吴茂萍医生的科普号

卫生部办公厅关于印发《性早熟诊疗指南（试行）》的通知卫办医政发〔2010〕195号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为科学、规范地做好性早熟诊疗工作，促进儿童健康成长，我部制定了《性早熟诊疗指南（试行）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。 二〇一〇年十二月七日性早熟诊疗指南（试行） 一、定义 性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。 二、病因 （一）中枢性性早熟。 1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。 2.由外周性性早熟转化而来。 3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。 4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。 女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。 （二）外周性性早熟。 1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。 2.常见病因分类 2.1女孩 （1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 （2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。 2.2男孩 （1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。 （2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 三、临床表现和诊断依据 （一）中枢性性早熟。 1.第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。 2.有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。 3.发育过程中呈现身高增长突增。 4.促性腺激素升高至青春期水平。 5.可有骨龄提前，但无诊断特异性。 不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。 （二）外周性性早熟。 1.第二性征提前出现（符合定义的年龄）。 2.性征发育不按正常发育程序进展。 3.性腺大小在青春前期水平。 4.促性腺激素在青春前期水平。 四、诊断流程和辅助检查 （一）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查： 1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。 2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。 （1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。 （2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。 如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。 3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。 4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。 （二）病因学诊断。 1.中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况： （1）确诊为CPP的所有男孩。 （2）6岁以下发病的女孩。 （3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。 2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。 五、治疗 （一）中枢性性早熟。 治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。 GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。 1.以改善成年身高为目的的应用指征： （1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。 （2）预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。 （3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。 （4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。 2.不需治疗的指征： （1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。 （2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。 3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。 