张宇清医生的科普号

首都医科大学宣武医院功能神经外科张宇清教授，结合其领导的神经调控团队今年最新的临床科研进展，谈谈学科发展的守成与创新。 神经调控是通过电刺激等方式调控疾病相关的特定神经环路，达到恢复系统功能、减轻疾病症状的目的，是当前治疗理念、技术与设备创新最为活跃的领域，神经调控的手段包括脑起搏器、迷走神经刺激器、脊髓刺激器、骶神经刺激器等，还包括多靶点多模态神经调控技术及产品研发。 宣武医院在国内最早开展神经调控治疗，其中帕金森病治疗中心也曾多年保持全球最大的手术规模，但任何学科发展到一定程度，都会遇到瓶颈。破解的途径有三个层面：技术、制度与文化。今天说的守成与创新，是着重技术层面的。固步自封以老大自居，学科发展就无从谈起，这个道理谁都懂。贸然抛弃传统另谋新路，也有审度失误进退两难的风险。如何既把控传统制高点，又敢于另辟蹊径走出舒适区，在守成与创新之间把握平衡，这是对一个团队和其领导者格局能力的考验。 宣武医院功能神经外科创始于帕金森病治疗。当时国内闻风而动的中心不下十几家，然而同样做一件事情，天时地利之外，关键还在于人的专注。“人必有痴，而后有成”，用心与不用心，结果会大不一样。例如脑起搏器（DBS）植入手术后的感染，是困扰国内外同行很多年的问题，感染后不得不放弃治疗的情况时有发生，国外的报道有因戒断症状发生过患者死亡。我们团队跟踪随访了本院既往20年间DBS手术后所有的感染案例，通过不同处置方法的历史性对照研究，总结出：（1）对待急性早发感染着重规范无菌手术操作；（2）慢性迟发感染多源自患者自身原因（如卫生习惯、营养状态），采取居家护理、及时转诊、系统性处置可以降低核心设备废弃的比例，使患者身体和经济损失大大减少[1]。 Figure 1: The safe time window for application of Isa ? Thirteen cases of infection spread to IPG in group A including 6 originating from frontal while 7 originating from post auricular area. ? Seven cases of infection in group B underwent Isa within the safe time window. *months and *days: the interval of infection spreading from frontal to post auricular area counted in months and subsequently to infraclavicular region (IPG pocket) counted in days. Significant difference of the interval duration was reported between two sections (Wilcoxon Signed Ranks Test, P=0.025). 该研究也得到护士长和专业护理团队的配合，其公众号平台可以为出院患者提供延续性护理[课题]。类似的手术并发症研究，比如穿刺出血，来自动脉还是静脉；电极断裂，始于锐性割断还是张力性牵拉，均有不同应对方法，精研守成才有可能技高一筹。 在例行的帕金森病术后患者管理中，团队成员梅珊珊、李继平医生发现一例DBS术后新发冻结步态的患者，左旋多巴药物和DBS高频刺激的交互作用可诱发冻结步态。通过纤维追踪技术，研究不同刺激模式下脑区激活情况，发现皮层辅助运动区和小脑第九区在冻结步态的发生中可能起到关键作用。此病例参加了2020年美敦力全国青年医师病例大赛，通过层层剥茧丝丝入扣的案例分析，两位医师从各自角度展现了团队神经内、外科结合的综合实力，最终取得全国总冠军。守成廿载，怕的就是陷入机械重复丢了灵心慧性。任何一方的懈怠取巧，任何一个环节的不经意，都会让问题淹没在纷杂琐碎中，唯有头脑清醒精研不懈，才有石破天惊化蛹成蝶。 下图：李继平，梅珊珊医生，上图：步态障碍MDT研究组（2018.6） 在帕金森病DBS手术靶点的选择上，普遍认为内苍白球（GPi）为异动症首选刺激点，丘脑底核（STN）则不利于控制异动。