1.什么是自身免疫性肝病?自身免疫性肝病是一组体内免疫功能异常的特殊类型的慢性肝病,主要包括:自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)三类,以及同时具备上述两种疾病特征的重叠综合征。此外自身免疫性肝病家族的新成员--IgG4相关性硬化性胆管炎,,它属于系统性IgG4相关疾病的一种局部表现形式,。这几类自身免疫性肝病在临床表现和治疗方面均有明显差异,在临床诊治过程中需仔细鉴别。自身免疫性肝病不是感染性疾病,不会传染。 2.什么情况要考虑自身免疫性肝病?在没有病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等基础疾病的前提下,反复肝功能异常(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶或谷氨酰转肽酶升高)的患者需要考虑自身免疫性肝病。除了常规的抽血检查肝功能以外,还需要抽血检测各种抗体(抗核抗体ANA系列、自身免疫性肝炎抗体、抗线粒体抗体AMA、ANCA抗体等),免疫球蛋白(IgG、IgM、IgG4等),同时需要做腹部B超或弹性B超,腹部磁共振,甚至住院做肝穿刺活检等检查。 3.什么是自身免疫性肝炎(AIH)?AIH是由自身免疫系统攻击肝细胞导致的慢性肝病。多见于中年女性。临床特点除了乏力、腹胀、腹部疼痛,食欲不佳、皮肤眼睛发黄这些共同的表现以外,主要以血氨基转移酶水平升高、免疫球蛋白G升高、血清自身抗体阳性为特征,肝穿刺活检发现中重度界面性肝炎和浆细胞浸润。AIH的标准治疗以糖皮质激素(泼尼松龙)为主,由于AIH具有易反复发作的特点,治疗疗程一般需维持3年以上,为减少复发和避免激素副作用,可在病情缓解后加用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持治疗。如不治疗,可能会发展成肝硬化,甚至肝功能衰竭。4.什么是原发性胆汁性胆管炎(PBC)?PBC是肝脏内小胆管慢性进展性的炎症导致的胆汁淤积性疾病。既往称为原发性胆汁性肝硬化,欧洲及美国肝病研究协会2015年将其更改为“原发性胆汁性胆管炎”。本病也多见于女性。起病比较隐匿,发展缓慢。早期可无明显症状,部分患者以“明显的乏力”或“皮肤瘙痒”为首发症状而就医。临床特点包括血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高,抗线粒体抗体AMA阳性,免疫球蛋白M升高,肝穿刺活检组织学主要表现为肝内小胆管的慢性非化脓性炎症。PBC治疗以熊去氧胆酸为主,治疗剂量需达13-15mg/kg体重/天。同时PBC患者易合并骨质疏松,建议常规补充维生素D及钙剂。5.什么是原发性硬化性胆管炎(PSC)?PSC是一种病程缓慢、较为罕见、目前仍然发病原因不明的胆道病变。与PBC不同,PSC主要病变在中胆管和大胆管。它主要表现为肝内外胆管系统的弥漫性纤维性增厚、管腔狭窄。患者多为中青年男性,大多数最终发展成肝硬化,甚至肝衰竭。临床特点包括血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高、腹部磁共振显示肝内胆管“串珠样改变”,即多发性狭窄和节段性扩张,肝穿刺活检组织学上表现为洋葱皮样胆管纤维化。约80%的PSC患者合并炎症性肠病,如溃疡性结肠炎,所以考虑PSC的病人都建议做肠镜检查。PSC治疗以熊去氧胆酸为主,对于反复胆道感染患者可加用利福昔明帮助肠道去污,内镜介入治疗可以缓解PSC患者胆管梗阻症状。6.