北京协和医院呼吸与危重症医学科科普号

肺癌的临床表现各异，比较复杂。5%～10%患者甚至没有任何不适感，是在体检中偶然发现的。由此也可见体检的重要性。高危患者，比如有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年（每日吸烟支数×吸烟年数）、高危职业接触史（如接触石棉）以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，需要定期体检，如出现以下症状，一定要提高警惕。 咳嗽、咳痰、咯血：是肺癌初期的症状，按发生的顺序常为咳嗽、咳痰和咯血。咳嗽是肺癌最常见的症状。如咳嗽不伴有发热、流涕或其他上呼吸道症状，咳嗽时间超过病毒性上呼吸道感染5～7天的病程，则更应警惕肺癌。肿瘤生长在主支气管及其附近时，早期症状多为咳嗽。咯血一般量不大，多为痰中带血丝或血痰。当肿瘤侵犯肺部大血管时，会出现大量咯血，有时甚至是致命的。痰是肺癌初期肿瘤刺激的反应，可咳出少量粘液性痰。肿瘤增大发生溃疡后，会引起出血而咯血痰。气管阻塞合并细菌感染时，会咳出黄脓痰。呼吸困难和喘息：肺癌的呼吸困难可由多种原因引起。气管、支气管阻塞、弥散性多发性结节、继发性支气管痉挛、癌性淋巴管病变、上腔静脉阻塞综合征、癌性心包炎、胸腔积液及肺血管的癌性血栓等多种原因都可引起呼吸困难。与肺癌治疗有关的放射性肺炎、肺部感染等也可引起呼吸困难。局限性喘鸣可能是由于大气道尤其主支气管受累而引起的。胸痛、胸部不适：25%～50%的病人可感觉有胸痛，多为不规则钝痛或隐痛。这是因为肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。肿瘤位于胸膜附近而引起的胸痛，在呼吸、咳嗽时会加重。若用手触压受侵犯的肋骨和胸壁时，则疼痛加重。发热：发热是肺癌的常见症状。常为肺癌伴阻塞性肺炎或呼吸道感染所致。晚期患者也可出现肿瘤热，主要表现为低热，不伴寒战，抗菌治疗无效。体重下降是恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于感染、疼痛所引起的食欲减退，肿瘤毒素和消耗，可表现为消瘦，晚期则出现恶液质。咽下困难、声音嘶哑：癌组织侵犯或压迫食管时可引起咽下困难，吞咽不适，类似食道癌的症状。肿瘤或转移的纵隔淋巴结压迫喉返神经可出现声音嘶哑。头痛、头昏或眩晕：由于头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，上腔静脉血流受阻等均可引起头痛、头昏及眩晕。肿瘤发生转移时，可引起相应脏器功能受损。例如，癌细胞转移至脑部时，可出现头疼、眩晕、呕吐、复视、半侧肢体无力、甚至出现半身不遂等症状，严重者可出现颅内高压，甚至引起脑疝，会突然出现意识不清，呼吸停止；若癌细胞转移至骨骼时，则有局部疼痛和压痛；转移至肝脏时，则出现厌食、呃逆、肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸及腹腔积液等；若癌细胞转移至心血管系统时，可引起胸闷、气短、心慌、心悸等不适。本文系斯晓燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

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此文发表于蔡柏蔷教授主编的《结缔组织疾病的肺部表现》一书，2014年第一节IgG4相关疾病一.概述IgG4相关疾病（IgG4 related disease, IgG4RD）是一种新近认识的、病因尚不明确的疾病，可累及多个脏器或组织，是一种慢性、进行性发展的自身免疫性疾病。IgG4RD具有以下特点：肿瘤样损害，致密的淋巴浆细胞浸润并富含IgG4(+)浆细胞，席纹样纤维化,以及通常伴有血清IgG4水平的升高。IgG4RD几乎可见于任何一个脏器系统：胆道、唾液腺、眼周组织、肾脏、肺、淋巴结、脑膜、主动脉、乳腺、前列腺、甲状腺、心包和皮肤1-5，而不管哪个脏器受累，其组织病理学特点均高度相似。随着对IgG4RD的认识，一些长期被视为单脏器受累的疾病也被归类至IgG4相关疾病谱，比如Mikulicz综合征、Kuttner肿瘤、Riedel甲状腺炎和腹膜后纤维化。临床上IgG4RD最为常见的表现形式有两种：（1）I型自身免疫性胰腺炎（IgG4相关胰腺炎）；（2）唾液腺疾病（如Mikulicz综合征、硬化性涎腺炎或Kuttner肿瘤）。事实上，很多有关IgG4RD的经验总结均来自这两类疾病的研究。由于直到2003年才认识到IgG4RD是一种系统性疾病1，且长时间内无统一的诊断标准，因此对其发病率的了解甚少，目前仅日本报道了IgG4RD在日本的发病率约为0.28-1.08/100,0006。二.病理特点活检标本的组织病理学分析是诊断IgG4RD的基石。IgG4RD在组织形态特征上最具特征性的是呈席纹样分布的致密淋巴浆细胞浸润、闭塞性静脉炎和轻中度嗜酸粒细胞浸润（图1）。炎性损害通常在组织内形成肿瘤样团块，从而破坏受累脏器。除一些特殊情况，中性粒细胞与肉芽肿在IgG4RD组织中一般极为少见。 图1.IgG4相关疾病的组织病理特点。 A.淋巴细胞与浆细胞浸润（HE，×200）；B.闭塞性静脉炎（EvG,×200）；C.免疫组化示IgG4+浆细胞数量增多（IgG4染色，×200）。除了形态学，尚需免疫组化来帮助IgG4RD的诊断。炎性浸润由T淋巴细胞和B淋巴细胞混合构成，T细胞呈散在分布，而B细胞通常聚集在生发中心。受累组织中可见到免疫球蛋白的各个亚型，但IgG4占主要部分。由于许多炎性浸润也可见到少量IgG4(+)细胞，因此还需在数量上对IgG4有所定义。一方面，在绝对数量上，文献确定的IgG4(+)浆细胞数量的阈值在10-50/HPF之间波动；另一方面，在相对数量上，Ig4(+)浆细胞与IgG(+)浆细胞的比值如果大于50%，更有助于诊断IgG4RD。尤其在疾病的晚期阶段，当组织中只有少量浆细胞存在、而纤维化成为主要成分时，IgG4与IgG的比值将对诊断起关键作用。