浙江大学医学院附属第一医院感染病科科普号

很多原发性胆汁性胆管炎PBC患者就诊时会说：“平时很容易累”“即使是做一些简单的家务也觉得腰酸背痛”“白天老是犯困，晚上却容易醒”“干什么事情都提不起精神”其实，这都是疲劳的表现。疲劳和瘙痒是PBC患者两大主要症状。前面我们介绍过瘙痒相关的内容（PBC合并瘙痒怎么办？）。相对瘙痒来说，疲劳更容易被忽视。研究发现，约50-80%的PBC患者有疲劳症状，但疲劳严重程度与PBC病情轻重没有相关性。PBC患者疲劳的机制疲劳可分为外周性疲劳和中枢性疲劳两个部分。外周性疲劳的表现包括“平时很容易累”，“即使是做一些体力活也会觉得腰酸背痛”等。外周疲劳的实质是肌无力。PBC患者存在抗丙酮酸脱氢酶抗体。丙酮酸脱氢酶是调节无氧代谢的关键酶，合并疲劳的PBC患者可能存在从有氧代谢到无氧代谢的过度偏离，导致运动后乳酸过度积累，肌肉酸中毒增加，肌肉功能下降，恢复时间延长。中枢性疲劳的表现包括“白天犯困，晚上易醒”，“做任何事情都不太有动力”，“记性不好，容易忘事”等。中枢性疲劳的实质是缺乏精神动力。研究发现PBC患者深层灰质脑结构的静息态功能连接发生变化，中枢激活水平显著降低，容易产生疲惫感，可能与肝脏向大脑的慢性免疫介导信号传导有关。哪些因素会加重疲劳？其他一些合并疾病及用药也会加重疲劳症状，如甲减、贫血、糖尿病、皮肤瘙痒（特别是夜间皮肤瘙痒）、自主神经功能障碍、脱水、不宁腿综合征、服用降压药物等。此外，有些PBC患者合并抑郁状态也会加重疲劳。疲劳严重程度如何评估？有多个评价量表。其中，PBC-40量表是专为PBC患者开发的生活质量调查量表。该量表涉及疾病在多个领域的影响，包括疲劳、瘙痒、社交、认知和其他症状。患者以五分制对40个项目进行评分，分数越高表示生活质量越差，是研究PBC相关疲劳的理想量表工具。哪些药物或治疗能够改善疲劳？熊去氧胆酸（UDCA）熊去氧胆酸（UDCA）是PBC治疗一线用药，可减缓肝病进展，提高无移植生存期并降低死亡率，但并不能改善疲劳。奥贝胆酸（OCA）奥贝胆酸（OCA）用于对UDCA应答不佳或不耐受患者的二线治疗。临床研究发现OCA对改善疲劳无效。相反，服用OCA可能加重瘙痒，进一步影响睡眠并加重疲劳。贝特类药物贝特类药物是PBC患者另一种二线药物选择。苯扎贝特是唯一对疲劳有改善作用的PBC二线药物。在一项多中心、双盲、安慰剂对照的III期临床试验中，100名对UDCA应答不佳患者被随机分配接受苯扎贝特或安慰剂治疗，经过24个月的治疗，苯扎贝特组中15%的患者疲劳有所改善，明显高于安慰剂组9%的比例。布地奈德布地奈德可改善合并界面肝炎PBC患者的肝脏组织学和生化，也常用于UDCA应答不佳PBC患者。最近一项临床试验发现布地奈德联合UDCA未能缓解疲劳。SeladelparSeladelpar是一种在研新药，在治疗PBC的临床研究中显示出抗胆汁淤积和抗炎作用。研究发现Seladelpar治疗1年后，约60%患者疲劳评分有所改善，同时瘙痒和睡眠障碍均有减少。S-腺苷蛋氨酸（SAMe）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）是临床常用的保肝药物。研究发现，UDCA联合SAMe可以改善非肝硬化PBC患者的胆汁淤积，同时疲劳有显著改善。居家锻炼由于害怕加剧疲劳，PBC患者倾向于久坐不动的生活方式。但当体力活动减少时，肌肉疲劳性会增加，形成恶性循环。临床试验发现，PBC患者外周肌肉过度酸中毒和pH恢复延迟的情况，可以通过反复的单次运动改善。因此，运动疗法是治疗PBC患者外周疲劳的一种新方法。晨间光照疗法PBC患者睡眠质量差和睡眠-觉醒延迟有关，会加重疲劳。科学家评估了短期晨间光照疗法对15例PBC患者、6例健康个体和7例肝硬化患者的睡眠-觉醒模式的疗效，发现PBC患者经过15天晨间光疗，可改善主观睡眠质量并减少白天嗜睡，但没有显著改善疲劳。总结：疲劳是原发性胆汁性胆管炎（PBC）最常见的症状，严重影响患者生活质量，且非常容易被忽视，亟需开发新的药物和治疗方案帮助应对疲劳。参考文献：LynchEN,CampaniC,InnocentiT,DragoniG,BiaginiMR,ForteP,GalliA.Understandingfatigueinprimarybiliarycholangitis:Frompathophysiologytotreatmentperspectives.WorldJHepatol.2022Jun27;14(6):1111-1119.

