仓艳琴医生的科普号

为何要筛查是否感染乙型肝炎（HBV）？我国是乙肝的中高流行区，孕产妇中HBsAg阳性率约为6.3%。早孕期筛查乙肝病毒感染指标是阻断母婴传播的首个环节。若孕妇HBsAg阴性，通常表明无HBV感染；若孕妇HBsAg阳性，表明存在HBV感染，需详细询问病史及家族史，并按管理流程评估HBV感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集性，建议其家庭成员筛查乙肝。HBV的传播途径是什么？乙型肝炎病毒经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。在我国以母婴传播为主，占新发感染的40%～50%。成人主要经血液和性接触传播。HBV也可经破损的皮肤或黏膜传播。HBV不经呼吸道和消化道传播。因此，共同日常学习、工作或生活等无血液暴露的接触，不会传染HBV。HBV的实验室检查报告该如何解读？HBsAg阳性孕妇需检测HBeAg、抗-HBe、HBV-DNA水平、肝功能生物化学指标和上腹部超声检查，以判断是否出现肝炎活动及进行纤维化分期，需特别关注是否存在肝硬化。1.HBV血清学检测：传统HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。血清HBsAg阳性表示HBV感染，既往俗称大三阳或是小三阳。HBe抗原或抗体的阳/阴性，可用于慢性乙肝病毒感染后的分期。抗-HBs为保护性抗体，见于乙肝康复期及接种乙肝疫苗者；抗-HBc总抗体主要是抗-HBcIgG，代表感染过HBV。2.HBV-DNA定量：主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标，有助于检出低病毒载量者，以便尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。3.血清生物化学检测（1）丙氨酸氨基转氨酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：可在一定程度上反映肝细胞损伤程度。（2）总胆红素：与胆红素生成、摄取、代谢和排泄有关，升高的主要原因包括肝细胞损伤、肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血。（3）血清白蛋白：反映肝脏合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。（4）凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）及国际标准化比值（INR）：反映肝脏凝血因子合成功能，对判断疾病进展及预后有重要价值。（5）血清γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）：正常人血清中γ-GT主要来自肝脏，酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎并肝内外胆汁淤积时可显著升高。如果HBsAg阳性，孕期该如何进一步筛查？建议进一步筛查HBV-DNA:1.若HBV-DNA阳性：（1）ALT显著异常，≥5倍正常值上限，排除其他相关因素，建议替诺福韦酯（TDF）抗病毒治疗。（2）ALT为1～5倍正常值上限，且总胆红素（TBil）<2倍正常值上限时，可随访。如至妊娠24周，ALT仍为1～5倍正常值上限，经患者知情同意后，进行TDF抗病毒治疗。（3）ALT正常，无肝硬化表现，可暂不治疗。在随访期间，如果出现ALT持续升高则需进行处理，期间监测肝脏损伤的严重程度。2.若HBV-DNA阴性：表明患者可能处于非活动期，建议于妊娠24周复查HBV-DNA，若仍低于检测下限，则无需干预。妊娠期可以抗乙肝病毒治疗吗？对于高HBV载量的孕妇，应在妊娠晚期进行抗病毒治疗，阻断HBV母婴传播。1．若孕妇HBV-DNA≥2×105IU/ml，可于妊娠28周给予替诺福韦酯进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBV-DNA，以了解抗病毒治疗效果及HBV母婴传播的风险。2．若孕妇HBV-DNA<2×105IU/ml，发生HBV母婴传播的风险低，一般对其新生儿给予乙肝疫苗+HBIG免疫即可预防，不需要抗病毒治疗。3．对于超过妊娠28周首次就诊的孕妇，若HBV-DNA≥2×105IU/ml，仍建议尽早给予抗病毒治疗。乙肝病毒阳性的孕妇能顺产吗？荟萃分析的结果表明，分娩方式与HBV母婴传播风险没有确切关系，剖宫产并未降低HBV母婴传播的发生率。因此，应根据产科指征决定分娩方式。分娩后何时停用抗乙肝病毒药物需根据实际情况而定。1.以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后检测HBsAg和（或）HBeAg水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好，可继续抗病毒治疗。如果HBsAg和（或）HBeAg水平下降不明显，说明治疗无效或者耐药，应立即停药，转肝炎专科进一步就诊。2.以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不能停药，应长期抗病毒治疗。乙肝病毒阳性的产妇可以哺乳吗？1．母亲未服用抗病毒药物的新生儿，在接受规范的联合免疫后可以进行母乳喂养，母乳喂养并未增加HBV母婴传播的发生率。如母乳喂养期间母亲出现乙肝活动，若接受TDF治疗，可母乳喂养。2．以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后停药，婴儿接受联合免疫之后，可母乳喂养。3．以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物TDF的孕妇，分娩后应继续用药，因TDF在乳汁中的药物含量很少，婴儿可以接受母乳喂养。分娩后多久随访？产后4～6周时复查肝生化指标及HBV-DNA，如肝生化指标正常，则每3个月复查1次，直至产后6个月；若发现是乙肝活动期，建议抗病毒治疗。如何预防新生儿感染？不论母亲HBsAg阳性与否，均应注射重组酵母乙型肝炎疫苗每剂次10μg。HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射乙肝免疫球蛋白，并在不同部位接种乙肝疫苗。新生儿乙肝疫苗的接种的时间？乙肝疫苗全程需接种3剂，按照0、1、6个月的程序接种，对于未接种或未完成全程乙肝疫苗接种儿童，应及时进行补种，第1剂与第2剂间隔时间应≥28天，第2剂与第3剂间隔应≥60天。新生儿乙肝疫苗接种禁忌症有哪些？危重症新生儿，如超低体质量儿（<1000g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙肝疫苗。

