潍坊市妇幼保健院科普号

今天咱们聊一聊卵巢肿瘤中比较奇葩的一类---畸胎瘤！顾名思义，畸胎瘤的成分很恶心，有油脂、毛发、骨骼、牙齿等等，看起来就像一个怪胎在肚子里，甚至有人问过我：是不是当年她妈怀了两个娃，其中一个娃发育异常，跑到了她肚子里了？哈哈哈哈，容我这个专业人士先笑一阵再解释哈！ 闲言少叙，书归正传 1.畸胎瘤是怎么发生的？ 畸胎瘤是一种来源于卵巢生殖细胞的卵巢肿瘤，是生殖细胞异常增生、集聚形成的肿瘤。由于生殖细胞中含有人体外胚层、中胚层和内胚层三种组织成分，以外胚层组织为多见，因此瘤子里会有毛发、油脂、皮肤、牙齿、骨片等外胚层组织，所以畸胎瘤肉眼看起来就像一个怪胎！ 2.畸胎瘤是良性肿瘤吗？ 卵巢畸胎瘤分为成熟畸胎瘤（良性）和未成熟畸胎瘤（恶性），其中97％是良性成熟畸胎瘤。 3.畸胎瘤有些什么症状？ 畸胎瘤体积小的时候没有症状，多数病人是在健康查体或婚检、孕检行B超检查时发现的。当畸胎瘤过大时，就会有腹胀、轻度腹痛及压迫症状。如果畸胎瘤发生扭转，就会出现下腹的绞痛、恶心、呕吐等症状。 4.畸胎瘤的应做哪些检查？ B超检查为最经济、简单和特异的方法。畸胎瘤的B超图象非常特异，典型的图象为一侧附件区的囊性包块，内呈面团征、脂液分离征，诊断畸胎瘤就八九不离十了。盆腔的X光检查、CT检查和MRI可发现盆腔包块内有钙化点。抽血测定肿瘤标志物如CA-125、AFP、CEA、hCG等对诊断和鉴别诊断都有一定的意义。 5. 畸胎瘤应该如何治疗吗 卵巢畸胎瘤一旦形成，不可能消失。畸胎瘤的直径小于3cm，建议动态观察，定期行B超检查。如果大于3cm，应及早手术。 6.采用何种手术方式为最好？ 畸胎瘤的手术方式采用腹腔镜治疗为最佳方法，不但剥除彻底，而且手术微创，腹部不会遗留手术疤痕。原则上要求完整剥除，不要破裂，如果镜下剥除破裂，就有发生腹膜种植和化学性腹膜炎的可能。对于围绝经期妇女的畸胎瘤，建议行患侧附件切除术。如果患者的畸胎瘤非常大，直径大于10cm，实性成份多，考虑腹腔镜术中破裂可能性大，可以选择开腹手术。 7.妊娠合并畸胎瘤如何处理？ 如孕期发现卵巢畸胎瘤，在妊娠的头3个月，暂时观察，待12周后胎盘形成，不容易发生流产了，再行腹腔镜手术处理。畸胎瘤一旦出现扭转，发生急腹症，则需要随时手术了。如果畸胎瘤不大，自身又没有不适，也可等生完孩子恢复好后再手术或剖宫产时顺便剥除。

这个周五的门诊病人不多，零零散散，但是依然十分忙碌。医生的生活极其简单，脑子里永远在思考患者的病情，吃穿也永远随意不羁。眼看墙上的时间就要到下班的点了，十五分钟，可以总结一下今天的病人，过滤一些难点的处理是否合适，有无诊断不完善，努力避免漏诊误诊的发生。毕竟中国医生的脑力工作强度要超出常人很多，在忙而不乱的节奏中，要求你要付出很多的精力和体力。 就在我总结休息的时候，她来了。这是一个普通复诊的病人，上次来诊预约这次行双侧输卵管检查，我看了看时间，告诉她，时间来不及了，今天是肯定不能做的。她情绪瞬间激动起来， “不是还有15分钟下班吗” “对，但是做输卵管检查前要行常规查体，没有异常，需要到放射科去做” “我是来要怀孕的，怎么能接受射线呢” “嗯，**，那你也可以选择四维超声造影技术，那需要到四楼超声科做” “不要叫我的名字，我的名字不是让你叫的。” “好好，那你需要检查一下白带常规，”我翻了一下病历，“奥，你上次查过，但是有细菌性阴道炎，你用药几天了？” “两天了” “那需要复查一下，” “你觉得两天能好吗？” “查查看看吧，不好说” “那我今天不是白挂号了吗？” “我们可以今天帮你准备好，下次你直接来找我做就可以，不用再挂号了” “我要投诉你们，我大老远从滨海来，是你们约我来的，又不给我检查，还有15分钟才下班，你们就早退的，这要是在企业。早就开除了！给我退号，你们卫生局投诉电话是多少” “在病历后面有电话号码，你可以投诉，我建议你不要情绪太激动了，我们医生没有别的想法，不会无缘无故跟你过不去，不给你检查，确实这个时间不可能的” “我要投诉你们，”这期间她从包里拿出一倍新买的饮料，棒一声插进吸管，喝了起来。 