郭晓鹏医生的科普号

TreatmentforBrainMetastases:ASCO-SNO-ASTROGuideline.JClinOncol.2022Feb10;40(5):492-516.脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤。在全身其他癌症患者中，肿瘤发生脑转移的概率约为8%-10%。约25%的黑色素瘤和肺腺癌患者、10%的肾癌患者、7%的乳腺癌患者、5%的头颈部癌和食管癌患者和非食管癌消化系统肿瘤患者，在诊断时会同时发现存在脑转移瘤。约20%的肺癌患者会在诊断后的1年中，发现脑转移。在乳腺癌、肾癌和黑色素瘤中，该比例可高达5%-7%。那么手术、放疗、系统（化疗/靶向/免疫）治疗，什么时候该用、怎么用？请详见下面的推荐。手术：1.对于怀疑脑先行的转移瘤患者，未得到原发病灶信息，建议手术以解除占位、获取病理、指导后续治疗。2.已造成颅内占位症状的脑转移瘤患者，建议手术以解除占位、延缓神经系统症状恶化。3.多发脑转移瘤患者不建议手术，除非患者的病情可经系统治疗得到控制。4.在考虑手术的情况下，关于切除的方法（逐块切除或整体切除）没有最佳建议。5.激光间质内热疗（LITT）暂无推荐证据。化疗/靶向治疗/免疫治疗：对于有症状的脑转移瘤患者，无论是否在接受系统治疗，都应该尽快局部治疗（手术或放疗）。2.对于无症状的脑转移瘤患者，除了以下3-7中的情况，都建议尽快局部治疗（手术或放疗）。3.奥西替尼或伊可替尼可用于EGFR突变的非小细胞肺癌无症状脑转移瘤患者，如果使用这些药物，局部治疗可推迟到有颅内进展。4.阿来替尼、布加替尼或色瑞替尼可用于ALK重排的非小细胞肺癌无症状脑转移瘤患者，如果使用这些药物，局部治疗可推迟到有颅内进展。5.潘博丽珠单抗可用于未接受过免疫治疗的、接受培美曲塞和铂剂治疗的、PD-L1阳性的非小细胞肺癌无症状脑转移瘤患者，如果使用这些药物，局部治疗可推迟到有颅内进展。6.伊匹单抗+纳武单抗（不考虑BRAF-V600E突变状态）或达拉非尼+曲美替尼（适用于BRAF-V600E突变患者）可用于无症状的黑色素瘤脑转移患者，如果使用这些药物，局部治疗可推迟到有颅内进展。7.图卡替尼、曲妥珠单抗和卡培他滨联合治疗可用于既往曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和/或基于曲妥珠单抗-药物偶联物治疗的EGFR-2阳性的乳腺癌无症状脑转移瘤患者，如果使用这些药物，局部治疗可推迟到有颅内进展。放射治疗：KPS评分＜50分，或KPS＜70分且无法进行系统治疗的患者，不建议进行放疗。2.对于无法切除的、1-4个脑转移瘤的、排除了小细胞癌的患者，可以单独选用立体定向放射外科治疗。3.对于已切除的脑转移瘤（1-2个病变）患者，如果瘤腔能得到安全治疗，并考虑到残余颅内疾病的程度，应单独使用立体定向放射外科治疗。4.立体定向放射外科、全脑放疗或者两者联合，都可以用于有超过4个未切除病灶或超过2个已切除病灶的脑转移瘤患者（且KPS＞70）。5.对于无海马病变的且预期生存期超过4个月的患者，应在全脑放疗时给予美金刚胺和回避海马的策略。6.不建议给予放疗增敏剂。总结：脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，约1/10的其他肿瘤患者合并有脑转移瘤，现实中仍有大量脑转移瘤患者未被发现。