2024年3月18日是第24个“全国爱肝日”。今年的宣传主题是“早防早筛，远离肝硬化”。近年来，自身免疫性肝病发生率逐年攀升，更好的认识自身免疫性肝病，早诊早治可以最大程度保护肝脏，避免肝硬化发生。

肝硬化是由一种或多种病因引起的、以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的疾病状态。肝硬化在临床上分为代偿期和失代偿期。代偿期患者一般无症状或症状较轻，失代偿期可出现黄疸、腹水、消化道出血

保肝药具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用，临床被广泛应用于各种急慢性肝病的治疗。但关于保肝药存在很大的认知误区。例如：有些患者迷信保肝药，以为单用保肝药就能治疗所有肝病；也有患者认为预先服用保肝药可以防范饮酒、药物等带来的肝损伤。以下对保肝药的分类和应用原则，特别是在自身免疫性肝炎中如何合理应用保肝药进行简单介绍。1.保肝药有哪些种类？降酶类药物代表药物：双环醇、联苯双酯等。作用机制：可显著降低谷丙转氨酶水平，对谷草转氨酶的作用一般。治疗后肝功能恢复正常时应逐渐减量停药，有反跳现象。抗炎类药物代表药物：甘草酸类药物，如复方甘草酸苷、异甘草酸镁、甘草酸二铵等。作用机制：在化学结构上与醛固酮的类固醇环相似，可阻碍可的松与醛固酮的灭活，有激素样作用，可以一定程度上减轻肝脏的非特异性炎症。主要的副作用有水钠储留、高血压、低血钾等。肝细胞膜保护剂代表药物：多烯磷脂酰胆碱。作用机制：磷脂是肝细胞膜的天然成分，可进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生。抗氧化类药物代表药物：谷胱甘肽、水飞蓟素、硫普罗宁等。作用机制：具有抗脂质过氧化、清除肝细胞内的活性氧自由基、抗线粒体损伤、增高肝细胞的微粒体酶的活性，加速肝的解毒能力。对减少放疗、化疗的毒副反应也有一定的作用。利胆退黄类药物代表药物：腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸。作用机制：腺苷蛋氨酸增强细胞膜磷脂甲基化功能，活化细胞膜磷脂的生物转移反应，恢复胞质膜动力学特征和胞质膜的流动性，促进肝细胞摄入和分泌胆盐。熊去氧胆酸是一种亲水性胆汁酸，可以促进胆汁流动、减少胆汁淤积引起的肝细胞和胆管上皮细胞损伤。2.保肝药的应用原则？首先应明确病因，针对病因治疗，在病因治疗的基础上辅助应用保肝药物。不同类型的保肝药物作用环节有所不同，可以根据可能受损的通路进行针对性用药同时联用的保肝药种类一般不宜过多，通常选用1~2种抗炎保肝药物，一般不超过3种，以免增加肝脏负担。不建议联用主要成分相同或相似的药物。3.病例分享患者王，女性，57岁，3个月前（2023年8月）因觉“乏力”到当地医院检查发现肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）1600，谷草转氨酶（AST）1700，总胆红素104，直接胆红素64。随即在当地医院住院诊治，查病毒性相关指标（甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等）均阴性，自身免疫系列抗核抗体（ANA）1:320，免疫球蛋白G（IgG）16.6,免疫球蛋白M（IgM）2.54,患者不饮酒，发病前也没有服用过任何可能引起肝功能损伤的食物药物，综合分析后当地医院诊断自身免疫性肝炎考虑。患者住院期间肝功能好转，胆红素恢复正常，未行肝穿活检，也未加用激素或免疫抑制剂。患者出院后转氨酶较前有所下降，但未恢复正常，ALT、AST一般波动在50-100之间。治疗上仍在服用各种保肝药，最多的一次开了近2000元的中药、中成药加西药👇🏻尽管有如此多种类的保肝药“保护”，肝功能却并没有因此稳定下来。2023年12月初，患者复查肝功能再次明显增高，ALT454，AST643，ALP411，GGT188，总胆红素11.6，直接胆红素6.4，间接胆红素5.2，IgG18.33，IgM3.22。为了进一步诊治，遂来我院就诊。我院完善肝穿活检，病理报告提示慢性肝炎（G2S0），诊断自身免疫性肝炎，加用甲泼尼龙抗炎治疗2周后再次复查肝功能，各项指标均明显好转👇🏻总结：慢性肝病诊治首先应明确病因，针对病因治疗，在病因治疗的基础上辅助应用保肝药物。以AIH为例，保肝药物不能代替糖皮质激素或免疫抑制剂。同时联用的保肝药种类一般不宜过多，功能成分类似的保肝药也不建议联用。AIH治疗肝功能恢复正常后不需要长期服用保肝药物。

