郭海科医生的科普号

一、概述：晶状体囊袋张力环（capsular tension ring,CTR），是一种材质为PMMA的，植入晶状体囊袋内的对其起支撑作用，从而克服晶状体囊袋的收缩变形的晶状体囊袋内植入物，在1991年由Hara等首先发明，称为囊袋赤道环；自1995年，Cionni率先报道其临床应用后，即被赋予了划时代的意义。起初，囊袋张力环应用于由马凡综合征、外伤性白内障等伴有晶状体脱位、失去悬韧带的支撑从而失去囊袋稳定性，造成手术操作难度增高，同时还可能导致悬韧带断离范围扩大以及玻璃体疝的病例。现在，随着白内障手术技术、器材设备，理念观点的不断完善，囊袋张力环的使用不仅不会增加白内障术后发生眼压升高、角膜内皮失代偿、人工晶状体脱位、眼内炎、视网膜脱离等并发症，更能帮助患者获得理想的视觉质量，为我们的临床治疗保驾护航。二、原理：在剩余的悬韧带之间提供离心力，重新分配现存的悬韧带受力到整个一圈悬韧带上，防止受力集中在某个别悬韧带纤维上，帮助支持悬韧带的脆弱部位，保持囊袋扩张，增加手术操作空间。三、优点：（1）增加了白内障超声乳化摘除及后房型人工晶体植入的安全性（2）稳定玻璃体前界膜，减少玻璃体脱出（3）维持晶状体的囊袋的圆形轮廓，提供足够的囊袋内手术操作空间，对抗残留晶状体悬韧带的牵引力（4）防止术后人工晶体瞳孔夹持、倾斜、偏心、脱位等（5）抑制晶状体上皮细胞增生和移行到后囊，减少后发性白内障四、囊袋张力环的选择可参考以下这些方面：（1）囊袋直径=7.227+AL*0.139-K*0.002；（2）囊袋大小，可根据晶体直径（UBM）；（3）如果轴性近视，可根据眼轴长度决定，分轻中和高度选择；建议使用13mm，甚至14mm；（4）白到白加0.5-1mm；（5）以上数据和要植入的CTR内径对比；但有特殊情况要保守：比如撕囊口偏离中心者或偏大者，以及严重不对称者，张力环可能会滑出囊袋。五、除去各种原因导致的晶体半脱位以外，晶体张力环得到越来越广泛的应用：1. 高度近视患者：高度近视的患者会有悬韧带的发育异常，部分悬韧带缺失等，往往造成悬韧带不稳定，以及伴有晶状体囊袋的松弛。虽然市面上会有一些大光学面的人工晶状体，但因为绝大多数人工晶体的直径规格是统一的，即便不伴有囊袋及悬韧带的异常，对于眼轴长，白到白距离大的高度近视患者，人工晶体依然无法在囊袋内达到理想的稳定性。优势：（1）张力环的植入可以加强晶体后囊膜与人工晶体后表面的贴附，加上完整的囊袋赤道部圆形轮廓, 均能够机械性阻止并抑制晶状体上皮细胞增生和移行，减少后发性白内障。高度近视患者术后PCO 发生率及程度较单纯老年性白内障患者明显增高，这可能与高度近视所导致的眼内退行性病变有关，所以更需要有效预防PCO。（2）另外，囊袋张力环的植入可以减少人工晶体在眼内的前后位置的起伏，减少因为手术医生操作习惯、术前前房深度、晶体厚度异常等造成的术后屈光度的漂移，从而达到与术前预期的目标屈光度更接近的等效球镜屈光度。（3）它还可能通过减少后囊膜褶皱增加术后的对比敏感度 。2. 功能性人工晶体植入：现在白内障手术已经进入屈光性白内障手术时代，矫正散光型人工晶体和多焦点人工晶体被越来越多地运用，人工晶体的持久稳定性受到了前所未有的重视。优势：（1）患者（尤其是长眼轴患者）中使用囊袋张力环，不仅可以减少人工晶体在囊袋内的偏心和倾斜，还能减少术后总的和内部的三阶像差，包括三叶草和彗差。（2）可以减少白内障术后的屈光度漂移，更理想地达到目标视力。（3）我们知道多焦点人工晶体术后发生PCO时，对患者的视力以及视觉质量都有相较于植入单焦点人工晶体的患者更大的影响和干扰。那么我们除了在手术技术、人工晶体材质的把控上，尽量减低PCO的发生，植入囊袋张力环也是一种可靠、有效的手段。3. 过熟期白内障，晶体厚度偏大：往往此类患者因晶体膨胀，会伴随悬韧带以及晶体囊袋的松弛，术后容易产生后囊膜的皱褶，术中植入张力环，即可得到有效改善。4. 有囊袋皱缩、囊袋偏位风险的：比如撕囊口过小的、高度近视、葡萄膜炎、糖尿病、视网膜色素变性、假性囊膜剥脱综合征、高龄患者等，术中采用植入张力环，甚至植入人工晶体后行前囊截开、植入襻径较大的人工晶体等方法可有效的降低前囊收缩的发生几率和程度。5. 合并悬韧带松弛急性闭角型青光眼：原发性急性闭角型青光眼常会存在一定的晶状体悬韧带松弛，张力环植入对此类患者治疗效果较好。眼轴长度和白到白距离可以作为选择不同张力环尺寸的参考依据,眼轴大于23.00 mm可选择相对较大尺寸,这样对人工晶状体-囊袋复合体有较好的稳定作用6. 玻璃体切除术后的患者：悬韧带通常会被拉长，造成悬韧带松弛和脆弱，可视情况考虑张力环植入。7. 晚期囊袋内人工晶状体脱位：它是一种白内障术后少见但严重的并发症.可能是渐进性的悬韧带功能不全和晶状体囊袋收缩导致,高度近视,外伤和玻璃体切除术后是其发病的高危因素。对高危患者合理使用囊袋张力环是预防晚期囊袋内IOL脱位的较佳策略。8. 进行人工晶体调位术的患者：晶体囊袋皱缩，外伤导致人工晶体移位，散光矫正型人工晶体发生术后的轴位旋转，多焦点人工晶体发生囊袋内的偏心，这些情况下都需要进行人工晶体的调位。但往往有时，调位效果并不理想；可能术毕时已经达到理想位置，但术后观察人工晶体可能再次偏位，甚至恢复到调位之前的状态。这可能与晶体囊袋既成的记忆性有关，即囊袋对人工晶体之间相对位置的一种保持。有专家曾指出如在初次手术后短期内行人工晶体调位，不建议仅仅在原有位置附近行左右摆动式微调，可以将人工晶体旋转近180°，再确定最终位置，这样可以帮助打破囊袋的形状记忆。如果此时我们植入囊袋张力环，也可以起到同样作用，并且可以加强晶体后囊膜与人工晶体后表面的贴附，进一步增加人工晶体的稳定性。六、种类：1. 囊袋张力环（非预装、预装）：适合悬韧带损伤在120°以内。外周尺寸10mm-15mm，较常使用的为13mm、12mm。2.改良带钩张力环(modified cap- sular tension ring,MCTR)（一个钩、两个钩）：（1）选择：一个钩的适合悬韧带损伤在120°-180°的，两个钩的适合悬韧带损伤在180°以上的。术中往往需结合虹膜拉钩的使用以维持术中晶状体囊袋的稳定及手术过程的操作安全。（2）优点：可维持术后人工晶状体的长期稳定性,稳定玻璃体前界膜，安全有效地避免马凡综合征患者进行性加重的晶状体悬韧带异常导致的术后人工晶状体脱位。（3）缺点：它需要术者具备高超的手术技巧，其术中,术后特有的并发症包括前囊撕裂,MCTR刺穿囊袋,皮质残留,玻璃体脱出,前囊口收缩,囊袋-MCTR-IOL复合体偏中心和后囊膜混浊。3. 虹膜型张力环：Morcher公司生产的50C型虹膜型张力环，可以和人工晶状体联合应用植入到囊袋内，达到减轻畏光和提高视力的作用，且并发症少。虹膜型张力环有以下特点：（1）部分型虹膜缺损者植入Morcher Type 96G,完全型虹膜缺损者植入2枚Morcher Type 50C.（2）可以将虹膜型张力环和人工晶体通过小切口分别植入。相较于植入带虹膜隔人工晶体需要10mm大的切口，并且常常需植入到睫状沟，虹膜型张力环只需3.2巩膜隧道切口即可将其植入到囊袋内。（3）2片虹膜型张力环衔接起来组成的人工瞳孔直径达6mm，不影响眼底的检查。（4）先天性无虹膜患者常合并睫状小带松弛，虹膜型张力环具有稳定囊袋的作用，有利于人工晶体的植入。