林松医生的科普号

天坛医院神外林松主任就诊指南一、医生简介：林松，男，博士研究生导师，主任医师，二级教授，师从国际著名神经外科专家王忠诚院士和多位国内著名教授，北京天坛医院神经外科四病房原主任，北京天坛普华医院特聘特需专家，从事神经外科医疗、教学和科研工作30余年，培养硕士、博士、博士后十余人，尤其擅长高难度的脑肿瘤微创手术，以脑肿瘤切除更彻底、患者创伤小、术后反应轻、并发症少，康复快、最大程度保留神经功能，少复发为诊治目标，每年门诊量超过4000人次，手术超过500人次/年，亲自主刀手术量超过10000人次，获首届“天坛名医”荣誉称号。特色治疗：1、胶质瘤：①中国名医百强榜“胶质瘤手术全国前TOP10专家“荣誉称号②胶质瘤相关的治疗新技术和临床应用项目多次获得北京市卫生局社科奖一等奖（200001）、北京市科技进步奖二等奖（200101）、北京市科技进步奖三等奖（201101）等荣誉称号③对功能区肿瘤特别是胶质瘤，熟练运用功能核磁导航、术中电生理监测、超声、核磁等技术，肿瘤切除更彻底，最大限度保留神经功能，手术后病人康复快，肿瘤全切率和功能保护率均处于国内外领先水平。脑胶质母细胞瘤患者中位生存期超过23个月，患者生存期和术后生活质量在国内外处于领先水平。2、脑膜瘤：对深部脑膜瘤，尤其是三室后镰幕交界区、侧脑室、蝶骨膌、累及静脉窦、颅底重要神经的脑膜瘤造诣深刻，擅长微创经纤维束旁切除疗法、经微创通道等方式微创切除巨大脑膜瘤，患者术后反应轻，恢复快。3、颅咽管瘤：①中国名医百强榜“颅咽管瘤手术全国前TOP10专家“荣誉称号。②擅长复杂颅咽管瘤的外科治疗，肿瘤全切率高，复发率低，术后垂体、下丘脑保护好，反应轻。4、中枢神经细胞瘤：擅长微创经脑室通道经纤维束旁切除巨大中枢神经细胞瘤，患者肿瘤全切率、重要神经功能保护率处国内外领先水平。暖心记录：二、存在以下情况者，可考虑门诊进一步面诊：1、胶质瘤：尤其擅长功能区、大脑深部岛叶底节区、丘脑等部位胶质瘤，包括：星型细胞瘤、胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、神经胶质瘤等;2、脑膜瘤，特别是矢状窦旁、大脑镰旁脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、三脑室后部镰幕交界区脑膜瘤等有熟练和丰富的治疗经验。3、颅咽管瘤4、中枢神经细胞瘤、淋巴管瘤、垂体瘤等。三、林松主任特色技术（精通）：微创经纤维束旁手术，尤其是功能区、胼胝体、鞍区、侧脑室和三脑室前后等深部肿瘤的微创手术，率先使用微创经纤维束旁切除疗法，患者创伤小，术后反应轻，肿瘤切除彻底，并发症少。四、线下找北京天坛医院神经外科林松主任就诊流程1、北京天坛普华医院挂号方式门诊时间：每周四上午(具体以预约展示时间为准，也可以电话提前预约：010-67035566)。地点：北京市东城区-永定门东街天坛南里12号备注说明：北京天坛普华医院无论线下面诊还是主刀手术均是林松主任本人。第一步：下载“好大夫在线”APP或关注“好大夫在线”公众号；第二步：在搜索框搜索“北京天坛医院林松”；第三步：选择点击“【林松】北京天坛医院-神经外科”；第四步：点击“预约挂号”；第五步：在“北京天坛普华医院”下方选择就诊日期；第六步：点击“立即挂号”并填写患者信息、疾病信息；第七步：申请完成后请按时到门诊就诊。2、北京天坛医院挂号方式门诊时间：周二上午特需门诊、周五上午国际部门诊地点：北京市丰台区-南四环西路119号挂号路径如图所示：第一步：通过微信/支付宝搜索“北京天坛医院”；第二步：点击“预约挂号”；第三步：点击“预约挂号”；第四步：搜索栏中输入“林松”，点击搜索；第五步：选择“有号”门诊；第六步：点击“余号”，填写患者信息预约。特殊说明：医院加号名额有限，仅限未面诊过的新患者申请。线下就诊之后，后续有问题可以通过好大夫在线林松主任的网上诊室给我留言。我和我的团队会在线为您解答，感谢您的选择和信任。