对于高危肿瘤（如肺癌、肾癌、乳腺癌等）应常规进行头增强MRI扫描，以早期发现和治疗脑转移瘤。2.脑转移瘤的出现对于其他部位肿瘤来说是终末期IV级，老观念认为“不必再治了”。但实际上，脑转移瘤是一种可以治疗的疾病，治疗后患者生存获益显著。3.开颅手术切除肿瘤是安全、有效的脑转移瘤治疗方案，尤其是对于脑先行肿瘤、症状性肿瘤、及缺乏有效治疗靶点的肿瘤。手术配合系统治疗和放疗，可以显著提高患者生活质量，延长生存时间。4.对于脑转移瘤，如要推迟/不做手术，需经过多学科会诊专家评估手术获益/风险后方可做出。

胶质母细胞瘤GBM目前已成为全身癌症之首。GBM是恶性程度最高的肿瘤，目前来说其肿瘤5年生存率只有6.8%，比胰腺癌、肝癌差的多，胶质瘤是不折不扣的癌症之王。另外，其他的肿瘤治疗研究已大踏步往前进，而胶质瘤这几年相对来说似乎在原地踏步，它的开发确实很难。新诊断GBM治疗原则：最大范围安全切除+替莫唑胺同步放化疗+替莫唑胺辅助化疗，电场治疗可用于新诊断GBM患者。复发GBM治疗原则：目前无标准治疗方案，血管生成抑制剂（如贝伐珠单抗）可用于复发GBM患者。以下分别阐述：（1）手术治疗：胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除，其主要目的包括解除或缓解占位征象和颅高压症状，解除或缓解因胶质瘤引发的相关症状，获得肿瘤病理组织和分子病理等信息以明确诊断，为后续的综合治疗创造条件。①对于MRI可见颅内占位、存在明显颅高压征象、存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍或癫痫发作史、且自愿接受手术并除外禁忌证的患者，推荐进行肿瘤切除术。②对于肿瘤位于优势半球、呈广泛浸润性生长或累及双侧半球、肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位无法满意切除且有病变性质鉴别需要的患者，推荐进行活检手术。③对于高级别胶质瘤，强烈推荐最大范围安全切除。肿瘤切除程度是高级别胶质瘤的独立预后因素之一，肿瘤全切除可显著延长术后肿瘤复发时间和患者生存期。④对于弥漫性低级别胶质瘤，也推荐最大范围安全切除肿瘤。⑤对于复发性胶质瘤的二次手术治疗获益尚缺乏高级别循证医学证据，但已有研究提示接受二次手术全切的复发胶质瘤患者的预后好于行部分切除、活检或未行二次手术的患者。同时，二次手术可获取复发胶质瘤的病理信息，通过病理信息鉴别复发和假性进展，并减小肿瘤负荷，缓解症状。（2）放射治疗：高级别胶质瘤术后放疗可带来显著的生存获益，推荐放射治疗照射的总剂量为54~60Gy，1.8~2.0Gy/次，分割30~33次，针对肿瘤体积较大和（或）位于重要功能区及WHOIII级的间变性胶质瘤，可适当降低照射总剂量。为了提高靶区剂量的覆盖率并保护周围正常脑组织，推荐采用三维适形或调强技术，常规分次治疗。放射治疗和替莫唑胺联合同步放化疗在GBM治疗中意义重大，强烈推荐首次接受治疗的成年GBM患者接受放射治疗联合替莫唑胺同步化疗（剂量为75mg/m2），此后行6个周期替莫唑胺辅助化疗（剂量为150~200mg/m2），该同步放化疗联合替莫唑胺辅助化疗方案可显著延长患者总生存期，尤其在MGMT启动子甲基化阳性患者中改善预后的效果最为明显。对于间变性胶质瘤，目前证据提示1p/19q联合缺失的患者对放射治疗和化学治疗更为敏感，放疗联合PCV化疗方案（甲基苄肼、洛莫司汀和长春新碱联合治疗）是针对该患者群体的一线辅助治疗方案。