翟晓雪医生的科普号

一、定义臀上皮神经卡压综合征是指臀上皮神经在通过骨盆区域的皮下路径时受到压迫或牵拉，导致神经功能障碍，通常表现为局部疼痛、麻木、烧灼感等症状。该病症通常发生于腰部到臀部的区域。二、解剖臀上皮神经由第1-3腰神经后支的外侧支组成，在第3、4腰椎棘突平面穿出竖脊肌外缘，行与竖脊肌与髂嵴交点处的骨纤维管后至臀部皮下。臀上皮神经一般有3支，以中支最长，有时可达臀沟。腰部急性扭伤或神经在骨纤维管处受压时，可引起腰腿疼痛。三、临床表现局部疼痛：常为一侧或双侧的臀部上部（髂嵴区域）疼痛，呈持续性或间歇性钝痛，运动或长时间站立时可能加重。麻木与刺痛：患者可能感到臀部上方或外侧皮肤有麻木、刺痛、烧灼感等异常感觉。运动功能影响：虽然大部分情况下不会引起运动功能障碍，但疼痛和不适感可能影响日常活动。四、查体触诊：对臀部上部（髂嵴区域）进行轻压时可能触发疼痛反应。压迫该部位的皮肤区域时，可能会出现疼痛或放射痛。压痛点：髂脊前段和臀部上方的神经分布区域是常见的压痛点。感觉丧失：在一些情况下，可以发现臀部上部的感觉减退或麻木。五、辅助检查超声检查：有时用于检查神经受压的情况，尤其是在一些临床表现不典型的病例中。磁共振成像（MRI）：MRI有时可帮助排除其他引起类似症状的疾病，如腰椎间盘突出等。神经传导速度检查（NCS）：可以用来评估臀上皮神经的传导功能，确定是否存在神经传导的延迟或阻滞。六、鉴别诊断1.腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出患者常报告腰部的剧烈疼痛，伴随向下肢放射的疼痛，可能在咳嗽或打喷嚏时加剧。可能有下肢麻木、无力等症状，特别是坐骨神经的放射痛。腰部压痛，直腿抬高试验（SLR）阳性。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征臀部疼痛通常是局限在髂嵴区域，并没有下肢放射痛，疼痛与运动或长时间站立加重，且没有明显的神经根压迫表现。MRI检查可以帮助确认是否有椎间盘突出或神经根受压。2.坐骨神经痛：坐骨神经痛是指由于坐骨神经的压迫或刺激引起的疼痛，通常会表现为从下背部到臀部、腿部的放射性疼痛。通常是从腰部向下放射至臀部、后大腿和小腿。患者可能会感到疼痛、麻木、刺痛、灼烧感等。放射痛常因活动或长时间保持某种姿势而加剧。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征疼痛局限在臀部上部，且没有放射到大腿或小腿，疼痛与局部的神经卡压相关。坐骨神经痛的诊断通常依赖于体格检查和影像学检查，如MRI或CT，以排除其他原因如腰椎间盘突出。3.骶髂关节紊乱：可能引起下背部和臀部的疼痛，与臀上皮神经卡压综合征的疼痛有些相似，尤其是在髂嵴区域。主要表现为下背部和臀部的疼痛，尤其是在某些活动如走路、爬楼梯时加重。常伴有髋关节或骶髂关节区的活动受限。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征疼痛主要集中在臀部上方的髂嵴区域，而骶髂关节紊乱的疼痛通常更集中于臀部下部。通过骶髂关节活动性测试，如FABER（屈髋外展外旋）试验，可以帮助区分两者。4.肌肉筋膜疼痛综合征：是由于肌肉或其筋膜的紧张、痉挛引起的局部疼痛，通常伴有肌肉触痛和结节。