杨中华医生的科普号

一般会在入院后判断脑出血（ICH）患者的预后，并且大多数预测模型都是预测短期结局。然而，严重脑出血的幸存者发病之初往往残疾严重，90天mRS中位数为5，将来会恢复到什么程度并不清楚。在一项基于人群研究的荟萃分析中，12%至39%的ICH幸存者在1年后获得了功能独立。然而，大多数关于ICH长期预后的研究都是单中心研究，很少探讨最初严重残疾的ICH患者的长期康复情况。对于这些患者及其治疗者来说，长期预测和决策具有重要意义。2022年9月来自美国的WendyC.Ziai等在JAMANeurology上公布了他们的研究结果，目的是探讨发病之初严重残疾的ICH和脑室出血（IVH）幸存者1年的恢复过程。这项事后分析纳入了两项随机对照试验（CLEAR-III和MISTIE-III）所有个体患者数据。在999名入选患者中，把13例未进行30天mRS评分排除后，724名30天mRS4-5分的患者存活。另外9名患者因丢失1年mRS评分而被排除在外。最终合并队列中共715名患者（71.6%）的30天mRS4-5分。主要结局指标为1年的mRS，并二分为良好结局（mRS0-3）和不良结局（mRS4-6）。715名幸存者中，417名（58%）为男性，总平均年龄为60.3（11.7）岁。到1年时，129名参与者（18%）死亡，308名参与者（43%）达到了0~3分。未调整模型的组合队列中，以下因素与恢复不良（lackofrecovery）有关：糖尿病、NIHSS、严重脑白质疏松症、松果腺移位、急性缺血性中风，胃造口术以及30天时持续性脑积水。以下因素与良好结局有关：30天时ICH和IVH吸收。在CLEAR-III模型中灌注压低于60mmHg、脓毒症、长时间机械通气，在MISTIE-III模型中需要颅内压监测是预后不良的额外因素。基于30天事件的模型强烈预测了1年的结局（AUC，0.87；95%CI，0.83-0.90），与仅使用基线严重度因子的模型相比，识别能力显著提高（AUC，0.76；95%Cl，0.71-0.80；P＜0.001）。最终作者认为，对于最初功能结局不良的重度ICH和IVH患者，1年中超过40%的患者能够恢复到良好状态。医院事件与长期功能恢复密切相关，可能是干预的潜在目标。避免早期悲观预测，应将预测推迟到治疗后，可以提高预测未来康复的能力。文献出处：JAMANeurol.2022Sep1;79(9):856-868.doi:10.1001/jamaneurol.2022.1991.One-YearOutcomeTrajectoriesandFactorsAssociatedwithFunctionalRecoveryAmongSurvivorsofIntracerebralandIntraventricularHemorrhageWithInitialSevereDisability

经典的闭锁综合征（locked-insyndrome，LIS）通常是由脑桥腹侧卒中引起的，表现为四肢瘫痪、缄默症、意识完整，仅能依靠眼球垂直凝视和/或眨眼进行沟通。LIS的临床表现和定义各不相同，尤其是对于不完全LIS。2023年9月来自瑞典的FrankBecker等在Neurology上公布了他们的研究结果，探讨了LIS的功能多样性、预后及其过程的复杂性，以及病变位置的差异及其对预后的价值。根据LIS的功能定义，对一组持续>=6周LIS状态的血管性LIS患者进行了研究。研究数据来自于挪威国家闭锁综合征康复中心的质量登记，收集2012年至2022年间人口统计学数据、药物和随访数据。样本包括了51名患者（中位年龄：55.7岁，36名男性），其中43人有随访数据。缺血性卒中是最常见的病因（n=35）。23名患者从LIS状态恢复过来（非-LIS定义为不再满足LIS标准[挪威国家闭锁综合征康复中心的定义]的>=一条：1.交流的主要形式为语言交流，和/或2.无辅助步行的下肢运动功能，和/或3.ADL时部分独立的上肢运动功能，和/或没有时间、地点和环境的定向力障碍），大多发生在发病2年内。