三.脏器受累的临床特点IgG4相关疾病通常亚急性起病，大部分患者不合并全身症状，一般不伴随发热和C反应蛋白的升高，往往在行常规影像学检查或作病理分析时无意中诊断。某些患者局限于单一脏器，另一些除了主要脏累受累外还合并其他脏器受累。只有极少数患者可自发改善或缓解，其他则需药物治疗。IgG4RD通常有两种临床表现：（1）肿瘤样损害：可导致脏器呈肿瘤样肿大，如自身免疫性胰腺炎中胰腺肿大，Mikulicz综合征中涎腺肿大等；（2）过敏性疾病：许多IgG4RD患者具有过敏性特征，如特应性、湿疹、哮喘和血嗜酸粒细胞升高。在IgG4RD患者中，高达40%合并存在过敏性疾病，如支气管哮喘或慢性鼻窦炎7。虽然IgG4RD呈亚急性发展，但如果不予治疗，仍可导致组织损害甚至脏器功能衰竭。四. 血清血特点在正常人群中，IgG4只占总IgG的不到5%，是比重最低的亚型。大部分IgG4相关疾病的患者血清IgG4水平均升高，但仍有大约30%病理证实为IgG4RD的患者血清IgG4水平正常。对血清IgG4水平升高的那部分患者行系列监测发现，虽然绝大多数患者经激素治疗后血清IgG4水平较治疗前降低，但大部分仍在正常值以上8。血清IgG4水平持续升高的患者中约有30%病情复发，而血清IgG4水平恢复正常的患者也有10%左右的复发率；也有研究报道病情复发与否与IgG4恢复水平无明确关系9。此外，血清IgG4水平升高并非IgG4RD特有，也可见于其他一些疾病，包括变应性疾病，细菌、真菌和寄生虫感染，Rosai-Dorfman疾病，ANCA相关血管炎，多发性肌炎/皮肌炎，胰腺癌，肝胆癌和肺癌10。临床一般以1350mg/L作为血清IgG4水平是否升高的阈值，但对其意义的判读需要谨慎。五.治疗与预后并非所有IgG4RD均需要接受治疗，比如IgG4相关淋巴结病可持续存在数十年而无明显进展，这些患者随诊观察即可；但如果重要脏器受累，则应积极治疗。作为首选药物，皮质激素的用法、用量、持续时间仍有争议。日本的共识指南中建议在自身免疫性胰腺炎中初始给予泼尼松龙0.6mg/kg.day，持续2－4周，然后在3－6个月内减量至每天5mg，然后每天2.5-5mg维持至多3年11。也有文献建议在3个月内就将激素减停9, 12。免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤等通常在激素减量时合并使用，或在病情缓解后维持治疗时使用。利妥昔单抗（Rituximab）作为一种CD20单克隆抗体，广泛用于非霍奇金淋巴瘤的治疗，现也尝试用于复发性或难治性IgG4RD。研究发现，IgG4RD在使用利妥昔单抗治疗后，血清IgG4水平迅速降低，在数周内临床症状即有明显改善。IgG4RD患者与正常人群相比，更易患恶性肿瘤，包括肺癌、结肠癌和淋巴瘤等，目前原因不详。因此对于IgG4RD患者，不管是在诊断时还是随诊过程中，始终需警惕合并恶性肿瘤的可能13。第二节IgG4相关肺疾病一.概述IgG4相关肺疾病（IgG4 related lung disease, IgG4RLD）是IgG4相关疾病累及肺或胸膜时的表现。可单发于肺或同时累及肺外组织。Taniguchi等人在2004年首先报道了自身免疫性胰腺炎合并间质性肺炎，这是有关IgG4RLD的最早报道。从2004年到2012年，英文文献中所能查找到的全部IgG4RLD也仅有数十例14。虽然文献报道的病例较少，但随着对IgG4认识的加深，IgG4RLD的发病率可能并不如预想的那样少。事实上，在一个涉及114名IgG4RD的研究中，14%患者合并肺部或胸膜病变15；而另一个对90名自身免疫性胰腺炎的影像研究表明，54%的患者合并存在肺部损害16，胸腔内淋巴结病是最为常见的表现。IgG4相关疾病胸腔内受累的形式如表格1所示。表格1 IgG4相关疾病胸腔内受累的形式肺实质结节或团块间质性肺疾病气道气管支气管狭窄胸膜胸膜结节胸腔积液纵隔淋巴结病纤维化性纵隔炎二.临床特点IgG4RLD患者中大约一半伴随有呼吸道症状，包括咳嗽、胸痛、血痰和活动后气短，而另一半只有影像异常而无呼吸道症状14, 17。与其他脏器的IgG4RD相似，发热、体重减轻、出汗等全身症状较为少见。总体而言，IgG4RLD的临床肺部表现相当不特异，难以借此与其他肺部疾病相区分。三.组织病理对为数不多的IgG4RLD的组织病理的总结发现，肺组织具有以下特点：弥漫性淋巴浆细胞浸润，不规则纤维化，同时累及动静脉的内膜炎症不伴坏死， IgG4(+)浆细胞绝对数量和相对数量的明显增多。在细胞成分上，浆细胞为主要成分，其次为淋巴细胞和组织细胞；在某些患者嗜酸粒细胞可以很明显，但肉芽肿极为少见。可见，IgG4RLD的病理特点基本与其他部位的相似，但也略有不同：与自身免疫性胰腺炎的组织病理相比，肺组织内席纹样改变不太明显，而胶原纤维化与成纤维母细胞增生活跃更为突出；此外，胰腺组织中仅见到静脉炎，而肺组织中往往动脉与静脉同时受累17, 18。在肺实质受累的患者中，组织病理上有时可符合机化性肺炎（OP）或非特异性间质性肺炎（NSIP）的病理特点。当胸膜受累时，病理上表现为硬化性炎症导致的胸膜显著增厚。在壁层胸膜，硬化性炎症可延伸至胸膜下纤维与脂肪组织；而当脏层胸膜损害时可累及胸膜下肺组织17, 18。四.影像特点IgG4RLD的胸腔内受累包括肺实质、气道、胸膜以及纵隔，可以只累及一个部位，或同时累及多个部位。肺实质受累的影像可表现为如下四种形态：（1）实性结节团块型；（2）圆形磨玻璃型；（3）肺泡间质型；（4）支气管血管束型19(图2)。前两者为肺泡腔病变，密度增高，大小不等，可单发或多发，无明确的肺叶倾向。实性结节团块型要与恶性肿瘤相鉴别，而磨玻璃样的样式要与肺泡细胞癌相鉴别。这两种形态临床上往往因为与肿瘤难以区分而行楔形切除或肺叶切除，最终病理证实。后两者为间质病变，可以表现为网格、蜂窝、不规则索条、小叶间隔与支气管血管束的增粗。