（5）不能彻底消除畏光的症状。术中应注意的问题：（1）先天性无虹膜患者因囊膜下晶状体上皮细胞出现退行性和增生性改变，导致晶状体前表膜脆弱、变薄,在连续环形撕囊时易撕裂，可通过术中使用高粘弹性质的粘弹剂,吲哚青绿或台盼蓝前囊膜染色来提高撕囊成功率。(2)虹膜型张力材料的脆性大,术中容易碎,手术的切口应足够大,术中要保持眼压及前房的稳定,避免眼球場陷。（3）囊袋内需要植入两片虹膜张力环和人工晶体，空间较小，需要高超的手术技巧,以免张力环刺破囊袋。参考文献：1.[1]牛科、刘姗姗、范晓军、陈思源、彭俊杰、王继兵. 植入不同尺寸囊袋张力环对合并悬韧带松弛急性闭角型青光眼患者术后疗效的影响[J]. 眼科新进展, 2020, v.40;No.291(09):72-75.2.[1]刘刚, 王洪亮, 贾万程,等. 超声乳化术中联合应用囊袋张力环对不同眼轴长度超高度近视合并白内障患者的临床疗效[J]. 眼科新进展, 2020(5):439-443.3. 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后发性白内障后发性白内障(posterior capsular opacification, PCO) 是指白内障术后有或无人工晶体( IOL ) 植入术后晶状体后囊再次发生混浊，发生于白内障手术后几个月至几年，是目前白内障手术后最常见的并发症之一 , 亦是白内障术后视力下降的主要原因。PCO的细胞学基础PCO由白内障术后晶状体囊袋内残留的或新生的晶状体上皮细胞 (lens epithelial cells, LEC)增生和移行引起, 而由新生 LEC增生引起者更为常见 。PCO的类型PCO有两种形式：纤维化型和再生型（串珠样型）有时还会发现两者的组合。纤维化型：由晶状体上皮细胞向间充质细胞转殖和迁移引起的，后囊产生皱褶和皱纹；再生型：由位于晶状体赤道区域的晶状体上皮引起的晶状体纤维再生，形成珍珠样（Elschnig）小体及Soemmering环；PCO机制研究白内障手术后存在较高的PCO发生风险基于一项纳入了49项研究的荟萃分析结果显示：在白内障手术1年、3年和5年后，晶状体后囊浑浊（PCO）的发生率逐年上升，分别达到了11.8%、20.7% 和28.4%。术后1年PCO的发生率为11.8%术后3年PCO的发生率为20.7%术后5年PCO的发生率为28.4%PCO会损伤视功能PCO严重影响患者视觉，具体表现在：视力下降；对比敏感度降低；产生眩光障碍。术后PCO是造成视力损伤的重要原因对于英国和爱尔兰10,206名（18,689只眼）施行晶体摘除术的患者平均随访8.9年后，研究结果显示：在术后PCO患者中，有22.9%的患者发生视力损伤（CDVA损失2行以上）。同时，PCO也是造成视力损伤最为重要的原因。眩光障碍与PCO程度成正相关关系在裂隙灯下观察，采用线性回归分析确定眩光评分与PCO之间的关系，两者相关性显著（相关系数为0.72，p<0.00001）。PCO患者夜间眩光障碍严重PCO面积扩大可导致视力丧失，PCO程度越高，眩光障碍越严重。A：PCO严重程度B：通过标本捕捉的真实场景图片C：以夜间交通场景为例，利用3.0mm的车灯模拟迎面而来的车流D：以夜间交通场景为例，利用5.0mm的车灯模拟迎面而来的车流眩光会降低夜间驾驶性能评分PCO患者眩光障碍会影响夜间驾驶的视野，从而增加事故发生率。PCO发生的危险因素1.患者因素年龄：年龄较小的先天性白内障患者，发病率100%全身疾病：糖尿病、强直性肌营养不良、消化性溃疡眼部因素：葡萄膜炎：后囊混浊的患病率为96％ 色素性视网膜炎、青光眼、干眼症、AMD 外伤：外伤性白内障解剖生理：囊膜的厚度、高度近视2. 手术因素 是否联合前后节手术 撕囊的大小、位置、是否居中？晶体是否植入囊袋内 后囊本身有纤维化3. 晶体因素 晶体的材质、单焦or多焦 直角方边设计4. 术后抗炎药物的使用YAG激光是唯一有效治疗PCO的方法，但会有并发症风险目前，PCO唯一有效的治疗方法是YAG激光后囊切开术，即在发生混浊的后囊膜制造一个中心开口以清除视轴附近混浊囊膜，恢复患者视力YAG激光手术增加并发症风险，如视网膜脱离，青光眼，黄斑囊样水肿。儿童患者不能配合治疗。Nd:YAG激光治疗对有效晶体位置的影响YAG激光术后有效晶体位置发生改变一项研究将发生了PCO的30眼（30人）在YAG激光术后1个月测量前房深度和验光，发现术后病人前房深度变浅，发生近视漂移。另一项研究中将18只发生了PCO并行YAG激光治疗的眼术前及术后1小时查IOL倾斜，发现YAG激光手术会增加人工晶体倾斜度数。IOL平均倾斜度YAG激光术前为2.896±2.286°YAG激光术后1小时为4.702±2.991°YAG激光治疗会带来额外的花费YAG激光手术及其并发症会带来额外的费用负担。PCO发生率越低越好发生PCO后进行YAG激光治疗增加并发症风险，带来额外的经济负担，亦影响有效晶体位置。预防PCO的手术应对措施前囊抛光不能减少MIOL术后PCO的发生一项纳入130只眼的回顾性研究，ACP组（70眼），非ACP组（60眼），植入SBL-3和Zeiss 839mp晶体，随访至少3年。MIOL超声乳化后，抛光前囊对降低Nd：YAG激光囊切开术率无明显作用。Patients with implantation of diffractive MIOL (AT LISA tri 839MP) had a high probability of requiring Nd: YAG laser capsulotomy.囊袋张力环可以减少术后PCO的发生一项荟萃研究：共纳入8项研究，379例病例和333例对照。囊袋张力环组和对照组的Nd：YAG激光后囊切开术率（OR = 0.241，95％CI：0.145，0.400 I2= 42.1％）有统计学意义的差异，表明张力环降低了Nd ：YAG激光后囊切开术率。对连续数据的进一步研究还表明，使用囊袋张力环与较低的后囊混浊评分有关（SMD = -1.402，95％CI：-2.448，-0.355 I2= 95.0％）。飞秒激光可降低PCO的发生一项回顾性研究共纳入了165眼，FLACS组74眼，进行标准双手微切口白内障手术（B-MICS组）91眼作为对照组。随访期为18±2个月。FLACS中的PCO评分（0.050±0.081）低于B-MICS（0.122±0.239），差异有统计学意义（p = 0.03）。对于FLACS，在71例（6.8％）中有5例发生了PCO，在B-MICS的91例（29.7％）中有27例发生了PCO。归因于术后囊袋居中性，具有更好的IOL重叠，炎症因子的减少。撕囊的方式、撕囊的大小及位置对PCO的影响改进囊膜处理方式：前囊膜连续环形撕囊术被证明可以将IOL稳定地固定在囊袋内，并且撕囊口光滑连续，较开罐式锯齿状边缘少，可降低LEC增生的活跃性。后囊膜连续环形撕囊术应用于严重的PCO患者，可去除LEC增生移行的支架。控制适当的撕囊口大小与部位：理想的撕囊口大小应使截囊边缘距离IOL光学部边缘0.2～0.5ｍｍ，使其全部覆盖在IOL光学部，形成封闭的囊袋。由于大部分后囊膜混浊是由赤道部LEC产生的，因此撕囊位置要选择中央，且尽量位于视神经对应的位置上。预防PCO的人工晶体应对措施PCO的预防Apple等认为有6个因素可以减少PCO的发生，其中3个与人工晶状体有关：1.