首先如何看看待专家共识? 一、目前各行各业中层出不穷的专家共识,不少是直接翻译过来,只是原则性舶来品共识,或略有修改,极少是自己所从事工作总结,又没有具体操作规程,也让基层具体执行者无所侍从。所以我一般不适用所谓共识,而更愿意使用具体疾病指南,或指导建议。因为任何方案方法,都会随着知识的更新,认识的深入以及提炼总结,而必定会有所改变或颠覆性改变。 二、所以我用泌乳素垂体腺瘤服药指导为例进行一个简单的探讨: (一)以目前专家共识指导来讲,若高于正常数值10倍,即当确诊,应当首先服用溴隐亭治疗,从小剂量始,逐步加大用药量,没有进一步操作指导,如何增加或减少剂量,如何观测,泌乳素值对药物反应,副作用如何处理,临床上经常看到 ,从小剂量开始,短者1个月,长者两三个月达到最大剂量,或者长期维持小剂量服药,对泌乳素检测也无规制,有的几个月查一次,甚至不查的。因此医者无所侍从,病患更不明。 (二)在实际工作中,我发现许多服药问题。1、泌乳素高于正常值100倍的患者,对服药最敏感,倍数越低,对药物的敏感性越低2、有的泌乳素垂体腺瘤,肿瘤在影像上不见肿瘤,但泌乳素不能恢复正常,换药也不能恢复正常;3、有的病患,以最低量维持,停药即泌乳素值反弹;4、有的病患对药物效果极差或无效5、许多病患在有规律性服药,根据泌乳素值有序增加或减少药物,能达到停用药物。 三、要记住没有任何一个药物要能达到对某病全有效,现将个人用药规则结合发现问题提出如下建议。 泌乳素垂体腺瘤之诊断标准:1、确诊,实测泌乳素值高于正常值上限10倍以上。2、高度怀疑:高于正常值5-10倍。3、用药:开始1.25mg/次,日两次。连续三天。如果有轻微副反应如恶心,可饭中或后服用。反应过大则停药。如果耐受良好第四天开始,2.5mg/次,日两次,七天后可复查血泌乳素。每月复测血泌乳素值,如果每月均下降,则维持药量不变,如连续两个月不下降,且测的值高于正常值,可日增加2.5mg,即3.75mg/次,日两次,继续每月检测血清泌乳素。一般讲连续六个月泌乳素值在正常范围内,可以试少量减药(如日减1.25mg),还需继续检测泌乳素,根据泌乳素检测结果2-3个月微调药量。以达到最低维持量,或停药。4、注意溴隐亭用药时,如果病患有抑郁等情况不能服此药。5、建议不明时咨询医师。
微创,顾名思义是微小的创伤,获得最大的效果。精准微创,内外皆是微小创伤,即外在小伤口,深部创伤亦是微小。何为微小之创伤?人有不同解答,而目前所谓微创之概念、方法若万花筒,使人目不暇接,其良莠不齐,医者皆难明其真谛,况普通民众。常闻之表面小切口或穿刺、经鼻孔、钻孔(颅、胸、腹等)是微创,此确实是微创,但是属于微创初级阶段、表面现象阶段即ABC。有时外在口小,内部损伤巨大或造成重要组织、血管、神经损伤,失去微创之意义。从传统以治病而治病,到以防、治、康相结合,到人文伦理与心理、生理相结合综合辩证,不是以治病而治病。此理念的改变极大提升微创之内涵。因此作为医师首先要明确伦理观点。病患要求,少痛苦,早康复,不留后遗症。医师追求,时间短,损伤无或者微,疗效佳。对病患,适当多咨询不同医师,听取意见和建议。因除了意外事故和心脑血管疾病,选择机会微乎其微,都有时间让你慎重考虑决断。对医师,要明白医疗技术是重要,但正确的理念更重要,古有知兵非好战,而今必有良医非好刀,非好药,因有些病先天性,有些病可伴随一生无害,任何微创都是有创伤,有生命风险。因此旭君在行医过程中,对某些不需要医治之疾,可观察随访之疾,常言我是医生,好开刀,好用药,当我讲可以不开刀或不用药,是否慎重参考我得意见?故旭君评曰,微创是理念,非方法,非入路,因方法和入路,今日是微创,明日可能不是。为何让现有方法,不管是老技术,还是新技术,能达到微创境界,即微创伤,才是目的,方是高人