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种慢性进展性自身免疫性肝病，血液化验常有碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）异常升高，PBC自身抗体（AMA、抗gp210抗体、抗sp100抗体）阳性和血清免疫球蛋白M（IgM）水平升高等表现。血IgM增高是PBC的特征性表现。PBC患者为什么会出现IgM增高？马雄教授团队的综述论文指出PBC患者IgM增高可能涉及以下几种机制1：1.PBC的主要自身抗原是线粒体内膜上的丙酮酸脱氢酶复合体E2亚单位(PDC-E2)。PBC患者外周血中分泌抗丙酮酸脱氢酶抗体的B细胞比例增加，B细胞分泌IgM增加；2.PBC患者CD4+T淋巴细胞CD40L基因启动子区甲基化水平低，而CD40L基因缺陷会导致包括IgM分泌增加等在内的一系列免疫功能紊乱；3.大肠埃希菌PDC-E2与人类PDC-E2的分子结构高度相似。大肠埃希菌通过分子拟态和交叉反应等机制破坏人体对自身PDC-E2抗原的免疫耐受，导致PBC的发生。PBC患者高IgM也可能是长期细菌侵袭刺激机体产生。IgM检测在PBC诊断中有何价值？肝功能ALP和GGT上升、IgM水平增高有助于提供PBC诊断线索，引导临床医生对可疑PBC患者采取进一步检查（PBC自身抗体）或肝穿活检以明确诊断。另外，临床中常常遇到PBC自身抗体阳性，但肝功能指标正常的患者。这类患者是否应启动治疗目前尚无定论。IgM水平能辅助治疗决策。空军军医大学第一附属医院韩英教授团队研究发现血清AMA阳性但ALP正常的患者，血清IgM水平和年龄是强烈提示PBC进展期两个重要标志物。基线IgM>0.773×正常上限（ULN）和年龄>42岁，与肝活检诊断PBC直接相关2。对于符合这两项条件的患者建议尽早开始熊去氧胆酸（UDCA）治疗。IgM监测在PBC治疗中有何价值？血清IgM水平可作为疗效评价水平，提示疾病的缓解和进展。在接受UDCA或联合二线药物治疗的患者中，IgM的动态监测有助于评估治疗反应。前面提到的韩英教授团队研究成果同样发现UDCA单药治疗1年后，治疗前IgM水平较高及治疗后IgM下降不明显的患者，治疗后的肝脏病理仍显示有进展趋势，而治疗前后IgM水平明显下降的患者预后较好2。对于UDCA应答不佳的PBC患者，加用二线药物苯扎贝特治疗后，IgM下降情况也与长期预后相关。日本的一项回顾性研究发现，UDCA联合苯扎贝特治疗后，IgM水平也随之逐渐下降。IgM≥240mg/dL患者的累计生存率显著低于IgM<240mg/dL的患者3。因此，IgM水平的下降程度以及是否正常化是长期预后的重要参考指标。IgM增高还见于哪些情况？除了PBC之外，IgM水平升高还可见于自身免疫性溶血性贫血、混合型冷球蛋白血症、多发性硬化症等多种自身免疫性疾病。此外急性病毒感染、淋巴瘤和寄生虫感染等也常有血清IgM增高，但对于中年女性IgM升高伴肝酶异常，仍要提高警惕，进一步检查排除PBC可能。总结：血清IgM是PBC的一个重要指标，IgM升高在不典型PBC诊断中具有重要意义，IgM水平随治疗的动态变化能反映疾病的活动性。参考文献：1.黄姗姗，马雄，IgM在原发性胆汁性肝硬化中的免疫学意义及其临床应用，中华检验医学杂志,2013,36(3):201-205.2.DingD,etal.ImmunoglobulinM:ANeglectedSerumBiomarkerinTreatment-NaivePrimaryBiliaryCholangitisWithNormalAlkalinePhosphatase.HepatolCommun.2022Jun;6(6):1403-1412.3.TakanoK,etal.IgMresponseisaprognosticbiomarkerofprimarybiliarycholangitistreatedwithursodeoxycholicacidandbezafibrate.JGastroenterolHepatol.2020Apr;35(4):663-672.

