北京天坛医院神经病学中心科普号

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疼痛是帕金森病中最常见的非运动症状之一，有较高的致残性，但其治疗方法有限，相关的研究证据仍然不足。根据最新的国际帕金森病和运动障碍协会循证医学委员会对帕金森病非运动症状治疗的建议，只有两项研究能够提供I级证据用于帕金森病疼痛治疗。PD合并“疼痛”病因复杂帕金森病合并的“疼痛”之所以难治，与复杂的病因和尚不完全明确的发病机制有关。大量的药理学、电生理学、遗传学和影像学研究表明，帕金森病患者的“疼痛”由痛觉通路的中心和外周功能障碍引起。另一方面，帕金森病患者的“疼痛”也可能与帕金森病本身无关，而是合并其他疾病的表现，例如颈椎病、周围神经病等。优化多巴胺能药物是关键多巴胺能疗法的优化始终是帕金森病疼痛管理的第一步，尤其是与症状波动相关的疼痛。临床观察表明，帕金森病患者经常在关期出现疼痛，给予左旋多巴类药物后可缓解疼痛。调整多巴胺能治疗可显著改善非运动症状的波动，包括疼痛症状可望改善。几项研究探讨了多巴胺能药物在治疗帕金森病疼痛中的作用：罗替高汀经皮贴剂可能改善PD疼痛，其机制与改善运动和睡眠有关。新型B型单胺氧化酶沙芬酰胺可以减轻PD患者运动波动相关的疼痛。皮下注射阿扑吗啡和空肠内输注左旋多巴凝胶可以改善PD疼痛。在临床实践中，除了上述药物之外的其他常用多巴胺能药物，也有助于缓解帕金森病相关的疼痛，特别是运动波动相关的疼痛：复方多巴复方多巴+恩他卡朋（达灵复）多巴胺受体激动剂（普拉克索等）B型单胺氧化酶抑制剂不要忽视非多巴胺能药物非多巴胺能药物在帕金森病合并“疼痛”的治疗中也有重要作用。国外研究发现，阿片激动剂羟考酮和外周阿片拮抗剂纳洛酮的复合制剂Targinact对治疗帕金森病慢性疼痛有效。羟考酮是半合成阿片类药物，作为强效镇痛药在临床上应用已有几十年的历史。近几年，因服用含羟考酮成分药品成瘾者不断出现，该类药物的用药安全问题逐渐受到重视。国家有关部门将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理。曲马多、可待因和吗啡等其他阿片类镇痛药物，尚无研究表明可以有效治疗帕金森病疼痛，而且有神经精神和胃肠道方面的副作用。度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，有抗抑郁和中枢镇痛作用。该药已在帕金森病的疼痛管理中得到评估，初步结果是有效的。常用于神经性疼痛的其他药物，如普瑞巴林和加巴喷丁，没有证据表明可有效治疗帕金森病疼痛。肉毒杆菌毒素(BTX)注射，可能对局部疼痛有效。一项回顾性研究表明，BTX治疗帕金森病疼痛是安全有效的，进一步的研究提示可以考虑用于治疗与肌张力障碍相关的疼痛。神经调控对PD合并“疼痛”疗效显著对于帕金森病合并的中重度疼痛，单纯用药物治疗可能难以获得满意疗效，或者因为药物副作用不能持续服药。这时可考虑应用神经调控技术。多项研究表明丘脑底核的脑深部脑刺激(DBS)对帕金森病疼痛可产生持续疗效。重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种非侵入性的脑神经调控技术，可能对帕金森病疼痛有效。经颅磁刺激可调节参与疼痛相关信号处理的大脑区域。无论是微创的神经调控技术DBS，还是无创的神经调控技术rTMS，对帕金森病合并中重度疼痛治疗都是有效、合理的选择。康复疗法安全性好在药物和神经调控技术之外，康复疗法对于帕金森病合并“疼痛”的治疗也有重要作用。物理治疗可减轻疼痛，对帕金森病疼痛也有缓解作用。针灸和按摩疗法可能部分缓解帕金森病疼痛。一些研究表明，体育锻炼可能调节帕金森患者的疼痛体验。康复疗法的优势是安全性好，潜在的副作用小于药物和手术方法

