上海和平眼科医院科普号

后发性白内障后发性白内障(posterior capsular opacification, PCO) 是指白内障术后有或无人工晶体( IOL ) 植入术后晶状体后囊再次发生混浊，发生于白内障手术后几个月至几年，是目前白内障手术后最常见的并发症之一 , 亦是白内障术后视力下降的主要原因。PCO的细胞学基础PCO由白内障术后晶状体囊袋内残留的或新生的晶状体上皮细胞 (lens epithelial cells, LEC)增生和移行引起, 而由新生 LEC增生引起者更为常见 。PCO的类型PCO有两种形式：纤维化型和再生型（串珠样型）有时还会发现两者的组合。纤维化型：由晶状体上皮细胞向间充质细胞转殖和迁移引起的，后囊产生皱褶和皱纹；再生型：由位于晶状体赤道区域的晶状体上皮引起的晶状体纤维再生，形成珍珠样（Elschnig）小体及Soemmering环；PCO机制研究白内障手术后存在较高的PCO发生风险基于一项纳入了49项研究的荟萃分析结果显示：在白内障手术1年、3年和5年后，晶状体后囊浑浊（PCO）的发生率逐年上升，分别达到了11.8%、20.7% 和28.4%。术后1年PCO的发生率为11.8%术后3年PCO的发生率为20.7%术后5年PCO的发生率为28.4%PCO会损伤视功能PCO严重影响患者视觉，具体表现在：视力下降；对比敏感度降低；产生眩光障碍。术后PCO是造成视力损伤的重要原因对于英国和爱尔兰10,206名（18,689只眼）施行晶体摘除术的患者平均随访8.9年后，研究结果显示：在术后PCO患者中，有22.9%的患者发生视力损伤（CDVA损失2行以上）。同时，PCO也是造成视力损伤最为重要的原因。眩光障碍与PCO程度成正相关关系在裂隙灯下观察，采用线性回归分析确定眩光评分与PCO之间的关系，两者相关性显著（相关系数为0.72，p<0.00001）。PCO患者夜间眩光障碍严重PCO面积扩大可导致视力丧失，PCO程度越高，眩光障碍越严重。A：PCO严重程度B：通过标本捕捉的真实场景图片C：以夜间交通场景为例，利用3.0mm的车灯模拟迎面而来的车流D：以夜间交通场景为例，利用5.0mm的车灯模拟迎面而来的车流眩光会降低夜间驾驶性能评分PCO患者眩光障碍会影响夜间驾驶的视野，从而增加事故发生率。PCO发生的危险因素1.患者因素年龄：年龄较小的先天性白内障患者，发病率100%全身疾病：糖尿病、强直性肌营养不良、消化性溃疡眼部因素：葡萄膜炎：后囊混浊的患病率为96％ 色素性视网膜炎、青光眼、干眼症、AMD 外伤：外伤性白内障解剖生理：囊膜的厚度、高度近视2. 手术因素 是否联合前后节手术 撕囊的大小、位置、是否居中？晶体是否植入囊袋内 后囊本身有纤维化3. 晶体因素 晶体的材质、单焦or多焦 直角方边设计4. 术后抗炎药物的使用YAG激光是唯一有效治疗PCO的方法，但会有并发症风险目前，PCO唯一有效的治疗方法是YAG激光后囊切开术，即在发生混浊的后囊膜制造一个中心开口以清除视轴附近混浊囊膜，恢复患者视力YAG激光手术增加并发症风险，如视网膜脱离，青光眼，黄斑囊样水肿。儿童患者不能配合治疗。Nd:YAG激光治疗对有效晶体位置的影响YAG激光术后有效晶体位置发生改变一项研究将发生了PCO的30眼（30人）在YAG激光术后1个月测量前房深度和验光，发现术后病人前房深度变浅，发生近视漂移。另一项研究中将18只发生了PCO并行YAG激光治疗的眼术前及术后1小时查IOL倾斜，发现YAG激光手术会增加人工晶体倾斜度数。IOL平均倾斜度YAG激光术前为2.896±2.286°YAG激光术后1小时为4.702±2.991°YAG激光治疗会带来额外的花费YAG激光手术及其并发症会带来额外的费用负担。PCO发生率越低越好发生PCO后进行YAG激光治疗增加并发症风险，带来额外的经济负担，亦影响有效晶体位置。预防PCO的手术应对措施前囊抛光不能减少MIOL术后PCO的发生一项纳入130只眼的回顾性研究，ACP组（70眼），非ACP组（60眼），植入SBL-3和Zeiss 839mp晶体，随访至少3年。MIOL超声乳化后，抛光前囊对降低Nd：YAG激光囊切开术率无明显作用。Patients with implantation of diffractive MIOL (AT LISA tri 839MP) had a high probability of requiring Nd: YAG laser capsulotomy.囊袋张力环可以减少术后PCO的发生一项荟萃研究：共纳入8项研究，379例病例和333例对照。囊袋张力环组和对照组的Nd：YAG激光后囊切开术率（OR = 0.241，95％CI：0.145，0.400 I2= 42.1％）有统计学意义的差异，表明张力环降低了Nd ：YAG激光后囊切开术率。对连续数据的进一步研究还表明，使用囊袋张力环与较低的后囊混浊评分有关（SMD = -1.402，95％CI：-2.448，-0.355 I2= 95.0％）。飞秒激光可降低PCO的发生一项回顾性研究共纳入了165眼，FLACS组74眼，进行标准双手微切口白内障手术（B-MICS组）91眼作为对照组。随访期为18±2个月。FLACS中的PCO评分（0.050±0.081）低于B-MICS（0.122±0.239），差异有统计学意义（p = 0.03）。对于FLACS，在71例（6.8％）中有5例发生了PCO，在B-MICS的91例（29.7％）中有27例发生了PCO。归因于术后囊袋居中性，具有更好的IOL重叠，炎症因子的减少。撕囊的方式、撕囊的大小及位置对PCO的影响改进囊膜处理方式：前囊膜连续环形撕囊术被证明可以将IOL稳定地固定在囊袋内，并且撕囊口光滑连续，较开罐式锯齿状边缘少，可降低LEC增生的活跃性。后囊膜连续环形撕囊术应用于严重的PCO患者，可去除LEC增生移行的支架。控制适当的撕囊口大小与部位：理想的撕囊口大小应使截囊边缘距离IOL光学部边缘0.2～0.5ｍｍ，使其全部覆盖在IOL光学部，形成封闭的囊袋。由于大部分后囊膜混浊是由赤道部LEC产生的，因此撕囊位置要选择中央，且尽量位于视神经对应的位置上。预防PCO的人工晶体应对措施PCO的预防Apple等认为有6个因素可以减少PCO的发生，其中3个与人工晶状体有关：1.良好的生物相容性，减少刺激细胞增生的机会；2.与后囊膜尽可能大的接触面，减少细胞增殖的空间；3.人工晶状体的直角边缘设计，形成机械屏障抑制LECs的移行，被认为是预防PCO的最安全有效的方法。疏水性材料PCO手术率低于亲水性材料一项基于8项研究的合并分析结果表明：植入疏水性材料的患者行后囊膜切开术比例更低。长期作用：植入疏水性材料的患者长期激光治疗率更低基于一项纳入了13项研究的荟萃分析结果显示，白内障手术植入人工晶体后三年，植入疏水性材料人工晶体的患者PCO激光治疗率更低。使用疏水性材料的PCO评分显著优于亲水性材料一项基于8项研究的合并分析中，2项研究具有完整的主观PCO评分数据，2两项研究具有EPCO评分数据。研究结果表明：疏水性材料主观PCO评分和EPCO总分低于亲水性材料。植入疏水性材料人工晶体患者术后PCO治疗费用更低一项基于3,025名使用人工晶体患者的统计数据显示：有2,078名患者植入了疏水性人工晶体，947名患者植入了亲水性人工晶体，植入疏水性材料人工晶体的患者人均PCO治疗费用50.03欧元，植入亲水性材料人工晶体的患者人均PCO治疗费用87.81欧元方边设计能够减缓晶状体后囊膜浑浊采用直角方边设计的Clareon和AcrySof均能减缓晶状体后囊膜浑浊，将后囊膜浑浊的速度减缓约1倍。本实验使用20个晶状体囊，来自同一捐献者的晶状体囊在晶状体超声乳化吸除术后分别被植入Clareon和AcrySof人工晶体，三位捐献者的5个晶状体囊作为对照不植入人工晶体。预防PCO新思路目前，PCO的药理学预防仍在试验阶段，虽然有大量药物可通过干扰LEC降低PCO的发生率，但尚无一种药物能够在有效抑制LEC的同时不对眼内其他组织产生毒性作用。除传统药物以外，免疫导向药物、反义技术治疗及基因治疗等也逐渐应用于预防PCO，但大都停留在实验阶段。更多预防PCO新型晶体预防白内障在进一步研究。总 结PCO即后发性白内障，会严重影响患者视功能YAG激光后囊膜切开是有效治疗PCO的唯一方法，但会增加并发症风险，且带来额外花费。YAG激光后囊膜切开会影响有效晶体位置，增加晶体倾斜度数。疏水性丙烯酸酯、方边设计的人工晶体，其PCO发生率和YAG激光治疗率均显著低于其他IOL。参考文献：[1]Posterior capsule opacification: What’s in the bag?https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2020.100905[2]DA Schaumberg, et al.Ophthalmology.1998 Jul;105(7):1213-21.[3]吴明星等，后发性白内障形态及对视功能影响临床分析，《中国实用眼科杂志》2010年7期;[4]毕宏生等. 对比敏感度和眩光敏感度在早期老年性白内障手术指征中的临床意义[J]. 中国实用眼科杂志,2006,24(4): 404-406[5]Nadler DJ, et al. Camerican Journal of Ophthalmology 97:43-47, 1984[6]Julie M Schallhorn, et al. Am J Ophthalmol 2019;208:406–414.[7]Nadler DJ, et al. Camerican Journal of Ophthalmology 97:43-47, 1984[8]1.van Bree MCJ, et al. J CATARACT REFRACT SURG.2013; 39:144-147[9]Kimlin JA, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:2796–2803.