对于无1p/19q联合缺失的患者，研究提示放疗联合12个周期的替莫唑胺化疗可显著延长患者生存期。  放射治疗可导致放射性脑损伤，依据发生时间和临床表现分为3种类型：急性放射性脑损伤（放疗后6周内发生）、亚急性放射性脑损伤（放疗后6周至6个月内发生）和晚期放射性脑损伤（放疗后数月至数年内发生）。急性损伤往往表现为以恶心、呕吐和头痛为代表的颅高压征象，亚急性损伤常表现为嗜睡和疲劳，以上两种放射性脑损伤一般是可逆的，症状较重时可予糖皮质激素控制症状。晚期放射性脑损伤可表现为白质脑病、放射性脑坏死等颅内病变，以上改变往往是进行性且不可逆的。（3）化学治疗及靶向治疗：是胶质瘤手术切除后的重要辅助治疗手段。GBM的一线治疗方案为同步放化疗联合替莫唑胺辅助化疗的STUPP方案，针对间变性少突细胞瘤的一线方案为放疗联合PCV方案辅助治疗或新辅助治疗。对于低级别胶质瘤的标准化疗方案尚存在争议。根据目前的循证医学证据，PCV方案辅助治疗联合放疗、替莫唑胺辅助治疗联合放疗、同步放化疗联合替莫唑胺辅助治疗均可为高风险低级别胶质瘤患者带来生存获益。尚无针对复发胶质瘤治疗的标准方案。对于间变性复发胶质瘤，推荐方案为替莫唑胺、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV方案或贝伐珠单抗。针对复发性GBM，推荐方案包括贝伐珠单抗、替莫唑胺、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV方案及瑞戈非尼。（4）电场治疗：肿瘤治疗电场通过抑制肿瘤细胞有丝分裂发挥抗肿瘤作用，最早于2016年应用于新诊断的GBM。用于胶质瘤的电场治疗系统是一种便携式设备，通过贴敷于头皮的转换片产生中频低场强肿瘤治疗电场。目前研究显示电场治疗的安全性良好，可有效延长患者生存期，推荐用于新诊断的GBM和复发的高级别胶质瘤。（5）免疫治疗正在探索和尝试过程中。第一篇应用抗PD-1治疗vs抗血管生成治疗在复发性胶质母细胞瘤中的三期临床研究并未显示免疫治疗的优势。北京协和医院神经外科最新研究显示抗PD-1治疗联合抗VEGF治疗对复发及颅内播散转移的POLE突变型、高肿瘤突变负荷的胶质母细胞瘤患者有效。北京协和医院神经外科马文斌主任、王裕教授、郭晓鹏医生团队致力于从全病程角度帮助脑胶质瘤患者，基于北京协和医院的优势平台，为提升脑胶质瘤患者的生活质量和整体生存时间而努力。

垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，尸检和放射学检查提示垂体腺瘤的人群发生率为17％~23％。垂体腺瘤可引起占位效应，包括：（1）头痛：头痛是由于分布在鞍区的痛觉纤维受压引起；（2）视觉障碍：当肿瘤将鞍隔顶起、或穿破鞍隔向鞍上生长时，压迫视神经和视交叉而产生视力及视野改变，典型的表现为双颞侧偏盲，同时导致视力下降；（3）下丘脑和垂体功能低下：随着肿瘤生长，正常垂体组织和功能受到破坏，甲状腺功能低下可引起怕冷、黏液性水肿、毛发粗，肾上腺功能低下可引起体位性低血压，易疲倦、纳差，性腺功能低下可引起停经（女性）、无性欲、不孕不育，尿崩症非常少见；PRL分泌受到下丘脑分泌激素的抑制，垂体柄受压可以使部分抑制作用消失可引起高泌乳素血症；（4）海绵窦受累及相应颅神经麻痹症状：颅神经受压（Ⅲ、Ⅳ、V1、V2、Ⅵ）：眼睑下垂，面部疼痛、复视等；海绵窦堵塞：突眼、结膜水肿等；颈内动脉被肿瘤包裹：可以致轻度狭窄，但完全堵塞罕见；（5）脑积水：鞍上肿瘤发展可能向上压迫第Ⅲ脑室，阻塞室间孔，从而造成脑积水。