北京万柳美中宜和妇儿医院科普号

阴道镜怎么做？很多病人第一次做，对这项检查很恐惧，不知道回怎么操作。我用模具给大家演示一下，让大家心中有数，心里不慌。

患者平素月经不规律，量偏多，无痛经。因月经量减少，2月B超检查提示内膜1.5cm伴回声不均，考虑子宫内膜增生，月经后半期开始口服地屈孕酮10天治疗，4月查性激素六项无异常，无备孕计划，要求上曼月乐。辅助检查：B超提示内膜厚约1.3cm，回声不均，可见多发偏强回声，范围约1.1×0.6cm。宫颈可见数个无回声，较大者约1.2×1.1cm。医生分析这个病例症状月经稀发，属于稀发排卵，孕酮不足，并且超重。虽然月经稀发，但来一次月经量较大，导致了贫血。用黄体酮撤退性出血，月经刚干净子宫内膜还是很厚1.3cm，说明子宫内膜的增生，不除外有小的息肉，所以需要宫腔镜手术指征明确。因为客人没有生育要求，要求上曼月乐，因此选择了宫腔镜检查术+息肉摘除术+诊刮术，并且术中上了曼月乐环。术中所见：术局限性增厚。宫腔内可见广泛息肉样增生，双侧输卵管开口可见。刮匙搔刮宫壁1周。再次置镜，宫腔形态正常，息肉样增生组织已去除，双侧输卵管开口清晰可见。放置曼月乐环1枚。病理回报：增殖期子宫内膜及子宫内膜息肉，小灶性腺上皮鳞状细胞化生，多灶性复杂性增生，伴小灶性腺上皮非典型增生。术后复查：已上曼月乐治疗，建议1个月后复查超声，3~6个月复查宫腔镜。A：是的，非典型增生即为癌前病变，此病例属局灶型的增生。因发现及时，现用曼月乐治疗，3~6个月复查宫腔镜，看非典型的增生是否逆转。子宫内膜息肉是女性常见病，确切病因不清楚，可能与遗传、炎症、内分泌等多种因素有关。盆腔超声是筛查子宫内膜息肉最好的方法，确诊要靠宫腔镜+病理检查，这是诊断子宫内膜息肉的金标准。子宫内膜分功能层（宫腔表面）和基底层（深部，紧邻肌层），息肉发源于子宫内膜的基底层，即“根”在基底部。宫腔镜下子宫内膜息肉切除方法有电切及冷刀两种，不管哪种方法，如切除不达基底层，斩“草”不除根，术后有复发的可能。文献报道复发率为6.2%-29%。如切除深达基底层，术后子宫内膜缺如，黏连闭经，可导致终生不孕。 子宫内膜息肉手术虽然不大，但应该个体化选择。对于无妊娠愿望，息肉为复发性，且能接受月经量少者，可以电刀彻底切除，斩“草”除根；对于有生育要求者，建议冷刀适当切除，恢复宫腔形态，把“根”留住。另外一定要重视术后管理！主要是抑制息肉生长，预防息肉复发，主要方法为降低雌激素（如达菲林或醋酸亮丙瑞林等）、或拮抗雌激素（孕激素或曼月乐）。术后要定期复查超声。

为什么这么多姐妹都会长息肉？长了息肉就一定要做手术吗？这是所有面临息肉问题的姐妹中心的疑问。我们选择了既往宫腔镜手术3个典型病例，从症状、病史、辅助检查、诊断思路、手术过程、腔镜影像、病理诊断、术后复查、后续治疗，9个环节全程回顾分析病例始末。帮助您对子宫内膜增生、子宫内膜息肉建立具体的认知，对医生的诊疗方案有更深刻的了解，也对自己的选择心中有数。1.有症状的，比如月经紊乱、月经中期的出血、异常子宫出血；2.单个息肉比较大，超过1公分以上的，建议做手术；3.备孕半年以上的女性，有可能因息肉导致不孕；4.子宫内膜息肉增长迅速，超声提示有血流信号，怀疑恶变。子宫内膜息肉是突出于子宫内膜表面的良性的病变，发病率较高，中国女性为25%左右，即4个女性中就有1个患病。各个年龄段都可以长息肉，青春期、育龄期到绝经期都可以。其中，育龄期和围绝经期是子宫内膜息肉的高发年龄。今天来分享第1个病例，希望给大家有一些参考。1.平素月经规律，量中等，无痛经。备孕1年以上，监测排卵2个周期，均有成熟卵泡。2.性激素六项正常。男方精液常规正常。曾因卵巢巧囊行腹腔镜下巧囊剥除术。3.B超提示宫腔内中等回声，子宫内膜息肉可能性大，右侧卵巢无回声，考虑生理性，盆腔积液。病情分析：客人符合子宫内膜息肉摘除手术指征的第3种情况——备孕1年未孕。排除其他因素后考虑有可能因子宫内膜息肉引起不孕。在决定手术前，医生先排除了影响怀孕的其他因素：1.客人曾经做过巧囊切除术，为排除卵巢功能因素，做性激素六项检测卵巢激素水平，结果正常。2.监测排卵2个周期，有成熟卵泡，排卵正常。3.男方精液常规正常，排除男方因素。