我的助理从超声室跑过来，喊道“张医生，有个早孕出血病人，超声不清楚，麻烦您看看” 我赶紧起身，冲进了超声室，而背后听到竭斯底里的喊声“我来看病就是为了想干什么就干什么吗？”有事一声棒的声音。 抢救结束病人后，我回到诊室发现，她带来的饮料全部扔到在诊室里，人已经扬长而去了！ 我拨打了医院警卫的电话，并且现场取证录像，这个患者也很快上了我们医院的黑名单，下次就诊我们会追究她的破坏行为。 事情已经过去一天了，我在思考自己的不足，同时我也在想可能她来就诊内心就有不如意的事情发生，只不过寻找一个发泄口，而另外她也是想要看病的。 不管这个她做得对还是错，我都不怪她，我也有情绪失控的时候，也有被生活折磨心烦意乱的时候，但是我们都需要被尊重，都需要被理解，都需要彼此信任，我尽己之力帮助你，你尽己所能尊重我，这样我们医患之间才有可能走的远，走的顺利！ 这样的她很少见到，从医23年第一次碰到，感谢她让我成长，希望你跟我坦诚相待，让我们为良好的医患关系尽己微薄之力，让更多的病人能得到更多医生无私而伟大的帮助。 感恩父母给我生命，感恩患者给我希望，感恩家庭给我支持，感谢生命里有你们的参与！

门诊接诊流产患者时，我经常询问她们孕期是否服用叶酸，剂量是多大的。但是很多病人对于叶酸的服用不清楚，不规范，不按时。那么叶酸和流产有关系吗？ 孕期为什么要吃叶酸？大家共识之一是预防神经系统发育异常，其实，另外一方面 ，人体内氨基酸代谢过程中会产生一种中间产物-同型半胱氨酸，该产物的代谢过程需要叶酸和维生素B12的参与，如果缺乏叶酸和维生素b12，体内就会产生过多的同型半胱氨酸，从而损伤血管内皮功能，使血管平滑肌细胞增殖，影响凝血和纤溶系统，导致血液高凝状态，如果供应子宫附件的血管损害，血液供应减少，形成小的血栓堵塞血管，胎儿生长发育受限，胎停流产的机率增加，导致流产的发生。更有研究认为这部分病人发生心血管疾病、糖尿病，脑血管疾病的风险增大。 如何补充叶酸？每个人补的都是一样的吗？ 叶酸的补充是个体化的，一要看机体利用叶酸的能力是否正常，MTHFR基因C677TT基因型与叶酸利用密切相关，而对于叶酸利用障碍的病人，叶酸需要补充的量要增大，是普通人的两倍，并且建议整个孕期服用，以防止胚胎停育流产的发生。目前医院会免费发放普通剂量的叶酸，医生会根据孕妇具体情况而选择服用多种维生素，里面含有叶酸0.8mg或以上，同时含有小量维生素B12，协同作用促进代谢同型半胱氨酸。 因此，孕期按时服用叶酸是必须的，对于剂量和何种类型的叶酸要按照医生遗嘱进行。 临床还会发现，部分患者服用叶酸后排卵时间推后，月经周期延长的现象出现。如果你出现这种情况，可以从排卵后再开始服用，月经期停用，就不会影响月经周期了！ 本文系张怡梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

RPL简介： 复发性流产（RPL）是生殖医学中最复杂疑难的领域之一，因为其病因不明确，临床上对RPL的诊断和治疗缺乏循证学依据。目前，针对RPL病因筛查、疾病评估和治疗的相关研究存在明显的缺陷，包括：研究方法不符合RPL共识、对照设计不合理，研究对象的监测存在明显偏倚、未排除胚胎染色体异常因素、缺乏根据流产次数等重要因素的分层设计、以及已纳入研究病例流失严重等。 RPL定义 RPL的定义尚未完全统一，目前主要存在以下两种观点： ·美国ASRM：超声或组织病理学检查确诊的两次或两次以上的临床妊娠失败； ·欧洲ESHRE:不需要排除宫外孕的连续三次妊娠丢失。 临床实践中，我们主要研究对象是：2次以上的临床妊娠失败，包括试管婴儿胚胎移植后生化妊娠。如此处理的依据是源于一项587名妇女的回顾性队列研究：生化妊娠以及未知部位的妊娠和宫内妊娠丢失一样会对下次妊娠结局有一定的负面影响。因此，2014年欧洲人类生殖和胚胎协会(ESHRE)声明：RPL是不需要排除宫外孕的连续三次妊娠丢失，不考虑妊娠的解剖部位。然而，为了便于临床研究，建议研究人员和临床医生应详细地描述妊娠丢失的类型、胎龄、既往妊娠丢失次数和超声的相关细节。 