什么是IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4-SC)?IgG4相关性疾病是一种累计全身系统的疾病,比如可以累及泪腺、腮腺、胰腺、胆管、后腹膜等,如果累及胆管,则称之为IgG4相关性硬化性胆管炎。它可以造成胆管壁增厚,胆管狭窄。主要见于中老年男性,临床特点包括血清IgG4水平升高。穿刺活检可见胆管周围IgG4阳性的浆细胞浸润和席纹状纤维化形成。血生化和胆管影像方面,IgG4-SC与PSC表现相似。IgG4-SC治疗以糖皮质激素(泼尼松龙)为主,大部分患者对激素治疗效果良好,部分应答不佳的患者可以酌情加用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯联合治疗。 7.什么是自身免疫性肝病重叠综合征?自身免疫性肝病重叠综合征(overlapsyndrome)是自身免疫性肝病的特殊类型,其特征是在PBC或PSC的基础上兼有AIH的临床特征,主要包括PBC/AIH重叠和PSC/AIH重叠综合征两种类型,治疗一般需要联合糖皮质激素和熊去氧胆酸治疗。 8.自身免疫性肝病一定要肝穿刺吗?对于血检指标、影像学检查已经较为明确的PBC、PSC患者,不一定要做肝穿。但对血检表现不典型,不能做出诊断的自身免疫性肝病患者,肝活检可以直接了解组织病理变化,做出较为精确的诊断,是反复发生及不明原因的肝病进行诊断的“金标准”。它的诊断价值远高于血检指标或影像学检查。肝穿刺可以发现纤维化或早期肝硬化,对于判断疾病的治疗疗效和预后有着不可替代的作用。 9.糖皮质激素治疗有什么副作用?长期大量使用糖皮质激素可引起高血压、高血糖、骨质疏松、继发感染、消化道出血等副作用,但治疗自身免疫性肝病一般使用的激素剂量较小,大部分患者没有明显副作用。但是为了最大程度减少激素副作用的发生,在激素治疗时注意加强监测血压、血糖,保护胃粘膜,监测骨密度,同时辅以维生素D、钙剂及抑酸剂的使用。10.自身免疫性肝病日常要注意什么?自身免疫性肝病是慢性疾病,平常要注意定期复查,遵医嘱服药,避免随意停药。饮食方面不宜进食脂肪含量过高的食物,如肥肉、动物内脏等,多吃新鲜蔬菜水果和鱼虾瘦肉等优质蛋白食物,保持营养均衡;不建议吃成分不明的补药和土方。免疫性肝病是指免疫功能异常,并非免疫功能低下,不建议盲目进补。另外,由于自身免疫性肝病的病因和发病机制目前尚未完全清楚,自然病程较长,如果反复肝功能异常,但未做自身抗体检测和肝穿刺,导致很多患者不能及时发现和诊治,耽误了病情。在此,建议大家在检查时如有发现肝功能异常时,应及时到医院就诊,早期诊断、及时治疗可以明显延缓疾病进展,改善生活质量。 浙大一院免疫性肝病专科门诊:每周四上午庆春院区9号楼2楼网上预约挂号:支付宝搜索“浙大一院小程序”,选择:预约挂号--庆春院区--感染病科--免疫性肝病专科门诊(庆春)
自身免疫性肝病是因体内免疫功能紊乱引起的一组特殊类型的慢性肝病,主要包括:自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primarybiliarycholangitis,PBC)和原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)三类,以及同时具备上述两种疾病特征的重叠综合征(overlapsyndrome)。此外还有一种免疫性胆管炎,IgG4相关性胆管炎,也表现为大胆管炎症,属于系统性IgG4相关疾病的一种局部表现形式。这几类自身免疫性肝病在受累部位、发病模式以及治疗用药方面均有明显差异,在临床诊治过程中需仔细鉴别。