张玉琪医生的科普号

颅骨修补的意义：颅骨，作为人体大脑的保护罩，承担着生命活动最重要的职责。据统计，每年因交通事故和意外所致的颅骨缺损病人超过300万人，颅骨缺损是颅脑损伤病人伤后及术后较常见的后遗症。由于脑组织失去了正常颅骨的屏蔽作用而容易二次受伤，且颅骨缺损能引起各种症状和影响外观，常需行颅骨修补成形术，使颅内压尽早恢复正常稳定状态，减少颅内压因颅骨缺损造成的脑压每天的剧烈变化，对脑的持续的不断严重损害和功能的影响。如何让病人缺损的颅骨得到最大程度的修复，是清华大学医学中心和材料系多年临床转化医学研究的重点。我们根据大量临床病例实践，总结出《清华大学颅骨修补手术方案》，患者和家属可以根据年龄、缺损大小、缺损部位、整体病情以及家庭经济状况等因素，做到最佳的选择：儿童颅骨修补术三（术后一年）儿童颅骨修补术四（术后一年）儿童颅骨修补术十九（四岁）林久銮医生讲解上述病例儿童颅骨修补术十八（十七岁）儿童颅骨修补术十七（十一岁）儿童颅骨修补术十六（三岁）儿童颅骨修补术十五（三岁）儿童颅骨修补术十四（八岁）儿童颅骨修补术十三儿童颅骨修补术十二儿童颅骨修补术十一儿童颅骨修补术十儿童颅骨修补术九儿童颅骨修补术八儿童颅骨修补术七儿童颅骨修补术案例一儿童颅骨修补术案例二儿童颅骨修补术案例五儿童颅骨修补术案例六常见问答 1、问：儿童颅骨缺损，老百姓讲“孩子脑袋骨头缺一块”，常见是什么原因造成的？答：这个原因有很多，常见的有脑外伤及手术后、脑出血术后、颅骨炎症及肿瘤、脑膜炎等。近两年我们统计数字显示儿童脑外伤发生率攀升，与儿童活动场所减少及私家车增多相关。这就为儿童颅骨缺损埋下了一颗炸弹。 2、问：那么儿童颅骨是可以随生长发育而生长的，那么颅骨缺损就不用处理了，慢慢就能长上了，对吗？答：实际情况不是这样的。儿童颅骨缺损后，随着成长他的颅骨就沿着骨膜丰富的区域生长，这是一种异常的畸形生长，常造成骨折，我们称为“儿童生长性骨折”，这个对孩子危害很大，个别病例可以见到损伤脑组织的情况，因此儿童颅骨缺损是不能正常愈合的。此外，孩子颅骨长时间缺损，其下部的脑组织会塌陷，引起脑皮层发育异常或有潜在癫痫的风险。更重要的是，孩子还在心理发育期，还需要正常上学及交流，由于颅骨缺损，周围同龄孩子会歧视或欺负患儿，对孩子身心发展非常不利。3、问：颅骨缺损一定要修补吗？有没有大小要求？答：这个问题是问颅骨修补的基本条件，或是说手术指征。过去医学专家们普遍认为颅骨缺损超过直径3厘米就有修补意义，但是这样说未免有笼统之嫌。从国际循证医学角度讲，颅骨缺损在影响美容的区域大于等于2厘米，或在其他区域大于等于3厘米就可以进行修补。此外，患者对颅骨缺损有非常负面心理时，要积极修补，不必局限大小限制。儿童颅骨缺损均应积极修补。4、问：请问颅骨缺损的修补应在多久进行？答：过去专家认为伤后三个月到半年修补颅骨，现在认为颅骨修补时机不能太晚，只要病情稳定，就应该早期修补，防止各种颅骨缺损的负面作用出现。5、问：儿童颅骨缺损后修补材料用什么呢？跟成人一样吗？新材料技术有什么优势呢？答：儿童颅骨缺损的修补要求很高，不仅仅是美观需要，更应该立足于孩子今后的发育及成长需求。成人目前普遍采取的是金属钛板，用钛钉固定在颅骨上，这种技术在儿童患者就不一定好用了。不同年龄儿童颅骨密度不一，钛钉固定会发生潜在危险，此外金属物固定颅骨后，孩子颅骨生长会引起金属板受力变化发生变形或有碍于颅骨生长。金属物留置孩子脑部还有可能引起心理负担。我们现在推荐并使用的是由清华大学研制的人工骨修复材料——“骼金”，是不用任何金属物的仿生骨材料，这种材料无金属留置，骨密度硬度与孩子年龄段相符，不抑制颅骨生长，并且随着生长而逐步与颅骨边缘融合，其成形采取计算机三维定位，工程师根据孩子骨龄进行数据分析，成形出的颅骨与缺损的颅骨天衣无缝，并且工程师随时与医生进行交流，便于医生在术中去除畸形生长的颅骨，为孩子的未来做准备。从目前随访复诊的孩子来看，手术后颅骨修复满意，无颅骨变形及积液等情况。并且能够有效地改善儿童及青少年颅骨缺损后的精神异常，疗效确实。术后孩子能够和正常儿童一样活动，参与学习及业余活动，正常乘坐飞机不受影响（原来的金属板安检有反应），以后核磁共振检查也不受影响（无金属）。清华大学仿生骨材料介绍：清华大学材料系研发的仿生骨材料，是一种采用体外矿化技术制备的Ι型胶原蛋白+纳米级羟基磷灰石，该材料与人体自身骨成分和结构具有极高相似性，因其优异的骨生长性，和人体钙/磷值非常接近，可以参与人体骨重塑生长，仿生材料最终完全转化为自身骨。我们这种新型仿生骨材料具有极佳的生物相容性，无排异反应，不导热导电、不影响核磁检查，仿生骨可与缺损边缘颅骨融合生长，不影响儿童颅脑生长发育，是最理想的儿童颅骨修补材料，填补了我国这一领域的空白！该技术不仅获得了国内多项863课题，2008年该项目获得国家技术发明二等奖，2011年获国家自然科学二等奖（一等奖空缺），4项中国发明专利和1项美国发明专利。2002年国际著名期刊《Nature》、《Science》也给予该产品高度的评价。2015年7月获得美国食品和药品管理局（FDA）市场准入许可。这是在我国III类植入物中唯一获得此类殊荣的产品，因拥有完全自主知识产权的技术，成为国家重点支持的产品项目！6、问：那么颅骨缺损孩子来院后，您一般采取什么流程检查，这个周期怎么算？答：患儿入院后先进行一个64排CT三维成像刻盘，然后患儿可以先回家。刻盘交于工程师进行颅骨成型，并与我们随时进行交流，根据孩子的具体年龄、颅骨缺损位置及形状来进行“私人订制”，成形好的颅骨经过消毒灭菌后真空包装直接进入手术台。因此来看，如果孩子第一天来院检查，那么第三周可以进行修补手术，住院需要10天左右。7、问：请问这种不用金属的仿生骨颅骨修补材料费用大概多少？答：这就需要根据颅骨缺损的大小面积而定，缺损区域大，相应费用增高，一般来说，5厘米左右区域大概制作人工骨费用3到4万元。8、问：最后一个问题，请问成年人可以采取这种修补颅骨技术吗？除了颅骨缺损以外，这种修补材料还能治疗什么疾病？答：成人完全可以采取这种人工骨进行修补，我们会根据成年人不同年龄进行个体化颅骨成形，并能够根据患者的需要进行颅骨外形调整，让颅骨缺损患者享受最高级的颅骨美容服务，这也是医疗技术进入服务化的体现。只要患者对金属物留置存在抵触心理，或是担心今后核磁共振检查或乘坐飞机受限，均可以来院找我们进行这种人工骨修补治疗。除了颅骨缺损本身，一些患者因为童年头部外伤导致颅骨凹陷骨折而没有进行颅骨凹陷整复治疗出现畸形愈合的情况，也可以采取这种技术，术中我们会将畸形凹陷的旧骨去除，将成形好的新骨固定还原，颅骨随即恢复原貌。本文系张玉琪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

