宗绪毅医生的科普号

首先如何看看待专家共识？ 一、目前各行各业中层出不穷的专家共识，不少是直接翻译过来，只是原则性舶来品共识，或略有修改，极少是自己所从事工作总结，又没有具体操作规程，也让基层具体执行者无所侍从。所以我一般不适用所谓共识，而更愿意使用具体疾病指南，或指导建议。因为任何方案方法，都会随着知识的更新，认识的深入以及提炼总结，而必定会有所改变或颠覆性改变。 二、所以我用泌乳素垂体腺瘤服药指导为例进行一个简单的探讨： （一）以目前专家共识指导来讲，若高于正常数值10倍，即当确诊，应当首先服用溴隐亭治疗，从小剂量始，逐步加大用药量，没有进一步操作指导，如何增加或减少剂量，如何观测，泌乳素值对药物反应，副作用如何处理，临床上经常看到 ，从小剂量开始，短者1个月，长者两三个月达到最大剂量，或者长期维持小剂量服药，对泌乳素检测也无规制，有的几个月查一次，甚至不查的。因此医者无所侍从，病患更不明。 （二）在实际工作中，我发现许多服药问题。1、泌乳素高于正常值100倍的患者，对服药最敏感，倍数越低，对药物的敏感性越低2、有的泌乳素垂体腺瘤，肿瘤在影像上不见肿瘤，但泌乳素不能恢复正常，换药也不能恢复正常；3、有的病患，以最低量维持，停药即泌乳素值反弹;4、有的病患对药物效果极差或无效5、许多病患在有规律性服药，根据泌乳素值有序增加或减少药物，能达到停用药物。 三、要记住没有任何一个药物要能达到对某病全有效，现将个人用药规则结合发现问题提出如下建议。 泌乳素垂体腺瘤之诊断标准：1、确诊，实测泌乳素值高于正常值上限10倍以上。2、高度怀疑：高于正常值5-10倍。3、用药：开始1.25mg/次，日两次。连续三天。如果有轻微副反应如恶心，可饭中或后服用。反应过大则停药。如果耐受良好第四天开始，2.5mg/次，日两次，七天后可复查血泌乳素。每月复测血泌乳素值，如果每月均下降，则维持药量不变，如连续两个月不下降，且测的值高于正常值，可日增加2.5mg，即3.75mg/次，日两次，继续每月检测血清泌乳素。一般讲连续六个月泌乳素值在正常范围内，可以试少量减药（如日减1.25mg），还需继续检测泌乳素，根据泌乳素检测结果2-3个月微调药量。以达到最低维持量，或停药。4、注意溴隐亭用药时，如果病患有抑郁等情况不能服此药。5、建议不明时咨询医师。

微创，顾名思义是微小的创伤，获得最大的效果。精准微创，内外皆是微小创伤，即外在小伤口，深部创伤亦是微小。何为微小之创伤?人有不同解答，而目前所谓微创之概念、方法若万花筒，使人目不暇接，其良莠不齐，医者皆难明其真谛，况普通民众。常闻之表面小切口或穿刺、经鼻孔、钻孔（颅、胸、腹等）是微创，此确实是微创，但是属于微创初级阶段、表面现象阶段即ABC。有时外在口小，内部损伤巨大或造成重要组织、血管、神经损伤，失去微创之意义。从传统以治病而治病，到以防、治、康相结合，到人文伦理与心理、生理相结合综合辩证，不是以治病而治病。此理念的改变极大提升微创之内涵。因此作为医师首先要明确伦理观点。病患要求，少痛苦，早康复，不留后遗症。医师追求，时间短，损伤无或者微，疗效佳。对病患，适当多咨询不同医师，听取意见和建议。因除了意外事故和心脑血管疾病，选择机会微乎其微，都有时间让你慎重考虑决断。对医师，要明白医疗技术是重要，但正确的理念更重要，古有知兵非好战，而今必有良医非好刀，非好药，因有些病先天性，有些病可伴随一生无害，任何微创都是有创伤，有生命风险。因此旭君在行医过程中，对某些不需要医治之疾，可观察随访之疾，常言我是医生，好开刀，好用药，当我讲可以不开刀或不用药，是否慎重参考我得意见?故旭君评曰，微创是理念，非方法，非入路，因方法和入路，今日是微创，明日可能不是。为何让现有方法，不管是老技术，还是新技术，能达到微创境界，即微创伤，才是目的，方是高人