此时患者可以出现相应的头痛、视乳头水肿、嗜睡或昏迷。垂体腺瘤患者可表现有内分泌症状。包括：（1）泌乳素（PRL）腺瘤：可以导致女性患者闭经-泌乳综合征（Forbes-Albright综合征）；男性患者性欲减退、阳痿及无生育功能；（2）促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤：表现为库欣病或垂体源性库欣综合征，双侧肾上腺切除术后的患者中有10％~30％出现色素沉积过多；（3）生长激素（GH）腺瘤：导致成人肢端肥大症，表现为手足增大、前额隆起、巨舌、高血压、软组织肿胀、周围神经卡压综合征、头痛、出汗过多（尤其是手掌）及关节痛、甲状腺肿；儿童（在骨骺闭合前）GH水平升高可以导致巨人症而不是肢端肥大；GH的过度分泌还可以引起其他系统合并症；（4）促甲状腺素（TSH）腺瘤：导致垂体性甲亢；（5）促性腺激素（LH/FSH）腺瘤：通常不引起临床症状。所有垂体腺瘤患者诊断时均应行全面的内分泌学检查，包括PRL、GH、IGF－1、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4及TSH。由于垂体激素的分泌有昼夜节律的改变，应按照规定多次、多点抽血检查，必要时性激素分泌刺激或抑制实验。对疑为ACTH腺瘤的患者，常需检测血浆皮质醇、24小时尿游离皮质醇（UFC），以及行地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验。对疑为GH腺瘤的患者，需行GHOGTT实验。MRI是垂体腺瘤影像学首选检查方法。通常情况下神经垂体在T1像表现为高信号，缺乏此征象常伴有尿崩症。通过MRI可以了解肿瘤与脑池、海绵窦、颈内动脉、视神经视交叉、第Ⅲ脑室的关系。对微腺瘤的诊断更有意义。75％的患者T1像表现为低信号，T2像表现为高信号（25％的表现不典型，可以与上述情况相反）。肿瘤强化情况时间依赖性很强，MRI必须在注药后5分钟成像才能显示微腺瘤（相对于腺垂体，肿瘤表现为强化减低）。垂体柄的移位也提示垂体腺瘤，尤其是对微腺瘤的指示意义较大。由于垂体腺瘤可导致患者出现多系统合并症，因此不同亚型垂体腺瘤需在此基础上接受一些其他检查：对于垂体GH腺瘤，应行超声心动图、呼吸睡眠监测、甲状腺超声、结肠镜等，对于垂体ACTH腺瘤，应行骨密度、下肢深静脉超声等。根据是否分泌激素，垂体腺瘤分为功能型和无功能型腺瘤两类，具体又分为6型，分别是：泌乳素（PRL）腺瘤，生长激素（GH）腺瘤、GH-PRL混合型、促皮质激素（ACTH）腺瘤、促甲状腺激素（TSH）腺瘤和无功能性腺瘤。这种功能性分类法，不仅考虑了患者的临床表现和内分泌学特征，而且从病理水平结合了组织形态学、免疫组化及电镜超微结构的观察结果，对临床诊断、治疗方式选择和预后判断有一定帮助，是目前临床应用最为广泛的一种分型方法。WHO2017版新分型明确要求结合内分泌激素和分化谱系两种元素对垂体腺瘤进行分型。其主要辅助技术手段仍然是免疫组化染色，首先对垂体激素（GH、PRL、ACTH、TSH、LH、FSH和糖蛋白的α亚基）进行染色分类。在垂体激素免疫组化染色呈弱阳性、可疑阳性或完全阴性等存在疑问的情况下，可以对转录因子（PIT-1、T-PIT和SF-1）及辅助因子ERα进行染色分类，这样即可从谱系分化角度对垂体腺瘤进行明确分类。垂体腺瘤的治疗方案包括：手术治疗、药物治疗、放射治疗等。