源自神经上皮的肿瘤统称为脑胶质瘤，占颅脑肿瘤的40-50%，是最常见的颅内恶性肿瘤。年发病率约为3-8人/10万人口。 一、分类 1．按肿瘤细胞的形态学划分 脑胶质瘤根据其肿瘤细胞形态学与正常脑胶质细胞的相似程度（并不一定是其真正的细胞起源），进行如下主要分类： （1）星型细胞瘤—星形细胞 （2）少枝细胞瘤—少枝细胞 （3）室管膜瘤—室管膜细胞 （4）混合胶质瘤，例如少枝--星形细胞瘤，包含了混杂类型的胶质细胞 2.按肿瘤细胞的恶性程度划分 脑胶质瘤按肿瘤细胞在病理学上的恶性程度，可以进一步分类： （1）低级别胶质瘤（WHO 1-2级），为分化良好的胶质瘤；虽然这类肿瘤在生物上并不属于良性肿瘤，但是患者的预后相对而言，还是不错。 （2）高级别胶质瘤（WHO 3-4级），为低分化胶质瘤；这类肿瘤为恶性肿瘤，患者生存较差预后。 目前虽然有很多关于胶质瘤的分级系统，但是最为常用的还是世界卫生组织（WHO）制定的分级系统。根据这一分级系统，脑胶质瘤分为1级（恶性程度最低、预后最好）到4级（恶性程度最高、预后最差）。其中，传统细胞病理学所谓的间变胶质瘤与WHO的3级相对应；胶质母细胞瘤与WHO的4级相对应。 3.按肿瘤所处的位置划分 脑胶质瘤可以根据其在大脑所处的位置进行分类。小脑幕将脑组织分为幕上和幕下区域。据此，脑胶质瘤也为为幕上胶质瘤和幕下胶质瘤。 （1）幕上胶质瘤：位于小脑幕上，主要是大脑半球，为成人最常见脑胶质瘤（70%）。 （2）幕下胶质瘤：位于小脑幕下，主要是小脑半球，为儿童最常见脑胶质瘤（70%）。 （3）桥脑胶质瘤：位于脑干。脑干包括间脑、桥脑和延髓三个部分，其中桥脑控制了包含呼吸等重要的功能。在桥脑进行手术，具有很大的风险。 二、病因 如同其他肿瘤一样，胶质瘤也是由于先天的遗传高危因素和环境的致癌因素相互作用所导致。一些已知的遗传疾病，例如神经纤维瘤病（I型）以及结核性硬化疾病等，为脑胶质瘤的遗传易感因素。有这些疾病的患者，其脑胶质瘤的发生机会，要比普通人群高很多。此外，一些环境的致癌因素也可能与胶质瘤的发生相关。有研究表明，电磁辐射，例如手机的使用，可能与胶质瘤的产生相关。但是，目前并没有证据表明，这两者之间存在必然的因果关系。虽然大部分的胶质母细胞瘤患者都曾有巨噬细胞病毒感染，并且在绝大部分的胶质母细胞瘤病理标本都发现有巨噬细胞病毒感染的证据，但是，这两者间是否存在因果关系，目前也不是十分清楚。 三、症状和体征 脑胶质瘤所导致的症状和体征，主要取决其占位效应以及所影响的脑区功能。胶质瘤由于其在空间的“占位”效应，可以使患者产生头痛、恶心及呕吐、癫痫、视物模糊等症状。此外，由于其对局部脑组织功能的影响，还可以使患者产生其他的症状。比如，视神经胶质瘤可以导致患者视觉的丧失；脊髓胶质瘤可以使患者产生肢体的疼痛、麻木以及力弱等症状；中央区胶质瘤可以引起患者运动与感觉的障碍；语言区胶质瘤可以引起患者语言表达和理解的困难。胶质瘤由于恶性程度不同，其所产生症状的速度也不同。例如，低级别胶质瘤患者的病史往往在几个月甚至上年，而高级别胶质瘤患者的病史往往在几个星期至几个月。根据患者的病史、症状以及体征，可以初步推断出病变的部位以及恶性程度。 四、诊断 胶质瘤的诊断，要综合考虑患者的病史、症状、体征、辅助检查以及术后病理等进行综合考虑和判断。患者有临床表现后，就诊时最常做的检查包括头颅CT与MRI。头颅CT可以初步判定是否有颅内占位。胶质瘤在CT上，往往表现为脑内、低信号的病变；低级别胶质瘤一般无瘤周水肿，高级别胶质瘤往往伴有瘤周水肿。此外，CT在发现是否有肿瘤出血以及钙化，优于磁共振。瘤卒中发生的出血，在CT上表现为高信号，提示肿瘤的恶性程度较高。肿瘤伴有钙化的发生，提示肿瘤的病理类型为少枝的可能性大。磁共振在显示肿瘤的部位、性质等方面，要优于CT检查。低级别胶质瘤在磁共振上往往表现为T1低信号、T2高信号的脑内病变，主要位于白质内，与周围脑组织在影像上往往存在较为清晰的边界，瘤周水肿往往较轻，病变一般不强化。高级别胶质瘤一般信号不均一，T1低信号、T2高信号；但如有出血存在，则T1有时也有高信号的存在；肿瘤往往有明显的不均一强化；肿瘤与周围脑组织界限不清；瘤周水肿较为严重。有时，胶质瘤与其他的病变，例如炎症、缺血等，不是很容易区分。因此，有可能需要做其他的检查，包括PET、MRS等检查，进一步了解病变的糖代谢及其他分子代谢情况，从而进行鉴别诊断的区分。此外，有时为了明确病变与周围脑组织功能的关系，还要进行所谓的功能磁共振检查（fMRI）。通过这些检查，一般可以在手术前，对胶质瘤的部位以及恶性程度级别，有个初步的临床判断。但是，最终的诊断，要依赖于手术后的病理诊断。 五、治疗 1.手术 手术往往是胶质瘤治疗的第一步。手术不仅可以提供最终的病理诊断，而且可以迅速去除大部分的肿瘤细胞，缓解患者症状，并为下一步的其他治疗提供便利。对于一些低级别胶质瘤，如毛细胞星形细胞瘤，手术的完整切除，是可以使患者得到根治以及长期存活。目前的胶质瘤手术，已经进入了一个微创时代，与前相比，更为安全，创伤更为小，肿瘤切除更为完全。显微镜应用于脑胶质瘤的切除，可以更加清晰地辨别肿瘤与脑组织的边界，以及周围重要的神经血管等结构，从而能够在安全的情况下，最大化地切除胶质瘤。神经导航的应用，将胶质瘤的手术切除，提高到新的高度。神经导航与汽车导航相类似，可以使外科医生在手术前从切口的设计、术中功能脑区的辨认以及手术切除方式的选择等方面，更加精确和细化。近年来出现的术中磁共振，可以进一步提高手术完整切除的完整程度，并减少患者术后功能缺陷等并发症的产生。术中皮层刺激电极的应用，可以完善术中对于运动区、语言区的辨认，从而帮助外科医生更好地保护脑的重要功能。 2.放疗 在接受外科手术治疗后，对于高级别胶质瘤患者，往往需要进一步的放疗。对于低级别胶质瘤患者，若存在高危因素（例如肿瘤体积超过6厘米、手术切除不完全等因素），也要考虑进行放疗。放疗包括局部放疗和立体定向放疗。对于首次发现的胶质瘤，一般不采用立体定向放疗。局部放疗根据所采用技术不同，又可以分为适形调强放疗和三维塑形放疗。对于复发胶质瘤患者，特别是处于功能区肿瘤，有时可以考虑进行立体定向放疗。 3.化疗 化疗及靶向治疗在胶质瘤的治疗中，逐渐发挥重要作用。对于高级别胶质瘤，替莫唑胺的应用，可以显著延长患者的生存预后。目前，替莫唑胺是治疗胶质瘤唯一有明确疗效的化疗药物。对于初治高级别胶质瘤患者，替莫唑胺在与放疗同时应用后（同步放化疗阶段），还应继续单独服用一段时间（6-12周期）。其他的化疗药物（如尼莫司丁），对于复发胶质瘤的治疗，可能有一定疗效。新近出现的血管靶向药物，阿伐斯丁，对于复发高级别胶质瘤，有明确疗效，可以显著延长患者的生存期。 六、预后 经过综合治疗后，对于低级别胶质瘤（WHO 1-2级）患者而言，中位生存期在8-10年之间；对于间变胶质瘤（WHO 3级）患者而言，中位生存期在3-4年之间；对于胶质母细胞瘤（WHO 4级）患者而言，中位生存期在14.6—17个月之间。值得注意的是，对于胶质母细胞瘤患者而言，新出现的放疗与替莫唑胺化疗方案，可以使将近10%患者存活至5年以上；而在替莫唑胺出现之前，单独使用放疗，仅有不足1%的患者可以存在5年。 胶质瘤很难根治，往往会复发。在肿瘤复发后，根据患者的功能状况，可以考虑再次手术、放疗、化疗等治疗。（作者：张玉琪 清华大学（第二附属）玉泉医院神经外科中心）【欢迎机构与刊物转载，转载请注明作者】

清华大学玉泉医院神经外科中心张玉琪[摘要]髓母细胞瘤是最常见的儿童原发恶性脑肿瘤，是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一。它的发病率达到，在所有儿童中枢神经系统肿瘤中仅次于星形细胞瘤，位居第二。是一种严重威胁儿童生命和生存质量的恶性肿瘤。近年来关于儿童髓母细胞瘤发病机制和治疗方面的研究进展很快，患者的生存率大幅提高，国外常有高达80-90%甚至以上的5年生存率的报道，相当部分病例可以获得长期生存。以往关于该病预后不良的印象已彻底改观。另一方面，随着术后放化疗的普遍应用，如何处理放化疗后的近期远期并发症的问题也越来越受到关注。本文着重从放疗、化疗、预后等方面回顾了近几年儿童髓母细胞瘤治疗方面的新进展新观点。[关键词] 儿童 髓母细胞瘤 治疗 预后 髓母细胞瘤生长于小脑和四脑室，其发生率仅次于星形细胞瘤。发病高峰年龄在7岁左右[1]。髓母细胞瘤具有高度的柔脑膜转移倾向，尤其在低龄儿童中常见。髓母细胞瘤（MB）是最常见的儿童原发恶性脑肿瘤，是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一，属于原始神经外胚层肿瘤（PNETS）的一种，在WHO的神经系统肿瘤分级中属于Ⅳ级。PNETS属于神经系统胚胎性肿瘤的一种，恶性程度极高，起源于胚胎残余细胞，可发生在脑组织的任何部位。发生在小脑的PNETS叫做髓母细胞瘤，所以髓母细胞瘤也被称作小脑原始神经上皮肿瘤；发生在大脑和脊髓的类似结构统称为PNETS。髓母细胞瘤和PNETS在成人中很少见，绝大多数发生于儿童。