宗绪毅医生的科普号

首先如何看看待专家共识？ 一、目前各行各业中层出不穷的专家共识，不少是直接翻译过来，只是原则性舶来品共识，或略有修改，极少是自己所从事工作总结，又没有具体操作规程，也让基层具体执行者无所侍从。所以我一般不适用所谓共识，而更愿意使用具体疾病指南，或指导建议。因为任何方案方法，都会随着知识的更新，认识的深入以及提炼总结，而必定会有所改变或颠覆性改变。 二、所以我用泌乳素垂体腺瘤服药指导为例进行一个简单的探讨： （一）以目前专家共识指导来讲，若高于正常数值10倍，即当确诊，应当首先服用溴隐亭治疗，从小剂量始，逐步加大用药量，没有进一步操作指导，如何增加或减少剂量，如何观测，泌乳素值对药物反应，副作用如何处理，临床上经常看到 ，从小剂量开始，短者1个月，长者两三个月达到最大剂量，或者长期维持小剂量服药，对泌乳素检测也无规制，有的几个月查一次，甚至不查的。因此医者无所侍从，病患更不明。 （二）在实际工作中，我发现许多服药问题。1、泌乳素高于正常值100倍的患者，对服药最敏感，倍数越低，对药物的敏感性越低2、有的泌乳素垂体腺瘤，肿瘤在影像上不见肿瘤，但泌乳素不能恢复正常，换药也不能恢复正常；3、有的病患，以最低量维持，停药即泌乳素值反弹;4、有的病患对药物效果极差或无效5、许多病患在有规律性服药，根据泌乳素值有序增加或减少药物，能达到停用药物。 三、要记住没有任何一个药物要能达到对某病全有效，现将个人用药规则结合发现问题提出如下建议。 泌乳素垂体腺瘤之诊断标准：1、确诊，实测泌乳素值高于正常值上限10倍以上。2、高度怀疑：高于正常值5-10倍。3、用药：开始1.25mg/次，日两次。连续三天。如果有轻微副反应如恶心，可饭中或后服用。反应过大则停药。如果耐受良好第四天开始，2.5mg/次，日两次，七天后可复查血泌乳素。每月复测血泌乳素值，如果每月均下降，则维持药量不变，如连续两个月不下降，且测的值高于正常值，可日增加2.5mg，即3.75mg/次，日两次，继续每月检测血清泌乳素。一般讲连续六个月泌乳素值在正常范围内，可以试少量减药（如日减1.25mg），还需继续检测泌乳素，根据泌乳素检测结果2-3个月微调药量。以达到最低维持量，或停药。4、注意溴隐亭用药时，如果病患有抑郁等情况不能服此药。5、建议不明时咨询医师。

微创，顾名思义是微小的创伤，获得最大的效果。精准微创，内外皆是微小创伤，即外在小伤口，深部创伤亦是微小。何为微小之创伤?人有不同解答，而目前所谓微创之概念、方法若万花筒，使人目不暇接，其良莠不齐，医者皆难明其真谛，况普通民众。常闻之表面小切口或穿刺、经鼻孔、钻孔（颅、胸、腹等）是微创，此确实是微创，但是属于微创初级阶段、表面现象阶段即ABC。有时外在口小，内部损伤巨大或造成重要组织、血管、神经损伤，失去微创之意义。从传统以治病而治病，到以防、治、康相结合，到人文伦理与心理、生理相结合综合辩证，不是以治病而治病。此理念的改变极大提升微创之内涵。因此作为医师首先要明确伦理观点。病患要求，少痛苦，早康复，不留后遗症。医师追求，时间短，损伤无或者微，疗效佳。对病患，适当多咨询不同医师，听取意见和建议。因除了意外事故和心脑血管疾病，选择机会微乎其微，都有时间让你慎重考虑决断。对医师，要明白医疗技术是重要，但正确的理念更重要，古有知兵非好战，而今必有良医非好刀，非好药，因有些病先天性，有些病可伴随一生无害，任何微创都是有创伤，有生命风险。因此旭君在行医过程中，对某些不需要医治之疾，可观察随访之疾，常言我是医生，好开刀，好用药，当我讲可以不开刀或不用药，是否慎重参考我得意见?故旭君评曰，微创是理念，非方法，非入路，因方法和入路，今日是微创，明日可能不是。为何让现有方法，不管是老技术，还是新技术，能达到微创境界，即微创伤，才是目的，方是高人

