本共识发表于《中华放射学杂志》2020年第54卷第12期。【摘要】 胎儿 MRI 是产前影像检查方法之一,也是出生缺陷二级防控的重要手段之一。中华医学会放射学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会放射学组专家经过反复讨论,以翔实的文献为依据,结合临床应用经验,并根据我国实际情况制定本共识,从胎儿 MRI 检查时机、安全性、适应证、扫描技术及诊断报告、技术培训及管理等方面进行规范,为胎儿的治疗、分娩方式的选择以及医患沟通提供相关信息。出生缺陷是指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常。2012年《中国出生缺陷防治报告》指出我国出生缺陷发生率约为5.6%,每年新增出生缺陷约90万例。2020年《全国妇幼卫生监测及年报通讯》发布了2018年我国围产儿主要出生缺陷发生率:先天性心脏病91.18/万,多指(趾)畸形21.4/万,并指(趾)畸形7.62/万,马蹄内翻畸形6.77/万,尿道下裂5.78/万,总唇裂5.63/万,脑室重度扩张3.86/万,小耳畸形2.99/万,腭裂2.96/万,肛门直肠闭锁或狭窄畸形2.71/万。围产儿神经管缺陷、脑积水、总唇裂、腹裂等缺陷的发生率农村高于城市;而先天性心脏病、腭裂、小耳畸形、直肠肛门闭锁或 狭窄、尿道下裂、多指(趾)及并指(趾)畸形等缺陷的发生率则是城市高 于农村。2000至2018年间,总体上先天性心脏病、多指(趾)畸形、马蹄内翻的发生率呈上升趋势;总唇裂、神经管缺陷、先天性脑积水及唐氏综合征 的发生率呈下降趋势;尿道下裂发生率在近年来有所上升。随着快速成像技术的发展,胎儿MRI已经成为重要的产前影像检查之一,是出生缺陷二级防控的重要手段之一。MRI组织分辨率高,不受含气肠管、体 壁厚度、羊水量、胎儿体位及胎儿骨骼骨化与否的影响,可以进行大范围、多参数成像,能够清晰显示胎儿各个器官信号特点,获得更多胎儿信息。胎儿MRI可以用于评价胎儿正常解剖、先天性发育疾病及发育变异,还可以了 解胎儿器官功能与代谢活动,已经受到产科、优生优育和产前遗传咨询的重 视。美国放射学会及儿科放射学会、国际妇产科超声学会分别于2015年和2017年发布了胎儿MRI相关实践指南,就检查适应证、安全性及胎儿MRI技术管理等方面进行规范,对胎儿MRI技术的规范推广应用具有重要的指导意义。近十余年来,胎儿MRI在我国的应用日益广泛,涉及不同的硬件设备和软件、不同的序列名称和技术参数、不同的个体、不同的孕周、不同组织器官的变 异或不同疾病的诊断和随访,以及不同的遗传咨询建议和不同的产科处理。 目前,胎儿MRI检查在我国尚缺乏共识。因此,中华医学会放射学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会放射学组组织专家,经过反复讨论并根据我国实际情况制定本共识,从胎儿MRI检查时机、安全性、适应证、扫描技术及诊断报告规范、技术培训及管理等方面进行规范,为优生优育提供相关信息,旨在助益胎儿的治疗、分娩方式的选择以及医患沟通等方面。一、胎儿MRI检查前准备1.胎儿MRI检查的设备及安全性:迄今为止,相关中英文文献均未报道使用 3.0 T 及以下场强MRI检查会对母体或胎儿带来任何不良后果,可以告知受检 孕妇,3.0 T及以下场强MRI检查对中晚孕期胎儿是安全的。尽管有研究表明早孕期孕妇使用1.5 T MRI检查并没有显示对胎儿有害,但是早孕期胎儿MRI检查是不必要的。在胎儿MRI检查过程中,应控制射频特殊吸收率(specificabsorptionratio,SAR)值及其所致热效应,根据国际电子技术委员会(InternationalElectrotechicalCommission,IEC)/食品及药品管理局(Food an dDrug Administration,FDA)推荐,建议扫描时采用normal模式(SAR值< 2.0 W/kg)。同时,将检查室温度控制在24 °C以下,或通过将较高SAR 值序列[如单次激发快速自旋回波(single?shot fastspin?echo,SSFSE)序列、平衡稳态自由进动(balanced steady?state freeprecession,BSSFP)序列等]与 较低SAR值序列[如平面回波成像(echoplanarimaging,EPI)序列、扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)序列等]交替扫描,也可减少 对发育中的胎儿潜在的致热效。目前尚无胎儿MRI扫描后皮肤损伤的报道,也无1.5 T 及3.0 T MRI检查导致胎儿听力受损的报道。2.胎儿MRI检查时机:胎儿MRI能确认超声检查结果,可以提供更多的诊断信息。因此,产前超声检查怀疑异常但不能明确者,可以行胎儿MRI;也适用于丧失系统超声筛查机会的晚孕期胎儿特定部位畸形的筛查,以及有畸形 胎儿生育史的中晚孕期孕妇针对某器官的筛查等。选择检查时机需要平衡各 方面的因素,既要考虑到较小孕周时可能早期诊断,权衡到较大孕周时的胎儿的组织分辨率较高,还要考虑不同疾病的特点。胎儿的一些中枢神经系统 结构发育较晚,例如小脑蚓部在妊娠19周后才完全形成,胼胝体于妊娠20周后才发育完全,这些结构的相关畸形只能在中晚孕期被发现。因此,胎儿MRI检查时机建议在20孕周及以后,一般不建议在妊娠18 周之前进行MRI检查。特殊情况下,中孕期系统性超声发现胎儿严重畸形可能需要终止妊娠 时,可以提前做MRI检查帮助确认超声检查结果,可能获取超声之外的更多信息。3.MRI检查禁忌证:MRI检查绝对禁忌证包括安装了心脏起搏器、铁磁性植入物如颅内动脉瘤夹、人工电子耳蜗、某些神经刺激器或电子设备等。MRI扫描前对每一名孕妇必须筛选禁忌证。孕妇幽闭恐惧症属于相对禁忌证,应慎重选择胎儿MRI检查。4.胎儿MRI检查的申请及孕妇知情同意:胎儿MRI检查申请医师应该是产科医师、产前遗传咨询医师或其他合法注册的医疗工作人员。书面或电子申请 书应该提供足够的信息,包括胎龄(末次月经时间)、孕产史、家族史等,以及相关的检查结果及目前已有的超声或MRI检查结果等。检查前,应该与 孕妇充分讨论胎儿MRI检查可能带来的风险和收益,并签署知情同意书。告 知孕妇胎儿MRI不是系统性筛查,是在超声怀疑某个部位异常但不能明确诊断而进行的补充检查。检查目的是确认超声检查结果,或者获取超声没有发 现的额外信息;是针对某一特定器官或解决一个特定问题,一般情况下不评 估整个胎儿。二、胎儿MRI扫描技术规范及成像参数由于胎儿运动的不确定性及孕妇的生理特点等特殊原因,检查中不便也不能使用各种附加门控装置,一般不采用屏气扫描,不用钆对比剂增强扫描,一 般不用任何抑制胎动的药物。