如果把肝脏比作一颗树,肝细胞就是树叶,负责完成肝脏代谢、解毒等功能,小叶间胆管(小胆管)是小树枝,把肝细胞分泌的物质输送到大胆管后排入肠道,大胆管是连接小胆管和肠道的重要通道。自身免疫性肝炎主要影响肝细胞,表现为肝细胞炎症;原发性胆汁性胆管炎主要影响小胆管,而原发性硬化性胆管炎和IgG4相关性胆管炎主要影响大胆管。上述几种不同自身免疫性肝病具有不同的临床特征,包括发病人群、肝损模式、标志性抗体、病理表现和治疗反应等。一般AIH和PBC好发于女性,而PSC和IgG4相关胆管炎以男性患者多见。从生化指标上看,AIH患者以肝酶(ALT、AST)增高为主,而PBC、PSC和IgG4相关胆管炎以胆管酶(ALP、GGT)增高为主。从治疗上看,AIH治疗以免疫抑制剂如糖皮质激素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等药物治疗为主;PBC和PSC治疗主要依靠熊去氧胆酸为基线治疗方案,部分合并AIH的重叠综合征患者也可加用糖皮质激素等免疫抑制剂;IgG4相关胆管炎一般对糖皮质激素应答良好。自身免疫性肝病为慢性病,需要长期监测和管理,定期复查并根据指标及时调整治疗方案,以最大限度延缓肝脏炎症进展,避免肝硬化发生。浙江大学医学院附属第一医院开设免疫性肝病专科门诊(每周四上午,庆春院区),为免疫性肝病患者提供专业诊治和管理,为您的护肝道路保驾护航。线上预约挂号:支付宝搜索浙大一院小程序-预约挂号-感染病科-免疫性肝病专科门诊(庆春)。免疫性肝病专家:陈燕飞副主任医师(专家门诊:每周一下午、周五上午)。
很多原发性胆汁性胆管炎PBC患者就诊时会说:“平时很容易累”“即使是做一些简单的家务也觉得腰酸背痛”“白天老是犯困,晚上却容易醒”“干什么事情都提不起精神”其实,这都是疲劳的表现。疲劳和瘙痒是PBC患者两大主要症状。前面我们介绍过瘙痒相关的内容(PBC合并瘙痒怎么办?)。相对瘙痒来说,疲劳更容易被忽视。研究发现,约50-80%的PBC患者有疲劳症状,但疲劳严重程度与PBC病情轻重没有相关性。PBC患者疲劳的机制疲劳可分为外周性疲劳和中枢性疲劳两个部分。外周性疲劳的表现包括“平时很容易累”,“即使是做一些体力活也会觉得腰酸背痛”等。外周疲劳的实质是肌无力。PBC患者存在抗丙酮酸脱氢酶抗体。丙酮酸脱氢酶是调节无氧代谢的关键酶,合并疲劳的PBC患者可能存在从有氧代谢到无氧代谢的过度偏离,导致运动后乳酸过度积累,肌肉酸中毒增加,肌肉功能下降,恢复时间延长。中枢性疲劳的表现包括“白天犯困,晚上易醒”,“做任何事情都不太有动力”,“记性不好,容易忘事”等。中枢性疲劳的实质是缺乏精神动力。研究发现PBC患者深层灰质脑结构的静息态功能连接发生变化,中枢激活水平显著降低,容易产生疲惫感,可能与肝脏向大脑的慢性免疫介导信号传导有关。哪些因素会加重疲劳?其他一些合并疾病及用药也会加重疲劳症状,如甲减、贫血、糖尿病、皮肤瘙痒(特别是夜间皮肤瘙痒)、自主神经功能障碍、脱水、不宁腿综合征、服用降压药物等。此外,有些PBC患者合并抑郁状态也会加重疲劳。疲劳严重程度如何评估?有多个评价量表。其中,PBC-40量表是专为PBC患者开发的生活质量调查量表。该量表涉及疾病在多个领域的影响,包括疲劳、瘙痒、社交、认知和其他症状。患者以五分制对40个项目进行评分,分数越高表示生活质量越差,是研究PBC相关疲劳的理想量表工具。哪些药物或治疗能够改善疲劳?熊去氧胆酸(UDCA)熊去氧胆酸(UDCA)是PBC治疗一线用药,可减缓肝病进展,提高无移植生存期并降低死亡率,但并不能改善疲劳。奥贝胆酸(OCA)奥贝胆酸(OCA)用于对UDCA应答不佳或不耐受患者的二线治疗。临床研究发现OCA对改善疲劳无效。相反,服用OCA可能加重瘙痒,进一步影响睡眠并加重疲劳。