蒋科卫医生的科普号

拇外翻------二十一世纪的骨科病现在的骨科疾病越来越多，涉及范围越来越广，原来不重视的肩，肘疾病，足踝疾病手术量增多，手术技术，手术器械日益更新。现代人的富贵病---拇外翻也越来越多。拇外翻自古就有，人类直立行走前就有，现代人闲了，疼了，想做手术治疗，同样的疾病在农村没人做手术，都忍着疼痛。但毕竟在大城市，有条件做自然要做。拇外翻是个什么病呢？ 实际上除了先天性因素，大多数人是因为衰老，足的内在肌肉韧带松弛，导致的拇趾关节脱位，治疗的核心是复位，不是为了美观。（下次讲如何治疗） 刚刚结束援疆工作返京，大家好

今天晚上北京骨科同仁交流学习，北医三院的郭秦炜教授介绍了距骨骨软骨损伤的诊断和治疗。结合自己的临床治疗，对于这种比较隐匿，早期容易漏诊的，晚期会产生严重疾病和创伤关节炎的疾病，应早发现，早预防，早治疗。距骨软骨损伤多因外伤，也就是常见的踝扭伤引起，距骨和胫骨、腓骨发生撞击引起的距骨的内、外侧缘的不同程度的、不同大小面积的软骨表层，全层或者联带软骨下骨的损伤。一般这种损伤只有体积较大，带有骨质的缺损，在常规X线检查中才会被有经验的关节科医生发现，这时候如果再进行核磁共振检查就能够确诊了。如果是表层小面积软骨损伤，可以即刻切开手术，以可吸收钉将骨软骨块固定，可以极大地降低远期创伤关节炎的发生率。距骨软骨损伤的发现多数在踝扭伤的几年之后，其实最佳的处理时间是我上面提到的伤后即刻。一旦确诊后，尽管可以作关节镜的微骨折术，清创术或者切开的骨软骨移植术，而且各家医院都声称有效率很高，但外文文献报道的有效率并不高，而且这种病的保守治疗效果也不好，所以最终选择手术治疗的也是多数。但一般踝扭伤后，X线检查是常规检查，核磁共振检查却不是常规，一般人会认为医生过度检查，这时候需要医生对于这种疾病有特殊的判断，其临床特征症状主要是疼痛，而且全踝关节肿，不像外侧距腓韧带，跟腓韧带和内侧三角韧带损伤那样有明确的压痛点，这种关节内的骨软骨骨折多数无法明确说出痛点，而是一种模糊的疼痛，这时候就必须MRI检查，然后确定诊断和治疗方案。

椎间盘突出到底要不要手术，一直是存在争议的。在十年前我们翻译的欧洲的诊疗指南，只有四条绝对需要手术的情况“一、大小便失禁或异常；二、顽固的下肢疼痛，保守治疗一个月无效；三、踇趾的肌力明显下降；四、短时间内反复发作的腰腿疼。现在的中国已经将这种手术适应症无限制的扩大了。这种放大的手术需求是多方面的，有微创手术技术的发展，内固定器材的不断更新，手术概念的变化等等。 在刚刚参加工作时，大家的生活节奏很慢，绝大多数腰椎间盘突出都不做手术，保守治疗时间可以拖到三个月，甚至半年，其实是一半治，一半养，当时治疗了很多的疑难的，危重的腰椎间盘突出甚至已经符合上面严格的手术标准了，跑遍京城各大医院，已经一致被要求手术，但最终保守治疗好了。因此当时我总结，腰椎间盘突出多重都有可能保守好，只是需要时间和耐心。记得本世纪初的时候，上海瑞金医院和九院发表过一篇脊柱疾病的自然发生史文章，在1500例的颈、腰椎的病人中，20%的人从发病到手术没有超过一年，手术效果很好；20%的人一次保守治疗后很多年都不犯；40%的人反复发作，多次治疗但最终也没有手术；20%的人长期治疗后接受了手术，但手术效果并不好。