胎儿MRI扫描序列应以各种快速及超快速序列 为主,采用单层采集模式,1~2 s采集一幅图像的原始数据,有利于图像的 快速获取,减少胎动的影响,获得清晰的解剖图像。根据胎龄和扫描部位的不同调整回波时间(echotime,TE)、视野和层厚等参数。扫描范围除了 针对的胎儿某个部位之外,应该有尽可能完全包括孕妇子宫的冠状面或矢状 面T2WI序列,用于判断胎儿的体位,以及评估子宫及胎盘的潜在风险。1.孕 妇扫描体位:孕妇选择舒适体位,一般平卧或左侧卧位;为了减少幽闭恐惧症的发生,可采用脚先进方式。2.线圈:选用大视野体部相控阵线圈。3.扫描序列:胎儿MRI 最常用的是SSFSE序列、BSSFP序列、T1WI及DWI等。(1)SSFSE序列:GE 公司名称为SSFSE序列,飞利浦公司称单次激发快速回波(turbospinechosingleshot,TSE?SSH)序列,西门子公司称半傅立叶采集单次激发快速自旋回波(half?Fourieracquisitionsingle?shotturbospin?echo,HASTE),临床运用最多,为重T2序列,适用于胎儿全身各系统,对骨骼系统显示较差。(2)BSSFP序列:GE公司称稳态采集快速成像(fastima ging employing steady stateacquisition,FIESTA),西门子公司称真稳态进 动快速成像(true fastimagingwithsteady stateprecession,TrueFISP),飞利浦公司称平衡式快速梯度回波(balance?fastfield echo,BFFE)或(balance?turbofield echo,B?TFE)序列,图像对比取决于组织的T2和T1弛豫时间 的比值,其成像速度快,信噪比高,但组织对比较SSFSE序列差,适用于胎儿各系统。3.0 T MRI扫描仪的BSSFP 序列图像对于胎儿长骨、脊柱等骨化 中心、软骨及椎间盘的显示,以及骨骼或椎体发育畸形的显示较好。(3)T 1WI:T1WI可以帮助显示某些胎儿组织或液体成分,如脂肪、出血、肝脏及胎粪等。三维容积内插快速梯度回波序列的信噪比高于扰相梯度回波,并且 为三维采集,可重建观察肠管全段的立体形态,并据此判断肠管形态有无异常,在先天性巨结肠及短小结肠的综合诊断中显示出较好的诊断价值,可以 显示出病变肠段及正常肠段形态。(4)DWI:表观扩散系数(apparent diffusioncoefficient,ADC)图或ADC值的测量可以反映胎儿组织内水分子扩散 是否受限,判断囊肿是否含有较多的蛋白成分,帮助寻找异位肾等。(5)E PI 序列:可用于骨、血管及血肿的显示。自旋回波?EPI序列信噪比较高,是 目前采集速度最快的序列,可用于胎儿骨骼系统的成像。(6)非门控动态 电影序列/实时BSSFP序列:为动态的快速稳态序列,一般用于评价胎儿腹 部运动以及心血管系统。(7)厚块单次激发水成像序列:为采用长TE、长 重复时间(repetitiontime,TR)的重T2序列,也可以用于胎儿胃肠道疾 病、泌尿系积水的诊断,可以获得类似于MR 胆胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)、尿路水成像的影像,以突出反映胃 肠道、集合系统的异常潴留液体,可以很好地判断肠梗阻时肠管积液扩张情况及梗阻点具体位置,也可显示胎儿在羊水中皮肤的大致轮廓。其他序列如 液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversionrecovery,FLAIR)、磁敏感加权成像(susceptibilityweighted imaging,SWI)、扩散张量成像(diffusiontensorimaging,DTI)、血氧水平依赖(blood oxygenlevel dependent,B OLD)功能MRI和波谱成像(magneticresonancespectroscopy,MRS),可 以根据需要选择使用。4.扫描方位:一般要求SSFSE及BSSFP序列包含感兴趣区的3个相互垂直的解剖学平面,即横断面、冠状面和矢状面;而T1WI及DWI序列至少包含两个相互垂直的解剖学平面。由于胎儿运动的不确定性,定位时一定要三平面实时定位,随时调整定位扫描。定位中心对准线圈中心 和胎儿兴趣区,必要时做二次定位。5.扫描参数:建议扫描视野不宜过小,扫描矩阵要考虑到分辨率和信噪比的平衡,扫描体素不建议过小,根据感兴趣区及解剖细节要求,扫描层厚一般为3~5 mm,层间距为0~0.5 mm。对于B SSFP序列,可使用厚层负间隔重叠扫描,扫描后可进行薄层重建,如层厚4 ~8 mm,层间距-3~-5 mm。TR和TE一般选择系统最短,但为了有更好的软 组织对比,对于SSFSE序列,TE选择在80~120 ms,TR>1000 ms。BSSFP序列TR 和TE选择最短,激励角度的选择需综合考虑组织对比度与SAR值的平衡,同时可灵活调整采集带宽,兼顾扫描速度和信噪比,高带宽可缩短最短TR,使扫描时间缩短,利于减少大血管搏动和磁敏感伪影,但信噪比会降 低。DWI的b值一般选择600~800 s/mm?。三、适应证超声是产前影像检查的首选方法,但由于疾病本身的性质,或胎位、孕妇肥胖、体位、羊水过少、视野较小,尤其是晚孕期胎头入盆或颅骨钙化等原 因,超声怀疑异常但不能充分诊断时,针对性胎儿MRI对于产前明确诊断有重要价值。此外,对于结节性硬化、胼胝体发育不全及无脑回畸形等有家族 遗传风险疾病的胎儿即便超声检查阴性,针对特定器官的MRI筛查也具有重要的临床意义。胎儿MRI检查的主要适应证包括但不限于以下内容。(一)中枢神经系统中枢神经系统畸形是最常见的先天性畸形之一。超声是胎儿中枢神经畸形筛 查的首选方法(图1),胎儿MRI在中晚孕期能够为系统性超声筛查怀疑或不能充分诊断的神经系统先天畸形提供额外信息。有脑部疾病家族风险的胎儿可行MRI筛查。1.脑部:胎儿脑部MRI扫描采用三平面定位,横断面垂直于脑干,平行于胼胝体或颅底,根据冠状面调整横向对称性;冠状面平行于脑干,可对称显示 双侧内耳结构;矢状面平行于脑干,正中矢状面能观察胼胝体全貌、中脑导水管以及垂体柄。扫描层厚建议3~4mm,层间距0~0.5 mm。(1)胎儿侧脑室扩张:指胎儿原因不明的侧脑室内径增宽,其诊断标准为胎儿脑横断面或冠状面上,侧脑室内径≥10 mm(图2,3)。侧脑室扩张分为3级,轻度扩张(10 mm≤侧脑室宽度<12 mm)、中度扩张(12 mm≤侧 脑室宽度<15 mm)和重度扩张(≥15 mm)。