PNETS的细胞成分具有多能性分化，包括神经元、星形细胞、室管膜、肌肉和黑色素等。MB来源于胚胎残余组织。一种可能是起源于小脑胚胎的外颗粒细胞层，约在出生后半年内逐渐消失。另一种可能起源于后髓帆室管膜增殖中心的原始细胞，这些细胞可能在出生后数年仍然存在。MB是一种对放化疗都敏感的肿瘤。标准的术后治疗包括放疗和化疗。近年来MB患儿的预后明显改善，在部分早期MB患儿中甚至达到了90%的5年生存率。治疗效果的改善主要归功于三个方面：①外科手术技术的提高，②放疗、尤其是全脑全脊髓放疗的应用，③最近几年对化疗在儿童MB治疗中作用认识的提高。目前髓母细胞瘤治疗的难点主要有两个①如何处理由常规剂量放疗在儿童中引起的认知障碍和生长发育迟缓等远期并发症；②如何在降低放化疗副作用的同时提高低龄儿童髓母细胞瘤患者的生存率。1.MB的分级、分期及临床预后因素国际上的惯用的分级方法是把儿童MB分为高危组和低危组。分级的依据主要是①有无蛛网膜下腔转移②患者的年龄③术后残留的大小。 表1.儿童MB的分级低危组高危组初诊年龄＞3岁≤3岁分期M0期≥M1期术后残留＜1.5cm2＞1.5cm2研究证明，是否有蛛网膜下腔转移和患者的年龄是肯定的预后因素[2-7]。而近年来越来越多的学者认为术后残留并不影响患者的预后[2-4]，理由是MB在病理学上无明显边界，严格意义上的“全切除”无法作到，而少量的术后残留完全可以被术后辅助放疗所杀灭。事实上，最常用的儿童MB分级法是Chang氏后颅凹MB分期系统： 表2. Chang氏后颅凹MB分期系统肿瘤位于原位T1肿瘤直径＜3cm；局限于蚓部、四室顶或者部分侵入小脑半球T2肿瘤直径≥3cm；进一步侵犯临近结构或者部分填塞四脑室T3a肿瘤侵入两个以上临近结构或者完全填塞四脑室（延伸至导水管、四脑室后正中孔或两侧孔）并伴随明显的脑积水T3b肿瘤起源于四室底并填塞四脑室T4肿瘤进一步通过导水管延伸至三脑室或向下延伸至上段颈髓出现播散转移M0无蛛网膜下腔转移证据M1脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞M2在脑部蛛网膜下腔或侧脑室三脑室发现结节性转移灶M3在脊髓蛛网膜下腔发现结节性转移灶M4神经系统外转移 引自：Chang et al.[8]对于M分期的界定主要依赖于神经影像学检查和CSF细胞学检查。理想的作法是做到术前完成评估，即影像学检查和CSF细胞学检查都在术前完成。因为术后的神经影像和CSF细胞成分不可避免的会受到手术的影响。如果术前未能完成MRI或CSF细胞学检查，那麽这两项检查至少应该在术后10-14天后进行，以避免手术造成的人为影响[9]。CSF标本应该从腰穿获得。因为很多情况下在脑室内CSF（-）时，腰穿CSF已能检出肿瘤细胞[10]。通常认为M0期患者预后良好，M1-4期患者预后不良。而Jenkin[3]最近研究发现，M1期也就是有CSF播散但MRI尚无结节性瘤灶发现时，其预后与完全无CSF扩散患者无明显差异。Zeltzer[11]和Kortmann[6]也得出过同样的结论。2.生物学预后因素最近在分子和细胞肿瘤生物学研究方面的进展使人们对MB的发生机制的认识有了新的提高。一些研究人员发现：MB患者发病时肿瘤细胞凋亡的程度和患者的预后之间存在相关性。一些研究人员[12]用一种脱氧核糖核酸转位酶末端标记物来检测在43例儿童MB患儿的肿瘤标本中的细胞凋亡程度。作者发现具有高凋亡指数（即每高倍视野下的平均凋亡细胞数）的肿瘤标本总是对应着该患儿良好的预后，而这一生物学指标对预后的影响是独立的，并不受临床分级（高危或低危人群）的影响。一个研究小组发现[13]儿童MB患儿中TrkC的表达总是带来良好的预后。TrkC是一种高亲和性的神经营养因子受体。尽管神经营养因子在肿瘤生长过程中的确切作用尚不明了，但人们推测TrkC通过神经营养因子-3的激活可以介导肿瘤细胞凋亡，进而抑制肿瘤生长[14]。Grotzer[15]分析了福尔马林固定的87个PNETS儿童的肿瘤标本中TrkC的表达。使用单因素方差分析发现TrkC表达是唯一一个最重要的生物学预后因素，并提出一个新的PNETS肿瘤危险度分级法：⑴高危组：TrkC表达水平低；临床分期≥M1期⑵中危组：TrkC表达水平低；临床分期≥M0期⑶低危组：TrkC表达水平高；无论M分期的早晚。某些神经肽也在小脑的正常发育和肿瘤的生长中起一定作用。神经肽生长抑素SS-14是一种小脑生长发育的调控因子。一项研究已经证实SS-14在小脑髓母细胞瘤中的表达。这一发现提示SS-14可能在肿瘤细胞的分化和增殖中起作用[16]。另外，肠血管活性肽（VIP）受体的表达也在MB中被发现，研究证明VIP能够抑制MB肿瘤细胞系的增殖。放疗3.放疗，尤其是全脑全脊髓放疗是儿童MB术后的首选治疗。国外有人把全脑全脊髓放疗称为MB治疗的“金标准”。Helseth[17]总结了1960-1997年间的111例儿童后颅凹MB，在放疗尚未出现的1960-1973年间MB的5年生存率是0；而在1974年之后由于放疗被引入到MB的常规治疗当中，5年生存率跃至53%。其中34个病人已经存活了13.5年。这一治疗上的飞跃归功于放疗的在术后病人中的普遍应用。Helseth同时也指出，放疗的副作用也象它的治疗效果一样突出。本组中61%的患儿出现了与放疗相关的后遗症：生长发育迟缓和认知、学习能力、社交障碍。放疗就象一把“双刃剑”。一方面它为MB的治疗带来了突破，另一方面如何减少放疗后的各种远期并发症成为MB治疗中的一个难点。在单独的病灶局部放疗后，只有不到10%的儿童可以在5年后保持无复发生存。相比之下，在经过全脑全脊髓放疗+局部放疗的患儿中5年无复发生存可以达到50%以上[18]。这足以证明全脑全脊髓放疗在儿童MB治疗中的重要性。目前常规的全脑全脊髓放疗量在3600cGy（以每天150-180 cGy的剂量分割）。病灶局部或后颅凹的放疗量应达到5400 cGy或以上，也就是对原发病灶区域再给予1800 cGy的补充量。在儿童MB的放疗中，最近研究的热点主要有两个①对于低危儿童人群在不影响整体生存率的前提下，是否可以通过减少全脑全脊髓放疗量来减少认知障碍等远期并发症的发生。②是否可以通过高分割的放疗方法来减少放疗的副反应。Deutsch[19]为了研究在M0期MB患儿中降低术后放疗剂量的可行性，进行了一项前瞻性的随机对照研究。他把1986-1990年间126个位于3-21岁之间的T1-3a M0期MB患者随机分成两组。第一组给予常规的3600 cGy（分13次分割），第二组给予2340 cGy（分13次分割），结果实验在进行到16个月时被迫终止，因为在第16个月的阶段分析中发现第二组中的复发率和播散转移率远远高于第一组。Thomas[20]也作了类似的随机对照实验并得到同样的结论。低剂量全脑全脊髓放疗组在治疗后第5年的总复发率和播散转移率都高于对照组。8年无病生存率在实验组和对照组分别是52%和67%。为了探讨低剂量全脑全脊髓放疗+辅助化疗在MB儿童中的治疗价值，Packer[21]对65例3-10岁MB患儿行低剂量全脑全脊髓放疗（23.4Gy）+常规量局部放疗（55.8 Gy）。在放疗期间和放疗后以长春新碱、CCNU和顺铂进行化疗。本组的5年无复发生存率达到79%，比文献报道的儿童MB60%的生存率显然要高。Packer认为在M0期MB患儿中使用低剂量全脑全脊髓放疗+辅助化疗是一种有效的方法，既减少了放疗损伤，又保证了患者生存率。然而这一方法在高危组儿童中并不适用。为了探讨低剂量放疗在高危组儿童MB治疗中的可行性。Prodas[22]对1984-1992年间的34例PNETS患者进行低剂量全脑全脊髓放疗+化疗。其中MB27例，松果体母细胞瘤5例，幕上PNETS2例。在27例MB患儿中M0期12例，M1期以上15例。治疗后5年无病生存率和生存率在M0期分别为52%和73%；在M1期以上为20%和40%。