RPL发生率 自然流产的发生率高达15%，而连续两次自然流产的发生率为2%，连续三次自然流产为0.4%～1%，但是上述发生率未考虑到母亲年龄或自然流产发生的孕周。统计数据显示母亲年龄越大，孕周越小，流产发生率也越高。 RPL危险因素及病因 虽然RPL严重影响妇女生殖健康，但它的病因、治疗还存在众多争议。目前仅50％患者能够找到明确的病因，包括解剖、免疫、遗传、内分泌、感染、血凝和环境因素等方面。 1、既往流产： 数据显示：发生一次自然流产，再次自然的流产风险为15%；二次自然流产后再次流产风险为17%-31%；经历三次或三次以上的流产，再次流产风险将达到25%-46%。但是这些流产发生率会受以下因素的影响：夫妻染色体异常；高龄；既往孕产次；既往妊娠结局；既往流产孕周等。 2、子宫因素： （1）子宫畸形：有10%-15%的RPL女性存在先天性子宫畸形，子宫结构异常往往导致子宫内膜血管减少，炎症反应增加以及对类固醇激素的敏感性降低。 （2）子宫肌瘤：子宫粘膜下肌瘤突向宫腔，可能会妨碍受精卵的正常植入，导致肌瘤附近的子宫内膜容受性差和细胞因子的表达增加。 （3）子宫内膜息肉:目前没有数据显示子宫内膜息肉和RPL之间的关系。 （4）宫腔粘连：宫腔粘连导致没有足够的子宫内膜支持胎盘生长，而它的发生主要与流产刮宫术有关，粘连导致部分或完全的宫腔闭锁，引起月经不调（月经减少、闭经）、不孕和RPL。 （5）宫颈机能不全：是反复中孕期流产的原因。 （6）子宫内膜容受性不良：容受性正常的子宫内膜可促进胚胎的种植、穿透和胎盘形成。若子宫内膜容受性欠佳则上述过程可能会被扰乱，最终造成不明原因不孕和PRL。但子宫内膜容受性缺陷的原因及评估子宫内膜容受性的标志物还在研究中。 3、免疫因素： 自身免疫和同种免疫等因素会影响妊娠。由于母体接受半同种异体的机制尚不明确，因此很难准确评估异常免疫在RPL中的作用。 （1）抗磷脂综合征：许多自身免疫病均与不良妊娠结局有关，但抗磷脂综合征（APS）是唯一一个以妊娠丢失作为诊断标准之一的自身免疫病，RPL患者的APS发病率为5%～15%。 （2）其它免疫因素：同种异体可能通过类似于移植排斥反应的机制导致RPL。正常情况下，滋养层细胞和囊胚发育良好，然而在病理妊娠中，囊胚形态不规则，父系衍生的抗原暴露于母体免疫系统，导致免疫排斥反应的发生。 此外，部分RPL患者可能缺乏对胚胎具有保护性的免疫耐受机制，即通过补体调节蛋白的适度表达来实现（包括:甘露糖结合凝集素、诱导细胞凋亡的TNF超家族、巨噬细胞抑制细胞因子1，Th1/Th2细胞/Th3型细胞因子、HLA-DR、HLA-G和HLA-E等）。母胎界面发生异免疫异常，表现为子宫内膜自然杀伤（NK）细胞的活性增加，从而影响了胎盘和滋养细胞的生长，也影响了局部免疫功能和滋养细胞的侵袭。 另一种较罕见免疫因素就是同种免疫血型抗原P，其中约有半数病例存在细胞毒的IgM或IgG3抗体与P抗原和PK抗原结合，与流产直接相关，也与胎儿宫内生长受限有关。早期进行血浆置换可以作为一种有效的治疗手段。 4、内分泌因素：内分泌因素可能占RPL病因的15％～60％。 （1）糖尿病：没有得到良好控制的糖尿病与孕早期、孕晚期的流产均有关。研究发现，孕早期高糖化血红蛋白可增加流产和胎儿先天性畸形率，高血糖症的血管疾病和免疫因素是糖尿病妇女流产的危险因素。若糖尿病能够控制良好，则流产风险不会增加，胰岛素抵抗也是流产的因素之一。 （2）多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征（PCOS）妇女的流产率可高达20%-40%，明显高于正常人群。PCOS患者的流产机制尚未明确，可能与血清促黄体生成素、睾酮和雄烯二酮浓度的升高、排卵异常、子宫内膜容受性不良、前列腺素、卵巢生长因子和相关细胞因子的异常表达、以及胰岛素抵抗有关。 （3）甲状腺抗体与甲状腺疾病：研究指出甲状腺抗体浓度较高的女性即使甲状腺功能正常，流产风险仍较正常女性高。自身免疫性甲状腺疾病与原因不明性不孕不育、胚胎种植失败有关。