事实上，单从影像上是无法与某些特发性间质性肺炎相区分的，如特发性肺间质纤维化（IPF）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）和结节病。图2.IgG4相关肺疾病肺实质受累的四种CT表现形式。A. 实性结节团块型；B.圆形磨玻璃型；C.肺泡间质型；D.支气管血管束型气道受累的情况很少见。Ito等人描述了一位诊断为自身免疫性胰腺炎的63岁女性，气管镜下见气管支气管狭窄，粘膜充血水肿；而CT上还见到纵隔淋巴结肿大和支气管血管束增粗20。另一种情况是气道受压牵拉之后出现的狭窄，如纵隔纤维化对气道的压迫，以及肺间质病变引起的牵拉性支气管扩张。部分患者以胸膜为主要受累部位，表现为脏层胸膜或壁层胸膜上结节样损害，合并胸腔积液的情况较为少见17。病理特点如前所述。IgG4RD患者中，40－90%可合并存在纵隔或肺门淋巴结肿大，往往通过CT或PET得以证实。纤维化性纵隔炎有一部分最终被证实为IgG4相关疾病21。五．诊断标准在IgG4RD累及脏器中，目前仅IgG4相关Mikulicz病、IgG4相关I型自身免疫性胰腺炎和IgG4相关肾脏疾病具有各自的诊断标准。鉴于此，日本IgG4小组在2011年发布了普适性的IgG4相关疾病的临床诊断标准22，见表格2。由于IgG4RLD目前尚无属于自己的脏器特异性诊断标准，因此可参考此诊断标准进行临床诊断。此诊断标准的核心是结合临床表现、血清IgG4水平以及病理特点，将诊断区分为确诊（临床、血清与病理皆备）、可能（缺少血清）与可疑（缺少病理）。重要的是，一定要与恶性肿瘤与类似疾病相鉴别。表格2. IgG4相关疾病的普适性临床诊断标准，2011221.临床检查显示单脏器或多脏器的局灶/弥漫性肿大或团块2.血液检查显示血清IgG4水平升高（≥1350mg/L） 3.病理检查显示：（1）显著的淋巴细胞与浆细胞浸润和纤维化（2）IgG4浆细胞浸润：IgG4+/IgG+ > 40%，并且IgG4+浆细胞>10个/HPF确定诊断：1）+2）+3）可能诊断：1）+3）可疑诊断：1）+2）六．治疗和预后IgG4RLD通常对激素治疗反应良好，这一点与其他部位的IgG4RD相似。目前尚无激素治疗方案方面的相关研究，但一般给予初始剂量30mg/day到1mg/kg.day，若治疗有效，2周内即可见明显的症状缓解。激素可在后续数月内逐渐减量，密切监测期间症状缓解情况及有无反复23。当激素减量到≤10mg/day后，可考虑维持数月以降低复发率。对于病变局限行手术完全切除的患者，可能不再需要激素治疗,但也有患者在手术切除后再次复发。与其他部位的IgG4RD相似，免疫抑制剂在IgG4RLD中的治疗仍缺少经验。文献中环孢素A和硼替佐米各有一例在IgG4RLD中的应用24, 25，而我们也曾在临床上尝试过合用吗替麦考酚酯用以激素疗效欠佳的IgG4RLD。鉴于认识IgG4RLD的历史较短，因此对此疾病的预后尚缺乏经验。而与其他部位IgG4RD相似，恶性肿瘤的发病率在IgG4RLD中同样增加，需加以重视。（孙雪峰）参考文献1. Kamisawa T, Funata N, Hayashi Y, et al: A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease. J Gastroenterol 2003, 38:982-984.2. Stone JH, Khosroshahi A, Hilgenberg A, et al: IgG4-related systemic disease and lymphoplasmacytic aortitis. Arthritis Rheum 2009, 60:3139-3145.3. 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此文发表于《中国实用内科杂志》孙雪峰，柳涛，蔡柏蔷. 膈肌麻痹35例临床特点及相关文献复习. 中国实用内科杂志 2011; 31(11): 851-853摘要：目的提高膈肌麻痹的诊治水平。方法回顾性分析1995年1月至2010年3月北京协和医院就诊的14例及1980—2009年中国医院知识仓库（CHKD）中的21例非心脏手术非分娩相关膈肌麻痹患者的临床资料。结果本院资料男女比为2：5，中位年龄60岁。病变累及右侧、左侧和双侧之比为4：2：1。发病至确诊的平均时间为9.8个月。11例（78.6%）主诉胸闷气短，尤以活动或平卧加重。透视下sniff试验在双侧膈肌麻痹患者中均为阴性，在单侧8例（100%）可见受累侧膈肌运动减弱，1例（12.5%）可见膈肌矛盾运动。所有患者PO2均明显下降，较预计值平均降低11.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），卧位PO2较立位又平均降低11.0 mmHg，单侧与双侧膈肌麻痹各项血气指标比较差异无统计学意义。肺功能检查为典型限制性通气功能障碍，第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）由立位59.0%下降至卧位25.5%，平均降低50.3%。14例患者感染6例、特发性3例、肿瘤和手术相关各2例和重症肌无力1例；单纯对因治疗有效率为66.7%。文献统计结果我院结果大致相同。结论膈肌麻痹主要临床特点为卧位明显的呼吸困难，影像表现具有特征性。卧立位血气、卧立位肺功能检查有助诊断，膈神经刺激、跨膈压测定以及超声检查具有重要意义。治疗疗效取决于原发病的治疗，机械通气作为辅助治疗可以缓解病情。关键词：膈肌麻痹；临床特点；治疗缩写：FEV1%＝1秒钟用力呼气容积占预计值百分比；FVC%＝用力肺活量占预计值百分比；FEV1/FVC＝1秒钟用力呼气容积/用力肺活量膈肌麻痹由膈神经病变引起，临床表现为呼吸困难，尤以平卧时明显。单侧膈肌麻痹（UDP）症状较轻，而双侧膈肌麻痹（BDP）往往伴有较重的气短症状，常被误诊为急慢性心力衰竭或冠心病，甚至因此行冠脉造影。目前国内普遍对膈肌麻痹重视不足，误诊和漏诊率极高。