异动症是帕金森病治疗中的难题。帕金森病是运动减少性疾病，随着疾病进展和长期的复方多巴治疗，可能出现难以控制的不自主异常运动。PD异动症为何难治？发生异动症的帕友，往往合并有运动波动、剂末现象，因此在治疗异动的同时，还要兼顾运动波动。前者需要适当减少左旋多巴剂量，后者需要增加左旋多巴剂量，其间的矛盾难以弥合。异动症的治疗有下列选项，有时需联合多种措施。PD异动症的首选药物在国际和中国帕金森病治疗指南中，金刚烷胺都是异动症治疗的首选药物和基础选项。改善异动症的非多巴胺能靶点已被研究多年。目前最有效的靶点是谷氨酸- N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，金刚烷胺是该受体抑制剂。MDS综述认为金刚烷胺治疗异动有效，推荐临床应用。金刚烷胺的长效制剂治疗异动症显示出良好疗效。药物难治性异动症的首选疗法帕金森病异动症之所以难治在于金刚烷胺虽然有效，但疗效常不能持续。对于药物难治性异动症，应考虑外科手术治疗。外科手术治疗异动症的方法包括：双侧STN-DBS、双侧GPi-DBS、单侧苍白球损毁术等，均能有效治疗异动症。苍白球损毁术只适合治疗单侧异动，而中晚期帕金森病的异动症多为双侧。因此对于双侧异动的外科治疗只能选择双侧脑深部电刺激术。双侧STN-DBS手术能够减少口服左旋多巴剂量，也可改善异动症。GPi-DBS由于其直接神经调控作用可改善异动症，但左旋多巴日剂量一般不能减少。有研究提示GPi-DBS对异动症的疗效可能优于STN-DBS。总体而言，对于严重的异动症，脑起搏器疗效显著优于药物治疗。非典型抗精神病药物治疗异动症对于金刚烷胺不能控制的异动症患者，如果由于各种原因不能植入脑起搏器的患者，可以考虑应用氯氮平治疗。氯氮平属于非典型抗精神病药物。MDS综述认为氯氮平治疗异动症是有效的，但该药物副作用较多，存在血液系统的安全问题（可能出现粒细胞缺乏症），需要进行血细胞计数监测。治疗异动症的新型药物国外有一系列新型药物疗法可用于治疗异动症，包括下列：左旋多巴-卡比多巴凝胶输注唑尼沙坦左乙拉西坦左旋多巴-卡比多巴肠溶凝胶（LCIG）输注系统属于“装置辅助疗法”。LCIG治疗进展期帕金森病的疗效明显优于口服药物，可改善进展期PD“关”期并延长"开"期，同时能治疗异动症。唑尼沙胺（Zonisamide）原属于抗癫痫药物。日本医生在一次治疗出现癫痫症状的帕金森病患者时，发现该药不仅能控制癫痫，而且可以显著改善帕金森的症状。有研究提示该药可治疗异动症，但尚待深入研究。左乙拉西坦也是一种抗癫痫药物。至今为止两项RCT试验获得了相互矛盾的结果。1项研究表明该药对异动症有效；另一项高质量研究得到了阴性结果。MDS综述认为该药治疗异动症的“证据不足”，建议继续研究。

一、概述：抗癫痫新药：卫克泰（吡仑帕奈，E2007）是FDA批准的首个且唯一非竞争性AMPA受体拮抗剂，被开发作为局灶性癫痫的口服制剂。其全新机制——通过与突触后膜上的AMPA受体非竞争性结合，抑制 AMPA 诱导的细胞内钙增加，抑制谷氨酸诱导的过度神经传递，降低神经元兴奋性，从而发挥抗癫痫作用。对于局灶性癫痫继发全面性发作有效率高达61%。已获AAN的A级推荐，耐受性好，副作用少，服用方便，1天1次服用，患者依从性好。二、产品资料：

什么是亨廷顿舞蹈病亨廷顿舞蹈病是一种导致大脑神经元破坏，使人的身心能力下降，无法治愈的一种遗传性疾病。亨廷顿舞蹈病也是典型的家族性疾病，每个孩子都有50%的几率遗传到缺陷的基因。 亨廷顿舞蹈病的症状亨廷顿舞蹈病的症状通常出现在30~50岁之间，病程在10~20年。常见的死亡原因包括肺炎，心力衰竭或其他并发症。我们每个人体内都存在亨廷顿基因，只有该基因出现了异常的重复序列，才会发展为舞蹈病，并遗传给下一代。携带这种致病基因的人会逐渐影响患者的推理能力，行走，和说话能力。亨廷顿镇舞蹈病的临床症状包括运动障碍，认知障碍和精神障碍三大方面。运动障碍包括舞蹈动作，肌张力异常，运动徐缓，步态障碍，体位不稳，肌阵挛，构音障碍，肌强直等。认知障碍包括观念运动性失用，持续性运动不能，执行功能障碍，一心多用时思维变缓与丧失时空感觉，排序时困难。精神障碍包括强迫症，易激惹，性格变化，焦虑，冲动，攻击行为，抑郁，情感缺失或淡漠。 亨廷顿舞蹈病的分期亨廷顿舞蹈病可分为症状前期、前驱期和症状期。其中症状期又可分为早期、中期和晚期。 在症状前期，致病基因携带者没有任何运动、认知及精神方面的症状。 