甲亢、甲减与不育、流产有关，异常的TSH水平增加了母体流产风险。 （4）高泌乳素血症：正常泌乳素水平在维持早孕中起了重要作用，降低催乳素水平可以提高妊娠成功率。 （5）黄体功能不足：孕激素是胚胎成功植入和妊娠维持的必要条件，孕激素的异常分泌和作用异常可能会影响妊娠的成功。但2015年美国ASRM指出目前黄体功能不足尚无统一、准确的诊断标准。黄体功能不足不能作为不孕的一个独立病因。血孕酮浓度不能预测妊娠结局，且没有强有力的证据支持使用外源性孕酮可防止早期流产发生。 5、遗传因素：染色体数目或结构异常（例如非整倍体、嵌合体、易位、倒位、缺失、脆性位点、单基因、性染色体或者多基因异常等）是偶发自然流产的最常见原因。 （1）非整倍体：非整倍体发生风险随着流产次数的增加而增加。流产的核型和RPL风险之间的关系需要进一步研究，非整倍体对于下次妊娠的影响存在争议。有研究表明，非整倍体会对接下来的妊娠产生不利影响，再次流产率风险增高。但也有实验指出，如果亲代染色体无异常，即使胚胎出现三倍体现象也对下次妊娠结局没有影响。 （2）染色体重组：3％?5%的RPL夫妇会发生染色体异常，其中以平衡易位（染色体倒位占60%，罗伯逊易位占40%）最为常见。当夫妻双方或其中一方具有杂合子或者易位基因时，虽然不会对夫妇本身产生影响，但会诱发流产。平衡易位在女性的发生率较高，如果胚胎的易位基因来源于母体，则更可能导致流产的发生。对于女性而言X连锁显性基因可能不会引起疾病或仅引起轻微病变，但对于缺乏相应等位基因的男性而言则是致命的。 RPL可能与父母的染色体核型异常有关，当出现以下情况时尤其应该引起重视：年轻女性的第二次流产；三次及三次以上的流产史；夫妻任何一方的父母或兄弟姐妹有二次或二次以上的流产史；死胎家族史；以及异常活产史。然而要注意的是即使亲代染色体有异常，也不是百分百导致流产。 （3）其他：一项meta分析显示细胞因子的多态性与RPL之间关系并不密切。孕激素受体基因多态性以及其他基因多态性可能在RPL中发挥了一定的作用，这也是目前研究的热点领域。 6、血栓形成和纤溶因素： 胎盘母体面的螺旋动脉和绒毛间隙血栓会减少胎盘灌注，引发子宫胎盘循环障碍，可能会导致流产、胎儿宫内生长受限、胎盘早剥，先兆子痫或子痫前期。然而，它与早期妊娠丢失的关系还不清楚。研究发现：凝血因子XII缺乏与RPL发生显著相关，但是与PAI-1 4G/5G多态性、PAI-1活性增加、凝血因子XII C46T或XIII多态性并无明显关联，其他纤溶蛋白缺乏的相关数据仍然不够充足。促凝物质微粒有助于维持血液高凝状态，对胚胎着床和胎儿的生长发育有一定的影响。研究证明，这些微粒与早期和晚期不明原因妊娠丢失有关。另外：ANX A5 M2单倍型基因已经被认为和血栓形成倾向相关，M2单倍型携带者RPL风险增高。 7、环境化学物质和应激： 没有强有力的证据表示RPL和环境化学物质、职业因素或者应激有关。接触化学品包括麻醉气体（氧化亚氮）、砷、苯胺染料、苯、环氧乙烷、甲醛、杀虫剂，铅、汞和镉可能导致偶发自然流产。 8、其他： （1）个人习惯:RPL和肥胖、吸烟、饮酒和咖啡摄入量的关系不明确。这些不良生活习惯可能增加了偶发自然流产的发生。 （2）男性因素：精液异常（如:畸形率高，精子染色体呈非整倍体）与RPL相关。丈夫HLA相容性不是RPL的危险因素，母体HLA等位基因种类对RPL的发生有一定影响，男方的高龄也可能是流产的因素之一。 （3）感染:已知一些感染（如李斯特菌、弓形虫、巨细胞病毒和疱疹病毒）可导致偶发自然流产，但未被证明与RPL有关。 （4）卵巢储备功能下降：不明原因RPL患者月经第3天FSH、E2水平明显高于已知原因的RPL患者。高水平FSH患者卵母细胞质量下降，受精后发育潜能欠佳。 （5）乳糜泻：未经治疗的乳糜泻可能与月经失调和不孕有关，但是它和流产之间的关系并不明确，仅有少数几个实验证明了两者的相关性。 总结: （1）临床上公认的RPL是指妊娠20周之前的三次或三次以上连续发生的妊娠丢失（异位妊娠，葡萄胎，生化妊娠不包括在内），包括原发性或继发性。 （2）连续三次自然流产的发生率为0.4%～1%。 （3）约3％?5%的RPL夫妇有染色体异常：以染色体平衡易位最为常见；偶发自然流产中胎儿染色体异常生率高达50%。 （4）子宫解剖结构异常，包括获得性异常（如粘膜下子宫平滑肌瘤、宫腔粘连）和先天性解剖异常（如纵隔子宫、双角子宫等）。 （5）妊娠丢失是抗磷脂综合征的诊断标准之一。 （6）内分泌因素（如控制不佳的糖尿病、甲状腺自身抗体阳性、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等）也可能会引起RPL。 （7）RPL与环境因素、职业因素、压力等有关的证据不足。 （8）RPL通常发生在相似孕周，而且复发风险随着流产次数的增加而升高。 专家评语 1.APS的诊断标准中需同时存在一条临床标准和一条实验室标准： 临床标准:需二者选一，不是说所有患者一定要有流产史。 1)血栓形成：任何器官或组织发生一次以上动、静脉或小血管血栓； 2)妊娠丢失：三者选一。 a.一次10周以上的不明原因、形态正常的胎儿死亡； b.三次以上不明原因的早期自发性流产（＜10周）； c.≤34周，子痫、先兆子痫或胎盘功能不全致胎儿早产一次。 2.除了APS患者，SLE,SS等自身免疫疾病患者，病理妊娠风险明显增高，不容忽视。 3.APS中除了抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白抗体、狼疮抗凝物之外，还有很多亚型，目前临床缺乏相应抗体试剂盒，导致一部分APS患者漏诊；抗体滴度和流产风险、血栓风险不成正比，低滴度抗体同样会对妊娠结局和血栓形成等产生影响。 4.遗漏了高同型半胱氨酸血症。当MTHFR基因突变或多态性影响5-甲基四氢叶酸合成，导致同型半胱氨酸浓度升高，不仅会引起胎儿神经管畸形，还会与RPL、重度子痫前期，深静脉血栓形成等有关。 5.妊娠早期血清孕酮持续低水平者（无药物干扰），流产风险较孕酮水平正常者增高。

输卵管造影是未避孕未孕1年患者的首选检查，当然也包括对子宫畸形的常规诊断方法。然而，大多病人认为这是一种治疗方法，我的输卵管堵塞了，用造影来疏通一下，NO。这是不正确的说法，当然临床也发现造影后半年内怀孕的机率会增高，一般会尽快让病人怀孕，如果近期不准备妊娠的患者，是不建议行造影检查。这是一种创伤性的检查方法，通液的过程可能会引起阴道宫腔乃至盆腔的上行性感染，从而造成二次伤害，医生坚决杜绝无指征的输卵管检查。 造影的痛与不痛是很难回答的问题，病人说“医生痛吗？”。医生说不痛，可工作中能听到碰到患者跟生产差不多的尖叫声和休克过去的病人；如果回答痛，患者的精神压力加倍，每次都是模棱两可的回答，甚至用沉默来代替回答。 医生告诫：每项检查都有或大或小的危害，希望你可以权衡利弊，如果非做不可，就忽略那些可能知道后也无济于事的小问题，痛感每个人都不一样，与其提前害怕，不如平和对待，从容应接，术中不适及时与医生沟通，这样有利于检查顺利进行，有避免由于紧张造成的假阳性结果，注意反正要受罪一次，何不来次准确的呢？多次造影也会对输卵管造成损害，增加宫外孕的发生。 通知通知：造影是一种检查手段，不是手术，但仍然有风险，需要家属陪同检查，一个人不要太逞强，这也是体现老公对你爱的时候，此时不表达等待何时？！另外，造影当月避孕外，第二个月便可以怀孕了，射线不需要等半年消失，尽早怀孕。 本文系张怡梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