除1名患者外，所有患者的运动都有所改善，而只有3名患者的运动完全恢复，88%的患者长期高度依赖。3年生存率为87%。5名患者为孤立性脑桥病变，而80%的患者在脑干外有各种病变。在从LIS状态恢复过来的患者中，脑干外病变的发生率明显低于仍处于LIS状态的患者。最终作者认为，对未经筛选的血管性LIS患者的人群样本进行调查，为了解LIS的功能多样性提供了重要的见解。尽管大多数患者仍然严重残疾，但即使是功能的小幅改善也可以大大增加活动和参与的潜力。脑干外的其他病变在长期LIS中很常见，这可能是遗留LIS状态的预后因素。文献出处：Neurology.2023Sep5;101(10):e1025-e1035.doi:10.1212/WNL.0000000000207577.Epub2023Jul13.Demographic,Medical,andClinicalCharacteristicsofaPopulation-BasedSampleofPatientsWithLong-lastingLocked-InSyndrome

高达45%-60%的颅内动脉瘤患者患有高血压。高血压是未破裂颅内动脉瘤（UIAs）生长或破裂的危险因素。高血压患者，尤其是那些未控制的高血压患者，UIA生长或破裂的风险更高。抗高血压治疗可以防止UIA生长和破裂。钙通道阻滞剂（CCBs）是临床上常用的降压药；它们可以降低血压和血压变异性。此外，CCBs还通过调节平滑肌和内皮功能具有血管保护作用，例如，抑制血管壁炎症，上调内皮一氧化氮合酶和其他血管保护因子的表达，以及预防内皮功能障碍和血管重塑过程，正如一些体外和体内研究所揭示的那样。尽管先前有报道CCBs具有防止UIA生长或破裂的作用，但很少的临床研究数据用于验证其疗效。2023年9月来自南京医科大学的ShuoWang等在JNS上公布了他们的研究结果，目的在于探讨CCB是否与高血压患者未破裂颅内动脉瘤（UIA）不稳定（生长和破裂）的发生率较低有关。本研究对象为两项前瞻性多中心队列研究（IARP-CP和100-Projectcohorts）中的UIA患者。所有患者均接受保守治疗，每6个月定期进行CT血管造影术随访2年。每周至少服用5天CCB的患者被认定为CCB使用者；否则，为非CCB使用者。主要终点是UIA不稳定（破裂、生长>20%和/或1mm，或在影像学随访中发现新的穹顶不规则）。共纳入392名UIA高血压患者（191名男性，201名女性；中位年龄57岁），平均随访时间为21.7±5.2个月。在随访过程中，81名患者（20.7%）达到了主要终点，其中68名患者发现动脉瘤生长，13名患者动脉瘤破裂。CCB使用者的UIA不稳定性发生率低于非CCB使用者（27/237[11.4%]vs54/155[34.8%]，p<0.001）。多变量Cox分析表明，使用CCB与UIA不稳定的风险较低有关（HR0.37，95%CI0.22-0.61；p<0.001）。在服用单一降压药的患者（HR0.22，95%CI0.12–0.40；p<0.001）和服用>1种降压药的患者（HR0.42，95%CI0.20–0.87；p=0.021）中，CCB的保护作用是一致的。对于高血压被控制的患者，CCB仍然与UIA不稳定的风险较低有关（HR0.22，95%CI0.09–0.52；p=0.001）。最终作者认为，在患有高血压的UIA患者中，使用CCB可降低动脉瘤不稳定的发生率。文献出处：JNeurosurg.2023Jan27;139(3):651-660.doi:10.3171/2022.12.JNS222428.Print2023Sep1.Associationofcalciumchannelblockerswithlowerincidenceofintracranialaneurysmruptureandgrowthinhypertensivepatients