未孕原因最终聚焦在超声提示有异常回声，考虑子宫内膜息肉影响备孕，建议做宫腔镜的检查。术中所见：宫腔镜检查中可见多发的珊瑚样串珠状多个小息肉增生，医生当即为客人做宫腔镜下冷刀钳取的息肉摘除，伴随诊断性刮宫手术。病理诊断：增殖期子宫内膜，伴子宫内膜息肉。术后复查：术后一个月患者月经来潮后复查，B超提示宫腔没有异常回声。备孕计划：超声监测排卵，指导同房备孕。子宫内膜分功能层和基底层。宫腔镜诊断性刮宫刮的是表面的功能层，即正常月经需要脱落的内膜层。诊刮的目的为了诊断和治疗，并非过度搔刮，视病情需要或者刮宫腔1圈，或者刮厚薄不均处。任何宫腔操作对子宫内膜可能有轻度损伤，但这种损伤大多在来1次月经后便可修复。

平素月经规律，量中等，有轻微痛经，曾因稽留流产行清宫术。术后查夫妻双方染色体后，抗凝治疗中。2021年初开始无明显诱因在月经干净后1周，出现少量阴道出血，色粉，持续2-3天，无腹痛及其他不适。生殖中心建议行宫腔镜检查。B超提示：子宫左前壁见一低回声结节，直径约0.6cm。宫内膜厚0.75cm，内回声不均，内见两个小无回声区。 病情分析夫妻双方免疫检查后，考虑免疫因素引起稽留流产，抗凝治疗中。双方备孕检查，男方精液常规正常，监测排卵卵泡发育正常。超声没有提示异常回声，但是有症状——异常子宫出血，因此考虑做宫腔镜检查，排除宫腔因素比如小的息肉或子宫内膜的炎症等，为辅助生殖做准备。术中所见：宫腔镜检查没有明显的息肉，子宫内膜局限性的中段增生，输卵管开口好，子宫内膜诊刮，送病理。病理回报：增殖期子宫内膜，另见少许游离鳞状上皮黏膜组织。术后复查：术后阴道出血7天干净，月经量如从前，术后复查B超正常。备孕计划：下一步做4D输卵管造影，排除输卵管因素，如正常可开始规律备孕。A：异常子宫出血多由子宫内膜增生或子宫内膜息肉引起，这2种常常同时存在。因内分泌紊乱会引起排卵异常，同时子宫内膜增生引起子宫内膜厚薄不均，就好像土地坑坑洼洼，影响受精卵着床。子宫内膜息肉导致不孕的几率约为15-25%，息肉合并妊娠后，可因蜕膜发育不良，引起胚胎发育异常和流产。所以合并息肉的不孕女性切除息肉后，会大大提高自然或辅助生殖的受孕率。

本共识发表于《中华放射学杂志》2020年第54卷第12期。【摘要】 胎儿 MRI 是产前影像检查方法之一，也是出生缺陷二级防控的重要手段之一。中华医学会放射学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会放射学组专家经过反复讨论，以翔实的文献为依据，结合临床应用经验，并根据我国实际情况制定本共识，从胎儿 MRI 检查时机、安全性、适应证、扫描技术及诊断报告、技术培训及管理等方面进行规范，为胎儿的治疗、分娩方式的选择以及医患沟通提供相关信息。出生缺陷是指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常。2012年《中国出生缺陷防治报告》指出我国出生缺陷发生率约为5.6%，每年新增出生缺陷约90万例。2020年《全国妇幼卫生监测及年报通讯》发布了2018年我国围产儿主要出生缺陷发生率:先天性心脏病91.18/万，多指(趾)畸形21.4/万，并指(趾)畸形7.62/万，马蹄内翻畸形6.77/万，尿道下裂5.78/万，总唇裂5.63/万，脑室重度扩张3.86/万，小耳畸形2.99/万，腭裂2.96/万，肛门直肠闭锁或狭窄畸形2.71/万。围产儿神经管缺陷、脑积水、总唇裂、腹裂等缺陷的发生率农村高于城市;而先天性心脏病、腭裂、小耳畸形、直肠肛门闭锁或 狭窄、尿道下裂、多指(趾)及并指(趾)畸形等缺陷的发生率则是城市高 于农村。2000至2018年间，总体上先天性心脏病、多指(趾)畸形、马蹄内翻的发生率呈上升趋势;总唇裂、神经管缺陷、先天性脑积水及唐氏综合征 的发生率呈下降趋势;尿道下裂发生率在近年来有所上升。随着快速成像技术的发展，胎儿MRI已经成为重要的产前影像检查之一，是出生缺陷二级防控的重要手段之一。MRI组织分辨率高，不受含气肠管、体 壁厚度、羊水量、胎儿体位及胎儿骨骼骨化与否的影响，可以进行大范围、多参数成像，能够清晰显示胎儿各个器官信号特点，获得更多胎儿信息。胎儿MRI可以用于评价胎儿正常解剖、先天性发育疾病及发育变异，还可以了 解胎儿器官功能与代谢活动，已经受到产科、优生优育和产前遗传咨询的重 视。