首先如何看看待专家共识? 一、目前各行各业中层出不穷的专家共识,不少是直接翻译过来,只是原则性舶来品共识,或略有修改,极少是自己所从事工作总结,又没有具体操作规程,也让基层具体执行者无所侍从。所以我一般不适用所谓共识,而更愿意使用具体疾病指南,或指导建议。因为任何方案方法,都会随着知识的更新,认识的深入以及提炼总结,而必定会有所改变或颠覆性改变。 二、所以我用泌乳素垂体腺瘤服药指导为例进行一个简单的探讨: (一)以目前专家共识指导来讲,若高于正常数值10倍,即当确诊,应当首先服用溴隐亭治疗,从小剂量始,逐步加大用药量,没有进一步操作指导,如何增加或减少剂量,如何观测,泌乳素值对药物反应,副作用如何处理,临床上经常看到 ,从小剂量开始,短者1个月,长者两三个月达到最大剂量,或者长期维持小剂量服药,对泌乳素检测也无规制,有的几个月查一次,甚至不查的。因此医者无所侍从,病患更不明。 (二)在实际工作中,我发现许多服药问题。1、泌乳素高于正常值100倍的患者,对服药最敏感,倍数越低,对药物的敏感性越低2、有的泌乳素垂体腺瘤,肿瘤在影像上不见肿瘤,但泌乳素不能恢复正常,换药也不能恢复正常;3、有的病患,以最低量维持,停药即泌乳素值反弹;4、有的病患对药物效果极差或无效5、许多病患在有规律性服药,根据泌乳素值有序增加或减少药物,能达到停用药物。 三、要记住没有任何一个药物要能达到对某病全有效,现将个人用药规则结合发现问题提出如下建议。 泌乳素垂体腺瘤之诊断标准:1、确诊,实测泌乳素值高于正常值上限10倍以上。2、高度怀疑:高于正常值5-10倍。3、用药:开始1.25mg/次,日两次。连续三天。如果有轻微副反应如恶心,可饭中或后服用。反应过大则停药。如果耐受良好第四天开始,2.5mg/次,日两次,七天后可复查血泌乳素。每月复测血泌乳素值,如果每月均下降,则维持药量不变,如连续两个月不下降,且测的值高于正常值,可日增加2.5mg,即3.75mg/次,日两次,继续每月检测血清泌乳素。一般讲连续六个月泌乳素值在正常范围内,可以试少量减药(如日减1.25mg),还需继续检测泌乳素,根据泌乳素检测结果2-3个月微调药量。以达到最低维持量,或停药。4、注意溴隐亭用药时,如果病患有抑郁等情况不能服此药。5、建议不明时咨询医师。
微创,顾名思义是微小的创伤,获得最大的效果。精准微创,内外皆是微小创伤,即外在小伤口,深部创伤亦是微小。何为微小之创伤?人有不同解答,而目前所谓微创之概念、方法若万花筒,使人目不暇接,其良莠不齐,医者皆难明其真谛,况普通民众。常闻之表面小切口或穿刺、经鼻孔、钻孔(颅、胸、腹等)是微创,此确实是微创,但是属于微创初级阶段、表面现象阶段即ABC。有时外在口小,内部损伤巨大或造成重要组织、血管、神经损伤,失去微创之意义。从传统以治病而治病,到以防、治、康相结合,到人文伦理与心理、生理相结合综合辩证,不是以治病而治病。此理念的改变极大提升微创之内涵。因此作为医师首先要明确伦理观点。病患要求,少痛苦,早康复,不留后遗症。医师追求,时间短,损伤无或者微,疗效佳。对病患,适当多咨询不同医师,听取意见和建议。因除了意外事故和心脑血管疾病,选择机会微乎其微,都有时间让你慎重考虑决断。对医师,要明白医疗技术是重要,但正确的理念更重要,古有知兵非好战,而今必有良医非好刀,非好药,因有些病先天性,有些病可伴随一生无害,任何微创都是有创伤,有生命风险。因此旭君在行医过程中,对某些不需要医治之疾,可观察随访之疾,常言我是医生,好开刀,好用药,当我讲可以不开刀或不用药,是否慎重参考我得意见?故旭君评曰,微创是理念,非方法,非入路,因方法和入路,今日是微创,明日可能不是。为何让现有方法,不管是老技术,还是新技术,能达到微创境界,即微创伤,才是目的,方是高人
