郭真真医生的科普号

经常有些患者为发现颈动脉或供应心脏的冠状动脉出现斑块忧心忡忡，其实斑块的出现就像人年纪大了长白头发，出现或早或晚，或多或少的问题，是自然的病理生理现象。其实逆转斑块很难，如果真有逆转斑块的灵丹妙药，就不需要支架或搭桥这些治疗了。问题1：斑块真能够逆转吗？因为胆固醇是斑块的主要核心成分，所以理论上推断：只要严格控制胆固醇，部分斑块是可以缩小至少延缓进展是可能的。尽管国内外已完成多项大型研究结果表明，只要把低密度脂蛋白胆固醇持续控制在1.8mmol/L以下，一些粥样斑块就可以缩小，把低密度脂蛋白胆固醇持续控制在1.4mmol/L以下，会有更多的斑块缩小甚至消失，但个人经验认为这种逆转很难，即使有这种可能，逆转的程度极为有限，能够维持现状，斑块不进展就已经达到目的了。要实现逆转斑块，低密度胆固醇水平至少要降到1.4甚至1.0mmol/L，单靠一种降血脂药物几乎是不可能的，至少需要他汀联合PCSK9抑制剂等多种药物，，而且需要长期服药才有可能，花费大、吃药麻烦不说，而且药物的一些副作用也不容小视，所以为了实现逆转缩小斑块，付出的代价巨大。对于健康人群，如果只是出现动脉斑块就试图逆转缩小斑块，试图用药使血脂水平更低来实现逆转斑块，不免有过度治疗和过度干预之嫌。问题2：软斑块容易脱落导致血管堵塞吗？有些患者一直纠结超声提示的斑块软硬，从超声图像来特征看，斑块表面不光滑、形状不规则、回声很低，称为易损斑块，就是人们常说的软斑块，理论上讲这类斑块容易破裂并形成血栓，进而堵塞远端血管、引起脑梗等严重后果，但这种情况多发生在一定血管狭窄的基础上，单纯的几个散在斑块发生脑梗的概率极低，不必杞人忧天，否则这样会活的很累，就像每天担心天会不会塌下来。所以我们更应该关注的是血管堵塞程度，只要没有明显堵塞，血管出现些软硬斑块，没有必要焦虑，顺其自然，不要过度关注。问题3：俩次体检超声发现斑块缩小，数量减少了，真变化这么明显吗？还有些患者短期内发现不同颈动脉超声结果显示斑块的直径大小、数量有了变化，斑块增大、增多的忐忑不安，斑块缩小或数量减少欣喜不已，其实短期内斑块很少会进展或消失，这多半与测量误差有关，那么微小的斑块很难实现精准的定性、定量测量，所以没有必要斤斤计较这些变化。问题4：什么情况下需要服用他汀类药物或其他降血脂药物控制斑块进展？虽然根据影像学特征可以把动脉粥样斑块分为软斑块、硬斑块、混合斑块，但是斑块的“软硬”不是决定用药的因素。是否需要用药治疗，主要取决于斑块大小（是否导致动脉管腔狭窄超过50%）、是否合并冠心病或脑血管病、是否合并糖尿病或高血压以及吸烟等危险因素，以及低密度脂蛋白胆固醇的水平。如果粥样斑块较大，导致动脉管腔狭窄超过50%以上，或者已经发生冠心病、脑梗，无论是软斑块还是硬斑块、无论胆固醇是多少，都要服用他汀和阿司匹林，而且也没用必要担心胆固醇太低会带来危害，现有研究表明，把低密度脂蛋白胆固醇降到0.5mmol/L以下仍然可以见到心脑血管事件的减少、但未发现有其他不良事件发生。但是如果一个人发现颈动脉斑块，没有导致血管明显狭窄，他没有发生冠心病、脑梗，也没有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，只要其低密度脂蛋白胆固醇不超过3.4mmol/L，就无需吃他汀和阿司匹林。所以判断一个人是否需要用药治疗是一个很复杂的过程，需要由医生综合评估，患者本人难以准确掌握，最靠谱的做法是听专业医生的。