李继平医生在参加学术交流中发现，国内外多数中心采用的“常规”的STN电极植入位置，往往偏深，其远端的1-2个电极触点实际上不能启用，还有可能诱发刺激异动。据此李医生提出如果植入位置不要过深，让近端电极触点能够兼顾到未定带区域，同样可以控制异动，而且可以实现术后减少药物用量[2]。可见所谓“常规、共识”也要经得起推敲，精研守成并非一成不变，知其然更要知其所以然。 神经影像与电生理技术的创新，是神经调控技术发展的核心要素，也是热点话题。李继平、梅珊珊医生与放射科宋天彬医生共同提出帕金森病异动症与黑质铁沉积是有关联的。在放射科卢洁主任支持下，在国际上首次提出黑质定量磁敏感值（QSM），有可能作为帕金森病异动的早期影像诊断标记物[3]。任志伟医生将磁共振纤维素追踪技术应用于脑内非核团性靶点的定位，使原发性震颤患者的PSA区域定位更趋合理。多数运动障碍症状是对高频电刺激敏感，但张晓华主任、孙凤侨医生首次发布一组抽动症病例，采用GPi低频率刺激（65Hz）取得持续稳定的改善效果，作者从抽动症患者基底节电活动的特殊性解释了使用低频刺激的原理[4]。在宣武神经调控团队，像这样的电生理应用是外科基本功。除常规微电极记录之外，我们在吴建平教授与宋玉宝工程师的指导和协助下，可以在手术中直接记录脑深部核团的场电位信号。在此基础上，从经典理论的帕金森病STN的标志性beta频段病理震荡入手，我们与首医生物医学工程学院魏婧老师合作，首次提出在该区域的gamma频段频谱强度，可以为STN亚核团的定位提供参考[5]，此课题也是国际合作自适应神经调控研究的组成部分。 技术创新与临床治疗理念的突破总是相辅相成。我们都清楚DBS手术后最难以解决的问题是冻结步态。团队最新研究表明，脊髓电刺激（SCS）可以改善帕金森步态问题，并且在国际上第一次提出SCS可以治疗帕金森叠加综合征的冻结步态[6]，仅半年后国外研究者也提出了和我们一致的观点。近日我们团队采用SCS联合DBS治疗MSA患者，更从机制上提出了不同以往文献的新观点。同时团队对于遗传性痉挛性截瘫，脊髓损伤后运动功能恢复的治疗也已经次第展开。能够突破藩篱率先进入这些未知领域，是基于宣武医院“国家神经疾病医学中心”的大平台，同时受益于医院神经内科、放射科、康复科及学校、企业科研机构的跨学科协作，此所谓宽博是创新的源泉。海纳百川有容乃大，我们团队感恩每一位指导者、合作者，并将继续秉持开放、包容、互惠的原则推动多中心参与的创新性研究。 创新也好，守成也罢，“隔窗闻漫雪，咫尺若天涯”，风花雪月星辰大海是要走出去才能领略的，有一支同舟共济的团队至关重要。创新的思维不是天马行空肆意妄为，一定是源自实践和理论各个环节的传承和思考；创新的过程也不是杂乱无序瞎子摸象，从提出假说、设计方案，申报伦理，到注册研究、患者招募，每一步都是循序渐进有章可循。要兼顾外科技术层面、科研方法学层面，以及伦理层面、法律法规层面的问题，团队成员要分工协作、取长补短，不戚戚于困顿，不汲汲于享乐，既要有守成的执着，也要有创新的魄力。 技艺不精，不足以安身立命，宽闻天下，方能够触类旁通。做医生就注定要终生学习，即便如此，要在“精”和“宽”上同时做文章，在创新与守成之间游刃有余，也非一朝一夕的功夫。“道阻且长，行则将至”。写作此文，一为随感，有感而发；二为致谢，致谢我们的团队，多年来不离不弃不计得失。所谓伊人，在水一方，期待宣武神经调控的再度辉煌。 张宇清 主任医师 首都医科大学宣武医院 首都医科大学宣武医院功能神经外科，医学博士，主任医师，研究生导师。迄今为止已独立完成运动障碍病（帕金森病、原发性震颤、多系统萎缩、扭转痉挛、痉挛性截瘫、脑瘫等）手术5000余例，担任中国神经调控联盟常务理事。 参考文献 1. Li JP, Zhang WJ, Mei SS, Qiao L, Wang YP, Zhang XH, Li JY，Hu YS，Jia XF，Zhang YQ . Prevention and treatment of hardwarerelated infections in deep brain stimulation surgeries: A retrospective and historical controlled study. Frontiers Human Neuroscience, 2021: 707816. 