美国放射学会及儿科放射学会、国际妇产科超声学会分别于2015年和2017年发布了胎儿MRI相关实践指南，就检查适应证、安全性及胎儿MRI技术管理等方面进行规范，对胎儿MRI技术的规范推广应用具有重要的指导意义。近十余年来，胎儿MRI在我国的应用日益广泛，涉及不同的硬件设备和软件、不同的序列名称和技术参数、不同的个体、不同的孕周、不同组织器官的变 异或不同疾病的诊断和随访，以及不同的遗传咨询建议和不同的产科处理。 目前，胎儿MRI检查在我国尚缺乏共识。因此，中华医学会放射学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会放射学组组织专家，经过反复讨论并根据我国实际情况制定本共识，从胎儿MRI检查时机、安全性、适应证、扫描技术及诊断报告规范、技术培训及管理等方面进行规范，为优生优育提供相关信息，旨在助益胎儿的治疗、分娩方式的选择以及医患沟通等方面。一、胎儿MRI检查前准备1.胎儿MRI检查的设备及安全性:迄今为止，相关中英文文献均未报道使用 3.0 T 及以下场强MRI检查会对母体或胎儿带来任何不良后果，可以告知受检 孕妇，3.0 T及以下场强MRI检查对中晚孕期胎儿是安全的。尽管有研究表明早孕期孕妇使用1.5 T MRI检查并没有显示对胎儿有害，但是早孕期胎儿MRI检查是不必要的。在胎儿MRI检查过程中，应控制射频特殊吸收率(specificabsorptionratio，SAR)值及其所致热效应，根据国际电子技术委员会(InternationalElectrotechicalCommission，IEC)/食品及药品管理局(Food an dDrug Administration，FDA)推荐，建议扫描时采用normal模式(SAR值< 2.0 W/kg)。同时，将检查室温度控制在24 °C以下，或通过将较高SAR 值序列[如单次激发快速自旋回波(single?shot fastspin?echo，SSFSE)序列、平衡稳态自由进动(balanced steady?state freeprecession，BSSFP)序列等]与 较低SAR值序列[如平面回波成像(echoplanarimaging，EPI)序列、扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列等]交替扫描，也可减少 对发育中的胎儿潜在的致热效。目前尚无胎儿MRI扫描后皮肤损伤的报道，也无1.5 T 及3.0 T MRI检查导致胎儿听力受损的报道。2.胎儿MRI检查时机:胎儿MRI能确认超声检查结果，可以提供更多的诊断信息。因此，产前超声检查怀疑异常但不能明确者，可以行胎儿MRI;也适用于丧失系统超声筛查机会的晚孕期胎儿特定部位畸形的筛查，以及有畸形 胎儿生育史的中晚孕期孕妇针对某器官的筛查等。选择检查时机需要平衡各 方面的因素，既要考虑到较小孕周时可能早期诊断，权衡到较大孕周时的胎儿的组织分辨率较高，还要考虑不同疾病的特点。胎儿的一些中枢神经系统 结构发育较晚，例如小脑蚓部在妊娠19周后才完全形成，胼胝体于妊娠20周后才发育完全，这些结构的相关畸形只能在中晚孕期被发现。因此，胎儿MRI检查时机建议在20孕周及以后，一般不建议在妊娠18 周之前进行MRI检查。特殊情况下，中孕期系统性超声发现胎儿严重畸形可能需要终止妊娠 时，可以提前做MRI检查帮助确认超声检查结果，可能获取超声之外的更多信息。3.MRI检查禁忌证:MRI检查绝对禁忌证包括安装了心脏起搏器、铁磁性植入物如颅内动脉瘤夹、人工电子耳蜗、某些神经刺激器或电子设备等。MRI扫描前对每一名孕妇必须筛选禁忌证。孕妇幽闭恐惧症属于相对禁忌证，应慎重选择胎儿MRI检查。4.胎儿MRI检查的申请及孕妇知情同意:胎儿MRI检查申请医师应该是产科医师、产前遗传咨询医师或其他合法注册的医疗工作人员。书面或电子申请 书应该提供足够的信息，包括胎龄(末次月经时间)、孕产史、家族史等，以及相关的检查结果及目前已有的超声或MRI检查结果等。检查前，应该与 孕妇充分讨论胎儿MRI检查可能带来的风险和收益，并签署知情同意书。