贝特类药物贝特类药物是PBC患者另一种二线药物选择。苯扎贝特是唯一对疲劳有改善作用的PBC二线药物。在一项多中心、双盲、安慰剂对照的III期临床试验中,100名对UDCA应答不佳患者被随机分配接受苯扎贝特或安慰剂治疗,经过24个月的治疗,苯扎贝特组中15%的患者疲劳有所改善,明显高于安慰剂组9%的比例。布地奈德布地奈德可改善合并界面肝炎PBC患者的肝脏组织学和生化,也常用于UDCA应答不佳PBC患者。最近一项临床试验发现布地奈德联合UDCA未能缓解疲劳。SeladelparSeladelpar是一种在研新药,在治疗PBC的临床研究中显示出抗胆汁淤积和抗炎作用。研究发现Seladelpar治疗1年后,约60%患者疲劳评分有所改善,同时瘙痒和睡眠障碍均有减少。S-腺苷蛋氨酸(SAMe)S-腺苷蛋氨酸(SAMe)是临床常用的保肝药物。研究发现,UDCA联合SAMe可以改善非肝硬化PBC患者的胆汁淤积,同时疲劳有显著改善。居家锻炼由于害怕加剧疲劳,PBC患者倾向于久坐不动的生活方式。但当体力活动减少时,肌肉疲劳性会增加,形成恶性循环。临床试验发现,PBC患者外周肌肉过度酸中毒和pH恢复延迟的情况,可以通过反复的单次运动改善。因此,运动疗法是治疗PBC患者外周疲劳的一种新方法。晨间光照疗法PBC患者睡眠质量差和睡眠-觉醒延迟有关,会加重疲劳。科学家评估了短期晨间光照疗法对15例PBC患者、6例健康个体和7例肝硬化患者的睡眠-觉醒模式的疗效,发现PBC患者经过15天晨间光疗,可改善主观睡眠质量并减少白天嗜睡,但没有显著改善疲劳。总结:疲劳是原发性胆汁性胆管炎(PBC)最常见的症状,严重影响患者生活质量,且非常容易被忽视,亟需开发新的药物和治疗方案帮助应对疲劳。参考文献:LynchEN,CampaniC,InnocentiT,DragoniG,BiaginiMR,ForteP,GalliA.Understandingfatigueinprimarybiliarycholangitis:Frompathophysiologytotreatmentperspectives.WorldJHepatol.2022Jun27;14(6):1111-1119.
很多原发性胆汁性胆管炎PBC患者会有口干症状。口干的根本原因是口腔唾液腺不能产生足够的唾液来保持口腔湿润。伴随口干还会有一些其他相关症状,如口腔灼热感、口臭、口苦、味觉下降、吞咽困难等。以下简单介绍PBC患者口干的可能原因及防治措施,供大家参考。口干最常见的原因是合并干燥综合征干燥综合征(SjogrenSyndrome,SS)是一种以唾液腺、泪腺等外分泌腺受累为主的系统性自身免疫性疾病,最常见的临床症状为口干、眼干。据研究报道PBC患者中约50%合并SS。PBC和SS两种疾病具有很多的相似之处。首先,表现形式相似,都属于慢性上皮炎症,PBC表现为小胆管上皮炎,干燥综合征表现为唾液腺和泪腺上皮炎。其次,致病机制相似,是小胆管上皮和唾液腺、泪腺上皮器官特异性免疫介导损伤及细胞凋亡。另外,流行病学特征相似,女性发病为主和高峰发病年龄都在50岁左右。干燥综合征如何诊断?SS患者血清中可存在多种自身抗体,特别是抗SSA抗体、抗SSB抗体,对于诊断SS具有高度特异性。但有口干症状及抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性并不一定能确诊SS。疑似患者应到风湿免疫科进一步评估,专科医生会通过对泪腺和唾液腺等进一步检查来帮助明确。干燥综合征如何治疗?SS目前尚无根治方法。不合并内脏受损者主要是对症治疗,治疗用药包括人工泪液、盐酸溴己新、盐酸氨溴索、毛果芸香碱、环戊硫酮、茴三硫等药物改善口干眼干症状。