良好的生物相容性，减少刺激细胞增生的机会；2.与后囊膜尽可能大的接触面，减少细胞增殖的空间；3.人工晶状体的直角边缘设计，形成机械屏障抑制LECs的移行，被认为是预防PCO的最安全有效的方法。疏水性材料PCO手术率低于亲水性材料一项基于8项研究的合并分析结果表明：植入疏水性材料的患者行后囊膜切开术比例更低。长期作用：植入疏水性材料的患者长期激光治疗率更低基于一项纳入了13项研究的荟萃分析结果显示，白内障手术植入人工晶体后三年，植入疏水性材料人工晶体的患者PCO激光治疗率更低。使用疏水性材料的PCO评分显著优于亲水性材料一项基于8项研究的合并分析中，2项研究具有完整的主观PCO评分数据，2两项研究具有EPCO评分数据。研究结果表明：疏水性材料主观PCO评分和EPCO总分低于亲水性材料。植入疏水性材料人工晶体患者术后PCO治疗费用更低一项基于3,025名使用人工晶体患者的统计数据显示：有2,078名患者植入了疏水性人工晶体，947名患者植入了亲水性人工晶体，植入疏水性材料人工晶体的患者人均PCO治疗费用50.03欧元，植入亲水性材料人工晶体的患者人均PCO治疗费用87.81欧元方边设计能够减缓晶状体后囊膜浑浊采用直角方边设计的Clareon和AcrySof均能减缓晶状体后囊膜浑浊，将后囊膜浑浊的速度减缓约1倍。本实验使用20个晶状体囊，来自同一捐献者的晶状体囊在晶状体超声乳化吸除术后分别被植入Clareon和AcrySof人工晶体，三位捐献者的5个晶状体囊作为对照不植入人工晶体。预防PCO新思路目前，PCO的药理学预防仍在试验阶段，虽然有大量药物可通过干扰LEC降低PCO的发生率，但尚无一种药物能够在有效抑制LEC的同时不对眼内其他组织产生毒性作用。除传统药物以外，免疫导向药物、反义技术治疗及基因治疗等也逐渐应用于预防PCO，但大都停留在实验阶段。更多预防PCO新型晶体预防白内障在进一步研究。总 结PCO即后发性白内障，会严重影响患者视功能YAG激光后囊膜切开是有效治疗PCO的唯一方法，但会增加并发症风险，且带来额外花费。YAG激光后囊膜切开会影响有效晶体位置，增加晶体倾斜度数。疏水性丙烯酸酯、方边设计的人工晶体，其PCO发生率和YAG激光治疗率均显著低于其他IOL。参考文献：[1]Posterior capsule opacification: What’s in the bag?https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2020.100905[2]DA Schaumberg, et al.Ophthalmology.1998 Jul;105(7):1213-21.[3]吴明星等，后发性白内障形态及对视功能影响临床分析，《中国实用眼科杂志》2010年7期;[4]毕宏生等. 对比敏感度和眩光敏感度在早期老年性白内障手术指征中的临床意义[J]. 中国实用眼科杂志,2006,24(4): 404-406[5]Nadler DJ, et al. 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案例一：一般资料右眼左眼男性，45岁，双眼眼球震颤，10年前曾行右眼斜视矫正术（具体不详）。屈光及相关数据患者想做屈光手术的愿望很强烈！右眼视力仅CF/20cm，为“独眼”！！左眼的ICL植入术，做还是不做？如果做，还需要哪些检查？右眼左眼补充检查表麻下用数显游标卡尺测量左眼角膜横径：9.63mm如果做，晶体参数如何设计？晶体参数设计放垂直位！！充分的沟通！！!与患者沟通内容如下：1、虽然左眼角膜偏小，但眼内空间，包括前房深度和虹膜后方垂直距离都足够放置最小号的ICL。但每只眼的眼内结构千差万别，因此有ICL植入后明显偏大的可能性，就需要取出ICL，放弃该手术，可能性约在2%之内。2、左眼散光对矫正视力影响较小，就选择不带散光的ICL晶体。术后随访术后第1天（2019.5.9）术后随访案例二一般资料女性，29岁。屈光及相关数据右眼左眼患者双眼做角膜屈光手术可能会更好吗？角膜直径较小的眼做飞秒激光手术，术中出现负压丢失/脱吸，也就是飞秒激光扫描中途中断的可能性要大一些。但患者更倾向于做ICL植入术。双眼角膜横径10.4mm！前房深度2.80mm！！双眼的TICL植入术，做还是不做？如果做，还需要哪些检查？晶体参数设计放垂直位！术中定位导航！！充分的沟通！！!跟患者沟通以下情况:1、双眼虹膜后方（睫状沟）垂直距离和前房深度还是支持最小号12.1mm直径ICL的放置的，但也不排除小概率不能放的情况，必要时要取出ICL。2、术中我们会用手术显微镜的导航，让散光定位更精准，术后效果更好。晶体轴位旋转图手术录像垂直标记！！链接: https://pan.baidu.com/s/1hgLx46IPNyaORB_NpXgI5g 提取码: 1wds 复制这段内容后打开百度网盘手机App，操作更方便哦术后随访讨论小角膜（microcornea）：一种角膜直径小于正常的先天性发育异常，大多伴有眼部其他先天性异常。病因不明。常染色体显性或隐性遗传。单眼或双眼发病，无性别差异。角膜直径<10mm，角膜扁平，曲率半径增大，眼前节不成比例缩小，常伴有虹膜缺损、脉络膜缺损、先天性白内障等眼部先天异常和肌强直等全身性疾病。此外，小角膜常伴浅前房，易发生闭角型青光眼。不适合ICL植入术！角膜直径较小的患眼，ICL植入术做不做？如果做，晶体参数如何选择、设计？OCOS(online calculating and order system )推荐的尺寸是根据ACD和WTW计算出来的，原则如下图：角膜直径测量值的影响因素：测量设备/仪器：卡尺，规尺，Orbscan，Pentacam，Visante OCT，IOL-Master，UBM等。角膜混浊、翼状胬肉等检测环境的光亮度是否散瞳检测人员的经验角膜直径小，沟到沟（STS）的距离不一定就小！ICL正确的放置位置是睫状沟！！多数人：角膜横径大于垂直径，沟到沟是垂直距离大于水平距离。术前做UBM，STS的测量尤其重要！但精准的测量依赖于检查者的经验！！小结ICL的设计与选择要符合手术规范、共识；沟到沟（STS）距离足够的话，“小”角膜的患眼也可以考虑ICL植入术。沟到沟水平距离不够，但垂直距离足够的话，可以考虑放置于垂直位。沟到沟距离的精准测量是关键。与患者的充分沟通很重要。