作者得出结论：在高危组MB患儿中使用低剂量全脑全脊髓放疗并不能改善患者的预后，相反只能增加复发和播散转移的危险。分析疗效不佳的原因和全脑全脊髓放疗剂量不足直接相关。高分割放疗是近年来为降低放疗的远期并发症而进行的另一项尝试。Prados[23]在39例新诊断的PNETS患儿的治疗中采用了高分割放疗（原发灶72 Gy，神经轴30 Gy）。结果低危组儿童的5年生存率为69%，其中44%的病例在原发病灶以外发现了播散转移。这组病例不能说明高分割放疗可以明显改善MB患儿的预后。Allen[24]对1989年-1995年间治疗的23例3岁以上的PNETS儿童采用了高分割的放疗方案，并辅以化疗。其中19例为MB，M0期15例（所有M0期患儿都是T3b-T4期），M1期以上4例。所有患者都经过手术治疗，放疗在术后4周内开始，给予每日两次1Gy的分割量（神经轴36 Gy，病灶局部72 Gy）。结果15例M0期患儿达到了95%的6.5年无复发生存率。这一组病例似乎得到了良好的治疗效果，但是由于本组例数不多，尚缺乏说服力。由于对高分割放疗，目前国际上尚缺乏随机双盲实验作为依据，所以对其确切的可行性尚有待于进一步探讨；对于这一方案是否确实可以减少神经内分泌功能失调及智力障碍等远期并发症的发生还有待于长期的临床观察。最近有人把立体定向技术应用于MB的治疗中，认为可以尽可能将放疗剂量集中在瘤床，同时最大限度的减少对瘤床周围正常脑组织的放射性损害，尤其减少了耳蜗受照射而引起的听力损害。但这一放疗方法的远期疗效还有待于进一步研究。4.化疗早在七八十年代，对于化疗在高危MB患儿中治疗作用的研究已经证实在高危组MB患儿中放疗后辅以化疗可以明显改善患儿的预后。为了进一步证实化疗在MB患儿治疗中的作用，并探讨低危组MB患儿对化疗的反应性。Packer[25]采用常规放疗加化疗治疗了一组MB患儿，在放疗同时给予长春新碱化疗，在放疗后采用CCNU加顺铂进行化疗。结果高危组63名患儿的5年无病生存率达到85%，低危组的无病生存率达到了90%了，而在同期研究者所治疗的未行化疗的一组MB患儿中，5年生存率只有50%。可见，化疗在儿童MB治疗中的作用是非常肯定的。既然在儿童MB治疗中，放疗和化疗都是确切有效的治疗方法。那麽在MB患儿术后辅助治疗的实施中是先放疗治疗效果好，还是先化疗再放疗对患者更有益呢？最近，有的学者提出一种所谓的“新辅助化疗”（neoadjuvant chemotherapy）方法，也即放疗前化疗。这一方法的提出是基于这样一种观点：① 患儿对化疗的耐受性会更好，因为在化疗开始时患者的骨髓储备尚未遭到破坏，② 虽然放疗和应用顺铂的化疗都具有耳毒性，但先化疗再放疗的次序与放疗后化疗会减低耳毒性的程度，③ 这一方法可以减少术后残留，从而提高放疗的治疗效果。然而事实证明，这种假设的观点并不完全正确。患儿对化疗引起的骨髓抑制的耐受性是提高了，但由于化疗本身引起的严重的骨髓抑制却延误了放疗的时机或被迫延长了放疗的疗程，这显然不利于对MB的规范治疗从而影响了治疗效果。美国儿童癌症协作组（The Children’s Cancer Group）对比了两种治疗方案在儿童MB中的治疗效果。一种采用“eight drugs in one day”的化疗方案，分别在放疗前和放疗后应用。另一种采用先放疗再给予长春新碱、CCNU和强的松化疗的方案。结果放疗前化疗组和放疗后化疗组的5年无病生存率分别为45%和63%。最近两个分别在德国和美国进行的临床实验也得到了类似结论。归纳起来，目前的研究结果倾向于先放疗再化疗的治疗方案[11]。高危组儿童MB的治疗效果一直难以令人满意。虽然有高85%[25]5年生存率的报道，但大多数病例组无法达到这样的生存率。高危组儿童生存率的提高有赖于放疗和化疗剂量的增加，而这不可避免的会使放化疗并发症更加突出。近来这方面的研究主要集中在如何通过增加化疗药的药物强度或增加药物剂量来提高患者生存率。而对于由此而引起的严重骨髓抑制，有的学者提出用骨髓移植来维持化疗的正常进行。对于放疗后复发的儿童MB病例，其预后极差，大部分患儿会在复发后的18个月内死亡。常规化疗无法控制疾病的进展。研究发现，高剂量化疗配合骨髓移植会在30-40%的复发病例中获得长期控制[18]。5.低龄儿童的治疗儿童MB治疗中最棘手的要算3岁以下低龄MB患儿的治疗。3岁以下的低龄儿童患MB会面临更高的复发危险，同时在治疗后也更容易出现远期并发症。低龄儿童MB患者初次诊断时多已伴有播散转移，这可能是其预后不良的一个原因[9]。Rivera[26]分析了49个3岁以下儿童MB患儿的生存率，经过手术+放疗或化疗后的总体生存率为38%。在M0期患儿为40%；M1期以上患儿为32%。低龄儿童MB患者的治疗后复发率很高。Kalifa[27]报导了一组35例低龄MB患儿治疗后77%的高复发率。低龄MB患儿的复发时间多为术后6-9个月[9]。因婴幼儿对放疗的耐受性差，常用的治疗方案是给予低于常规剂量15-25%的全脑全脊髓及后颅凹放疗量。但这一方法常引起复发率明显升高，而辅助化疗并不能补偿放疗量不足带来的治疗效果下降。也有人试图在小儿满3周岁之前用化疗来代替放疗，在患儿满3岁后再开始正规放疗，以避免在婴幼儿期这一“易感期”受到放射损伤。但基于这一方法的若干临床实验的结论并不一致，看来这一方法的可行性尚有待进一步研究。而且实践证明：一些术后先化疗，3岁以后再放疗或者干脆术后单一化疗的方法无法达到常规术后放疗达到的生存率。这也从另一个方面证明放疗在低龄儿童组治疗中同样有不可忽视的作用[28]。目前低龄儿童MB患者治疗的研究热点主要集中在⑴强化化疗⑵鞘内注射化疗两个方面。

张玉琪（副院长，教授）清华大学第二附属医院（玉泉医院）神经外科张玉琪：担任北京天坛医院小儿神经外科主任十年，《中华神经外科杂志》编辑部主任。2012年9月调入清华大学玉泉医院任副院长，兼神经外科中心副主任。2005年创建中国第一个小儿神经外科学术组织：中国小儿神经外科专家委员会，任主任委员 在15岁以下儿童的死亡原因中，第一死亡是意外伤害死亡，第二就是各种类型和部位的肿瘤，约占儿童总死亡率的11%（1）。在儿童所有类型和部位的肿瘤中，第一位发病率是白血病，约占33%，即3个儿童肿瘤病人中就有1个是白血病；第二发病率就是中枢神经系统肿瘤（主要是脑肿瘤），约占20%，即5个儿童肿瘤病人中就有1个是脑肿瘤。随着神经系统检查手段的提高和普及，特别是头颅CT和MRI在基层医院的普及应用，儿童脑肿瘤的检出率在大幅度地提高，越来越多的儿童脑肿瘤需要得到治疗。每年的新增儿童脑肿瘤发病数为2~5人/10万人口，按照我国13亿人口计算，我国每年新增儿童脑肿瘤2.6万~6.5万人。目前，国内外医学界和社会大众都在关心儿童白血病，而很少关心儿童脑肿瘤。无论在社会公众的关注度，或是在政府科研经费的投入上，儿童脑肿瘤都没有得到应有的重视。根据北京天坛医院小儿神经外科1267例儿童神经系统肿瘤的统计资料显示（2），儿童最常见的前5位脑肿瘤是：星形细胞瘤（30%）、颅咽管瘤（20%）、髓母细胞瘤（16%）、生殖细胞瘤（8%）和室管膜瘤（6%），这5种类型均是恶性的肿瘤，占儿童神经系统肿瘤的80%。在全部儿童神经系统肿瘤中，恶性肿瘤占91%，而良性肿瘤只占9%。以下分析前4位的星形细胞瘤、颅咽管瘤、髓母细胞瘤和生殖细胞瘤的治疗进展情况。一、儿童星形细胞瘤儿童星形细胞瘤的治疗效果与其不同的病理亚型和生长部位有密切的关系。在治疗方面，肿瘤的切除程度是首要条件，术后放疗和化疗对提高病儿的生存率有极大的帮助。毛细胞型星形细胞瘤对放射线非常敏感，病儿预后好。下面分析不同部位的星形细胞瘤的治疗策略。生长在鞍上区域的视神经胶质瘤、下丘脑胶质瘤和第三脑室胶质瘤（中间块胶质瘤），病理多为毛细胞型星形细胞瘤，手术切除大部分肿瘤即可，避免了过多切除肿瘤造成的下丘脑功能损伤，术后放疗可使瘤体明显缩小或消失，病儿可获得长期生存。而生长在大脑半球和丘脑的星形细胞瘤较少为毛细胞型，即使手术做到全切除或近全切除，并辅助术后的放疗和/或化疗，病儿的预后也不好。