该症状通常表现为肌肉的压痛和触痛，特别是在臀部和腰部的肌肉群中。可伴随局部硬结（触发点）和肌肉紧张感。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征疼痛通常为神经性疼痛（刺痛、烧灼感等），而肌肉筋膜疼痛综合征多表现为深部的钝痛和触痛，且疼痛的部位通常更加广泛。在触诊过程中，肌肉筋膜疼痛综合征可以通过压痛点来诊断，而臀上皮神经卡压综合征通常没有明显的肌肉触痛。5.髋关节病变：如髋关节退行性关节炎、髋关节撞击症等，可能引起臀部、髋部及大腿的疼痛。髋关节病变的疼痛通常局限在髋部和大腿上部。患者常报告活动受限，如下蹲、走路或爬楼梯时疼痛加重。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征的疼痛通常更局限于臀部上方，并与长时间站立或特定姿势相关。髋关节病变的体格检查可表现为髋部活动度受限或关节压痛，而臀上皮神经卡压综合征主要表现为局部神经压痛。6.股外侧皮神经压迫症：是指股外侧皮神经在通过髂前外侧或腹股沟韧带时受到压迫，导致大腿外侧的麻木或刺痛。典型的股外侧皮神经压迫症表现为大腿外侧的麻木、灼痛或刺痛，通常不涉及臀部。站立或行走时症状加重。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征的疼痛局限在臀部上部，而股外侧皮神经压迫症通常表现为大腿外侧的症状。在髂前外侧或腹股沟韧带部位按压时可诱发股外侧皮神经的症状。七：治疗方法：治疗通常以缓解症状为主。1.保守治疗物理治疗：包括热敷、按摩、牵引等，帮助减轻疼痛和缓解神经受压。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生等用于减轻炎症和缓解疼痛。局部注射：类固醇注射可以缓解局部炎症，减轻疼痛。避免加重因素：如避免长时间站立或负重，避免剧烈运动。2.手术治疗：在保守治疗无效的情况下，可能需要进行手术治疗，解除神经的压迫。手术可以通过神经松解或去除压迫源来减轻症状。八、预后对于大多数患者，经过保守治疗后症状可以得到缓解或消失，预后较好。对于症状持续或手术后的患者，尽管预后较好，但恢复期可能较长，且需要逐步恢复运动和日常活动。小结：臀上皮神经卡压综合征是一种以局部疼痛、麻木等为主要症状的神经性疾病。通过明确诊断、及时治疗，通常可以得到较好的预后。保守治疗是首选，只有在症状持续且保守治疗无效时，才考虑手术治疗。  

前言：近日来诊一位左髋外侧疼痛难忍，急性发作，影响步行和侧卧休息患者，我们结合查体，完善相关检查，考虑为“左侧臀中、小肌肌钙化性肌腱炎合并大转子滑囊炎“，经过综合治疗，患者症状明显改善。髋关节痛运动解剖及鉴别诊断较为复杂，针对该病例在此做一总结。一、病情介绍：现病史：患者左髋外侧疼痛10天余，加重1天，否认外伤，上楼梯及下蹲困难，夜间左侧卧位疼痛明显，休息后及外用膏药、口服止疼药效果欠佳。查体可见：左髋关节外侧大转子周围局部压痛，VAS7分；左髋屈曲、外展、内外旋受限明显，四字试验不能完成；髋外展肌力4级。避痛步态。完善髋CT检查提示：双髋关节对位关系可，关节间隙不窄，双髋臼缘骨质轻度增生硬化，双侧股骨头形态密度未见明显异常。可见左髋外侧局部高密度钙化灶。进一步完善左髋超声检查提示：骨质表面光滑，关节腔未见明显积液，未见滑膜增厚，未见明显血流信号。