在前驱期，致病基因携带者表现为精神症状，如性格变化、强迫、易激惹、焦虑、抑郁等。 在症状早期，致病基因携带者症状轻微，可以继续工作、驾驶、理财和独立生活。症状可能包括轻微的不自主运动、轻微的协调性丧失、对复杂问题难以思考，也许还有些抑郁、易怒等去抑制表现。 在症状中期，患者丧失了工作能力、驾驶能力，或可能丧失了理财和做家务的能力，但能够在帮助下吃饭、穿衣和讲究个人卫生。此期运动障碍以舞蹈样运动为主，自主运动越来越困难。此外，还可能会出现吞咽困难、平衡障碍、跌倒和体重减轻。同时，也难以解决生活所遇到的问题。 在症状晚期，患者在日常生活的所有活动中都需要帮助。患者多卧床不起、不能言语，但可能会保留一些理解能力。舞蹈样运动可能加重，但常被僵硬、肌张力障碍和运动迟缓所取代。精神症状可能在疾病过程中的任何时候出现，由于沟通困难，在亨廷顿舞蹈病症状晚期常不易识别精神症状。 亨廷顿舞蹈病的治疗1. 无症状期：心理咨询及社会支持，无需特殊治疗。 2. 前驱期：重点在于心理教育和社会支持。药物治疗主要针对睡眠问题和精神症状。 3. 早期：此期在前驱期治疗的基础上，可行基因治疗及相应的对症治疗。 4. 中期：此期须借助药物和非药物来控制运动及精神症状，也可行基因治疗。药物治疗详见亨廷顿舞蹈病治疗的药物。非药物治疗可选择脑深部电刺激术。通过手术可以改善患者的运动症状，提高患者的生活质量。 5. 晚期：此期主要是对症支持治疗。但需要注意的是由于此期患者舞蹈样症状减轻，应停用抗舞蹈病药物，以免加重运动迟缓等症状。 亨廷顿舞蹈病治疗的药物1. 运动障碍的治疗 1）舞蹈样症状：丁苯那嗪、硫必利、盐酸金刚烷胺等。 2）步态障碍: 盐酸金刚烷胺等。 3）肌张力障碍：丁苯那嗪、氯硝西泮、地西泮等。 4）运动迟缓及肌强直：美多芭(多巴丝肼片)、森福罗(盐酸普拉克索)等。 5）肌阵挛：开普兰(左乙拉西坦)、氯硝西泮、丙戊酸等。 2. 精神障碍的治疗 1）易激惹：奥氮平、利培酮、喹硫平、丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪等。 2）焦虑：西酞普兰、劳拉西泮等。 3）冲动：择思达(阿托西汀)等。 4）抑郁：艾司西酞普兰、舍曲林、文拉法辛、帕罗西汀、度洛西汀、氟西汀、米氮平等。 5）冷漠：莫达非尼、金刚烷胺、米氮平，氟西汀，西酞普兰和文拉法辛等。 6）强迫症状：与抑郁症状同样的治疗方案。 3. 认知障碍的治疗 目前尚无有效的药物，可尝试乙酰胆碱酯酶抑制剂，如：安理申，艾斯能，以及易倍申等。 备注首都医科大学附属北京天坛医院开展舞蹈病登记注册项目，随时联系010-59975698，或17600183990。我们针对Huntingdon症状前期和前驱期设有遗传咨询门诊，对症状早期患者设有多种基因治疗方案可供选择，对症状中期患者设有DBS，对症状晚期患者设有相应的对症药物治疗。 参考文献1. Jean-MarcBurgunder,冯璐扬 亨廷顿舞蹈病:教学性综述. 中国神经精神疾病杂志 v.41: 6-20. 2. Rosenblatt A，Ranen NG，Nance MA，et a1．A Physician’s Guide to the Management of Huntington Disease．2nd ed．New York：Huntington’s Disease Society of America，1999． 3. Adam OR，Jankovic J. Symptomatic treatment of Huntington disease. Neurotherapeutics. 2008,5: 181-197. 4. Mason S L , Barker R A . Advancing pharmacotherapy for treating Huntingtons disease: A review of the existing literature[J]. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2015, 17(1):1-12.