生长在小脑半球的星形细胞瘤是良性肿瘤，不是恶性肿瘤。在形态学上包括三种类型：实性瘤体、瘤在囊内和囊在瘤内（3）。瘤在囊内型将肿瘤结节全切除后，病儿无须放疗；实性瘤体和囊在瘤内如能做到肿瘤的全切除，辅助术后常规外放疗，病儿可获得长期生存（甚至终身生存）。脑干胶质瘤分为脑干内弥漫型、局限型和脑干外生型，弥漫型无法手术，局限型和脑干外生型星形细胞瘤手术后辅助放疗和化疗，病儿可获得较长期的生存。术者的手术精细操作是保证脑干肿瘤手术效果的关键。二、儿童颅咽管瘤由于颅咽管瘤与下丘脑在解剖和功能上的密切关系，使得颅咽管瘤的治疗成为对每一名神经外科医师的挑战。目前治疗颅咽管瘤的方法有：手术切除、外放疗、同位素内放疗、瘤内置管化疗、瘤内置管抽囊液，上述方法单独应用以及不同组合应用等等。而国内外学者的主流观点认为：尽可能手术全切除肿瘤，并辅助术后外放疗是治疗颅咽管瘤的最根本方法，其他的治疗方法只是姑息性的辅助方法。目前，颅咽管瘤手术全切除率在90%以上，手术死亡率为1%~3%（4-5）。颅咽管瘤有两种病理类型：牙釉质型和鳞状乳头型。传统上认为颅咽管瘤是良性肿瘤，但病理学研究、肿瘤学研究和临床研究均证实牙釉质型颅咽管瘤的侵袭性，应该是恶性肿瘤。儿童颅咽管瘤几乎全部是牙釉质型的囊性颅咽管瘤。儿童颅咽管瘤的形态多样性表现与囊性瘤壁的生长有关，肿瘤周遍的较固定解剖结构可以阻碍软性囊壁的生长，这些结构有：视神经、前交通动脉、颈内动脉、垂体柄、鞍结节、鞍背。囊壁就向阻力较小的空间生长，如第一间隙、第二间隙、外侧裂、脚间池、第三脑室。鞍内型颅咽管瘤起源于垂体前叶（腺垂体），囊壁的表面为鞍膈，随肿瘤生长，鞍膈逐渐向上膨隆。鞍上型颅咽管瘤起源于垂体柄，向前可以通过第一间隙生长，向外侧可以通过第二间隙向外侧裂生长，向上可突破第三脑室底长入第三脑室，向后可以向脚间池、斜坡生长（6）。这种生长方式是选择手术入路的主要根据。合理选择手术入路的原则是：肿瘤显露充分，且要在直视下分离肿瘤与下丘脑的粘连。对手术医师来讲，下丘脑内侧面（第三脑室前下外侧壁）是我们要重点保护的区域，此处肿瘤囊壁与第三脑室前下外侧壁的有非常严重的粘连。应该强调第一次手术时尽可能做到肿瘤全切除或近全切除，大部切除颅咽管瘤不是治疗目的。颅咽管瘤的囊壁是真正的肿瘤组织，囊液来自囊壁的分泌。因此，手术切除囊性颅咽管瘤一定要将切除囊壁，而不能只吸出囊液。儿童颅咽管瘤患儿术前约70%~80%有内分泌功能损害，术后患儿约80%~90%有水电解质紊乱，术后10%的癫痫发生率，肿瘤全切除率越高，术后并发症率越高。因此，围手术期的处理重点是防治下丘脑功能损害。术前要补充激素（如强的松和甲状腺素）。术后血钠的变化是诱发癫痫的一个重要因素，术后要重点监测血钠变化，高钠血症和低钠血症对病儿的恢复均有不利影响，但更不利的因素是血钠水平的急剧变化（如上升过快或下降过快），一般24小时内血钠波动超过10 mmol/L就有诱发癫痫的危险（7），平稳地调整血钠水平是治疗水电解质紊乱的关键。一旦发生癫痫，病儿都有血钠异常，在用药控制癫痫发作的同时，一定要及时调整血钠水平。对于颅咽管瘤全切除的病儿可以不做放疗，而近全切除的病儿应该给予术后常规放疗。而肿瘤大部切除的病儿不要做放疗，应该寻求第二次手术切除肿瘤，在达到全切除或近全切除的情况下，可以做术后放疗。儿童颅咽管瘤患儿术后长期生存的主要问题是下丘脑-垂体功能低下，如：第二性症发育差、身材矮小、肥胖、尿崩。如何在病儿生长发育阶段给予适当的激素替代治疗，是今后的研究方向之一。与内分泌功能低下和手术影响有关的是患儿智力发育问题，也是今后的重点研究方向。 三、儿童髓母细胞瘤儿童髓母细胞瘤分为高危组和低危组。分级的依据主要是：有无蛛网膜下腔转移，患者的年龄和术后残留的大小。表1.儿童髓母细胞瘤的分级低危组高危组年龄＞3岁≤3岁颅内播散无有术后残留＜1.5cm2＞1.5cm2儿童髓母细胞瘤治疗效果的改善主要归功于三个方面：手术全切除率的提高、术后全脑全脊髓放疗和化疗。目前我们可以达到肿瘤显微镜下全切除率95%以上，手术死亡率在1%左右（未发表资料）。肿瘤切除后要将硬脑膜缝合，尽可能将骨瓣复位，这样可以减少因为敞开硬脑膜和去除骨瓣导致的诸多并发症（8），提高病儿的生存质量。术后一般要采取先放疗再化疗的治疗方案。髓母细胞瘤对放化疗非常敏感，全脑全脊髓放疗是儿童髓母细胞瘤术后的首选治疗，病儿的5年生存率可以达到90%左右。在病儿放疗后再给予合理的化疗方案，如：长春新碱、CCNU、顺铂和强的松的不同化疗组合方案。对于部分有全脑肿瘤播散的病儿，应该首选化疗。放疗和化疗对儿童的神经系统都会造成不同程度的损害，在加强放疗和化疗作用的同时，如何降低其副作用是今后的研究方向之一，如超分割放疗计量和化疗新药的应用。对于3岁以下的低龄病儿，手术后的放疗和化疗均是相对禁忌症。无论采取先化疗，3岁后再放疗，或是单一化疗，病儿的预后均很差。因此，3岁以下髓母细胞瘤的术后辅助治疗是今后的研究重点之一。四、儿童生殖细胞瘤该肿瘤对放疗和化疗高度敏感，如能在术前得到正确诊断，使其成为无须手术的可治愈的颅内恶性肿瘤之一。颅内生殖细胞瘤主要发生在松果体区、鞍上区和基底节区，在性别比例、病程、临床症状及影像学表现方面不同部位肿瘤各有其特点，根据这些特征，再通过肿瘤标记物检测及诊断性放疗，基本上可以作出诊断。松果体区生殖细胞瘤，男性多见，发病年龄多在15岁左右，主要表现有：性早熟、皮肤粗糙黝黑、胡须较多。影像表现特点为：肿瘤多为球形，质地均匀，边缘光滑，明显强化，囊变、坏死和出血少见，CT显示病灶周边或偏心处有较大圆点状钙化。可以有鞍区转移灶。鞍上生殖细胞瘤的特征性表现：多为10岁左右女孩，长期多饮多尿，影像表现为鞍区质地均匀的实体肿瘤，没有钙化。基底节生殖细胞瘤特征性表现：男孩，早期出现肢体力弱或偏瘫，病程缓慢，影像特点为呈弥漫性生长，边缘欠清晰，形态不整，密度均匀，囊变、坏死和出血较常见。如肿瘤体积较大，但占位效应不明显、瘤旁水肿较轻，多伴有同侧外侧裂区大脑皮层萎缩。增强扫描时表现为不规则花环样强化或斑点样强化。脑脊液和血液的肿瘤标记物检查是诊断生殖细胞瘤的重要依据，甲胎蛋白（AFP）、－绒毛膜促性腺激素（-HCG）、癌胚抗原（CEA）、胎盘碱性磷酸酶（PLAP）等的检测对鉴别诊断生殖细胞肿瘤有重要意义（见表1），在疗效评价、预后判断及复发监测方面有一定价值。表1. 生殖细胞肿瘤肿瘤标记物的鉴别AFP-HCGPLAPCEA生殖细胞瘤－－＋－胚胎性癌＋＋－＋卵黄囊瘤（内胚窦瘤）＋－－＋绒癌－＋－＋畸胎瘤恶变－±（<50IU/L）－＋未成熟型畸胎瘤±(<25ng/mL)±（<50IU/L）－＋成熟型畸胎瘤－－－＋对高度怀疑生殖细胞瘤的病儿，首先采取诊断性放疗（或称为试验性放疗）。10Gy作为诊断性放疗的初步剂量[9]，单次量为1.8~2.0Gy，5次照射后复查MRI（第一次），如肿瘤部分缩小即可初步诊断为生殖细胞肿瘤，继续放疗至20Gy再次复查MRI（第二次），对肿瘤体积进行性缩小的病例，则继续照射至35~40Gy（<10岁的儿童照射剂量为35Gy）。对于第一次或第二次复查MRI显示肿瘤体积无明显缩小的病例，可观察2~4周，如肿瘤缩小，则继续完成放射剂量；如肿瘤仍无缩小，可考虑诊断为非生殖细胞瘤，应选择手术治疗。手术治疗不是生殖细胞瘤的常规选择，对于在手术中肿瘤冰冻病理报告为生殖细胞瘤，则应停止切除肿瘤，安全止血，术后放疗或化疗。如果术中止血困难，则可继续切除肿瘤到能够止血成功。手术中尽可能少切除肿瘤，将消除残余肿瘤的机会交与放疗或化疗，减少手术并发症，提高病儿的生存质量。参考文献：1．Ghadirian P, Fathie K, Thouez JP. Epidemiology of brain/nervous system tumors in children. J Neurol Orthop Med Surg, 2000, 20:31-37.2．