迄今为止，国内有关非心脏手术非分娩相关的膈肌麻痹局限于个案报道，尚未见此方面的统计分析。本研究统计分析了近15年内我院诊断的14例非心脏手术非分娩相关的膈肌麻痹病例，同时复习了1980年以来CHKD期刊全文数据库中的21例非心脏手术非分娩相关膈肌麻痹患者的临床资料，以期阐明膈肌麻痹的临床特点、诊断方法和治疗预后。1 对象与方法1.1 研究对象 1995年1月至2010年3月在北京协和医院住院治疗的14例膈肌麻痹患者，除外心脏直视术相关膈肌麻痹和新生儿分娩相关膈肌麻痹。使用CHKD期刊全文数据库进行文献搜索从1980—2009年题名包含“膈肌麻痹”，除外心脏直视术相关膈肌麻痹和新生儿分娩相关膈肌麻痹。共找到符合要求并提供全文的文献15篇，包含21例非心脏手术非分娩相关膈肌麻痹患者。膈肌麻痹目前尚无权威的诊断标准，本研究将同时符合以下2条的患者诊断为膈肌麻痹：（1）X线胸片示单侧或双侧膈肌抬高；（2）透视下sniff试验阳性，或膈神经刺激/跨膈压测定支持膈肌麻痹，或有症状和明确病因且去除病因后症状缓解。1.2 方法回顾性分析符合诊断标准的14例患者的住院病历及门诊病历资料，分析（1）肺部体征；（2）影像：包括X线胸片、胸部CT及胸部透视下sniff试验；（3）自然状态血气；（4）肺功能检查；（5）病因分析；（6）治疗及预后分析。同时复习符合要求的相关文献。1.3 统计分析数据处理采用SPSS 17.0软件处理，计量资料统计采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般情况本院资料组14例膈肌麻痹患者，4男10女，右侧、左侧与双侧膈肌麻痹者分别为8人、4人与2人，发病中位年龄为60岁（38岁－75岁），从发病至诊断平均间隔时间为9.8个月（2周－72个月）。国内文献组符合要求的21例膈肌麻痹患者[1-15]，11男9女，另有1人性别不详，右侧、左侧与双侧膈肌麻痹者分别为10人、6人与5人，发病中位年龄为51岁（14个月－71岁），从发病至诊断平均间隔时间为4个月（3天－12个月）。2.3 症状与体征本院资料组14例患者中，2例BDP与9例UDP患者均因胸闷气短入院，活动后及平卧后加重；1例BDP患者可见呼吸时腹部矛盾运动，其余患者均未见描述。11例患者有异常的肺部体征，表现为患侧呼吸音减低、肺下界上移或湿啰音，其余3例患者肺部查体未见异常。国内文献组患者21例患者中，17例患者均有轻重不一的呼吸困难；除3例未描述外其余18例均有异常肺部体征，主要为三凹征、患侧呼吸音减低和矛盾呼吸。2.4 影像本院资料组全部患者在X线胸片上均可见单侧（与对侧比较）或双侧（与之前比较）膈肌抬高。12例接受胸部CT检查，其中4例描述病变侧下肺膨胀不全，6例描述膈肌抬高，其余无相关描述。10例接受胸部透视检查，2例BDP患者透视下sniff试验均为阴性；其余8例UDP患者透视下均可见单侧膈肌运动较对侧减弱，其中有1例可见膈肌矛盾运动。国内文献组X线胸片同样均见受累侧膈肌抬高。6例患者行胸部CT，4例描述患侧膈肌抬高。9例接受胸部透视检查，均可见患侧膈肌运动减弱和/或矛盾运动。2.5 血气分析本院资料组12例患者行自然状态立位血气测定，实测PO2为（70.7±11.3）mmHg，实测PCO2 为（40.7±4.1）mmHg，根据以下公式计算：预计PO2（mmHg）=102-（0.33×年龄），ΔPO2（预计-实测）为（11.8±10.7）mmHg。有6例患者同时行自然状态卧立位血气测定，其PO2由立位的（73.6±7.5）mmHg降至卧位的（62.6±8.6）mmHg，ΔPO2（立位-卧位）为（11.0±3.8）mmHg。UDP与BDP分组比较无显著性差异。国内文献组仅4例提供自然状态立位血气结果，实测PO2为（83.5±8.3）mmHg；其中有3例患者同时行自然状态卧立位血气测定，ΔPO2（立位-卧位）为（25.3±9.8）mmHg。2.6 肺功能本院资料组12例患者行立位肺功能检查，均为限制性通气功能障碍。立位FEV1%为（59.0±17.5）%，立位FVC%为（61.6±16.1）%，立位FEV1/FVC为（80.0±14.6）%。有4例患者同时行卧立位肺功能检查，卧位FEV1%为（25.5±9.2）%，卧位FVC%为（24.8±10.4）mmHg，ΔFEV1（立位-卧位）/FEV1立位为（50.3±23.3）%。国内文献组仅5例行立位肺功能检查，均为限制性通气功能障碍，无一例行卧立位肺功能比较。2.7 其他检查本院资料组及国内文献组各有2例行膈神经刺激检查，均支持膈肌麻痹诊断。本院资料组尚有1例患者行跨膈压测定，较正常降低。此外，本院资料组有2例患者因气短、不能平卧在外院误诊为冠心病并行冠脉造影，造影结果均正常。2.8 病因分析本院资料组2例BDP中，1例为乳腺癌纵隔转移压迫膈神经所致，另1例为特发性。12例UDP中，6例为感染，重症肌无力、肺腺癌、壁层心包切除术后和右肺切除术后各有1例，另2例为特发性。国内文献组中，5例为感染，8例为肿瘤，脑挫伤、II型糖元累积病、Weber-Christian氏病、脊髓前角病变、胸腺瘤手术后和射频消融术后各有1例，另2例为特发性。2.9 治疗及预后本院资料组14例均接受治疗，6例感染患者均予抗感染治疗，其中2例予BiPAP辅助治疗，3例抗感染后、2例同时予BiPAP治疗后好转，1例感染未控制自动出院；2例肿瘤与1例重症肌无力患者均予针对原发病治疗后好转；2例手术相关患者有1例接受BiPAP辅助治疗，均病情稳定或好转；3例特发性患者未接受任何治疗，均病情稳定。国内文献组报道有17例接受治疗，5例感染患者抗感染后好转；6例肿瘤患者治疗肿瘤后，4例肿瘤控制而好转，1例肿瘤控制但未恢复，1例肿瘤未控制未恢复；1例脑挫伤患者予体外膈肌起搏后好转；1例II型糖元累积病患者予有创呼吸机辅助通气后存活3个月，后因放弃治疗死亡；2例手术相关患者有1例予有创通气，后均稳定或好转；2例特发性患者未接受任何治疗，均病情稳定。对于可治疗病因，单纯对因治疗有效率在本院组为66.7%（6/9），在文献组为69.2%（9/13）。