告 知孕妇胎儿MRI不是系统性筛查，是在超声怀疑某个部位异常但不能明确诊断而进行的补充检查。检查目的是确认超声检查结果，或者获取超声没有发 现的额外信息;是针对某一特定器官或解决一个特定问题，一般情况下不评 估整个胎儿。二、胎儿MRI扫描技术规范及成像参数由于胎儿运动的不确定性及孕妇的生理特点等特殊原因，检查中不便也不能使用各种附加门控装置，一般不采用屏气扫描，不用钆对比剂增强扫描，一 般不用任何抑制胎动的药物。胎儿MRI扫描序列应以各种快速及超快速序列 为主，采用单层采集模式，1~2 s采集一幅图像的原始数据，有利于图像的 快速获取，减少胎动的影响，获得清晰的解剖图像。根据胎龄和扫描部位的不同调整回波时间(echotime，TE)、视野和层厚等参数。扫描范围除了 针对的胎儿某个部位之外，应该有尽可能完全包括孕妇子宫的冠状面或矢状 面T2WI序列，用于判断胎儿的体位，以及评估子宫及胎盘的潜在风险。1.孕 妇扫描体位:孕妇选择舒适体位，一般平卧或左侧卧位;为了减少幽闭恐惧症的发生，可采用脚先进方式。2.线圈:选用大视野体部相控阵线圈。3.扫描序列:胎儿MRI 最常用的是SSFSE序列、BSSFP序列、T1WI及DWI等。(1)SSFSE序列:GE 公司名称为SSFSE序列，飞利浦公司称单次激发快速回波(turbospinechosingleshot，TSE?SSH)序列，西门子公司称半傅立叶采集单次激发快速自旋回波(half?Fourieracquisitionsingle?shotturbospin?echo，HASTE)，临床运用最多，为重T2序列，适用于胎儿全身各系统，对骨骼系统显示较差。(2)BSSFP序列:GE公司称稳态采集快速成像(fastima ging employing steady stateacquisition，FIESTA)，西门子公司称真稳态进 动快速成像(true fastimagingwithsteady stateprecession，TrueFISP)，飞利浦公司称平衡式快速梯度回波(balance?fastfield echo，BFFE)或(balance?turbofield echo，B?TFE)序列，图像对比取决于组织的T2和T1弛豫时间 的比值，其成像速度快，信噪比高，但组织对比较SSFSE序列差，适用于胎儿各系统。3.0 T MRI扫描仪的BSSFP 序列图像对于胎儿长骨、脊柱等骨化 中心、软骨及椎间盘的显示，以及骨骼或椎体发育畸形的显示较好。(3)T 1WI:T1WI可以帮助显示某些胎儿组织或液体成分，如脂肪、出血、肝脏及胎粪等。三维容积内插快速梯度回波序列的信噪比高于扰相梯度回波，并且 为三维采集，可重建观察肠管全段的立体形态，并据此判断肠管形态有无异常，在先天性巨结肠及短小结肠的综合诊断中显示出较好的诊断价值，可以 显示出病变肠段及正常肠段形态。(4)DWI:表观扩散系数(apparent diffusioncoefficient，ADC)图或ADC值的测量可以反映胎儿组织内水分子扩散 是否受限，判断囊肿是否含有较多的蛋白成分，帮助寻找异位肾等。(5)E PI 序列:可用于骨、血管及血肿的显示。自旋回波?EPI序列信噪比较高，是 目前采集速度最快的序列，可用于胎儿骨骼系统的成像。(6)非门控动态 电影序列/实时BSSFP序列:为动态的快速稳态序列，一般用于评价胎儿腹 部运动以及心血管系统。(7)厚块单次激发水成像序列:为采用长TE、长 重复时间(repetitiontime，TR)的重T2序列，也可以用于胎儿胃肠道疾 病、泌尿系积水的诊断，可以获得类似于MR 胆胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)、尿路水成像的影像，以突出反映胃 肠道、集合系统的异常潴留液体，可以很好地判断肠梗阻时肠管积液扩张情况及梗阻点具体位置，也可显示胎儿在羊水中皮肤的大致轮廓。其他序列如 液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversionrecovery，FLAIR)、磁敏感加权成像(susceptibilityweighted imaging，SWI)、扩散张量成像(diffusiontensorimaging，DTI)、血氧水平依赖(blood oxygenlevel dependent，B OLD)功能MRI和波谱成像(magneticresonancespectroscopy，MRS)，可 以根据需要选择使用。