脑积水诊断仅适用于可直接 观察到或推断出梗阻的胎儿。双侧侧脑室不对称临床常见,侧脑室扩张可以 单侧,也可以双侧,单侧侧脑室扩张占50%~60%,双侧扩张占40%~50%。 对于单纯的轻度侧脑室扩张,予以充分评估排除其他异常后,出生后神经发 育异常的风险很低,90%以上的胎儿存活且神经发育正常;中度侧脑室扩张,相比轻度侧脑室扩张,不良结局的风险和其他胎儿异常的风险更高,神 经发育正常的可能性为75%~93%;而重度侧脑室扩张可能是大脑发育异常的标志。(2)后颅窝增宽:后颅窝宽度是指小脑蚓部与枕骨内缘间距离,正常值为2~10 mm,如果测量值>10 mm,提示后颅窝增宽(图4)。诊断后颅窝增宽 需要排除Blake囊肿、蛛网膜囊肿、小脑发育不全或者Dandy?Walker畸形 等,小脑半球、小脑蚓部形态及结构正常的单纯性后颅窝增宽的胎儿一般神 经发育结局良好。(3)胎儿透明隔异常及胼胝体异常:超声是通过观察位于侧脑室前角之间、脑中线前部1/3的透明隔腔来间接观察胎儿透明隔。透明隔及透明隔腔 随着胎儿神经系统发育而发育,且透明隔腔随着胎儿神经系统发育成熟而逐渐闭合。透明隔缺如或透明隔发育异常常合并脑中线结构畸形,如胼胝体发 育不全、前脑无裂畸形、视?隔发育不良等。(4)其他:胎儿中枢神经系统MRI对于室管膜下囊肿、脑膜脑膨出、结节性硬化、神经元移行异常、脑裂畸形、积水型无脑畸形、颅内脉管畸形、颅 内出血、颅内肿瘤及小头畸形等,都可以提供超声之外的更全面的信息。2.脊柱及脊髓:胚胎第6周,体节中椎体结构开始融合,并诱导软骨化;第8 周开始骨化,胎儿脊柱在椎体及两侧的椎弓根出现3个骨化中心。如果脊索退化发生异常,则会导致椎体发生先天畸形,常见的先天畸形有半椎畸形、 蝴蝶椎、融合椎及椎体冠状裂等。胎儿3个月之前,脊髓与脊柱等长,脊髓圆锥达尾骨;其后,脊柱增长较脊 髓快,到第5个月时,脊髓下端可达第1骶椎水平;新生儿期下端可达第3腰 椎水平,成人脊髓圆锥尖部达第1腰椎水平。因此,胎儿脊髓圆锥与椎体的相对位置可因不同孕周而不同。在胎儿MRI矢状面及横断面上,可观察到晚孕期脊髓圆锥通常位于胎儿肾脏中份水平。胎儿MRI对于脊髓脊椎先天畸形,如半椎体、蝴蝶椎、融合椎、脊髓栓系、 脊髓纵裂、脊髓脊膜膨出,以及椎管内占位、骶尾部肿瘤、骶尾骨发育不全等,能够提供超声之外的额外信息。脊髓脊椎MRI扫描除了常规的BSSFP 及SSFSE序列,其他如EPI 序列、SWI 序列等多有报道。尤其是3.0 T MR BSSFP序列,对于已经骨化的椎体及骨骼对比度好,也能识别软骨、椎间盘及脊髓,但软组织对比对较SSFSE序列稍 差。(二)颈部和面部对于超声怀疑或不能充分诊断的颈部和面部异常,包括但不限于脉管畸形、 甲状腺肿、畸胎瘤、面裂、耳畸形等,MRI可有所帮助。MRI有助于评估颈 部包块对气道的压迫情况,可能会影响到临床确定胎儿的分娩方式及产时治疗。唇腭裂畸形是胎儿期相对常见的面部畸形。文献报道产前二维超声对唇腭裂的检测灵敏度达到88%,尤其是对于单纯性唇裂的筛查灵敏度更高。对 于鉴别是部分型或完全型唇裂、单纯性唇裂或合并腭裂,以及是否合并牙槽 骨裂等,由于裂隙间羊水填充,羊水在SSFSE序列及BSSFP序列上呈高信 号,在MRI横断面、冠状面和矢状面上连续性观察可清晰显示高信号裂隙,有报道产前胎儿MRI诊断唇腭裂畸形符合率为100%,还可以判断是否合并上 牙槽骨弯曲。先天性小耳畸形是一种常见的颜面部畸形,发生率2.99/万,为胚胎时期第一 和第二鳃弓、第一鳃沟及第一咽囊衍生结构发育障碍,常累及耳廓、外耳道 及中耳结构,大多为单侧发生。T2WI高信号羊水衬托下可见耳廓小,失去 正常的“C”型结构;外耳道内T2WI高信号消失提示外耳道闭锁;也可见高信 号中耳鼓室较对侧小。(三)胸部MRI可以用于胎儿先天性肺气道畸形、支气管肺隔离症、支气管囊肿、胸腔 积液、先天性膈疝、胸壁肿瘤及纵隔肿块等的诊断,也适用于先天性膈疝、 羊水过少、胸部肿块或骨骼发育不良等所致的胎肺发育不全评估。胎儿先天性膈疝除了评估残肺体积,还要评价膈疝缺损的部位、疝入胸腔的内容(如 小肠、结肠、胃泡、肝脏或脾脏等),评估胎肝疝入体积、有无肝门扭曲,以及行胎儿镜气管内阻塞术(fetoscopicendoluminaltrachealocclusion,FET O)治疗前后肺体积以及疝入物比较,进行疗效评价及预后评估。由于心血管疾病治疗手段的发展,许多先天性心脏大血管疾病可通过围产期 手术或择期手术治疗得到缓或治愈,早期诊断可以降低围产期发病率和死亡 率。先天性心脏病产前超声诊断优势更大,但是在心外大血管异常,如双主 动脉弓、主动脉狭窄、迷走锁骨下动脉、肺动脉吊带及肺静脉异常等方面, 超声诊断存在一定的困难,而胎儿MRI的BSSFP序列在血管成像方面具有很 强的优势,可为超声提供有用的补充诊断信息。(四)腹部、腹膜后及盆腔1.腹盆部肿瘤:包括腹盆腔内、腹膜后、胃肠道及肠系膜根部占位性病变,以及骶尾部肿瘤等,胎儿期以良性肿瘤为主,也可见恶性肿瘤。MRI多方位成像及软组织分辨率高的特点对于胎儿腹盆部肿瘤的定位非常重要,而准确 的定位对于肿瘤定性有重要的参考价值。胎儿肝脏肿瘤常见的是血管内皮瘤、间叶性错构瘤及肝母细胞瘤;肾脏肿瘤以中胚叶肾瘤最常见,肾上腺肿瘤以神经母细胞瘤为主。胎儿盆腔生殖腺肿瘤(卵巢肿瘤)常位于膀胱前上 方,以囊性为主,偶伴出血或实性成分;骶尾部生殖细胞瘤常位于骶尾骨前方或下后方,以畸胎瘤最常见。2.泌尿生殖系统畸形:尿道下裂是指男性尿道又异常开又于阴茎腹侧,发生率约5.78/万,在我国近年来有逐渐上升的趋势。由于包皮异常帽状堆积,阴茎弯曲向下及尿道开又异常,在BSSFP及SSFSE序列上可见中等信号的阴茎缩短下弯,插在两侧高信号的阴囊之间,称为“郁金香征”。胎儿MRI有助于评估尿道下裂、泄殖腔畸形、下尿路梗阻、肾盂输尿管移行 处异常等泌尿生殖器畸形,还可用于评估肾脏囊性病变,以及重度羊水过少 时的肾脏畸形及其肾脏功能评估,DWI表现为胎儿肾脏高信号消失或信号降 低,以及膀胱充盈不佳,可能包括双肾不发育或双侧多囊性肾发育不良等。3.肠道畸形和肠梗阻:胎儿MRI适用于但不限于以下疾病,包括先天性肛门直肠畸形、小肠狭窄或闭锁、肠重复畸形、先天性巨结肠、腹裂、脐膨出等。先天性肛门直肠闭锁或狭窄居消化道畸形首位,是胚胎后期由于种种原 因导致闭锁的肛门又出现再通缺陷导致肛门直肠闭锁或狭窄畸形。MRI表现 为闭锁近端直肠、乙状结肠或降结肠明显扩张,直径>20 mm;扩张肠腔内 主要为胎粪充填;胎粪信号与正常胎儿不同,T1WI呈低信号,T2WI呈混杂 高信号,混杂有散在结节样等低信号影。结合矢状面和冠状面成像能清晰显示肛门直肠闭锁或狭窄的位置;测量扩张远端与肛门距离可以估计闭锁段的 长度。