2. Li JP, Mei SS, Jia XF, Zhang, YQ. Evaluation of the Direct Effect of Bilateral Deep Brain Stimulation of the Subthalamic Nucleus on Levodopa-Induced On-Dyskinesia in Parkinson's Disease. Front Neurol. 2021;12:595741. doi: 10.3389/fneur.2021.595741. 3. Song TB, Li JP, Mei SS, Jia XF, Yang H, Ye Y, Yuan J, Zhang YQ, Lu J. Nigral Iron Deposition Is Associated With Levodopa-Induced Dyskinesia in Parkinson's Disease. Front Neurosci. 2021;15:647168. doi: 10.3389/fnins.2021.647168. 4. Sun FQ, Zhang XH, Dong S, Zhang YQ, Li JP, Wang YP, Zhu J. Effectiveness of Low-Frequency Pallidal Deep Brain Stimulation at 65 Hz in Tourette Syndrome. Neuromodulation. 2021 DOI: 10.1111/ner.13456. Online ahead of print. 5. Wei J, Zou Z, Li JP, ZhangYQ. Gamma oscillations and coherence are weaker in the dorsomedial subregion of STN in Parkinson’s disease. Front Neurol. Accepted (2021/7/16) 6. Zhang YQ, Song TB, Zhuang P, Wang YP, Zhang XH, Mei SS, Li JP, Ma JH. Spinal cord stimulation improves freezing of gait in a patient with multiple system atrophy with predominant parkinsonism. Brain Stimul. 2020;13(3):653-654. doi: 10.1016/j.brs.2020.02.006. 课题：张文杰，王惠娟，史燕薇等. 基于微信公众号平台等延续性护理对有创神经调控术后患者植入设备感染的研究. 宣武医院护理重点课题 2021.7

帕金森病是世界医学难题，存在发病机制不清、早期诊断困难、中晚期药效不佳、并发症多等问题，目前没有彻底治愈的方法，给患者本人、家庭和社会造成沉重负担。一个能够为患者提供全程、综合治疗管理的专业团队，是患者获得最佳疗效的保障。宣武医院张宇清教授帕金森病诊疗团队成员涵盖神经内科、神经外科、康复、医学工程等多学科，可以针对帕友不同的诊疗问题，为患者给出综合诊疗意见，提供个体化解决方案。 张宇清教授团队致力于帕金森病治疗廿载，在疾病临床问题与学科发展方面均保持了持续不断的投入与追求。我们知道要做好任何一件事情，关键在于人的专注。同时要有和衷共济、兼容互补的团队，才能担得起实践和理论各个环节的传承和创新，此非一朝一夕的功夫，也非一人之力能企及。我们相信在“国家神经疾病医学中心”的平台上，由宣武医院多学科及学校、企业科研机构组成的跨学科协作团队，一定能够为帕金森病患者提供更好的服务。 时值2022年1月，距离中国传统春节还有不到半个月的时间，为方便帕友就诊，帮助帕友过一个温暖祥和的农历春节，团队推出线上远程视频义诊，有需要的帕友可扫码报名参加。此预告长期有效，扫码后未能排上义诊，或错过时间的患者，我们会做顺延安排到春节后。 义诊时间： 元月27号（周四）下午13点-17点 义诊专家：张宇清 梅珊珊 诊疗对象： 1.