上篇文章旭君谈什么是微创手术，今再谈什么是神经外科微创手术。微创是当下人人所追求，医生与病患更甚，但常被误用，被曲解。造成严重事件，纠纷不断。在此，先讲一小故事。有次，旭君在观摩北京三博脑科医院院长吴斌教授做一颅咽管瘤手术时，动作与他人无异，一手吸引器，一手双极电凝，在交替进行，然技术动作之轻柔娴熟，之稳、之准，术野之干净，像是精雕细刻一件价值连城的工艺品，自叹比吴教授远甚，在欣赏吴教授精湛技术时，忽感空间有异样，举目四视，发现护士台上，一侧规整摆放许多大小不一明胶海绵和棉片，再无其他异常情况，然感觉时空中缺少点什么，再细观摩，突然发现，原来吴教授将双极电凝当镊子用，非电凝刀用，因脑与血管神经的损伤，除了牵拉伤，误伤，最大损伤为热损伤，此损伤必为一片，脑为蛋白质组成，蛋白质在50-60度时凝固，而电凝之温度数百度，其损伤可想而知。明白为何同样颅咽管瘤手术，吴斌教授手术效果佳，而并发症极少之因，技术好必有好的理念，才能达到此境界。与吴教授探讨时，归纳神经外科微创三种境界，具有好的医疗技术和好的理念，是获得微创效果的重要保障。 因此有对比如下：1、医疗技术差，理念落伍，不亡及残。2、医疗技术差，理念先进，效果差。3、医疗技术好，理念落伍，伤亡较高。4、医疗技术好，理念先进，病患福音。 在技术保障下，从理念上，将神经外科之微创分三个等级。第一初级微创，头皮小切口或钻孔或无切口经鼻等。此多数人认为就是微创。第二中级微创，对颅神经完好的保护，术后完好无损。神经为脑组织的精华。能理解只有部分医师。第三高级微创，对颅内血管保护的完好无损，特别是静脉。尽可能减少或不用止血电凝。任何一根血管损伤，代价极大，动脉损伤造成缺血，静脉造成淤血，脑组织肿胀。能做此级微创技术的医师凤毛麟角。希望医师不但有良好技术，更要具有先进的理念，达到真正临床微创；病患要仔细认真去斟酌求证，避免发现疾病即慌张失去分寸。

垂体腺瘤病患中，有部分人鞍底落于斜坡上，蝶窦壁骨质肥厚坚硬，蝶窦内分隔厚硬，且双侧颈内动脉间距偏小，手术中需要辨别中线，显露鞍底，避免损伤颈内动脉，经蝶手术如三博脑科医院院长吴斌教授所指出的，是在颈内动脉走廊内手术，两侧动脉间隔最宽处15mm，窄处约5mm，绝不是一个小手术或简单手术。 近来做了一例这样手术，运城中心医院朱家宝主任将微创理念，精准定位，娴熟的操作技术，短时内顺利完成一例此类手术，病患恢复良好，这样真优秀医师越多，病人越获利，祝贺朱家宝医师。

一、病例报告：血管母细胞瘤    一位18岁患者，两年多前因出现偶发头痛并伴有恶心等症状，到当地医院行CT/MR检查。结果发现右侧小脑囊性病变，囊壁伴一小结节，诊断为血管网状母细胞瘤。通过手术切除，术后囊腔明显缩小，但结节仍存在。术后病理提示为血管网状母细胞瘤。半年后，患者再次出现与术前相似的头痛伴有恶心等症状。复查MR显示结节无明显变化，囊肿和手术前相近，见下【图-1】。患者至我院就诊，通过神经内镜微创手术切除残留肿瘤结节，术后复查显示切除满意，见下【图-2】。病理诊断提示弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤（1级）。患者近期复查MR显示手术后状态面，见下【图3-4】，目前患者恢复良好，现已升入大学，生活正常。这个病例比较特殊，后面通过复习文献，发现该患者的临床表现与病理报告存在一定差异，但由于病理诊断结果明确，只能予以信任。祝患者康复顺利，学业有成！二、学术补充：弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤（DiffuseLeptomeningealGlioneuronalTumor,DLGNT），见下【图-5】   弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤（DLGNT）是一种罕见的原发性软脑膜肿瘤，2016年被世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类首次定义。其主要特征为软脑膜的广泛病变，肿瘤细胞形态类似少突胶质细胞，部分病例可见神经元分化。（一）特征与临床表现  （1）病理特征：肿瘤细胞呈少突胶质细胞样，部分病例显示神经元分化。  （2）临床表现：大多数患者起病急，常伴脑积水、颅内压增高症状、颅神经损伤及其他软脑膜体征。（二）影像学特征    MRI表现：软脑膜广泛强化和增厚，病变通常沿脊髓、颅后窝及脑干分布明显。脑实质和脊髓髓内亦可见强化结节，见上【图-5】。（三）分子特征  （1）常见基因改变：   BRAF-KIAA1549基因融合   染色体1p缺失或1p/19q共缺失  （2）排除特征：通常无IDH突变。  （3）罕见基因改变：部分病例可伴H3K27M组蛋白基因改变或FGFR1突变。（四）治疗与预后  （1）治疗选择：目前最佳治疗方法尚未明确，但由于患者多为年轻人，通常首选化疗，放疗作为次选治疗。  （2）病程特点：该病病程相对惰性，Ki67增殖指数>4%及微血管增生是提示预后不良的关键指标。  （3）预后分析：一项研究对36例患者中位随访5年，结果显示9例死亡病例的平均生存期为3年（1～21年）。三、总结DLGNT作为一种罕见肿瘤，其病理学和分子特征对诊断具有重要意义。尽早识别与干预对改善预后至关重要。