(五)单绒毛膜双胎相关并发症MRI常用于单绒毛膜双胎并发症评估,包括双胎输血综合征、双胎之一宫内 死亡、胎儿选择性生长受限及连体双胎等。胎儿MRI主要用于评估胎儿是否 存在神经系统损伤或发育异常,尤其是双胎之一死亡后另一胎是否伴发脑软化的评估;以及体部主要脏器发育状况或发育异常;可以用于双胎输血综合 征激光治疗前明确血管解剖;连体双胎的产前解剖学评估也具有重要的价值等。四、诊断报告内容胎儿MRI属于针对性(IV级)产前影像诊断,是为了确认超声检查的结果,或超声怀疑异常但不能明确诊断而进行的补充检查。MRI组织分辨率高,不 受孕妇脂肪、羊水多少的影响,不受胎儿骨骼是否骨化的影响,不受胎头是 否入盆的影响,可以多平面成像、多参数成像,可以提供超声之外更多的信息。胎儿MRI的目的是针对一个特定器官或解决一个特定问题。因此,检查 和报告的重点应该放在用超声难以评估的结构上,根据需要进行详细解剖评 估,以及部分器官的功能评估。首先,胎儿体位左右侧的正确判定对胎儿疾 病的定位非常重要。一般情况下,胎儿胃泡及心脏位于左侧;但是,如果有 内脏转位,如此定位将完全相反。建议在孕妇妊娠子宫冠状面及矢状面上,以最为常见的胎位——头先露左枕前(LOA)为例,胎儿枕骨靠近骨盆左侧,胎儿的左侧肢体靠近的是母亲的脊柱,靠近母亲前腹壁一侧的即是胎儿的右侧肢体;因此,在正常情况下,胎儿的胃泡就靠近母亲的脊柱一侧,如 果相反,即提示可能为胎儿内脏转位。报告中建议包括设备型号、场强、线圈、成像序列,以及针对性检查的部位、孕周等信息。除了胎儿针对性的部 位之外,还应该观察母亲的子宫、胎盘、脐带血管数、胎位、宫颈管长度,以及羊水量等。头颈部建议包括颅骨轮廓、耳廓、硬腭和软腭、眼测量、气道。脑部建议包括与孕龄相关的脑沟及脑回发育、嗅球与嗅沟、脑室系统、 小脑、中线结构如胼胝体、透明隔的情况,必要时可描述脑实质分层、髓鞘 形成情况及脑脊液间隙宽度。胸部建议包括胸廓结构、肺信号、胸廓及肺部有无占位或异常流空血管、纵隔及心脏的位置、有无胸腔积液以及双侧膈肌的连续性、形态及相对位置。腹部建议包括胎儿胃泡、胆囊及膀胱充盈状态,双侧膈肌、肝脏、脾脏、肾 脏的形态及信号,小肠、结肠有无扩张及胎粪信号;脊髓的走行及完整性, 脊髓圆锥与肾脏、腰骶椎的相对位置;注意观察胎儿外生殖器及男性胎儿睾丸下降情况(涉及性别的内容报告中不宜体现)。最后,胎儿MRI产前诊断正式报告要求实行双签名制度,至少有1名医师是 具备胎儿影像学相关专业基本知识和技能的副高级职称及以上的执业医师。五、产前超声产科超声检查分为早孕期超声检查、中晚孕期超声检查。早孕期超声检查在孕11~13+6 周进行,目的在于明确宫内妊娠,确定胚胎数目及胎龄,判断多胎妊娠的绒毛膜性及羊膜性,测量胎儿颈项透明层(nuchaltranslucency,NT)厚度以评价胎儿染色体异常的风险,了解胎儿有无严 重的结构畸形。中晚孕期超声检查的目的是发现胎儿生长发育异常、结构异常、胎盘及羊水 异常,分为4级。I级超声检查包括测量胎儿生长径线,观察胎盘及羊水。 II级超声检查在16~24孕周之间进行,需要检出无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心及致死性骨骼发育不全6种严重胎儿畸形。III级超声检查(系统性筛查)是20~24孕周期间,按照胎儿各个系统检查相应的结构。IV级超声检查(针对性超声诊断)是针对孕妇或胎儿存在的 高危因素,或者I级、II级、III级超声检查发现的或怀疑的异常,进行有目 的、详细的超声检查。产前医学影像(超声)诊断应该在卫生行政部门许可的具有产前诊断技术资格的医疗保健机构开展。从事超声产前诊断的卫生技术人员必须经过系统的产前诊断技术专业培训,通过省级卫生健康部门的考核获得母婴保健技术服务相应资格证明;大专以上学历,中级以上职称,5年以上妇产科超声工作经验的执业医师,具备胎儿影像学相关专业基本知识和技能。六、管理1.产前影像检查以超声为主,胎儿MRI是在产前超声筛查或针对性超声检查发现或怀疑异常,尚不能明确诊断,需要进行有目的、详细的影像检查,属 于针对性(IV级)产前影像诊断。MRI不宜作为常规的胎儿系统性筛查方法。2.严格执行《中华人民共和国人又与计划生育法》第35条及《禁止非医学需 要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的规定》,避免诊断时泄露性别 信息,禁止非医学需要的胎儿性别鉴定。3.产前MRI发现胎儿有严重畸形需终止妊娠者,须经具有产前诊断资格的医疗机构的相关医师进行胎儿针对性检查并签署医学意见,再转产科进行终止 妊娠的临床处理。4.为保证诊断质量,建议建立胎儿MRI三级医生集体读片制度、报告审核制 度、双签名制度、多学科会诊制度,以及追踪随访制。定期举行多学科联合讨论,参与人员建议包括产前诊断中心的产前遗传咨询专家、产科专家、胎儿MRI专家、胎儿超声专家、转诊医师、新生儿科专家及小儿外科专家等, 必要时邀请孕妇及家属、MRI专家参加。5.检查过程中,如果发现较大子宫切又憩室,局部子宫肌壁明显变薄,需要提醒产科医生。如果出现明显的需要快速干预的情况,如疑似胎盘早剥或胎儿缺氧缺血性脑损伤,应尽快通知转诊医师。6.从业人员的基本要求及培训:操作技师应该接受过系统培训,取得医用设备(MRI)使用人员业务能力考评合格证。能够熟练掌握MRI扫描技术,了 解不同脉冲序列及其成像特点、可能的伪影。建立标准化序列,适时进行调整,定期对序列进行回顾和更新,并结合MRI制造商的推荐手册进行经常性的质量控制测试。从事胎儿MRI诊断的医师应当取得执业医师资格,医用设备(MRI)使用人 员业务能力考评合格证,并符合以下条件:(1)具有中级以上技术职称,从事儿科、妇产科等相关MRI影像诊断工作5年以上;(2)具备以下相关专 业基本知识技能:1熟练掌握中晚孕期胎儿发育特点、器官正常与异常影像表现,以及严重体表畸形和器官畸形的诊断和鉴别诊断;2具有常见严重胎儿结构异常MRI图像的诊断识别能力;3结合相关资料,具有综合判断胎儿 疾病及对MRI结果解释的能力。为了保证胎儿MRI检查工作的健康发展,以及医疗质量及医疗安全的持续改 进,建议在中华医学会或中国医师协会领导下,由儿科放射专委会牵头,加 强与区域性产前诊断中心及产前超声培训基地的合作,加强技术培训,在国 内建立多个胎儿MRI培训基地;规范并提高胎儿MRI卫生技术人员的相关法 律意识、诊断及鉴别诊断能力。7.孕妇教育及检查前培训:检查前,检查技师或指导医师应与孕妇讨论胎儿MRI检查目的、可能的风险和收益,明确告知在中晚孕期使用3.0 T及以下场强MRI检查对孕妇和胎儿是安全的。排除MRI检查禁忌证。出于安全考虑, 可建议留1名家属在检查室陪伴。如检查期间出现严重的幽闭恐惧症,应立 即中断检查。检查前,孕妇在签署知情同意书时需提供必要的个人信息,便 于追踪随访。总之,胎儿MRI能提供超声之外更多的信息,对于胎儿正常解剖评价以及胎儿先天性发育疾病,尤其是产前超声怀疑异常尚不能明确诊断的异常胎儿的 针对性检查具有重要价值。胎儿MRI医技人员的法律法规培训、技术培训、 质量控制和安全管理,以及与受检孕妇的良好沟通和检查前的培训教育也是 必不可少的。