导 读 白内障手术已经从复明手术时代进入了屈光性手术时代，然而手术后的角膜水肿，作为一种常见手术并发症，会影响患者的术后满意度，困扰了许多医生。角膜透明性的维持与内皮细胞数量和生理学特性，超声乳化手术技术和相关材料都息息相关，其中很大的成分与角膜内皮的保护有直接关系。所以手术者对角膜的生理病理特点，手术的细节流程，材料的特性，以及超声乳化的流体动力学原理等都需要深入的学习和理解。角膜内皮细胞呈六边形排列 角膜内皮起源于中胚叶的神经嵴细胞，与虹膜前部、小梁网、角膜内皮周围血管网有共同起源。角膜内皮为一单层细胞，厚度约4-6微米，约由50万个六边形细胞所组成如图。内皮细胞的密度随年龄的增长而减少，形态也因年龄的不同而有明显的变化。如果内皮细胞的数量降低到300-500个/mm2时，将导致内皮细胞功能失代偿。年龄与内皮细胞密度的关系如下表。而一般来说，常规白内障手术中内皮细胞的损失率一般为8.5%[1]。细胞内皮计数随年龄变化 角膜内皮细胞具有屏障作用，内皮细胞间的紧密连接和其所具有的液泵功能是维持角膜透明性的生理学基础。当内皮细胞的损伤超过其代偿功能时将引起角膜水肿甚至大泡性角膜炎而导致失明。角膜基质在两种力量的作用下吸收水分，即能够施加渗透压使水进入基质的亲水性蛋白多糖以及驱动水通过内皮屏障的眼内压。角膜内皮通过三磷酸腺苷驱动的碳酸氢盐离子泵主动使基质脱水，以及被动地通过细胞膜屏障的完整性来对抗水分吸收。上皮细胞膜也起屏障的作用。内皮屏障渗漏，但渗漏率通常等于代谢泵速率，使内皮维持78%的基质含水量和0.52mm的平均角膜厚度[2]。内皮屏障可以被机械性损伤、化学性损伤、疾病状态、细胞内谷胱甘肽与联氨的氧化作用以及不合适的外部PH值所损害。屏障作用的严重破坏，使漏出率超过内皮泵出率时，将导致角膜厚度增加以及上皮性水肿。能够使白内障术后发生角膜水肿的因素有很多：（1）术前因素如角膜内皮营养不良，ICE综合征，假性剥脱综合征，葡萄膜炎，慢性闭角型青光眼，角膜内皮创伤，硬核白内障，糖尿病；（2）术中因素如仪器创伤，灌溉液毒性，过度使用的超声能量，术中药物毒性，后弹力层脱离，人工晶体相关因素；（3）术后因素如玻璃体入前房，人工晶体内皮接触，毒性眼前节综合征，眼内压升高，慢性炎症，伤口渗漏，浅前房，等等[3]。角膜内皮损伤的表现包括：（1）角膜水肿：内皮细胞数量减少，角膜厚度增加，透明度减少，有时合并内弹力层皱褶；（2）角膜失代偿：是指角膜内皮受到严重损伤，功能严重失调的表现，上皮层间及其与前弹力层之间形成大小不一的水泡，伴有角膜基质的水肿。可以对视力造成不同程度的影响，因此要从手术的各个环节预防和治疗角膜损伤。 关于术中对角膜内皮损伤的预防一般可以从粘弹剂，灌注液，超声压力，术者操作四个方面着手。01粘弹剂 粘弹剂的理化特性包括粘度，弹性，假可塑性，附着性，内聚性和弥散性。粘弹剂在眼科手术中的作用包括保护角膜内皮细胞，填充前房和晶体囊袋，粘弹性缓冲，推压组织、分离组织和粘弹性固定等。好的粘弹剂能够保护角膜，维持前房深度，不引起眼内压升高，且操作方便容易注吸。因此，术中应用适当的粘弹剂，能够在一定程度上预防角膜内皮损伤。有研究表明，不同粘弹剂对内皮细胞保护效果不同，但细胞密度损失的绝对差异<100细胞/mm2[4]。而术后充分吸除粘弹剂，也能降低术后高眼压发生的概率，从而减少角膜内皮损伤。02灌注液 在超声乳化手术过程当中灌注液的使用量约为100-500ml。灌注液的成分、渗透压、PH值都会对角膜产生影响。如灌注液若缺钙，则会使角膜内皮水肿、细胞连接破坏，如图。BSS模仿了眼部非手术期间的生理状态，PH值为7.4，为305mOsm等渗溶液，富含Mg++ 、Na+ 、K+ 、Ca++、 Cl-等离子。因此，术中使用接近房水成分的BSS或者更好的BSS-plus，相比于普通的Ringer's液，能够有效减少对角膜内皮的损伤（成分对比如图）。肿胀的内皮细胞不同灌注液与房水成分比较03超声乳化设备 超声乳化最早是在1967年被Charles Kelman发起，如今已经是应用最多的白内障手术技术之一[5]。而超声乳化手术设备也得到了很大的发展，传统超声乳化手术当中，灌注瓶的高度通常为90-110cm，这相当于80-95mmHg的眼内压。而有主控液流系统的超乳机能够使眼内压平稳的控制在术者需要的水平，有效提高前房稳定性，从而使超声乳化过程更加安全高效。除了使前房更加稳定，还能有效减少压力对内皮细胞的冲击，并减少液流变化对细胞的冲刷。且能减少前房浪涌的发生概率，使手术过程更加安全。在使用先进的超乳设备的同时，更要充分理解并掌握超声乳化流体动力学，包括负压、能量、流速、涡流、浪涌等，这样才能提高超声乳化效率，减少并发症的发生。04术者操作 手术的操作当中如切口，角膜的变形，液流，气泡，器械损伤，核块，人工晶体，后囊破裂等因素都会对角膜内皮产生一定的影响。与大切口白内障手术相比，小切口手术术后角膜水肿的发生率更低[6]。超声乳化过程当中，要注意对能量和负压的把控，且针头应该保持斜面向上或向两边轻微倾斜，否则可能会使灌注液冲刷角膜内皮。原位劈核法，可以减少碎核、碎屑随液流在前房漂移损伤内皮细胞。操作时要双手联动，注意双手的配合，器械、人工晶体要与角膜内皮保持距离，从而避免对组织造成损伤。还要减少前房浪涌、前房塌陷及手术并发症如玻璃体脱垂。且术中要尽量减少麻醉药物、阿托品、抗生素、含有防腐剂的眼药水等进入眼内，对内皮细胞造成影响。这些问题都可以通过提高术者操作水平，注意手术细节来避免，从而给患者带来更好的获益。而随着科技进步，手术设备和术中各种耗材更新，术者操作相对于其他因素变得至关重要。 因此，手术者在保护角膜内皮方面要进行全流程的管理。术前认真评估角膜功能；术中减少药物进入眼内，充分理解超声乳化流体动力学（提高超声乳化效率，同时减少对眼组织包括角膜内皮的损伤），对于角膜内皮计数偏低的病人尤其如此；术后应用适量的抗炎药物抑制炎症反应、注意术后眼压变化及时控制高眼压，这些可以大大降低白内障手术对角膜内皮的影响，使医患双方都达到满意的结果。参考文献：[1] F. Hsiao, H. Chen, K. Chen, et al., Accelerated corneal endothelial cell loss in two patients with granulomatosis with polyangiitis following phacoemulsification, BMC OPHTHALMOL 20 (2020).[2] D.H. Yi, M.R. Dana, Corneal edema after cataract surgery: incidence and etiology, SEMIN OPHTHALMOL 17 (2002)110-4.[3] N. Sharma, D. Singhal, S.P. Nair, et al., Corneal edema after phacoemulsification, INDIAN J OPHTHALMOL 65 (2017)1381-1389.[4] A. Van den Bruel, J. Gailly, S. Devriese, et al., The protective effect of ophthalmic viscoelastic devices on endothelial cell loss during cataract surgery: a meta-analysis using mixed treatment comparisons, BRIT J OPHTHALMOL 95 (2010)5-10.[5] Prospective study of Centurion versus Infiniti phacoemulsification systems: surgical and visual outcomes, INT J OPHTHALMOL-CHI (2017).[6] P.M. Gogate, Small incision cataract surgery: Complications and mini-review, INDIAN J OPHTHALMOL 57 (2009)45-49.