切除脑胶质瘤之后，还辅助了一定的放化疗，可是依旧阻止不了肿瘤复发的脚步该怎么办呢？患者最担心的事情还是发生了，不要觉得是大夫没给切干净，也不要觉得悲观沮丧，最重要的是想办法二次治疗。肿瘤复发有多方面的可能，有的可能是肿瘤本身恶性程度比较高，容易死灰复燃；有的可能是由于原病灶牵涉重要功能区，为了不出现术后瘫痪或者失语等情况，医生不能将瘤子完全切除；有的可能是患者没有注意术后的“斩草除根”，或者对化疗药物不敏感，导致复发。这些情况虽然每一种都不容乐观，但是根据肿瘤复发的部位、大小、恶性程度，以及患者的身体素质，可以选择不同的治疗方法。如果肿瘤复发的病灶比较局限，也不在重要的大脑功能区，患者的身体条件也比较适合手术的话，可以进行二次手术切除。如果患者本身肝肾功能不太好，特别是术后化疗的患者，没有好好监测肝肾功能及血常规，导致肝肾损害、凝血也不好，那么出现复发后，就没法承受二次手术了。如果患者肿瘤范围很大甚至长到对侧脑区，也不太适合手术。若此时患者的身体情况还比较好，可以做肿瘤的部分切除，然后再做化疗，甚至还可以做放疗，来进一步阻止复发的肿瘤细胞继续生长。当然，如果不想再做手术，如果患者的身体条件比较好，肝肾功能较为正常，经济条件也允许，可以尝试使用相应的靶向药物。现在国产的靶向药物几乎没有，大都是进口的，所以这些药都很贵。在国外这些靶向药物已经可以用来治疗胶质瘤，而在国内的适应证主要是用于肺癌或其它肿瘤。如果患者或者家属要求使用靶向药物，可以向医生咨询。对于还在进行化疗的患者，如果出现复发，说明患者对化疗药物不敏感，这时候不建议加大化疗药物的剂量，而应该直接换用其他更为敏感的药物，甚至更换整个化疗方案。本文系林松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。点击相关链接，了解更多详情《脑胶质瘤兄弟姐妹一大家厉害程度各不同》《脑胶质瘤手术后还会复发吗？》《脑胶质瘤术后伤口恢复也着急？》《脑胶质瘤术后应如何做好复查？》《脑胶质瘤导致的继发性癫痫同样不容忽视》《脑胶质瘤术后放化疗要注意什么？》《找林松教授看病的就诊流程》

