宗绪毅医生的科普号

首先如何看看待专家共识？ 一、目前各行各业中层出不穷的专家共识，不少是直接翻译过来，只是原则性舶来品共识，或略有修改，极少是自己所从事工作总结，又没有具体操作规程，也让基层具体执行者无所侍从。所以我一般不适用所谓共识，而更愿意使用具体疾病指南，或指导建议。因为任何方案方法，都会随着知识的更新，认识的深入以及提炼总结，而必定会有所改变或颠覆性改变。 二、所以我用泌乳素垂体腺瘤服药指导为例进行一个简单的探讨： （一）以目前专家共识指导来讲，若高于正常数值10倍，即当确诊，应当首先服用溴隐亭治疗，从小剂量始，逐步加大用药量，没有进一步操作指导，如何增加或减少剂量，如何观测，泌乳素值对药物反应，副作用如何处理，临床上经常看到 ，从小剂量开始，短者1个月，长者两三个月达到最大剂量，或者长期维持小剂量服药，对泌乳素检测也无规制，有的几个月查一次，甚至不查的。因此医者无所侍从，病患更不明。 （二）在实际工作中，我发现许多服药问题。1、泌乳素高于正常值100倍的患者，对服药最敏感，倍数越低，对药物的敏感性越低2、有的泌乳素垂体腺瘤，肿瘤在影像上不见肿瘤，但泌乳素不能恢复正常，换药也不能恢复正常；3、有的病患，以最低量维持，停药即泌乳素值反弹;4、有的病患对药物效果极差或无效5、许多病患在有规律性服药，根据泌乳素值有序增加或减少药物，能达到停用药物。 三、要记住没有任何一个药物要能达到对某病全有效，现将个人用药规则结合发现问题提出如下建议。 泌乳素垂体腺瘤之诊断标准：1、确诊，实测泌乳素值高于正常值上限10倍以上。2、高度怀疑：高于正常值5-10倍。3、用药：开始1.25mg/次，日两次。连续三天。如果有轻微副反应如恶心，可饭中或后服用。反应过大则停药。如果耐受良好第四天开始，2.5mg/次，日两次，七天后可复查血泌乳素。每月复测血泌乳素值，如果每月均下降，则维持药量不变，如连续两个月不下降，且测的值高于正常值，可日增加2.5mg，即3.75mg/次，日两次，继续每月检测血清泌乳素。一般讲连续六个月泌乳素值在正常范围内，可以试少量减药（如日减1.25mg），还需继续检测泌乳素，根据泌乳素检测结果2-3个月微调药量。以达到最低维持量，或停药。4、注意溴隐亭用药时，如果病患有抑郁等情况不能服此药。5、建议不明时咨询医师。

微创，顾名思义是微小的创伤，获得最大的效果。精准微创，内外皆是微小创伤，即外在小伤口，深部创伤亦是微小。何为微小之创伤?人有不同解答，而目前所谓微创之概念、方法若万花筒，使人目不暇接，其良莠不齐，医者皆难明其真谛，况普通民众。常闻之表面小切口或穿刺、经鼻孔、钻孔（颅、胸、腹等）是微创，此确实是微创，但是属于微创初级阶段、表面现象阶段即ABC。有时外在口小，内部损伤巨大或造成重要组织、血管、神经损伤，失去微创之意义。从传统以治病而治病，到以防、治、康相结合，到人文伦理与心理、生理相结合综合辩证，不是以治病而治病。此理念的改变极大提升微创之内涵。因此作为医师首先要明确伦理观点。病患要求，少痛苦，早康复，不留后遗症。医师追求，时间短，损伤无或者微，疗效佳。对病患，适当多咨询不同医师，听取意见和建议。因除了意外事故和心脑血管疾病，选择机会微乎其微，都有时间让你慎重考虑决断。对医师，要明白医疗技术是重要，但正确的理念更重要，古有知兵非好战，而今必有良医非好刀，非好药，因有些病先天性，有些病可伴随一生无害，任何微创都是有创伤，有生命风险。因此旭君在行医过程中，对某些不需要医治之疾，可观察随访之疾，常言我是医生，好开刀，好用药，当我讲可以不开刀或不用药，是否慎重参考我得意见?故旭君评曰，微创是理念，非方法，非入路，因方法和入路，今日是微创，明日可能不是。为何让现有方法，不管是老技术，还是新技术，能达到微创境界，即微创伤，才是目的，方是高人