脑出血（ICH）约占所有卒中的15%，是死亡率、发病率和经济影响最高的卒中亚型。不幸的是，没有任何特定的治疗方法被证明是绝对有效的。在ICH毁灭性的临床病程中，早期神经系统恶化起着重要作用，主要是由于血肿扩大，受累患者达到30%，大多数发生在最初的3小时内。血压高度变异性、体温、心率和血糖与更差的ICH结局、高死亡率有关，同样还有呕吐、感染性并发症和癫痫。研究发现，逆转抗凝、积极降压和入住重症监护可降低30天的死亡率。考虑到脑出血的快速和毁灭性过程，院前转院方案可能在脑出血患者的功能结局和死亡率中发挥重要作用。2023年10月来自西班牙的YolandaSilva等在JAMANeurology上公布了RACECAT随机对照试验的二次分析结果，目的在于比较脑出血患者直接送至血管内治疗（EVT）卒中中心与送至最近的当地卒中中心的效果。这是对RACECAT试验预先指定的二次分析，RACECAT试验是一项多中心、基于人群的簇随机临床试验，于2017年3月至2020年6月在西班牙加泰罗尼亚进行。患者盲法评价终点。随机分为直接转运到具有EVT能力的卒中中心或最近的当地卒中中心。所有被怀疑大血管闭塞性卒中（RACE评分>4）并最终诊断为脑出血的连续患者均被纳入。共有1401名患者因怀疑大血管闭塞性卒中被纳入RACECAT试验。目前的分析是在2022年10月进行的。主要结果使用累积顺序逻辑回归进行测试，以估计90天时残（mRS）shift分析的共同优势比（OR）和95%CI。次要结局，包括90天死亡率、死亡或严重功能依赖性、早期神经系统恶化、早期死亡率、脑出血量和扩大、神经外科治疗率、初次转运期间的临床并发症率以及直到第5天的不良事件率。在1401名入选患者中，1099名被排除在该分析之外（32名拒绝知情同意，920名患有缺血性卒中，29名患有短暂性脑缺血发作，12名患有蛛网膜下腔出血，106名患有卒中mimic）。因此，共纳入了302名患者（204名[67.5%]男性；平均[SD]年龄71.7[12.8]岁；中位[IQR]RACE评分7[6-8]）。对于主要结局指标，与转运到最近的局部卒中中心相比，直接转运到具有EVT功能的卒中中心的90天功能结局更差（调整后的cOR，0.63；95%CI，0.41-0.96）。与转运到最近的当地卒中中心相比，直接转运到具有EVT能力卒中中心的90天死亡率更高（48.9%vs37.6%；调整后的危险比为1.40；95%置信区间为0.99-1.99）。对于直接转运到具有EVT能力卒中中心的患者，最初转运期间的内科并发症发生率（22.6%vs5.6%；调整的OR为5.29；95%置信度为2.38-11.73）和院内肺炎发生率（35.8%vs17.6%；OR为2.61；95%可信区间为1.53-4.44）更高。最终作者认为，在RACECAT随机临床试验的二次分析中，绕过最近的卒中中心而直接转运到具有EVT能力的卒中中心，降低最终诊断为脑出血患者的90天时功能独立的机会。文献出处：JAMANeurol.2023Oct1;80(10):1028-1036.doi:10.1001/jamaneurol.2023.2754.EffectofBypassingtheClosestStrokeCenterinPatientswithIntracerebralHemorrhage:ASecondaryAnalysisoftheRACECATRandomizedClinicalTrial

搏动性耳鸣（Pulsatiletinnitus，PT）是指在没有体外原因的情况下，主管感觉到与脉搏同步的声音，从轻微不适的间断感觉到让人倦怠的持续感觉。PT也可能提示存在危及生命的疾病，如硬脑膜动静脉瘘（dAVFs）或严重的动脉狭窄。不同研究报告的PT病因比例差异很大，最常见的原因包括动脉狭窄、正常解剖变异，或高度血管化的肿瘤。这些差异可能是由于不同的转诊模式和评估方法造成的。因此，PT病因的频率仍然是一个悬而未决的问题。为此，2023年10月来自美国的MatthewRAmans等在JNIS上公布了他们的数据。本研究的数据来自于一个学术中心多学科PT诊所的连续患者。根据临床和/或无创影像，通过血管内技术（动脉造影、静脉造影、测压和/或球囊试验闭塞）评估的疑似脑血管病因的PT患者进行分析。比较PT的基线临床特征和最终病因的治疗结果。