4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。 一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。< p=""> 单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。 5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。 有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。 （二）外周性性早熟。 按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。

潍坊市妇幼保健院（261011）吴茂萍 蔡 坤 程振莲 高桂香武婷婷【摘要】目的 探讨小儿生长迟缓的原因，为临床早期干预提供依据，减少矮小症的发病率。方法 制定统一表格对病史采集、体格、实验室检查、信息及进行相应干预指导进行录入。结果 身高﹤P3的119人占66.61%， 其中GHD75人，占63.02%；合并营养问题的99人占55%，睡眠障碍48人占26.67%；甲状腺功能低下6人、 垂体腺瘤3人、特纳综合征6人、出生时有高危因素的27人。结论 对于生长迟缓的儿童，明确病因，针对不同的病因给予恰当的干预治疗，加强相关知识普及，做到早发现早干预，可以降低矮小症的发病率。【关键词】生长迟缓 百分位 生长激素 营养 睡眠 生长迟缓是儿童发育门诊常见性疾病，病因复杂，不同的病因治疗手段不同，分析生长迟缓的病因，根据病因采取最佳治疗手段，预防和降低矮小症的发病率，对有效的改善儿童的终身高，有非常重要的意义。我们对因身材矮小来我院门诊就诊的儿童进行了病因分析及相应干预。1 对象与方法1.1对象 数据来自我院儿保科生长发育门诊2011年10月-2012年09月因身材矮小就诊的年龄4—15岁儿童，身高低于第10、3个百分位以下，男童90例，女童90例。1.2方法1）病史采集：围产期情况、出生体重、胎龄、疾病史、生长发育史、营养睡眠情况、家族遗传史等。2）体格检查：身高、体重、上下部量及全身情况。3）实验室检查：血常规、尿常规、甲功、肾肝心肌功、生长激素激发试验、骨密度测定、染色体核型分析。4）X线检查：骨龄片。5）垂体MRI检查。6）超声检查。1.3诊断标准：2005年中国九省市儿童体格发育调查表及中华医学会儿科学会遗传内分泌代谢学组1999年制定的标准。1.4 干预方法：身高低于第3个百分位、年增长速度小于5cm且有内分泌因素或特发性矮小用重组人生长激素治疗，合并甲低用优甲乐治疗，其他原因所致的生长迟缓在治疗原发病的基础上，指导科学营养、睡眠、运动。统计学处理：采用SPSS13.0软件进行统计学分析，基数资料以百分率表示，比较采用X2检验，P﹤0.05有统计学意义。2结果2.1 180例儿童体格测量，身高在第10-3百分位的41人占22.78%，小于第3百分位119人占66.61%，各年龄组所占比率见表1。伴有甲状腺功能低下6人、 垂体腺瘤3人、特纳综合征6人给予相应对症治疗。对身高低于第３百分位以下的儿童做了生长激素激发试验，结果见表２。高危因素主要包括宫内发育迟缓、早产、低体重、病理性黄疸及其它围产疾病等导致的生长迟缓，本组资料有27人出生前后有高危因素，占15%。表１不同年龄发育迟缓儿童身高百分位评估 年龄p>10 %p10 % p﹤3 % 合计 4-7 88.89 1415.56 44 48.8990 χ2值 6.588-15 1213.33 2723.68 75 65.79114 P值 P﹤0.05合计20 11.1141 22.78 11966.61 180 表２不同年龄身高低于第3个百分位GH激发试验结果 年龄 P﹤3 GH部分缺乏%GH完全缺乏% 4-7 441227.27 3 6.82χ2值 25.498-15 7542 56.0018 24.00 P﹤ 0.01合计 11954 45.3821 17.65 2.2 儿童的生长发育离不开正常的营养与睡眠，长期营养不良和睡眠不足的儿童直接影响儿童的抵抗力及身高的增长，本组资料中对儿童营养与睡眠情况进行了统计，结果见表３、表４。表３ 不同性别年龄生长迟缓儿童有营养问题发生率有营养问题 无营养问题 比 率%χ2值 P值 男 6327 70.00 16.36﹤0.05 女36 54 40.004-7岁 36 30 54.00 0.09﹥0.058-15岁 63 51 55.26表４ 不同性别年龄生长迟缓儿童睡眠障碍发生率睡眠障碍 无睡眠障碍 比 率%χ2值 P值 男 22 6824.44 0.45 ﹥0.05女26 64 28.894-7岁 24 4236.36 5.01 ﹤0.058-15岁 24 9021.052.3 骨密度检查异常69例，占38.33%，其中男41例占45.56%、女28例31.11%，男女比较无明显差异；4-7岁组24例占36.36%、8-15岁组45例占39.47%，各年龄组统计无显著性差异。3 讨论小儿生长迟缓涉及的范围广泛，包括：遗传、代谢、内分泌、神经、精神、产科、营养、睡眠、外科等，是目前儿童健康问题中值得关注的焦点之一。2003年上海市城郊两区整群抽样6-18岁儿童青少年矮小症调查患病结果3.26%⑴。在小儿生长发育的关键期及时发现影响生长发育的因素进行干预非常重要，本资料有15%的儿童在生命早期存在不同程度的高危因素，如果对出生时有高危因素的儿童建立档案早期综合干预指导，适时追赶生长，是可以减少矮小儿童发生的。