上篇文章旭君谈什么是微创手术,今再谈什么是神经外科微创手术。微创是当下人人所追求,医生与病患更甚,但常被误用,被曲解。造成严重事件,纠纷不断。在此,先讲一小故事。有次,旭君在观摩北京三博脑科医院院长吴斌教授做一颅咽管瘤手术时,动作与他人无异,一手吸引器,一手双极电凝,在交替进行,然技术动作之轻柔娴熟,之稳、之准,术野之干净,像是精雕细刻一件价值连城的工艺品,自叹比吴教授远甚,在欣赏吴教授精湛技术时,忽感空间有异样,举目四视,发现护士台上,一侧规整摆放许多大小不一明胶海绵和棉片,再无其他异常情况,然感觉时空中缺少点什么,再细观摩,突然发现,原来吴教授将双极电凝当镊子用,非电凝刀用,因脑与血管神经的损伤,除了牵拉伤,误伤,最大损伤为热损伤,此损伤必为一片,脑为蛋白质组成,蛋白质在50-60度时凝固,而电凝之温度数百度,其损伤可想而知。明白为何同样颅咽管瘤手术,吴斌教授手术效果佳,而并发症极少之因,技术好必有好的理念,才能达到此境界。与吴教授探讨时,归纳神经外科微创三种境界,具有好的医疗技术和好的理念,是获得微创效果的重要保障。 因此有对比如下:1、医疗技术差,理念落伍,不亡及残。2、医疗技术差,理念先进,效果差。3、医疗技术好,理念落伍,伤亡较高。4、医疗技术好,理念先进,病患福音。 在技术保障下,从理念上,将神经外科之微创分三个等级。第一初级微创,头皮小切口或钻孔或无切口经鼻等。此多数人认为就是微创。第二中级微创,对颅神经完好的保护,术后完好无损。神经为脑组织的精华。能理解只有部分医师。第三高级微创,对颅内血管保护的完好无损,特别是静脉。尽可能减少或不用止血电凝。任何一根血管损伤,代价极大,动脉损伤造成缺血,静脉造成淤血,脑组织肿胀。能做此级微创技术的医师凤毛麟角。希望医师不但有良好技术,更要具有先进的理念,达到真正临床微创;病患要仔细认真去斟酌求证,避免发现疾病即慌张失去分寸。
垂体腺瘤病患中,有部分人鞍底落于斜坡上,蝶窦壁骨质肥厚坚硬,蝶窦内分隔厚硬,且双侧颈内动脉间距偏小,手术中需要辨别中线,显露鞍底,避免损伤颈内动脉,经蝶手术如三博脑科医院院长吴斌教授所指出的,是在颈内动脉走廊内手术,两侧动脉间隔最宽处15mm,窄处约5mm,绝不是一个小手术或简单手术。 近来做了一例这样手术,运城中心医院朱家宝主任将微创理念,精准定位,娴熟的操作技术,短时内顺利完成一例此类手术,病患恢复良好,这样真优秀医师越多,病人越获利,祝贺朱家宝医师。
一位15岁的孩子,4岁时因头部外伤接受MRI检查,意外发现梗阻性脑积水,当时影像显示脑室扩大,室旁未见明显渗出,见下【图-1】,孩子也没有任何临床不适。接诊医生建议尽早行脑室腹腔分流术,但家属因担忧体内植入分流管可能引发并发症,同时孩子并无明显症状,因此在反复权衡后,决定采取观察随诊的方式。6岁时复查MRI提示脑室大小与初次检查基本一致,见下【图-2】此后陆续复查,脑室大小始终无明显变化。今年的最新MRI检查显示三脑室轻度下疝,形态球形,似合并囊性病变,但室间孔与导水管未见完全阻塞,室旁无渗出,眼底检查未见视乳头水肿,见下【图3-4】。目前,孩子身心发育正常,头颅大小与同龄人无异,正在读初三,学习生活一切正常。每次体检时,孩子常疑惑地问:“我很好,为什么总要查这些?”其实,他尚未知晓自己曾被诊断为脑积水。如何处理最佳?旭君认为:继续观察随访,是当前最稳妥、最有利的策略。理由如下:1、过去11年,患儿整体发育良好,无任何神经系统症状;2、连续多次影像学随访显示,囊肿未增大、脑室未扩张、无室旁渗出、无颅内高压表现;3、临床表现与影像证据均提示:该囊肿为静止性,脑积水也为静止性,当前无手术指征。因此,在当前情况下,不建议手术或其他干预性治疗,继续规律复查即可!旭君评曰:善除害者察其本,善理疾者绝其源。愿孩子健康快乐,茁壮成长!