[10]J Transl Med. 2019; 17: 209. Risk factors for the occurrence of visual-threatening posterior capsule opacificationEye. 2005 Feb;19(2):191.Long-term results of cataract extraction with intraocular lens implantation in patients with uveitis.KEN HAYASHI. Am J Ophthalmol 2002;134:10–16.[11]J Transl Med. 2019; 17: 209. Risk factors for the occurrence of visual-threatening posterior capsule opacificationBiber JM, Sandoval HP, Trivedi RH, de Castro LE, French JW, Solomon KD. Comparison of the incidence and visual significance of posterior capsule opacification between multifocal spherical, monofocal spherical, and monofocal aspheric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1234–8.[12]Mukesh Dhariwal, et al. Clinical Ophthalmology 2019:13 169–176[13]Zafer Oztas，et al. Clin Exp Optom 2015; 98: 168–171[14]吕帆等，国际眼科杂志，2017年8月第17卷第8期[15]Mukesh Dhariwal, et al. Clinical Ophthalmology 2019:13 169–176[16]Effect of Anterior Capsule Polishing on the Rate of Neodymium: YAG Laser Capsulotomy in Multifocal Intraocular Lens.[17]21203/rs.3.rs-283817/v1[18]The effect of capsule tension ring on posterior capsule opacification: A meta-analysis K Zhang，Y Dong，M Zhao，L Nie，C Zhu 10.1371/journal.pone.024631618.Long-Term Evaluation of Capsulotomy Shape and Posterior capsule Opacification after Low-Energy Bimanual Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery.September 2020 Journal of Ophthalmology 2020(7):1-9[19]Posterior capsule opacification: What’s in the bag?https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2020.100905[20]Apple D, Peng Q, Visessook N et al (2001) Eradication of posterior capsule opacification: documentation of a marked decrease in Nd:YAG laser posterior capsulotomy rates noted in an analysis of 5416 pseudophakic human eyes obtained postmortem. Ophthalmology 108(3):505–518[21]Zhao Y, et al. Medicine (Baltimore). 2017 Nov;96(44):e8301.[22]Raulinajtys-Grzybek M, et al. Cost Eff Resour Alloc. 2020 Jun 16;18:19[23]Zhao Y, et al. Medicine (Baltimore). 2017 Nov;96(44):e8301[24]Kossack N, et al. Z Gesundh Wiss. 2018;26(1):81-90.[25]Hillenmayer A, et al. BMC Ophthalmol. 2020 Feb 27;20(1):77.

单眼视的概念、方法及优缺点上海和平眼科医院眼科郭海科01单眼视的定义单眼视是矫正老视的一种方法。矫正患者一只眼的屈光度用来看远（常为主视眼），矫正另一只眼的屈光度用来看近。纠误：单眼视并不是指用一只眼看东西。其实指的是双眼融合功能。02视觉融合功能Fusion function任何时候，一眼聚焦而另一眼不聚焦时，大脑视觉中枢就抑制不聚焦眼（至少是图像的中心部分）。*https://baike.baidu.com/item/%E8%9E%8D%E5%90%88%E5%8A%9F%E8%83%BD/2152207融合功能是双眼视觉建立的关键环节。临床上融合范围的大小被列为双眼视觉正常与否的判断标准之一。运动性融合是大脑调整双眼去维持感觉性融合的能力， 因此是感觉性融合的保证，没有足够的融合范围，就不可能有持续的融合及稳定的双眼视觉，可以说融合功能是保持双眼单视的粘合剂。03形成单眼视的方法1）非人工晶体单视法的方案 Non-Pseudophakic Monovision自然状态下的单眼视 Natural Monovision- 自然的双眼屈光参差隐形眼镜单眼视 Contact Lens Monovision框架镜单眼视Spectacle Monovision角膜激光切削形成单眼视Laser Vision Correction MonovisionCK单眼视Conductive Keratoplasty： - 用高频，低能量电流的控制释放在角膜中产生热能并通过基质胶原收缩引起角膜陡化。2）人工晶体单眼视Pseudophakic Monovision分类（按照双眼焦距的分离差）微单视：- 迷你单眼视:-0.50 to-0.75 D.适度单眼视：- Modest (或称中度的):-1.00 to-1.50D.完整单眼视：- Full (或称传统的 / 经典的):-1.75 to-2.50D.04人工晶体单眼视的优缺点优点超高的患者满意度：97%~99%*（Dr Zhang, Bill Maloney）高视觉质量：分光少，置换率低，适应性好在患者需要完整的双眼视力时，配眼镜非常方便成本费用较低（采用传统单焦）当在调节型和EDOF IOL中错过第一个眼的屈光目标时，可以使用交叉IOL单眼视来挽救一个人的屈光结果。缺点- 会使双眼视力受损，尤其是立体视。* Maloney WF. Monovision with monofocal IOLs. In: Chang DF, ed. Mastering Refractive IOLs: The Art and Science. Thorofare, NJ: Slack Incorporated; 2008:44844905立体视Stereoscopic vision(又称深度觉或立体觉。)当我们的两眼注视一个物体时，物体分别在左右眼的视网膜上形成两个图像，但由于左右眼有一定的间隔，左眼可以看到图像的略偏左侧，右眼可以看到图像的略偏右侧，因此两个图像并不完全相同，不能完全重合。这样视觉图像传入大脑，经过大脑的合成、判别，使物体产生了空间的深度感，有了立体感，这就是立体视。单眼视设计前准备及适合人群01主视眼测试主视眼测试的意义若主视眼比对侧眼视力更好，患者感觉舒适。作辅助调整或矫正的目标一般设于非主视眼。如果主导远视力的眼具有更好的远视力和良好的对比敏感度，视觉系统可以更好的工作。02主视眼测试的主要方法运动性主视眼测试Motor ocular Dominance Test感觉性主视眼测试Sensory ocular dominance test适合人群主视眼不明显或者使用不同方法所测得的主视眼不同的患者。 - 双眼之间的模糊抑制（blur suppression）越好，单眼视越容易成功。不适合人群主视眼很明确的患者。 - 双眼模糊抑制差，双眼DOF降低，单眼视失败率大。注意： - 老龄患者由于白内障形成，视力和屈光状态改变，可能导致主视眼改变。* https://dx.doi.org/10.2147/OPTH.S93142 Clinical Ophthalmology 2015:9 2329233303屈光差异范围及禁忌双眼每0.25 D的屈光差异会导致0.5%的成像大小差异，若屈光参差达到2.50D，成像大小差异达5%，为双眼视力可接受的极限。通常设置为-1.25D到-1.50D，若大于1.50D，会明显影响立体视和对比敏感度。