帕金森病患者 2.特发性震颤患者 3.肌张力障碍患者（全身性肌张力障碍、扭转痉挛、痉挛性斜颈、梅杰氏综合征、眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍、书写痉挛） 4.痉挛性截瘫，或脊髓损伤后康复等运动障碍类疾病 报名规则： 扫描下方二维码填写患者本人信息及疾病情况完成报名，报名成功的患者我们会提前电话联系确认。 为保证每位患者的义诊质量，每期义诊限定10-20人，之后报名的患者将做顺延。 专家介绍 梅珊珊 首都医科大学宣武医院，神经内科，医学博士 美国Fixel运动障碍与神经修复中心高级访问学者 中国微循环学会神经变性病专委会青年委员会副主委、副秘书长 中国康复医学会帕金森病与运动障碍康复青年专委会常委 专业方向：帕金森病、震颤、肌张力障碍等运动障碍疾病。 帕金森病的神经调控手术管理及肉毒素治疗方面。 主持和参与国家和省市级科研课题多项，发表SCI收录论文及国内核心期刊论文十余篇，参编专著3部。 开设“珊珊说帕”科普教育公众号及“珊珊说帕”抖音号，为帕金森及运动障碍病患者提供丰富、专业的疾病资讯。 张宇清 医学博士，宣武医院功能神经外科主任医师，研究生导师。中国帕金森病神经调控联盟常务理事。 专注于帕金森病及运动障碍病的神经调控治疗23年，带领宣武医院团队成为全球最大规模运动障碍病治疗中心，发起全国范围最大规模的多中心帕金森病脑起搏器研究项目，并协助国内十余家三甲医院建立帕金森病神经调控中心。

最新的研究报告和我们中心的治疗病例显示：脊髓电刺激对于痉挛性截瘫患者，能够同时具有抑制腿部肌肉痉挛性收缩，缓解僵直疼痛，和增强肌肉力量的积极作用。 痉挛性截瘫是一种主要由皮质脊髓束受损引起的脊髓神经退行性疾病，临床上以下肢缓慢发展的肌无力和痉挛性截瘫为主要症状。其发病率约为 1.8 /10 万。虽然存在个体差异，但患者的临床特征都符合下肢肌肉力量逐渐减退的模式，这种模式下会出现适应性的双腿肌肉的痉挛性收缩，造成持续性的腿部肌肉酸痛，僵直，膝关节和足踝关节活动障碍，行走越来越困难。 对于这种神经退行性疾病，目前临床上可以采用药物、理疗或者手术的方法来缓解症状。常用的抗痉挛药物（巴氯芬，氯硝西泮，乙哌立松）口服、或肉毒素肌肉注射、或鞘内巴氯芬注射，都可以暂时舒缓过高的腿部肌肉张力，但都没有显示对肌肉力量的改善。药物结合物理康复训练在短期内可以显示出积极的效果，但这种效果往往几个月后消失。 脊髓电刺激（SCS）手术除治疗腰背部疼痛以外，近年来也应用于严重的脊髓损伤和帕金森综合征患者，使其腿部运动能力增强。最新的研究报告显示：SCS对于痉挛性截瘫患者，能够同时具有抑制腿部肌肉痉挛性收缩，缓解疼痛，和增强肌肉力量的积极作用，继而改善痉挛性截瘫患者进行性加重的步态异常。 鉴于痉挛性截瘫患者病程缓慢进展和逐渐加重的特点，早期应用脊髓电刺激治疗对于改善运动功能是有意义的。

痉挛性截瘫是一种神经退行性疾病，病变部位主要在脊髓。痉挛性截瘫多在儿童或青春期起病，男性比女性略多。主要特征是缓慢进展的双下肢痉挛性截瘫，剪刀步态（类似电影里阿甘的走路姿势）。临床上分为单纯型和复杂型。单纯型较多见，主要表现就是双下肢痉挛性瘫，患者起初会感到双腿僵硬，小腿肚像抽筋的感觉。然后走路易跌倒，上楼困难，体检可见下肢肌张力增高，腱反射亢进，有病理反射。随着病情进展，双上肢也可出现锥体束征，即肌张力增高，腱反射亢进。晚期有些患者会出现感觉障碍和括约肌功能障碍。复杂型除上述表现外，还会有各种脊髓外表现，如视神经萎缩、视网膜色素变性、小脑共济失调、智力低下、癫痫等构成多种综合征。 辅助检查头颅MRI一般无异常，颈段或胸段脊髓MRI可能显示脊髓萎缩。电生理检查：下肢体感诱发电位(SEP)显示后索神经纤维传导速度减慢，皮层运动诱发电位显示皮质脊髓束传导速度显著下降。相比而言，上肢诱发电位通常是正常的，或仅显示轻度的传导速度减慢。 针对痉挛性截瘫，目前还没有特效的治疗方法。主要是药物治疗（如巴氯芬）降低过高的肌张力，及进行合理的中医康复治疗（如针灸、按摩等）。对于痉挛状况比较严重的患者，可以考虑新的治疗方法，例如脊髓神经电刺激，降低双腿肌张力。