3.1本组资料中，身高在第3百分位以下合并内分泌因素的矮小儿童占63%，对于生长激素缺乏者或特发性矮小给予重组人生长激素治疗，按每天每公斤体重0.1-0.15国际单位，2个月复诊一次，观察生化指标及生长情况。在8-15年龄组中生长激素缺乏者占24%，部分儿童骨化中心完全融合，错过最佳干预时期，有些达不到靶身高。3.2，喂养困难可导致营养缺乏性生长迟缓，又称营养性矮小，主要是长期营养摄入不足、不合理导致生长受累，可发生在任何年龄，矮小程度较GHD轻，有营养不良的临床表现，骨龄落后，营养性矮小属于暂时性的，提供足够营养摄入并调整饮食结构使之合理，则生长加速，但病程长或错过生长关键期，不能追赶至理想身高。因此儿童必须注意饮食合理的搭配，防止营养缺乏性矮小。本组资料有营养问题的儿童占51.67%，各年龄组之间无明显差异，男女比较男童营养问题多于女童，我们分析可能与男童的气质特点导致的饮食行为有关。儿童的饮食行为与饮食习惯不仅影响儿童的生长发育，而且与成年后的健康及多种疾病发生密切相关⑵。家长的营养和喂养知识也是影响儿童营养和饮食状况的主要因素。3.3 睡眠是生命活动的主要生理过程，良好的睡眠对促进儿童生长发育、心理健康和增强机体免疫功能有重要意义。本组数据合并睡眠障碍占26.67%，北京等8城市调查睡眠障碍发生率为27.11%⑶，上海地区调查结果46.79%⑷。影响睡眠因素包括遗传因素、疾病原因、父母的文化层次、家庭经济住房条件及传统家庭睡眠习惯等。儿童睡眠障碍发生率相对较高，全社会应该对儿童睡眠质量及相关疾病引起重视，本组资料显示小年龄组睡眠问题发生率高，加强儿童保健人员对儿童睡眠障碍重要性的认识，向家长普及这方面的知识，控制危险因素，在生长发育的关键期早期发现，早期干预和治疗，通过降低睡眠障碍的发生率，减少因睡眠问题而导致的儿童生长发育迟缓，降低矮小症的发生率。3.4 骨密度是反映单位面积的骨矿物质含量、骨骼质地和骨骼发育，也反应全身的骨骼状况。文献报道，儿童身高与骨密度密切相关⑸。本组资料合并骨密度检查异常69例，占38.33%，钙缺乏直接造成骨密度降低，骨强度减弱。钙具有重要的生理功能，是构建人体骨骼和牙齿的重要成分，是儿童生长发育所必需的，对骨骼结构的形成和维持极其重要，低钙与儿童的身高矮小有直接关系⑹。所以儿童期要定期查体及时补充维生素D、钙，以促进生长发育。对于生长迟缓的儿童，首先进行全面的检查，明确病因，针对不同的病因给予恰当的干预治疗，以降低矮身材的发病率。参考资料1 程若倩，沈水仙，屠月珍，等. 海市城郊两区整群抽样6-18岁儿童青少年矮小症患病率调查〔J〕.中国询证儿科杂志，2009,4（1）:5-11. 2束莉，李李，傅庆丽.婴儿喂养方式及生长发育与成年期疾病〔J〕国外医学卫生学分册，2009，（5）:291-294.3 刘玺诚.马渝燕.全国8城市儿童睡眠状况流行病学调查〔J〕.睡眠医学，2004,1（1）：4-7. 4 江帆，颜宗准.上海市1-6岁儿童睡眠状况流行病学研究〔J〕.）中华儿科杂志，2001,29（5）:284-288. 5郑素平，马前军，曾志伟.2-10岁性早熟女童骨密度检测分析〔J〕中国实用儿科杂志，2007,22（3）:201. 6黄丽敏，矮身材儿童血铅镉锌钙铁铜镁水平分析〔J〕四川医学，2009,30（7）:1084-1086

本报讯 14岁的小睿，因为从小身高一直明显低于同龄人，前两天到潍坊市妇幼保健院吴茂萍主任处一量，他的身高仅有148厘米，属于矮小症范围之内，以至于小睿的父亲焦急万分。潍坊市妇幼保健院儿童保健科吴茂萍主任，广大家长要特别警惕矮小症，越早治疗越好。 潍坊市妇幼保健院儿童保健科主任吴茂萍告诉记者，一般来说男孩从12岁进入青春期，大约长28厘米左右，女孩10岁进入青春期，大约长25厘米左右。但是如果每年生长速度太慢，身高还是会很矮。今年暑假，医院门诊量急剧增多，其中80%左右被诊断为“遗传性矮小”（特发性矮小）。然而，大多数家长误以为特发性矮小不是病，选择不干预、不治疗，结果，贻误了治疗时机，孩子将来的身高甚至远低于遗传身高，家长后悔莫及。 吴主任说，从临床特征看，特发性矮小的孩子看不出异常，骨龄也与实际年龄相仿，就是身高比同龄人矮小。由于特发性矮小临床上暂时还无法明确病因，不少家长就抱着“早长晚长”、“二十三蹿一蹿”的传统观念等着孩子在青春期蹿，结果导致孩子在成年后遇到求学、就业、婚恋、交际等各方面的困难，也会影响孩子的人格发展。 同为潍坊妇幼保健院儿童保健科主任马保海主任也说，孩子长个头其实是有规律可寻的。一般而言，在出生后的第一年孩子的身长会增加25厘米左右，第二年会增加10厘米，3岁以后，孩子会以每年5-6厘米左右的速度继续生长，一直持续到青春期，在青春期，男孩子的身高平均每年增长10厘米左右，女孩子平均每年增长8cm左右。建议家长应该留心观察孩子的身高变化，最好从小就给他们做一个身高记录，记下每年身高增长值，一旦发现孩子落后同龄孩子、一年内长不到5厘米、长期排在班级前三名，就应该意识到孩子可能是存在生长发育障碍问题，应及时去寻求医生的帮助，以期尽早诊治。矮小症在临床上强调“早发现、早诊断、早治疗”，孩子的年龄越小，骨龄越小，骨骺的软骨层增生及分化越活跃，孩子生长的空间及潜力越大，对治疗的反应越敏感，药物促生长效果越好，所能获得的身高增长也就越多。因此三岁至青春期前是矮小症治疗的黄金时间。广大家长一旦发现孩子一直排在班级前三名、长期低于同龄孩子半个头、一年长不到5厘米，要第一时间带到医院就诊，千万不要盲目等待，以免延误最佳治疗时机，给孩子带来终身遗憾。专家时间：吴茂萍主任，周一、周四、周六；马保海主任：周一到周五以及周日。(发表于潍坊晚报 记者曾庆建)2013-10-16