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各型AE的临床特点、诊断要点与鉴别诊断一、抗NMDAR脑炎1．临床特点：(1)儿童、青年多见，女性多于男性。(2)急性起病，一般在2周至数周内达高峰。(3)可有发热和头痛等前驱症状。(4)主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热等。(5)CNS局灶性损害的症状，例如复视、共济失调等。2．实验室检查：(1)脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或者升高，超过300 mmH2O(1 mmH2O＝0.009 8 kPa)者少见。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过100×106/L，脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，寡克隆区带可呈阳性，抗NMDAR抗体阳性[20,27]。(2)头颅MRI：可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR和T2高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出边缘系统的范围；少数病例兼有CNS炎性脱髓鞘病的影像学特点，大脑白质或者脑干受累[24,25]。(3)头正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底节代谢升高[28]。(4)脑电图：呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常δ刷是该病较特异性的脑电图改变，多见于重症患者。(5)肿瘤学：卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较常见，中国女性抗NMDAR脑炎患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3%～47.8%，在重症患者中比例较高[6,21,23,29]，卵巢超声和盆腔CT有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者罕见[30]。3．诊断标准：根据Graus与Dalmau标准(2016年)[14]，确诊的抗NMDAR脑炎需要符合以下3个条件：(1)下列6项主要症状中的1项或者多项：①精神行为异常或者认知障碍；②言语障碍；③癫痫发作；④运动障碍/不自主运动；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能障碍或者中枢性低通气。(2)抗NMDAR抗体阳性：建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了CBA结果阳性，还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认，且低滴度的血清阳性(1∶10)不具有确诊意义。(3)合理地排除其他病因。二、抗LGI1抗体相关脑炎1．临床特点：(1)多见于中老年人，男性多于女性。(2)多数呈急性或者亚急性起病。(3)主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。(4)癫痫发作：以各种形式的颞叶癫痫常见，先兆以树毛发作("起鸡皮疙瘩"感)多见；面-臂肌张力障碍发作(faciobrachial dystonic seizure，FBDS)是该病特征性发作症状，表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样不自主动作，其发作时间短暂，一般仅数秒，发作频繁者可达每日数十次；可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、愣神、意识改变等。(5)部分患者合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不当综合征(顽固性低钠血症)等[31,32]。2．辅助检查：(1)脑脊液检查：多数患者腰椎穿刺压力正常，脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。(2)头颅MRI：多数可见单侧或者双侧颞叶内侧(杏仁体与海马)异常信号，部分可见杏仁体肥大，以FLAIR像敏感，部分患者可见基底节区异常信号[33,34]。(3)PET可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。(4)脑电图：FBDS发作期脑电图异常比例仅占21%～30%，FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常[35]。3．诊断要点：(1)急性或者亚急性起病，进行性加重。