01STEPS 病 例 分 享上海和平眼科医院眼科郭海科周某某，女，68岁，两年前外院先后行双眼phaco+IOL植入术，术后视力尚可，出院小结提示术后右眼0.8，左眼0.6，选用一片式非球面型、C型襻人工晶体，术后双眼视力下降半年就诊。视力：右眼0.1，左眼0.1，均矫正无助；双眼角膜透明，KP(-),前房中深，Tyn（-），瞳孔直径3mm，对光反射（+），小瞳孔下见IOL位正，后囊可见较致密灰白混浊，左眼后囊膜少许皱褶，双眼后段窥不清。双眼眼压正常。辅助检查OCT扫不入，B超示无明显异常。02STEPS 诊断与治疗接诊医生仅仅发现左眼IOL与后囊膜不贴合，之间似有空腔，后囊膜位置略靠后。遂建议患者行双眼YAG后囊切开。激光治疗前，予扩瞳检查，发现双眼整个晶体囊袋增殖明显，大量珍珠样增殖，囊袋周边及前囊口尤甚，甚至有术中皮质尚未吸尽的错觉，IOL边缘全周及IOL襻均被前囊口增殖遮挡，可视中央光学区位置居中。右眼YAG激光切开中央直径约4.5mm后囊，术后IOL位正。左眼在激光刚刚打开上方囊膜时（1.8Mj,3点），IOL立即发生了下移及IOL上缘的后倾，激光医生随即停止治疗。可以看到IOL上缘几乎在瞳孔中央，且部分向后脱入玻璃体腔，IOL下缘仍在囊袋内，囊袋松弛明显，且机化僵硬。在与患者沟通后，患者同意行左眼IOL调位，备行IOL置换及前段玻切术。我们来看看手术视频，在术中，我们找到了发生IOL脱位的具体原因。最终我们进行了一个左眼的IOL置换+前段玻切术。因晶体囊袋松弛明显，所以我们还是置换了一枚三片式的IOL，依旧予囊袋内固定，并将后囊膜中央切至接近正圆，术毕时IOL定位理想。术后第一天患者左眼视力即提高至0.8，眼压15mmHg，术后一月、三月随访IOL位置均居中，视力稳定。视频链接链接: https://pan.baidu.com/s/1b31NbpHV0GzzOgjnYOOfEg 提取码: p92t 复制这段内容后打开百度网盘手机App，操作更方便哦我们从视频中可以找到IOL脱位的谜团答案：前次白内障手术，IOL的确植入在囊袋内，也未发生后囊破裂的情况，但是IOL一个襻是反折的！！可能术毕时术者观察IOL位于囊袋内，且光学面居中，即结束了手术。但IOL襻的扭转导致了光学面的倾斜，以及后囊膜与IOL的不贴合，这可能也是导致后囊膜过度增殖的原因。当激光打开上方后囊膜时，囊袋的拘束得到了一个松解，IOL就向襻扭转的反方向移位了。03STEPS 小 结总结上述病例的经验，我们要熟悉各类人工晶体的襻的特性，术毕时除了要确认前后房粘弹剂是否吸尽，IOL是否在囊袋内，前囊口是否完全、均匀覆盖IOL表面，IOL光学面是否居中以外，还需检查IOL襻是否彻底舒展，与晶体囊袋赤道部有无异常位置关系，以求面面俱到。我们在临床上碰到各种各样的人工晶体脱位。有囊袋外的脱位，这多与术中囊袋破裂，睫状沟固定，眼外伤有关。另外，悬吊后房型人工晶体脱位也是常见的，固定缝线的降解及巩膜切割作用引起的缝线强度下降、断裂是这类IOL脱位的主要原因。那么我们再看看囊袋内的脱位，它分别与眼部相关综合征、眼部自身疾病及眼部手术相关。其中相关的综合征较多见的是马凡综合征，另外还有同型半胱氨酸尿症、Marchesani综合征。可能导致IOL囊袋内脱位的眼部疾病有假性剥脱综合征、囊袋收缩综合征、葡萄膜炎、高度近视、视网膜色素变性、青光眼等。最后术中撕囊过小，术后YAG激光的后囊膜切开也是重要的原因。人工晶体脱位是不是需手术治疗，取决于IOL光学面与视轴的关系，以及IOL异位是否会引起眼部其他结构的损伤和疾病，比如角膜内皮失代偿、青光眼等。最主要的术式就是IOL复位及IOL的置换。原有IOL能否继续使用取决于IOL脱位的程度和位置、IOL是否发生破损、IOL襻的结构是否能再次牢固支撑，以及屈光度是否需要调整。IOL置换术在多数情况下疗效确切，也符合大部分患者“彻底治疗，避免后患”的心理，但术中手术切口大，导致术后散光大，出血、感染风险增加，对于角膜内皮计数较少的患者来说，也增加了角膜内皮移植的风险。另外，不得不说的，高度近视的患者发生IOL脱位时，建议行IOL取出，不宜再次植入。参考文献：1. 李小萍, 高小明, 余腾,等. 悬吊后房型人工晶体脱位的临床分析[J]. 现代实用医学, 2014, 26(4):481-482.2. 孟文. 人工晶体脱位的临床分析研究[D]. 浙江大学, 2013.3. 许妍. 前囊夹持固定法植入人工晶体治疗白内障的临床研究[J]. 中国医药指南, 2019, 017(003):131-132.4. 高春兰, 刘佳, 邹晓燕,等. 四点固定后房型人工晶体悬吊植入术在白内障手术中的治疗观察[J]. 宁夏医科大学学报, 2019.5. 林慧, 毕燕龙. 双针导引无缝线巩膜层间固定二期人工晶体植入术的疗效分析[J]. 同济大学学报(医学版), 2018, 039(004):92-95.6. 武炳慧, 卓玛央吉, 李曦冉,等. 人工晶体单襻缝线固定治疗晶状体半脱位的临床效果[J]. 临床医学研究与实践, 2018, 3(27):24-26.7. 白静. 单襻悬吊术植入折叠式人工晶体在白内障手术中的应用研究[J]. 中国社区医师, 2019, 035(024):13-14,16.作者：上海和平眼科医院 白内障及老视专科 曹郁晨

单眼视的概念、方法及优缺点上海和平眼科医院眼科郭海科01单眼视的定义单眼视是矫正老视的一种方法。矫正患者一只眼的屈光度用来看远（常为主视眼），矫正另一只眼的屈光度用来看近。纠误：单眼视并不是指用一只眼看东西。其实指的是双眼融合功能。02视觉融合功能Fusion function任何时候，一眼聚焦而另一眼不聚焦时，大脑视觉中枢就抑制不聚焦眼（至少是图像的中心部分）。*https://baike.baidu.com/item/%E8%9E%8D%E5%90%88%E5%8A%9F%E8%83%BD/2152207融合功能是双眼视觉建立的关键环节。临床上融合范围的大小被列为双眼视觉正常与否的判断标准之一。运动性融合是大脑调整双眼去维持感觉性融合的能力， 因此是感觉性融合的保证，没有足够的融合范围，就不可能有持续的融合及稳定的双眼视觉，可以说融合功能是保持双眼单视的粘合剂。03形成单眼视的方法1）非人工晶体单视法的方案 Non-Pseudophakic Monovision自然状态下的单眼视 Natural Monovision- 自然的双眼屈光参差隐形眼镜单眼视 Contact Lens Monovision框架镜单眼视Spectacle Monovision角膜激光切削形成单眼视Laser Vision Correction MonovisionCK单眼视Conductive Keratoplasty： - 用高频，低能量电流的控制释放在角膜中产生热能并通过基质胶原收缩引起角膜陡化。2）人工晶体单眼视Pseudophakic Monovision分类（按照双眼焦距的分离差）微单视：- 迷你单眼视:-0.50 to-0.75 D.适度单眼视：- Modest (或称中度的):-1.00 to-1.50D.完整单眼视：- Full (或称传统的 / 经典的):-1.75 to-2.50D.04人工晶体单眼视的优缺点优点超高的患者满意度：97%~99%*（Dr Zhang, Bill Maloney）高视觉质量：分光少，置换率低，适应性好在患者需要完整的双眼视力时，配眼镜非常方便成本费用较低（采用传统单焦）当在调节型和EDOF IOL中错过第一个眼的屈光目标时，可以使用交叉IOL单眼视来挽救一个人的屈光结果。缺点- 会使双眼视力受损，尤其是立体视。* Maloney WF. Monovision with monofocal IOLs. In: Chang DF, ed. Mastering Refractive IOLs: The Art and Science. Thorofare, NJ: Slack Incorporated; 2008:44844905立体视Stereoscopic vision(又称深度觉或立体觉。)当我们的两眼注视一个物体时，物体分别在左右眼的视网膜上形成两个图像，但由于左右眼有一定的间隔，左眼可以看到图像的略偏左侧，右眼可以看到图像的略偏右侧，因此两个图像并不完全相同，不能完全重合。这样视觉图像传入大脑，经过大脑的合成、判别，使物体产生了空间的深度感，有了立体感，这就是立体视。