得了脑胶质瘤，人们的第一反应往往是，我还能活多久？怎么才能活下来？针对这生死攸关的大问题，医生也不能轻易就下结论。而且，脑胶质瘤有那么多厉害程度不同的“兄弟姐妹”，要分情况才能找出答案。一般来说，胶质瘤的级别越高，越容易复发（详见《脑胶质瘤兄弟姐妹一大家厉害程度各不同》）。肿瘤切除得越彻底，越能推迟复发时间。1级脑胶质瘤算是这类脑瘤里“最温柔”的了，它本身的恶性程度不高，肿瘤细胞的发展较为温和。如果这种低级别的脑胶质瘤生长在大脑的非功能区，比如大脑额头边际的脑区、颞骨边际的脑区等，就可以彻底切除。术后就不用放化疗，只需要定期做好复查，密切监测防止复发就可以了。但是如果肿瘤生长在大脑的重要功能区，那就没法做到彻底切除（如果彻底切除，就会损伤重要的脑功能区，术后会导致严重的功能障碍，比如没法行走、没法说话等），手术过程中要进行病理活检明确病理分期，术后根据病理分期分型进行辅助放疗。由于放疗可以定向治疗“指哪打哪”，因此这一级别的胶质瘤就不需要化疗了。总体来说，1级胶质瘤的治疗结果比较好，一般能够达到治愈不复发。2级脑胶质瘤是一种低度恶性的肿瘤，但比1级的要厉害许多。如果能够全部切除，说明肿瘤的风险程度比较低，一般情况下不需要辅助放化疗，定期复查即可，通常平均生存期在8~9年左右；如果不能够完全切除，说明肿瘤的风险比较高，那么就需要辅助放化疗，尽管如此，平均生存期也会缩短到大概3年。总之，虽然这种级别的胶质瘤和1级胶质瘤同属低级别，但是风险程度不一样，复发的情况也不一样，寿命也会受到较大的影响。3、4级都属于高级别的胶质瘤，也是恶性程度比较高的脑肿瘤，其疾病发展的结局就不容乐观了。比如4级的胶质母细胞瘤，就算进行了手术和术后的放化疗，70%的患者在6个月以内就会复发。而且复发的部位大部分是新的病灶，比如原来肿瘤长在大脑前面的额叶，复发时可能就跑到了其他脑区，甚至脊髓、腰椎等。因此，总体来说，3级脑胶质瘤的平均生存期是18个月左右。4级脑胶质瘤比较凶恶，做完手术+综合放化疗之后的平均生存期一般是1年左右，到两年还活着的人一般只占5%左右。而如果不做手术，往往只能活两三个月了。虽然合理的选择手术以及放化疗方案对于防止肿瘤复发有一定的效果，但同时也要注意做好定期复查工作，来监测病灶的动向。如果等到患者出现头疼、呕吐、抽风，甚至视力下降等症状时，往往说明肿瘤复发很严重了，这个时候再进行二次处理就比较晚了。所以最好的办法就是定期复查、复诊和定期规范化治疗，防止肿瘤“死灰复燃”。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。点击相关链接，了解更多详情《脑胶质瘤兄弟姐妹一大家厉害程度各不同》《脑胶质瘤术后伤口恢复也着急？》《脑胶质瘤术后应如何做好复查？》《脑胶质瘤术后复发了该咋办？》《脑胶质瘤导致的继发性癫痫同样不容忽视》《脑胶质瘤术后放化疗要注意什么？》《找林松教授看病的就诊流程》