4.扫描方位:一般要求SSFSE及BSSFP序列包含感兴趣区的3个相互垂直的解剖学平面，即横断面、冠状面和矢状面;而T1WI及DWI序列至少包含两个相互垂直的解剖学平面。由于胎儿运动的不确定性，定位时一定要三平面实时定位，随时调整定位扫描。定位中心对准线圈中心 和胎儿兴趣区，必要时做二次定位。5.扫描参数:建议扫描视野不宜过小，扫描矩阵要考虑到分辨率和信噪比的平衡，扫描体素不建议过小，根据感兴趣区及解剖细节要求，扫描层厚一般为3~5 mm，层间距为0~0.5 mm。对于B SSFP序列，可使用厚层负间隔重叠扫描，扫描后可进行薄层重建，如层厚4 ~8 mm，层间距-3~-5 mm。TR和TE一般选择系统最短，但为了有更好的软 组织对比，对于SSFSE序列，TE选择在80~120 ms，TR>1000 ms。BSSFP序列TR 和TE选择最短，激励角度的选择需综合考虑组织对比度与SAR值的平衡，同时可灵活调整采集带宽，兼顾扫描速度和信噪比，高带宽可缩短最短TR，使扫描时间缩短，利于减少大血管搏动和磁敏感伪影，但信噪比会降 低。DWI的b值一般选择600~800 s/mm?。三、适应证超声是产前影像检查的首选方法，但由于疾病本身的性质，或胎位、孕妇肥胖、体位、羊水过少、视野较小，尤其是晚孕期胎头入盆或颅骨钙化等原 因，超声怀疑异常但不能充分诊断时，针对性胎儿MRI对于产前明确诊断有重要价值。此外，对于结节性硬化、胼胝体发育不全及无脑回畸形等有家族 遗传风险疾病的胎儿即便超声检查阴性，针对特定器官的MRI筛查也具有重要的临床意义。胎儿MRI检查的主要适应证包括但不限于以下内容。(一)中枢神经系统中枢神经系统畸形是最常见的先天性畸形之一。超声是胎儿中枢神经畸形筛 查的首选方法(图1)，胎儿MRI在中晚孕期能够为系统性超声筛查怀疑或不能充分诊断的神经系统先天畸形提供额外信息。有脑部疾病家族风险的胎儿可行MRI筛查。1.脑部:胎儿脑部MRI扫描采用三平面定位，横断面垂直于脑干，平行于胼胝体或颅底，根据冠状面调整横向对称性;冠状面平行于脑干，可对称显示 双侧内耳结构;矢状面平行于脑干，正中矢状面能观察胼胝体全貌、中脑导水管以及垂体柄。扫描层厚建议3~4mm，层间距0~0.5 mm。(1)胎儿侧脑室扩张:指胎儿原因不明的侧脑室内径增宽，其诊断标准为胎儿脑横断面或冠状面上，侧脑室内径≥10 mm(图2，3)。侧脑室扩张分为3级，轻度扩张(10 mm≤侧脑室宽度<12 mm)、中度扩张(12 mm≤侧 脑室宽度<15 mm)和重度扩张(≥15 mm)。脑积水诊断仅适用于可直接 观察到或推断出梗阻的胎儿。双侧侧脑室不对称临床常见，侧脑室扩张可以 单侧，也可以双侧，单侧侧脑室扩张占50%~60%，双侧扩张占40%~50%。 对于单纯的轻度侧脑室扩张，予以充分评估排除其他异常后，出生后神经发 育异常的风险很低，90%以上的胎儿存活且神经发育正常;中度侧脑室扩张，相比轻度侧脑室扩张，不良结局的风险和其他胎儿异常的风险更高，神 经发育正常的可能性为75%~93%;而重度侧脑室扩张可能是大脑发育异常的标志。(2)后颅窝增宽:后颅窝宽度是指小脑蚓部与枕骨内缘间距离，正常值为2~10 mm，如果测量值>10 mm，提示后颅窝增宽(图4)。诊断后颅窝增宽 需要排除Blake囊肿、蛛网膜囊肿、小脑发育不全或者Dandy?Walker畸形 等，小脑半球、小脑蚓部形态及结构正常的单纯性后颅窝增宽的胎儿一般神 经发育结局良好。(3)胎儿透明隔异常及胼胝体异常:超声是通过观察位于侧脑室前角之间、脑中线前部1/3的透明隔腔来间接观察胎儿透明隔。透明隔及透明隔腔 随着胎儿神经系统发育而发育，且透明隔腔随着胎儿神经系统发育成熟而逐渐闭合。透明隔缺如或透明隔发育异常常合并脑中线结构畸形，如胼胝体发 育不全、前脑无裂畸形、视?隔发育不良等。