你知道有多少？刚刚从上海回来，门诊几日后发现患者中还是多囊的患者居多，对于生殖医生来讲，这不是一个复杂的问题，相对于卵巢功能下降的来讲，这是我们比较喜欢处理的病人；而对于患者来说，经常碰到她会说医生我等治好了这个疾病再怀孕的想法，更有的要求可以不怀孕也要治好这个病。 多囊卵巢综合征在育龄期妇女中发病率很高，具体病因不明确，考虑与遗传因素有关，对于解决生育问题是不难的，但长期而言，患者自身代谢疾病的发生风险是后期需要注意的地方。 如图，每侧卵巢正常状态每个月储存5-10枚卵子，随着下丘脑垂体卵巢轴的调控，有一枚卵子成熟且从卵巢排出到腹腔，然后被输卵管伞端抓取，粗大部位与精子碰面受精，返回到子宫里发育。剩余未发育卵泡随着周期自然萎缩消失。 多囊卵巢综合征患者，卵巢卵泡数目增多，每侧大于12枚以上，HPO轴很难调控卵子发育，造成卵子发育缓慢，发育不良，小卵泡发育，甚至没有优势卵子发育，等等一系列的表现。同时伴有高雄激素血症，出现多毛，肥胖，脱发等表现。这不代表你的卵巢功能早衰，只是生殖内分泌调控出现问题，治疗常用雌孕激素药物联合调理，停药后小部分病人可能恢复月经，大部分仍然月经紊乱，排卵障碍。 这类患者后期高血压，高血糖，子宫内膜病变等发病率增高，希望你们尽量克服自身惰性，不要过度沉迷电子产品，健康生活，规律作息，控制体重，低糖低脂饮食，多运动，多晒太阳，为将来孕育健康宝宝，少走弯路做足准备。 本文系张怡梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、感染了HPV可不可以要孩子呢？ 答：如果患者年龄不大，对要孩子还不那么迫切。建议先把HPV治好再怀孕，这样会大大降低传染给孩子的风险。 2、如果我怀孕了，又感染了HPV病毒，会不会传染给孩子？ 答：会的。目前来讲有两种传播途径。 一种叫垂直传播：病毒可以通过羊水，胎盘，脐血而感染胎儿，或分娩时经产道感染。一旦发生宫内感染可能会导致流产，早产，但是否增加胎儿畸形，目前尚无定论。 另一种叫水平传播：胎儿出生后，可以通过母乳喂养和日常生活的接触传染。 3、如果孩子感染了HPV病毒，出生后会有什么表现？ 答：常见的表现，如小儿生殖器和肛门的湿疣，眼结膜的乳头状瘤和喉部的乳头瘤。其中呼吸道乳头瘤发病率约0.7%，但一旦发病小儿病死率较高。当然大多数的孩子会在6个月内HPV自然转阴。 4、那我应该采用什么样的分娩方式呢？ 答：剖宫产只能避免分娩时的经产道感染。而对于经羊水，胎盘引起的宫内感染和生后的母乳喂养，日常接触引发的这些感染途径都没有效。所以HPV感染的孕妇可以经阴分娩，没有必要刻意去剖宫产，只有孕妇伴有生殖器巨大湿疣影响分娩时，才考虑剖宫产。 本文系宋涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

10 月 28 日，在中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上，来自北京协和医院的高劲松教授作了《妊娠合并甲状腺疾病争议问题》的专题报告，详细介绍了目前妊娠期合并甲状腺疾病的热点议题和最新指南共识。本文结合高劲松教授的讲解进行总结归纳，希望对广大妇产科医生的临床实践有所帮助。 争议 1：妊娠期甲减的诊断标准（TSH 上限） 之前普遍认可的 TSH 上限是 2.5 mIU/mL。按照这个标准，各国报道的亚甲减的发病率大幅度上升，比利时上升 6.8%，美国上升 15%，中国上升 25%。综合文献报道， TSH 的参考范围应该考虑碘摄入、TPO 抗体、BMI 和检测方法等因素。 中国指南提出应建立本医院或者地区的妊娠期血清甲状腺指标的参考值，并提出以下两点推荐：（1）诊断妊娠期甲状腺功能异常，需建立本单位或地区的妊娠期特异的血清甲状腺功能指标（T1, T2, T3）参考值；（2）甲状腺功能指标参考值的制定方法应采取美国临床生化研究所（NACB）推荐的方法。 注 NACB 标准：（1）妊娠妇女样本量至少 120 例；（2）排除 TPOAb、TgAb 阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；（3）排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；（4）排除可见或者可以触及的甲状腺肿；（5）排除服用药物者（雌激素类除外）。 ATA 2017 年指南推荐，在有条件时建立基于人群和不同孕期的 TSH 正常范围；无条件时，可参考相似人群和相同检测方法的 TSH 参考范围；如上述两项均不可得时，可参考 TSH 上限 4 mU/L（低于非孕期约 0.5 mU/L）。 