上篇文章旭君谈什么是微创手术，今再谈什么是神经外科微创手术。微创是当下人人所追求，医生与病患更甚，但常被误用，被曲解。造成严重事件，纠纷不断。在此，先讲一小故事。有次，旭君在观摩北京三博脑科医院院长吴斌教授做一颅咽管瘤手术时，动作与他人无异，一手吸引器，一手双极电凝，在交替进行，然技术动作之轻柔娴熟，之稳、之准，术野之干净，像是精雕细刻一件价值连城的工艺品，自叹比吴教授远甚，在欣赏吴教授精湛技术时，忽感空间有异样，举目四视，发现护士台上，一侧规整摆放许多大小不一明胶海绵和棉片，再无其他异常情况，然感觉时空中缺少点什么，再细观摩，突然发现，原来吴教授将双极电凝当镊子用，非电凝刀用，因脑与血管神经的损伤，除了牵拉伤，误伤，最大损伤为热损伤，此损伤必为一片，脑为蛋白质组成，蛋白质在50-60度时凝固，而电凝之温度数百度，其损伤可想而知。明白为何同样颅咽管瘤手术，吴斌教授手术效果佳，而并发症极少之因，技术好必有好的理念，才能达到此境界。与吴教授探讨时，归纳神经外科微创三种境界，具有好的医疗技术和好的理念，是获得微创效果的重要保障。 因此有对比如下：1、医疗技术差，理念落伍，不亡及残。2、医疗技术差，理念先进，效果差。3、医疗技术好，理念落伍，伤亡较高。4、医疗技术好，理念先进，病患福音。 在技术保障下，从理念上，将神经外科之微创分三个等级。第一初级微创，头皮小切口或钻孔或无切口经鼻等。此多数人认为就是微创。第二中级微创，对颅神经完好的保护，术后完好无损。神经为脑组织的精华。能理解只有部分医师。第三高级微创，对颅内血管保护的完好无损，特别是静脉。尽可能减少或不用止血电凝。任何一根血管损伤，代价极大，动脉损伤造成缺血，静脉造成淤血，脑组织肿胀。能做此级微创技术的医师凤毛麟角。希望医师不但有良好技术，更要具有先进的理念，达到真正临床微创；病患要仔细认真去斟酌求证，避免发现疾病即慌张失去分寸。

垂体腺瘤病患中，有部分人鞍底落于斜坡上，蝶窦壁骨质肥厚坚硬，蝶窦内分隔厚硬，且双侧颈内动脉间距偏小，手术中需要辨别中线，显露鞍底，避免损伤颈内动脉，经蝶手术如三博脑科医院院长吴斌教授所指出的，是在颈内动脉走廊内手术，两侧动脉间隔最宽处15mm，窄处约5mm，绝不是一个小手术或简单手术。 近来做了一例这样手术，运城中心医院朱家宝主任将微创理念，精准定位，娴熟的操作技术，短时内顺利完成一例此类手术，病患恢复良好，这样真优秀医师越多，病人越获利，祝贺朱家宝医师。