微单视设计原理及优点01普通单眼视的主要问题（植入单焦点IOL）由于屈光参差导致融合丧失中间视力差视近眼的远视力差双眼对比敏感度降低立体视降低甚至破坏光学干扰现象02举例说明普通单眼视的视光学原理（假设60岁人眼自然调节力为1D）若某人眼自然调节力为1D，近焦点距离 = 100/1 D = 100 cm = 1 m若术后目标预留了1.5D的近视，加上自然调节力1D，共有2.5D看近，则近焦点距离 = 100/2.5 D= 40cmEDOF IOL微单视设计 假设IOL+人眼调节力为1.50D03EDOF IOL微单视设计的优点通过将非主视眼的屈光目标设为-0.50至-0.75 D，能够获得优异的近中视力。使用微单视，两眼之间屈光度差异小于0.75 D，对融合视和立体视影响小患者适应性强，对主视眼要求不高。术后如有需要，可以立即使用眼镜矫正。没有视物模糊区，焦点延续。By setting the refractive target for the nondominant eye to just -0.50 to -0.75 D, we are able to fill that near gap, with excellent results as others have also found (Figure 4). With micromonovision, the difference between the two eyes is less than 0.75 D. This is so small that its within the range of difference seen in the normal population. Micromonovision is not associated with the issues of traditional monovision: adaptation isnt an issue, a contact lens trial isnt required, and eye dominance isnt a problem. If needed, it can be instantly reversed with glasses something that isnt possible if an mIOL has been implanted. It also means the patient is left with very good distance acuity, that can meet the driving standard not only with both eyes open, but with each eye individually.微单视手术规划01排除禁忌症斜视病史、眼外肌手术、棱镜使用、复视、斜视或明显隐斜视不适合IOL MV。最好避免单一固定Monofixation综合征，弱视。严重眼病并发症患者不适合于人工晶体单眼视。瞳孔异常的患者不适合于人工晶体单眼视。某些系统性疾病，包括帕金森病，Graves病，重症肌无力，多发性硬化症为相对禁忌症。现前做过屈光手术的患者需要慎重选择，尽量维持他们原有的视物模式。如果患者术前有较严重的干眼症或眼表疾病，在手术前需要进行预先治疗。02微单视手术规划哪只眼看远哪只眼看近？考虑以下因素：视力主视眼测试 Sighting dominance test远视力和每只眼的白内障核硬度每只眼的屈光状态单眼视的既往史哪只是长期较弱的眼眼部合并症交叉的人工晶体单眼视哪只眼先做手术？通常视力更差的那只眼先做，以改善视力。若白内障硬度和视力差不多，先做非主视眼。若双眼高度近视，先做近视更深的眼。关注在患者的优先目标上： - 术后最优先想得到远视力还是近视力？ - 用远（近）视力最主要是想做哪三件事？尽量矫正角膜散光使用散光角膜切开术AK，角膜缘松弛切口LRI或Toric晶体矫正散光。超过0.75D的散光，需要在手术时矫正，以减少对眼镜的依赖。残留散光越小越好（年轻患者可残留低度顺规性散光）。视远主视眼的散光矫正最为关键，残留散光白内障及老视专科 沈际颖

理想的眼睛解读：理想的眼睛如上图所示，平行光线进入眼睛后最后全部汇聚到黄斑中心凹这一点上。存在光学缺陷的眼睛解读：而存在光学缺陷的眼睛，平行光线进入眼内后，不会完全汇聚成一点，到达眼底的顺序也是有钱有后。上面两幅图中，分别是完美的眼睛和存在光学缺陷的眼睛的对比，就能发现存在光学缺陷的眼睛视觉质量会比完美的眼睛要差得多。那存在光学缺陷的眼睛倒是是什么导致的呢？研究发现，正常人的眼睛，在瞳孔大于3mm的情况下，未形成白内障的患者，像差是最主要的影响因素！人眼像差波前像差来源角膜和晶状体的表面不理想，其表面曲度存在局部偏差；角膜与晶状体、玻璃体不同轴；角膜和晶状体以及玻璃体的内含物质不均匀，以致折射率有局部偏差。解读：那人眼的波前像差主要由是上述的三点造成。描述眼光学成像质量的四种方法像差：是基础，通过波前像差计算出MTF, PSF解读：目前描述眼光学成像质量最主要的有上述的四种方式，ITrace也全部都有这些表达方法。PSF值（点扩散函数）MTF值（调制传递函数）MTF是使用反差对比的概念来检定镜头解像力。MTF曲线的趋势，若斜率越大，代表镜头分辨率越糟，MTF的曲线所包围的区域越大，相对斜率也较小，镜头分辨率也越好。什么是波前?解读：波前是指垂直于所有光线的一个面，那平行光束能够得到平面波前，汇聚光束能够得到球面波前，这些都是理想的波前。解读：同样，若从眼内往外发散的光，到眼外因为屈光间质的原因也可能不会得到平行的光线，此时产生的即为不规则的平面波前。解读：那什么叫做波前像差呢？理想波前与实际波前之间的差即为波前像差！可能有的老师还是会不理解，其实可以将理想波前面想象成理想的海平面，那实际波前面即为真是的海平面，理想的海平面应该是像镜子一样的平滑，但是实际的海平面会比理想的海平面有的地方高，有的地方低，这些高低之间的距离用颜色表示出来就是波前像差图。波前像差的含义像差是指某一光学系统与理想光学系统的光学偏差。理想的光学系统存在明确的光轴，整个系统是旋转轴对称的。而人眼并非如此，人眼受各种倾斜、非对称和非同心的几何缺陷的影响，其光轴仅是一个近似的假想轴线，而视网膜上的成像存在不同程度的扭曲，和模糊，这便是像差。像差的分类像差分为低阶像差和高阶像差。低阶像差是指离焦、散光等传统屈光问题高阶像差指不规则散光等屈光系统存在的其它光学缺陷。高阶像差的每阶各包括许多项，其中的每一项又代表不同的内容。例如，高阶像差第三阶包括彗差、三叶草样散光等4项内容，第四阶不仅包括球差，还涉及更多项不规则散光等内容。越高阶，像差内容越复杂。解读：像差又分为低阶像差和高阶像差。低阶像差有离焦（近视和远视）和散光，即传统的屈光问题，低阶像差是可以人为矫正的；高阶像差又分球差彗差三叶草差等更多阶，阶数越高所描述的像差内容越复杂。像差的表达方式像差一般以Zernike多项式的形式表达出来。Zernike多项式是正交于单位圆上的一组函数，通过Zernike多项式，眼光学系统像差可以量化，在每个圆形孔径上任何像差均可以用Zernike多项式表示。解读：像差如此复杂，那如何来表达呢？目前基本上是以泽尼克多项式的形式表达。全眼像差和角膜像差是否有一定的关系呢？那么，全眼像差和角膜像差的关系是什么呢？对于有些人来说, 整个眼睛的波前像差取决于角膜像差 (He, Gwiazda, Held & Thorn, 2001)解读：有的人，全眼像差主要以角膜像差为主。一部分人,整个眼睛的波前像差相对于角膜像差是减少的。(He, Gwiazda, Held & Thorn, 2001)解读：有的人，角膜像差和眼内像差互补，导致全眼像差比二者都小。另一部分人, 整个眼睛的波前像差相对于角膜像差是增加的 (He, Gwiazda, Held & Thorn, 2001) 。解读：还有一些人，角膜像差与眼内像差相互叠加，导致全眼像差比二者都大。波前像差的测量意义对人眼的光学质量予以正确判断为屈光手术、屈光白内障手术护航为光学矫正提供准确信息解读：能精准的测量出波前像差就可对人演的视觉质量进行准确判断，亦可为屈光手术或者白内障手术或者角膜塑形术等提供更精确的信息！像差分析与CSD：根据像差分析进行IOL的选择和手术设计波前像差人眼的屈光系统并不完美，存在像差像差——降低视网膜的成像质量低阶像差——近视、远视、散光高阶像差——不规则散光，如慧差、球差、三叶草影响白内障手术视觉质量的像差低阶像差：散光高阶像差：彗差 球差 三叶草病人视力问题/原因分析模糊和重影 -由彗差引起眩光和光晕 -由球差引起星芒 -由三叶草差引起客观光学成像质量是主流评价方法- iTrace 分离像差- PENTACAM- OQAS- OPD分离角膜和晶体的像差解读：可以通过分离晶体和角膜的像差，分别进行分析。“E”字显示角膜、晶体、全眼的视觉质量解读：也可以通过视网膜E字视标成像 来进行分析。iTrace检测角膜散光与晶体散光互补解读：比如这张图上的就是眼内和角膜的散光相互抵消，导致全眼散光较小。高阶像差对成像的影响大于低阶像差解读：ITrace不光可以将角膜和晶体相差分离，还可以通过E字视标将高阶像差和低阶像差分离。图上，总的像差比较大，但是低阶像差比较小，主要原因是高阶像差大导致的视觉质量较差。低阶像差对成像的影响大于高阶像差解读：这张图上则是高阶像差较小，因为低阶像差较大导致的视觉质量下降。那这样分离有什么用呢？其实可以通过这样分析来判断，同样是看不清楚，第一个人戴眼镜和不带眼镜并不会有太大的差别，也就是说矫正视力不会很好；相反第二个人戴上眼镜就能够有一个较好的视力（低阶像差可以矫正，高阶像差无法矫正）。病例分享 1PKP术后 TORIC IOL选择①患者基本情况患者，男，34岁主诉：左眼视物模糊3年余既往史：16年前曾行左眼穿透性角膜移植术职业：职员生活习惯：看电脑、手机、阅读②术前检查全身一般状况良好，血糖血压稳定。眼部检查：眼前段照相角膜内皮Itrace扫描角膜直径4MM时，像差极大。扫描角膜直径2MM时，像差主要为散光。且散光相对规则。