周大彪，罗世祺，马振宇，等。1267例儿童神经系统肿瘤的流 行病学。中华神经外科杂志，2007，23：4-7。3．张玉琪，王忠诚，马振宇，等。儿童小脑星形细胞瘤形态学改 变和手术治疗。中国神经精神疾病杂志，2002，28：55~57。4．张玉琪，王忠诚，马振宇，等。儿童颅咽管瘤手术治疗和长期随 访。中华神经外科杂志，2005，21：516-520。5．Yasargil MG, Curcic M, Kis M, et al. Total removal of craniopharyngiomas. Approaches and long-term results in 144 patients. J Neurosurg, 1990,73:3-11.6．Zhang Yu-Qi, Wang Chung-Cheng, Ma Zhen-Yu. Pediatric craniopharyngiomas: clinicomorphological study of 189 cases. Pediatric Neurosurgery, 2002，36：80-84。7．孙宇，张玉琪。儿童颅咽管瘤术后血钠紊乱与癫痫相关性的研 究。中华神经外科杂志，2005，21：521-523。8．张玉琪，王忠诚，马振宇，等。儿童后颅窝肿瘤手术入路及骨 瓣复位。中华神经外科杂志，1998，14：266-268。9．邱小光，罗世祺，马振宇，等。颅内生殖细胞瘤诊断性放疗剂量 的初步探讨。首都医科大学学报，2006，27：395-396。

张玉琪（副院长，教授）清华大学第二附属医院（玉泉医院）神经外科张玉琪：担任北京天坛医院小儿神经外科主任十年，《中华神经外科杂志》编辑部主任。2012年9月调入清华大学玉泉医院任副院长，兼神经外科中心副主任。2005年创建中国第一个小儿神经外科学术组织：中国小儿神经外科专家委员会，任主任委员。 由于颅咽管瘤与下丘脑在解剖和功能上的密切关系，使得颅咽管瘤的治疗成为对每一名神经外科医师的挑战。目前治疗颅咽管瘤的方法有：手术切除、外放疗、同位素内放疗、瘤内置管化疗、瘤内置管抽囊液，上述方法单独应用以及不同组合应用等等。近二十年来，国内外学者的主流观点认为（1~6）：尽可能手术全切除肿瘤，并辅助术后外放疗是治疗颅咽管瘤的最根本方法。其他的治疗方法只是姑息性的辅助方法。随着对儿童颅咽管瘤临床和基础研究的不断深入，分析具有一定权威性学者的研究结果，许多传统观点需要我们不断进行修正。一、对颅咽管瘤的肿瘤病理学认识 颅咽管瘤有两种病理类型：牙釉质型（admantinous）和鳞状乳头型（squamous papillary）。牙釉质型颅咽管瘤有三个病理特点：囊变、钙化和侵袭性，传统上认为颅咽管瘤是良性肿瘤，但病理证据（7）和肿瘤学相关指标（8、9）均显示了牙釉质型颅咽管瘤的侵袭性。儿童颅咽管瘤（可称为：儿童囊性颅咽管瘤）几乎全部是牙釉质型颅咽管瘤（10、11），绝大多数病例有囊变和钙化，其侵袭性表现为囊壁肿瘤向紧邻的组织（如鞍膈和三脑室前下外壁的下丘脑）侵袭性生长，有非常严重的粘连。因此，牙釉质型颅咽管瘤应该是恶性肿瘤，而鳞状乳头型颅咽管瘤仍可认为是良性肿瘤。在较权威性的神经外科中心所报告的病例中，部分全切除的儿童颅咽管瘤也有肿瘤的复发，此点符合恶性肿瘤的特点。成人颅咽管瘤的病理类型两种都有，因为各神经外科中心报告的病例数量所限，两种类型的比例各不相同。 儿童囊性颅咽管瘤的形态学表现为多样性，其原因与囊性瘤壁的生长有关，肿瘤周遍的较固定解剖结构可以阻碍囊壁的生长，这些结构有：视神经、前交通动脉、颈内动脉、垂体柄、鞍结节、鞍背。因此，囊壁就向阻力较小的空间生长，如第一间隙、第二间隙、外侧裂、脚间池、第三脑室。鞍内型颅咽管瘤起源于垂体前叶（腺垂体），囊壁的表面为鞍膈，随肿瘤生长，鞍膈逐渐向上膨隆。鞍上型颅咽管瘤起源于垂体柄，向前可以通过第一间隙生长，向外侧可以通过第二间隙向外侧裂生长，向上可突破第三脑室底长入第三脑室，向后可以向脚间池、斜坡生长（10）。二、对颅咽管瘤手术治疗的认识 在充分认识囊性颅咽管瘤的病理变化基础上，合理选择手术入路的原则是：肿瘤显露充分，且要在直视下分离肿瘤与下丘脑的粘连。广义上的下丘脑是由不同结构组成的区域，包括垂体、视交叉、漏斗、终板、灰结节和乳头体。对手术医师来讲，下丘脑内侧面（第三脑室前下外侧壁）是我们要重点保护的区域，特别是肿瘤囊壁与第三脑室前下外侧壁的粘连问题。这是确保能够全切除肿瘤，并保护下丘脑的最重要原则。在选择合理的手术入路同时，术者的显微手术技术也至关重要，轻柔操作可以将手术副损伤减轻到最低程度。因此，认识、入路、技术三者构成了安全地手术切除颅咽管瘤的基本策略。应该强调第一次手术时尽可能做到肿瘤全切除或近全切除，大部切除颅咽管瘤不是治疗目的。 目前应用最多的是经翼点入路，此入路是处理脑底动脉环动脉瘤的经典入路，也是神经外科医师最熟练的入路。在早期显微神经外科手术的发展中，此入路被引用到切除鞍区肿瘤。但其缺点是：要经过视神经、视交叉、颈内动脉及其分支、动眼神经等重要结构，去切除这些结构后方的肿瘤，极有可能损伤这些结构。由于显露视角的原因，不能直视处理肿瘤与下丘脑（即第三脑室前下外侧壁）的粘连。虽然可以达到全切除肿瘤，但处理粘连不当是造成术中损伤下丘脑的直接原因。选择经额部纵裂显露鞍区和经胼胝体-通明膈间隙-穹隆间入路显露第三脑室，可以达到直视下显露和切除肿瘤的目的（12）。因此，术者要熟悉不同入路的解剖和意义，这是应用新入路的最主要前提之一。 判定儿童囊性颅咽管瘤的手术切除程度有三个指标：首先是术者的判定，要诚实地说明术中是否将肿瘤全切除，体现了术者的学术态度。儿童囊性颅咽管瘤的囊壁为肿瘤组织，囊液来自囊壁肿瘤组织的分泌。因此，手术切除囊性颅咽管瘤一定要将切除囊壁，而不能只吸出囊液。对于没有钙化的囊壁，吸出囊液或只是部分切除囊壁，术后的头颅CT或MRI也可显示肿瘤消失，但实际上肿瘤（囊壁）仍然存在，不能称为“全切除”。第二，术后CT可显示肿瘤钙化是否消失。第三，术后头颅MRI可显示肿瘤病灶的解剖变化。术者的判定是主观指标，CT和MRI是客观指标，MRI不能显示钙化影像，不能取代CT检查。三、对颅咽管瘤围手术期治疗的认识 下丘脑-垂体功能损害主要表现在两方面：激素水平低下和水电解质紊乱。儿童颅咽管瘤患儿术前约70%~80%有内分泌功能损害，术后患儿约80%~90%有水电解质紊乱，术后10%的癫痫发生率，肿瘤全切除率越高，术后并发症率越高。因此，围手术期的处理重点是防治下丘脑功能损害。术前要补充激素（如强的松和甲状腺素）。术后血钠的变化是诱发癫痫的一个重要因素，术后要重点监测血钠变化，高钠血症和低钠血症对病儿的恢复均有不利影响，但更不利的因素是血钠水平的急剧变化（如上升过快或下降过快），一般24小时内血钠波动超过10 mmol/L就有诱发癫痫的危险（13），平稳地调整血钠水平是治疗水电解质紊乱的关键。一旦发生癫痫，病儿都有血钠异常，在用药控制癫痫发作的同时，一定要及时调整血钠水平。 对于颅咽管瘤全切除的病儿可以不做放疗，而近全切除的病儿应该给予术后常规放疗。而肿瘤大部切除的病儿不要做放疗，应该寻求第二次手术切除肿瘤，在达到全切除或近全切除的情况下，可以做术后放疗。 儿童颅咽管瘤患儿术后长期生存的主要问题是下丘脑-垂体功能低下，主要表现为：第二性症发育差、身材矮小、肥胖、长期尿崩，等等。如何在病儿生长发育阶段给予适当的激素替代治疗，是今后的研究方向之一。与内分泌功能低下和手术影响有关的是患儿智力发育问题，也是今后的重点研究方向。参考文献：1．Yasargil MG, Curcic M, Kis M, et al. Total removal of craniopharyngiomas. Approaches and long-term results in 144 patients. J Neurosurg, 1990,73:3-11.2．