本共识发表于《中华放射学杂志》2020年第54卷第8期。摘要:子宫肌瘤是育龄期女性最常见的妇科良性肿瘤,MR引导下聚焦超声(MRgFUS)是一种无创治疗子宫肌瘤的新手段,以MRI为引导,精准地将超声波聚焦于肌瘤瘤体组织,产生65~85℃的高温,使肿瘤细胞蛋白质失活、细胞凋亡并凝固坏死,在精准消融肌瘤组织的同时避免损伤治疗区域以外的正常组织。为了进一步提高我国子宫肌瘤的MRgFUS治疗水平,减少和避免并发症的发生,为患者提供更加安全、有效、规范的治疗,由中国医学装备协会磁共振应用专业委员会微创治疗学组组织相关专家在总结国内外临床应用经验的基础上,制定了《MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤的中国专家共识》。子宫肌瘤是育龄期女性最常见的妇科良性肿瘤,至少25%~40%女性患有子宫肌瘤,约25%患者会出现较明显的影响生活的症状[1, 2, 3]。子宫肌瘤的治疗方法多样,包括药物、子宫动脉栓塞术(uterinearteryembolization,UAE)、子宫肌瘤剔除手术和子宫全切术等。随着生活质量的提高,越来越多的患者特别是有生育要求的女性希望能在保留子宫的前提下选择无创而有效的治疗方法。MR引导下聚焦超声(MR-guidedfocusedultrasound,MRgFUS)是一种无创治疗子宫肌瘤的新手段,以MRI为引导,精准地将超声波聚焦于肌瘤瘤体组织,产生65~85℃的高温,使肿瘤细胞蛋白质失活、细胞凋亡并凝固坏死,在精准消融肌瘤组织的同时避免损伤治疗区域以外的正常组织。2000年以来,大量研究对MRgFUS用于子宫肌瘤治疗的安全性及有效性进行了论证[4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20],2004年美国FDA批准MRgFUS用于子宫肌瘤的治疗。2013年中国FDA批准了MRgFUS在症状性子宫肌瘤中的应用。目前,国内越来越多的医疗机构陆续引进了MRgFUS的治疗设备并开展了子宫肌瘤的无创治疗[4, 5, 6, 7]。为了进一步提高我国子宫肌瘤的MRgFUS治疗水平,减少和避免并发症的发生,为患者提供更加安全、有效、规范的治疗,由中国医学装备协会磁共振应用专业委员会微创治疗学组组织相关专家,在总结国内外临床应用经验的基础上,制定了《MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤的中国专家共识》。一、MRgFUS治疗子宫肌瘤患者的适应证和禁忌证(一)适应证经临床诊断明确的子宫肌瘤患者,满足如下条件者:(1)术前MRI显示子宫肌瘤T2WI信号较低,接近肌肉信号;(2)术前MRI显示子宫肌瘤位于肌壁间,或为无蒂的浆膜下或黏膜下肌瘤,即国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)分型2~6型;(3)术前MRI显示单发子宫肌瘤最长径≤10cm或多发子宫肌瘤最长径之和≤10cm;(4)术前MRI显示子宫肌瘤与腹壁间无肠管阻挡或通过处理可消除肠管阻挡的影响,具有安全治疗路径;(5)术前MRI显示腹部皮下脂肪厚度≤4cm;(6)术前MRI显示腹壁皮肤到治疗肌瘤靶区最远距离≤14cm;(7)患者一般情况好,能够耐受并保持2h或更长时间俯卧体位。(二)绝对禁忌证绝对禁忌证包括:(1)临床诊断不明确;(2)MRI扫描禁忌证;(3)子宫肌瘤在短期内迅速增大或影像学提示有恶变倾向,或恶性潜能未定;(4)治疗区域皮肤有急性感染;(5)未被控制的急性盆腔炎症;(6)一般状况差,有严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍;(7)有严重的出凝血功能障碍;(8)下腹部治疗区域有较大面积皮肤瘢痕;(9)无法使用镇静、镇痛等相关药物;(10)绝经后增大的子宫肌瘤。(三)相对禁忌证相对禁忌证包括:(1)术前MRI显示子宫肌瘤信号较高,或者高低混杂信号,增强扫描显示肌瘤血供丰富;(2)术前MRI显示为带蒂的浆膜下或黏膜下肌瘤,即FIGO分型为0和7型;(3)有生育要求,术前MRI显示子宫肌瘤位于子宫角及输卵管区域;(4)术前MRI显示单个子宫肌瘤最长径>10cm或者多发子宫肌瘤最长径之和>10cm。二、术前盆腔MRI扫描规范(一)重要性MRgFUS并不适合所有子宫肌瘤患者,因此筛选合适的患者非常重要。MRI以其多方位、多序列(包括功能和解剖序列)的成像优势在术前筛选患者中担任重要角色,MRI术前可显示子宫肌瘤以及与周围组织的关系,从而对MRgFUS治疗的可行性、安全性和有效性做出预判。1.明确子宫肌瘤的诊断:肌瘤恶变、恶性潜能未定的子宫肌瘤,或其他类似肌瘤表现的肿瘤,或确诊为子宫内膜癌或卵巢肿瘤合并子宫肌瘤的患者,应根据临床评估积极进行手术治疗,不适合MRgFUS无创治疗。2.明确子宫肌瘤的位置:根据位置,子宫肌瘤分为肌壁间、黏膜下、浆膜下肌瘤。在对黏膜下肌瘤进行MRgFUS治疗中,应注意对子宫内膜的保护,建议划定治疗区域的边缘为5mm,避免灼伤内膜导致持续阴道排液。浆膜下肌瘤通过狭小的蒂与子宫相连者,MRgFUS治疗可能会使蒂坏死、中断导致肌瘤脱落在腹腔内,有引起感染的风险,建议谨慎选择。3.明确子宫肌瘤的大小:MRgFUS治疗系统在制定治疗计划时会根据消融肌瘤的体积计算出靶点的数目。对于单发最长径<2.5cm的肌瘤,不建议立即行MRgFUS治疗,可随访观察。对于体积巨大的肌瘤建议两种可选择方案:(1)分两个阶段治疗,每个阶段消融不同的肌瘤部分;(2)考虑在MRgFUS治疗前先用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropinreleasinghormoneanalogue,GnRHa)预治疗,待肌瘤体积缩小后再择期进行MRgFUS治疗。4.明确肌瘤数量:6个或以上肌瘤或弥漫型肌瘤不适合MRgFUS治疗,但可通过对导致症状肌瘤的综合性分析,进行选择性治疗5.明确肌瘤血供和信号:根据肌瘤T2WI信号特征,判断肌瘤变性的程度。T2WI的信号强度是决定该肌瘤是否适合行MRgFUS的重要参考因素。