韩江娜医生的科普号

最近病友们在咨询区提出了一些共同关心的问题，比如呼吸困难的病友想通过咨询了解自己所患疾病。由于造成呼吸困难的病因有几十种，医师需要详细了解病史和病人使用的呼吸困难语言，进行系统体格检查。在此基础上，对可能的原因做针对性的实验室检查。多数情况下在完成实验室检查后才能做出疾病诊断。病友们在咨询区提供的资料常常不够全面，可能带有主观性，也就是说提供了患者认为重要的资料，影响医生做出正确判断，望病友理解。如果病情许可，欢迎来门诊看病。

呼吸困难作为一个医学述语，特指呼吸不舒适的主观体验，它包括了几种性质不同，严重程度不一的主观感受。呼吸困难源于生理、心理、社会、环境多种因素，而呼吸困难本身又可以引起继发性的生理和行为反应。病理生理机制例如呼吸努力的程度、外周中枢化学感受器受到刺激、肺和胸壁机械感受器受到刺激、中枢对外周传入的整合等引起感知性呼吸困难，包括“呼吸幅度和频率”, “呼吸渴求”, “呼吸时相相关的呼吸困难”，“喘息”。 情感性呼吸困难指伴随呼吸困难的“难受”和“情绪反应”，发生机制与情绪、文化背景、疾病经历以及个体特质有关。其意义在于警示有意识的大脑，“您的外周器官出了异常，自身调节已不足以纠正，您需要做些什么！？”激发情绪反应让人难受，调动适应性行为，甚至使运动器官做好奔往医院的准备。就感知性呼吸困难来说，东西方完美相遇，没有种族差异。与此不同, 由于东西方对情感意义的理解和表达不同，情感性呼吸困难明显受到文化背景的影响。病人对五种性质不同的呼吸困难症状描述，指向其病理生理改变和负面情感。如果医师在问诊时能注意到病人呼吸困难的语言，相当高比例的患者可以得到正确诊断，避免了没有必要的实验室检查。区别感知性呼吸困难和情感性呼吸困难，不仅帮助诊断和鉴别诊断，其意义还在于做出正确的治疗决策缓解症状，理解呼吸困难对患者行为的影响。国内外呼吸困难研究领域的最新进展，精彩诠释了生物心理医学模式对呼吸困难诊断治疗的推动作用。

2006版WHO/NIH支气管哮喘管理指南（GINA）与早期版本比较在哮喘治疗理念上有了本质的变化，走出了根据哮喘严重程度治疗的被动模式，提出“哮喘控制”的概念，并建议以此作为治疗目标，指导医疗实践。该目标明确了“哮喘控制”的基本要求，即哮喘患者经过治疗要达到几乎无日间或/和夜间症状，无活动受限，无急救药物使用，无急性加重、急诊就医或住院，恢复正常肺功能，无治疗药物的不良反应。达到上述目标就意味着哮喘的临床治愈，患者可以恢复正常生活。2009年ATS/ERS Task Force对“哮喘控制”的概念进一步更新，“哮喘控制”是指经过治疗疾病对机体的影响被驱除的程度。新定义指出“哮喘控制”的近期目标是消除症状，恢复肺功能；远期目标在于预防复发，降低死亡率。达到“哮喘控制”目标需要具备三个基本的条件。首先，医务人员要提高认识，坚定哮喘是可以临床治愈的信心，以此指导临床实践。以GOAL为代表的国际多中心大规模临床实验证据告诉我们，80％轻度和60％重度哮喘患者经过一段时间的治疗可以达到“哮喘控制”。临床实践中，医生可以根据各自的条件选择可行的方法，对每个哮喘患者的控制水平进行评估，指导治疗。其次，纠正“西医不治喘”的错误认知，提高患者对哮喘治疗的期望。第三，医保体系覆盖有效的治疗，保障患者能够长期接受有效治疗。上世纪八十年代初期，芬兰曾经是世界上哮喘死亡率最高的国家之一。该国针对哮喘治疗积极调整医保策略，覆盖了当时的有效药物(吸入性糖皮质激素)和哮喘教育。随后的20年，哮喘住院日下降了90％，死亡率下降80%。芬兰的经验值得我们借鉴。如何治疗才能达到“哮喘控制”？医生需要综合考虑以下几个方面。首先，治疗药物的选择。对相当数量的哮喘患者，单用吸入性糖皮质激素（ICS）就可以达到“哮喘控制”，吸入性糖皮质激素和长效支气管扩张剂联合使用（ICS＋LABA）能使更多的患者达到“哮喘控制”。其次，根据病情的严重程度选择合适的药物剂量，尽可能使患者在一个月内达到症状控制。一旦症状得以控制，怎样维持治疗？维持治疗需要多长时间？成人哮喘是复发性很高的慢性疾病，运动、接触过敏原、感冒等多种因素很容易诱发急性加重。已故澳大利亚学者Woolcock早在2001年就指出，哮喘各表现型经过治疗达到控制所需时间长短不一，气道高反应性作为哮喘疾病的本质，需要治疗数年才能控制。哮喘症状控制后规律用药、长期维持治疗对预防复发，降低哮喘死亡率具有非常重要的意义。季节性间歇发作的轻度哮喘，如果每年只发作一次，起始药物和剂量的选择根据发作时严重程度决定，维持治疗应该不少于2月。