Hoffman HJ, De Silva M, Humphreys RP, et al. Aggressive surgical management of craniopharyngiomas in children. J Neurosurg, 1992, 76:47-52.3．张纪，段国升，周定标，等。90例颅咽管瘤的显微外科积极切 除术。中华神经外科杂志，1995，11：66－69。4．张玉琪，王忠诚，马振宇，等。儿童颅咽管瘤手术治疗和长期 随访。中华神经外科杂志，2005，21：516-520。5．石祥恩，吴斌，范涛，等。手术切除颅咽管瘤十年体会（附309 例报告）。中华神经外科杂志，2008，24：323-326。6．漆松涛，潘军，方陆熊，等。颅咽关瘤的显微手术治疗及长期随 访。中华神经外科杂志，2007，23：246-249。7．张玉琪，王忠诚，马振宇，等。鞍隔内型颅咽管瘤的手术方法。 中华神经外科杂志，2007，23：234-236。8．刘保国，漆松涛，潘军，等。不同类型颅咽管瘤的组织炎症和细 胞增殖性。中国微侵袭神经外科杂志，2005，10：549-550。9．李宗平，刘平，谭学书，等。凋亡相关基因Bcl-2、Bax在颅咽 管瘤发病机制中的意义。中国临床神经外科杂志，2007，12： 673-675。10．Zhang YQ, Wang CC, Ma ZY. Pediatric craniopharyngiomas: clinicomorphological study of 189 cases. Pediatric Neurosurgery, 2002，36：80-84。11．Adamson TE, Wiestler OD, Kleihues P, et al. Correlation of clinicaland pathological features in surgically treated craniopharyngiomas. JNeurosurg, 1990, 73:12-17.12．Zhang YQ, Ma ZY, Wu ZB, et al. Radical resections of 202pediatric craniopharyngiomas with special reference to thesurgical approaches and hypothalamic protection. Pediatric Neurosurgery, 2008, 44: 435-443.13．孙宇，张玉琪。儿童颅咽管瘤术后血钠紊乱与癫痫相关性的研究。中华神经外科杂志，2005，21：521-523。

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神经外科是用外科学方法，以手术为主要治疗手段，研究脑、脊髓和周围神经系统疾病的一门科学。神经外科研究的范畴包括神经系统先天性发育异常、外伤、感染、肿瘤、血管病变和遗传代谢障碍等疾病的病因及发病机制，并探索新的诊断和治疗方法，是目前医学领域中的一门高、精、尖学科。 神经外科分为颅脑外伤、肿瘤、血管病、感染性疾病、脊髓疾病、先天性颅脑异常和功能神经外科六大类。 一、颅脑外伤：头皮损伤、颅骨骨折、颅底骨折、脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血等。这可能是神经外科历史最长的疾病，是神经外科永恒的治疗对象。 二、中枢神经系统肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅内转移瘤、小儿颅内肿瘤、颅骨肿瘤、头皮肿瘤等。 三、中枢神经系统血管病： 1、出血性疾病：颅内动脉瘤、高血压脑出血、自发性脑室出血等。 2、缺血性疾病：短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中、脑梗死、腔隙性脑梗死、烟雾病等。 四、感染性疾病：脑脓肿、脑结核瘤、脑寄生虫等。 五、脊髓疾病：椎管内肿瘤、颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊髓损伤等。此类疾病在国外多由神经外科治疗，而国内往往是骨科医师在进行此方面的工作。近年来，我国的神经外科医师也逐渐开展了此类疾病的外科治疗。 六、先天性颅脑异常和功能神经外科：头颅畸形、脊柱裂、脊髓空洞症、椎管内囊肿、小儿脑积水、周围神经损伤（臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤）、手掌多汗症、偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、三叉神经痛和舌咽神经痛（周围神经）、癫痫和帕金森病（是功能神经外科主要治疗的疾病。这些神经系统疾病既可以通过药物治疗得到缓解，也可以进行手术治疗。也就是说，神经内科和神经外科有一些疾病是重叠的。帕金森氏症和癫痫通过口服药物可以缓解其症状，但当症状严重时，也可以通过手术治疗来缓解症状）。 因此，与之前传统的脑外科相比，神经外科阐述的更加系统、全面和具体。另外，随着科学技术的迅速发展，新技术、新材料不断涌现，神经系统疾病的诊治方法有了更大发展和提高，除了显微神经外科手术外，血管内神经外科、内窥镜神经外科、立体定向神经外科、立体定向放射神经外科等亦应运而生。近年影像引导手术导航系统和手术机器人的应用，使神经外科手术日益精细和微创。 看完以上的介绍，神经外科治什么病您明白了吧。（作者：张玉琪 清华大学（第二附属）玉泉医院神经外科中心--小儿神经外科）【欢迎机构与刊物转载，转载请注明作者】

清华大学颅骨修补高新技术集成创新：开启头颅解剖生理完美重建手术清华大学玉泉医院 陈琳 张玉琪清华大学材料系 崔福斋颅骨，作为人体大脑的保护罩，承担着生命活动最重要的职责。据统计，每年因交通事故和意外所致的颅骨缺损病人超过300万人，颅骨缺损是颅脑损伤病人伤后及术后较常见的后遗症。由于脑组织失去了正常颅骨的屏蔽作用而容易二次受伤，且颅骨缺损能引起各种症状和影响外观，常需行颅骨修补成形术，使颅内压尽早恢复正常稳定状态，减少颅内压因颅骨缺损造成的脑压每天的剧烈变化，对脑的持续的不断严重损害和功能的影响。如何让病人缺损的颅骨得到最大程度的修复，是清华大学医学中心和材料系多年临床转化医学研究的重点。产品先后获得中国和美国FDA批准清华大学的材料系研究的与天然人骨成分和纳米结构相同的仿生骨材料，是目前最理想的人体颅骨修补材料。清华大学材料系用国际最先进的电子显微镜，经过多年的系统钻研，终于发现了天然骨复杂而有序的分级结构，揭开了成骨的神秘面纱，破译了人骨组装结构的“密码”。通过对胶原蛋白有序矿化纳米级羟基磷灰石晶体，在人体外合成了最接近人体骨的仿生骨，将仿生骨与自体骨连接得“天衣无缝”，在全世界尚属首例。该技术不仅获得了国内多项863课题，2008年该项目获得国家技术发明二等奖，2011年获国家自然科学二等奖（一等奖空缺），4项中国发明专利和1项美国发明专利。国际著名期刊《NatureMaterials》也给予该产品高度的评价。这是在我国III类植入物中唯一获得此类殊荣的产品，因拥有完全自主知识产权的技术，成为国家重点支持的产品项目。目前已经成功获得中国和美国FDA批准。清华高科技材料惠及众多儿童病人国内用钛网来做颅骨修补的手术已经比较成熟，但多只能用于成年人身上，不适合儿童来做。因为儿童的颅骨是不断生长的，用钛网代替颅骨，钛网不能随颅骨的生长相应扩展，常会造成儿童头骨变形并限制大脑发育。儿童时期颅脑处于生长发育阶段，术后遗留的颅骨缺损会随着生长发育而逐渐变化，至今多数医生认为：儿童颅骨缺损待成年后修补为宜，或等到12周岁以上儿童的颅骨快接近成人的时候，才考虑修补。例如3~5岁以内的孩子，如果不幸存留颅骨缺损，一般要等待长达7~9年的时间才能赶上手术的适合治疗时期。