在552名接受PT评估的患者中，纳入了164名（29.7%）接受了PT血管内评估的患者。首次临床评估时的平均（±SD）年龄为54.3±14.1岁（范围为25-89岁）；111例（67.7%）为女性。PT的病因为血管性占75.6%，非血管性占24.4%。动静脉分流病变占20.7%，静脉病因占48.2%，动脉病因占6.7%。在接受血管内栓塞治疗的分流病变患者中，96.9%的患者PT持续显著改善或消退。在血管内支架治疗的静脉窦狭窄的患者中，84.6%的患者PT持续改善或消退。动脉和非血管PT的血管内治疗患者较少，PT症状改善不明显。最终作者认为疑似血管原因的PT通常是因为静脉的原因引起的。对于动静脉分流或静脉窦狭窄引起的PT，血管内治疗是有效的。文献出处：JNeurointervSurg.2023Oct;15(10):1014-1020.doi:10.1136/jnis-2022-019259.Epub2022Sep8.Cerebrovascularpulsatiletinnitus:causes,treatments,andoutcomesin164patientswithneuroangiographiccorrelation

关于不良分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）幸存者的生活质量（qualityoflife，QoL）的数据很少。尽管与高死亡率和不良结局相关，但近年来，不良分级aSAH幸存者的比例有所增加。除了医生报告的结局外，患者报告的生活质量也越来越重要，因为它反映了患者对个人健康的主观看法。这在不良分级aSAH患者尤为重要，因为幸存者必须应对神经系统缺损带来的危害。不良分级aSAH与良好分级aSAH患者往往被混合在一起进行分析，引起不良分级患者的生活质量的研究存在代表性不足的问题。2023年5月来自瑞士的JohannesGoldberg等在Neurosurgery公布了不良分级aSAH幸存者的前瞻性生活质量数据，以帮助制订临床决策和向家属交代病情。WFNS脑疝量表研究是一项前瞻性多中心观察性研究，研究对象为不良分级aSAH（WFNS4级和5级）的患者。通过电话随访发病6个月和12个月的数据。使用EuroQoL-5维度-3水平（EuroQoL-5Dimensions-3Levels，EQ-5D-3L）问卷调查患者的生活质量，0代表相当于死亡的健康状态，1表示完全健康。采用mRS评分评价良好和不良结局。共纳入了250名患者，其中237名患者在6个月后纳入分析，223名患者在12个月后纳入分析。6个月后，118名（49.8%）患者存活，12个月后104名（46.6%）患者存活。其中，95例（80.5%）和89例（85.6%）患者预后良好，平均EQ-5D-3L指数分别为0.85（±0.18）和0.86（±0.18）。6个月和12个月后，23例（19.5%）和15例（14.4%）患者预后不良，平均EQ-54D-3L指数分别为0.27（±0.25）和0.19（±0.14）。最终作者认为，尽管最初死亡率很高，但生活质量良好的不良分级aSAH幸存者占比相当大。只有少数幸存者报告生活质量差，需要长期照顾。文献出处：Neurosurgery.2023May1;92(5):1052-1057.doi:10.1227/neu.0000000000002332.Epub2023Jan4.QualityofLifeAfterPoor-GradeAneurysmalSubarachnoidHemorrhage