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种慢性进展的胆汁淤积性肝病，如未经合理治疗，可导致肝硬化及并发症，最终患者需要肝移植(LT)或走向死亡。终身口服熊去氧胆酸（UDCA）是PBC的标准治疗。UDCA治疗1年后血清碱性磷酸酶（ALP）<1.5×ULN（正常参考范围上限），且胆红素水平在正常范围，即符合应答良好（巴黎II标准）。大约40%的患者UDCA治疗后应答不佳，存在慢性进展及肝硬化风险。目前指南推荐对UDCA应答不佳患者，可加用奥贝胆酸或贝特类药物等二线治疗。对于临床医生来说，经常面临的问题是：ALP＜1.5×ULN但没有完全正常的患者是否应该接受二线治疗？全球PBC研究小组2020年在《AmJGastroenterology》发表研究论文指出1：ALP完全正常的患者10年生存率为93.2%，明显高于ALP在1.0-1.67×ULN之间的患者10年生存率（86.1%），胆红素水平大于0.6×ULN时，肝移植或死亡的风险逐渐增加。因此，当ALP正常或胆红素水平≤0.6×ULN的时候，患者肝移植或死亡风险最低。该研究小组近期在《Hepatology》期刊上的最新研究论文进一步发现2：ALP正常化和胆红素≤0.6×ULN这两个标准中，ALP正常化是与PBC患者10年无并发症（食管胃底静脉曲张出血、腹水、肝性脑病和肝癌）生存更为相关的因素。UDCA应答良好，但ALP持续升高在1.1-1.5×ULN之间的PBC患者，特别是肝纤维化程度较高（肝脏弹性超声硬度值LSM大于10kPa）和年龄较轻的患者，仍有不良结局的风险，推荐积极进行二线治疗。基于上述研究，可以认为将ALP和总胆红素控制在完全正常范围对患者来说预后可能会更好。我们在临床中也经常遇到此类案例，以下是我们治疗的一位患者的情况：患者，方，女性，49岁，因“反复肝功能异常7年”于2022年12月来我院免疫性肝病门诊就诊。患者最早在7年前（2016年6月）体检发现肝功能异常，谷丙转氨酶ALT和谷草转氨酶AST100-150之间，碱性磷酸酶ALP约800，谷氨酰转肽酶GGT约400。从2016年到2019期间，患者间断服用护肝药物。2019年住院系统检查，查自身抗体：抗线粒体抗体AMA-M2++++，ANA1:160，可溶性核蛋白抗体阳性，着丝点抗体阳性，免疫球蛋白GIgG17.1g/L,免疫球蛋白MIgM8.12g/L。肝脏穿刺活检提示慢性肝炎（G2-3S2），首先考虑原发性胆汁性胆管炎（PBC），重叠自身免疫性肝炎（AIH）依据不足。诊断：PBC。随后开始规律服用熊去氧胆酸（每日3颗），肝功能指标逐步好转，半年后肝功能指标相对稳定，一般ALT和AST在40-50之间，ALP约130-160，GGT约60-90之间，胆红素正常范围。2022年12月来我院免疫性肝病专科门诊就诊，综合分析患者病情：PBC诊断明确，按照治疗应答标准，属于UDCA治疗应答良好的范畴。但患者年龄较轻且有早期肝硬化趋势，为防止进一步进展，予加用二线贝特类药物治疗。一年后复查肝功能和肝脏弹性超声指数均有明显好转。总结：PBC治疗不能“死板”套用指南或标准。对于ALP在1.0–1.5×ULN范围的“高危”患者，特别是有较为明确的纤维化的和年龄较轻的患者，也应积极考虑二线药物治疗，降低远期进展风险，改善预后。参考文献：1. MurilloPerezCF,HarmsMH,LindorKD,etal.GLOBALPBCStudyGroup.GoalsofTreatmentforImprovedSurvivalinPrimaryBiliaryCholangitis:TreatmentTargetShouldBeBilirubinWithintheNormalRangeandNormalizationofAlkalinePhosphatase.AmJGastroenterol.2020Jul;115(7):1066-1074.2. CorpechotC,LemoinneS,SoretPA,etal.Global&ERNRare-LiverPBCStudyGroups.Adequateversusdeepresponsetoursodeoxycholicacidinprimarybiliarycholangitis:Towhatextentandunderwhatconditionsisnormalalkalinephosphataselevelassociatedwithcomplication-freesurvivalgain?Hepatology.2024Jan1;79(1):39-48.