上篇文章旭君谈什么是微创手术,今再谈什么是神经外科微创手术。微创是当下人人所追求,医生与病患更甚,但常被误用,被曲解。造成严重事件,纠纷不断。在此,先讲一小故事。有次,旭君在观摩北京三博脑科医院院长吴斌教授做一颅咽管瘤手术时,动作与他人无异,一手吸引器,一手双极电凝,在交替进行,然技术动作之轻柔娴熟,之稳、之准,术野之干净,像是精雕细刻一件价值连城的工艺品,自叹比吴教授远甚,在欣赏吴教授精湛技术时,忽感空间有异样,举目四视,发现护士台上,一侧规整摆放许多大小不一明胶海绵和棉片,再无其他异常情况,然感觉时空中缺少点什么,再细观摩,突然发现,原来吴教授将双极电凝当镊子用,非电凝刀用,因脑与血管神经的损伤,除了牵拉伤,误伤,最大损伤为热损伤,此损伤必为一片,脑为蛋白质组成,蛋白质在50-60度时凝固,而电凝之温度数百度,其损伤可想而知。明白为何同样颅咽管瘤手术,吴斌教授手术效果佳,而并发症极少之因,技术好必有好的理念,才能达到此境界。与吴教授探讨时,归纳神经外科微创三种境界,具有好的医疗技术和好的理念,是获得微创效果的重要保障。 因此有对比如下:1、医疗技术差,理念落伍,不亡及残。2、医疗技术差,理念先进,效果差。3、医疗技术好,理念落伍,伤亡较高。4、医疗技术好,理念先进,病患福音。 在技术保障下,从理念上,将神经外科之微创分三个等级。第一初级微创,头皮小切口或钻孔或无切口经鼻等。此多数人认为就是微创。第二中级微创,对颅神经完好的保护,术后完好无损。神经为脑组织的精华。能理解只有部分医师。第三高级微创,对颅内血管保护的完好无损,特别是静脉。尽可能减少或不用止血电凝。任何一根血管损伤,代价极大,动脉损伤造成缺血,静脉造成淤血,脑组织肿胀。能做此级微创技术的医师凤毛麟角。希望医师不但有良好技术,更要具有先进的理念,达到真正临床微创;病患要仔细认真去斟酌求证,避免发现疾病即慌张失去分寸。
垂体腺瘤病患中,有部分人鞍底落于斜坡上,蝶窦壁骨质肥厚坚硬,蝶窦内分隔厚硬,且双侧颈内动脉间距偏小,手术中需要辨别中线,显露鞍底,避免损伤颈内动脉,经蝶手术如三博脑科医院院长吴斌教授所指出的,是在颈内动脉走廊内手术,两侧动脉间隔最宽处15mm,窄处约5mm,绝不是一个小手术或简单手术。 近来做了一例这样手术,运城中心医院朱家宝主任将微创理念,精准定位,娴熟的操作技术,短时内顺利完成一例此类手术,病患恢复良好,这样真优秀医师越多,病人越获利,祝贺朱家宝医师。
脑膜瘤是一种良性肿瘤,生长通常极其缓慢,许多人可以终身携带而无任何不适。因此,一般来说,对于无症状且意外发现的小肿瘤,通常建议观察随诊。在随诊期间,如果发现肿瘤明显增大或出现明确的临床症状,可以考虑手术切除。这正是本病例的情况:一位42岁的患者在一年半前因头部外伤发现左前颅底有占位性病变,当时考虑可能是脑膜瘤,但不排除黑色素瘤的可能,见下【图1-3】。由于没有明显不适,患者在焦虑不安中选择观察了一年。最近,患者开始感到头痛,并伴有左眼视力下降。复查对比发现肿瘤增大,见下【图4-6】,从原来的2.82.43.3(22.176)增大到33.54.3(45.15)。患者及其家属因此感到非常紧张和不安,影响了睡眠和食欲,所以要求尽早进行手术切除。然而,由于常规医保排队进行磁共振检查需要数月之久,他们不得不选择费用更高但无需排队的非医保检查。这让患者的丈夫非常愤怒,医护人员对此表示理解。随后,患者接受了手术切除,见下【图7-9】,病理检查结果显示为脑膜瘤。祝愿患者早日康复!