左侧大转子骨质表面不光滑，臀中、小肌肌腱末端明显增厚，回声不均匀增强，纹理结构欠清晰，其内可见块样强回声，无声影，内可见少量血流信号。考虑患者诊断：左髋大转子滑囊炎和臀中、小肌肌腱末端肿胀伴钙化。二、发病机制分析1.解剖关系分析：大转子滑囊是髋关节外侧大转子附近的一个滑囊，其主要功能是减少髋关节运动时的摩擦，尤其是在步行或跑步等活动中。臀中肌和臀小肌则附着于大转子上，协助髋关节的稳定和外展运动。当臀中、小肌的肌腱负荷过大或反复受到牵拉时，肌腱会出现劳损、末端肿胀，甚至钙化，导致其附着点--也就是大转子附近的滑囊受到刺激，从而引发滑囊炎。臀中肌外展髋臀小肌外展髋2.病理生理关系：滑囊炎：大转子滑囊由于受到臀中、小肌张力的反复牵拉或外部压力的增大，会出现炎症反应。这种炎症会导致滑囊充血、水肿、积液等症状。肌腱末端肿胀和钙化：肌腱在重复负荷或退变的情况下可能发生钙化，即钙盐沉积于肌腱末端，使其逐渐失去弹性，并可能引起局部疼痛或僵硬感。这种情况会加重滑囊的负担，进一步引起滑囊的炎症反应。3.症状和临床表现的相互影响：当臀中、小肌肌腱末端肿胀伴钙化时，患者在髋关节外侧或臀部区域可能出现疼痛，这种疼痛会在活动（如上下楼梯、跑步等）中加重。大转子滑囊炎的炎症也会导致类似的疼痛，特别是在侧卧时症状更为明显。两种情况可以相互影响，形成一个“炎症—刺激”循环。滑囊炎症加重肌腱负担，肌腱肿胀加剧滑囊炎症，使得疼痛和活动受限逐渐恶化。三、典型症状髋部外侧疼痛：在走路、上下楼梯或起立时疼痛加剧。侧卧疼痛：大转子滑囊炎患者在侧卧时会有明显的疼痛，尤其是受到钙化刺激时。活动受限：长时间站立、走路或坐下后髋关节感觉僵硬。局部压痛：按压髋关节外侧会感觉疼痛，有时伴有肿胀。四、治疗方案1、保守治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸等，用于减轻疼痛和炎症。局部冷敷：冷敷可以帮助减轻滑囊和肌腱的炎症，每次15-20分钟。姿势调整：避免长时间单侧站立或侧卧，减轻滑囊和肌腱的压力。2、物理治疗超声波治疗、短波治疗：可以缓解局部炎症和钙化，改善血液循环。干扰电刺激疗法：缓解疼痛和痉挛，增强髋部稳定性冲击波治疗：待疼痛缓解后行冲击波治疗，对钙化病灶尤其有效，能促进钙化物吸收，减轻局部机械刺激。3、超声引导下左侧大转子滑囊内药物注射术超声引导下大转子滑囊注射：于左侧大转子滑囊内注入2%盐酸利多卡因注射液1ml+甲钴胺注射液1ml+曲安奈德注射液10mg+生理盐水稀释至10ml，共10ml。4、康复训练臀肌强化：可以通过臀桥、侧抬腿等动作加强臀部肌肉力量，帮助髋关节更稳定，减轻对滑囊的压力。核心肌群锻炼：强化核心肌群有助于保持髋关节的正确姿势，减少负担。拉伸练习：适当的拉伸可以减轻肌肉紧张，帮助恢复髋关节的灵活性。5、预防和自我管理保持合理的运动量：过量或不规律的运动容易导致髋关节和周围肌肉过度负荷。避免长时间侧卧：侧卧会直接压迫滑囊，使得滑囊炎症加重。注意热身和拉伸：运动前的热身和运动后的拉伸可以帮助减少髋关节周围肌肉的紧张，降低再发风险。体重管理：控制体重可以减少髋关节的负担，减少滑囊和肌腱的压力。6、手术干预（必要时）如果经过保守治疗6-12个月后，症状仍未改善或钙化灶严重影响功能，可以考虑手术。常见手术包括钙化灶的清除、滑囊切除等，但手术应作为最后的治疗手段。小结：大转子滑囊炎和臀中、小肌肌腱末端肿胀伴钙化都是可以通过保守治疗和康复训练得到改善的疾病。早期发现和规范治疗不仅可以缓解症状，还能有效预防复发。如果有髋关节外侧反复疼痛的情况，建议尽早就医，进行专业的检查和治疗。