上篇文章旭君谈什么是微创手术，今再谈什么是神经外科微创手术。微创是当下人人所追求，医生与病患更甚，但常被误用，被曲解。造成严重事件，纠纷不断。在此，先讲一小故事。有次，旭君在观摩北京三博脑科医院院长吴斌教授做一颅咽管瘤手术时，动作与他人无异，一手吸引器，一手双极电凝，在交替进行，然技术动作之轻柔娴熟，之稳、之准，术野之干净，像是精雕细刻一件价值连城的工艺品，自叹比吴教授远甚，在欣赏吴教授精湛技术时，忽感空间有异样，举目四视，发现护士台上，一侧规整摆放许多大小不一明胶海绵和棉片，再无其他异常情况，然感觉时空中缺少点什么，再细观摩，突然发现，原来吴教授将双极电凝当镊子用，非电凝刀用，因脑与血管神经的损伤，除了牵拉伤，误伤，最大损伤为热损伤，此损伤必为一片，脑为蛋白质组成，蛋白质在50-60度时凝固，而电凝之温度数百度，其损伤可想而知。明白为何同样颅咽管瘤手术，吴斌教授手术效果佳，而并发症极少之因，技术好必有好的理念，才能达到此境界。与吴教授探讨时，归纳神经外科微创三种境界，具有好的医疗技术和好的理念，是获得微创效果的重要保障。 因此有对比如下：1、医疗技术差，理念落伍，不亡及残。2、医疗技术差，理念先进，效果差。3、医疗技术好，理念落伍，伤亡较高。4、医疗技术好，理念先进，病患福音。 在技术保障下，从理念上，将神经外科之微创分三个等级。第一初级微创，头皮小切口或钻孔或无切口经鼻等。此多数人认为就是微创。第二中级微创，对颅神经完好的保护，术后完好无损。神经为脑组织的精华。能理解只有部分医师。第三高级微创，对颅内血管保护的完好无损，特别是静脉。尽可能减少或不用止血电凝。任何一根血管损伤，代价极大，动脉损伤造成缺血，静脉造成淤血，脑组织肿胀。能做此级微创技术的医师凤毛麟角。希望医师不但有良好技术，更要具有先进的理念，达到真正临床微创；病患要仔细认真去斟酌求证，避免发现疾病即慌张失去分寸。

垂体腺瘤病患中，有部分人鞍底落于斜坡上，蝶窦壁骨质肥厚坚硬，蝶窦内分隔厚硬，且双侧颈内动脉间距偏小，手术中需要辨别中线，显露鞍底，避免损伤颈内动脉，经蝶手术如三博脑科医院院长吴斌教授所指出的，是在颈内动脉走廊内手术，两侧动脉间隔最宽处15mm，窄处约5mm，绝不是一个小手术或简单手术。 近来做了一例这样手术，运城中心医院朱家宝主任将微创理念，精准定位，娴熟的操作技术，短时内顺利完成一例此类手术，病患恢复良好，这样真优秀医师越多，病人越获利，祝贺朱家宝医师。

一位63岁的患者，四年前无明显诱因出现多饮多尿，每日尿量约4000毫升。经过多方检查未找到明确原因，给予对症治疗，口服药物控制效果较好。头颅MRI（磁共振成像）检查发现患者鞍区存在拉克氏囊肿，见下【图-1】。同时，实验室检查显示血清TSH（促甲状腺激素）和甲状腺激素水平降低，血皮质醇亦处于低值。针对上述问题，患者接受激素补充治疗，效果良好。在随后的四年间，患者每年定期复查头颅MRI（磁共振成像），见下【图2-4】，未见囊肿明显变化。经激素补充治疗，患者的甲状腺功能指标维持在正常范围，TSH（促甲状腺激素）持续偏低，ACTH（促肾上腺皮质激素）接近正常低限，血皮质醇保持在低限水平。通过服用少量抗利尿药物，患者的每日尿量稳定在约2000毫升。目前，患者服药剂量极少，精神状态良好，面色虽略显贫血，但皮肤白皙细腻。针对患者的病情，明确诊断为垂体功能低下。对于此类患者，手术切除拉克氏囊肿是否能够改善垂体功能低下，仍值得进一步探讨。如此小的拉克氏囊肿是否足以引起垂体功能低下，在外科领域及临床实践中较为罕见。这也是许多医师在治疗决策中对手术持谨慎态度的主要原因。此外，患者及家属也对手术风险表示顾虑，而当前患者的激素紊乱已通过保守治疗基本得到纠正。因此，选择继续保守治疗。最后，祝愿患者早日康复！

一名46岁患者因突发头痛伴视力下降前来就诊，影像学检查提示垂体腺瘤卒中，见下【图1-2】。一、手术中证实肿瘤确实发生卒中，伴有陈旧性血液流出，肿瘤质地较软，呈灰暗色，鞍隔轻度下陷且不完整。在鞍内左侧发现凸起的小包，手术吸引后流出乳白色粘稠液体，确诊为拉克氏囊肿，并予以彻底清除。二、手术前术前未能准确识别出拉克氏囊肿，术后复读影像资料时发现影像特征确实与拉克氏囊肿相符。三、手术后患者恢复良好，头痛症状消失，视力完全恢复。