T2WI信号均质指肌瘤内不均匀高信号部分≤肌瘤体积的25%,>25%为不均质。肌瘤变性可能会对能量聚焦产生不利影响,降低疗效。T2WI高信号往往表示肌瘤的血供丰富,可通过增强扫描确认肌瘤T2WI高信号与血供丰富程度之间的关系。血供丰富的肌瘤因血流能够把热量带离治疗区域导致瘤体无法达到消融温度,因此不建议此类肌瘤患者选择MRgFUS治疗[8]。6.明确肌瘤与周围组织的关系:(1)肌瘤与皮肤的距离:ExAblate系统能够在与皮肤垂直距离最远14cm以内产生聚焦束,超出治疗范围的肌瘤可通过使用更薄的声学耦合胶垫缩短肌瘤与发生器间的距离,或通过直肠注胶将子宫和肌瘤推向前方以缩短距离。或术前口服泻药排空肠管后再次评估。(2)肌瘤与骨、神经丛的距离:骨组织比软组织更易吸收超声波能量,靠近加热骨表面的神经会因高温刺激产生疼痛甚至坏死。肌瘤前方耻骨可在治疗计划中进行设定加以规避,靠近腰骶丛或其他骨表面的肌瘤需慎重考虑是否适合MRgFUS治疗。操作者可通过调整聚焦超声束的路径或调整超声束能量来规避骨的加热,或直肠内注胶将肌瘤向前推离骨组织。(3)肌瘤与肠管关系:肠道气体可反射超声波能量影响治疗,可调整能量束的入射角度规避肠管,也可使用推移肠管的方法,如膀胱内注入生理盐水或肠内注胶。(二)MRI扫描规范有宫内金属节育环者应先去除,避免金属伪影影响诊断。检查前排空膀胱,扫描体位为俯卧位,足先进,扫描范围以子宫为中心。常规扫描序列包括:(1)T2WI,常规行轴位、矢状位、冠状位扫描,层厚4mm,层间距1mm,可增加扫描矢状位脂肪抑制T2WI序列,以更清晰地显示病变。(2)T1WI,轴位扫描,当肌瘤合并亚急性期出血显示为高信号,且可显示病变与周围正常组织结构的关系。(3)提倡注射钆对比剂后行轴位、矢状位容积增强扫描,层厚3.0~4.0mm,层间距0.5~1.0mm;利用该序列进行多时相动态增强扫描,明确病变血供情况,获得增强曲线,也可通过减影技术更清楚显示病变特征。(4)如条件允许可进行盆腔灌注加权成像,较常规序列可更好地显示肿瘤边界,并可对MRgFUS治疗后疗效进行评价。(5)如条件允许可进行轴位扩散加权成像扫描,可提高病变的检出率及明确病变界限,以及评价MRgFUS治疗后瘤体是否坏死。(6)如条件允许可进行磁敏感加权成像,提供肿瘤内静脉血管及病变出血的信息。三、术前综合评估筛选合适的子宫肌瘤患者是MRgFUS治疗获得成功的关键。术前评估主要因素包括子宫肌瘤的信号、血供、位置、大小及数目,同时需结合患者年龄、治疗路径及临床症状。研究表明子宫肌瘤MRI图像T2WI信号强度和患者年龄是影响疗效的主要因素,肌瘤T2WI信号低和年龄较大的患者其治疗的成功率更高。因此,术前的盆腔MRI扫描结果,以及患者的年龄、症状、未来妊娠计划等都需要充分考虑。充分了解影响MRgFUS治疗安全性和有效性的各种因素,能够给子宫肌瘤患者制定个性化的治疗方案。(一)子宫肌瘤的组织特征1.T2WI信号特征:T2WI信号强度是决定肌瘤是否适合行MRgFUS治疗最重要的MRI指标。根据T2WI不同信号强度,子宫肌瘤可分为3种类型。Ⅰ型:子宫肌瘤的T2WI信号低于骨骼肌信号;Ⅱ型:子宫肌瘤的T2WI信号低于子宫平滑肌信号但高于骨骼肌信号;Ⅲ型:子宫肌瘤的T2WI信号强度高于子宫平滑肌信号。不同T2WI信号强度的子宫肌瘤有着不同的生物学特性,不同的生物学特性决定了其对MRgFUS治疗反应不同。研究表明Ⅰ型子宫肌瘤MRgFUS治疗后的无灌注区体积比(non-perfusionvolumeratio,NPVR)高于其他类型的肌瘤[8]。Zhao等[9]研究发现T2WI高信号肌瘤含有更多的新生血管,含水量更加丰富而含纤维组织成分更少,而T2WI低信号或等信号肌瘤则含有较少的新生血管和更多的胶原纤维组织。Mikami等[10]报道相对于子宫肌层高信号或不均匀高信号的肌瘤,其MRgFUS治疗失败率较高,而相对于子宫肌层低信号的肌瘤治疗成功率较高。因此在接受MRgFUS治疗的患者中,为确保治疗效果,通常不推荐选择Ⅲ型肌瘤患者,但若在充分告知治疗效果的前提下,患者有强烈的治疗意愿,可作为临床治疗备选方案。2.灌注加权成像:根据Pennes′生物传热方程可以知道,肌瘤中的血液灌注情况是影响聚焦超声治疗过程中升温的主要因素,从而影响MRgFUS治疗效果,因此准确评估肌瘤组织的灌注信息,对预测治疗反应非常重要。T2WI的信号强度只能反映组织中含水量多少,不能反映组织的灌注信息。T1WI灌注成像是评估肌瘤血液灌注的有效方法,能间接预测肌瘤对MRgFUS的治疗反应,尤其是在T2WI高信号的肌瘤评估中至关重要。如子宫肌瘤T2WI呈高信号,但呈现延迟强化,或者强化程度低于子宫肌层,此类患者MRgFUS治疗效果较好[11]。Kim等[12, 13]研究表明子宫肌瘤的容量转移(transferconstant,Ktrans)越大,治疗效果越差。因此MRI灌注成像作为T2WI的重要补充,在筛查合适的肌瘤患者中起着重要作用。3.肌瘤的位置:根据子宫肌瘤生长位置不同,FIGO分型分为9型(图4)。但在MRgFUS筛查过程中,无需按照FIGO分型进行筛选,推荐根据子宫肌瘤的类型和所在的位置大致分为:肌壁间肌瘤,对应FIGO3~6型;黏膜下肌瘤,对应FIGO0~2型;浆膜下肌瘤,对应FIGO7型。肌壁间肌瘤是MRgFUS治疗的适宜人群[14]。浆膜下带蒂肌瘤一直被认为是子宫动脉栓塞和聚焦超声治疗的禁忌证,因其存在治疗后蒂坏死进而导致子宫肌瘤脱落入盆腔的风险。但Park等[15]研究表明针对带蒂浆膜下肌瘤,MRgFUS是一种安全有效的治疗方式,其治疗了9例孤立性带蒂浆膜下肌瘤患者,治疗过程将主要消融区域集中在肌瘤组织内,而对蒂进行保护,不仅能很好地消融肌瘤组织,而且能避免蒂坏死从而避免肌瘤组织脱落入盆腔。针对黏膜下肌瘤进行MRgFUS治疗存在损伤子宫内膜基底层的可能,进而影响患者的生育功能,因此对于希望保留生育功能的育龄期女性应特别慎重选择。但Kim等[13]最新的研究表明,即便在MRgFUS治疗过程中轻微损伤子宫内膜,也能在一定时间内自我修复,并不影响后续受孕。但对于黏膜下肌瘤是否选择MRgFUS治疗尚缺乏大规模的多中心随机对照临床研究,因此不推荐期望保留生育功能的患者接受MRgFUS治疗。4.肌瘤的数目和大小:长时间的俯卧位治疗,将会明显增加深静脉血栓的发生概率,因此基于证据分析的多中心研究在2015年提出推荐MRgFUS治疗的子宫肌瘤最长径≤10cm[14],但是随着治疗方式的改进,目前并未在肌瘤大小方面有特别限制,或给予GnRHa药物治疗2~3周期后,再次评价子宫肌瘤最大径,决定是否可行MRgFUS治疗。目前一般不推荐肌瘤数目>5个的患者行MRgFUS治疗。(二)技术限制1.