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。血栓病是高发病之一。临床上将血栓产生、血栓梗塞这两种病变过程引起的疾病称为血栓病。抗凝血药物是临床上针对血栓的治疗主要药物：根据作用机制，抗凝药主要分为凝血酶直接抑制剂、凝血酶间接抑制剂、维生素K拮抗剂及Xa因子抑制剂：（1）凝血酶直接抑制剂：达比加群酯、比伐卢定、阿加曲班、重组水蛭素（来匹卢定）等；（2）凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素等；（3）维生素K拮抗剂（VKA）：华法林等；（4）Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、磺达肝癸钠等。本文将重点探讨普通肝素（UFH），是从猪肠粘膜或牛肺中提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖。普通肝素是一种混合物，分子量范围为3000-30000KD，平均分子量约为15000KD。药代动力学：肝素静脉滴注起效迅速，皮下注射的生物利用度仅用30%；肝素可被网状内皮细胞系统清除和降解，少量肝素经肾脏排泄。血浆半衰期短（1-5h），呈剂量依赖。适应症：可用于血栓形成或者栓塞性疾病（心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等）；各种原因引起的弥散性血管内凝血（DIC）；也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。针对下肢深静脉血栓形成（DVT）：剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉注射，之后以10~20U/（kg·h）静脉泵入，以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）再作调整，使其延长至正常对照值的1.5~2.5倍。普通肝素可引起血小板减少症（hepaticinduced thrombocytopenia，HIT），常于应用肝素5天后出现，在使用的第3~10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降大于30%~50%，或应用肝素5天后血小板计数进行性降至（8~10）×109 /L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。针对肺栓塞（PE）：首选静脉给药，先给予2000~5000U或按80U/kg静注，继之以18U/kg•h持续静脉泵入。在开始治疗后的最初的24h内每4~6小时监测APTT，根据APTT调整剂量，使APTT在24h之内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达到稳定治疗水平后，改为APTT监测1次／d。UFH也可采用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量2000~5000U，然后按250U/kg皮下注射，1次／12h。调节注射剂量使APTT在注射后的6~8h达到治疗水平。UFH可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT)。对于HIT高风险患者，建议在应用UFH的第4~14天内（或直至停用UFH)，至少每隔2~3d行血小板计数检测。如果血小板计数下降＞基础值的50%，和（或）出现动静脉血栓的征象，应停用UFH，并改用非肝素类抗凝药。对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用VKA，除非血小板计数恢复正常（通常至少达150x109／L)。对于出现HIT伴血栓形成的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班和比伐卢定。合并肾功能不全的患者，建议应用阿加曲班。病情稳定后（如血小板计数恢复至150x109／L以上）时，可转为华法林或利伐沙班。