(2)临床符合边缘性脑炎，或者表现为FBDS。(3)脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。(4)头颅MRI：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号，或者无明显异常。(5)脑电图异常。(6)血清和(或)脑脊液抗LGI1抗体阳性。三、抗GABABR抗体相关脑炎1．临床特点：(1)主要见于中老年，男性多于女性。(2)急性起病，多在数天至数周内达高峰。(3)主要症状包括癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。(4)严重且难治的癫痫发作是该病主要的特点，以全面强直阵挛性发作为主，抗癫痫药物通常无效，可迅速进展为癫痫持续状态。(5)少数患者可以合并语言障碍、睡眠障碍和小脑性共济失调。2．实验室检查：(1)脑脊液检查：多数腰椎穿刺压力正常，少数压力升高。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。(2)多数患者头颅MRI可见双侧或者单侧的颞叶内侧(海马、杏仁体)病灶。(3)脑电图：可见颞叶起源的癫痫放电，以及弥漫或者散在分布的慢波。(4)肿瘤学检查：约1/3患者合并小细胞肺癌，这部分患者可有抗Hu抗体阳性，胸部CT与PET可提示肺部恶性肿瘤[7,36]。3．诊断要点：(1)急性起病，进行性加重。(2)临床表现符合边缘性脑炎。(3)脑脊液淋巴细胞轻度升高或者白细胞数正常。(4)头颅MRI：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号；或者未见异常。(5)脑电图异常。(6)血清和(或)脑脊液抗GABABR抗体阳性。四、抗CASPR2抗体相关脑炎该病罕见，临床特点如下。1．发病年龄中位数在60岁左右。2．临床表现为癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。部分或者表现为肌颤搐、肌强直等周围神经过度兴奋的表现，可伴有神经痛。3．莫旺综合征：由抗CASPR2抗体介导的周围神经过度兴奋伴脑病，表现为肌颤搐、肌强直、精神行为异常、波动性谵妄、失眠、多汗、心律失常等自主神经功能障碍以及消瘦等，可以发生猝死。4．神经电生理检查：在放松状态下，可见自发的持续快速的二联、三联或者多联的运动单位放电活动，肌颤搐电位和纤颤电位较常见。F波检测可见后放电现象，重复神经电刺激可有后放电现象。脑电图可见弥漫分布的慢波。5．少数患者合并肿瘤，例如胸腺瘤。6．血清和(或)脑脊液抗CASPR2抗体阳性[9,37,38]。五、抗IgLON5抗体相关脑病该病罕见。临床特点如下。1．发病年龄的中位数在60岁左右。2．以睡眠障碍和运动障碍为主要表现，出现行走不稳、共济失调、构音障碍、吞咽障碍、中枢性低通气、舞蹈样动作、口面部不自主运动等。3．神经影像学与常规脑脊液检查无特殊发现。4．同步视频多导睡眠图可见阻塞性睡眠呼吸暂停、喘鸣、快速眼球运动期睡眠行为障碍，也可见非快速眼球运动期和快速眼球运动期均出现的异常运动、睡眠结构异常。5．基因检测：HLA-DRB1*1001和(或) HLA-DQB1*0501异常。6．神经病理学检查：可见神经元丢失与tau蛋白沉积，以脑干被盖与下丘脑受累明显。7．治疗与预后：多数对免疫治疗效果不佳，少数病例有效，可以发生猝死[39]。六、鉴别诊断1．感染性疾病：包括病毒性脑炎，例如单纯疱疹病毒性脑炎与流行性乙型脑炎等，神经梅毒，细菌、真菌和寄生虫所致的中枢神经系统感染，Creutzfeldt-Jakob病等以及免疫抑制剂或者抗肿瘤药物相关的机会性感染性疾病。病毒性脑炎急性期脑脊液抗NMDAR抗体阴性[40]。对抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，需考虑单纯疱疹病毒性脑炎的可能，可试用阿昔洛韦抗病毒治疗。少数单纯疱疹病毒性脑炎患者在恢复期重新出现脑炎症状，此时脑脊液病毒核酸转阴而抗NMDAR抗体呈阳性，属于感染后AE，病毒感染是AE的诱因之一[18,41,42]。2．代谢性与中毒性脑病：包括Wernicke脑病、肝性脑病和肺性脑病等代谢性脑病；青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起的中毒性脑病，放射性脑病等。3．桥本脑病：如果其同时存在抗神经元表面蛋白抗体，则可视为确诊的AE；如果其抗神经元抗体阴性，则可视为可能的AE[14]；具体参考本共识的AE诊断标准。4．CNS肿瘤：尤其是弥漫性或者多灶性的脑肿瘤，例如大脑胶质瘤病、原发CNS淋巴瘤等、转移癌。5．遗传性疾病：包括线粒体脑病、甲基丙二酸血症、肾上腺脑白质营养不良等。6．神经系统变性病：包括路易体痴呆、多系统萎缩和遗传性小脑变性等。推荐意见：AE的诊断需要综合患者的临床表现以及脑脊液学、神经影像学和神经电生理学改变，以特异性抗体检测为确诊依据。抗NMDAR脑炎确诊标准强调症状与脑脊液抗NMDAR抗体阳性两个要素。