这种自然发生规律，在腰椎间盘突出中更明显，其实大多数人主动或被动选择了保守治疗。关键在于如何预防腰椎间盘突出的发生和复发！预防腰椎键盘突出的发生主要有几点：一、髓核和纤维环的退变是随着年龄老化，胶原和水分的脱失导致其弹性的下降，从而产生裂隙和突出，所以其最根本的预防是整个运动系统的抗衰老，具体到腰椎就是既有灵活性，又有稳定性，灵活性在于每日的适度活动，如下蹲，扭腰等。而稳定性在于有力的腰肌和先天无腰椎滑脱；二、避免腰部受伤，此病多数在剧烈运动和搬重物时发生；三、避免长时间的坐位，“久坐伤腰”，坐位工作一小时后就应站立起来活动一下腰肌。一旦腰椎间盘突出发生并保守治疗好以后，如何防止复发就至关重要了，根据我多年的此类病人的复发反馈信息，复发的因素多为寒冷，扭伤，便秘，刷牙，搬重物等，所以保暖，腰背肌锻炼、预防便秘，坐位刷牙，直腰下蹲搬东西都是一些重要的预防细节。

功能的信封这个提法是英文翻译过来的，国际上的膝关节著名医生insall的专著《膝关节手术》中反复提到了这个词，尤其是针对中青年人，其实际意义是某个人在某个年龄段，其膝关节能承受的运动量是一定的，就是信封的容量是一定的，随着年龄的老化，容量也在不断减少。一旦突破了运动的限度，就会产生疼痛和膝关节肿，我称之为过载荷损伤（overload）,这种情况很棘手，症状持续时间长。膝关节的功能维持不仅仅是软骨，还有韧带，肌肉等，但损伤后的恢复难度：软骨第一；韧带第二；肌肉次之。一般来讲，过载荷损伤主要是指软骨损伤，软骨的厚度2—7mm，各人不同。软骨分为四层：一、表浅层，二、中间层，三、放射排列层，四、钙化层。钙化层下方是软骨下骨，过载荷损伤时，过度的反复的应力刺激通过完整的软骨传导到软骨下骨，产生了软骨下骨的微骨折，核磁上显示的就是骨髓水肿，其恢复过程首先是水肿消除，然后是骨小梁的重建，整个过程是在骨骼内部进行的，所以过程缓慢，需要特殊的药物和特殊的康复训练方法才能起效。如何避免这种损伤呢？肯定是谁的信封大，谁受伤的可能性就小，如何有一个强大的膝关节呢，所有的爸爸妈妈应该知道，青少年时期很好的体育锻炼，甚至必须是大运动量的活动才能通过不断地对软骨，肌腱，韧带的刺激，通过反馈（feedback）的作用，不断的强化这些组织的生长，最终获得整体强大的运动系统，当然包括足够厚的软骨，足够密度的骨骼，足够韧性和弹性的韧带，足够强大的肌肉。反之，青少年时期只顾读书的人其成年后的软骨就不会太厚，而现在的应试教育培养出来的大学生，多数是这种情况，一旦上班后意识到锻炼的重要性，突然加量锻炼或者长途旅行后就出现了上述情况。所以一旦错过了青少年锻炼的最佳时间，那么在健身时就必须循序渐进，先肌肉力量训练再跑步，先坚持健步走一段时间，摸索出自己合适的运动量，即功能的信封，比如说你跑5000米后很舒服，6000米后关节紧，有点肿。7000米出现疼痛，那么你功能信封就是5500米左右。一段时间后可以再调整自己的信封。一般来讲，除非少数常年有条件坚持健身的人，多数人功能的信封是你随着年龄的增长而减少的，所以运动要量力而行，考虑到自己年龄的变化。