什么是冠状动脉造影，冠状动脉造影注意事项？随着社会经济的发展和生活方式的变化，尤其是人口老龄化加快，心血管疾病的发病人数持续增加，冠心病是心血管疾病的常见病之一，严重威胁生命健康。因此早期诊断和发现冠心病具有重要意义。冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法。一．什么是冠状动脉造影？冠状动脉造影是通过微创的方法，穿刺手腕部或者腿部血管（图中箭头所指）送入一根柔软细小的导管至冠状动脉开口，注射造影剂来显示冠状动脉的病变，如有无狭窄、扩张、阻塞和其他异常情况的一种检查方法。这种方法能非常直观地了解冠状动脉的直径、走行、分布和形态，揭示冠状动脉的解剖情况及病变的位置、程度与范围。对病变冠状动脉还可了解其特征，是目前诊断冠心病的有效方法及最主要的手段，是诊断冠心病和其他冠状动脉疾病的金标准。二．我的情况需要做冠状动脉造影吗？目前冠状动脉造影主要用于以下情况：l典型或不典型心绞痛症状：如胸闷、胸痛、气短、心悸，有时可伴有左侧肩部或左侧手臂疼痛，有时伴有喉部梗阻感、牙痛、下颌痛、上腹痛、腹胀、腹部闷痛等；部分非疼痛性冠心病相关症状等需明确有无冠心病；心电图有明显ST-T异常或T波倒置提示有心肌缺血者、平板试验阳性等；l有不明原因的心脏扩大、心衰、心功能不全、心律失常者；l为安全或职业的特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员；l已明确冠心病诊断需要选择治疗方案者（如介入治疗、冠脉搭桥术或保守治疗）；l急性心肌梗死患者绝大多数需要紧急行冠状动脉造影术，以确定冠状动脉阻塞部位，便于行急症介入治疗开通闭塞血管；l部分高龄患者做心脏外科手术前也应接受此项检查，因这部分患者易合并有冠心病l介入、搭桥及溶栓术后患者行冠状动脉造影随访以明确血管开通及再狭窄情况。三．我的身体条件允许吗？哪些情况不适合做冠状动脉造影？冠状动脉造影技术已成为临床上常用的治疗冠心病的方法，技术已经相当成熟，但有部分患者不适合冠状动脉造影：l造影剂过敏l 严重的其他器官疾病，如休克、严重心衰、晕厥、严重肺部感染、严重肾功能不全（无血液透析保护者）、严重肝功能不全或其他不能耐受的患者；四．冠状动脉造影过程中我有什么感觉？会痛苦吗？冠状动脉造影不需要全麻，只需要局部麻醉，整个过程中您是清醒的，有部分患者在注射造影剂时会有局部一过性发热的感觉。如有其他不适，造影过程中可以随时和医生交流。五．做了造影，我一定要做心脏支架吗？对于大多数病人，血管重要部位狭窄超过70%是置入支架的原则，同时需根据血管病变的部位、形态、长度、血管分支情况及患者个体情况和意愿决定。因此不是所有患者都需要置入支架。六．冠状动脉造影术后我有哪些需要注意的？l术后腕部或腿部穿刺部位出现疼痛、局部肿胀或局部皮下淤青属正常现象，如疼痛和肿胀剧烈或淤青范围有明显扩大趋势要告诉医护人员。l术后要多喝水促进造影剂排除l进食清淡易消化食物l术后1周内不要拿重物，不要进行重体力劳动，一般散步或走路无影响。七．冠状动脉造影术后多久我可以出院？一般造影患者如无特殊情况及不适，一般次日或者隔天即可出院。