3 讨论膈肌麻痹与膈膨升同属膈肌无力类疾病，两者在临床上经常混淆。狭义的膈膨升仅指膈肌先天缺陷引起的膈肌膨出，广义的膈膨升指膈肌纤维因发育不良、萎缩而异常的抬高，包括膈神经的不明病因、不明部位的损伤造成的膈肌抬高；而膈肌麻痹系指由于一侧或两侧的膈神经受损，神经冲动传导被阻断而产生的膈肌麻痹，导致膈肌异常上升和运动障碍。可见两者存在区别，但也存在一定的重叠。膈肌麻痹最多见于心脏直视术后并发症，而新生儿分娩时损伤膈神经也是引起膈肌麻痹的一个常见原因。非心脏手术非分娩相关的膈肌麻痹多呈散发，目前国内尚无有关的统计分析。本院及国内文献资料均显示非心脏手术非分娩相关膈肌麻痹以右侧居多，约为左侧2倍，而双侧同时受累最为少见。从临床出现症状至明确诊断时间普遍偏长，平均半年左右，这也提示临床对膈肌麻痹重视不足。UDP临床症状普遍较轻，而BDP往往引起较重的呼吸困难，活动及平卧后加重，表现为端坐呼吸。本研究中全部BDP与75%UDP均有呼吸困难主诉，与文献类似。X线胸片是最简便也是最早提示膈肌麻痹的影像检查，但X线胸片上发现膈肌抬高并不一定诊断膈肌麻痹。相较之下，本研究中胸部CT检查提示膈肌抬高的敏感性反较X线胸片为低，考虑与阅片不仔细以及对膈肌抬高不重视相关。胸部透视在膈肌麻痹中具有重要意义，文献报道胸透下sniff试验在单侧膈肌麻痹中敏感性大于90%[16]，也往往以此作为单侧膈肌麻痹的诊断标准。BDP患者由于在sniff试验中缺乏健侧膈肌对照，往往得出阴性结果，如本研究中所示。因此，对临床怀疑双侧膈肌麻痹的患者，不建议行sniff试验，而建议膈神经刺激或跨膈压测定。本研究表明，所有膈肌麻痹患者均有低氧血症或I型呼吸衰竭，PO2较预计值降低约10mmHg，而卧位PO2较立位再降低约 10mmHg。受限于病例数量，UDP与BDP在低氧严重程度上未发现区别，这也可能与住院诊治的单侧膈肌麻痹患者症状较重有关。典型的膈肌麻痹表现为限制性通气功能障碍，这一点在本研究中同样得到证实，FEV1与FVC在立位时约为预计值60%，而卧位时进一步降低至25%。有研究显示，单纯限制性通气功能障碍的患者卧位FVC较立位平均下降8.2%，当此值大于25%时需考虑膈肌功能障碍[17]；本研究中FEV1与FVC平均下降约50%，是诊断膈肌麻痹的重要依据，我们也因此推荐临床怀疑膈肌麻痹的患者常规行卧立位肺功能检查。跨膈压测定和膈肌肌电图在膈肌麻痹的诊断中具有重要意义，尤其对于双侧膈肌麻痹的诊断。但本研究中仅有1例行跨膈压测定，2例行膈神经刺激检查，其重要性尚未被充分认识。膈肌运动的超声测定因其便捷、无创在近年被推荐应用于膈肌麻痹的诊断与评估恢复，但其与传统检测方法比较的优越性与可靠性尚需进一步评估证实，也希望国内今后能有此方面的研究。膈肌麻痹的病因可分为创伤性，压迫相关性，炎症性，肿瘤性和特发性。通过汇总国内文献及本院资料显示，感染、肿瘤与特发性为导致非手术相关非分娩相关膈肌麻痹最主要的病因，其余见于手术损伤膈神经、各种原因所致膈神经受压和系统性肌病等。文献报道颈椎病也是引起膈肌麻痹的一个重要病因，但本研究中未发现此两者相关性。一般单侧膈肌麻痹患者临床症状往往较轻，若呼吸功能稳定，观察即可；但若患者为双侧膈肌麻痹或患者呼吸困难症状较重影响生活，则需要临床治疗[18]。继发性膈肌麻痹的疗效取决于原发病治疗，若原发病无法去除，或对因治疗后效果不佳，可进行辅助治疗以缓解症状。无创呼吸机辅助通气可以缓解症状，但是不能阻止疾病的进展，部分患者可能需要气管插管或气管切开进行有创呼吸机辅助通气。综合本院组与文献组的研究显示：对于病因可治疗的膈肌麻痹，单纯治疗原发病即可使68%的膈肌麻痹好转，若再结合辅助治疗，此有效率将达到82%。这一结果进一步强调了在治疗膈肌麻痹时治疗原发病的重要性。膈肌折叠术适用于单侧膈肌麻痹患者，其疗效已经被多个小规模的研究所证实[18,19]。由于担心折叠的膈肌出现自发恢复反而影响通气，故双侧膈肌麻痹需慎用膈肌折叠术。国内也有报道在先心病术后出现膈肌麻痹的患儿中行膈肌折叠术获得了满意的疗效，但尚无在成人中应用膈肌折叠术的报道。膈神经起搏通过放置在胸颈部的电极刺激无损的膈神经而引起膈肌运动，也可通过将电极直接放置在膈肌内以达到起搏目的。国内仅少数文献涉及体外膈肌起搏[3]，而体内膈肌起搏对术者要求较高，国内尚无相关研究报道。膈肌麻痹在症状轻时易被漏诊，症状重时又易被误诊。不管是漏诊还是误诊，均与临床医生对本疾病的认识不够相关，未能选择合适的检查以明确诊断。本研究的缺点在于未能将更多临床被忽视了的膈肌麻痹包括进来，导致统计资料时不可避免地出现偏移。尽管如此，通过对这14例的统计分析以及对相关文献的复习，能够帮助我们更好地认识膈肌麻痹，以减少误诊与漏诊。

不仅仅是烧心如果您在吃东西后感到烧灼样的疼痛感，你可能患有胃食管返流症（GERD）。当您患有GERD，您会觉得胃酸返流到您的口腔。烧心是GERD的经典症状，但是您也可能还有其他症状。一些常见症状如果您患有GERD，您可能经历：频繁的烧心或夜间烧心酸性的液体返流到您的口腔频繁需要抗酸药频繁的呃逆饭后、俯身时或平卧后症状加重吞咽困难或疼痛偶尔会出现咳嗽注意：由于GERD导致的胸痛可能出现类似心脏问题的症状，所以应该找医生来评价所有胸痛症状。您的评估您评估过程中，您的医生会询问您关于症状和生活方式的问题，还可能进行一些检查，例如胸片，胃镜（用一根软管伸入到胃内进行诊断）和血化验。这将帮助医生判断你的症状原因，并寻找适当的治疗。缓解方式生活方式的改变或是药物常常能改善症状。与您的医生讨论一下这些建议可能改善您的症状。注意您的进食习惯某些食物可能增加胃酸分泌或舒张贲门括约肌，导致GERD更容易出现。最好避免它们。它们包括：咖啡，茶和可乐饮料（含有或不含有咖啡因）碳酸饮料油腻或辛辣食物薄荷巧克力洋葱和土豆避免其它类似能引起您胃部不适或疼痛的食物当心香烟和酒精吸烟和饮酒可能可能导致您的GERD并导致症状加重。避免烟草和酒精，观察是否能改善症状。抬高头部平卧时容易诱发返流，因为胃液在这时更容易倒流。