当干燥综合征合并血管炎及肺、肾、神经、血液等其他系统受损表现时,可根据病情,在专科医师指导下选用系统性治疗的药物,如白芍总苷、羟氯喹、糖皮质激素及免疫抑制剂等。口干还有哪些原因?临床上治疗其他疾病的很多药物也能引起口干症状,包括抗胆碱能药物(阿托品、颠茄、奥昔布宁);抗抑郁药和抗精神病药(西酞普兰、氟哌啶醇、苯乙肼);利尿剂(呋塞米、氯噻嗪、氢氯噻嗪);降压药(卡托普利、赖诺普利、依那普利);镇静和抗焦虑药(阿普唑仑、地西泮、三唑仑);肌肉松弛剂(替扎尼定、环苯扎林、奥芬那君);镇痛药(阿片类药物和非甾体抗炎药);抗组胺药(阿司咪唑、氯雷他定、溴苯那敏)等。其他原因还包括:衰老、糖尿病、中风、口腔念珠菌感染、阿尔茨海默病、打鼾、张口呼吸、吸烟、饮酒等。口干有什么不良后果?唾液能够润滑和清洁口腔,有助于增强个人的味觉能力,并使其更容易咀嚼和吞咽食物,还能通过中和细菌产生的酸和预防龋齿来维持口腔健康。唾液分泌不足和口干会导致:牙菌斑增加,蛀牙和牙龈疾病,口腔溃疡,口腔念珠菌感染(鹅口疮)、口唇干裂、以及由于咀嚼和吞咽问题导致的营养不良等情况。日常生活中如何改善口干症状?以下措施可以帮助改善口干症状和预防不良后果,包括:适当多喝水、嚼无糖口香糖、少喝或不喝酒精和咖啡、不吸烟、少吃含糖饮料和糖果、定期看牙医、使用牙线清理牙齿,每天至少2次刷牙,保持口腔卫生等。
2024年3月18日是第24个“全国爱肝日”。今年的宣传主题是“早防早筛,远离肝硬化”。近年来,自身免疫性肝病发生率逐年攀升,更好的认识自身免疫性肝病,早诊早治可以最大程度保护肝脏,避免肝硬化发生。
活动性自身免疫性肝炎(AIH)患者应接受免疫抑制治疗。在前面的文章中我们介绍了自身免疫性肝炎AIH常用免疫抑制剂。除糖皮质激素外,硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯(MMF)是最为常用的两种药物。硫唑嘌呤是经典一线药物,但很多患者服用硫唑嘌呤后出现胃肠道反应,血细胞减少和关节痛等不良反应,约20%患者甚至因此停药。MMF作为硫唑嘌呤的替代药物,近年来因耐受性良好,治疗地位日渐上升,有望成为“新一线”药物。研究背景: 以往已有多个研究探讨MMF对AIH初治患者的疗效。这些研究均发现与硫唑嘌呤相比,MMF治疗生化缓解率更高,不良反应少。但上述都是观察性研究,尚没有真正高质量的随机对照研究证据。 为此,德国自身免疫性肝炎研究小组开展了一项多中心、随机对照试验来进一步验证MMF和硫唑嘌呤分别联合激素泼尼松龙作为初治AIH治疗的临床疗效和耐受性。研究数据近日发表于肝病学顶级期刊《JournalofHepatology》,以下分享本研究主要内容。研究方案:这是一项为期24周的多中心、前瞻性、随机、开放标签临床研究,纳入18岁以上AIH初治患者,诊断需符合AIH简化标准,不包括合并PSC或PBC重叠综合征患者。患者入组后随机分配,分别接受MMF或硫唑嘌呤联合泼尼松龙治疗,主要观察终点是生化缓解(治疗24周后血清丙氨酸氨基转移酶ALT和IgG水平恢复正常),次要观察目标为安全性和耐受性评估。研究结果:临床疗效本研究共纳入70名AIH患者,平均年龄57.9岁,72.9%为女性。经过随机分配,39名患者入MMF联合泼尼松龙组,31名患者入硫唑嘌呤联合泼尼松龙组。到治疗24周时,比较两组完全生化缓解率,MMF组生化缓解率为56.4%,而硫唑嘌呤组仅有29.0%,MMF组比硫唑嘌呤组高27.4%,显著性有统计学差异。不良反应疲劳和感染是两组在治疗期间报告的最常见的不良事件。