PRL腺瘤首选药物治疗，其他亚型垂体腺瘤首选治疗方案为手术治疗。1.药物治疗：（1）垂体PRL腺瘤：首选治疗方案是多巴胺受体激动剂（溴隐亭及卡麦角林）治疗。溴隐亭是我国PRL腺瘤患者应用最多的药物。与溴隐亭相比，卡麦角林能更有效地降低血清泌乳素浓度至正常水平，同时卡麦角林的副作用小、半衰期长，患者的耐受性更好，卡麦角林在缩小肿瘤体积上也是非常有效的。（2）垂体GH腺瘤：主要有三类：多巴受体激动剂（DAs）、生长抑素受体类似物（SRLs）、生长激素受体拮抗剂（GHRA）。适应证为：外科手术难以治愈的患者，如肿瘤向蝶鞍外生长但没有压迫视神经；术后未达到内分泌治愈；术前用药以避免立即手术可能发生的严重并发症；在放射治疗未起效的过程中控制病情。长效SRLs（善龙）是临床上最常用的药物，可以有效治疗垂体生长激素腺瘤，对TSH腺瘤也有一定疗效，可以降低血GH和TSH水平并使肿瘤缩小。（3）垂体ACTH腺瘤：术后未愈患者可以接受放射治疗，但治疗时间较长，药物治疗是重要的辅助手段；类固醇生成抑制剂为临床常用的药物，可缓解高皮质血症，但不能使肿瘤体积缩小；酮康唑可抑制多种类固醇酶，降低皮质醇水平，对70％~80％患者有效，用药期间需注意监测肝酶。糖皮质激素受体拮抗剂：米非司酮是2型糖皮质激素受体和黄体酮受体，可应用各种原因引起的高皮质醇血症，包括库欣病。常见的副作用为低血钾、高血压、子宫内膜增生、流产等。（4）垂体促TSH腺瘤：用药目的是控制甲状腺功能亢进状态。对于手术后未治愈者，药物可作为辅助治疗措施。大多数TSH腺瘤表达TSH和生长抑素受体（SSTR2、SSTR5），多巴胺受体在有些肿瘤上表达。溴隐亭最早用来治疗TSH腺瘤，研究也较早，但是结果有争议。此外，生长抑素类似物也用来治疗TSH腺瘤。在大多数病例中，长效生长抑素类似物可以减少TSH的分泌。除内分泌作用外，近50％的病例可以缩小肿瘤体积。2.手术治疗：（1）经鼻蝶窦入路肿瘤切除术：约95％的垂体腺瘤（垂体微腺瘤及绝大多数垂体大腺瘤）手术可以通过此入路完成，是目前最常用的手术入路。与传统经颅入路手术相比，经蝶窦入路手术除了可以彻底切除肿瘤外，还降低术中对脑组织、颅神经和血管的损伤、耗时短、不影响外貌，患者容易接受以及并发症少，死亡率低等优点。对于向鞍外侵袭性生长的肿瘤，可采用扩大经蝶窦入路切除。神经内镜下经蝶窦入路切除垂体腺瘤具有微创、手术视野开阔、并发症少、患者恢复快等特点，近年来被广泛应用于临床。结合神经导航技术、术中磁共振（iMRI）技术、术中多普勒技术、术中荧光造影技术、神经电生理监测技术等可以更安全、有效地切除肿瘤。（2）经颅入路肿瘤切除术：临床上常用的开入路包括经额下入路、经翼点入路、眶上锁孔入路等，优点是术中肿瘤及周围结构显露清楚。与经窦入路手术相比，并发症发生率及死亡率相对较高，患者难以接受。对于那些肿瘤质地坚硬血运丰富或呈哑铃状生长的肿瘤以及鞍外扩展明显的巨大肿瘤常常需要经颅入路手术治疗。3.放射治疗：由于放射治疗起效较慢而且常常会引起垂体功能低下，所以目前主要是作为辅助治疗手段，用于那些手术治疗后激素水平仍未达到正常水平或仍有肿瘤残余的患者，主要目的是抑制肿瘤细胞生长，同时减少分泌性肿瘤激素的分泌。放疗也可以作为首选治疗方法用于那些有明显手术禁忌证或拒绝手术治疗的患者。放射治疗包括常规放射治疗和立体定向放射外科治疗。垂体腺瘤治愈的标准为内分泌检测正常、MRI显示无肿瘤残留、随访无肿瘤复发。对于新诊断的肢端肥大症患者，传统显微手术的总体治愈率为57.3％，微腺瘤80％~91％，大腺瘤40％~52％，但65％的GH腺瘤为侵袭性大腺瘤，内分泌治愈率仅为50％。库欣病经蝶术后的治愈率为60％~90%。肿瘤的治愈率和神经外科医师的经验、肿瘤的大小、肿瘤的侵袭程度、随访时间、治愈标准的定义密切相关。术后需定期随诊观察临床症状，做内分泌学和放射学检查。垂体腺瘤的复发与手术切除不彻底、肿瘤侵蚀性生长，累及硬膜、海绵窦或骨组织、垂体细胞增生等因素有关。