争议 2： 妊娠期亚临床甲减对妊娠及后代的影响：碘的摄入量问题 1. 缺碘/碘过量对母儿的危害 重度缺碘的危害：增加甲状腺结节、妊娠丢失、死胎、围产儿死亡的发生率，严重影响后代认知功能（克仃病）。轻中度缺碘的危害：增加甲状腺肿和甲状腺疾病的风险，胎盘重量和新生儿头围的减少，与儿童多动症增加相关。碘过量的危害：增加甲状腺结节、甲减（部分甲亢）、甲状腺癌的发生率，影响胎儿甲状腺的发育。 2. 中国人是否缺碘/碘过量？ WHO 标准认为孕妇人群尿碘在 150～250 mg/L 为适宜浓度，50～159 mg/L 为轻度缺碘。根据 2011 年的流调结果，中国大部分省份孕妇人群处于碘适宜状态，广东、广西、海南、上海、天津和福建孕妇人群处于碘轻度缺乏状态。中国人群没有碘过量的现象。 ATA 2017 推荐：（1）所有孕妇每日摄碘约 250 ug（食物中摄取的碘大约 100 ug）；（2）对于备孕或正在妊娠的妇女最好在孕前 3 个月开始，每日补充碘 150 ug（碘化钾）；（3）欠发达地区，无法得到碘补充时，育龄妇女每年注射 400 mg 碘油（非常规）；（40）甲亢/甲减 LT4 治疗中的孕妇无需补碘（弱推荐）。 争议 3. 单纯甲状腺抗体阳性、单纯亚临床甲减和低 T4 血症患者是否需要治疗？治疗是否能改善结局？ 1. 单纯甲状腺抗体阳性 孕妇 TPO 或 Tg 抗体的阳性率约为 2%～17%。存在自身抗体的孕妇，TSH 相对更高，妊娠应激时可发生甲减，因此需要定期检测。研究表明，甲状腺抗体阳性本身会增加流产和早产风险。但是相关治疗是具有争议的。对于抗体阳性但甲功正常者，LT4 预防流产和早产的证据不足。有既往自发流产史者，可考虑给予 LT4 25～50ug/d 治疗；妊娠前半期应每四周复查一次 TSH 水平。 2. 单纯亚临床甲减 研究表明：亚临床甲减可增加妊娠风险，主要是妊娠丢失和早产，尤其是 TSH>2.5 合并 TPOAb 阳性时；但当抗体阴性时，TSH 水平达到 5～10 才会增加妊娠风险。亚临床甲减对于后代神经认知的影响是有争议的。近年来的大样本数据研究显示，治疗或者不治疗亚甲减对于后代神经认知评分无差异。 中国指南：（1）对于 TPOAb 阴性的妊娠亚甲减妇女，既不反对也不推荐 LT4 治疗（I）；（2）对于 TPOAb 阳性的妊娠亚甲减妇女，推荐给予 LT4 治疗（B）；（3）单纯低 T4 血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐 LT4 治疗（C）。 ATA 2017 指南意见：（1）妊娠妇女 TSH>2.5mU/L，应评估 TPO-Ab 状况；（2）TSH 超过妊娠期正常上限合并 TPOAb 阳性患者和 TSH>10 mU/L的患者，推荐 LT4 治疗；（3）TSH 介于 2.5～妊娠期上限合并 TPOAb 阳性患者和 TSH 超过妊娠期正常上限合并 TPOAb 阴性患者，考虑 LT4 治疗；（4）TSH 低于妊娠期上限合并 TPOAb 阳性，不推荐 LT4 治疗。另外，对于不孕准备辅助生育的患者，若有亚甲减合并抗体阴性患者，建议或者考虑 LT4 治疗。 3. 低 T4 血症 低 T4 血症与后代的认知发育相关，或许会增加早产及低出生体重的风险。但是目前关于此方面的少量研究表示，治疗未能改善结局。ATA 2017 的推荐是，对于妊娠期单纯低 T4 血症患者不建议常规治疗。 ATA 2017 指南关于甲减妇女妊娠的推荐 推荐 1. 甲减治疗的育龄妇女应孕前咨询怀孕后药物加量的可能性，并在证实妊娠后及时就诊。 2. 计划妊娠的甲减治疗妇女，孕前应评估 TSH 水平，使 TSH 应在正常下限与 2.5mU/L之间。 3. LT4 治疗的甲减妇女一旦怀疑/证实怀孕，应将 LT4 剂量增加 20～30%，并及时就医评估。 4. 充分治疗的甲减孕妇，除了定期检查母体甲功外，无需对母儿额外增加其他检查（例外：GD 手术和碘 131 治疗后需检测 TRAb）。 治疗目标 1. TSH 在妊娠特异性范围的下半部分；如不可得，则 TSH 应