(4)其他:胎儿中枢神经系统MRI对于室管膜下囊肿、脑膜脑膨出、结节性硬化、神经元移行异常、脑裂畸形、积水型无脑畸形、颅内脉管畸形、颅 内出血、颅内肿瘤及小头畸形等，都可以提供超声之外的更全面的信息。2.脊柱及脊髓:胚胎第6周，体节中椎体结构开始融合，并诱导软骨化;第8 周开始骨化，胎儿脊柱在椎体及两侧的椎弓根出现3个骨化中心。如果脊索退化发生异常，则会导致椎体发生先天畸形，常见的先天畸形有半椎畸形、 蝴蝶椎、融合椎及椎体冠状裂等。胎儿3个月之前，脊髓与脊柱等长，脊髓圆锥达尾骨;其后，脊柱增长较脊 髓快，到第5个月时，脊髓下端可达第1骶椎水平;新生儿期下端可达第3腰 椎水平，成人脊髓圆锥尖部达第1腰椎水平。因此，胎儿脊髓圆锥与椎体的相对位置可因不同孕周而不同。在胎儿MRI矢状面及横断面上，可观察到晚孕期脊髓圆锥通常位于胎儿肾脏中份水平。胎儿MRI对于脊髓脊椎先天畸形，如半椎体、蝴蝶椎、融合椎、脊髓栓系、 脊髓纵裂、脊髓脊膜膨出，以及椎管内占位、骶尾部肿瘤、骶尾骨发育不全等，能够提供超声之外的额外信息。脊髓脊椎MRI扫描除了常规的BSSFP 及SSFSE序列，其他如EPI 序列、SWI 序列等多有报道。尤其是3.0 T MR BSSFP序列，对于已经骨化的椎体及骨骼对比度好，也能识别软骨、椎间盘及脊髓，但软组织对比对较SSFSE序列稍 差。(二)颈部和面部对于超声怀疑或不能充分诊断的颈部和面部异常，包括但不限于脉管畸形、 甲状腺肿、畸胎瘤、面裂、耳畸形等，MRI可有所帮助。MRI有助于评估颈 部包块对气道的压迫情况，可能会影响到临床确定胎儿的分娩方式及产时治疗。唇腭裂畸形是胎儿期相对常见的面部畸形。文献报道产前二维超声对唇腭裂的检测灵敏度达到88%，尤其是对于单纯性唇裂的筛查灵敏度更高。对 于鉴别是部分型或完全型唇裂、单纯性唇裂或合并腭裂，以及是否合并牙槽 骨裂等，由于裂隙间羊水填充，羊水在SSFSE序列及BSSFP序列上呈高信 号，在MRI横断面、冠状面和矢状面上连续性观察可清晰显示高信号裂隙，有报道产前胎儿MRI诊断唇腭裂畸形符合率为100%，还可以判断是否合并上 牙槽骨弯曲。先天性小耳畸形是一种常见的颜面部畸形，发生率2.99/万，为胚胎时期第一 和第二鳃弓、第一鳃沟及第一咽囊衍生结构发育障碍，常累及耳廓、外耳道 及中耳结构，大多为单侧发生。T2WI高信号羊水衬托下可见耳廓小，失去 正常的“C”型结构;外耳道内T2WI高信号消失提示外耳道闭锁;也可见高信 号中耳鼓室较对侧小。(三)胸部MRI可以用于胎儿先天性肺气道畸形、支气管肺隔离症、支气管囊肿、胸腔 积液、先天性膈疝、胸壁肿瘤及纵隔肿块等的诊断，也适用于先天性膈疝、 羊水过少、胸部肿块或骨骼发育不良等所致的胎肺发育不全评估。胎儿先天性膈疝除了评估残肺体积，还要评价膈疝缺损的部位、疝入胸腔的内容(如 小肠、结肠、胃泡、肝脏或脾脏等)，评估胎肝疝入体积、有无肝门扭曲，以及行胎儿镜气管内阻塞术(fetoscopicendoluminaltrachealocclusion，FET O)治疗前后肺体积以及疝入物比较，进行疗效评价及预后评估。由于心血管疾病治疗手段的发展，许多先天性心脏大血管疾病可通过围产期 手术或择期手术治疗得到缓或治愈，早期诊断可以降低围产期发病率和死亡 率。先天性心脏病产前超声诊断优势更大，但是在心外大血管异常，如双主 动脉弓、主动脉狭窄、迷走锁骨下动脉、肺动脉吊带及肺静脉异常等方面， 超声诊断存在一定的困难，而胎儿MRI的BSSFP序列在血管成像方面具有很 强的优势，可为超声提供有用的补充诊断信息。(四)腹部、腹膜后及盆腔1.腹盆部肿瘤:包括腹盆腔内、腹膜后、胃肠道及肠系膜根部占位性病变，以及骶尾部肿瘤等，胎儿期以良性肿瘤为主，也可见恶性肿瘤。MRI多方位成像及软组织分辨率高的特点对于胎儿腹盆部肿瘤的定位非常重要，而准确 的定位对于肿瘤定性有重要的参考价值。胎儿肝脏肿瘤常见的是血管内皮瘤、间叶性错构瘤及肝母细胞瘤;肾脏肿瘤以中胚叶肾瘤最常见，肾上腺肿瘤以神经母细胞瘤为主。胎儿盆腔生殖腺肿瘤(卵巢肿瘤)常位于膀胱前上 方，以囊性为主，偶伴出血或实性成分;骶尾部生殖细胞瘤常位于骶尾骨前方或下后方，以畸胎瘤最常见。2.泌尿生殖系统畸形:尿道下裂是指男性尿道又异常开又于阴茎腹侧，发生率约5.78/万，在我国近年来有逐渐上升的趋势。