从开始工作就接触腰椎间盘突出这种病，但似乎这种病人越来越多，现在的手术方法也是层出不穷，花样繁多，但手术后复发或者症状更重的病例也不在少数，我想从二十年的大量病例的我观察和所看的各种文献谈谈自己的看法，以及人群中总有一小部分人一辈子都不会有严重的腰椎间盘突出的原因，也就是如何预防这种疾病的方法。刚上班的时候就看过一本书，叫《进化医学论》，人类由于从爬行改为直立，全身的大部分器官都由于重力的作用而产生了变化，比如心脏的做功，由爬行时的60—70cm血柱压力，升高为至少130—140cm高度，所以冠心病的发生率就不可避免的上升了。椎间盘所受的压力也从爬行状态时的接近零升高到承担体重的相当一部分。这也就是上世纪七十年代日本兴起一段时间爬行疗法治疗腰椎间盘突出症的原因了。可见这种病也是直立人的一种宿命，但每个个体是否发生还有很多影响因素。理论上腰椎间盘突出的发生原因主要是外伤和退变。腰部外伤每个人都难以避免，但身材细高，身体瘦弱的人，也就是俗话说的“麻杆腰”更容易受伤，反之“水桶腰”由于肌肉丰厚，骨骼粗壮受伤的概率就低。职业上，从事体力劳动的，户外工作的受伤的概率就高。退变就是老化，腰椎的退变原因主要是长时间不活动，中医学的“久坐伤腰”是非常有道理的，腰部的经常活动会保持韧带，纤维环的弹性，保持髓核的含水量。也就避免了椎间盘的退变。椎间盘像一个蛋糕，即一个扁的圆柱体，其核心部分为髓核，其重量为3—5g，年轻人的髓核像果冻一样，含水量很高。髓核周边的圆环形纤维组织叫纤维环。从里向外分为三层。纤维环是纤维组织，像我们吃的“板筋’,年轻人的纤维环很有弹性，可以扩张，也能回缩。髓核的上下两个盖叫软骨板，是防止髓核突入椎体，也是阻隔骨髓内的感染进入髓核的屏障。所谓腰椎间盘突出，是指髓核向后突出，挤压纤维环，刺激或压迫神经引发疼痛，一旦纤维环的三层组织全部破裂，髓核作为内容物就会随着破裂口疝出，甚至游离到椎管内，这时候就叫脱出了，不仅仅是疼痛，可能压迫神经产生肢体瘫痪或者大小便异常。

治疗：一消炎药物消炎药的使用，包括口服非类固醇抗炎药(NSAIDS)与注射激素。尽管抗炎药在物理治疗临床中并不常用，但在临床处理足底筋膜炎时，患者却常常询问治疗师是否应该使用消炎药，医护人员也常常给足底筋膜炎患者开NSAIDS处方。然而，评估单独使用NSAIDS的临床随机试验还并未开展。仅有有限证据支持注射激素能够在短期内缓解疼痛。使用激素注射时，一个主要的担忧是存在继发足底筋膜断裂与脂肪垫退变的风险。Acevedo与Beskin1对765例诊为足底筋膜炎的患者进行了回顾性调查研究，他们发现：在122例接受激素注射的患者中，有44例(36%)因注射而致足底筋膜断裂。更为重要的是，在27个月内随访中，发现50%发生筋膜断裂患者的恢复一般或较差。一项最新研究显示，注射激素后筋膜断裂的风险很低或无。在触诊引导下，Gence等对30例足底筋膜炎患者的47个足跟施予激素注射，注射之后1个月与6个月，使用疼痛强度与超声检查进行疗效评估，并对对照组的30例健康者也进行超声检查。与对照组相，初次超声检查，患者组足底筋膜明显增厚；注射后1个月检查，患者组疼痛水平明显降低，筋膜厚度明显变薄；6个月后检查，患者组筋膜厚度进一步变薄。他们指出：在激素注射后，并未发现明显的筋膜断裂或其他副作用。Tsai等对25例诊为足底筋膜炎患者施予激素注射，并对触诊引导下注射(n=13)与超声引导下注射(n=12)进行了评估。