单眼视设计前准备及适合人群01主视眼测试主视眼测试的意义若主视眼比对侧眼视力更好，患者感觉舒适。作辅助调整或矫正的目标一般设于非主视眼。如果主导远视力的眼具有更好的远视力和良好的对比敏感度，视觉系统可以更好的工作。02主视眼测试的主要方法运动性主视眼测试Motor ocular Dominance Test感觉性主视眼测试Sensory ocular dominance test适合人群主视眼不明显或者使用不同方法所测得的主视眼不同的患者。 - 双眼之间的模糊抑制（blur suppression）越好，单眼视越容易成功。不适合人群主视眼很明确的患者。 - 双眼模糊抑制差，双眼DOF降低，单眼视失败率大。注意： - 老龄患者由于白内障形成，视力和屈光状态改变，可能导致主视眼改变。* https://dx.doi.org/10.2147/OPTH.S93142 Clinical Ophthalmology 2015:9 2329233303屈光差异范围及禁忌双眼每0.25 D的屈光差异会导致0.5%的成像大小差异，若屈光参差达到2.50D，成像大小差异达5%，为双眼视力可接受的极限。通常设置为-1.25D到-1.50D，若大于1.50D，会明显影响立体视和对比敏感度。微单视设计原理及优点01普通单眼视的主要问题（植入单焦点IOL）由于屈光参差导致融合丧失中间视力差视近眼的远视力差双眼对比敏感度降低立体视降低甚至破坏光学干扰现象02举例说明普通单眼视的视光学原理（假设60岁人眼自然调节力为1D）若某人眼自然调节力为1D，近焦点距离 = 100/1 D = 100 cm = 1 m若术后目标预留了1.5D的近视，加上自然调节力1D，共有2.5D看近，则近焦点距离 = 100/2.5 D= 40cmEDOF IOL微单视设计 假设IOL+人眼调节力为1.50D03EDOF IOL微单视设计的优点通过将非主视眼的屈光目标设为-0.50至-0.75 D，能够获得优异的近中视力。使用微单视，两眼之间屈光度差异小于0.75 D，对融合视和立体视影响小患者适应性强，对主视眼要求不高。术后如有需要，可以立即使用眼镜矫正。没有视物模糊区，焦点延续。By setting the refractive target for the nondominant eye to just -0.50 to -0.75 D, we are able to fill that near gap, with excellent results as others have also found (Figure 4). With micromonovision, the difference between the two eyes is less than 0.75 D. This is so small that its within the range of difference seen in the normal population. Micromonovision is not associated with the issues of traditional monovision: adaptation isnt an issue, a contact lens trial isnt required, and eye dominance isnt a problem. If needed, it can be instantly reversed with glasses something that isnt possible if an mIOL has been implanted. It also means the patient is left with very good distance acuity, that can meet the driving standard not only with both eyes open, but with each eye individually.微单视手术规划01排除禁忌症斜视病史、眼外肌手术、棱镜使用、复视、斜视或明显隐斜视不适合IOL MV。最好避免单一固定Monofixation综合征，弱视。严重眼病并发症患者不适合于人工晶体单眼视。瞳孔异常的患者不适合于人工晶体单眼视。某些系统性疾病，包括帕金森病，Graves病，重症肌无力，多发性硬化症为相对禁忌症。现前做过屈光手术的患者需要慎重选择，尽量维持他们原有的视物模式。如果患者术前有较严重的干眼症或眼表疾病，在手术前需要进行预先治疗。02微单视手术规划哪只眼看远哪只眼看近？考虑以下因素：视力主视眼测试 Sighting dominance test远视力和每只眼的白内障核硬度每只眼的屈光状态单眼视的既往史哪只是长期较弱的眼眼部合并症交叉的人工晶体单眼视哪只眼先做手术？通常视力更差的那只眼先做，以改善视力。若白内障硬度和视力差不多，先做非主视眼。若双眼高度近视，先做近视更深的眼。关注在患者的优先目标上： - 术后最优先想得到远视力还是近视力？ - 用远（近）视力最主要是想做哪三件事？尽量矫正角膜散光使用散光角膜切开术AK，角膜缘松弛切口LRI或Toric晶体矫正散光。超过0.75D的散光，需要在手术时矫正，以减少对眼镜的依赖。残留散光越小越好（年轻患者可残留低度顺规性散光）。视远主视眼的散光矫正最为关键，残留散光白内障及老视专科 沈际颖

导 读上海和平眼科医院眼科郭海科某天，我的诊室来了一位30多岁戴着眼镜的年轻人，他满脸惆怅，拿出一张B超检查单并指着上面被重点画出的几个字：“双眼后巩膜葡萄肿”，急切地问道：“医生，我的眼睛里长肿瘤了吗？我是不是眼睛要瞎了”。其实我在门诊中碰到这样的疑惑已经不止一两次了。究竟什么是后巩膜葡萄肿？正常情况下我们的眼球接近球形，眼球的前后径，即眼轴长平均在24mm。没有屈光度数，称正视眼，眼轴短于24mm,可能为远视眼，大于24mm，可能就是近视眼。而有一种近视，除去角膜及晶状体的因素外，由于眼轴不断增长所造成的近视度数不断增加，在眼轴增加的同时还伴随眼底的改变，称病理性近视。这种病理性近视由于眼轴不断增加，眼球最外层的巩膜组织的纤维不断被拉长，尤其在眼球赤道部以后的巩膜组织过度延伸，使后部巩膜更加变薄，在眼内压的作用下，明显变薄的巩膜发生局限性扩张膨出而形成大小不等的后巩膜葡萄肿，如同一个充满空气的气球，当某一部位的气球壁较薄时，同样的压力就可能使气球鼓出一个小“包”。（图1）图1并不是所有的近视都有后巩膜葡萄肿。一般来说眼轴长为25～27 mm者中，后巩膜葡萄肿发生率较小。而在轴长大于28mm者中，后巩膜葡萄肿发生的机率会大大增加。在B超检查图片中看到后面的球壁不是均匀弧形，而是呈锥形，在报告中往往会打上后巩膜葡萄肿的诊断。因此当您拿到这样的B超报告，不必惊慌。这不是肿瘤，而是提醒您已成为病理性近视患者（图2）。图2在MRI眼眶重建扫描检查中更加形象，医生按巩膜膨出的不同位置将后巩膜葡萄肿分后极型、黄斑区型、视盘周围型、视盘鼻侧型及视盘下方型等（图3）。图3后巩膜葡萄肿虽然不是肿瘤，但它的危害在于影响视功能。由于后巩膜葡萄肿，后部脉络膜供血降低，因此眼底检查在后巩膜葡萄肿的区域可见脉络膜视网膜大范围萎缩。在后巩膜葡萄肿的区域易出现黄斑玻璃体视网膜牵引，视网膜劈裂以及脉络膜新生血管膜等严重影响视功能的眼底疾病，还可以出现眼位偏斜。因此后巩膜葡萄肿并非肿瘤，而是病理性近视的并发症，对于病理性近视患者已形成的后巩膜葡萄肿无法改变，但可以通过定期检查来观察其发展。作者：上海和平眼科医院 眼底病组 姚宜