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种以慢性胆汁淤积为主要表现的免疫性肝病，瘙痒是PBC患者的主要症状之一。瘙痒会严重降低PBC患者的生活质量，导致睡眠不足、疲惫，并显著加重疲劳等其他症状。随着气温降低，秋冬季节有瘙痒症状的PBC患者越来越多。门诊也有多位患者咨询PBC合并瘙痒如何处理。今天，特别介绍一下PBC患者合并瘙痒的评估和处理。1. PBC合并瘙痒发生率高据研究，PBC患者瘙痒的发生率约为70-80%。大规模人群研究发现73.5%PBC患者在病程中出现瘙痒，34.5%为持续性瘙痒（持续6周以上），11.7%为重度瘙痒。PBC患者的瘙痒呈全身性和间歇性，通常四肢特别是脚底和手掌更为严重，并且可因为遇热或接触动物皮毛（如羊毛）而加重。瘙痒严重程度有昼夜差异，傍晚或夜间症状通常更重。2. PBC瘙痒严重程度与生化指标无关研究发现PBC患者中，血生化中胆汁淤积指标（碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶及胆红素等）与瘙痒强度之间缺乏相关性，甚至有些患者在疾病晚期反而出现瘙痒症状改善，说明瘙痒与组织学进展无明显相关性。3. PBC瘙痒的发生机制PBC患者瘙痒的机制并不明确。最初认为瘙痒是由于血浆中胆汁酸水平增高及其在皮肤中的聚积引起。然而有研究发现有的PBC患者胆汁酸水平明显增高，但没有瘙痒。此外，胆汁酸水平与瘙痒严重程度之间也缺乏相关性，且PBC晚期患者瘙痒症状反而得到改善使这一理论受到争议。其他可能与PBC瘙痒相关的物质有内源性阿片类物质、血清素和内皮素水平升高等。4. PBC伴瘙痒如何评估PBC伴瘙痒患者应排除其他皮肤病和全身原因相关瘙痒症，如慢性肾脏病和内分泌疾病，如甲状腺功能减退、糖尿病或贫血等。皮肤病通常表现为皮肤病变区域皮肤瘙痒。PBC患者瘙痒的皮肤通常没有原发性病变，但后期会出现因为剧烈的抓挠会引起继发性皮肤损伤，如抓痕、苔藓样变、瘙痒症结节，甚至形成疤痕。5.PBC合并瘙痒如何处理皮肤基础护理皮肤护理是最简单基础，成本低且不良反应少的治疗措施，可以有效避免干燥症，改善瘙痒。应尽量避免增加皮肤干燥/或刺激的情况，选择保护皮肤和减少瘙痒的行为。同时，过度的抓挠会破坏局部皮肤屏障，加重瘙痒。应学会转移注意力，放松心情等以应对瘙痒-抓挠循环。系统性药物治疗目前推荐用于PBC合并瘙痒的药物已列表汇总如下，因大部分药物是超说明书范围使用，治疗过程中应特别关注不良反应及注意事项。考来烯胺考来烯胺是治疗PBC合并瘙痒的一线治疗药物，可以有效改善瘙痒且安全性好，服药后瘙痒症状通常在4-11天内改善，有效率达85%，部分患者可能会有胃肠道不适。目前推荐剂量为每次4克口服，最多4次/天（16g/天），主要不良反应有恶心、呕吐、烧心、便秘等。利福平利福平是治疗PBC合并瘙痒的二线治疗选择，可用于考来烯胺治疗无效或不能耐受患者，建议每日剂量为150-300mg/次，每天2次，平均起效时间是2天。肝毒性是利福平治疗过程中潜在但不常见的严重不良反应；在开始服用利福平后应定期监测肝功能。苯巴比妥巴比妥类药物苯巴比妥诱导CYP3A4酶的程度与利福平相似，可在较低程度上降低了PBC患者的瘙痒强度。如果其他治疗方案无效，也可尝试苯巴比妥。贝特类药物贝特类（苯扎贝特和非诺贝特），是PBC熊去氧胆酸应答不佳患者的二线治疗药物，其作用机制是抑制肝脏胆汁酸合成和摄取。研究发现贝特类药物对于PBC相关瘙痒症治疗有效，可以有效降低瘙痒发生率，改善现有瘙痒的严重程度，并可改善PBC生化和组织学进展。