由于包皮异常帽状堆积，阴茎弯曲向下及尿道开又异常，在BSSFP及SSFSE序列上可见中等信号的阴茎缩短下弯，插在两侧高信号的阴囊之间，称为“郁金香征”。胎儿MRI有助于评估尿道下裂、泄殖腔畸形、下尿路梗阻、肾盂输尿管移行 处异常等泌尿生殖器畸形，还可用于评估肾脏囊性病变，以及重度羊水过少 时的肾脏畸形及其肾脏功能评估，DWI表现为胎儿肾脏高信号消失或信号降 低，以及膀胱充盈不佳，可能包括双肾不发育或双侧多囊性肾发育不良等。3.肠道畸形和肠梗阻:胎儿MRI适用于但不限于以下疾病，包括先天性肛门直肠畸形、小肠狭窄或闭锁、肠重复畸形、先天性巨结肠、腹裂、脐膨出等。先天性肛门直肠闭锁或狭窄居消化道畸形首位，是胚胎后期由于种种原 因导致闭锁的肛门又出现再通缺陷导致肛门直肠闭锁或狭窄畸形。MRI表现 为闭锁近端直肠、乙状结肠或降结肠明显扩张，直径>20 mm;扩张肠腔内 主要为胎粪充填;胎粪信号与正常胎儿不同，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂 高信号，混杂有散在结节样等低信号影。结合矢状面和冠状面成像能清晰显示肛门直肠闭锁或狭窄的位置;测量扩张远端与肛门距离可以估计闭锁段的 长度。(五)单绒毛膜双胎相关并发症MRI常用于单绒毛膜双胎并发症评估，包括双胎输血综合征、双胎之一宫内 死亡、胎儿选择性生长受限及连体双胎等。胎儿MRI主要用于评估胎儿是否 存在神经系统损伤或发育异常，尤其是双胎之一死亡后另一胎是否伴发脑软化的评估;以及体部主要脏器发育状况或发育异常;可以用于双胎输血综合 征激光治疗前明确血管解剖;连体双胎的产前解剖学评估也具有重要的价值等。四、诊断报告内容胎儿MRI属于针对性(IV级)产前影像诊断，是为了确认超声检查的结果，或超声怀疑异常但不能明确诊断而进行的补充检查。MRI组织分辨率高，不 受孕妇脂肪、羊水多少的影响，不受胎儿骨骼是否骨化的影响，不受胎头是 否入盆的影响，可以多平面成像、多参数成像，可以提供超声之外更多的信息。胎儿MRI的目的是针对一个特定器官或解决一个特定问题。因此，检查 和报告的重点应该放在用超声难以评估的结构上，根据需要进行详细解剖评 估，以及部分器官的功能评估。首先，胎儿体位左右侧的正确判定对胎儿疾 病的定位非常重要。一般情况下，胎儿胃泡及心脏位于左侧;但是，如果有 内脏转位，如此定位将完全相反。建议在孕妇妊娠子宫冠状面及矢状面上，以最为常见的胎位——头先露左枕前(LOA)为例，胎儿枕骨靠近骨盆左侧，胎儿的左侧肢体靠近的是母亲的脊柱，靠近母亲前腹壁一侧的即是胎儿的右侧肢体;因此，在正常情况下，胎儿的胃泡就靠近母亲的脊柱一侧，如 果相反，即提示可能为胎儿内脏转位。报告中建议包括设备型号、场强、线圈、成像序列，以及针对性检查的部位、孕周等信息。除了胎儿针对性的部 位之外，还应该观察母亲的子宫、胎盘、脐带血管数、胎位、宫颈管长度，以及羊水量等。头颈部建议包括颅骨轮廓、耳廓、硬腭和软腭、眼测量、气道。脑部建议包括与孕龄相关的脑沟及脑回发育、嗅球与嗅沟、脑室系统、 小脑、中线结构如胼胝体、透明隔的情况，必要时可描述脑实质分层、髓鞘 形成情况及脑脊液间隙宽度。胸部建议包括胸廓结构、肺信号、胸廓及肺部有无占位或异常流空血管、纵隔及心脏的位置、有无胸腔积液以及双侧膈肌的连续性、形态及相对位置。腹部建议包括胎儿胃泡、胆囊及膀胱充盈状态，双侧膈肌、肝脏、脾脏、肾 脏的形态及信号，小肠、结肠有无扩张及胎粪信号;脊髓的走行及完整性， 脊髓圆锥与肾脏、腰骶椎的相对位置;注意观察胎儿外生殖器及男性胎儿睾丸下降情况(涉及性别的内容报告中不宜体现)。最后，胎儿MRI产前诊断正式报告要求实行双签名制度，至少有1名医师是 具备胎儿影像学相关专业基本知识和技能的副高级职称及以上的执业医师。五、产前超声产科超声检查分为早孕期超声检查、中晚孕期超声检查。早孕期超声检查在孕11~13+6 周进行，目的在于明确宫内妊娠，确定胚胎数目及胎龄，判断多胎妊娠的绒毛膜性及羊膜性，测量胎儿颈项透明层(nuchaltranslucency，NT)厚度以评价胎儿染色体异常的风险，了解胎儿有无严 重的结构畸形。中晚孕期超声检查的目的是发现胎儿生长发育异常、结构异常、胎盘及羊水 异常，分为4级。