7~9年的时间，孩子的颅骨已经出现缺损了，但因为没有及时的修补不仅会影响功能的康复，如肢体功能差、斜视、面瘫、头晕、共济失调等，医学上称之为“减压窗综合征”，而且失去了颅骨的保护作用，一旦遇到外力损伤，直接危及孩子的生命可能性增加。而且头皮下面就是脆弱的脑组织，就像一个屋子，少了坚固的房顶，只搭了一层布，非常危险，一点点震荡就可能损伤脑组织。我们这种新型仿生骨材料具有极佳的生物相容性，无排异反应，不导热导电、不影响核磁检查，仿生骨可与缺损边缘颅骨融合生长，不影响儿童颅脑生长发育，是最理想的儿童颅骨修补材料，填补了我国这一领域的空白。临床手术新思维引领集成创新我们根据大量临床病例实践，总结出《清华大学颅骨修补手术方案》，患者和家属可以根据年龄、缺损大小、缺损部位、整体病情以及家庭经济状况等因素，做到最佳的选择：1、方案一：钛网l优点：板材薄、质地轻、硬度高、价格较低；l缺点：儿童颅骨处于发育阶段，颅骨会不断增长发生变化，金属材料无法与自身组织融合生长，会造成颅骨不对称影响美观，限制大脑发育，产生畸形不适合儿童；金属材料，筛孔状，厚度薄，无法重建正常颅骨板障和内板，为颅骨不完全性修复，并且直接接触脑组织，对外界冷、热、电、声、磁变化敏感，脑保护欠佳。2. 方案二：仿生材料颅骨修补优点：l与自身颅骨相同厚度，优异的强度和韧度，可抵抗一定外界力量和噪音冲击；l组织相容性好，无过敏原，无人体排斥反应；l冷热传导性差，接近人体皮质骨，对脑组织无刺激；l无电磁传导性，惰性材料，不影响X光和MRI检查；l可以与人体自身颅骨缺损边缘融合生长，更适合小儿患者；l按照医生要求3D塑形和打印，术中也可任意修剪，安装简便。3、钛网+仿生材料内板优点：l增加自体成骨细胞在缺损处的修复生长，增加厚度加强对外界冷热晒的脑保护；l双重保护人类大脑，尤其适用于大面积颅骨缺损的成人患者；l具有最佳的抗外界冲击、抗热、抗冷、抗电磁烈日辐射、抗强声震荡的功能。4、终极完美修复方案优点：l人工骨泥外塑形（美容修复临床最常见的颞肌萎缩后局部毁容），与仿生人工骨手术中合用，具有完美的美容整形效果；l患者自体骨髓基质细胞提取，多点种植在骼金人工骨内，形成多个骨生发中心，最终达到人体颅骨最全面解剖修复和生理功能完美重建。

患者案例：一个中年男性，突发意识不清5小时，伴呕吐及四肢抽搐，呕吐呈喷射状，呕吐物为胃内容物，血压测得240/120mmHg，患者病情逐渐加重，出现呼吸困难，由120送入医院急诊。该患者高血压病史4年，没有规律监测血压，没有规律服用降压药。入院查体，体温41℃，呼吸122次/分，血压140/82mmHg，神志不清，呼吸短促，口唇发绀，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔等大正圆，直径1.0mm（瞳孔缩小），直接或间接对光反射迟钝。四肢肌力检查不配合，四肢肌张力不高，深浅反射消失，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。 这个人患了什么病使得病情如此严重？行头颅CT检查提示：脑干出血，量约8ml。 首先，让我们了解一下脑干是什么，脑干在人体中的作用是什么？ 脑干是脑的一部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能。 那么，什么是脑干出血？脑干出血的危险性？ 脑出血系指原发性非外伤性脑实质内和脑室内出血，发生在脑干部位的出血即为脑干出血。脑干出血的死亡率很高，脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右，出血量在5以上，死亡率90%左右，其中出血量超过10ml以上的死亡率100%。 那么，脑干出血是什么原因引起的呢？ 高血压并发动脉硬化：系脑干出血最常见的病因；颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤；脑动静脉畸形：血管壁发育异常，易出血；常见诱因：如不规律服用抗高血压药物，情绪激动，疲劳过度，睡眠缺乏或不规律，慢性呼吸道感染，慢性便秘等也可引起脑血压骤升，导致脑干出血的发生。 脑干出血的临床表现是什么？ 常表现为突然发病，剧烈头痛，呕吐，病人出现昏迷早且重，往往在数秒到数分钟内出现昏迷。体温调节中枢受破坏，可出现中枢性高热；呼吸中枢受影响时，出现呼吸异常。还可出现四肢瘫、针尖样瞳孔，去大脑强直等体征。结合上述病例我们做一个对照表看看脑干出血的表现。 脑干出血怎么治疗？ 脑干出血治疗原则：调整血压，防止继续出血，降低颅压，加强护理，防治并发症。 1.维持生命功能：呼吸机辅助呼吸，化痰药物保障呼吸道通畅，物理降温等。 2.降低颅内压：甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松，脱水降颅压。 3.调整血压：脑出血时，血压升高往往是颅压高所致，因此先降颅压，如果脱水降颅压后，收缩压仍高于200mmHg或舒张压高于100mmHg，亦应使用作用温和的降压药或口服降压药。急性期血压骤降表示病情严重，应给予升压药以保证足够的脑供血量。 4.止血药物：多数认为止血药对脑干出血并无效果，但如合并上消化道出血或有凝血障碍者仍可使用。消化道出血时还可经鼻饲管或口服给予止血药物。 5.预防应激性溃疡：高龄患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂）；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。 6.防治肺部感染：意识障碍患者容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。患者采用适当的体位，经常翻身拍背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。 如何预防脑干出血？ 1.稳定血压：脑干出血最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑干出血可能性。 2.戒烟限酒：酒和烟都能使血管收缩、心跳加快、血压上升、加速动脉硬化，有高血压病、冠心病、脑动脉硬化的人，尤应戒烟限酒。 3.饮食调节：饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋品。 4.注意生活规律：养成良好的生活习惯，按时作息，保证足够的睡眠和休息时间，避免劳累，体力劳动和脑力劳动不要过于劳累，超负荷工作可诱发脑干出血，参加适度适量的文体活动。 5.调整情绪：保持乐观情绪，避免过于激动或紧张，高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动均可引起高血压持续升高。 6.预防便秘：大便干结，排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑干出血。 7.注意身边的症状警告：脑干出血的发病虽多较突然，但部分病人在发病前数小时或数日内会有一些轻重不等的先兆症状，如高血病人一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性；突发头晕或原有头晕明显加重；突发一侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活；或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清；或突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医。（作者：张玉琪 清华大学（第二附属）玉泉医院神经外科中心--小儿神经外科）【欢迎机构与刊物转载，转载请注明作者】