一位50岁的患者，因糖尿病史三年，在内分泌科就诊时被医生发现面容发生了类似生长激素分泌过高引起的改变。医生建议进行头颅磁共振检查，结果发现垂体大腺瘤，见下【图1-2】，GH＞50。追问病史时得知，五年前一位多年未见的同学曾指出其面容变化显著。进一步询问后发现，患者鞋码在过去10年间从40码增至44码，但他一直以为这是体重增加所致。一、治疗过程：通过神经内镜微创手术进行切除，术中发现鞍内肿瘤存在钙化，并与斜坡骨质紧密相连。术后，激素水平恢复正常，糖尿病无需药物即可维持正常血糖水平。二、病历特点：1、生长激素型垂体腺瘤的发现较晚：生长激素型垂体腺瘤通常在腺瘤体积较小时被发现，但本例患者已发展为大腺瘤，可能与早期症状未被重视有关。2、罕见的垂体腺瘤钙化：垂体腺瘤一般不伴有钙化，钙化多见于颅咽管瘤或畸胎瘤等鞍区病变。然而，本病例中发现鞍内钙化与斜坡骨质紧密相连，实属罕见，这一特征为首次报道。3、早期症状未被关注：患者在糖尿病治疗的三年间，显著的面容改变未引起医师的重视。实际上，早在五年前，同学就已指出其面容异常，但患者未就诊。此外，鞋码从40码增至44码这一长期足骨增粗现象未引发警觉，错误归因于肥胖。4、早诊断的重要性：成人鞋码的显著增长并非单纯肥胖所致，大多数情况下与骨骼疾病或代谢异常有关。早期关注异常变化、及时就诊诊断，可有效避免病情进展。即使激素水平恢复正常，要完全逆转病前状态仍需十年以上。三、建议：健康管理需要既关注身体异常变化，又避免过度焦虑。及时识别早期症状并采取干预措施，是减少疾病影响、改善预后的关键。

一位43岁的患者，因左眼视力下降2个月后就诊，MR检查发现侵袭性垂体腺瘤，肿瘤侵袭双侧海绵窦（左侧为主），包绕左侧颈内动脉，并分叶向颅内生长，见下【图1-2】。血检显示泌乳素水平超过200ng/mL（正常范围3-13ng/mL），为正常上限的15倍，明确诊断为侵袭性泌乳素腺瘤。处置策略有两种：（1）药物治疗：（2）手术切除：在充分沟通后，明确肿瘤因侵袭海绵窦及包绕颈内动脉，手术无法完全切除，且存在较高风险。初步决定先采取药物治疗，逐步调整剂量，观察泌乳素水平及肿瘤变化。如药物治疗有效，可进一步评估是否手术切除残余肿瘤根部以改善预后。祝福患者早日康复！