试着将床头垫高10-375px，为达到这一目的，您可以在床头下垫几块砖或几本书，或是用个楔形的物品放在床垫下面。尽可能将床的角度改变，而不是仅仅多垫几个枕头。因为垫枕头可能导致胃部压力增高，反而诱发GERD症状加重。向医生寻求药物帮助您的医生可能建议您使用抗胃酸和改善消化的药物。同样，他/她可能告诉您哪些药物可能导致GERD加重，您应该避免使用。如果需要手术很少的情况下，GERD对生活方式的改变以及内科药物治疗无效，需要手术。您的医生将给您更多的手术治疗的信息。您的上消化系统当您吃东西时，食物从您的口腔通过一条叫食道的管子到达胃部。食道的下段有一些环形的肌肉，被称为食道下段括约肌（LES）。LES就像一扇单向通过的门，允许食物到达胃部。一个健康的LES应该在食物通过后迅速关闭来阻止食物和胃酸返流到食管中。而一个虚弱的LES会导致酸性的胃内容物返流到食管中，这就是返流。当您患有GERD时吸烟，胃压增加，某些食物，药物或医疗问题可以减弱LES能力，导致返流。如果这种情况常常发生，被称为胃食管返流病（GERD）。持续的酸性返流可以刺激食管，导致烧灼，压力和炎症。胃酸最终会损伤食管。其他小贴士这里是一些能减轻GERD的其他方法：少吃多餐。这能让您的LES更容易把胃内的食物保留住。饭后不要马上躺下来。一两个小时后让胃排空再躺下。避免系紧腰带以及穿紧身服装。这会导致胃压升高。减体重。体重过大会导致腹压增加，引起返流。以上内容来自Mayo Clinic患者健康教育手册。 翻译：田欣伦

一项治疗“特发性肺纤维化”的临床研究正在进行之中。注意该研究目前招募的受试者不包括：结缔组织病相关肺纤维化，以及有已知原因的肺纤维化。该研究在全国多中心开展，有兴趣到北京协和医院参加临床研究的需要北京居民或临近北京周边的居民，方便来协和复查评估。如有兴趣，可联系下面招募广告中的联系人。或发邮件给我（xukf@pumch.cn）。发邮件时请包括（如果有的话）：（1）肺功能；（2）胸部CT报告或电子图；（3）出院记录，或门诊病例，等；（4）您的住址和联系方法。

间歇性禁食减少癌症发生率，降低复发率；间歇性禁食提高化疗的疗效；间歇性禁食提高PD-1/PD-L1免疫治疗的疗效；间歇性禁食减轻化疗的副作用。尽管肿瘤学领域取得了重大进展，但癌症仍然是美国第二大死亡和发病原因，仅在2021年就有608,570人死亡。随着人口迅速老龄化，预计发病率会增加。目前估计被诊断出患有癌症的终生风险男性为40.14%，女性为38.70%，预计到2030年美国将有2200万癌症幸存者。此外，即使5年的总生存率显着提高，化疗和放疗造成的细胞和器官损伤也经常导致幸存者的生活质量下降，并伴有常见的残余躯体症状，如神经病变、疲劳、认知问题和痛苦。这种身体和社会心理症状通常持续超过5年，幸存者报告甚至在治疗10年后需求仍未得到满足。此外，大约8%的幸存者会患上第二种癌症，其中一半可能死于第二种恶性肿瘤。幸运的是，对同卵双胞胎的研究表明，遗传因素对大多数肿瘤的风险影响很小，而环境因素在这方面起着主要作用。特别是，据估计，大约42%的癌症和45%的癌症死亡归因于可改变的生活方式风险因素，包括烟草、缺乏身体活动、过度肥胖和饮食因素，例如食用超加工食品和红肉和加工肉类，以及低摄入量富含膳食纤维、抗氧化维生素和植物化学物质的植物性食物。仅超重和肥胖就与至少13种不同癌症的风险增加有关，癌症诊断时过度肥胖与大多数癌症的较差结果有关。因此，有机会通过健康的生活方式进行预防工作和改善癌症结果。近期，UniversityofWashingtonresearchteam在CACANCERJCLIN上发表了一篇“IntermittentFastinginthePreventionandTreatmentofCancer”的文章。在这篇综述中，研究者检查了啮齿动物和人类不同形式的禁食数据，将注意力集中在可能降低癌症发病率和改善癌症结果的生物学适应上。强调了关于长期禁食和禁食模拟饮食(FMD)作为接受化疗的患者的潜在新辅助疗法的作用的新兴科学趋势。卡路里限制(CR)仍然是迄今为止对啮齿动物和猴子预防癌症最有效的干预措施，并且在人类中，它促进抗癌适应，例如减少生长因子、炎症细胞因子和合成代谢激素的产生以及减少氧化压力和自由基诱导的DNA损伤。尽管有大量关于CR机制和影响的文献，但由于长期可持续性方面的挑战，其临床适用性仍然有限。间歇性禁食(IF)正成为每日CR的流行替代品，根据国际食品信息委员会的调查，IF是2020年18至80岁美国人最常引用的饮食模式。它可以以多种形式发生，包括隔日禁食24小时、非连续每周禁食2天或限时喂养(TRF)。虽然目前还没有报道IF的研究在非人灵长类动物，考虑到可行性和超重和肥胖的男性和女性不同形式IF的有利减肥的功效，临床试验已进行了测试它的代谢和激素终点的影响是与癌症的发展或预后有关，主要是在没有癌症的患者中。几个短期（2-6个月）随机化的临床试验显示ADF的有利效果或5：2饮食在提高某些癌症的风险因素，包括降低空腹血糖，胰岛素和瘦蛋白水平和增加的脂联素，所有这些与癌症的发病机制有关。然而，IF的几项长期（12个月）试验未能证明在第6个月或第12个月时胰岛素敏感性或C反应蛋白有任何显着改善，特别是当胰岛素敏感性的更复杂指标（例如，使用定量胰岛素敏感性检查指数和松田指数）。TRF的小型且动力不足的研究发现，与体重相关的代谢参数（例如胰岛素敏感性和氧化应激）发生了显着变化。然而，在一项针对116名超重/肥胖男性和女性的TRF大型随机对照试验中，尽管高度遵守TRF协议（8小时喂养窗口），但与对照组相比，体重没有统计学上的显着变化组，空腹胰岛素或空腹血糖水平也没有任何显着差异。此外，越来越多的数据表明，与啮齿动物不同，在啮齿类动物中，IF的代谢适应与体重变化无关，而在人类中，需要减轻体重以改善代谢健康。很少有研究在癌症人群中进行，但许多研究正在进行中，以检查IF在癌症生物学和复发中的作用。一项对23名乳腺癌风险增加的女性进行的小型非随机研究发现，1个月的IF（每周2天，65%的能量限制）导致体重减少4.8%，体脂减少8.0%，以及禁食和非禁食日胰岛素抵抗指数的稳态模型评估(HOMA)的改进。