1病例分享主 诉：患者，男，55岁。双眼红痛伴畏光一月余。现病史：患者一个多月前因“双眼前黑影飘动视力下降近半年，加重1月”，在我院诊断为“双眼玻璃体积血、糖尿病性视网膜病”，在我院先后行双眼phaco+IOL+玻切术，术后视力较前提高，但不久出现双眼红痛，伴畏光、流泪，伴视力下降，再次至我院就诊，门诊拟诊断“双眼角膜炎”，予以局部滴眼液、佩戴绷带镜治疗，左眼好转，右眼效果不佳。既往史：糖尿病病史。②眼科检查眼前段照相B超③诊断与处理初步诊断：双眼神经营养性角膜炎右眼硅油注入术后双眼糖尿病性视网膜病双眼人工晶体植入术后双眼玻璃体切除术后左眼黄斑水肿于2020-06-09在神经阻滞麻醉下行右眼羊膜移植术，佩戴角膜绷带镜。④术后用药：左氧氟沙星滴眼液 每日3次0.1%氟美瞳滴眼液 每日3次⑤术后复查散瞳后10天后，患者门诊复查，自诉病情好转。检查见：右眼结膜无充血，角膜上皮愈合神经营养性角膜炎神经营养角膜炎是由三叉神经损伤引起的一种罕见的角膜退行性疾病。它的特点是角膜感觉减弱或消失，导致上皮破裂、愈合受损，最终导致角膜溃疡、融解和穿孔的发生。Magendie在1824年首次报导和描述了这一疾病。图示：角膜的神经分布01病因学从三叉神经核到角膜神经末梢，在任何程度上损害第五脑神经的眼部和全身因素都可能导致神经营养性角膜炎的发生。最常见的原因包括疱疹性角膜炎、化学性烧伤、长期使用隐形眼镜、角膜手术、三叉神经痛消融手术和颌骨骨折复位手术。其他较不常见的原因是颅内占位性肿块(如神经鞘瘤、脑膜瘤和动脉瘤)，可导致神经受压并降低角膜敏感性。系统性疾病可能损害三叉神经功能，如糖尿病，多发性硬化和麻风病可能导致神经营养角膜炎的发展。神经营养性角膜炎在儿童中比较罕见，可能与先天性综合征如Riley-Day syndrome, Goldenhar- Gorlin syndrome, Mobius syndrome，家族性角膜感觉减退和先天性对疼痛的无汗敏感有关。02流行病学神经营养角膜炎被认为是一种罕见的疾病，调查显示发病率低于5/10,000。据统计，神经营养性角膜炎占疱疹性角膜炎的6%，带状疱疹性角膜炎占12.8%，三叉神经痛手术占2.8%。03病理生理学04临床表现神经营养性角膜炎患者很少有症状，可能是由于他们缺乏角膜感觉。偶尔也会出现发红和视力模糊的现象。视力模糊可能是由于持续的上皮缺陷、角膜水肿或疤痕造成的。有红肿、眼痛或皮肤水泡或疤痕的前兆，提示有疱疹性感染。角膜外伤，手术，化学烧伤，长期使用局部药物，神经外科手术，或糖尿病的病史。根据Mackie分类，神经营养角膜炎可分为三个阶段。这种分期是基于角膜损伤的严重程度，从第1期到第3期。(A) 第1期主要表现为角膜上皮变干和混浊，有浅表点状角膜病变和角膜水肿。(B)第2期以复发性和(或)持续性上皮缺损为特征，呈椭圆形或圆形，最常局限于角膜上半部。(C)第3期以角膜溃疡为特征，角膜基质受累，基质溶解并进展为角膜穿孔。05诊断流程1、询问病史：常怀疑为三叉神经损害，持续性上皮缺损或溃疡的发生，以及角膜敏感度降低。系统性疾病(如糖尿病)、药物使用(如抗精神病药)和角膜原因(如使用隐形眼镜、化学烧伤等)。不同颅神经功能的临床评价有助于病变部位的定位。相关的第七或第八神经麻痹可能是听神经瘤或其手术切除导致三叉神经损伤的指征。相关的第三、第四和第六神经麻痹可能提示海绵窦病变。2、角膜的评估：包括使用Cochet-Bonnet或非接触式气体测定仪对角膜感觉减退的定量评估。3、裂隙灯检查：扇形虹膜萎缩是疱疹性感染的特征。如果有角膜溃疡，需要微生物检查排除感染。在颅内肿瘤合并三叉神经压迫的情况下，散瞳眼底检查可见视盘苍白或肿胀。由于角膜敏感性降低可能改变泪膜，并引发泪膜功能障碍恶化神经营养性角膜炎预后，应对泪膜功能进行评估。此外，眼睑的评估也非常重要。图示：诊断流程06治疗方案早期诊断，尤为重要。目前所有的治疗方法都集中在预防疾病的进展上，没有一种方法可以改善患者的角膜感觉和视力。参考文献：1. Semeraro F, Forbice E, Romano V, Angi M, Romano MR, Filippelli ME, Di Iorio R, Costagliola C. Neurotrophic keratitis.Ophthalmologica.2014;231(4):191-7.2.Bonini S, Rama P, Olzi D, Lambiase A. Neurotrophic keratitis.Eye (Lond).2003 Nov;17(8):989-95.3.Sacchetti M, Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis.Clin Ophthalmol.2014;8:571-9.4.Lee YC, Kim SY. Treatment of neurotrophic keratopathy with nicergoline.Cornea.2015 Mar;34(3):303-7.5.Pérez-Bartolomé F, Mingo Botín D, de Dompablo E, de Arriba P, Arnalich Montiel F, Muoz Negrete FJ. Post-herpes neurotrophic keratopathy: Aetiopathogenesis, clinical signs and current therapies.Arch Soc Esp Oftalmol.2019 Apr;94(4):171-183.6.Voelker R. New Drug Treats Rare, Debilitating Neurotrophic Keratitis.JAMA.2018 Oct 02;320(13):1309.7.Scanzera AC, Shorter E. Case Series: Management of Neurotrophic Keratitis from Familial Dysautonomia.Optom Vis Sci.2018 Aug;95(8):678-681.8.Versura P, Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, Campos EC. Neurotrophic keratitis: current challenges and future prospects.Eye Brain.2018;10:37-45.9.Gheorghe A, Rosoga AT, Mrini F, Vrgu I, Gherghiceanu F. Various therapies for ocular surface diseases.Rom J Ophthalmol.2018 Jan-Mar;62(1):83-87.10.Saad S, Abdelmassih Y, Saad R, Guindolet D, Khoury SE, Doan S, Cochereau I, Gabison EE.Neurotrophic keratitis: Frequency, etiologies, clinical management and outcomes.Ocul Surf. 2020 Apr;18(2):231-236.

编者按：白内障手术技术是目前眼科领域，乃至整个外科领域发展较为迅速的技术之一。其中白内障超声乳化手术从单纯的复明手术到现代屈光白内障手术，不单单发展快速，更着重于“精、准、稳定、长期效果佳”的发展方向。在其发展过程中，如何保证高的手术质量是一个非常重要的议题，因此规范化、系统化的超声乳化手术培训就显得尤为重要。为此，爱尔康公司医学教育团队制作了白内障超声乳化手术技术基础培训的视听教材，邀请到国内技术水平高超、经验丰富的知名白内障专家，为大家带来精心准备的培训课程。我们特邀请上海和平眼科医院郭海科教授，就白内障超声乳化手术的基础内容进行了深度讲解，期待为大家带来些许启示。抓细节多准备——浅谈术前准备环节术前准备充分是保证手术顺利进行的基础，需要注意如下几点：①术前准备，初学者往往忽略最基本的一些准备工作，如患者的体位、头位、显微镜的调节等；②操作时要求双手联动，注意双手的配合；③眼内器械操作过程中对眼球的固定非常重要，双手器械在眼内时应形成60度左右的夹角，对眼部进行固定、牵引；④此外还要做好自身心理建设，平衡心态，有好的预期，也有坏的打算。明原理 察优势——解析超声乳化设备的应用手术质量日渐提升的背后，离不开更为先进的超声乳化设备与器械的支持。超声乳化设备目前有两种类型：传统的超声乳化设备和扭动超声乳化设备。传统超声乳化设备即超声乳化针头振荡是前后移动，浪费掉二分之一的能量。而扭动超声乳化设备的Kelman针头有一定弯曲，可以左右摆动，在左右摆动的过程中切削，全程都在做功。此外，扭动超声乳化模式不会引起推核，比传统超声乳化模式带来的手术损伤明显降低。因此考虑到前房稳定性、热损伤以及机械损伤，扭动超声都有非常大的优势，成为了超声乳化模式中应用最广泛的一种。爱尔康Infiniti或者Centurion更多的考虑到了超声乳化的针头、角度和管腔的粗细。