治疗AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗。合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。一、免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)和血浆交换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者(图1)[4,20,22,43]。对可能的AE，也可酌情试用一线免疫治疗药物。图1抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体脑炎的免疫治疗程序1．糖皮质激素：一般采用糖皮质激素冲击治疗，方法为：甲泼尼龙1000 mg/d，连续静脉滴注3 d，然后改为500 mg/d，静脉滴注3 d。而后可减量为甲泼尼龙40～80 mg/d，静脉滴注2周；或者改为口服醋酸泼尼松1 mg·kg－1·d－1，2周(或者口服甲泼尼龙，按5 mg醋酸泼尼松＝4 mg甲泼尼龙)；之后每2周减5 mg。对于轻症患者，可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素。口服激素总疗程为6个月左右。在减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。2．IVIg：根据患者体重按总量2 g/kg,分3～5 d静脉滴注。对于重症患者，建议与激素联合使用，可每2～4周重复应用IVIg。重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者[29]。3．血浆交换：可与激素联合使用。在静脉注射免疫球蛋白之后不宜立即进行血浆交换。血浆交换可能难以作用于鞘内自身抗体合成。对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例，血浆交换疗效有待证实。4．利妥昔单抗：按375 mg/m2体表面积静脉滴注，每周1次，根据外周血CD20阳性的B细胞水平，共给药3～4次，至清除外周血CD20细胞为止。如果一线治疗无显著效果，可以在其后1～2周使用利妥昔单抗。国外抗NMDAR脑炎患者采用利妥昔单抗的比例在50%以上。在国内，该药用于AE属于超说明书用药，需要尊重患方的自主决定权，履行知情同意与药事程序，并注意其加重感染的风险与不良反应[22,44,45]。5．静脉注射环磷酰胺：按750 mg/m2体表面积，溶于100 ml生理盐水，静脉滴注，时间超过1 h，每4周1次。病情缓解后停用。6．吗替麦考酚酯：口服剂量1 000～2 000 mg/d，至少1年。主要用于复发的患者，也可用于一线免疫治疗效果不佳的AE患者，以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR脑炎患者。7．硫唑嘌呤：口服剂量100 mg/d，至少1年。主要用于预防复发。二、肿瘤的治疗抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。对于未发现肿瘤且年龄≥12岁的女性抗NMDAR脑炎患者，建议病后4年内每6～12个月进行一次盆腔超声检查[20]。AE患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免疫治疗，以一线免疫治疗为主。三、癫痫症状的控制AE的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉注射；二线药物包括静脉用丙戊酸钠；三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑。丙泊酚可用于终止抗NMDAR脑炎患者难治性癫痫持续状态。恢复期AE患者一般不需要长期维持抗癫痫药物治疗。需要注意的情况包括：奥卡西平可能诱发或者加重低钠血症；抗LGI1抗体相关脑炎患者的特异性不良反应发生率较高，如果使用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物，需要特别注意不良反应。四、精神症状的控制可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系的不良反应等[46]；免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。推荐意见：作为一线免疫治疗，糖皮质激素与IVIg适用于多数患者。对重症患者可以重复使用IVIg。利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主要选择，可酌情用于一线免疫治疗无效的重症患者。对于复发与难治性病例，可应用吗替麦考酚酯等口服免疫抑制剂。超说明书用药须履行医学伦理与药事程序。预后AE总体预后良好。80%左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好(改良Rankin评分0～2分)，患者早期接受免疫治疗和非重症患者的预后较好。