一位41岁的患者，体检时发现垂体腺瘤已有1年，见下【图-1】，泌乳素水平升高为4240ng/ml（正常范围76-345ng/mL），超过正常值的12.3倍。根据常规治疗方案，患者开始药物治疗。一、治疗经过：（1）初期药物治疗：起始剂量为日1片（2.5mg），但泌乳素水平未见明显下降，随后增加至日2片，泌乳素略有下降。（2）剂量调整：药物剂量逐渐增加至日5片（12.5mg），泌乳素水平仍高于正常上限4倍，且出现较重的不良反应。由于药物的副作用，决定停药。（3）复查结果：停药后，泌乳素水平反弹，复查时超过10000ng/mL，即超过正常值的29倍。MRI扫描显示垂体腺瘤未见明显变化，见下【图-2】。二、当前治疗问题虽然药物治疗能够在一定程度上控制泌乳素水平，但未能达到理想效果，并且患者在大剂量药物治疗后出现了不良反应。此时，是否应该考虑手术切除作为治疗方案？三、治疗方案讨论：（1）换药：考虑更换药物为卡麦角林，卡麦角林在部分患者中显示良好的疗效，但此药需要患者自行境外购买，且价格较高。（2）手术切除：手术切除肿瘤可能带来彻底治愈的可能，即便不能完全切除，也能有效减少肿瘤体积，从而提高药物治疗效果。四、个人观点：从患者的情况来看，药物治疗效果不佳，并且已经出现较为严重的不良反应。在这种情况下，手术切除可能是更为有效的治疗手段。手术不仅能减少肿瘤对周围组织的压迫，还可能改善泌乳素水平。如果术后仍需要药物治疗，较小的肿瘤体积可能使药物治疗更为有效。

一位31岁的患者，6年前因头痛就诊，MR检查发现垂体微腺瘤，见下【图-1】，血检显示泌乳素水平为3449ng/mL（正常值为2.5-17），高出正常值上限的203倍。一、治疗经过：初始治疗：患者开始服用溴隐亭，每日1片（2.5mg），分两次服用，第四天起增至日2片（5mg），分两次服用。一月后复查，泌乳素水平降至818ng/mL（高于正常上限48倍）。半年治疗后：泌乳素降至接近正常值（分别为20ng/mL和19ng/mL），继续维持相同剂量。8个月复查：复查MR和泌乳素，结果显示垂体微腺瘤无明显变化，见下【图-2】，泌乳素略升高至36ng/mL，随后将药量增加至日3片（7.5mg）。随诊不规律：由于某些原因，患者在随后几年未规律复查，也未调整药物剂量，期间无明显不适。今年再次复查，MR显示垂体腺瘤与前次检查无显著变化，见下【图-3】，泌乳素降至28ng/mL，仍高于正常上限。二、当前问题与建议：患者已服药六年，尽管泌乳素水平有所下降，但始终未能完全恢复正常，且肿瘤无明显缩小。当前建议为手术切除。然而，患者担心手术风险，不愿接受手术治疗，因此决定将药物剂量增加至日4片（10mg）。三、最佳处理建议：尽管患者目前选择继续增加药物剂量，但从长期疗效和整体健康考虑，手术切除可能是更优选择。手术不仅可以更彻底地去除病灶，还可能减少长期高剂量药物治疗对身体的潜在影响。

一位10岁的患者，一年前因持续头痛4个月，到医院就诊，经过MR扫描，发现鞍区占位，考虑为垂体腺瘤并伴随卒中，见下【图-1】，激素检查显示泌乳素水平高出正常值10倍。一、诊断：泌乳素型垂体腺瘤二、处理方案：1、根据专家共识，首选药物治疗泌乳素型垂体腺瘤。2、也可考虑手术切除，因卒中的肿瘤质地较软，易于完全切除。与家属充分沟通，并经过神州考虑之后，家长认为既然药物治疗有效、副作用轻，便首选药物治疗。按泌乳素腺瘤治疗专家共识，最初每日服用1片，分两次，第四天增加至每日2片，持续八个月。两个月后泌乳素水平显著下降，但仍高于正常值2倍，继续服药两个月后未见进一步下降，于是增加剂量至每日3片。然而，泌乳素维持在正常上限2倍，未进一步下降。复查MR显示肿瘤基本消失，见下【图-2】。三、现状及考虑：泌乳素水平仍高于正常上限，服药剂量已达最大剂量的一半，且孩子年仅10岁，而复查显示肿瘤基本消失。此时的最佳处理方案是什么？该病例中，患者泌乳素水平超出正常上限10倍，临床上单纯药物治疗效果一般较差。尽管按专家共识选择了药物治疗，取得了一定效果，但结果并不完全理想。如果当时首选手术切除会如何？旭君个人倾向手术切除可能更为有利。