I级超声检查包括测量胎儿生长径线，观察胎盘及羊水。 II级超声检查在16~24孕周之间进行，需要检出无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心及致死性骨骼发育不全6种严重胎儿畸形。III级超声检查(系统性筛查)是20~24孕周期间，按照胎儿各个系统检查相应的结构。IV级超声检查(针对性超声诊断)是针对孕妇或胎儿存在的 高危因素，或者I级、II级、III级超声检查发现的或怀疑的异常，进行有目 的、详细的超声检查。产前医学影像(超声)诊断应该在卫生行政部门许可的具有产前诊断技术资格的医疗保健机构开展。从事超声产前诊断的卫生技术人员必须经过系统的产前诊断技术专业培训，通过省级卫生健康部门的考核获得母婴保健技术服务相应资格证明;大专以上学历，中级以上职称，5年以上妇产科超声工作经验的执业医师，具备胎儿影像学相关专业基本知识和技能。六、管理1.产前影像检查以超声为主，胎儿MRI是在产前超声筛查或针对性超声检查发现或怀疑异常，尚不能明确诊断，需要进行有目的、详细的影像检查，属 于针对性(IV级)产前影像诊断。MRI不宜作为常规的胎儿系统性筛查方法。2.严格执行《中华人民共和国人又与计划生育法》第35条及《禁止非医学需 要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的规定》，避免诊断时泄露性别 信息，禁止非医学需要的胎儿性别鉴定。3.产前MRI发现胎儿有严重畸形需终止妊娠者，须经具有产前诊断资格的医疗机构的相关医师进行胎儿针对性检查并签署医学意见，再转产科进行终止 妊娠的临床处理。4.为保证诊断质量，建议建立胎儿MRI三级医生集体读片制度、报告审核制 度、双签名制度、多学科会诊制度，以及追踪随访制。定期举行多学科联合讨论，参与人员建议包括产前诊断中心的产前遗传咨询专家、产科专家、胎儿MRI专家、胎儿超声专家、转诊医师、新生儿科专家及小儿外科专家等， 必要时邀请孕妇及家属、MRI专家参加。5.检查过程中，如果发现较大子宫切又憩室，局部子宫肌壁明显变薄，需要提醒产科医生。如果出现明显的需要快速干预的情况，如疑似胎盘早剥或胎儿缺氧缺血性脑损伤，应尽快通知转诊医师。6.从业人员的基本要求及培训:操作技师应该接受过系统培训，取得医用设备(MRI)使用人员业务能力考评合格证。能够熟练掌握MRI扫描技术，了 解不同脉冲序列及其成像特点、可能的伪影。建立标准化序列，适时进行调整，定期对序列进行回顾和更新，并结合MRI制造商的推荐手册进行经常性的质量控制测试。从事胎儿MRI诊断的医师应当取得执业医师资格，医用设备(MRI)使用人 员业务能力考评合格证，并符合以下条件:(1)具有中级以上技术职称，从事儿科、妇产科等相关MRI影像诊断工作5年以上;(2)具备以下相关专 业基本知识技能:1熟练掌握中晚孕期胎儿发育特点、器官正常与异常影像表现，以及严重体表畸形和器官畸形的诊断和鉴别诊断;2具有常见严重胎儿结构异常MRI图像的诊断识别能力;3结合相关资料，具有综合判断胎儿 疾病及对MRI结果解释的能力。为了保证胎儿MRI检查工作的健康发展，以及医疗质量及医疗安全的持续改 进，建议在中华医学会或中国医师协会领导下，由儿科放射专委会牵头，加 强与区域性产前诊断中心及产前超声培训基地的合作，加强技术培训，在国 内建立多个胎儿MRI培训基地;规范并提高胎儿MRI卫生技术人员的相关法 律意识、诊断及鉴别诊断能力。7.孕妇教育及检查前培训:检查前，检查技师或指导医师应与孕妇讨论胎儿MRI检查目的、可能的风险和收益，明确告知在中晚孕期使用3.0 T及以下场强MRI检查对孕妇和胎儿是安全的。排除MRI检查禁忌证。出于安全考虑， 可建议留1名家属在检查室陪伴。如检查期间出现严重的幽闭恐惧症，应立 即中断检查。检查前，孕妇在签署知情同意书时需提供必要的个人信息，便 于追踪随访。总之，胎儿MRI能提供超声之外更多的信息，对于胎儿正常解剖评价以及胎儿先天性发育疾病，尤其是产前超声怀疑异常尚不能明确诊断的异常胎儿的 针对性检查具有重要价值。胎儿MRI医技人员的法律法规培训、技术培训、 质量控制和安全管理，以及与受检孕妇的良好沟通和检查前的培训教育也是 必不可少的。