他们使用痛觉计评估压痛，使用视觉模拟量表评估疼痛，分别在注射前、注射后1周、注射后2个月与注射后1年，进行疗效评估。在注射后2周，两组患者的压痛与疼痛量表分数均有显著改善。然而，足底筋膜炎的复发率，触诊引导组(6/13)明显高于超声引导组(1/12)。二物理治疗Gudeman等进行了一项安慰剂对照治疗的双盲研究。他们将39例(44足)研究对象分配至2个治疗组。由不同原因有4足被淘汰。20足分配至安慰组，使用离子电渗疗法，治疗用药仅为磷酸盐缓冲剂。20足分配至治疗组，使用离子电渗疗法，治疗用药为0.4%地塞米松磷酸钠制剂。除了接受为期2-3周的离子电渗疗法，两组患者还接受6次物理治疗，包括冰敷、拉伸足底筋膜与小腿肌肉、使用具有粘弹性的足跟矫形器。分别在治疗前、6次治疗后与治疗后1个月，使用Maryland Foot Score量表，进行与疼痛及功能改变相关的疗效评估。治疗前与6次治疗后，治疗组与安慰组相比，有明显的巨大改善；治疗后1个月，两组在疼痛与功能上没有差别。作者指出：由于离子电渗疗法在缓解长期疼痛与功能障碍方面没有作用，因此，适用于需要即刻减轻疼痛症状的患者。

对于肩关节疼痛的认识和治疗在近二十年里也是在不断变化的，因为时代的变迁，尤其是工作方式和生活方式的变化，会使疼痛谱发生变化。在上个世纪八十年代，肩关节的疾病主要是骨折和脱位，以及肩周炎。当时由于对肩关节解剖结构认识的肤浅，核磁共振没有普及，大众体育健身不普及，人们的身体素质，尤其是骨骼肌肉的强度比现在要强，因此当时并没有认识和发现肩峰撞击症，肩袖损伤，盂唇损伤等疾病。现在随着时代的变迁，上述疾病逐渐细化，诊疗手段也增加了手术、关节穿刺、康复等手段。中医骨伤科医生在这个过程中，通过不断学习，敏锐的发现了疾病谱的变化，与时俱进，调整治疗思路，在原有的正骨手法基础上，迅速接受了现代化的诊断和治疗方法，不墨守成规，将肩关节疾病的中西医结合治疗方法再一次丰富起来。肩关节解剖的认识，在上世纪八十年代主要是肱骨头邻近的骨骼解剖。而现在对于肩关节细分为五个关节，第一肩关节是盂肱关节，有肱骨头、盂唇和肱二头肌长头腱；第二肩关节是肩峰下关节，对于肩峰形态的研究现在非常深入，肩峰骨质对于其下方肩袖的磨损，是慢性肩痛的第一原因；第三肩关节是肩锁关节；第四肩关节是肩胛胸壁关节；第五肩关节是胸锁关节，这种解剖认识上的深化，直接导致了诊断的细化。核磁共振对于肩关节疾病的诊断作用是X线无法替代的，尤其是对肩袖、盂唇、肱二头肌等软组织的损伤有相当的参考价值，原来很多的长期慢性肩痛，一直按照肩周炎治疗，最终经核磁诊断为肩袖的断裂而手术治疗痊愈。现代社会的变化有两个方面。其一是人们由于整体的工作生活强度的下降导致整个肌肉骨骼系统的退化，尤其是长期伏案工作，没有体力活动的人群，这种退化更为明显，表现在肩关节主要是肩袖和肱骨头软骨的退变导致的肩痛。而另一方面，大家的健身意识增强后，各种体育运动，如羽毛球，广场舞等过度活动肩关节的运动项目导致了肩关节的损伤和疼痛的增加，这时候如何既锻炼了肩关节，又预防运动损伤，是一个需要科普的问题。骨伤科研究所的肩关节的正骨、理筋手法，主要是肱骨近端骨折的正骨手法和肩周炎的理筋手法，以及肩周炎的练功手法，其中的肩周炎理筋手法，通过坐位三法和卧位三法的被动活动，对于更年期前后的五十肩和创伤性肩周炎有很好的恢复作用，现在对于肩关节镜术后，肩关节退变，肩袖腱病仍然可以使用，是极具中医骨伤科特色的手法治疗项目。