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根据调查显示：目前全球有大约450万帕金森病患者，近一半在中国。我国60岁以上的老年人超过1%患有帕金森病，65岁以上的老年人口中大约有1.7%的人患有，70岁帕金森病以上患病率达3%-5%。随年龄增长患病率有明显增加趋势，可见帕金森病是一种老年脑神经的病变。其中最主要的改变就是脑内黑质细胞的变性死亡，由此而引起多巴胺含量减少，脑细胞发出的指令传导不畅，对肌肉活动的控制失调，从而出现手脚抖动、僵硬和行动迟缓。世界卫生组织专家预测，中国2030年的帕金森病患者将达到500万，是继肿瘤、心脑血管疾病之后中老年的“第三杀手”。 那么什么是帕金森病最有效的治疗呢？我们提倡的是发现早期征兆时（例如嗅觉减退，睡眠障碍，便秘，焦虑抑郁等）,应及时到专科就诊, 争取早诊断,早治疗。内科外科协同，护理康复辅助，在合适的时机手术介入，做好疾病的全程管理。 由于帕金森病是年龄，遗传和环境因素相互作用的结果。具体我们每个个体来讲，患病的几率其实差不太多，即便是帕金森患者家属也不必过于紧张。应该做的是加强体育锻炼及脑力活动,延缓脑神经组织衰老，避免接触对人体神经系统有毒的物质。 本病早期，病人运动功能尚无大的障碍，无需特殊的康复措施。应鼓励病人尽量参与各种形式的社区活动，坚持四肢肌肉关节的功能锻炼。药物治疗在确诊后应该及时开始。刚刚讲到，帕金森病的根本原因在于脑内多巴胺含量下降，所以正规药物治疗的目的，都是从增加脑内多巴胺含量、提高身体对于多巴胺的敏感性，或者延缓多巴胺的分解代谢，抑制乙酰胆碱（它的生理作用和多巴胺相反）的角度出发的。其中最核心的药物成分就是左旋多巴，可以替代体内自身分泌不足的多巴胺发挥作用。（参见：治疗帕金森病的药物有几种）（参见：什么药治疗帕金森病的效果最好？该怎么吃法？） 左旋多巴类的药物治疗，如多巴丝肼(美多芭)、卡比双多巴(息宁)对于控制患者症状有良好的作用，药物治疗大约有3到5年时间的“蜜月期”。但随着病情进展，药物疗效会逐渐减退，每次吃药维持的时间越来越短，症状起伏波动，时好时坏，以及药物引起的“舞蹈样”动作（我们称为“异动症”），这个阶段就需要考虑手术治疗了。（参见：帕金森病人什么时候该考虑手术治疗？） 手术治疗主要是指脑深部电刺激手术(DBS，也叫脑起搏器手术)。DBS的手术过程是将刺激电极植入大脑的神经核团中(如丘脑底核)，电极通过皮下导线与植入在胸部皮下的刺激发生器（电池）连接。全部装置埋在皮肤下面，切口愈合后不影响活动和洗澡等。手术以后，医生可以根据病情轻重对刺激参数进行调整。DBS手术长期效果好，多数患者可以适度减少药物用量，改善药物不良反应。所以DBS尤其适合于药物副作用大、治疗效果不好，出现难以控制的症状波动和“异动症”的患者。 脑起搏器手术后并不是就一劳永逸了。一般术后患者出院前开机，３个月左右回来复查。开机后有３到６个月的磨合期，在此期间会有症状反复，凡我们中心手术后的患者都会拿到手术医生的联系电话，有问题可以随时沟通，主要是刺激参数和口服药物的调整。（脑起搏手术后的患者应该注意什么？） 对于未接受手术，或疾病晚期自理受限的患者，护理和康复任务会越来越重（参见：帕金森病的一般护理原则是什么？），目的是维护机能，防止并发症。主要应注意以下问题：（1）膳食和营养：患者胃肠功能多有减退，胃肠蠕动乏力、便秘。而肢体震颤痉挛，能量消耗相对增加。故在病人的营养方面应注意调理。适量进食海鲜类优质蛋白质和不饱和脂肪酸，有利于防治动脉粥样硬化。多吃新鲜蔬菜和水果，提供多种维生素促进肠蠕动，防治大便秘结。出汗多时应注意补充水分。（2）生活辅助：随着病情的发展，病人自理能力显著降低，此时宜注意病人活动中的安全问题，走路时持拐杖助行。若病人下蹲及起立困难时，可置高凳坐位排便。无法进食者，需有人喂汤饭。穿衣服、扣纽扣、系腰带、鞋带有困难者，均需给予帮助。（3）功能康复锻炼：可能的情况下，主动进行肢体功能锻炼，四肢各关节做最大范围的屈伸、旋转等活动，以预防肢体挛缩、关节僵直的发生。晚期病人则需要做被动肢体活动和肌肉、关节的按摩，以促进肢体的血液循环。（4）预防并发症：老年患者常有免疫功能低下，对环境适应能力差，宜注意居室的温度、湿度、通风及采光，尤其防止肺炎的发生。卧床病人要按时翻身，做好皮肤护理，防止褥疮。