前言：临床上，有患者以“膝关节后方疼痛伴肿胀”为主诉就诊，患者诉站立时膝关节后方“鼓包”，仔细询问病史和查体后，患者可能是“腘窝囊肿”，今天，我们来具体学习下。一、腘窝囊肿定义腘窝滑膜囊肿也称Baker囊肿，在成人和儿童中常见。表现为腓肠肌-半膜肌滑囊增大造成的腘窝肿胀，该滑囊位于膝关节后面中央皱褶稍远端的腘窝内侧腓肠肌和半膜肌之间。腘窝位置二、病理生理基础腘窝囊肿的发生与关节内疾病关系密切，尤其是半月板损伤和关节软骨退变。对于引起关节液增多，关节腔压力升高的原因，包括：内侧半月板损伤，关节退行性变，滑膜炎及滑膜增生，髌骨软化症，滑膜皱襞综合征，关节游离体等。股四头肌内侧头与半膜肌滑囊与关节腔之间存在着一个长4～24mm的水平裂隙样结构，随着年龄增加，裂隙逐渐增长。当关节腔内的压力异常增高时，关节液会自此裂隙流出，使滑囊大。这种裂隙存在着一种类似于单向流通的机制，保证了关节液进入囊内的单向流通，而难以由囊内反流入关节腔。正是这种机制存在，使得腘窝囊肿随疾病进展不断增大，而很少会自然消失。尤其是对于成年人继发性腘窝囊肿。三、临床表现无症状性腘窝囊肿：多数囊肿较小、无症状、体格检查时不明显，在因其他关节症状行影像学检查时发现有症状性腘窝囊肿：腘窝囊肿可引起后膝疼痛、膝关节僵硬、膝后肿胀或肿块(尤其是在伸膝时)。患者可诉久站后和膝关节过屈时感到不适，活动可能加重症状和肿胀。查体：可以触诊到内侧腘窝肿块，且在患者站立状态下膝关节完全伸直时最突出而膝关节屈曲45°时变软(即Foucher征)四、辅助检查超声：超声很容易识别出囊肿，其表现一般为无回声团块，内部可能含有强回声碎片或分隔超声：腘窝囊肿MRI：是目前公认的诊断膝关节肿物，评估膝关节病变的金标准。MRI的软组织对比和多平面成像能力优于其他检查，因此如果需要进一步检查以证实病变为囊性、评估肿块与关节和周围组织的解剖关系，以及识别相关的关节内病变，应首选MRIMRI：腘窝囊肿四、并发症假性血栓性静脉炎：腘窝囊肿可能向后外侧延伸(即穿掘)压迫腘窝神经血管束。腘静脉受压可导致静脉阻塞，引起发红、远端水肿和霍曼氏征阳性，即假性血栓性静脉炎，其与下肢深静脉血栓形成(DVT)的表现相似。如果在下肢水肿之前就有囊肿，则更可能诊断为假性血栓性静脉炎而不是DVT。假性血栓性静脉炎的表现为：膝关节疼痛和肿胀；炎性关节疾病或其他膝关节病变；膝关节积液；查体时无条索状硬块或深静脉触痛2.腘窝囊肿破裂：囊肿破裂引起的严重疼痛可能类似血栓形成或肌肉断裂，并伴有小腿皮温升高、压痛和发红。炎性病变性囊肿破裂的发病率高于退行性病变。囊肿破裂还可能导致瘀斑，可能累及小腿后侧腘窝至踝关节段，内踝以下出现的瘀斑区域，称为“新月征”有些囊肿破裂后可能向上蔓延至大腿前部或向下蔓延至小腿外侧囊肿破裂后向前或后外侧蔓延可压迫腘窝神经血管束的一条或多条神经血管3.囊肿穿掘或破裂可能引起的罕见并发症包括胫后神经卡压：可导致后方的小腿疼痛和足底麻木前部骨筋膜室综合征：可导致足下垂和小腿前外侧肿胀后部骨筋膜室综合征：可导致小腿肿胀，伴被动伸足趾时疼痛加剧，足底感觉异常伴足趾无力腘动脉闭塞：可导致腿部缺血五、鉴别诊断深静脉血栓形成：完善下肢静脉超声可辅助诊断其他囊性肿块：其他囊性肿块也可像腘窝囊肿一样位于膝关节周围并向后扩展，包括腱鞘囊肿、半月板囊肿、鹅足滑囊炎、胫侧副韧带滑囊炎和膝交叉韧带囊肿。