现代康复在肩关节镜手术逐渐普及，手术量逐年增加的情况下，开始进入医院，西方康复医学在运动系统方面与中医骨伤科的练功，导引十分类似，但侧重点不同，理念不同，肩关节镜手术目前也是逐渐成熟的微创手术，对于肩峰撞击症、肩袖损伤、盂唇损伤、创伤性肩周炎等均有确定的疗效。肩关节疾病的诊断和治疗的变化，是骨科疾病中最大的，融合了传统治疗、手术治疗和康复治疗。中医骨伤科应不拘泥于古法，不墨守成规，与时俱进，不断学习，不断地将传统与现代方法相结合，传统方法中的精髓提炼，现代方法中的经验沉淀，不断地丰富中西医结合骨科的内容。

病因足底筋膜炎病因尚不明确，且病因多样。Riddle等为明确足底筋膜炎在非运动人群中的风险因素，应用配对样本对照试验方法，设置试验组与对照组进行研究。试验对象50名，均符合足底筋膜炎的诊断标准，单侧发病。研究指出：当踝跖屈活动性减小时，跖筋膜炎的发生风险增加。在该研究人群中，其他可增加足底筋膜炎发生的风险因素有：长久站立的工作人群与BMI大于30kg/m2的人群。另外，踝跖屈、肥胖、与负重相关的工作，均是独立的风险因素，其中跖屈ROM减少尤为重要。主诉在独立临床评估的基础上，通过合理的确定程度对足底筋膜炎进行诊断。患者的典型主诉：1足部在不负重一段时间后，重新负重时，足跟部出现隐痛。2早晨醒后或休息一段时间后，行走的前几步，足跟部疼痛最为明显。3在一些病例中。疼痛非常严重，以致出现避痛步态。4患者经常主诉，活动增加，如行走或跑步后，足跟部疼痛减轻，但在晚间足跟部疼痛会加重。病史病史通常显示：患者在近期内运动量发生改变，例如，行走或者跑步距离的增加；或因工作变动而需要长时间站立或行走。在大多数病例中，患者最初的主诉是足跟前内侧局部锐痛，感觉异常并不常见。临床表现下面的临床表现非常用：足跟内侧疼痛；休息一段时间后行走的最初几步，疼痛明显；负重时间延长，疼痛加重；近期负重活动增加，疼痛常常突然发生。另外，将患者列入足底筋膜炎的ICD分类与足跟痛的相关ICF基于损伤分类时，下面的临床检查非常有用：触诊足底筋膜近端附着部；主动与被动踝关节背屈ROM；跗管综合征试验；卷扬机试验；足纵弓角度。鉴别诊断在诊断足跟痛时，建议应该与下列疾病相鉴别：跟骨应力骨折骨挫伤脂肪垫萎缩跗管综合征软组织，原发性，或转移性骨肿瘤Paget骨病Sever病S1神经根病变导致的反射痛

足跟痛是困扰很多人的疾病，临床治疗上方法种类很多，效果有好有坏，看看美国人是如何认识的。发病率：医护人员认为，足底筋膜炎是他们治疗的最常见的足部疾病。据估计，每年大约有200万美国人患有足底筋膜炎，相当于10%的美国人在一生中曾遭受足底筋膜炎的折磨48。2000年，APTA骨科分会足踝专业组，对500多名组员进行了调查，收到了117名治疗师的回复47。100%的回复显示：足底筋膜炎是其在临床中最常见的足部疾病47。Rome等49报道：足底筋膜炎在运动和非运动人群中均普遍存在，占所有主诉需要足部专业治疗的成年人的15%。Taunton等54进行了一项回顾性案例对照分析研究，其中的2002例跑步相关损伤病例均来自同一运动医学中心。