收集和整理神经外科的历史是一件具有使命感和责任感的工作，也是一件极具意义的工作。北京协和医院神经外科的同仁们希望把中国神经外科和协和神经外科的早期历史客观地展现出来，让更多的年轻神经外科人了解历史，以史明鉴，踔厉奋发。北京协和医院创建于1921年，目前已迎来他的百年华诞。在此建院百年的重要历史交汇点，北京协和医院神经外科的同仁们（郭晓鹏、郭毅、幸兵、马文斌等）对中国神经外科和协和神经外科的早期发展历史进行了大量的病历考证、年鉴搜集及文献回顾，撰写了历史性综述文章并发表在WorldNeurosurgery杂志上（TheInitialStageofNeurosurgeryinChina:ContributionsfromPekingUnionMedicalCollegeHospital.WorldNeurosurgery.2021;149:32-37.doi:10.1016/j.wneu.2020.12.122）。

垂体腺瘤是第二常见的原发脑肿瘤，是最常见的颅底肿瘤。手术是绝大多数垂体腺瘤患者的首选治疗方案。全球范围内大多数神经外科中心始终沿用围手术期常规进行糖皮质激素替代的方案（自上世纪50年代始），以预防手术后垂体-肾上腺皮质功能低下甚至肾上腺危象的发生。然而，近年来，垂体腺瘤围手术期不需要常规应用激素替代的声音越来越多。多项观察性研究显示，对于术前下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能正常的垂体腺瘤患者，不应用激素并不会提高术后肾上腺皮质功能低下的发生率，且患者术后并发症发生率未见升高。但是，截至目前，仍然没有高级别随机对照临床试验（RCT）证据支持以上结论。北京协和医院神经外科郭晓鹏、幸兵、连伟、王裕、马文斌等，医研中心庞海玉，及ZS-2608团队等开展了一项前瞻性、单中心、非劣效、多重盲法的随机对照临床试验，回答了以上长期未能解决的临床问题，为垂体腺瘤患者围手术期规范使用激素提供了高级别证据支持。2020年11月1日至2022年1月31日，在北京协和医院神经外科开展了一项非劣效、随机、对照临床试验。研究共纳入了436例18~70岁、需接受手术的、术前HPA轴功能正常的垂体腺瘤患者，排除了术前合并肾上腺皮质功能低下的患者、库欣病患者、需急诊手术的患者、孕妇以及因为其他疾病需持续进行激素替代治疗（无法停药）的患者。患者签署知情同意书后，按1:1比例随机分配到试验组（不应用激素组）或对照组（常规应用激素组）。主要观察终点为围手术期（手术日、术后第1天、术后第2天）肾上腺皮质功能低下的发生率（晨起血皮质醇水平<5μg/dL，且出现至少一项肾上腺皮质功能低下症状）。次要观察终点为术后3个月仍发生肾上腺皮质功能低下的率。非劣效界值定义为试验组与对照组率差的95%CI最高值<10%。两组患者的基线稳定。主要结局显示，围手术期内试验组出现肾上腺皮质功能低下的率为11%，而对照组出现肾上腺皮质功能低下的率为6.4%，两组率差为4.6%(95%CI:-0.7%to9.9%)，达到了10%的非劣效检验标准。