误区一、药物用的时间长了,可不可以换换其它的。或者还有没有比美多巴、息宁更好更有效的。首先要说明的是,帕金森病的根本原因在于脑内多巴胺含量不足,所以最直接、最有效的治疗就是补充多巴胺到脑子里去。我们用的美多巴、息宁就是起这个作用。其他任何新药、特效药都是围绕多巴胺去做文章的,不可能脱离这个原则。所以可以明确的是,不会有药物比美多巴、息宁更好更有效,但是会不断的有新药被开发出来,是可以起到辅助作用的。比如多巴胺受体激动剂(商品名:森福罗),是提高身体对于多巴胺的敏感性。单胺氧化酶抑制剂、COMT抑制剂(这两种是延缓多巴胺的分解代谢,延长多巴胺在脑子里的作用时间)。它们通过不同的药理机制增加脑内多巴胺的含量,实际上再新的药物也离不开这个原理。目前帕金森病的药物有抗胆碱能药、金刚烷胺、多巴胺替代疗法、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、COMT抑制剂六大类。如果一定要说新旧的话,单胺氧化酶抑制剂(雷沙吉兰)是新上市的。误区二、因为担心副作用,抗帕金森的药物是不是尽量少吃。现有的帕金森病治疗药物可以控制很多症状,但再好的药物也有它的局限性和副作用。药物治疗最核心的当属美多巴或息宁。美多巴或息宁中的基本成分左旋多巴(levodopa)是最有效的缓解症状的药物,它进入脑内转化为多巴胺(帕金森病人缺少的一种神经递质)。当病人感到日常生活能力受限时,治疗通常从服用小剂量美多巴或息宁开始,在最初几年药物效果最佳,我们称之为“蜜月期”。但在长期应用以后,病人会感到药物作用时间在缩短,疗效在减退,病情仍然在逐渐加重。但是要明确并不是药物的使用造成了帕金森病情加重,随着病情的发展,药物剂量是要逐渐增加的,比如1/4粒的美多巴对于中期或晚期的患者通常是没有效果的,需要适当加大剂量。不要因此害怕和抵触药物。药物治疗尽管有它的副作用,但不用药的结果是病情进展更快,生活质量更差,积极合理的药物治疗,结合必要时的手术治疗,能够使患者维持相当长时间的有质量的生活。误区三、手术是不是等到完全不能动了再去做这个观点让很多病人错过了手术时间,非常令人遗憾。我这里讲讲统计数字和研究结果。最近3年的近1000例病例资料表明,在我们医院接受手术治疗的帕金森病人,平均患病时间10年,病情级别在三级以上。这就意味着很多病友来外科看病时,已经有走路不稳、说话不清、或者喝水发呛, 而他们大多没有想到的是,其时已经错过了手术的最佳时机。帕金森病人的药物治疗有一个‘蜜月”期,大约是 3 年,3 年以后即便增加药量效果也打折扣,这样坚持到第4年至第6年,出现了 “开、关”效应或“异动症”等副作用,就是患者应该考虑手术治疗的时机。这是国际上多家研究机构联合发布的报告,也是我们的经验体会,在出现平衡障碍和发音/吞咽困难之前手术,不要等到 10 年,其长期治疗效果要更好些。但是仍然经常遇到坐着轮椅来看病的患者,说话吃饭都困难了,把手术当成最后的一线希望。他们有些是以前真的不知道有手术治疗,但也有不少本来是知道的,只是想尽量往后拖,拖到不能再拖为止,这种时候特别让人觉得惋惜。当然这里面也有我们做医生的责任,没有把几年前国际上已经达成的共识,及时准确的传递给那些合适手术治疗的病人。误区四、因为担心意外受伤而减少或放弃运动。在本病早期,病人运动功能无障碍,能坚持一定的活动。随着病情的发展,病人运动功能会发生一定程度的障碍,生活自理能力降低。这时应指导病人尽量参与各种形式的活动,最简单的散步也好。研究表明一定强度的运动可以刺激神经营养因子的产生,起到脑保护作用,延缓病情发展。坚持四肢各关节的功能锻炼。家人要注意病人活动中的安全问题, 走路时持拐杖助行。若病人入厕下蹲及起立困难时,可置高凳坐位排便。餐食中谨防烧、烫伤等事故发生。穿脱衣服、扣纽扣、系腰带、鞋带有困难者,均需给予帮助。晚期病人即便自己不能活动,家人或护理人员也要帮助做肢体活动和肌肉、关节的按摩,以促进肢体的血液循环,预防肢体挛缩、关节僵直的发生。要正视疾病自己应对确实很不容易,但是帕金森并不是致命的,后面还有很长的路。办法就是不要过于担心,尽全力过好自己的生活。发展新的爱好,锻炼,更多地阅读,关注时事。这些能够把注意力转移到生命中其它重要的事物上,保持积极状态和身心活力。最后一点提醒:不要相信一些似是而非的“新技术”。