Imaster分析iTrace，角膜地形图，MASTER各项检查之间可重复性尚可，患者对术后视觉质量要求高，单纯植入非球人工晶状体而不解决高散光的问题，显然不能很好的提高视觉质量。那么，对于这个患者我们还是给他选择了散光矫正型IOL。Ronald B. Melles, MD, Jack T. Holladay, MD, MSEE,William J. Chang, MD. Accuracy of intraocular lens calculation formulas.Ophthalmology vol.125,Feb 2018若考虑PCA则可以计算出更准确的总体角膜散光（Total corneal Astigmatism – TAC）。有角膜前表面散光的患者中85%有逆规性PCA 。平均的PCA是 -0.3 D，逆规性散光。若不考虑PCA，可能导致：顺规性散光的过矫 或 逆规性散光的欠矫。【1】Koch DD et al. Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012 Decc;38(12):2080-7【2】Koch, et al. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: Effect of posterior corneal astigmatism. J Cataract Refraact Surg - Vol 39, Dec 2013解读：考虑到患者PCA较大，我们分别计算了predicted PCA和measured PCA,对比分析。计算结果差异不大，一致性可。采用iTrace数据measured下的PCA计算：散光轴位：124°散光残留：1.07DIOL选择：1D/12C采用MASTER数据predicted下的PCA计算：散光轴位：128°散光残留：-1.65DIOL选择：1D/12C最终手术方案设计1、角膜内皮细胞及囊袋的保护- DisCoVisc实现更优角膜内皮保护;-BSS灌注液实现角膜内皮的更好保护;-低负压低流速减少术中前房波动，实现更好的对囊袋和视神经的保护2、超声乳化设备:CENTURION-主控液流3、CALLISTO eye导航辅助系统手术切口：135°预留：-2.0D散光轴位：128° 散光残留：-1.65D术后眼部情况术后一周眼部情况心得体会术前患者整体评估不轻易放弃患者 充分沟通手术设计------小心求证,大胆假设 - 根据患者眼部情况个性化设计手术方案 -重复测量 -反复计算 -考虑周全，备选方案 -手术技巧 -重视角膜内皮保护，操作轻柔规范 -低负压低流量减少术中前房波动 -两手准备:手动标记和术中导航 -人工晶体选择 -根据患者角膜光学特性及患者需求选择合适人工晶体 -注意适应症，条件允许时可适当放宽病例分享2FLACS+AK+联合植入+2.5D/+3.0D病史回顾：患者夏XX,女，75岁。主诉：双眼视力渐进性下降近3年。现病史：双眼无明显诱因下出现渐进性视力下降，无眼红眼痛、无畏光流泪、无视物变形等症状。既往史：无喜欢写作，对全程视力要求高初诊：Vod:0.25,矫正0.7Vos:0.25,矫正0.6前节（-）晶体：右C3N3P3，左C3N3P2眼底：右（-），左（-）眼压：右15mmHg，左15mmHg术前检查OD术前检查OS术前检查IOL MASTER术前检查BARRETT手术方式：FLACS+AKOD:RESTOR+3.0D 24.5DOS:RESTOR+2.5D 24.5DAK设计ODOS术后1D眼部情况Vod:0.8 0.8 0.8Vos:0.6 1.2 0.8术后1W眼部情况Vod:1.0 1.0 0.8Vos:1.0 1.2 0.8术后视觉质量检查 POST OS MTFPRE OS MTF术后视觉质量检查 POST OS PSFPRE OS MTF术后视觉质量检查POST OD PSFPRE OD MTF术后视觉质量检查POST OD PSFPRE OD MTF地形图的种类Standard标准类型在此类型地形图中，显示有排列着的角膜屈光力。地形图上的各个点上，标有角膜球面的屈光力，能够清晰地看到角膜的屈光力和角膜的形状。利用此地形图可以很快识别出正常的角膜。也就是说，该图用一种颜色来表示没有散光的角膜球面。Refractive 折射类型Refractive Power是指将角膜看作透镜来考察的一种显示方式。使用Standard（Axial）Power，按照Snell（斯涅耳）法则求出焦点距离，其倒数就是Refractive Power（屈光力）的值。例如，在拍摄模型眼的球面时，周边部分的Refractive Power（屈光力）值要大于中心部分的屈光力值。这样，Refractive Power地形图根据角膜弯曲的程度，得到图像的色差。此类型适用于分析角膜的光学特性。Instantaneous（Tangential）瞬间类型（切线）Instantaneous Power（瞬间力）是通过将角膜形状进行2次微分之后计算出来的。与Standard（Axial）Power地形图相比，此地形图能够更清晰地显示角膜的局部变化。正因为此，Instantaneous地形图比Standard地形图，能够更加显著地表示从正常曲率半径急剧变化到圆锥角膜的收缩曲率半径的变化过程。同样，在该类型地形图上，能够突出显示出在PRK过程中被镭射光切除的部分以及周边部分和边缘部分。Height 厚度类型在Height地形图中，能够以微米形式显示角膜的厚度。该厚度是通过使用Zernike Polynomials（泽尔尼克多项式）由计算机计算出。Zernike Polynomials（泽尔尼克多项式）是由亚里桑那州立大学的John Greivencamp博士、路易斯安娜州立大学的Stephen D.Klyce博士以及Computed Anatomy公司的Doug Brenner博士共同研究出的计算方法。上篇：【郭海科 眼科继教】角膜地形图&像差原理解读（上）

中心角膜区域特征角膜为非对称而且角膜曲率从中央到周边逐渐变平。近似4mm直径范围可认为是球形，曲率改变不显著测量的重复性好常见角膜地形图参数Kf/K1：表示与Ks成90度夹角（垂直）的子午线方向及其数值。（f表示flat平坦轴）Ks/K2：表示最大屈光力的子午线方向和数值。（s是指steep陡峭轴）MinK：表示最小屈光力的子午线方向和数值。AveK：表示Ks与Kf屈光力数值的平均值。Cyl：以屈光度D为单位表示的Ks与Kf之间的屈光力差值，表示角膜圆柱成分。SRI：表示Surface Regularity Index（表层规则指数）PVA：表示眼睛矫正的最高理想视力值。SAI：表示Surface Asymmetry Index（表层不对称指数）。Sim K：即模拟角膜曲率计读数，代表角膜中央区7、8、9三环两相垂直的子午线角膜曲率，等同于角膜曲率计读数，及3、5、7mm范围内平均屈光度K值，正常值为43.2±1.3DPVA预期视力：与SRI和SAI有关离散系数e值，指从角膜中央到周边屈光度的变化规律。标 尺标尺：暖色调表示较陡的区域 冷色调表示较平的区域角膜地形图的种类1.Placido盘成像法(iTrace)2.AstraMax三维角膜地形图3.PAR角膜地形图系统和光栅照相测量仪3.裂隙扫描型角膜地形图（Orbscan）4.Scheimpflug成像仪(Pentacam)5.Artemis超声数码角膜地形图6.激光干涉成像仪- 1882年首先运用于临床，当时的placido检查只能对角膜表面形态粗略定性描述。- 1953年广泛运用于临床，角膜散光定量定性相对准确。- 1981年 placido+计算机，1984年角膜地形图软件出现，1987年彩色编码技术运用，1988年CMC系统形成主流，- 1992年 Belin采用程序鉴定技术。Placido环角膜地形图成像原理通过对角膜前表面的拍摄，对获得的角膜表面的同心环状影像进行分析，就可以详细的了解角膜表面形态。解读：ITrace中的角膜地形图是placido环原理来测量的，我们可以把角膜想象成山川，这样就比较容易理解，这种原理的角膜地形图是根据镜面反射原理，通过对角膜前表面的拍摄，利用软件分析角膜前表面的同心环影像，就可以得到角膜地形图，详细的了解角膜表面形态！溯源：地形学解读：我们平常看山川地形图，上面有一环一环的等高线，就类似于角膜上的placido同心环。解读：由此便可通过由仪器投到角膜上的同心环得到角膜的曲率信息，右侧图像即为角膜地形图，在角膜地形图中，曲率大的区域用暖色来表示，曲率小的区域用冷色表示，中间曲率则为绿色。主要结构Placido盘投射系统实时图像监视系统计算机图像处理系统解读：一台角膜地形图的结构主要包含上述三部分：placido盘投射同心环到角膜上，实时图像监视系统获取角膜上placido同心环图像，再由计算机图像处理系统分析处理得到角膜地形图！常用角膜地形图常用地形图：1.轴向图2.切线图3.高度图4.波前图5.折射图解读：我们常用的角膜地形图主要由以下几种：轴向曲率图、切线曲率图、高度图和波前像差图，在这里面呢，波前像差图都是由角膜地形图换算得到的，我们后续会提到。高度图是由仪器根据每个人的角膜情况模拟出一个最贴合的球与角膜之间的高度差值得到的，这个模拟出的跟角膜最贴合的球叫做“最佳拟合球面”。轴向图和切线图才是最重要的角膜地形图，我们重点来看一下！01轴向图轴向图是目前最常用的角膜地形图：1、轴向图对角膜中央区误差较小，角膜周边会有明显误差。2、轴向图描述的是角膜的光学特性（角膜散光、轴向及不规则性等），不能描述角膜的形态。3、轴向图可有效地消除角膜表面的小变异，提供尽可能少的不规则地形图，以便更容易阅读和理解。解读：在轴向图上，需要注意的是，因中央光学区接近球面，轴向图在中央区误差比较小，在角膜周边会有明显误差；因轴向图上每一点曲率并非该点真正的曲率，故轴向图不能描述角膜的形态，只能描述角膜的光学特性，可去除掉角膜表面小的变异，使医生更容易阅读和理解。