冠心病的常见类型包括心绞痛和心肌梗死等。由于早年国内翻译失误，Angina Pectoris被翻译为“心绞痛”，其实该英文并没有“绞痛”的意思，心绞痛症状的性质也并非绞痛，而绞痛一般都不是心绞痛。由于许多患者对心绞痛存在误解，一些实际上较为典型的心绞痛症状经常被忽视，并由此导致诊治被耽误。所以，更好地了解心绞痛（尤为典型心绞痛）症状特征十分重要。 研究发现，在缺血性胸痛中，60%表现为典型心绞痛，其余为非典型胸痛。根据心绞痛症状的“五个要素”，可将典型心绞痛的临床特征归纳如下： 1. 疼痛部位与范围：为胸前区（即胸骨体上段或中段后面），常常伴随左肩、颈部、手臂放射痛（图1）。心前区疼痛范围一般为巴掌大小，一般不会是很局限的某一点的疼痛。图1 心绞痛的典型放射部位（左颈部、左前胸、左肩、左前臂） 2. 疼痛性质：多位压榨样痛、压迫、发闷或紧缩感，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。一般不是针刺样痛或跳痛。并非“绞痛”、“抓痛”、“刀割痛”、“尖锐痛”、“针刺痛”或“触电样痛”等。若在活动时发作，患者往往需要停立休息（图2），若疼痛时辗转不安，翻来覆去一般不是心绞痛。若疼痛部位同时伴有压痛，一般也不会是心绞痛。图2由于活动会加剧心肌缺血，典型心绞痛发作时多需要停止活动，步行患者表现为被迫止步（停立位） 3. 持续时间：多持续数分钟或十余分钟，一般不超过半小时。持续疼痛超过数小时或数天，或疼痛仅持续数秒钟一般都不是心绞痛。 4. 缓解方式：多数患者经休息数分钟内即可缓解，或含服硝酸甘油或救心丸后数分钟内即可缓解。不过，值得注意的是，无活动冠心病的胸痛患者服用硝酸甘油后，部分患者的胸痛症状会也有一定程度的缓解。 5. 诱因：一般在体力活动（如用力排便、快速上楼、抬重物、爬山或体力劳动等）、情绪激动、寒冷、饱餐时发生。也可在休息、夜间或睡觉卧位时发生。 请胸痛原因不明的患者，将自己的症状特征与上述典型心绞痛“五要素”进行对照，看看自己有哪几项符合？若症状与上述特征基本吻合，应引起足够重视，并尽快就诊。即使只有部分特征吻合，也应及时就诊，请专科医师进行综合分析判断，并决定是否需要进一步检查。

“胸痛”症状在我们生活中很常见，多数人都会遇到。很多人认为胸痛就是心脏有问题，这是个误区。其实胸痛的病因有很多，处理方式也差别很大。那么，什么样的胸痛无需慌张，什么样的胸痛需要及时就医，引起重视呢？1、 遇到这样的胸痛，莫慌！a. 若胸痛的部位固定，伴有压痛，一般为局部炎症引起，多数可自愈，但如有进一步加重趋势，或局部有肿、痛的感觉，需考虑胸外科疾病。b. 若胸痛位于胸骨后，呈烧灼感，伴反酸、胃部不适，则可能是胃食管反流，需考虑消化道疾病。c. 若胸痛伴有咳嗽、咳痰，且咳嗽或深呼吸时可诱发加重，则可能是肺部疾病。d. 若胸痛持续时间极短，瞬时或数秒钟好转，多为神经痛，通过改善作息、注意休息，一般可自愈。2、 若发生以下性质的胸痛，及时就医！a. 心绞痛：表现为胸骨后压迫感、烧灼或沉重感，偶可放射至颈、下颌、肩、左上肢、背部、上腹部；体力活动、寒冷天气或情绪激动时诱发，持续2-10分钟，休息或服用硝酸甘油可缓解。应尽早心内科门诊就诊，若拖延病情，可能进展为急性心肌梗死威胁生命。（注：心绞痛并不都表现为胸痛，也可表现为胸闷症状）b. 急性心肌梗死：性质同心绞痛，但程度加重，突然发作，通常持续时间大于20分钟，多伴有出汗、气急、乏力、恶心、呕吐，伴发严重心律失常时也可表现为短暂意识丧失。立即就诊c. 肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难，有时可伴有咯血，持续不缓解。立即就诊d. 主动脉夹层：突发的剧烈、撕裂样前胸部疼痛，可放射至背部，难以缓解，多发生于高血压、潜在结缔组织病如马方综合征的患者。立即就诊划重点：胸痛这件事儿，可大可小，若胸痛突发，或程度较重，伴胸闷、呼吸困难等，立即就诊！