宋医生科普宫外孕是妇科常见病和多发病，占妇科急症手术的90%以上。准妈妈们本来高高兴兴的要个宝宝，结果怀孕不久开始小腹痛，阴道流血，去医院一查，宫内没见到孕囊，宫外倒出现了包块，大夫一说：你这是宫外孕！一下子懵了！天哪！我怎么会宫外孕？ 常见原因：因为绝大多数宫外孕都发生在输卵管妊娠，所以我们就讲输卵管妊娠。 1.输卵管炎症：比如平时有阴道炎，宫颈炎，上行感染了，或流产后不注意引发炎症，都会连累输卵管，导致输卵管粘连。粘连轻的可能会通而不畅，就像下水道有点堵但还能漏水，这种情况最容易发生宫外孕了。粘连重的输卵管则干脆积水不通了，这种情况往往导致不孕。常见的病原体如支原体，衣原体，淋菌等，合称：性病三项（STD），建议孕前去医院检查此项目，取个白带化验一下，很简单！ 2.输卵管发育异常：就像每个人容貌都长的不一样，输卵管也是这样，有一部分人输卵管先天长的细长，比别人的长一截，这也会导致宫外孕，就像跑道太长，受精卵跑不动了，最终没能跑进宫腔，留在了输卵管里。还有的人输卵管肌层发育差，粘膜纤毛缺失，会导致输卵管蠕动能力不够，这也好理解，每个人的肠道都是通的吧？但为什么有的人大便正常，一天一次，有的人却便秘，好几天一次？原因就是肠道蠕动能力不够！ 3.输卵管手术史：以前做过输卵管结扎手术的，为了要二胎又做输卵管吻合术的患者。或以前有过宫外孕，保守治疗的或虽然手术但选择保留输卵管的患者。这两类患者再次怀孕容易发生宫外孕！这也是为什么我们建议宫外孕患者切除输卵管的原因！因为你选择保留输卵管，那么下一次怀孕宫外孕的机率还很大！ 4.宫内节育器避孕失败：放环避孕不是100%的成功，一旦避孕失败，容易宫外孕，因为宫内有环碍事，所以孕囊不往宫内跑，就留在了输卵管。 5.辅助生育技术：俗称试管婴儿，因为做试管的患者往往是输卵管有问题，再加上往宫腔内种孕囊不是放一个，而是2-4个以提高受孕成功率，难保某个小家伙不安分，跑到输卵管里去。 治疗方案选择：再聊聊如何治疗，门诊上患者往往问：大夫，我是要保守治疗还是手术啊？手术我是切除输卵管还是留着啊？我们来比较一下这几种方案的利与弊！ 1.药物保守治疗：适合于宫外孕包块小于4cm（越小越好，最好2cm以内），血HCG小于2000单位，彩超没有明显盆腔积液，肝功肾功都正常，可以耐受药物的患者。常用的药物是米非司酮，就是药物流产常用的杀胚药。再就是甲氨蝶呤（MTX），它是一种化疗药，杀胚效果好，分五日疗法和一日疗法，期间需要复查血和彩超以了解杀胚效果。当然做为化疗药，有一定副作用，比如胃肠道反应，口腔溃疡，肝功损害等，但总体是很安全的，大家不必害怕。保守治疗住院时间偏长，一般一到两周或更久，再就是不是100%保守成功，期间如果包块破裂，腹痛加重，就需要急症手术。 2.输卵管切除术：如果你不符合保守治疗的条件，就得考虑手术治疗了，输卵管切除术是比较彻底的一种手术，就像阑尾炎犯了，大夫就会切除阑尾一样。这种手术方式斩草除根，干脆利落，术后并发症少，大夫比较喜欢这种方式！缺点是输卵管而少了一根，好多人心理上不能接受。 3.输卵管开窗取胚术：就是大家常说的保留输卵管的手术，大夫需要在输卵管包块上划开输卵管，然后把胚胎及血块掏出来，然后止血，让它自然愈合。说的很轻松，但这种方式并发症多。一个是有可能取不干净，就像人流不干净一样，导致术后持续宫外孕状态，血HCG下降不明显，还会有腹痛，大夫术后会复查HCG，如果血HCG下降不理想，就用点杀胚药，如米非司酮或MTX。还有一个并发症就是输卵管愈合后会更加不通了，你想本来输卵管就不好才发生宫外孕，手术再来一刀，输卵管还能好到哪里去？如果下一次怀孕，最好祈祷孕囊别走这一侧输卵管，否则宫外孕概率还是很高！ 4.当然还有其它方式，比如中药治疗，局部穿刺注射药物，都是可以的，但也都有相应的并发症和不足。 希望大家认真看看，选出符合自己情况的治疗方案！ 本文系宋涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。