来自匹配的干预前和干预后活检的乳腺组织基因表达的变化是可变的，癌症相关通路没有明显变化。目前，在晚期癌症环境中有几项正在进行的试验，其中一项试验检查了IF在减少接受治疗的转移性前列腺癌患者的肿瘤进展中的作用（ClinicalTrials.gov标识符NCT02710721）和另一项在接受内分泌治疗的转移性乳腺癌患者中的作用（ClinicalTrials.gov标识符NCT04708860）。在乳腺癌幸存者（ClinicalTrials.gov标识符NCT04330339）、前列腺癌（ClinicalTrials.gov标识符NCT04288336）、结肠癌（ClinicalTrials.gov标识符NCT04345978）、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（ClinicalTrials.gov标识符NCT04362666）中的其他IF试验,胶质瘤(ClinicalTrials.gov标识符NCT04461938）和儿童癌症（ClinicalTrials.gov标识符NCT03523377）正在进行中，尽管乳腺癌和前列腺试验的主要结果是可行性，大多数研究的次要结果侧重于与体重相关的代谢参数（乳腺癌）、神经胶质瘤、儿童癌症）或生物标志物复发（前列腺癌、慢性淋巴细胞白血病）。只有结肠癌试验具有基于生存的结果，主要结果是无病生存，次要结果是总生存。大量证据表明，肥胖及其相关的代谢、分子和免疫学改变会增加许多常见癌症的风险并恶化其预后。因此，体重管理对癌症患者和癌症幸存者至关重要。正在进行研究以评估IF在癌症预防和癌症相关结果中的作用，因为它可以有效减轻体重，并且还可能对肿瘤生物学产生间接和直接影响。然而，评估IF对胰岛素和其他相关激素和致癌炎症标志物的生长信号影响的人体研究似乎没有临床意义，至少目前的数据通常缺乏统计能力和长期随访。由于缺乏人体研究，IF对临床相关癌症结果（例如癌症发病率和癌症诊断后的预后）的影响尚不清楚。此外，啮齿动物的数据不一致，表明IF在某些肿瘤条件下的潜在不利影响。尽管围绕不断变化的人类饮食模式存在知识差距和挑战，但在研究环境中，IF仍然是一种有吸引力的探索方式，尤其是与健康饮食和定期体育活动相结合时，因为它具有最小的副作用，价格合理，并且可能以与肿瘤无关的方式发挥其作用

一、咳嗽概况 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。二、慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽是指持续时间≥8周的咳嗽，其原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。三、慢性咳嗽的常见原因 慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃-食管反流性咳嗽(GERC)以及长期口服某些特殊类型药物，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。四、慢性咳嗽常需要进行的检查1、胸片或胸部CT：其主要目的是观察肺内是否存在实质性病变。2、肺功能检查：包括通气功能、可逆试验、激发试验。其主要目的是观察是否存在气道阻塞，气道阻力升高以及气流呼出受限制。同时观察给予支气管舒张剂或收缩剂后气道的反应如何。五、各种不同类型咳嗽的临床表现以及治疗1、咳嗽变异型哮喘(CVA)（1）定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。（2）临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。（3）诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%；支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。（4）治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β2激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。（5）疗程：治疗时间不少于6~8周，即1.5~2月。2、鼻后滴流综合征(PNDs)（1）定义：鼻后滴流综合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。（2）临床表现:咳嗽、咳痰,咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。（3）诊断标准:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；经针对性治疗后咳嗽缓解。（4）治疗:依据导致鼻后滴流综合症的基础疾病而定。 下列病因引起的鼻后滴流综合症的治疗，首选第一代抗组胺剂和减充血剂：a、非变应性鼻炎；b、血管舒缩性鼻炎；c、全年性鼻炎；d、普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为扑尔敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。 对于变应性鼻炎所致的鼻后滴流综合症的治疗，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或盐酸西替利嗪以及鼻腔吸入糖皮质激素,常用药物为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。 对于急性细菌性鼻窦炎所致的鼻后滴流综合症的治疗，抗菌药物治疗是主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。 