一位40岁患者，5年前因视力逐渐下降被发现患有泌乳素型垂体腺瘤，血泌乳素水平为正常上限的10倍。最初采取口服溴隐亭治疗，从小剂量逐步加至最大剂量，但泌乳素始终无法降至正常，仅维持在正常上限的5-8倍之间，连续治疗两年多无显著改善，患者左眼最终失明。辗转从西部边陲来到北京，行头颅MRI显示肿瘤巨大，侵袭左侧海绵窦、蝶窦，并向颅内不规则生长，见下【图-1A、2】，泌乳素依旧高于正常10倍。建议手术切除肿瘤以减少体积，再辅以药物治疗，以期达到更佳效果。手术中发现肿瘤质地韧硬，吸切、刮除均十分困难，最终切除大部分病灶，见上【图-1B】。术后右眼视力明显改善，左眼失明无恢复。继续口服溴隐亭日4片维持治疗，泌乳素水平控制在正常上限的3倍左右。术后一年半复查MRI示肿瘤几近完全消失，见上【图-1C】，右眼视力恢复良好，左眼依旧无恢复，建议按当前药量继续维持治疗。【病案要点总结】1、巨大、侵袭性、低倍泌乳素腺瘤，对药物治疗效果差。2、长时间单一药物治疗延误治疗时机，致视神经不可逆损害（左眼失明）。3、药物治疗使肿瘤质地韧硬，增加手术难度。4、手术联合药物，泌乳素显著下降，肿瘤明显缩小。【建议】对于泌乳素腺瘤并出现视力受损者，建议早期考虑手术干预，以避免不可逆视神经损伤。若担心手术风险，可尝试短期服药观察（不超过3个月），如效果不佳，应尽快手术，避免肿瘤硬化增加切除难度。祝福病患早日康复，光明常在！

一位15岁的孩子，4岁时因头部外伤接受MRI检查，意外发现梗阻性脑积水，当时影像显示脑室扩大，室旁未见明显渗出，见下【图-1】，孩子也没有任何临床不适。接诊医生建议尽早行脑室腹腔分流术，但家属因担忧体内植入分流管可能引发并发症，同时孩子并无明显症状，因此在反复权衡后，决定采取观察随诊的方式。6岁时复查MRI提示脑室大小与初次检查基本一致，见下【图-2】此后陆续复查，脑室大小始终无明显变化。今年的最新MRI检查显示三脑室轻度下疝，形态球形，似合并囊性病变，但室间孔与导水管未见完全阻塞，室旁无渗出，眼底检查未见视乳头水肿，见下【图3-4】。目前，孩子身心发育正常，头颅大小与同龄人无异，正在读初三，学习生活一切正常。每次体检时，孩子常疑惑地问：“我很好，为什么总要查这些？”其实，他尚未知晓自己曾被诊断为脑积水。如何处理最佳？旭君认为：继续观察随访，是当前最稳妥、最有利的策略。理由如下：1、过去11年，患儿整体发育良好，无任何神经系统症状；2、连续多次影像学随访显示，囊肿未增大、脑室未扩张、无室旁渗出、无颅内高压表现；3、临床表现与影像证据均提示：该囊肿为静止性，脑积水也为静止性，当前无手术指征。因此，在当前情况下，不建议手术或其他干预性治疗，继续规律复查即可！旭君评曰：善除害者察其本，善理疾者绝其源。愿孩子健康快乐，茁壮成长！

一名3岁儿童患者在一次交通事故中被撞伤，行头颅CT检查，结果显示双侧额叶脑沟较清晰，硬膜下间隙增宽，见积液，见下【图-1】。接诊医生判断为“脑萎缩合并脑积水”，并表示：“这种脑萎缩程度相当于四十岁以上成人的大脑。“此言一出，让孩子的父母忧心如焚，后到旭君处就诊。一、观察及判断初见患儿，精神状态良好，与人言语沟通正常，情感表达丰富，四肢活动协调，与同龄儿童并无显著差异。复阅CT片，确实见双额叶脑沟清晰、硬膜下间隙略宽，但并未发现脑积水。进一步行MRI检查，结果与CT一致，见下【图-2】，无明显异常。二、结合孩子的临床表现与影像学结果，判断如下：1、双额脑沟清晰与硬膜下间隙略宽，属于儿童额叶尚未发育成熟的正常表现，并非脑萎缩。2、额叶主要功能为精神、情感与行为调控，随年龄增长会逐步发育完善，目前的影像表现不具病理意义。3、未见脑积水证据。三、案例启示此病例提示：医生在面对不熟悉或不典型的影像表现时，应谨慎解读，避免草率下结论，更应结合临床表现综合评估。误判轻则徒增患者焦虑，重则导致不必要的检查与奔波，就如本例，让一家人不远千里、耗费心力，实属不应。