一、病历情况一名13岁患者因头痛持续一个月前来就诊，疼痛以前额和眼眶部位为主，药物治疗无明显缓解。患者家庭有精神分裂症病史，母亲患有严重精神分裂症。头痛症状加重了患者的精神不稳定状态。经过MR扫描，发现患者存在拉克氏囊肿，明显顶起鞍隔，见下【图1-2】，且与头痛部位高度一致。患者12岁开始月经，但周期一直不规律。二、处置方案经过与家长的详细沟通和谨慎分析，最终决定为患者实施内镜微创手术切除拉克氏囊肿。手术过程中，囊肿内发现灰色粘稠液体及渣样物质，已彻底清除。术中观察到鞍隔蛛网膜有漏口，压迫止漏效果不佳，遂取少量脂肪进行修补，效果令人满意。祝福小朋友早日康复！

一、病历情况在疫情期间，一名15岁的患者因头痛和嗜睡的症状持续了三个月，遂进行MR扫描时发现有拉克氏囊肿，见下【图1-2】。该患者的内分泌和生理周期均正常。由于患者情绪紧张且焦虑不安，决定进行经鼻蝶微创切除手术。在手术过程中发生了脑脊液鼻漏，随后进行了修补手术，见下【图-3】。术中观察到颅内积气，术后MR扫描显示情况稳定，见下【图-4】。然而，术后一个月，患者出现鼻腔流清水并伴有发热（38℃），CT扫描显示颅内积气，见下【图-5】，确诊为脑脊液鼻漏复发。于是进行了第二次修补手术。术后，患者报告鼻腔常感湿润，但再未出现清水样分泌物。第二次修补手术后一个月的复查显示良好，见下【图-6】。术后三个月、一年和两年随访MR检查发现，患者垂体柄处出现了一个小结节，见下【图7-9】，但未见其他异常。二、讨论该患者的拉克氏囊肿诊断是准确的，且手术结果也证实了这一点。然而，是否需要如此急于进行手术，值得进一步讨论。拉克氏囊肿为先天性良性病变，并非肿瘤，囊肿增大的可能性较低。患者当时没有出现内分泌功能异常，因此通常可以选择观察随访而不必急于手术。尽管如此，患者家长最终因种种原因选择了手术治疗，且手术恰逢疫情期间，这使得整个过程更加复杂。不过，幸运的是，最终结果较为理想。三、结论对于良性小病变或先天性病变，应避免急于进行干预性治疗。即使是微创手术，也会带来一定的创伤和风险。对于此类病例，慎重考虑患者的整体情况是十分必要的，避免在没有明确急迫性的情况下仓促做决定。

一位14岁女孩，主诉左眼眶和颞部头痛3个月，经MR检查发现鞍上小囊肿，垂体饱满。月经正常，内分泌检查结果也正常。一、分析：14岁女孩处于青春发育期，垂体的饱满和鞍区小囊肿可能是正常生理现象。垂体饱满在青春期是一种常见的生理变化，尤其是在女孩的青春期，垂体腺体会有一定的增大。此外，拉克氏囊肿（Rathke'scyst）是一种常见的先天性囊肿，通常无症状，极少会出现增大的情况。二、处置建议：阴目前无功能性障碍。建议观察随诊，同时定期复查对比。

一位23岁患者，7年前因头部撞伤接受检查时发现颅内巨大蛛网膜囊肿，同时中线明显偏移，见下【图1-2】。当时患者年龄已达16岁且无其他不适症状。经医师评估后建议观察随诊，并定期复查。然而，患者因无不适感未进行复查。近三个月，患者因出现不同位置的头痛，再次行MR扫描，结果显示颅内巨大蛛网膜囊肿仍然存在，与7年前的影像学检查结果相比无明显变化，见下【图3-5】。一、临床问题：在出现头痛症状的情况下，如何为患者制定最佳治疗策略？二、处置建议：目前，许多医师建议积极手术治疗，方案不一。旭君的分析与建议：研究与临床实践表明，年龄超过15-16岁时，大脑基本发育完成，这种蛛网膜囊肿虽伴有中线偏移，但若无明显临床症状，通过手术治疗（不管是开颅切除，还是囊肿腹腔分流术，或内镜囊肿与脑池造瘘术）的获益可能有限。积极手术后，脑中线偏移的复位概率通常较低，且易并发硬膜下积液或出血的风险，这种现象在临床中并不少见。因此，对于本病例，建议继续观察随诊，定期复查对比，密切关注病情变化。