硫唑嘌呤组药物相关不良事件发生比例更高,尤其是恶心呕吐,其中有8名患者(25.8%)因不良反应停用硫唑嘌呤。MMF组仅2名患者(5.1%)因不良事件停药,停药率明显低于硫唑嘌呤组。MMF组患者没有报告严重不良事件,硫唑嘌呤治疗组有4例患者(12.9%)报告严重不良事件,显著高于MMF组。研究结论:在AIH初治患者中,与硫唑嘌呤联合泼尼松龙相比,MMF联合泼尼松龙在治疗24周时生化缓解率更高,耐受性更好。吗替麦考酚酯联合泼尼松龙可作为实现AIH生化缓解的一线治疗方案。参考文献:SnijdersRJALM,StoelingaAEC,GeversTJG,…;DutchAutoimmuneHepatitisWorkingGroup.Anopen-labelrandomised-controlledtrialofazathioprinevs.mycophenolatemofetilfortheinductionofremissionintreatment-naiveautoimmunehepatitis.JHepatol.2024Apr;80(4):576-585.
自身免疫性肝炎(AIH)是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病。我国《自身免疫性肝炎诊断和治疗指南(2021)》指出所有活动性AIH患者均应接受免疫抑制剂治疗,并可根据疾病活动度调整治疗方案和药物剂量。AIH常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司和环孢素。糖皮质激素大家已经较为熟悉,以下重点介绍其他几种免疫抑制剂的特点。硫唑嘌呤(AZA)治疗地位:最常与激素联用的免疫抑制剂,一线药物。作用机制:AZA为6-MP的咪唑衍生物,在体内分解为6-MP而起作用,6-MP能抑制DNA、RNA和蛋白质及嘌呤的合成,进而抑制淋巴细胞(主要为T细胞)的增殖。用量:50mg/天不良反应:不良反应存在显著个体差异,可能与硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)基因突变有关。低TPMT活性(发生率30%)与骨髓抑制有关。因此,用药前可以完善基因检测,TPMT基因或NUDT15基因突变患者禁用。其他不良反应包括肝内胆汁淤积、静脉闭塞性疾病、胰腺炎、恶心和呕吐、皮疹。优点:经典,价格低,妊娠期可用。吗替麦考酚酯(MMF)治疗地位:既往一般作为二线药物,近年来治疗地位有所提升,是除了硫唑嘌呤外最常用的免疫抑制剂,“新一线”药物。作用机制:抑制淋巴细胞DNA和RNA合成,通过高度选择性地抑制T/B细胞的增殖和活性从而发挥其免疫抑制作用。用量:500-1000mg/天不良反应:增加妊娠最初3个月内流产风险,影响胎儿发育,有导致胎儿畸形的可能。因此,妊娠期间禁用,近期有妊娠要求或哺乳的患者应慎用。服药期间应严格避孕。妊娠前至少停药12周以上。其他不良反应主要有胃肠道反应。肝硬化患者中可能出现不良事件的概率更高。优点:总体耐受性好,骨髓抑制等副作用显著低于硫唑嘌呤。钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司和环孢素)治疗地位:用于治疗失败、不完全应答和对硫唑嘌呤等一线方案不耐受患者的补救治疗。作用机制:抑制钙调磷酸酶,减少炎症介质IL-2的释放,全面抑制T淋巴细胞增殖和活性。他克莫司药物强度是环孢素的10-100倍。用量:在AIH中尚没有推荐剂量,建议从小剂量开始,并注意监测药物浓度。不良反应:肾毒性,可引起肾小管间质及肾血管的结构和功能改变等,肾小球滤过率下降,肾小球滤过率低的患者慎用。