重症抗NMDAR脑炎患者的平均重症监护病房治疗周期为1～2个月，病死率2.9%～9.5%，少数患者的完全康复需要2年以上[21,22,29]。抗LGI1抗体相关脑炎患者的病死率为6%[47]。抗GABABR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。复发：AE患者在症状好转或者稳定2个月以上而重新出现症状，或者症状加重(改良的Rankin评分增加1分及以上)则视为复发[24,25,48]。抗NMDAR脑炎患者复发率为12.0%～31.4%，可以单次复发或者多次复发，复发的间隔平均为5个月，通常复发时的病情较首次发病时轻；肿瘤阴性患者和未应用二线免疫治疗的患者复发率较高[22,29]。执笔 关鸿志、王佳伟专家委员会成员专家委员会成员(按姓氏拼音排列)：陈海波(北京医院)、陈琳(中国医学科学院北京协和医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、陈生弟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、蔡晓杰(北京医院)、陈向军(复旦大学附属华山医院)、董强(复旦大学附属华山医院)、樊东升(北京大学第三医院)、方方(首都医科大学附属北京儿童医院)、关鸿志(中国医学科学院北京协和医院)、郭力(河北医科大学第二医院)、管阳太(上海交通大学医学院附属仁济医院)、胡学强(中山大学附属第三医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、洪震(复旦大学附属华山医院)、何志义(中国医科大学第一附属医院)、贾建平(首都医科大学宣武医院)、卢德宏(首都医科大学宣武医院)、李继梅(首都医科大学附属北京友谊医院)、刘磊(首都医科大学附属北京同仁医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、郎森阳(解放军总医院)、卢祖能(武汉大学人民医院)、彭斌(中国医学科学院北京协和医院)、蒲传强(解放军总医院)、任海涛(中国医学科学院北京协和医院)、施福东(天津医科大学总医院)、宿英英(首都医科大学宣武医院)、吴江(吉林大学第一医院)、王佳伟(首都医科大学附属北京同仁医院)、王丽娟(广东省人民医院)、汪谋岳(中华医学会中华神经科杂志编辑部)、王柠(福建医科大学附属第一医院)、王伟(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、汪昕(复旦大学附属中山医院)、王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)、肖波(中南大学湘雅医院)、谢鹏(重庆医科大学附属第一医院)、徐运(南京鼓楼医院)、焉传祝(山东大学齐鲁医院)、杨弋(吉林大学第一医院)、周东(四川大学华西医院)、赵钢(第四军医大学西京医院)、曾进胜(中山大学附属第一医院)、张杰文(河南省人民医院)、张通(北京博爱医院)、赵忠新(第二军医大学附属长征医院)志谢 黄颜(中国医学科学院北京协和医院)、卢强(中国医学科学院北京协和医院)、代飞飞(首都医科大学附属北京同仁医院)、马秋英(首都医科大学附属北京同仁医院)、范思远(中国医学科学院北京协和医院)

首都医科大学附属北京天坛医院在“国际癫痫关爱日”前夕将于6月27日上午为癫痫患者义诊，向广大癫痫患者和家属传递重要信息：1.脑科学研究的进展，必将为癫痫患者带来崭新的希望和光明的前景；2.使用人工智能进行癫痫监测报警的可穿戴设备——癫痫关爱手环免费体验活动；3.无创神经调控--耳迷走神经刺激仪免费招募活动。义诊专家：神经病学中心癫痫科主任：王群教授团队；功能神经外科主任：张建国教授团队；小儿神经内科主任：高宝勤教授团队。义诊时间：2018年6月27日上午8:30-11:30。义诊地点：北京天坛医院门诊一层大厅。

声明主要内容来自于公众号“夜明砂医林百晓生”https://mp.weixin.qq.com/s/RSVCVmciFBqW4IRox2pbAg医生这个职业在当今社会，和其他行业类似，承受着社会升级转型的各种压力。就诊时注意以下几个常见的小细节，沟通效果会更好。一、尽量挂号看病。挂号就诊，其实就是花点钱让医生坐下来给你好好看病。如果没挂上号尽量申请加号，哪怕是有熟人领着去也尽量要求加号。这不简单是个尊重人家的劳动的问题（当然这个也重要），挂号还意味着建立一个约定：医生需要对他的医疗行为负责。如果不挂号，他就没有这个责任了---他可以认真看，也可以随便看看，这里里外外差别很大。无论是在门诊或是在病房，经常会有人拎着资料或者化验单拉着个医生就问：“你能给我看一眼吗？就看一眼，......”。这样的做法看上去很省事，但你要知道：你是来看病的，不是来走过场的。那样做的话即便医生给你看了，也多半是几句话就打发了事。所以那不是看病，是玩儿命。更要注意的是，如果动辄头痛脑热，七大姑八大姨海外亲友的病情一股脑，不分时间段的咨询你的医生朋友；甚至深更半夜摸起电话就打过去；相信我——很快就成尬友关系了。