对慢性鼻窦炎所致的鼻后滴流综合症治疗的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周+口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周+鼻用减充血剂1周+鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。3、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)（1）定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。（2）临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,一般为干咳,偶尔咳少许粘痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。（3）诊断标准:慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03（3%）；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。（4）治疗: 嗜酸粒细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次, 推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7 d。（5）疗程：持续应用4周以上。4、胃-食管反流性咳嗽(GERC)（1）定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。（2）临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的胃-食管反流患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少胃-食管反流性咳嗽患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现或者出现进食后咳嗽。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色粘痰。（3）诊断标准:慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；24h食管pH值监测显示存在明显食道返流；排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎以及鼻后滴流综合症等疾病；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；患者伴有胃食管反流症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎以及鼻后滴流综合症等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。（4）治疗:a、调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头；b、抑酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)；c、促胃动力药:如多潘立酮等；d、如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。（5）疗程：内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。5、药物所致咳嗽 引起慢性咳嗽最常见的药物是一类抗高血压药物，即血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），常见的如卡托普利、福辛普利等。其机制在于此类药物能够引起肺血管床内激肽及前列腺素等物质的聚集。 治疗：改换为其它类型的降压药物。6、变应性咳嗽（AC）（1）定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有某些特征性表现,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎,将此类咳嗽定义为AC。（2）临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。（3）诊断标准（供参考）:慢性咳嗽；肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性；具有下列指征之一:①过敏物质接触史 ②皮肤变应原皮试阳性 ③血清总IgE或特异性IgE增高 ④咳嗽敏感性增高；排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎以及鼻后滴流综合症等疾病引起的慢性咳嗽；抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。（4）治疗：可考虑使用第二代抗组胺药物和(或)吸入糖皮质激素。关于咳嗽的诊断和治疗，您可以通过电话咨询和我沟通，我将针对您的具体情况给出相应咨询意见！

【摘要】 目的探讨胺碘酮致肺损伤的临床、病理和影像学特征。方法 回顾性分析3例胺碘酮致肺损伤临床表现、影像学及病理表现、治疗及预后。结果3例男性患者，年龄35～64岁，就诊时病程20 d～3年。均有咳嗽，2例有气短及肺部爆裂音。双肺片状浸润影、磨玻璃样变、弥漫索条及网格状改变为胸部CT主要表现。病理表现为富细胞性问质性肺炎改变；肺泡腔内见巨噬细胞聚集，部分巨噬细胞胞质呈细空泡状；肺泡Ⅱ型上皮细胞增生；1例可见机化性肺炎表现。结论胺碘酮致肺损伤病理表现有一定的特点，诊断应结合临床及影像综合考虑。