神经系统毒性:震颤、头痛、失眠、知觉失常和视觉失常等。他克莫司可诱发血糖增高,增加糖尿病风险。环孢素会引起牙龈增生、痤疮和多毛等。服药期间禁止食用葡萄柚或西柚(汁),会影响药物浓度。优点:免疫抑制作用强。总结:对于AIH患者,及时给予免疫抑制治疗使患者获得生化缓解甚至组织学缓解,可以延缓或避免进展为肝硬化及终末期肝病。由于治疗过程中药物不良反应导致停药现象时有发生,不利于控制病情。充分了解不同免疫抑制剂的特征,规范合理用药,对于提高用药依从性具有重要意义。参考文献:1.中华医学会肝病学分会.自身免疫性肝炎诊断和治疗指南(2021)[J].中华肝脏病杂志,2022,30(5):482-492.2.DoychevaI,WattKD,GulamhuseinAF.Autoimmunehepatitis:Currentandfuturetherapeuticoptions.LiverInt.2019Jun;39(6):1002-1013.doi:10.1111/liv.14062.Epub2019Mar7.PMID:30716203.
最近一段时间连续碰到多位患者咨询关于原发性胆汁性胆管炎PBC合并胆结石相关问题。疑问主要集中在以下几方面:PBC会不会诱发胆结石?长期服用熊去氧胆酸会不会加重胆结石?PBC患者能不能做胆囊切除手术?合并胆结石会不会加重PBC病情?以下分别进行解答。什么是胆结石?胆结石是消化系统常见疾病,是指胆道系统,包括胆囊或胆管内发生结石的情况。胆石是由胆汁中胆固醇或钙过度饱和,形成固体结晶沉积在胆囊内壁黏液层内,并进一步生长聚合形成结石。PBC会不会诱发胆结石?PBC与胆结石是两个独立的疾病。但是既往研究发现PBC患者胆结石发病率较一般人群高。PBC患者合并胆结石的比例约为20%-30%之间,远高于普通人群胆结石的发生率(10%)。PBC患者为什么容易得胆结石?PBC患者胆石症发生率高可能与以下因素有关:胆盐分泌减少,胆汁酸池组成改变,肠道及胆道菌群失调,胆囊收缩能力受损等。另外,用于PBC治疗的二线药物贝特类药物能够促进胆固醇分泌进入胆汁,也会增加胆石症发生风险。合并胆结石会不会加重PBC病情?并不会。国内研究1发现合并胆石症的PBC患者与不合并胆石症的PBC患者无肝移植生存率和肝脏相关不良事件的发生率没有差异。不论是否合并胆石症,患者对于熊去氧胆酸应答率相当。多变量Cox分析进一步证实PBC是否合并胆结石与病情恶化不相关。服用熊去氧胆酸会不会加重胆结石?不会。熊去氧胆酸是PBC治疗的基础用药。同时,熊去氧胆酸也是治疗胆石症的一种药物,它能降低胆汁中胆固醇饱和度,促进结石中的胆固醇溶解,对于胆固醇结石效果尤为明显。PBC患者能不能做胆结石手术?胆石症如无症状,一般不需要治疗。有症状或有恶变风险的胆囊结石可以通过胆囊切除术治愈。腹腔镜下胆囊切除手术时间短,恢复快,大部分PBC患者均能耐受。肝外胆管结石,可以通过ERCP行取石术治疗。总结:PBC合并胆结石很常见,合并胆结石不影响PBC预后及治疗应答反应。如确有手术需要,可以行胆囊切除术或胆管取石术。参考文献1. ChenS,LiMQ,LiBE,LvTT,LiSX,ShanS,LiM,KongYY,ZhangD,MaH,OuXJ,YouH,DuanWJ,JiaJD.Concomitantgallstonediseasewasnotassociatedwithlong-termoutcomesinursodeoxycholicacid-treatedpatientswithprimarybiliarycholangitis.JDigDis.2023Jun-Jul;24(6-7):419-426.