这些囊肿不会延伸到腓肠肌肌腱与半腱肌肌腱之间，凭超声可以与腘窝囊肿鉴别。如果超声发现腘窝肿块内有实性成分，MRI增强扫描可鉴别肿瘤与含碎片的腘窝囊肿肿瘤：腘窝内散在实性肿块(如脂肪瘤、脂肪肉瘤或其他实性肿瘤)很少见，通常可凭借超声或其他影像学技术与腘窝囊肿鉴别。超声发现实性成分后，如果需要进一步明确肿块性质，可行MRI增强扫描，该检查也可区分实性肿瘤与含碎片的腘窝囊肿。膝关节屈曲时囊肿变软符合腘窝囊肿的特征，但此表现无特异性。腘动脉瘤：腘动脉瘤可能表现为腘窝肿块，但体格检查中往往具有搏动性，超声或其他影像学检查可发现血管结构六、治疗无症状的囊肿：无症状的囊肿不需要治疗，也不需要预防进展。囊肿将来可能破裂但风险很小。出现相关症状时应复诊，如果有假性血栓性静脉炎综合征的症状和体征需要尽快进一步诊治。有症状的囊肿：原则：一般对于6周以内的有症状的腘窝囊肿应首选非手术治疗，除非出现血管或神经压迫症状。早期的康复治疗应着重保持膝关节的灵活性，避免关节僵硬而产生活动受限使得疼痛加重。具体包括如下：治疗基础关节疾病：应治疗所有基础关节疾病，如骨关节炎、类风湿关节炎或半月板损伤，这些疾病会引起滑液增多和囊肿增大。关节内注射：对于大多数有症状的成人囊肿患者，我们建议进行膝关节穿刺和单次关节内注射糖皮质激素。研究表明，注射糖皮质激素控制炎症可降低关节腔与囊肿之间的压力差，从而改善症状、降低复发风险局部理疗：理疗可以改善膝关节部位血液循环，促进囊肿部位以及膝关节内部炎性水肿吸收、消退。同时，理疗也可以减轻膝关节内部压力，缓解膝盖疼痛症状。手术：少数情况下，如果治疗基础疾病并进行关节内糖皮质激素注射后囊肿仍有症状，导致疼痛和/或活动受限，可能需要手术切除。手术切除一般应仅用于保守治疗失败、囊肿导致明显功能损害的情况。并发症处理假性血栓性静脉炎或囊肿破裂：囊肿穿掘或破裂引起假性血栓性静脉炎表现时，应嘱患者休息、抬高患肢、使用镇痛药。还可行膝关节穿刺和关节内注射糖皮质激素神经卡压：囊肿增大或破裂导致神经卡压时，关节内注射糖皮质激素可能有效。条件允许时可考虑在超声引导下直接行囊肿穿刺和注射。难治性病例可能需要手术小结：本文章总结了腘窝囊肿相关问题，因腘窝囊肿发生的病理生理特殊，腘窝囊肿自行消失困难，需及时就诊，在骨科、超声科、康复科、影像科等协助下，得到及时治疗，避免严重并发症的发生。参考文献：[1]王晋豫,王康,袁涛,等.腘窝囊肿的诊断及治疗进展[J].中国骨伤,2019(2):5.DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2019.02.018.[2]王增平,薛文,刘林.腘窝囊肿的研究进展[J].中国骨与关节杂志,2015(10):4.DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.10.018.[3]腘窝囊肿(Baker囊肿)-UpToDate[4]成人关节穿刺注射的技术和指征-UpToDate[5]腘绳肌及肌腱损伤-UpToDate[6]膝关节的肌肉骨骼超声-UpToDate