贝特类药物的主要严重不良反应是肝毒性。血清肌酐水平可能也会轻微升高，治疗过程中需进行监测。阿片受体阻滞药纳曲酮、纳美芬和纳洛酮，是治疗PBC患者皮肤瘙痒的另一种有效选择。然而，PBC患者可能具有高水平的内源性循环阿片类物质，因此在开始治疗时容易出现类阿片戒断症状，如恶心、高血压、苍白、腹痛和厌食等。选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)SSRIs在胆汁淤积性瘙痒症中表现出轻度至中度的止痒作用。在一项研究中观察到舍曲林能够改善各种肝胆疾病患者的瘙痒强度。帕罗西汀也可作为一种替代药物。舍曲林的推荐剂量为50至100mgqd，帕罗西汀为20mgqd。SSRI的常见不良反应可能包括低钠血症、睡眠障碍、食欲下降和烦躁不安。其他治疗方案及在研药物上述方法及药物无效或不能耐受不良反应的患者，可考虑接受介入方法或参与临床试验，例如紫外线B光疗、分子吸附再循环系统（MARS）、鼻胆管外引流、血浆置换、血浆分离或IBAT抑制剂等正在临床试验中的药物。总结：瘙痒症状严重增加PBC患者的痛苦。医生和患者需提高认识，在排除了引发慢性瘙痒症的其他因素并应用基本皮肤护理后，应用上述几种全身药物疗法，可有效控制PBC患者的瘙痒症。

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种以慢性进行性胆汁淤积为主要表现的自身免疫性肝脏疾病。抗线粒体抗体（AMA）是诊断PBC的高度敏感和特异的血清学标志物，90-95%的PBC患者AMA阳性，但仍有5-1

自身免疫性肝病的诊断往往需要结合临床表现、生化指标、肝脏病理组织学和影像学共同做出判断。根据上述这些检查，大部分患者可以明确诊断为原发性胆汁性胆管炎（PBC）或自身免疫性肝炎（AIH），但有部分患者同

随着各地陆续入冬，呼吸道疾病进入高发时期。11月26日，国家卫健委召开新闻发布会，介绍冬季呼吸道疾病防治有关情况，指出不同年龄段流行的病原不同：1-4岁人群以流感、鼻病毒为主；5-14岁人群以流感、支原体、腺病毒为主；15-59岁人群以流感、鼻病毒、新冠病毒为主；60岁及以上人群以流感、人类偏肺病毒及普通的冠状病毒为主。可以看出，不论哪个年龄段，流感都是当前呼吸道感染第一病原。疾控中心监测数据显示这波流感以甲型流感H3N2病毒株为主，很多患者有高热症状。近期，陈医生也陆续接到多位免疫性肝病患者的咨询，其中问的比较多的是：感冒发热吃点什么药？原来的肝病药能一起吃吗？以下对免疫性肝病患者流感防治情况做一简单介绍。1.什么是流感？流行性感冒，简称流感，是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，一般有高热、头痛、乏力、咳嗽和全身酸痛等表现。流感病毒通过飞沫和接触传播，传染性强，属于丙类传染病，通常5-10天可自愈，但危重症也可危及生命。2.流感和普通感冒有什么区别？普通感冒没有季节性，症状相对轻，一般以上呼吸道局部症状为主，表现为鼻塞、流涕、轻微咳嗽或低热等。流感病毒传染性强，会造成大面积的人群感染，一般会有流行季。流感常在冬春季节流行，有时南方省份也会在夏季有高峰期。流感起病急，全身症状重，会有高烧、四肢无力等表现。3.如何确定有没有得流感？确诊流感主要依据以下三方面的情况：流行病学史（发病前1周内是否接触过疑似或确认的流感患者）、症状（发热、四肢酸痛等全身症状）和病原学检测结果。