个体的一级亲属中>=2人发生过动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH），该个体发生aSAH的风险增加，终生风险高达25%。模型研究表明，对于20岁至70岁至80岁之间的这些个体，每5至7年进行一次预防性颅内动脉瘤筛查具有成本效益。初次筛查时发现颅内动脉瘤的绝对风险约为11%，以后筛查发现新颅内动脉瘤的几率约为7%。因此，大多数接受筛查的个体都没有动脉瘤。后续筛查中检测到新动脉瘤的危险因素可能有助于确定新动脉瘤发生几率较小或较高的亚组。从而可以提高筛查的功效。2023年4月来自荷兰的YnteM.Ruigrok等在Stroke上公布了他们的研究结果，目的是开发一个模型，用于预测具有严重急性蛛网膜下腔出血阳性家族史的个体在初次筛查后检测出新颅内动脉瘤的概率。从一项前瞻性研究中，获得了499名受试者的动脉瘤随访筛查数据，这些受试者具有aSAH阳性家族史，定义为≥2名一级亲属患有aSAH或一个一级亲属患有aSAH，>=1个一级亲属患有未破裂动脉瘤。由荷兰乌得勒支大学医学中心和法国南特大学医院进行筛查。在5050人-年的随访中，52名受试者发现了颅内动脉瘤。随访5年时发生动脉瘤的风险为2%至12%，10年时为4%至28%，15年时为7%至40%。预测因素为女性、颅内动脉瘤/aSAH病史以及年龄较大。5年时评分（包括性别、既往颅内动脉瘤/aSAH病史、年龄较大）的Cstatistic值为0.70（95%CI，0.61–0.78），10年时为0.71（95%CI，0.64–0.78），15年为0.70(95%CI,0.63–0.76)。最终作者认为该评分（性别、既往颅内动脉瘤/aSAH病史、年龄较大）提供了初次筛查5年、10年和15年后检测到新颅内动脉瘤的估计风险；对于有aSAH阳性家族史的个体，这个数据有助于制订个体化的筛查策略。文献出处：Stroke.2023Apr;54(4):1015-1020.doi:10.1161/STROKEAHA.122.041393.Epub2023Feb27.RiskPredictionofNewIntracranialAneurysmsatFollow-UpScreeninginPeopleWithaPositiveFamilyHistor

脑海绵状血管畸形（CCM）可以引起痫性发作和卒中（颅内出血或非出血性局灶性神经缺损）。CCM引起的出血性卒中的原因，可能是缓慢的CCM血流造成扩张的窦状血管内血栓形成所致。颅内出血5年的估计风险各不相同，未经治疗者的发生率为4%-31%。脑干CCM和既往颅内出血的患者风险最高。女性激素治疗包括育龄女性口服避孕和绝经后更年期激素替代治疗。女性激素治疗已被证明会增加卒中和静脉血栓形成的风险。然而，很少有数据表明女性激素治疗对CCM患者颅内出血风险的影响，因此指南无法提出建议。一个病例报道提示女性激素治疗会增加CCM颅内出血的风险，一项观察性研究发现雌激素治疗增加CCM女性脑出血的可能性。但是，目前尚缺乏前瞻性，大型队列研究的数据。2023年4月来自美国和德国的专家在Neurology上公布了他们的研究结果，他们利用两项大型前瞻性、多中心、观察性队列研究的数据，调查了女性激素治疗与女性CCM颅内出血之间的关系。纳入了连续的CCM患者。在多变量Cox比例风险回归中，比较了长达5年的前瞻性随访中使用女性激素治疗与CCM发生颅内出血之间的相关性。并进行了系统性综述。共722名女性患者，诊断CCM时的年龄在10岁或以上，在随访期间的任何时候137例使用了女性激素治疗。未使用女性激素治疗的平均年龄为44岁，使用女性激素治疗的平均年龄为33.5岁。女性激素治疗（根据年龄、症状[modeofpresentation]和CCM位置进行调整）与随后颅内出血的风险增加有关（46/137[33.6%]vs91/585[15.6%]，调整后的危险比为1.56，95%CI为1.09-2.24；p=0.015）。经调整相同的因素后，10-44岁女性患者使用口服避孕药与随后较高的颅内出血风险有关（调整后的危险比2.00，95%CI1.26-3.17；p=0.003）。系统文献检索显示，没有研究报告女性激素治疗对随访期间颅内出血风险的影响。最终作者认为，使用女性激素治疗与CCMs较高的颅内出血风险有关。这些发现对临床实践中CCM患者给予女性激素治疗的安全性提出了质疑。进一步评估增加血栓形成风险临床因素的研究可能有助于确定哪些患者最容易发生颅内出血。文献出处：Neurology.2023Apr18;100(16):e1673-e1679.doi:10.1212/WNL.0000000000206888.Epub2023Feb8.FemaleHormoneTherapyandRiskofIntracranialHemorrhageFromCerebralCavernousMalformations:AMulticenterObservationalCohortStudy