故综合各方面因素，爱尔康Infiniti或者Centurion成为了大家常用的超声乳化设备首选。蠕动泵的基本原理现在超声乳化应用较广的是蠕动泵，蠕动泵一定要有堵塞才有负压，晶体被吸引到超乳针头前端，堵塞针头，从而形成一定的握持力。负压大小决定了握持晶状体核的力量，负压高时握持较紧，超声乳化的能量能充分作用到晶状体核，切削效率会更高。蠕动泵的操作过程中，线性和固定负压设置会产生什么样的影响，需要大家通过反复脚踏练习去体会。液流系统和管道系统液流系统最重要的是掌握管道的顺应性及管腔大小。在整个手术过程中，蠕动形成负压，如果管腔顺应性高以及弹性特别好，负压形成过程中就会使管腔缩窄变小这种弹性可以造成前房液流改变，导致前房不稳定。现阶段大家应用的一次性负压管道质地较硬，属于低顺应性管道，弹性低，在负压形成时，管道的口径、管径都一致，维持进入和流出前房的液流量一致，不会造成前房液流突然消失或者增加，导致其稳定性下降。因此在手术时建议大家不要私自更换硅胶管，也不要外接或者延长抽吸管道。超声乳化的针头超声乳化针头规格不一，目前常用的针头有Kelman针头、Balanced平衡能量针头。针头头端斜面有15°、30°、45°甚至60°。一般来说15°或30°的斜面相对较平，容易堵塞并形成负压，但是其超声乳化效率较低；斜面较大如45°甚至60°的斜面，针头较尖，切削效率特别高，但是不易堵塞，不易形成负压。因此软核尽量使用斜面比较平的，容易产生负压，用较低的能量就可以把晶状体核乳化；如果核特别硬，就需要相对较尖的针头，如45°斜面的针头，切削效率高，不需要明显堵塞。鉴于固定晶状体核力道的需求不同，在蚀刻、刻槽时不需要堵塞针头，劈核时需要平针头。现在临床上大多应用30°左右的针头，既有一定斜面，也有一定尖度，既可以堵塞，又可保证切削效率。郭教授提醒，如果采用2.2mm或2.4mm的同轴微切口，一定要采用匹配的针头和套管，这样才能形成系统和搭配。辅助器械如何选择辅助器械主要取决于以下几点：①器械在眼内的运动方式，前房深度。②双手器械摆放的角度一般来说不能小于30°，也尽量不要大于90°，通常选择45°—60°；③粘弹剂分为两大类，内聚型粘弹剂和弥散型粘弹剂。内聚型粘弹剂来支撑前房空间和囊袋空间，便于手术操作，如PROVISC；对糖尿病、青光眼术后或做过内眼手术内皮细胞数量较少的患者，一定要使用弥散型粘弹剂来减少手术后的炎症反应并保护角膜内皮，尽量使用具有双向性保护和支撑作用的粘弹剂，如VISCOAT或者爱尔康新推出的DisCovisc。④使用最多的灌注液是平衡盐溶液、BSS，或者是更好的BSS-plus。爱尔康公司在加拿大生产的BSS是一种比较均衡的灌注液，从离子含量到PH值、渗透压基本上和房水一致，对角膜内皮、血眼屏障，甚至对视网膜的黄斑都有一定的保护作用。建议在高端白内障手术中尽量用BSS或者是BSS-plus。注规范重练习——白内障超声乳化手术技巧大赏析郭教授认为，在超声乳化手术过程中，了解各种超乳器械的性能，根据自身情况选择合适的设备和辅助器械是非常重要的。此外还要关注当下超声乳化的理念，注重不同细节的手术技巧。①超声乳化针头位置的摆放。超声乳化针头在任何过程中保持斜面向上或向两边轻微倾斜，避免斜面向下，同时避免超声乳化灌注的开口向上或冲刷角膜内皮。②手术相关技巧。要点1在进行超声乳化之前首先要用辅助钩固定眼球，首先吸除表层晶状体皮质，随后再做蚀刻、刻槽；要点2刻槽时一定选用低负压，采用适当的能量进行。十字刻槽法：由近端向远端轻微地、一步一步做1.5个针头宽度的刻槽，深达晶状体的三分之二，能看到后部的红光反射为止，随后辅助钩旋转再做另外一侧刻槽，最后形成十字刻槽。十字刻槽法手术过程比较麻烦，时间较长，但是所有超声乳化的手术技巧和手术方法都源自十字刻槽法。初学者如果对整个手术操作不太熟练，不要急于学习劈核技术，先尽量去了解十字刻槽法，完成蚀刻、刻槽、劈槽、旋转、吸引、乳化这几个基本步骤，逐渐培养出自己的超声乳化手法。原位劈核法：原位劈核法相对需要一定的手术技巧，需要双手协调才能进行劈核。硬核一般使用水平劈核；中等硬度的核或相对软的核，可以应用垂直劈核法，即固定晶状体核以后，在针头的头端上方直接垂直两边分核。垂直劈核可以在小范围进行操作，水平劈核在处理硬核时需要的活动空间相对较大，二者各有优缺点，初学者应多观摩，尽快掌握手术技术。③如何个性化进行超声乳化仪器参数设置？即使手术技巧高超，也要充分利用超声乳化仪器先进参数和流体动力学的完美结合，才能把手术做到更完美。好的超声乳化设备是光、电、电子、电脑、流体动力学的整体结合，达到一个高水准、人性化的平台，再结合手术者的基本功和手术技巧，才能将白内障手术做成艺术，为患者带来更好的视觉质量和手术体验。郭教授总结，一个优秀的超声乳化手术医生，要有艺术家的思维、精益求精的追求，将每台手术的每个步骤、每个细节都做到极致，才能够将手术做到如同艺术作品一样，合理完美、恰到好处，为患者带来更好的视觉质量，铸就光明臻品。CN-CNT-2000079

01导读随着医学与手术技术的日臻完善，白内障手术逐渐从复明手术转向屈光手术，各种功能性人工晶状体不断涌现，患者对术后的视觉质量要求越来越高，这也要求每个主刀医生的手术也能日趋完美。在越来越大的挑战之下，以生物测量仪为基础的手术导航系统为眼科医师提供了一套完整的视觉导航系统，可在白内障手术过程中实现持续、自动、实时的眼球定位导航，设计完成各种个性化手术，并使功能性晶体精确定位，它们被称为白内障术中的“GPS”。CALLISTO eye手术辅助定位导航系统（Zeiss，德国）通过识别血管定位，可以实时动眼追踪定位，实现术前规划数据共享、术中个性化设计切口和连续环形撕囊的大小、功能性IOL的居中性定位导航等，减少了术源性因素造成的误差，给手术带来了便利。CALLISTO eye包括3项基本配置：IOL-MASTER 700 精确生物测量仪、CALLISTO eye精准术中导航和LUMERA 700无痕镜下投射。本文就导航的各种临床应用做一个归纳，并附以病例演示。切口位置非散光矫正型IOL：固定切口位置，计算SIA制作陡峭轴切口，降低散光（LRI）标记角膜最大屈光力轴线，辅助行角膜松解Toric IOL：指导手术切口位置CCCC根据角膜直径及瞳孔大小提示最佳撕囊范围居中性撕囊大小个性化IOL居中性中央十字提示WTW中央，即囊袋中央角膜映光点为光轴提示区域折射晶体摆放位置提示屈光性IOL放置居中性用于IOL调位散光轴位方便：省略了术前标记精准：降低了标记导致的误差防止标记点误差用于调位01病例一患者基本情况刘某，男性，43岁主诉：双眼渐进视力下降1年既往史：自幼视力差，从未戴镜矫正全身情况：体健，无特殊职业：外卖小哥术前检查IOL-MasteriTrace诊断及手术方案术前诊断双眼先天性白内障双眼屈光不正双眼弱视人工晶体选择中和角膜散光，提高视觉质量——复曲面非球面；长时间夜间驾驶——单焦点；视远要求高：不预留近视精准屈光及术中保障Callisto-eye实现散光术中导航；IOL计算手术视频手术视频链接: https://pan.baidu.com/s/16oyaSaHk34ShdeBMMYcR9A 提取码: 9jgy 复制这段内容后打开百度网盘手机App，操作更方便哦术后眼部情况02病例二患者基本情况沈某，男性，58岁主诉：右眼视力下降伴重影5天既往史：右眼白内障术后1周 双眼高度近视史全身情况：体健，无特殊职业：商务人士术后第一天：裸视0.8术前检查散光数值明显升高甚至超过了术前发生了什么？！眼前节照相术前IOL计算复查Toric IOL轴位询问病史，患者答曰：做完右眼白内障手术之后第二天去跑了一场半程马拉松。。。。。。拖去手术室——IOL调位手术视频视频链接: https://pan.baidu.com/s/1sfzdveYUQGKs4d6nwfwkFA 提取码: 8px9 复制这段内容后打开百度网盘手机App，操作更方便哦调位术后03病例三患者基本情况管某某，女性，68岁主诉：右眼眩光伴严重光晕1周既往史：右眼白内障术后1周全身情况：高血压史，药物控制可职业：退休工人双眼裸眼视力1.0，右眼人工晶体偏心行IOL置换，术中导航定位中心手术视频视频文件较大，请公众号留下邮箱收件方式，内容编辑会统一发送。04总结手术导航系统在白内障屈光手术中的应用切口位置 散光轴位 C C C C IOL位置 ——极大地提高屈光手术的精准性！获得完美的视觉质量