02切线图也称切线曲率图、瞬时曲率图等。该图代表角膜上每一个点的瞬时曲率，能精确地反应角膜形态。解读：切线图，也叫切线曲率图、瞬时曲率图，如右图，在切线图中角膜上每一点都是真实角膜曲率，能精确地反应角膜形态。轴向图中描述不到的详细信息可在曲率图中找到，这在临床上很有价值。如图可看到轴向图和曲率图之间的差别。左侧展示的是正常、散光角膜；右侧展示的是一圆锥角膜。上图为轴向图；下图为曲率图。解读：在轴向图中看不到的一些详细信息可在曲率图中找到，我们来看一下切线图和轴向图的对比，右图中，上方两图为轴向图，下方两图为切线图，就可以看到上下图的对比，我们只能从轴向图中看到这个角膜的光学特性如是否为规则散光，在切线图中可以看到每一处细小的变异。又如右侧两图，上方轴向图中显示有一大片范围的高曲率区域（圆锥所在位置），在切线图中显示圆锥只有一小部分。在切线曲率图中需要注意的有：看曲率图时，不要把角膜“陡峭”的概念和高度混为一谈。曲率图仅提示角膜形状在变化，但并不能提示往哪个方向变化。解读：另外在读图的时候，不少老师可能会把曲率和高度混淆，需要注意的是：曲率大不代表此处的角膜高度高，曲率图中颜色变化只能提示角膜形态在变化，但并不确定在往哪个方向变化。iTrace中轴向图与曲率图对比切线图与轴向图相比，能够更清晰地显示角膜的局部变化。所以，切线图更多用于圆锥角膜及角膜屈光术上，切线图能够更加显著地表示从正常曲率半径急剧变化到圆锥角膜的曲率半径的变化过程。也能够突出显示出在PRK过程中被激光切除的部分以及周边部分和边缘部分。解读：图中两个为ITrace中轴向图和切线图的对比，也能够比较直观的看出轴向图与切线图的差异，轴向图更像一个“放大”的切线图。那也会有一些老师会有疑问，到底这两种我该如何选择呢？如果是应用在白内障方面，我们需要分析此角膜是否为规则散光，建议可以直接看轴向图，即左侧图；切线图一般是应用在如角膜塑形术、屈光手术等需精确矫正角膜形态的这些方式当中。正常角膜地形图正常角膜为一非对称性的非球面形态，中央区屈光度较大40.0~47.0D，由中央到周围逐渐减少，局部无异常形态。中国人角膜中央正常曲率范围43.45D±1.47D，角膜中央与角膜缘屈光度差值平均为1.78D±0.89D。解读：正常人的角膜从中央到周边的曲率半径逐渐增大，即曲率减小，角膜逐渐平坦，在角膜缘处最平坦。角膜为一连续的透明结构，为便于临床应用和地形图分析，分为四个区：中央区，直径4mm光学区，有重要光学意义。旁中央区，4-7mm。周边区7-11mm。另外有的老师对曲率和曲率半径区分不是很清楚，那我们举一个极端的例子：地球和乒乓球，地球半径很大，但是很平坦，即曲率半径大，曲率小，对应在地形图上是冷色；乒乓球半径很小，但是表面很“陡峭”，故曲率半径小，曲率大，对应在地形图上是暖色。角膜地形图形态分布圆形22.6%椭圆形20.8%对称领结形17.5%不对称领结形32.1%不规则形7.1%：旁中央注视、角膜表面干燥和加压解读：关于角膜地形图形态的分类，大约图上几种，各位老师了解一下即可！角膜散光平坦曲率：陡峭曲率：角膜散光=陡峭曲率-平坦曲率且顺规散光大于1.5D，逆规散光大于1D可考虑散光晶体。解读:我们经常会在角膜地形图中听到一些名词，如K1/K2，其中数值大的为陡峭曲率即“陡K”，数值小的为平坦曲率即 “平K”，角膜散光=陡K-平K。角膜散光轴向在90°±30°这个区间内的为顺规散光，轴向在180°±30°范围内的为逆规散光，其余范围的为斜轴散光。无散光WTRATR斜轴散光双眼散光参差LASIK术后角膜屈光术后中央岛干眼症干眼症角膜地形图改变：泪摸不稳定,角膜上皮点脱，角膜表面光学面欠光滑。解读：干眼症患者角膜表面的不规则性增加，角膜散光增加，SRI和SAI明显升高，PVA明显降低。圆锥角膜形态：圆形、椭圆形、乳头形和领结形特征：1、角膜下方曲率增加。2、角膜中央区屈光力呈不均匀分布。3、与正常角膜相比，角膜中央区和 周边区的曲率差异明显。4、同一个体双眼角膜中央曲率差值大。圆锥角膜地形图特征典型圆锥角膜的角膜地形图表现为：局部区域变陡峭，形成一局限性圆锥；圆锥顶点多偏离视轴，以下方或颞下方多见。圆锥角膜地形图诊断指标主要有以下几个：①角膜中央区率明显高于正常（＞47D）；②同一个人双眼角膜曲率差值大（＞2.50D）；③角膜下方与上方的曲率差值增加（＞3D）临床早期圆锥角膜的诊断筛查指标：①角膜中央屈光力＞46.40D；②角膜6mm直径处下方与上方屈光力差值＞1.26D；③同一个体双眼角膜屈光力差值＞0.92D。解读：提到角膜地形图，就不得不提到圆锥角膜，圆锥角膜在地形图中的表现为，局部区域变陡峭（变红），形成一局限的圆锥，多以下方和颞下方常见。圆锥角膜的诊断标准主要有上述几个，如发现有可疑病例，需进一步随访观察。iTrace中圆锥角膜诊断在iTrace中，若I-S值大于1.4D且中央角膜曲率大于47.2D，当两者同时达到要求，则会在软件下方显示‘可疑圆锥角膜’的信息！解读：在ITrace中有两个值用以辅助圆锥角膜的诊断：I-S值和 中央角膜曲率，若I-S值大于1.4D且中央角膜曲率大于47.2D，当两者同时达到要求，则会在软件下方显示‘可疑圆锥角膜’的信息！如上图，即为ITrace提示疑似圆锥角膜的病例，现也已确诊为圆锥角膜。如出现此等情况，需多加注意，持续观察。下篇：角膜地形图&像差原理解读（下）

糖尿病性白内障上海和平眼科医院眼科郭海科糖尿病性白内障是由于体内胰岛素缺乏或因机体内半乳糖酶的活性降低，使血糖浓度增高，导致眼内房水的渗透压增高，晶状体纤维肿胀，进而断裂或崩解，最终晶体完全混浊。糖尿病性白内障的分类一是真性糖尿病性白内障。主要由晶状体的渗透性水分过多所致，临床比较少见。多发生于青少年严重糖尿病患者。二是糖尿病患者伴发的老年性白内障。一般认为老年性白内障在糖尿病患者中比非糖尿病患者发病率高，发生的年龄也较早，且白内障成熟较快。1白内障与糖尿病共病率高马来西亚卫生部的调查结果显示：进行白内障手术的患者中，约37.1%同时患有糖尿病。我国2型糖尿病患者中白内障发病率高达62.37%。2糖尿病是白内障疾病高发的重要危险因素一项纳入8项研究、20,837名受试者的荟萃分析结果显示：与非II型糖尿病患者相比，II型糖尿病患者发生白内障的风险显著更高(OR=1.97,95%CI:1.45-2.67,P<0.001）。3糖尿病性白内障的发病机制糖尿病性白内障的发病机制比较复杂，涉及多种因素，长期的实验研究和临床观察对其发病机制提出了多种不同的学说。多元醇代谢异常学说非酶糖基化学说氧化应激学说……近期研究更倾向认为糖尿病性白内障是多种机制综合作用的结果，这几种机制相互关联，都参与了白内障的形成。4CACNA1C基因与糖尿病性白内障发病有关一项研究对纳入的2341例糖尿病性白内障患者和2878例单纯糖尿病患者进行全基因组关联，结果表明：CACNA1C基因和糖尿病性白内障显著相关。糖尿病性白内障患者全基因组关联分析研究的曼哈顿图红线表示：P=5×10-8；CACNA1C基因上的rs2283290的P值为8.81×10-10，达到全基因组的显著相关。糖尿病性白内障的诊断检查1、血糖和糖基化血红蛋白升高 ；2、检眼镜可以帮助确诊。在疾病初期以裂隙灯检查，典型表现为晶状体前、后囊下出现无数的小空泡，继之成为浓密助大小不等的小点状和小片状混浊，有如雪花，同时也可有白色条状混浊沿着晶状体纤维分布的方向扩散，这些混浊可扩展到全部晶状体，引起全晶状体混浊；真性糖尿病性白内障：多发生于＜30岁的糖尿病患者。双眼同时发病，初时可见蝶形或放射状条纹混浊，之后发展迅速，在几天内发展成晶状体完全混浊，视力明显下降。糖尿病性老年白内障：多发生在＞45岁的糖尿病患者。可先单只眼发病，比老年性白内障发展迅速，比真性糖尿病白内障发展缓慢，检眼镜可确诊。http://www.a-hospital.com/w/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E6%80%A7%E7%99%BD%E5%86%85%E9%9A%9C糖尿病性白内障的治疗手术是治疗白内障合并糖尿病最有效的手段。药物治疗：可应用醌型学说有关的药物, 如白内停等。但无法彻底治愈白内障,仅仅是延缓白内障的发生、发展。手术治疗：有专家指出，手术目的有两个：一是恢复视力提高生活质量，二是便于眼底病变的观察和治疗。糖尿病性白内障患者术后视力影响因素病变是否累及黄斑部视网膜病变的程度术后并发症患病病程等白内障合并糖尿病术后常见并发症在肯定手术带来的疗效的同时，也不可忽视手术后并发症发生的风险，尤其是糖尿病这个相对高危群体存在更多潜在危险因素。白内障合并糖尿病人工晶状体的选择要点材料、光学、力学、特殊设计减少炎症反应提高视觉质量预防眼底病变方便后续治疗低PCO发生率1减少炎症反应1、肝素表面改性肝素是一种由葡萄糖胺、L-艾杜糖醛苷、N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交替组成的黏多糖硫酸脂，具有大量负电荷可有效增加生物相容性减少术后炎症反应减少细胞及色素沉积2、预充装可推注式人工晶状体一项关白内障手术和术后眼内炎的为期八年的回顾性研究：可推注式人工晶状体可减少术后眼内炎的发病率。研究方法：研究类型：回顾性、单中心、回顾性研究研究时间：8年样本量：17,317例患者25,410例白内障手术患者年龄：83％的患者年龄在65-89岁之间；61％的患者为女性。人工晶状体：前4年使用可折叠人工晶状体（Soflex SE和Clariflex），剩余4年使用预先注射的人工晶状体（AcrySof IQ）。手术标准治疗：小切口白内障超声乳化手术，手术结束时前房内注射头孢呋辛。POE的诊断依据：手术后8周内有典型临床特征的术后过度眼内炎症。研究结果：12例术后眼内炎患者，有11例为使用了折叠式人工晶状体的患者， 术后眼内炎总体发生率（95％CI）为0.047％。