次要结局显示，术后3个月时试验组出现肾上腺皮质功能低下的率为3.7%，而对照组为3.2%，两组率差为0.5%(95%CI:-3.0%to3.9%)，同样达到了10%的非劣效标准。其他结局显示，试验组新发糖尿病、高钠血症、低钾血症、低钙血症的率均低于对照组，达到优效性检验标准。对于血总皮质醇水平在术后的动态分析显示，不应用激素的患者，手术日血总皮质醇水平稍有下降但仍位于正常范围内，术后第1天和第2天血总皮质醇水平较基线显著上升（手术应激），而术后3个月时则恢复至基线水平；但是，糖皮质激素的应用在围手术期对患者造成了不必要的高皮质醇血症。对于ACTH的动态分析显示，激素的应用在围手术期对患者的血ACTH水平造成了显著的压制。本研究还预测了术后（围手术期和术后3个月随访时）出现肾上腺皮质功能低下的基线血总皮质醇值。结果显示，基线血总皮质醇<9.25μg/dL预示围手术期发生肾上腺皮质功能低下的几率高（17%），而基线血总皮质醇<8.8μg/dL预示术后3个月时仍合并有肾上腺皮质功能低下的几率高（9.8%）。本研究具有重大临床意义，可望改变垂体腺瘤诊疗指南。垂体腺瘤占原发脑肿瘤的17.2%，全球每年约27万人诊断为垂体腺瘤并接受手术。70年来，世界范围内多数神经外科中心对垂体腺瘤患者常规进行激素替代。而围手术期常规给予激素是否必要的问题，神经外科、内分泌科等已争论多年，但仍未解决。本研究解答了这个临床问题，明确表明了围手术期不应用激素对HPA轴正常的垂体腺瘤患者是安全的（不劣于常规应用激素治疗组）。同时提示临床医生对于术前血皮质醇<9.25μg/dL的患者，围手术期应加强激素监测，及早发现肾上腺皮质功能低下的发生并及时进行激素替代治疗。本研究结果的推广，将在全球范围内减少激素滥用，从根源上避免激素副作用。

北京协和医院于1921年由洛克菲勒基金会资助建成，是国内最早开展神经外科工作的单位之一。医学大师关颂韬、赵以成、冯传宜等带领北京协和医院神经外科在多个亚专业完成了国内首台手术。根据病历、报道、年鉴等记

对于脑胶质瘤来说，最大范围安全切除是其最关键的、最首选的治疗方案。位于脑功能区的胶质瘤，尤其是涉及到语言区和运动区时，麻醉唤醒技术（联合神经电生理监测）是保护患者功能的最关键的技术。能够使用麻醉唤醒的前提：1.有一套强大的手术室、麻醉科团队；2.患者符合麻醉唤醒条件（患者气道良好--非困难气道、患者主观的配合度良好等）；3.神经外科手术医师、麻醉师及护士有足够的经验处理术中紧急事件。术前准备：患者准备：场景适应、唤醒手术预演、心理准备、胃肠道准备；2.麻醉医师准备：术前访视患者、充分的头皮神经阻滞麻醉、不依赖呼吸机及有创气管插管的麻醉技术、睡眠-清醒-睡眠技术、术中气道梗阻/低氧血症处理能力等；3.手术医师准备：局部浸润及表面麻醉理念、电生理监测技术、术中癫痫发作等紧急事件的处理能力等。以下为上个月两例术中唤醒病例的影像片：

大家可能都听说过或接受过超声检查，比如甲状腺超声、肝胆超声、阑尾超声、心脏超声等，也很熟悉超声探头是什么样子的，以及超声图像是什么样子。实际上，超声探头也可以用于神经外科开颅手术中。在神经外科手术中，颅骨不再是阻挡超声波传入和传出大脑的屏障。高分辨率术中超声可以得到类似于接近1.5TMRI的高清晰度图像由于术中脑脊液释放、脑组织移位，导航数据精度会随时间迁移而下降，因此术中超声作为一种实时、精确的设备，可以作为术中神经导航的重要辅助。