病原学检测可以做流感病毒核酸检测和抗原检测。对于有明确流行病学接触史和症状的人，即使没有病原学检测，也应考虑为疑似患者，可以诊断性用药。4.流感用什么药？目前，临床常用的抗流感病毒药有奥司他韦和玛巴洛沙韦两种。奥司他韦是一种神经氨酸酶抑制剂，可以抑制病毒的神经氨酸酶活性，阻止新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放。玛巴洛沙韦是一种创新的帽状结构依赖性（Cap-依赖性）核酸内切酶抑制剂，可直接抑制流感病毒RNA的合成。奥司他韦疗程为5天，玛巴洛沙韦全程只需服药1次。两种药物对甲流和乙流均有效，总体安全性良好，但都属于处方药，需在医生建议指导下服用。5.肝功能不好能不能吃抗流感病毒药？对于奥司他韦和玛巴洛沙韦来说，轻、中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害患者尚未有研究数据。研究发现，随着肝硬化严重程度升高，奥司他韦暴露量显著增加，可能会导致更多的药物不良反应风险，但目前没有真实世界数据支持。重症肝病的患者服药后可加强监测。6.需不需要吃抗菌素？我们常说的抗菌素（抗生素），如头孢、阿莫西林、氧氟沙星等，都是抗细菌药物，主要针对细菌性感染。流感是病毒性感染，不需要吃抗生素。但是部分流感在病程后期会合并细菌感染，出现持续发热、咳黄脓痰、血液化验提示炎症指标明显升高等情况，此时应及时加用抗生素治疗，但需遵医嘱服用。7.感冒退烧药、止咳药这些能吃吗？对于有明显的发热或咳嗽症状的患者，可以服用感冒退烧或止咳药物。并没有特别指定推荐的退热或止咳药。但是，很多感冒药都是复方制剂，可能有相同或类似的成分。建议肝病患者在选择药物时尽量选择成分单一的药品，同时避免联合使用几种功能类似的药物，看清楚药物的每种成分，避免相同成分的药物叠加，出现药物超量而发生意外。尤其是很多感冒药中会添加对乙酰氨基酚成分，这种药在过量时会引起急性肝损，所以应尽量避免超量服用。8.原来在吃的肝病药要不要停？自身免疫性肝病的患者一般有长期服用药物，包括泼尼松、甲泼尼龙片等激素类药物、熊去氧胆酸、以及一些护肝护胃补钙的药物。这些药物与抗流感病毒药物（奥司他韦和玛巴洛沙韦）不会产生药物相互作用，所以在流感服用抗病毒药物期间，不需要停用或减少原有肝病药物剂量。部分自身免疫性肝炎患者可能还在服用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司等免疫抑制剂，这些药物本身不会与抗病毒药物产生相互作用，但免疫抑制药物可能会影响病毒清除速度，如果有持续发热或症状持续不好转，流感期间可暂停这些免疫抑制剂药物的使用。9.流感后肝功能波动怎么办？既往已有多项研究发现流感病毒本身会引起肝功能异常，所以对于本身病情稳定的患者在流感恢复期出现指标的波动也不必过于担忧，轻度的增高可能是流感病毒引起的干扰。但是对于流感后复查肝功能明显异常的患者，建议及时来院就诊评估肝功能波动的病因。10.如何预防流感？接种疫苗。接种流感疫苗是预防流感、降低流感相关重症和死亡风险的有效手段。由于流感病毒易变异，建议每年接种流感疫苗。自身免疫性肝病患者如肝功能在正常范围，可以正常接种疫苗。但是服用激素或免疫抑制剂的患者，这些药物可能会影响疫苗接种后的效果。日常防护。流感流行季节，尽量减少去人群聚集场所，必须前往时注意做好个人防护，规范佩戴口罩，坚持正确洗手，尽量避免脏手触摸眼、口、鼻。居室、办公室、教室等应多开窗通风，保持室内空气流通。多吃新鲜蔬菜和水果，保持身体营养均衡。