瘢痕组织:因瘢痕组织含有较少的血管及神经末梢和较多的纤维组织,瘢痕组织更易使热量蓄积,从而导致皮肤灼伤,因此针对治疗区域存在瘢痕组织的患者应该谨慎选择MRgFUS治疗,对于横形瘢痕组织可以尽量避开,对于纵行瘢痕组织无法避开的前提下有学者推荐使用瘢痕贴,认为可以有效避免皮肤灼伤[16]。2.皮下脂肪厚度:皮下脂肪厚度的增加会明显增加能量在该区域蓄积,并阻挡聚焦超声的能量送达病灶部位,从而导致皮下脂肪坏死和病灶消融不彻底,因此对于皮下脂肪厚的患者,选择MRgFUS治疗应该持慎重态度。通常体重指数(bodymassindex,BMI)>29.9kg/m2(诊断肥胖)不建议行MRgFUS治疗。3.皮肤与子宫肌瘤间的距离:不同设备的有效消融距离不同,因此在选择患者时必须考虑该肌瘤在有效消融范围内,从而保证治疗效果。4.骶尾骨与肌瘤间的距离:通常消融子宫后壁肌瘤需要考虑该因素,若子宫后壁肌瘤距离骶尾骨过近,在消融肌瘤过程中后方的残留能量有可能损伤骶尾部神经,一般建议子宫后壁肌瘤距离骶尾骨>4cm为宜[17]。5.治疗路径中肠道的保护:治疗路径中存在肠道是MRgFUS治疗的禁忌证,因肠道内气体或肠内容物对聚焦超声存在全反射的特性,从而极易导致肠道损伤,因此如何确保治疗路径中不存在肠道组织非常关键。Park等[18]推荐使用膀胱-直肠-膀胱的方法推挤肠道,使治疗路径中不存在肠道组织。对于前位子宫推荐使用膀胱充盈法推挤位于子宫前方的肠道,或治疗前一日口服泻药,排出肠道内容物及积气,但无论使用何种方法,如何确保治疗路径中无肠道组织,是治疗成败的关键[19]。四、治疗流程及操作规范(一)患者术前准备1.完善治疗前常规检查,包括血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、胸片、心电图、血CA-125、子宫附件超声、盆腔MRI平扫及增强检查和宫颈细胞学及白带常规检查。2.向患者详细告知MRgFUS治疗方法的优势与不足,预期疗效、潜在的并发症及副作用,了解患者的诉求。3.确认患者盆部无金属植入物或已去除。4.由患者本人和(或)授权人签属MRgFUS治疗知情同意书。5.填写子宫肌瘤症状、健康相关生活质量问卷调查表。6.术前备皮,剃除会阴部毛发。7.建议术前8h流质饮食及清肠准备(口服泻药)。8.术前30min留置并开放导尿管、建立静脉通路。9.有下腹部瘢痕患者根据情况放置瘢痕贴。10.麻醉科医师评估麻醉情况(根据各医院情况选择是否需要麻醉科医师介入治疗过程)。11.如子宫体积较大,预计手术时间较长,可行双下肢静脉血管超声检查,排除静脉血栓。(二)治疗流程1.术前校准:术前需完成常规治疗设备质量检测(dailyqualityassure,DQA),对超声脉冲聚焦精度进行校准。2.术前准备:放置治疗胶垫,根据患者体型、子宫位置选择胶垫的类型,注入去气泡水覆盖治疗胶垫。3.MRI扫描:患者取膝胸卧位,经肛门插管注入适量超声耦合胶(150~300ml);定位后患者俯卧于治疗胶垫上,如配合1.5或3.0TMRI使用需放置表面线圈,然后固定;MRI扫描获得三维定位图像,据此调整患者体位至满意。4.制定治疗计划:MRI扫描获得盆腔T2WI轴位、矢状位和冠状位图像,据此制定治疗计划,计划包括在矢状位T2WI上勾画出皮肤线、耻骨、子宫前上方肠管、骶椎孔等解剖结构的边界,标注子宫的轮廓,勾勒出治疗区域(regionoftreatment,ROT),建议ROT边界线位于肌瘤边缘内侧3~5mm。5.校正:选择一点进行聚焦治疗以判断超声脉冲聚焦的精度和温控情况,如有偏差可进行校正。6.治疗:进入治疗阶段,系统会根据计划计算出需治疗肿瘤的体积和治疗体素(spot)的数目,此时一般可根据系统设定的参数逐个进行治疗。每个体素治疗时MRI持续扫描,会有实时图像及温度曲线呈现,实时显示热消融的效果。每个治疗体素的治疗时间约为25s,患者治疗时长与治疗体素的数目、治疗过程中患者配合程度、是否需要重复制定计划有关。7.术中处理:根据患者术中疼痛情况,相应调整镇静、镇痛药物、治疗间隔时间,并进行心理疏导。治疗间隔中,可鼓励患者少量进食高能量食物(如巧克力)或饮料以补充体力,让患者获得更好的治疗体验。为预防长时间治疗导致的低血糖,术中可静脉输入葡糖糖盐溶液。8.术后评估:术后常规行脂肪抑制T2WI,判断是否有腹壁软组织、肠系膜、盆腔内肠管壁和骨质水肿情况;然后静脉注射对比剂进行增强扫描,测量肌瘤的NPVR。9.术后护理:去除导尿管及静脉留置针;观察患者一般情况及治疗区域皮肤有无红肿压痛;患者静卧休息半小时;与患者交流进行心理疏导,告知术后注意事项。(三)操作规范1.术者资质:术者应该经过系统的影像诊断学临床训练并具备相应的资质。2.临床治疗团队:建议包含妇科医师、影像科医师或者相同资质医师,MR设备操作技师或相同资质技师,以及护士;麻醉科医师可根据医院及手术情况配置。3.技术培训:术者、MR设备操作技师及护士需接受相关技术培训,术者在经过规范化培训并完成若干病例的治疗后,方可独立操作。4.病历记录:患者应该具备完整的病历资料及影像学资料,整个就医过程完全可回溯。(四)手术记录手术记录应包括:子宫肌瘤的大小、数目和位置;消融肌瘤体积、治疗体素数量、消融的最小及最大能量、治疗时长;消融后NPVR数据;术中给予药物;术中补液量、尿量;患者生命体征;术中患者出现的不良反应、停止治疗的次数;消融后的注意事项等。建议手术记录附治疗图像。五、并发症的预防及处理1.恶心、呕吐:多数情况可能是镇静、镇痛药物的不良反应,偶有因消融后疼痛引起的内脏反应,一般不需处理可数小时内自行缓解;如症状明显可对症处理,如注射胃复安等止吐药物。预防:治疗前做好充分的准备工作,避免镇痛、镇静剂过量使用,术中及术后根据患者的反应酌情增减药物。2.疼痛:多表现为下腹部疼痛、排尿疼痛,约10%患者在治疗后8h内可出现消融部位疼痛,大部分患者可耐受,8h内可自行缓解,无需用药,个别患者需对症治疗,如口服止痛药物。3.月经周期变化:治疗后可出现月经周期的短暂性改变,一般会自行恢复不需特别处理;如持续出现,需对症处理及排除其他妇科疾病。4.皮肤或皮下软组织灼伤:一般程度较轻,予以冷敷处理后短期内可以恢复;未缓解者可进行相关临床对应处理。5.阴道排液:部分患者术后会出现阴道排液,呈粉红色或洗肉水样,多在1~2周内自行消失。预防:治疗中尽量不要损伤子宫内膜,划定ROT范围时建议距离子宫内膜5mm。对于有生育要求的患者应尽量避免大面积的子宫内膜热损伤,尤其是近子宫底部的内膜。如阴道排液持续增多,伴异味,应行妇科检查,排除炎症及其他妇科疾病。6.骨质水肿、神经损伤:极少数患者治疗后会出现臀部和(或)下肢放射状疼痛或体位相关疼痛,短期内不能恢复的需到神经科就诊处理,一般经积极治疗后可恢复。