一位6岁的女孩,在5岁时因头痛接受CT检查,发现右颞部有一个小的蛛网膜囊肿,见下【图-1】。在某医院就诊时,医生建议手术切除,原因是该囊肿可能会长大、破裂或出血。考虑手术风险,家长选择观察治疗。一年多后复查CT,见下【图-2】,对比两次检查结果,发现囊肿没有明显变化,右颞骨质外突未改变,脑中线也未移位,脑沟清晰可见。病案特点:1、患者为6岁女孩。2、因头痛偶然发现囊肿,目前无任何不适症状。3、小囊肿无张力,伴有脑组织发育不全,脑中线未移位,颅骨轻度外突。4、观察一年后,囊肿未见明显变化,患者无不适症状。建议:继续观察,定期复查和对比检查结果。
近来接诊一位16岁患者。在10岁时曾因枕部头痛接受了CT/MRI检查,发现右额颞顶区域存在一个巨大的蛛网膜囊肿,见下【图1-2】。在某医院接受了手术,部分囊壁和囊肿被切除,并进行了脑池沟通术。然而,术后三个月进行复查时,见下【图-3】,他又开始感到头痛,尤其是左枕部位,MRI检查显示蛛网膜囊肿的情况与术前相似,见下【图4-5】。根据MRI/CT片的观察,术后六年囊肿似乎并没有明显缩小。那么,造成这种情况的原因是什么呢?这个病例的特点如下:1、患者在10岁时出现了头痛,主要集中在枕部。2、存在一个巨大的蛛网膜囊肿,导致颅骨略微外突,脑中线发生偏移。3、囊肿位于脑组织侧,脑沟的起伏清晰可见。从这些特点可以看出,患者患有先天性脑发育不全,近十年来,脑组织一直受到囊肿的压迫和移位,可能导致脑组织的顺应性减弱,即脑组织的弹性受损。因此,即使手术将囊肿与脑池相连,脑组织很难恢复正常状态,术后效果通常也不理想,就像这个病例一样。因此建议,当被诊断为蛛网膜囊肿时,一定要寻求多位医师的意见,听取他们的建议,进行冷静的综合评估,权衡积极干预与适当保守观察的利弊。
一位32岁患者因头痛和左侧肢体乏力接受CT/MR检查,结果发现右侧额顶部有一个巨大的脑膜瘤,周围伴有明显的水肿和脑中线移位,见下【图1-2】。在进行了详细的术前准备后造影先是肿瘤供血丰富,见下【图3-4】,患者通过右侧额顶开颅手术切除肿瘤。肿瘤的基底位于大脑镰,侵犯并破坏了软脑膜,深部还包绕了动脉分支,供血极为丰富。在手术中,切除了肿瘤基底的同时保护了引流静脉,同时小心分离并保护了包绕的动脉。术后,患者恢复情况良好,肢体肌力恢复正常,见下【图5-6】,并在一周后顺利出院。病理检查结果显示,肿瘤为血管瘤型脑膜瘤,呈偏恶性特征,见下【图-5】。虽然此病例肿瘤处理非常不易但只要患者能够恢复健康和平安,那么这份辛劳就是甜蜜的,是最大的幸福。
近期一位患者的家属带来了四年前的医疗记录咨询诊治方案。四年前,他的妻子54岁,因行走不稳进行MR检查,发现右侧小脑桥角区(CPA)有小脑膜瘤。当时的检查显示脑室有所扩大,室旁有轻微渗出,但这些问题并未引起足够关注,见下【图-1】。随着时间的推移,她的症状逐渐加重,经常摔倒,最后发展至双便失禁,最近已无法行走卧床不起,失去了对周围人和事的辨识能力。最近复查MR检查显示,小脑膜瘤变化不大,但脑室相比之前有所扩大,室旁渗出更为明显,见下【图-2】。现年58岁的她被迫入住养老院。尽管四年来脑膜瘤的大小变化不明显,并且每6-12个月进行一次MR检查,但她的症状明显恶化。许多人认为这些症状是由脑膜瘤引起的,一些医生甚至建议手术切除。然而,脑积水的问题一直未被重视。目前,她的诊断包括:(1)右侧CPA脑膜瘤;(2)不全梗阻性脑积水与正常压力性脑积水;(3)脑功能退化,可能为阿尔茨海默病。经过分析,旭君认为,尽管脑膜瘤大小未见明显变化且无明显压迫效应,但她的严重症状与脑积水更为相关。她的行走不稳、双便失禁和记忆力下降,尤其是前两者的表现,与正常压力性脑积水的典型症状相符。如果当时能及时处理脑积水,可能会阻止或减缓病情的进展。虽然现在进行治疗后恢复的可能性不大,但还可以尝试通过腰大池穿刺放出30ml脑脊液来观察是否有改善,如果有所好转,则有进一步积极治疗的理由。祝愿患者能尽早恢复健康!
最近治疗了一个病例,患者37岁男性,因突发头痛和视力下降就诊。CT检查发现垂体腺瘤伴有卒中,见下【图-1】,双眼视野偏盲。进一步的MRI检查考虑为垂体腺瘤卒中出血,见下【图-2】,内分泌检测结果基本正常。CT冠状位片和骨窗显示鞍底下陷明显,似乎有蛋壳样骨片,见下【图-3】。图-1图-2图-3手术中发现肿瘤内有陈旧性出血,肿瘤质地较软,呈暗红色,切除手术顺利,鞍隔透明且完整下落,见下【图-4】。图-4手术后患者恢复良好,视力和视野均恢复正常。复查MRI显示切除效果满意,病理检查结果为颅咽管瘤,见下【图-5】。图-5该病例在诊断上存在偏差,虽然治疗方法相同,但仍有总结的必要。通过病史和影像学分析,最初考虑的是垂体腺瘤伴卒中。CT片显示少量蛋壳样钙化,这在垂体腺瘤中较为常见。手术中发现的陈旧性出血和肿瘤质地也与垂体腺瘤相似。然而,颅咽管瘤出现陈旧性出血的情况极为罕见,但它更常见蛋壳样钙化。因此,最终病理结果为颅咽管瘤。正如旭君所言,医学上绝对的定义需要慎重,任何可能性都可能发生。