他们报告：足底筋膜炎是足部最常见的疾病，占所有损伤的8%。病理解剖特征：足底腱膜或筋膜由3束组成：外侧束、内侧束和中间束。中间束起自跟骨底面的内侧结节，组织坚韧，呈带状，向足趾走行，在跖骨头前分成5个小束。每一小束又分成两半，分别附着在每一近节趾骨之上。因中间束只是附着在跟骨与每一足趾的近节趾骨之上，因此当足趾伸展时，跖筋膜即出现功能性短缩。Hicks首先用“卷扬机效应”来描述足底筋膜的这种功能性的缩短。在步态支撑相的后半段,“卷扬机效应”可以协助足旋外。下述足内附肌与中间束具有相同的附着点：趾短屈肌，拇外展肌和跖方肌内侧头。由胫神经发出的跟骨内侧支，分布在跟骨脂肪垫区。在穿过跗管时，胫神经分成足底内、外侧神经。若足底内、外侧神经及其各自的分支被卡压，可导致“跗管综合征”。足底外侧神经的第二支，也被称为“Baxter’s神经”，也可能被卡压。在跟腱与足底腱膜之间，似乎存在解剖连接。Snow等报告：在尸体的足部，跟腱与足底筋膜间的解剖连接为纤维。他们指出：连接跟腱与足底筋膜之间的纤维的数量，伴随着足老化，呈持续减少。以足跟痛为主诉的足底筋膜炎患者，最常见的异常部位，是足底腱膜中间束在跟骨内侧结节的起点或末端附近。偶尔，患者也会主诉疼痛与症状在中间束的中部，恰在足底筋膜发出5个分支之前的部位。足底筋膜炎在血清反应阴性关节病患者身上表现为肌腱末端病变，一般症状出现在两侧。系统性风湿性疾病，可发生自发性末端症，其原因不明。足底筋膜末端病，也可伴随赖特综合征、牛皮癣性关节病、强直性脊柱炎与胃肠性脊柱关节病等而发生。

这是目前常见的老年人的肩痛原因之一，也是一种比较棘手的一种肩痛，一般意义的肩周炎是指五十岁左右的女性，在更年期前后由于雌激素分泌骤然减少，肩关节周围各种组织的炎症，水肿导致的关节疼痛和粘连，一般可以自愈，8—22个月的病程，这种肩周炎是一种炎症产生和自然消退的过程，肩关节内的结构，尤其是肩袖是完整没有退变的。而老年人的肩周炎多数是继发于各种疼痛，尤其是肩袖退变撕裂后由于疼痛不敢活动肩关节，逐渐僵硬不能活动的。人的肩袖由肩胛下肌，岗上肌，岗下肌，小圆肌四条肌肉的肌腱部分组成，是由两层白色质韧的纤维组织组成的，起到抬举胳膊的作用，进入老年以后，这些纤维组织水分和胶原成分逐渐脱失，开始变得毛糙，出现小的裂隙，医学上叫微撕裂，当各种微撕裂累积起来，或者一次外力受伤，或者受到上方增生的肩峰骨组织的摩擦，会产生一个大的撕裂，这时候会产生剧烈的疼痛，尤其是夜间疼痛，多数人由于保护性反应，会不动肩关节，这样一段时间后肩关节逐渐僵硬，不能上举，成为肩周炎。同时由于老年人的肩袖愈合是一个很困难的过程，可能很长时间不愈合，所以疼痛持续很长时间不缓解，而且肩关节产生僵硬。在治疗上，如果按照一般肩周炎治疗，鼓励病人主动或被动治疗肩关节，反而可能加重原有的肩袖撕裂，所以在动与不动之间产生了矛盾，这时候的保守治疗是关节内注射激素和玻璃酸钠等药物，缓解疼痛后进行功能锻炼和各种物理康复治疗，来促进肩袖愈合，整个的治疗过程很漫长，然而仍然有一部分病人肩袖无法愈合，最终需要手术治疗或者长期由于慢性肩痛一直在社区治疗。所以这种肩痛必须早期诊断，早期治疗。对于一般老年人出现肩痛后，不要贸然提重物或者锻炼，应该找专科医生诊断后再行定夺。