二、自己不要太有主意。看病时人们普遍有两类态度：一种是广泛听取医生建议，然后从中做出选择；二是自己已经有了主意，需要找医生来支持一下。第一类人一般问题不大，第二类人就要小心了。首先建议你不要随便自己拿主意，因为你并不真懂医：另外即便有了自己的想法，在医生面前也尽量别流露出来，耐心听听医生的分析和建议没什么坏处。反过来，如果医生察觉到你主意已定，尤其是发现你其实是来找“证据”的，那么脾气差的医生会立即表现出反感—-既然你主意已定还来找我干嘛？！而脾气好的医生多半也会立即闭口，哪怕你的意见有很大的可能是错误的！别问为什么，现在就是这么个世道。三、适当保持距离。医生们（尤其是女医生）都有点儿洁癖，有些是在生理上的，有些是在心理上的。所以在跟他们交流的时候要注意保持距离，目测至少1米以上。如果你在交流中发现医生在往后退，那最好不要再往前凑了，说明对方已经觉得距离太近。如果是在门诊就医，在与医生保持正面距离的同时，还要避免站在医生的背后。这个原因说来有点儿心酸，就不再详细解释了。举个类似的例子：你在警察朋友工作/执勤的时候，伸手拍他后脑勺，拿掉他的帽子试试？四、不要用财富、地位之类的东西来博取关注，更不要台功利。治疗的过程有点像打比赛，平稳的心态才最有利于发挥。如果你特别有钱或者特别有地位，建议别总在医生面前显摆。这一来是因为有很多医生根本不吃这套，搞不好会适得其反；二来如果真的遇上趋炎附势的主儿，怕也没啥好结果。比如做手术，时常会遇到进退两难的境地。如果当时医生们的心里很平静、无论进退都是出于医学的角度考虑，那么病人多数是获益的；可是如果你的财富和地位对医生的判断造成了干扰，那结果就会难料得多，弄不好要么丧失机会，要么就是一塌糊涂。也有人喜欢用强硬的态度来引起医生注意，认为那样的话医生们就会“好好给我看病”。其实不然，蛮横和挑剔会让医生们觉得你很“事儿”，平时他们自然会对你很客气，但是如果真的治疗中遇到麻烦，他们会本能地求稳以自保，最终吃亏的还是你自己。也就是说，你可以逼他们对你笑，但却没法逼他们真的对你好。五、不要抱怨以前给你看病的医生。这个涉及一点个人修养—-不随便指责别人，尤其是在背后。治病如同打仗，医生是雇佣军，而病人则是雇主。在不知道战役胜负的情况下，无论哪一个雇佣军都希望碰上一个有包容心的雇主。如果你对从前的战士们倍加指责，那么后来人听了也自然会寒心：如果我做得有啥不满意，你是不是也会在别人面前这样说我呢？兵马未举而先伤士气，这是大忌。六、认真准备好以往的病历资料。千万不要用狄仁杰，福尔摩斯等神剧主人公来假定你的主诊医生看病如“看相”，分分钟从只鳞片爪，蛛丝马迹信息中产生诊治思路。所以，这个准备包括两个内容：一是整理以往的各种检查治疗的资料；二是把自己的思路整理清楚。这样你看病的效率和质量都会大大提高，对于病情复杂的患者尤其重要。而杂乱无章的资料和毫无目的地问东问西不仅会浪费掉医生大量的时间，也会消费掉他们的耐心。所以，与其百度看病，不如学习一下如何整理资料。比如给片子标上时间、把重要的检查单分类汇总、写一个病史的小结等等。这些做法不仅会帮助医生快速浏览你的资料、不至于遗漏重要的信息，同时也会让他们对你刮目相看。至于医生们对你刮目相看会有啥好处，你试着做一下就知道了。七、多问“怎么办”，少问“为什么”。到医院求医问药的根本目的是短平快地解决问题，而不是去学医。即便你有足够的兴趣和热情，由于缺乏必要的医学基础知识，要是想完全弄清楚治疗中的原理几乎是不可能的。问得过多过细不仅浪费时间，也容易招人烦。另外，有时治疗过程比较复杂，医生们常常会凭着经验和感觉做出判断，那就更没啥“道理”可讲。好比遇上疑难的手术，有的人说能做，有的人说不能做，这时你要是问得细了医生就没法回答—-让他说别人傻他肯定不干，让他说自己傻他更不干。还有些情况是不方便细解释。比如现在有句话叫“懂中医的人不买鸿茅药酒，懂西医的人不买脑白金。”这是许多医生的共识，信不信完全由你，只是医生们不会、也没办法跟你细讲其中的根源，这一来是因为其原理奥古难懂，二来也是怕“跨省抓捕”。八、用人不疑，疑人不用。就医的过程是个合作的过程，而合作最重要的基础就是信任。性命攸关之际，每个人都会担心自己的医生不够优秀，这种心理虽然可以理解，但都是多余的。因为对于绝大数治疗来说，最关键的因素不是医生的水平够不够，而是他肯不肯全力施治。任何高难度的治疗其风险必定也高，所以最开始时医患双方都是“各怀鬼胎”的：患者考虑的是“他行不行”，而医生考虑的则是“他值不值”。只有两边的答案都是肯定的，治疗才能朝着积极的方向发展。如果医生的周围布满了录音笔和针孔摄像头，那么我坚信多数医生宁可认怂求稳，也不会冒着在焦点媒体里当“屠夫”的风险去做理论上的天使！客观地说，无论你找到什么层次的医生，他们也都是凡人，也有两面性，所以在沟通中保持一个尊重信任的姿态是非常重要的。不要听信那些无良媒体的谣言:现下中国医疗界的窘境不是医生造成的，他们没那个心，更没那个力，事实上他们比任何人都更希望你能尽快好起来。所以，交个医生朋友是很有必要的，现实里的他们其实很丰满、很有趣—-或许有点怪，但是绝不坏。但是避免用功利心去交往，以诚相待才能收获真心更有健康保障。