这些所谓新疗法,新技术的特点是炒作、套用、自造时髦词汇,比如细胞再生,神经修复等等,对于帕金森病,正规医院没有这种做法,请您注意分辨医疗机构的资质。附录:什么是“开、关”效应?在早期的帕金森病人脑内仍能生成多巴胺,但是数量在减少。药物(如美多巴或息宁中的左旋多巴)补充了这种不足,左旋多巴持续稳定地到达脑内,于是病人脑内便不再自己生成多巴胺,而完全依赖于药物的补充。这时“开、关”波动便开始出现。当药物开始起作用时,病人活动自如,处于“开”状态;当药物失去作用时,病人的活动变得困难起来,称为“关”状态。这种波动在多年服用美多巴或息宁的病人中普遍存在。什么是异动症?也是左旋多巴治疗中常见的副作用,包括各种各样的不自主运动,比如四肢扭动、大幅挥舞、点头努嘴、作各种手势(请浏览我的文章:服用帕金森药物后出现手舞足蹈怎么办?),或者是坐立不安,舞蹈样的不自主运动。一般在服药后1到2个小时以内出现,我们称其为“峰剂量”异动症,这时大脑中多巴胺的水平是最高的。异动症和帕金森病刚好相反,在异动症时出现 “过度活动”,帕金森患者多数情况下身体僵硬活动太少;异动症中肌肉关节是过于松弛而帕金森病中肌肉又过于僵硬。如果出现了异动症表现,说明在治疗中出现了矫枉过正的反应,此时大脑内多巴胺的水平是高于人体的适宜水平的。一般来讲,当异动症停止半个小时以后,可以认为大脑中多巴胺的水平才是我们所希望的正常水平。

帕金森病是一种多发于中老年人的神经系统常见病，主要是因为患者脑内黑质多巴胺能神经元丧失所致。其主要症状是行动迟缓，震颤，肌肉僵硬以及姿势平衡障碍等。其他还有写字越来越小，表情呆板，语音单调低沉等。帕金森病虽不会直接导致患者死亡，但将严重影响患者的日常生活，生活质量下降。 帕金森病的药物治疗，如多巴丝肼(美多芭)、卡比双多巴(息宁)对于控制患者症状有良好的作用，药物治疗大约有3到5年时间的“蜜月期”，但随着病情进展，药物疗效会逐渐减退，每次吃药维持的时间越来越短，症状起伏波动，时好时坏，以及药物引起的“舞蹈样”动作（我们称为“异动症”），或者严重的胃肠道反应等，这个阶段就需要考虑手术治疗了。 手术可分为毁损手术和脑深部电刺激手术(DBS，也叫脑起搏器手术)。DBS不良反应少，安全性好，可逆可调控。 DBS的手术过程是将刺激电极植入大脑的神经核团中(丘脑底核)，电极通过皮下导线与植入在胸部皮下的刺激发生器（电池）连接。全部装置埋在皮肤下面，切口愈合后不影响活动和洗澡等。手术以后，医生可以根据病情轻重对刺激参数进行调整。DBS手术长期效果良好，多数患者可以适度减少药物用量，改善药物不良反应。所以DBS尤其适合于药物副作用大、治疗效果不好，出现难以控制的症状波动和“异动症”的患者。 您看到的是脑起搏器(DBS)的示意图,全部装置都埋在皮肤下面,不影响洗浴。

帕金森病的药物治疗可以分成抗胆碱能药、金刚烷胺、多巴胺替代疗法、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、COMT抑制剂六大类。它们通过不同的药理机制实现对帕金森病的治疗帕金森病的根本原因在于脑内多巴胺含量下降，所以上述药物，通俗的讲，都是为了增加脑内多巴胺含量、提高身体对于多巴胺的敏感性，延缓多巴胺的分解代谢，抑制乙酰胆碱（它的生理作用和多巴胺相反）的角度出发的。患者喜欢问有没有更新的药物治疗，实际上再新的药物也离不开上述原理。1、抗胆碱能药：能抑制乙酰胆碱的作用，纠正乙酰胆碱和多巴胺的不平衡。适用于早期轻症的病人，对震颤和肌僵直有一定疗效。常用药物为安坦，口服2～4mg，每日3次。副作用有口干、眼花、无汗、面红、恶心、失眠、便秘、小便潴留和、幻觉和妄想。停药和减少剂量后即可消失。有青光眼或前列腺肥大者禁用。在老年人，可致智能障碍。对60岁以上的患者，尤其男性，现多主张不用。2、金刚烷胺：能促进多巴胺的释放，并有轻度的激动多巴胺受体的作用。常用剂量为100m,日服3次。对轻症效果较好，本药副作用小。3、多巴胺替代疗法：补充脑内多巴胺是目前最常用且最有效的方法。口服的外源性多巴胺不能透过血脑屏障（BBB）进入脑内，只有其前体左旋多巴能通过BBB进入脑内，经多巴脱羧酶脱羧转变成多巴胺，从而起到补充脑内多巴胺的作用。