可推注式人工晶状体组术后眼内炎发病率低于折叠式人工晶状体组（0.008％vs0.081％，P=0.008）。当控制后囊膜破裂和晶状体材料时，这种差异仍然显著。2提高视觉质量尚未出现眼底病变的患者仍可使用各种屈光性功能性人工晶体，但要告知后续可能出现的问题对手术后需要进行视网膜激光光凝的患者，不建议使用多焦型IOL1屈光性人工晶体选择要素- 低阶像差：近视、远视、散光- 角膜Q值- 角膜球差- 其他高阶像差- 高次非球面角膜Q值图1：中国人瞳孔直径7mm时角膜前、后表面Q值频度图图2：中国人眼角膜屈光力随孔径增大而上升迅速中国人眼角膜Q值更接近零中国人眼角膜周边更陡峭1选择屈光力分布更迅速减小趋势的人工晶状体能提供更清晰的暗视力角膜球差中国人眼角膜球差平均值为0.29μm1,2需根据患者球差选择合适的人工晶体部分常见IOL球差高次非球面考虑如kappa角、入射光线角度等，补偿人工晶状体发生偏心和倾斜条件下产生的高阶像差（慧差、三叶草等）。确保人工晶状体植入后在各种条件下仍然能够为患者提供优秀的视觉质量。高次非球面表达式：3预防眼底病变——优化蓝紫光滤过蓝紫光：400-500nm之间的紫光和蓝光- 频段越高，光能量损伤越大- 较高频段需较多吸收较低频段可相对减少滤过过多屏蔽会造成- 暗光下视觉质量下降- 昼夜交替光线变化的敏感性下降- 影响生理节律：失眠一项研究将人的视网膜色素上皮细胞在没有人工晶状体、只滤紫外线的人工晶状体和同时滤蓝光和紫外线的人工晶状体这3种情况下进行白光照射，结果表明：滤蓝光晶状体可以明显防止视网膜损伤。人视网膜色素上皮原代细胞在不同晶体下经白光照射后的生存能力45min与60min时没有生存能力的细胞比较（%）建议使用蓝光过滤型的人工晶体！一项研究纳入22例糖尿病性白内障患者，并对其一只眼植入具有蓝光滤过作用的IOL,另一只眼植入只具有紫外线滤过作用的IOL，结果表明：滤蓝光晶体可以提供更好的视觉对比敏感度，且改善彩色视觉，并没有造成辨色力缺陷。4方便后续治疗考虑术后方便观察眼底，IOL以选择光学部较大的（直径6.0~6.5mm）为宜。尽量不使用衍射型的人工晶体。估计以后需进行玻璃体视网膜的患者，选择IOL时宜避免使用硅胶材料的IOL，因为玻璃体切割术中这类IOL易吸附小气泡而影响术野观察 ，而且可能在将来行玻璃体手术时，硅油填充玻璃体腔后，与植入的人工晶状体发生融合，使人工晶状体产生浑浊，视力下降，影响手术效果。伴有糖尿病视网膜病变者白内障术后可能发生虹膜新生血管，这一并发症在行白内障超声乳化摘除联合后房型IOL置入术时发生率最低。置入前房型IOL可增加虹膜新生血管的发生率。5低PCO发生率—糖尿病性视网膜病变检查需要清晰后囊糖尿病性白内障患者进行手术治疗，目的有两个：①恢复视力提高生活质量 ②便于眼底病变的观察和治疗。糖尿病性白内障患者保持清晰的后囊十分重要，不仅是为了视觉灵敏度，也是为了眼底可视化检查，这是进行后续视网膜激光光凝治疗甚至玻璃体手术所需要的。然而，糖尿病性白内障患者术后PCO发生率明显高于非糖尿病患者。需选择低PCO发生率的IOL，为糖尿病性视网膜病变等眼底病变的观察提供清晰的后囊。PCO发生率影响因素人工晶体材质- 丙烯酸酯、PMMA、硅凝胶人工晶体表面改性- 疏水性、亲水性人工晶体光学面及襻的夹角- 较大的夹角可以增加与后囊的贴附性1晶状体边缘设计- 直角方边设计2,3亲水性丙烯酸和疏水性丙烯酸人工晶状体后发性白内障的比较研究结果与亲水性IOL相比，疏水性IOL的EPCO分数与区域的发展情况均显著迟缓。**p=0.00研究表明：疏水性丙烯酸酯IOL的PCO发生率显著更低。总结糖尿病是白内障疾病高发的重要危险因素，我国白内障合并糖尿病的发病率高。白内障合并糖尿病最有效的治疗方式是手术治疗，但由于糖尿病的存在，术后并发症发生的风险更高，因此选择人工晶体时应多方面考虑，个性化选择。可使用肝素表面改性的人工晶体和推注式人工晶状体去降低术后眼内炎（POE）的发生率。个性化选择人工晶体，提高患者术后视觉质量。选择低PCO发生率的人工晶体，为白内障术后的眼底检查保驾护航，以提供及时有效的干预治疗。参考文献：1.袁媛,邱霞.糖尿病性白内障发病机制及治疗研究进展.转化医学杂志.2014年8月第3卷第4期2.Mohamad Aziz Salowi et al. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology & Volume 4, Number 4,July/August 20153.李筱荣. 糖尿病眼病. 人民卫生出版社4. Li et al. BMC Ophthalmology. 2014, 14:94.5.刘明香，徐国兴.海峡医学. 2016 年第4 期（总第112 期）6.Cheng Chang et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57:2246–2250.7.苏日娜.2型糖尿病并发白内障的危险因素分析及药物治疗.中国医药指南.2013年2月第11卷第5期8.http://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/hulianna_537542489.htm9.张丁，叶剑 . 第三大军医大学学报 . 2013年6月第35卷第12期.10.庞松然 . 医学信息（中旬刊).. 2011年07期.11.刘丽，赵宏.糖尿病患者的白内障术后并发症的分析及处理.医学与哲学.2013年8月第34卷第8B期13.SD Trocme, H Li. Effect of heparin-surface-modified intraocular lenses on postoperative inflammation after phacoemulsification: a randomized trial in a United States parient population. Heparin-Surface-Modified Lens Study Group. Ophthalmology, 2000,107(6):1031-714.Joseph M. Biber, et al. Comparison of the incidence and visual significance of posterior capsule opacification between multifocal spherical, monofocalspherical, and monofocal aspheric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1234-123815. Kelly Weston et.al. Br J Ophthalmol 2015;99:1377–1380.16.Available athttp://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/hulianna_537542489.htm17.熊瑛,万修华. 30岁以上中国人眼角膜Q值及相关因素分析. Ophtalalmol CHN, 2015,Vol. 24, No.6.18.Zhengwei Zhang, Jiayin Wang, Weiran Niu. Corneal asphericity and its related factors in 1052 Chinese suvjects. Optometry and vision science. 2011;88(10):1232-1239.19.Sin-wan Cheung, Pauline Cho, William Douthwaite. Corneal shape of Hong Kong-Chinese. Ophthal. Physiol. Opt. 2000;20(2):119-125.20.Marcus Kernt et al. J Cataract Refract Surg 2009; 35:354–36221.Antonio Rodr??′guez-Galietero. J CATARACT REFRACT SURG - VOL 31, NOVEMBER 200522.邹玉平主编.白内障基础与临床.23. Available at http://www.xzbu.com/1/view-280692.htm24.http://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/hulianna_537542489.htm25. Yoko Ebihara. J CATARACT REFRACT SURG - VOL 32, JULY 200626.Wesendahl TA,et al. Area of contact of the artificial lens and posterior capsule. Systematic study of various haptic parameters[J]. Ophthalmology, 1994, 91(5):680-684.27. 张振平，郑丹莹，林郁. 不同边缘形状的人工晶状体与后发性白内障的临床研究[J]. 中华眼科杂志，2002,38（10）：606-609.28. Nishi O, Nishi K, et al. Preventing lens epithelial cell migration using intraocular lens with sharp rectangular optic edges[J].J Cataract Refract Surg,2000,26(10):1543-1549.