这依旧是一个“谈癌色变”的年代，特别是颅脑的肿瘤，现在我们扒一扒大脑里边最常见的一种恶性肿瘤——脑胶质瘤。脑胶质瘤是大脑中枢神经系统的一种肿瘤，得了胶质瘤后，会出现头痛、癫痫、肢体瘫痪麻木、言语障碍、视力下降、恶心呕吐以及颅内出血等表现，不及时治疗可导致昏迷死亡。正常情况下，大脑里边有许多各种各样的细胞，其中神经元是构成中枢神经系统的基本单元，也是大脑中枢正常运转的基本元件。除了神经元以外，其他的细胞可以统称为神经胶质细胞，这些胶质细胞就相当于神经元的养分“搬运工”，主要是为神经元供给血氧，以保证其正常工作。（如下图所示）如果哪天中枢的胶质细胞不好好生长繁殖，而是发生了可怕的“恶变”，那问题就严重了。由于大脑中枢的细胞有许多兄弟姐妹，于是人们按照细胞种类也给肿瘤分了类，比如星形细胞瘤、少枝（或少突）胶质瘤、室管膜瘤、混合性胶质瘤、脉络丛乳头状瘤、来源不肯定的神经上皮组织瘤、神经元及神经元神经胶质混合瘤、松果体实质肿瘤、胚胎性肿瘤、神经母细胞瘤……这么多分类，数一数也是醉了。为了更好地进行诊断和治疗，人们又将这些不安分的兄弟姐妹按照厉害程度分了类，不同的分类对患者寿命的影响也不同。分类如下：1级（I级）：比较少见。但治疗效果比较好，如果能够全切，可以治愈不复发。这算是最为温柔的小妹妹了。2级（Ⅱ级）：主要包括星形细胞瘤（星形细胞胶质瘤）、少突细胞胶质瘤、少突-星形细胞胶质瘤、室管膜瘤、粘液型毛细胞星形细胞瘤。得了这种脑胶质瘤，如果切除肿瘤的风险比较低，能够全切，那么术后的平均寿命可以达到8~9年；如果没法全切，肿瘤风险值比较高，那么复发的可能性就更大，术后平均寿命会下降至3年左右。3级（Ⅲ级）：主要包括间变型星形细胞瘤（星形细胞胶质瘤）、间变型少突细胞胶质瘤、间变型少突-星形细胞胶质瘤、间变型室管膜瘤。基本上都是“间变型”的，这就更为厉害了，它意味着患者可能只有1年半到3年的寿命了，术后的复发情况比较猛烈的。如果不手术，生存期就更短了。4级（Ⅳ级）：胶质母细胞瘤（又称多形性胶质母细胞瘤）、胶质肉瘤，这是最为厉害的一种脑胶质瘤了，得了这种瘤往往意味着只有平均14个月的寿命了，术后14个月左右很快就出现反攻了。如果不治疗，生存期就更短了，一般是几个月。由于细胞的分化程度越低，肿瘤的恶性程度就越高。所以这四种脑胶质瘤的分类中，3、4级的非常厉害，也非常难以对付，称为高级别的脑胶质瘤；1、2级的一般没那么厉害，及时对付还是可以有效控制的，就称为低级别的脑胶质瘤。另外决定寿命的不仅仅在于肿瘤的厉害程度，还要看肿瘤长在大脑的什么位置和手术切除的程度，以及术后是否接受了正确的放化疗。肿瘤切除得越彻底，越不容易复发。如果肿瘤生长在支配肢体活动的脑中央运动区、重要的生命中枢脑干等部位，那么为了保护正常的神经功能，就没法做到彻底切除了，肿瘤就容易复发；如果术后进行了正确的放化疗，可以有效地延缓复发，疾病发展的结果就比较好。但并不是说所有胶质瘤都要先“切”为快。有的体积很小、没有长在功能区的肿瘤，可以考虑带瘤生活。如果肿瘤位置深，且毗邻重要的血管神经，但肿瘤直径不大，患者也没有任何症状，暂时也可以不选择手术切除；如果肿瘤是颅内多发型，大脑里边到处都是，那么就丧失了手术机会，这类患者可以在活检明确病理类型后，考虑放化疗。虽然在查出脑胶质瘤的那一刻，患者无法决定肿瘤到底厉害到什么程度，也把握不了肿瘤生长在什么位置，但我们可以把握的是及早诊治，认真听取大夫的建议，能够及早切除的就及早切除，并针对情况做好术后的放化疗；不能切除的就要积极采取综合治疗的办法，不能听之任之，但也不能病急乱投医。瘤子有时就像野草，野火烧不尽春风吹又生，所以一定要尽量将可能带来复发的肿瘤细胞扼杀在摇篮中，才能活得长活得好。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。点击相关链接，了解更多详情《脑胶质瘤手术后还会复发吗？》《脑胶质瘤术后伤口恢复也着急？》《脑胶质瘤术后应如何做好复查？》《脑胶质瘤术后复发了该咋办？》《脑胶质瘤导致的继发性癫痫同样不容忽视》《脑胶质瘤术后放化疗要注意什么？》《找林松教授看病的就诊流程》

原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种少见恶性肿瘤，近年来其发病率显著提高，约占原发性脑肿瘤的6.6%，已占颅内肿瘤的第五位。原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床表现主要为颅内压增高（头痛、头晕、恶心、呕吐）及神经损害症状。少数患者可伴有眼内内淋巴瘤，主要临床表现为飞蚊症。2008年国内著名3甲医院发表文章原发性中枢神经系统淋巴瘤手术加放射治疗辅以化疗，平均生存期13.6月，类似于胶质母细胞瘤，预后非常差。1.诊断流程 患者出现相应的临床症状，行头颅CT或MR检查，如怀疑恶性淋巴瘤，则采取立体定向活检确定诊断,请一定注意活检前2周不能用地塞米松、强的松等肾上腺皮质激素类药物，并且完善其他相关检查以排除外周淋巴瘤发生的颅内转移。 2.治疗目前国际上尚未统一的治疗方案，国际上多采用化疗后放疗的治疗，国内各家医疗机构在治疗方面各持己见，但是大剂量甲氨蝶呤为主的化疗方案是目前的最有效方案之一。3.治疗特色 我们的团队目前治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤的主要手段是化疗，我们所采取的的化疗方案为以甲氨蝶呤为主的化疗方案，由于进行了一些优化，绝大多数病人反应轻，相对轻松渡过冲击治疗阶段，进入进入定期的巩固治疗阶段。我们经过系统化疗的患者完全的完全缓解率接近70%,这在国际上都处于领先水平。这类病人化疗后肿瘤完全消失，可以只做化疗，避免了全脑放疗的巨大副作用；尤其是老年人放射性白质脑病发病率超过70%。放射性白质脑病往往在放疗结束后几个月出现脑功能衰退严重，生活质量显著下降，不少病人生活不能自理。我们是目前全国治疗该病病例数最多的医疗机构，已成功治疗大量原发性中枢神经系统淋巴瘤，病人生活质量高，生存期长。我们治疗患者的中位总生存期已达69月，还在继续随访。为指导国内标准化的治疗我们撰写了《神经系统恶性肿瘤规范化、标准化诊治丛书》(原发性中枢神经系统淋巴瘤分册)。这样可显著提高患者的生活质量。 虽然我们已经在治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤方面取得了一些成绩，但是探索适合国内人群的最佳的治疗方案依旧是我们的奋斗目标。