一名3岁儿童患者在一次交通事故中被撞伤,行头颅CT检查,结果显示双侧额叶脑沟较清晰,硬膜下间隙增宽,见积液,见下【图-1】。接诊医生判断为“脑萎缩合并脑积水”,并表示:“这种脑萎缩程度相当于四十岁以上成人的大脑。“此言一出,让孩子的父母忧心如焚,后到旭君处就诊。一、观察及判断初见患儿,精神状态良好,与人言语沟通正常,情感表达丰富,四肢活动协调,与同龄儿童并无显著差异。复阅CT片,确实见双额叶脑沟清晰、硬膜下间隙略宽,但并未发现脑积水。进一步行MRI检查,结果与CT一致,见下【图-2】,无明显异常。二、结合孩子的临床表现与影像学结果,判断如下:1、双额脑沟清晰与硬膜下间隙略宽,属于儿童额叶尚未发育成熟的正常表现,并非脑萎缩。2、额叶主要功能为精神、情感与行为调控,随年龄增长会逐步发育完善,目前的影像表现不具病理意义。3、未见脑积水证据。三、案例启示此病例提示:医生在面对不熟悉或不典型的影像表现时,应谨慎解读,避免草率下结论,更应结合临床表现综合评估。误判轻则徒增患者焦虑,重则导致不必要的检查与奔波,就如本例,让一家人不远千里、耗费心力,实属不应。
一位60岁患者,因左眼外侧疼痛就诊,行头颅CT和MRI检查发现颅底斜坡区骨质破坏明显,考虑为脊索瘤,见下【图1-3】。患者随后接受经鼻蝶入路的微创手术。术中见肿瘤质地较软,呈暗黑色,供血一般,与周围骨质界限清晰,完整切除肿瘤。术后恢复顺利。此后患者按期随访,术后2年【图-4】、3年【图-5】、4年【图-6】、5年【图-7】连续影像学检查均未见肿瘤复发,病情稳定,生活质量良好。【关于脊索瘤的医学说明】脊索瘤来源于胚胎时期未完全退化的脊索残留,主要发生在颅底斜坡和骶尾部。此类肿瘤起病隐匿,大约年百万人有一人发展为肿瘤。而一旦发病,进展较快,确诊后若不干预,预后较差。目前内镜下经鼻蝶入路切除是首选治疗方式。根据肿瘤质地与血供情况,可分为三型:1、软质、血供一般:易切除、效果良好(如本例)。2、偏韧、血供丰富:手术困难、易残留,复发风险高。3、高度骨化型:需高速磨钻磨除,生长慢,但切除挑战大。因此,早期发现、准确判断、手术彻底切除是提高治愈率的关键。如旭君所言:“得病虽不幸,若能彻底切除、免复发,则是人生之大幸。”祝福患者彻底康复,健康长伴!
一位37岁患者,因头痛伴呕吐就诊,头颅MRI检查发现脑室内占位性病变,肿瘤基底位于透明隔,并与左侧丘脑紧密黏连或有侵袭,造成明显的梗阻性脑积水,见下【图-1】。 经多方会诊,明确首选治疗策略为手术切除肿瘤、重建脑脊液循环通路。一、手术过工程 在旭君处实施手术,术中见肿瘤供血丰富,与左侧丘脑界限不清。手术操作以精准分离、保护丘脑组织为原则,止血手段以物理压迫为主,极少使用电凝,最大程度保护了功能区脑组织。 术后病患未出现明显肢体乏力症状,脑积水明显缓解。术后第7日复查MRI显示术后情况良好,见下【图-2】。 二、辅助治疗与随访: 术后给予常规放疗,剂量约6000rad,未行化疗。此后坚持每年复查MRI对比观察,迄今已为术后第七年,影像学复查均未发现复发征象,见下【图3-4】。 三、经验总结: 中枢神经细胞瘤属于胶质瘤的一种,对放疗高度敏感。因此,在保障患者脑功能的前提下,尽可能安全、完整切除肿瘤,再辅以合理剂量的放疗,多数患者能够获得良好的长期控制效果。本例即是典型案例。 祝福患者持续健康,彻底康复!