高度的轴性近视，尤其是病理性近视，眼底往往有后巩膜葡萄肿。但多数患者或患儿的家长听到葡萄肿就有种莫名的恐慌，以为是眼睛里长肿瘤了。其实只是他们不了解什么是后巩膜葡萄肿而已。 后巩膜葡萄肿（posterior scleral staphyloma），是眼球的后半部巩膜局部变薄，并向后扩张、凸起。变薄的巩膜可能透出它里面的脉络膜视网膜的颜色而呈现为蓝紫色，酷似紫葡萄的颜色，从而被形象地称为葡萄肿。它可以发生在黄斑区，也可以发生在黄斑临近的区域。它的危害在于容易引起脉络膜视网膜萎缩、结构紊乱，以及视网膜裂孔等病理性改变，影响视力功能。 下方是个有点夸张的示意图: 病理性近视的后巩膜葡萄肿一般不考虑做巩膜缩短术。后巩膜加固术对它可能有一定的控制作用，就是减缓或控制它的进一步扩张、后凸。

术前：术者要求与术前评估1、术语和缩略语Myopia 近视 Astigmatism 散光上海和平眼科医院屈光专科翟爱琴ICL：中心孔后房屈光型人工晶状体（Collamer Implantable Contact Lens）ICL V4C：中心孔型有晶体眼后房型人工晶状体（V4C指ICL型号，C也指Centraflow)“可植入式眼内镜”TICL：中心孔后房散光屈光型人工晶状体（Toric Collamer Implantable Contact Lens）WTW：白到白 角膜横径（White to White）STS：睫状沟到睫状沟（Sulcus to Sulcus）拱高：ICL后表面到晶状体前囊的距离（Vault）ATA:房角到房角（Angle to Angle）2、ICL拱高（Vault）3、环境要求建议参照内眼手术要求，遵循以下规范。《2012年中华人民共和国医疗机构消毒技术规范》GB 15982-2012《医院空气净化管理规范》WST368-2012※保证手术进行环境的安全性，是减少并发症发生的重要环节。4、术者要求手术医师应持有中华人民共和国医师资格证书（眼耳鼻喉科专业），取得主治医师及以上资格，具有一定的内眼手术经验。手术医师必须经过ICL手术培训并取得认证。5、设备要求※所有设备应获得国家食品药品监督管理局检测证书。1、检查必须设备眼科常规检查设备，如：裂隙灯、眼底镜（前置镜、三面镜、倒像镜）、眼压计等；角膜地形图或眼前节分析系统：角膜前（角膜地形图：筛查圆锥角膜前房深度不含角膜厚度）、后表面形态以及前房深度等参数）；角膜内皮镜；房角检查设备；主、客观验光设备；角膜直径测量设备：例如卡尺（角膜直径测量：Orbscan、Pentacam、前节OCT、游标卡尺）等；可测量眼轴的光学生物测量仪（IOLMaster, Lenstar）；A/B超。2、建议配备以下辅助检查设备波前像差仪；对比敏感度仪；前节OCT或UBM，UBM建议有条件者作为必查设备，了解睫状体有无囊肿，房角角度以及水平和垂直沟到沟距离（STS）；眼底照相；眼后节OCT；视觉治疗分析仪（iTrace、OPD、OQAS）。3、手术室配备满足眼前节手术的显微镜，局部人工晶体植入的专用器械和符合标准消毒设备。6、术前关键指标※完善的设备、准确的术前检查是保证手术效果的首要环节！7、术前评估①病史建议屈光不正及其矫正史，屈光状态稳定，近两年度数增长-0.5D。配戴角膜接触镜的患者，建议术前停戴角膜接触镜，一般建议软镜停戴1周，RGP停戴4周，有明确的屈光状态稳定、角膜状况无异常及角膜地形图稳定的参数。眼部疾病、外伤及手术史。家族史：尤其是屈光不正史、角膜营养不良及青光眼等眼病。全身疾病史。药物史、药物不良反应及过敏史。职业、生活及用眼习惯等社会学资料。②常规检查项目裸眼远、近视力，戴镜视力。屈光度数（含睫状肌麻痹的主觉验光和客观验光）、最佳矫正视力。眼位及主视眼，主视眼手术设计时要由于非主视眼，预留屈光度非主视眼，如果伴散光，建议主视眼选择TICL。外眼、眼前后节检查。眼压。眼压警惕临界眼压值。必要时做24小时眼压描记曲线。角膜横径WTW。角膜内皮检查，角膜内皮细胞>2000个/mm2，六角形细胞形态与数量同样重要。前房深度。瞳孔直径。眼轴长度。角膜地形图及角膜厚度。其他：包括血常规和/或参照眼内手术要求。白到白（WTW）与其他14.术前WTW检查设备WTW: 卡尺，规尺，Orbscan，Pentacam，Visante OCT，IOL-Master，UBM15.术前ACD检查设备前房深度：Orbscan，Pentacam，Visante OCT，IOL-Master，UBM，A超。③建议检查项目视觉质量相关检查：如波前像差、对比敏感度及眩光检查等；泪液功能检查：如泪液分泌试验、泪膜破裂时间等；视功能相关检查：如调节幅度等。调节建议查正负相对调节（NRA/PRA）；UBM与OCT检查。UBM查房角角度、睫状体囊肿等；OCT查黄斑及视盘等眼底情况。UBM：睫状体囊肿：大小、部位、数量不同，对手术影响不同。④关于眼底等检查（白种人）高度近视视网膜裂孔发生率13%；高度近视眼患者中青光眼发病率1.2%；高度近视炎患者中Fuchs斑5.2%，漆裂纹4.3%，格子样变性7%。术前二：手术适应证、禁忌证1、手术适应证a.患者本人有通过ICL手术改善屈光状态的意愿，心理健康，对手术具有合理的期望。b.21-45岁相对稳定的近视、散光患者；屈光度数相对稳定（连续2年每年屈光度变化 0.50D）。若情况特殊，如21岁以下或45岁以上者，有择业要求、高度屈光参差、角膜疾病等可酌情考虑，在充分理解的基础上，须本人和/或家属共同签署知情同意书。c.矫正范围为近视-0.50D以上，散光度数-6.00D。d.前房深度2.80mm，角膜内皮计数2000/mm2，房角开放。角膜形态稳定、晶体无进行性混浊。玻璃体无增殖性病变，黄斑及周边视网膜无活动性病变。特殊情况下如前房深度2.8mm以下者、相对稳定的圆锥角膜等，可酌情考虑。e.无其他眼部疾患和/或影响手术恢复的全身器质性病变。f.术前检查排除手术禁忌证者。2、绝对禁忌证存在下列情况之一者，不能接受手术：明确诊断为圆锥角膜并在进展期、其他角膜扩张性疾病且角膜情况不稳定；重度干眼症；存在眼部活动性病变或感染；严重的眼附属器病变，如眼睑缺损、变形，严重眼睑闭合不全；未控制的青光眼；严重影响视力的白内障；严重眼底疾病；存在全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化等（经相关专科医生评估后认为不影响手术及效果的除外）；患有无法配合检查和手术的疾病，如癫痫、癔症等；严重甲亢或甲亢性突眼并且病情尚未稳定。3、相对禁忌证年龄未满18周岁；屈光度数欠稳定（每2年屈光度数变化在1.00D或以上）；眼底病变，经过观察或治疗后较为稳定，如视网膜劈裂、视网膜脱离、黄斑病变等；在术前视功能检查中发现一些手术效果的眼动参数明显异常，包括调节、集合等参数；妊娠期和哺乳期；眼压偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼；轻中度睑裂闭合不全、面瘫；轻中度干眼症；糖尿病（经药物治疗血糖稳定）；正在服用全身药物，如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂等。手术知情同意术前必须向患者说明以下问题，并签署知情同意书。