一位60岁患者，因左眼外侧疼痛就诊，行头颅CT和MRI检查发现颅底斜坡区骨质破坏明显，考虑为脊索瘤，见下【图1-3】。患者随后接受经鼻蝶入路的微创手术。术中见肿瘤质地较软，呈暗黑色，供血一般，与周围骨质界限清晰，完整切除肿瘤。术后恢复顺利。此后患者按期随访，术后2年【图-4】、3年【图-5】、4年【图-6】、5年【图-7】连续影像学检查均未见肿瘤复发，病情稳定，生活质量良好。【关于脊索瘤的医学说明】脊索瘤来源于胚胎时期未完全退化的脊索残留，主要发生在颅底斜坡和骶尾部。此类肿瘤起病隐匿，大约年百万人有一人发展为肿瘤。而一旦发病，进展较快，确诊后若不干预，预后较差。目前内镜下经鼻蝶入路切除是首选治疗方式。根据肿瘤质地与血供情况，可分为三型：1、软质、血供一般：易切除、效果良好（如本例）。2、偏韧、血供丰富：手术困难、易残留，复发风险高。3、高度骨化型：需高速磨钻磨除，生长慢，但切除挑战大。因此，早期发现、准确判断、手术彻底切除是提高治愈率的关键。如旭君所言：“得病虽不幸，若能彻底切除、免复发，则是人生之大幸。”祝福患者彻底康复，健康长伴！

    一位37岁患者，因头痛伴呕吐就诊，头颅MRI检查发现脑室内占位性病变，肿瘤基底位于透明隔，并与左侧丘脑紧密黏连或有侵袭，造成明显的梗阻性脑积水，见下【图-1】。    经多方会诊，明确首选治疗策略为手术切除肿瘤、重建脑脊液循环通路。一、手术过工程    在旭君处实施手术，术中见肿瘤供血丰富，与左侧丘脑界限不清。手术操作以精准分离、保护丘脑组织为原则，止血手段以物理压迫为主，极少使用电凝，最大程度保护了功能区脑组织。    术后病患未出现明显肢体乏力症状，脑积水明显缓解。术后第7日复查MRI显示术后情况良好，见下【图-2】。 二、辅助治疗与随访：    术后给予常规放疗，剂量约6000rad，未行化疗。此后坚持每年复查MRI对比观察，迄今已为术后第七年，影像学复查均未发现复发征象，见下【图3-4】。 三、经验总结：    中枢神经细胞瘤属于胶质瘤的一种，对放疗高度敏感。因此，在保障患者脑功能的前提下，尽可能安全、完整切除肿瘤，再辅以合理剂量的放疗，多数患者能够获得良好的长期控制效果。本例即是典型案例。      祝福患者持续健康，彻底康复！

一位49岁患者，因右上肢抽搐就诊，经CT和MRI检查发现左颞顶枕部存在巨大占位性病变，见下【图1-3】。经评估后决定行手术切除。一、手术过程：术中发现，肿瘤部分区域边界清晰，但大部分与正常脑组织界限不清，且血供丰富。为在最大限度保护功能的前提下尽可能完整切除肿瘤，手术沿肿瘤边界，适当扩大切除范围，并通过吸引器判断组织特性，精准控制切除深度（外科医师的触觉判断在此过程中至关重要）。二、术后治疗与随访：术后病理确诊为星形细胞瘤II级，随后接受放疗，未行化疗。术后前三个月定期复查，随后改为每半年复查，四年来病情稳定，未见肿瘤复发。最近的影像学复查结果依然良好，见下【图-4】。三、关于胶质瘤的治疗思考：经过数十年的临床研究，胶质瘤的治疗仍以尽可能彻底的手术切除为核心。完整切除是决定预后的关键因素。然而，外科医师对肿瘤与正常脑组织的界限判断、对手术器械的精准操控以及操作时的触觉感知，都会直接影响切除的完整性和患者的长期生存预后。本病例正是通过精准切除，结合术后放疗，实现了四年无复发的良好结果，印证了精准外科在胶质瘤治疗中的核心价值。祝福患者健康长存，远离复发！