低分子肝素（LMWH）是多年来使用率较高的非口服抗凝药物，具有难以替代的临床地位。本文将重点探讨低分子肝素，包括低分子量肝素钠/钙、依诺肝素、那屈肝素、达肝素等，是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断。平均分子量范围3000-8000KD。肝素钙较肝素钠抗凝血因子Ⅱa作用略强，抗凝血因子Ⅹa作用较弱，总体上来说临床疗效无差异。肝素钙在皮下注射时的局部刺激较肝素钠轻。药代动力学：低分子肝素皮下注射时，吸收均匀，生物利用度≥90%。低分子肝素主要通过肾脏排泄，肾脏功能不全的患者可能发生蓄积，导致出血；因此肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量。低分子肝素的血浆半衰期较长，约为3-5小时。适应症：预防静脉血栓栓塞性疾病，特别是预防骨科或普外科手术后的深静脉血栓形成；治疗已形成的深静脉血栓；用于不稳定型心绞痛的非ST段抬高心肌梗死急性期的治疗；在血液透析中预防透析器血凝块形成。近年来其被广泛用于预防自然流产和复发性流产的干预治疗。针对下肢深静脉血栓形成（DVT）：低分子肝素出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。针对肺栓塞（PE）：LMWH必须根据体质量给药。不同种类的LMWH的剂量不同，1~2次／d，皮下注射。我国用于PE治疗的LMWH种类见下表。大多数病例按体质量给药是有效的，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据之调整剂量。抗Xa因子活性在注射LMWH后4h达高峰，在下次注射之前降至最低。2次／d应用的控制目标范围为0.6~1.0U/ml。应用LMWH的疗程＞7d时，应注意监测血小板计数。LMWH由肾脏清除，对肾功能不全者慎用。若应用则需减量并监测血浆抗Xa因子活性。对严重肾功能衰竭者（肌酐清除率＜30ml/min)，建议应用静脉UFH。对于大剂量应用UFH但APTT仍不能达标者，推荐测定抗Xa因子水平以指导剂量调整。

新型口服抗凝药物（DOACs，directoralanticoagulants)，是指这类药物并非依赖赖于其他蛋白,而是直接抑制某一靶点产生抗凝凝作用,目前的DOACs主要包括直接Xa因子抑制剂与直接IIa因子抑制剂。直接Xa因子抑制剂的代表药物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接接凝血酶抑制剂的代表药物是达比加群酯。本文重点探讨选择性Ⅹa因子抑制剂：利伐沙班，该靶点药物主要适应症在治疗静脉血栓形成、房颤等。药代动力学：如果选用利伐沙班或阿哌沙班,在使用初期需给予负荷剂量(利伐沙班15mg,2次/d3周；阿哌沙班10mg,2次/d1周);如果选择达比加群或者依度沙班,应先给予胃肠外抗凝药物5~14d。由于目前国内尚缺乏DOACs特异性性拮抗剂,因此患者一旦发生出血事件,应立即停药,可考虑给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。已批准适应症：1．用于择期髋关节或膝关节置换术患，以预防静脉血栓形成。2.用于治疗深静脉血栓形成（DVT)、肺栓塞（PE)，亦可用于降低初始治疗6个月后DVT和（或）PE的复发风险。3．用于降低具有一种或多种风险因素（如充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中和体循环栓塞的风险。针对下肢深静脉血栓形成（DVT）：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当，推荐用法：前三周15mg，一天二次，维持剂量为20mg，一天一次。针对肺栓塞（PE）：详见下表～～

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一.流感的分型甲、乙、丙、丁四型•甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。•乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。•丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微•丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。二.流感的传播和易感人群（一）传染源•流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。•病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。（二）传播途径•流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。•接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。（三）易感人群•人群普遍易感。•接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。（四）重症病例的高危人群•1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；•2.年龄≥65岁的老年人；•3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；•4.肥胖者[体重指数（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2]；•5.妊娠期及围产期妇女。三.流感的临床表现•潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。•主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。•部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。•无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。并发症：•肺炎•神经系统损伤•心脏损害•肌炎、横纹肌溶解综合征•脓毒性休克

直播时间：2024年09月18日15:08主讲人：仓艳琴副主任医师中国福利会国际和平妇幼保健院内科