ICL是矫正屈光不正的方法之一。手术目的：矫正近视和散光，减少对眼镜的依赖，并不会改变眼球结构和视功能。手术局限性：仅矫正度数。术后可能出现欠矫、过矫或散光矫正不足。替代的方法与种类：框架眼镜、角膜接触镜、角膜屈光手术。手术过程的配合问题：遵嘱医嘱，全身放松并自然睁大眼睛，避免眼部和身体过度移动。可能出现的并发症：医学并发症包括感染、出血、角膜内皮损伤、人工晶体旋转、青光眼、白内障等；光学并发症包括眩光、光晕、夜间视觉表现欠佳等；近视相关并发症：飞蚊症、视疲劳、视网膜疾病等。术后需要定期随访，一般建议术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年复查，以后每半年复查一次；常规检查项目包括：眼前后节检查、视力、眼内压、屈光度、ICL位置、拱高等。必要时检查其他项目包括角膜内皮计数、眼部B超等。手术流程1、术前准备①散瞳术前使用短效散瞳剂，适度散瞳（直径6-8mm或虹膜边缘留1-1.5mm）。②TICL专有步骤：散光标记TICL应坐位，采用裂隙灯下轴向标记，有条件者可采用手术轴向定位/导航系统。③核对患者身份信息、眼别及晶体参数主刀医师与巡回护士、助手共同核对ICL参数（参照卫办医政发[2010]41号《手术安全核查制度》）。2、麻醉与消毒可首选表面麻醉剂，特殊情况可口服镇静剂和/或旋转球周麻醉;按内眼手术常规消毒铺巾，粘贴薄膜贴，包裹睫毛根部。3、手术过程1）ICL/TICL装载首先用平衡盐溶液（BSS）水化晶体舱，再注入适量粘弹剂润滑舱壁，使用充分水化的海绵棒取出晶体，置于晶体舱，并用专用拉镊稳妥拉入舱内。防止晶体翻转和晶体破损。将海绵棒导入推注器内，将晶体舱置于推注器中并将晶体推至距晶体舱前端1mm。将装载好的推注器，置于装有BSS的容器内。2）手术切口：开睑，主切口选择2.8-3.0mm透明角膜切口，建议水平颞侧位置，可选择是否注入适量粘弹剂以维持适当前房深度，可选择是否做辅助切口。3）植入晶体注入适量粘弹剂以维持适当前房深度，将晶体舱前端斜面朝下插入角膜主切口，将晶体平缓推注入前房内。确认晶体展开时襻孔位于右前襻和左后襻，避免晶体翻转。当ICL完全进入前房之后，在ICL上方注入粘弹剂以维持前房，伸入晶体调位钩，先调整远端襻，再调整近端襻，使其置于睫状沟内。常规晶体长轴处于水平位。TICL专有步骤：调整TICL轴向，根据晶体定位图表和角膜标记，将TICL调整至适当轴位。4）清除粘弹剂： 充分清除前后房粘弹剂，再次确认TICL轴向。5）眼压与切口： 检查切口闭合情况。可水密切口。确认眼压适中。视频链接:https://pan.baidu.com/s/1GWf3SkrprQifMFHIOBo8HA提取码: h1ma4、手术相关注意事项1）切口与术源性散光:选择适当切口，尽可能避免或减小术源性散光，叶可以选择切口位置松解部分角膜散光。2）双眼手术时间：要求双眼分台手术。3）装载ICL：装载ICL要保持对称折叠，不能扭曲。4）粘弹剂应用：选择前房支撑性好，利于冲洗清除的粘弹剂，注意合适的填充量和眼内压。5）推注ICL：推注器前端插入切口与内切口持平；ICL注入前房须平缓不能急就。确认识别标记。如发现ICL有翻转倾向，需推注旋转推注器。ICL进入前房后若翻转，须取出ICL，重新装载后植入，不建议在前房内翻动晶体。6）避免接触光学区：建议所有操作都在ICL光学区之外的周边区域，避免直接接触光学区。7）清除粘弹剂：不论手动冲洗法、手动注吸法、超乳仪I/A法，都需充分清除粘弹剂。8）收缩瞳孔：卡米可林注射液稀释后注入前房。9）副作用:术后疼痛、眼痛或伴头痛、手术源性近视、视野变暗。5、围手术期用药及随访处理1）常规术前三天和术后使用广谱抗生素滴眼液术后酌情使用糖皮质激素滴眼液1-2周，人工泪液1-3个月。2）术后一般观察2-4小时，可以包括裂隙灯显微镜检查瞳孔、ICL位置及眼压（>25mmHg应注意）等检查。3）定期复查：一般为术后第一天、1周、1月、3月、6月1年，以后每半年检查一次。具体根据患者情况决定，及时发现并处理术后并发症。4）术后2周内避免不洁液体进入眼内。并发症处理要点1、主要手术并发症及处理原则1.术中并发症1）ICL破损主要原因：操作不当或不熟练处理原则：1.暂停手术，更换晶体。2.终止手术，择期植入。2）晶状体损伤主要原因：做角膜切口或ICL调位时操作不当，手术器械接触晶状体导致前囊穿破。处理原则：轻微损伤且前囊膜完整者可继续手术，加强术后观察。若囊膜破损，皮质溢出，应及时行透明晶状体摘除+IOL植入术。3）ICL翻转主要原因：ICL装载有异，和/或推注过快且未注意标记。处理原则：需取出ICL，重新装载后再次植入。4）术中高眼压、虹膜脱出主要原因：粘弹剂注入过多，积聚于后房，前后房交通受阻，后房压力增加。处理原则：及时清除后房粘弹剂，降低眼压后将虹膜回纳。5）术中出血：包括结膜出血、切口出血、前房出血等主要原因：术中损伤包括虹膜损伤等。处理原则：及时止血。2.术后并发症1）眼压升高高眼压或青光眼：0.04%~0.15%主要原因：术后早期高眼压与粘弹剂残留、小梁网水肿、拱高异常等有关。处理原则：及时前房放液；如有瞳孔阻滞，给与散瞳；与晶体尺寸相关的高拱高，需要更换晶体。围手术期后出现的高眼压，有较多因素，如糖皮质激素高敏感、拱高过大导致前房角部分关闭、虹膜色素播散等。处理原则：查找原因，对因处理。2）眼内炎发生率0.016%主要原因：术中消毒不严格或术中污染或围手术期患者未遵医嘱。处理原则：按白内障术后眼内炎专家共识处理。3）角膜内皮损伤主要原因：术中创伤。处理原则：密切观察。4）白内障主要原因：可能与拱高过低，ICL与晶状体接触有关。处理原则：密切观察，若最佳矫正视力（发生率为0.9~1.3%，有临床意义0.67% 术后70%白内障中央拱高

目前主要有两大类：一大类是在角膜上做一个隐形眼镜，根据所用的激光性质，还有手术方式的不同，分为表层的屈光手术LASEK和板层的屈光手术全飞秒(SMILE)、半飞秒（FS-LASIK）；另一大类是在眼内

飞秒激光分为全飞秒和半飞秒。全非和半飞到底哪个好呢？有什么不一样呢？半飞秒是用两台机器做的，一台飞秒激光机器先制作一个瓣，然后要掀开来，在下面再用准分子激光进行切割，结果之后再把这个瓣复位，边上这个伤口会长的比较快， 但是两层之间要长牢实，需要很久的时间。所以这个手术做完，就不能使劲儿揉眼睛，不能受外伤，如果受外伤了，这个瓣有错位的可能性。再一个，这个伤口会偏长一些，大约20到22毫米。所以术后有一部分人在一个阶段里眼睛稍微偏干，但是慢慢地也能恢复到术前的状态。全飞秒就不同了，全飞秒激光是用特殊的仪器来做的，它不是在表面做，而是在角膜的层间，扫描两层深度不同的激光，相当于用激光扫描出一个符合你自己近视及散光度数的一个镜片，通过一个两毫米的切口，把它抽出来就可以了。所以这个切口的长度，不足半飞秒的十分之一长。另外它不掀开来，所以术后揉眼，运动，包括挑战极限的运动都可以做。这个手术也是最没有痛苦的手术，手术时间只需要五六分钟，恢复起来四五个小时，第二天就可以正常地工作生活学习了。所以现在符合条件的，绝大多数的人都会选择全飞秒激光手术。它的特点，安全，微创，恢复快，对干眼影响比较小。