越来越多的证据表明，常见的基因变异在很大程度上是导致缺血性卒中（Ischemicstroke，IS）的原因。这种基因不仅影响卒中的风险，还影响卒中的严重程度、结局和复发。迄今为止，已发表的最大规模的IS全基因组关联研究（genome-wideassociationstudy，GWAS）确定了32个易感风险基因座（loci），这些基因座改变了所有卒中亚型，包括心源性栓塞、小血管和大动脉卒中。此外，后续研究显示IS的遗传率约为38%。然而，由于缺乏测序数据的大型研究，迄今为止，大多数研究都聚焦在常见和低频遗传变异上，只有少数研究涉及了罕见变异的贡献。2023年3月来自美国的GuidoJ.Falcone等在Stroke上公布了他们的研究结果，他们利用英国生物库200632名参与者的全外显子组测序（whole-exomesequencing，WES）数据，旨在确定IS的罕见遗传危险因素。在这项研究中，研究者发现CYP2R1的罕见基因变异是缺血性卒中的危险因素。CYP2R1在维生素D代谢中扮演着重要作用，以前的观察性证据也显示维生素D和脑血管病有关。译者注：缺血性卒中的病因复杂，单纯一个基因变异影响到所有卒中病因似乎说不过去，以后应该探索这个基因变异对不同卒中病因的作用。文献出处：troke.2023Mar;54(3):800-809.doi:10.1161/STROKEAHA.122.040883.Epub2023Feb10.Whole-ExomeSequencingAnalysesSupportaRoleofVitaminDMetabolisminIschemicStroke

醛固酮合成酶控制着醛固酮的合成，并且几十年来一直是治疗高血压的药理学靶标。选择性抑制醛固酮合酶是必不可少的，但难以实现，因为催化皮质醇合成的另一个酶与醛固酮合酶具有93%序列相似性。在临床前和1期研究中，baxdrostat对酶抑制具有100:1的选择性，并且几种剂量的baxdrostat可以降低血浆醛固酮水平，但不降低皮质醇水平。2023年2月在NEJM上公布了最新研究结果，目的在于探讨baxdrostat对难治性高血压的作用。在这项多中心，安慰剂对照试验中，纳入了难治性高血压患者(接受了3种或3种以上稳定剂量的抗高血压药物包括利尿剂)，并且血压>=130/80mmHg。纳入的患者随机接受baxdrostat（0.5mg，1mg或2mg）每日一次，持续12周或安慰剂。主要终点是与安慰剂组相比，每个baxdrostat组从基线到第12周的收缩压的变化。共有248名患者完成了试验。在2mg，1mg，0.5mgbaxdrostat组和安慰剂组收缩压变化分别为-20.3mmHg，-17.5mmHg，-12.1mmHg和-9.4mmHg，具有剂量依赖性。2mg组和安慰剂组之间收缩压变化的差异为-11.0mmHg（95%CI，-16.4至-5.5；P<0.001），1mg组和安慰剂组之间的差异为-8.1mmHg（95%CI，-13.5至-2.8；P=0.003）。试验期间未发生死亡，也没有发生归因于baxdrostat的严重不良事件，也没有肾上腺皮质功能不全的情况。Baxdrostat相关的钾水平升高至>=6.0mmol/L发生在2例患者中，但这些升高在停药和重新开始使用后并未复发。最终作者认为，对于难治性高血压患者，baxdrostat降血压具有剂量依赖性。文献出处：NEnglJMed.2023Feb2;388(5):395-405.doi:10.1056/NEJMoa2213169.Epub2022Nov7.Phase2TrialofBaxdrostatforTreatment-ResistantHypertension