中枢神经系统恶性淋巴瘤发病率逐年提高。许多病人被误诊误治，增加痛苦不说，宝贵的治疗时机延误了，致残率提高、生存期缩短屡见不鲜。由人民卫生出版社出版的神经系统恶性肿瘤规范化标准化治疗丛书《原发性中枢神经系统淋巴瘤分册》如何提高诊治水平，如何增加病人这方面知识，减少走弯路，本书提供了一个有效的方式。

不少病人问脑膜瘤手术后复发几率有多高？如何有效预防复发？以下资料来自于国外多篇文献。一级脑膜瘤(WHOI)占脑膜瘤总数的80%，辛普森一级切除后平均复发时间7.5年，复发比例为：5年复发率5%，10年复发率25%、15年复发率32%、20年复发率37-55%。不能达到一级切除的病人复发率很高，比如脑膜瘤次全切除复发率高达85%。二级脑膜瘤(WHOII)占脑膜瘤的15-20%，即使一级切除，5年复发率40%，随时间延长复发率增加。平均复发时间为2.4年。三级脑膜瘤（WHOIII)占脑膜瘤1-3%，为高度恶性脑膜瘤即使一级切除加放疗，也会比较快复发，预后不佳，平均存活时间为2年。目前，除手术外还没有有效手段预防复发，没能全切的脑膜瘤和三级脑膜瘤可以放疗延缓复发时间。

目前胶质瘤治疗研究进展很快，但是大多数仍无法根治。无论是低级别胶质瘤还是高度恶性的胶质瘤治疗后，经过或长或短的时间绝大多数病人还会复发。复发后怎么治？是放疗、化疗还是再次手术，不少病人和家属心理都没有底不知道该如何选择，甚至选择错误增加病人痛苦缩短了病人的生存期，尤其是选择了伽马刀和再次大剂量放疗的病人。实际上，如果病人和家属有很强烈愿望延长生命减少痛苦，而且病人身体情况较好，复发的部位和肿瘤范围允许手术的话，目前复发胶质瘤最好的治疗方式仍是手术！术后配合保守治疗，生存期和生活质量比单纯保守治疗（不手术）要好很多。当然二次手术风险会比第一次稍大一些，比如感染发生率增加5%，治疗花费也要增多，而且不能根治，需要病人和家属慎重考虑谨慎抉择。

许多病人询问什么样的脑膜瘤可以不手术？一般来说，如果诊断正确，脑膜瘤直径小于3厘米，没有脑膜瘤引起相应的症状，可以动态观察，暂不手术。开始常常在第上次检查后2-3月复查核磁共振，如果没有什么变化，继续观察。随后，在上次核磁后半年再复查，如果仍没有发现脑膜瘤明显增大，可以将复查间隔定为一年。特殊部位比如鞍结节脑膜瘤、桥脑小脑角脑膜瘤等，可能肿瘤比较小就会出现症状，如视力下降视野缺损等症状，肿瘤直径1-2CM，甚至几个毫米，也需要手术。观察期间，如果发现脑膜瘤明显增大或瘤周水肿范围扩大，出现相应症状等肿瘤进展迹象，应该尽快安排手术治疗。