预防:术前告知患者,若术中如出现臀部和(或)下肢放射状疼痛应及时按下“停止”键中断消融治疗;术前经肛门插管注入适量超声耦合胶;术中精确勾画骶骨保护线;当患者出现骶尾部疼痛时,可尝试调整治疗参数,包括降低消融能量和改变超声束的聚焦方向等,如患者疼痛无改善,则中止相关靶点治疗;适当控制治疗时间,以尽量避免因能量累积而发生腰骶椎骨质水肿和神经损伤。7.大便习惯改变:部分患者术后会出现便秘或腹泻的情况,一般不需处理短期可恢复;如症状持续,可对症处理。8.感染:少数患者因消融范围大或靠近内膜,可能出现逆行感染,伴有发热、腹痛等症状及相应实验室检查结果的变化,应及时给予抗感染治疗。预防:嘱患者术后注意个人卫生,1个月内禁止同房。9.严重并发症:肠穿孔、子宫破裂等严重并发症罕见发生,国内未见相关报道。术者经过系统培训,严格掌握适应证,遵照操作规范,可避免严重不良事件的发生。六、术后随访及治疗效果的评价术后即刻行MRI增强扫描,计算靶肌瘤NPVR以评估消融效果[19, 20, 21, 22, 23, 24, 25];术后3个月、6个月、1年及以后每间隔1年进行随访观察,随访内容包括影像学评估和临床疗效评价。如治疗前有超声检查结果,在以上MRI评估间期,即治疗后1个月、3~6个月、6~12个月间,可行经阴道超声检查,监测肌瘤体积。(一)影像学评估1.完全消融:消融后即刻MRI增强扫描NPVR≥80%。2.大部分消融:消融后即刻MRI增强扫描60%≤NPVR<80%。3.部分消融:消融后即刻MRI增强扫描NPVR<60%。(二)临床疗效评估评价指标包括:子宫肌瘤体积缩小率、症状严重度评分(symptomsseverityscore,SSS)和子宫肌瘤症状-生活质量问卷(uterinefibroidsymptomsqualityoflifequestionnaire,UFS-QOL)评分[26, 27, 28, 29]。1.疗效非常显著:符合下列条件之一,消融后3个月子宫肌瘤体积缩小率>50%;SSS评分下降>治疗前分值的50%;UFS-QOL评分升高>治疗前分值的50%。2.疗效显著:符合下列条件之一,消融后3个月子宫肌瘤体积缩小率20%~49%;SSS评分下降治疗前分值的30%~49%;UFS-QOL评分升高治疗前分值的30%~49%。3.治疗有效:符合下列条件之一,消融后3个月子宫肌瘤体积缩小率10%~19%;SSS评分下降治疗前分值的10%~29%;UFS-QOL评分升高治疗前分值的10%~29%。4.治疗无效:符合下列条件之一,消融后3个月子宫肌瘤体积缩小率<10%;SSS评分下降<治疗前分值的10%;UFS-QOL评分升高<治疗前分值的10%。七、MRgFUS治疗子宫腺肌症的展望子宫腺肌症是因子宫内膜的间质和腺体进入子宫肌层形成的一种疾病,是子宫内膜异位症的一种类型,好发于30~50岁的育龄期女性,总体患病率为8%~62%,近年来有明显上升趋势,已成为一种严重影响女性身心健康的常见疾病。子宫腺肌症的确切发病机制尚不清楚,保守治疗的方法多样但疗效不确切、易复发,子宫切除术仍是根治方法。子宫腺肌症在发病机制、症状与子宫肌瘤有部分相似性,使用MRgFUS进行子宫腺肌症治疗具有可行性。目前,国内外开展了一些MRgFUS治疗子宫腺肌症的临床研究,初步结果疗效比较满意。特别是对于局限性子宫腺肌症患者,其临床症状改善较明显。Fukunishi等[30]采用MRgFUS治疗20例子宫腺肌症患者并随访6个月,子宫体积缩小12.7%,临床症状得到缓解。Ferrari等[31]报道18例MRgFUS治疗子宫腺肌症随访1年结果,SSS评分从28.4分降低到10.1分,83%患者的结合带厚度于治疗1年后<12mm。Polina等[32]对接受MRgFUS治疗的2例子宫腺肌症患者进行3~6个月的随访,结果显示临床症状得到了有效缓解,其中BMI为24.2kg/m2的43岁患者SSS评分由50分减少至24分,疼痛评分由最高10分降至0分。以上研究表明,MRgFUS治疗子宫腺肌症是安全、有效的,但远期疗效尚需大样本、多中心研究。临床中发现,预行MRgFUS治疗的部分子宫腺肌症患者,治疗前可给予2~3个周期的GnRHa治疗,术后继续巩固治疗2~3个周期,以达到满意的治疗效果。术后1年,如子宫腔大小适合,还可放置曼月乐环,继续巩固治疗效果。但目前,MRgFUS治疗子宫腺肌症的临床应用在术前病例筛选、治疗方案设定、术后用药和随访、如何巩固长期疗效、预防并发症等方面未达成共识、形成规范,尚需要做更多的探讨和研究。MRgFUS作为子宫肌瘤的新的治疗技术,无创是其最显著的优势。MRgFUS治疗子宫肌瘤的安全性和有效性已经得到临床证实。合理筛选患者、规范治疗和评估流程能减少和避免并发症的发生,为患者提供更加安全、有效的治疗,以实现患者最大受益。参考文献(略)执笔者:张俊海(复旦大学附属华山医院放射科)、石海峰(北京协和医院放射科)、周慷(北京协和医院放射科)、苏佰燕(北京协和医院放射科)策划顾问:金征宇(北京协和医院放射科)、陈敏(北京医院放射科)、马林(解放军总医院第一医学中心放射科)、陆建平(海军军医大学附属长海医院影像医学科)、周晓东(空军军医大学西京医院超声科)、彭卫军(复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科)策划负责人:薛华丹(北京协和医院放射科)、王梅云(河南省人民医院放射科)、王悍(上海市第一人民医院放射科)、叶晓华(北京医院放射科)、娄昕(解放军总医院第一医学中心放射科)、姚振威(复旦大学附属华山医院放射科)、顾雅佳(复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科)参与共识制定专家(按姓氏拼音为序):陈世林(海南省肿瘤医院放射科)、范文生(解放军总医院第一医学中心妇产科),谷涛(北京医院放射科)、何健风(解放军总医院第一医学中心放射科)、李叶(北京医院妇产科)、李振玉(河南省新乡市中心医院放射科)、罗文(空军军医大学西京医院超声科)、唐纳(上海市第一人民医院放射科)、王娟(广东省佛山市中医院放射科)、王升平(复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科)、王英伟(哈尔滨市第一医院介入科)、阳青松(海军军医大学附属长海医院影像医学科)、叶锦棠(北京美中宜和医院磁共振室),袁庆海(吉林大学第二医院放射科)、张盛箭(复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科)、张羽(北京协和医院妇产科)、赵文俐(南方科技大学医院放射科)、周守国(广东省佛山市中医院放射科)