，且已开始侵袭右侧海绵窦，肿瘤对颈内动脉造成了半包绕效应。内分泌检查结果显示泌乳素水平超出正常上限7-10倍，见下【图-3】，但由于检测极限限制，无法进一步评估。得知自己患有脑瘤后，患者情绪受到较大冲击。旭君在阅片后，倾向于首先采取手术切除，术后若泌乳素水平仍高于正常范围，再考虑辅以药物治疗，可能会获得更理想的效果。当然，患者也可以选择先进行药物治疗观察，如果效果不理想，再考虑手术切除。最终，患者由于担忧手术风险，决定先尝试药物治疗。祝愿患者早日康复！

一位44岁患者因头部创伤就医，意外发现垂体腺瘤，影像学检查显示部分蝶鞍空洞，肿瘤已侵袭蝶窦及右侧海绵窦，肿瘤大小为中等。血液检测结果显示泌乳素水平明显升高，超过正常上限不低于31倍（＞470，正常范围为4-15）。患者目前无明显不适症状。针对该病情，最佳处理方案如何选择？目前有两种主要方案：1、服药治疗。2、手术切除肿瘤。考虑到肿瘤已侵袭海绵窦及蝶窦，基于以往的经验，单纯药物治疗可能效果不佳，因此倾向于优先进行手术切除肿瘤，力求全切，旨在恢复激素水平正常或有效减少肿瘤体积，再辅以药物治疗，可能会获得更理想的效果。祝愿患者早日康复！

一位34岁患者，30岁时因枕部头痛就医，CT/MR检查发现颅内多发性蛛网膜囊肿合并不全梗阻性脑积水，见下【图-1】。在过去的四年中，患者多次就诊，有医师建议切除囊肿，有医师推荐脑室腹腔分流术，也有医师认为可以观察随诊。患者在纠结中度过了四年。两年前复查影像与之前对比未见明显变化，见下【图-2】。今年复查MR影像对比，亦未见明显变化，脑积水未见显著进展，脑室没有渗出，患者仅偶尔感到枕部疼痛。现携带影像片进行咨询。旭君阅片后，发现患者双颞极和三脑室后部存在囊肿，伴随导水管不全梗阻性脑积水。脑室旁未见明显渗出，患者视力和视野良好，眼科检查未发现视乳头水肿。根据对病情和蛛网膜囊肿特点的客观分析，得出以下结论：1、双侧颞极囊肿为先天性，体积较小，未见明显占位效应。2、此类囊肿增大的可能性极低。3、自发出血的概率极小。4、自发破裂的风险亦极低。5、三脑室后囊肿引起的导水管不全梗阻性脑积水，并未导致颅内压力升高的临床征象。6、四年来，囊肿未见明显变化。因此，建议患者继续定期观察随诊，无需立即采取手术干预。

一位63岁的患者，四年前无明显诱因出现多饮多尿，每日尿量约4000毫升。经过多方检查未找到明确原因，给予对症治疗，口服药物控制效果较好。头颅MRI（磁共振成像）检查发现患者鞍区存在拉克氏囊肿，见下【图-1】。同时，实验室检查显示血清TSH（促甲状腺激素）和甲状腺激素水平降低，血皮质醇亦处于低值。针对上述问题，患者接受激素补充治疗，效果良好。在随后的四年间，患者每年定期复查头颅MRI（磁共振成像），见下【图2-4】，未见囊肿明显变化。经激素补充治疗，患者的甲状腺功能指标维持在正常范围，TSH（促甲状腺激素）持续偏低，ACTH（促肾上腺皮质激素）接近正常低限，血皮质醇保持在低限水平。通过服用少量抗利尿药物，患者的每日尿量稳定在约2000毫升。目前，患者服药剂量极少，精神状态良好，面色虽略显贫血，但皮肤白皙细腻。针对患者的病情，明确诊断为垂体功能低下。对于此类患者，手术切除拉克氏囊肿是否能够改善垂体功能低下，仍值得进一步探讨。如此小的拉克氏囊肿是否足以引起垂体功能低下，在外科领域及临床实践中较为罕见。这也是许多医师在治疗决策中对手术持谨慎态度的主要原因。此外，患者及家属也对手术风险表示顾虑，而当前患者的激素紊乱已通过保守治疗基本得到纠正。因此，选择继续保守治疗。最后，祝愿患者早日康复！