自身免疫性肝炎(AIH)的治疗终点包括:生化缓解(铜牌),组织学缓解(银牌),治愈(金牌)。获得生化缓解是治疗首要目标。所谓完全生化缓解(CBR)是指转氨酶和IgG水平完全恢复正常。关于完全生化缓解是否能显著改善AIH临床预后,国际自免肝研究小组发表在最新一期《Hepatology》期刊的研究论文提供了依据。这项研究是基于国际自身免疫性肝炎组回顾性登记网络平台(IAIHG-RR)开展的大型多中心回顾性研究。该研究综合分析了IAIHG-RR数据库1965年至2022年间7个国家38个医疗机构共2559名AIH患者的临床数据。患者临床特征这些患者中75%为女性,中位年龄为48岁,27.2%合并相关自身免疫性疾病,23%初诊时合并肝硬化、18%确诊为重叠综合征(AIH重叠原发性胆汁性胆管炎PBC11%,AIH重叠原发硬化性胆管炎PSC7%)。这些患者接受的AIH治疗方案包括泼尼松(88.2%)、布地奈德(1.4%)、硫唑嘌呤(47%)和“其他免疫抑制”(10.8%)。在10年中位随访期内,发生229例死亡,其中116例与肝脏相关,143名患者接受了肝移植手术。CBR与临床结局相关性研究发现,68.5%的患者能在治疗后6个月内达到CBR,另外31.5%的患者没有达到CBR。在开始治疗后6个月内达到CBR的患者20年精算生存率高达91%,明显高于未实现CBR组(61%)。另外,在6个月内实现CBR患者进展为肝硬化的比例显著减少,20年内发展为肝硬化的累计发病率仅为19%,而未实现CBR的患者肝硬化发生率高达61%。因此,治疗后6个月时未达到CBR会使进展为肝硬化风险增加3.6倍。此外,进一步分析显示在6个月内未实现谷丙转氨酶(ALT)正常化使患肝硬化的风险增加4.2倍。肝硬化发生相关的高危因素多因素分析发现与治疗后仍进展为肝硬化相关的高危因素有3个,分别为治疗开始后6个月内未实现CBR、6个月内ALT未达到正常和重叠综合征(PBC/AIH重叠或PSC/AIH重叠)。肝脏相关死亡或肝移植发生高危因素与肝脏相关死亡或需要肝移植显著相关的高危因素有5个,分别为6个月内未实现CBR、6个月内ALT未达到正常化、PSC/AIH重叠综合征、非白人种族、初诊时合并肝硬化。6个月内未实现CBR使肝脏相关死亡或需肝移植风险增加5.7倍。同样,6个月内未实现ALT水平正常化使死亡或需肝移植风险增加2.9倍。总结:所有AIH患者应争取CBR,以最大限度地提高生存率,防止进展为肝硬化及其相关的门静脉高压、肝衰竭和需要肝移植等情况。参考文献:1. Cholankeril,George1,2;Vierling,JohnM.1,2.Theclinicalimperativeofacompletebiochemicalresponsetoimmunosuppressioninautoimmunehepatitis:Closeisnotgoodenough!.Hepatology79(3):p529-531,March2024.2. Slooter,CharlotteD.1;vandenBrand,FlorisF.1;Lleo,Ana2,3...; DutchAIHStudyGroup onbehalfoftheInternationalAutoimmuneHepatitisGroup.Lackofcompletebiochemicalresponseinautoimmunehepatitisleadstoadverseoutcome:FirstreportoftheIAIHGretrospectiveregistry.Hepatology79(3):p538-550,March2024.
肝硬化是由一种或多种病因引起的、以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的疾病状态。肝硬化在临床上分为代偿期和失代偿期。代偿期患者一般无症状或症状较轻,失代偿期可出现黄疸、腹水、消化道出血