一位49岁患者,因右上肢抽搐就诊,经CT和MRI检查发现左颞顶枕部存在巨大占位性病变,见下【图1-3】。经评估后决定行手术切除。一、手术过程:术中发现,肿瘤部分区域边界清晰,但大部分与正常脑组织界限不清,且血供丰富。为在最大限度保护功能的前提下尽可能完整切除肿瘤,手术沿肿瘤边界,适当扩大切除范围,并通过吸引器判断组织特性,精准控制切除深度(外科医师的触觉判断在此过程中至关重要)。二、术后治疗与随访:术后病理确诊为星形细胞瘤II级,随后接受放疗,未行化疗。术后前三个月定期复查,随后改为每半年复查,四年来病情稳定,未见肿瘤复发。最近的影像学复查结果依然良好,见下【图-4】。三、关于胶质瘤的治疗思考:经过数十年的临床研究,胶质瘤的治疗仍以尽可能彻底的手术切除为核心。完整切除是决定预后的关键因素。然而,外科医师对肿瘤与正常脑组织的界限判断、对手术器械的精准操控以及操作时的触觉感知,都会直接影响切除的完整性和患者的长期生存预后。本病例正是通过精准切除,结合术后放疗,实现了四年无复发的良好结果,印证了精准外科在胶质瘤治疗中的核心价值。祝福患者健康长存,远离复发!
一、泌乳素腺瘤的临床概述泌乳素腺瘤在临床中并不少见,女性的发病率远高于男性,约为1:8,且大多数为微腺瘤。相对较大的或巨型泌乳素腺瘤则较为罕见,男女比为4:1。垂体作为人体重要的内分泌器官,女性的垂体功能相对较易受影响,因此微腺瘤往往在女性中被发现。此外,随着体检的普及,许多无症状的垂体微腺瘤被意外发现。对于男性而言,垂体微腺瘤的影响较轻,通常较少被发现,往往是在体检或偶然检查中发现。通常,较大的垂体腺瘤才会因为明显的临床症状而被确诊。二、诊断方法垂体腺瘤的诊断目前相对容易,借助脑CT和MRI扫描即可快速做出正确诊断。而对于垂体微腺瘤,垂体动态扫描与泌乳素检测结合,能够有效诊断泌乳素型垂体腺瘤。三、泌乳素腺瘤的诊断标准在诊断泌乳素腺瘤时,不能仅仅依赖泌乳素检测值,还需要关注检测值与正常值上限的比值。一般情况下,泌乳素超过正常值10倍以上时可确诊为泌乳素腺瘤;若检测值为5-10倍,考虑高度怀疑为泌乳素腺瘤;如果仅为5倍以下,则需要慎重关注,通常认为泌乳素值在3倍以下时,不太可能是泌乳素腺瘤。四、治疗策略针对泌乳素腺瘤的治疗,普遍认为,对于低倍数的泌乳素微腺瘤,如无明显临床症状,可以不进行处理。而对于极高泌乳素的腺瘤,药物治疗通常效果较好,但也存在例外。临床中,某些泌乳素腺瘤可能会显著缩小,但泌乳素水平却无法恢复正常,这时若需要手术切除,可能会增加手术的难度,甚至无法完全清除肿瘤。五、旭君的治疗观点旭君常强调,好的治疗应该不会对后续治疗构成障碍,好的操作应避免为下一步操作增加困难。泌乳素腺瘤的治疗的专家共识建议:首先进行药物治疗,从小剂量开始,根据泌乳素水平逐步增加剂量,直至有效控制;接着考虑手术切除;最后,在必要时可考虑放疗或伽马刀等辅助治疗。不过根据旭君数十年的临床经验,尤其是对小型及以上泌乳素腺瘤的处理,认为首选手术切除可能更为有利。手术后,如果泌乳素恢复正常,能够避免长期依赖药物及药物可能带来的副作用。如果手术后泌乳素水平未能恢复正常,再进行药物治疗可能会更加有效,因为肿瘤体积的减少有助于减少药物的使用量,或者通过少量药物即可达到良好的治疗效果。如果患者选择药物治疗,在3到6个月后,如果泌乳素未能得到良好控制,或者药物剂量已达到最大剂量的2/3时,或患者无法耐受药物的副作用,建议考虑手术切除。