但能使左旋多巴脱羧的脱羧酶在身体各脏器和血管壁广泛存在，故在左旋多巴吸收和传输的过程中，大部分已转变成多巴胺，这会刺激外周多巴胺受体而引起多方面的副作用。如恶心、呕吐、厌食等消化道症状和血压降低、心率失常等心血管症状。脑外多巴胺脱羧酶抑制剂如苄丝肼和甲基多巴肼，它们不能通过BBB，当应用小剂量时，能抑制脑外的左旋多巴的脱羧作用。因此，与左旋多巴合并应用可阻止外周多巴胺的形成，从而减少左旋多巴的用量，加强其疗效，并减少其外周副作用。因此，目前基本不推荐单用左旋多巴片剂口服，多用它与苄丝肼或甲基多巴肼的复合制剂。常用的药物有：（1）美多巴(Madopar):是左旋多巴和苄丝肼按4：1配方的混合剂。对病变早期的患者，开始剂量可用125mg，日服3次。如效果不满意，可在第二周每日增加125mg,第三周每日再增加125mg。（2）息宁控释片(Sinemet-CR):是左旋多巴和甲基多巴肼复合物的控释片，它可使左旋多巴血浓度更稳定并达4～6小时以上，有利于减少左旋多巴的剂末现象、开关现象和剂量高峰多动现象。开始剂量可用125mg，日服3次。以后根据病情逐渐加量。4、多巴胺受体激动剂：由于麦角类受体激动剂（嗅隐停、协良行）有造成肺与心脏瓣膜纤维化的风险，现已少用。推荐使用非麦角类受体激动剂包括：（1）泰舒达(Trastal):多巴胺D2受体的激动剂,能刺激中脑皮质和边缘叶通路D3受体，改善病人智能和情感障碍，降低谷胺酰胺和自由基水平。（2）森福罗(普拉克索)是新一代非麦角类多巴胺受体激动剂，可避免因长期使用左旋多巴造成的神经损害，减少左旋多巴的剂量,它还可选择性地作用于D2/D3受体，从而能控制震颤等运动相关症状，同时缓解精神心理症状,是治疗帕金森病的新药。5、单胺氧化酶抑制剂：多巴胺在脑内通过单胺氧化酶（MAO）氧化降解，并在其代谢过程中产生大量氧自由基损伤神经元。因此，抑制MAO的活性既能延长多巴胺在脑内的停留时间，增强疗效，减少左旋多巴的用量及其副作用，又能间接起到保护神经元的作用。常用的药物咪多吡（司来吉兰）、思吉宁、最新的是雷沙吉兰。6、COMT抑制剂(通用名恩它卡朋，商品名珂丹)：该药可稳定左旋多巴在血中的浓度，从而减少其用药量及其副作用。能延长左旋多巴半衰期、防止或推迟运动波动和“异动”现象出现的药物,常用剂量为200mg,日服3次。7、达灵复（通用名恩他卡朋双多巴，商品名达灵复）：本品为复方制剂，其组份为恩他卡朋（即珂丹）、左旋多巴和卡比多巴。用于治疗经左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂（美多芭）未能控制，或伴有“剂末”运动功能波动的成人帕金森病患者。在空腹或者饭后服用皆可。药片应整片吞服，每次只服用一片本品。最大日剂量为每天服用8片。

1、 帕金森病脑起搏器手术效果怎么样？有哪些因素能够影响手术效果？手术效果主要和几个方面有关：第一 疾病诊断。原发性帕金森病适合采用手术治疗，而帕金森叠加综合症的病人，手术效果不理想。第二 主要症状。帕金森病的震颤、僵直症状改善比较好，步态、行动缓慢效果次之，便秘、说话声音低，焦虑等非运动症状效果不理想。总之，对美多芭反应良好的症状，手术效果也会比较好。第三 手术精度。电极植入的准确性是手术效果好的基础。第四 术后程控和药物调整。诊断明确，电极位置很好，但如果术后刺激参数调整和药物调整不到位，经验欠缺，这个手术效果就体现不出来。2、脑起搏器手术效果能维持多长时间？多种因素可能影响手术效果维持时间，比如患者年龄、病程、手术的早晚、药物调整和刺激参数调整情况、疾病进展等等。本中心有植入起搏器18年效果非常好的案例，国外的文献报导起搏器的长期疗效也是明确的。目前，文献报告脑起搏器植入最长时间的研究结果显示：患者在15年后运动状态依然改善良好。每日左旋多巴等效剂量（LEDD）明显降低，药量从术前1338mg降至最后一次随访的647mg，61%的患者仅服用左旋多巴类药物。参考文献：Constantinescu R，Eriksson B et al. Clinical Neurology and Neurosurgery，2017，154：43-48.本文系张宇清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。