今天，和大家介绍一位桡骨远端骨折保守治疗后腕关节功能障碍老年患者，在我科的康复历程，希望对大家有帮助。病情介绍：患者老年女性，因“右腕僵硬、疼痛伴肿胀6周”于2024年8月来诊。6周前（2024-7-3）患者不慎摔伤致右侧桡骨远端骨折，因骨折无明显移位，骨科建议保守治疗，遂支具固定4周余后拆除，外院曾行2次手法治疗，因疼痛不能耐受治疗，后自行居家康复。现患者腕关节活动受限伴肿胀，疼痛及无力明显。首先，我们进行详细查体。治疗前查体如下：右掌指皮肤颜色发红，皮温略高，关节活动受限，腕掌手水肿，被动活动腕关节疼痛，VAS5分。主动关节活动度：肘关节伸直-10度，旋后20；腕关节掌屈30，背伸30，尺偏10，桡偏0；握拳及伸指受限，腕环形旋转不能。（下图为第一次就诊时患者的功能表现）。辅助检查：腕关节正侧位：关节对位对线尚可，骨折线模糊。基于上述信息，患者诊断：桡骨骨折（保守治疗），交感神经反射性营养不良，重度骨质疏松。治疗方案：1.消炎止痛：口服NSAIDS，局部冰敷，外用膏药；排除禁忌症后，行局部理疗，包括：激光，超声波，短波，冷敷；激光：抑制交感神经系统的活性；加速骨折愈合；有明显的消炎止痛作用；超声波：延展、软化坚硬的结缔组织，松解粘连组织；可以加快组织修复、缓解疼痛；短波：改善血液循环；加强组织生长修复；镇痛；促进组织炎症水肿消散；冷敷：使皮肤和内脏器官的血管收缩，改变人体局部或全身血液循环和新陈代谢状况。2.手法消肿：由远及近手法消肿，促进淋巴及静脉回流，结合肌内效贴，促进回流。3.OT治疗：行关节松动治疗，改善肘、腕、掌指、指间关节ROM；改善握力；适量行上肢小重量负重训练；行相邻肩、肘关节训练，改善前臂旋后及腕环形运动；行精细运动训练，改善手灵活性；便携式中频电刺激改善前臂肌力；上肢手摇车训练，改善肌力及腕关节灵活性训练；训练后充分冰敷，消炎镇痛等。4.健康宣教：抬高患侧，避免过度使用；进行缠毛线，冷热水交替刺激训练，改善回流。继续口服抗骨质疏松药物治疗等。1个月后治疗查体：主动关节活动范围：右腕皮肤颜色正常，皮温不高，无明显水肿，被动活动腕关节无疼痛。主动关节活动度：肘关节伸直0度，旋后80；腕关节掌屈70，背伸60，尺偏20，桡偏10；握拳及伸指改善，腕环形旋转可完成。可见，患者功能明显改善（下图为近期就诊时患者的功能表现）。讨论：该患者经过1个月间断康复，腕手功能明显改善，疼痛水肿减轻，患者可以正常完成日常生活，康复效果满意，最终回归家庭。本病例向我们展示了骨科保守治疗早期康复如何进行，其实，骨科术后的情况也类似，如果出现可疑“交感神经反射性营养不良”的表现，您就需要尽早开展规范康复。有关“交感神经反射性营养不良”的科普，可在我好大夫科普号查看。在这里我们简单复习一下其诊断标准。目前临床诊断沿用2010年新修订的布达佩斯（Budapestcriteria）标准，具体包括：①持续的疼痛，与任何刺激事件都不成比例②具有感觉、血管运动、水肿、运动营养4种临床表现中的至少1种症状③在诊断时必须至少显示下列2种或多种体征：a.感觉：感觉过敏或异位疼痛；b.血管运动：温度不对称，皮肤颜色改变或皮肤颜色不对称；c.肌肉运动或水肿：水肿，出汗变化或出汗不对称；d.运动或营养：运动范围减小，运动功能障碍（虚弱、震颤或肌张力障碍）或营养变化（头发、指甲或皮肤）。④没有其他诊断能更好地解释这些症状和体征。小结：综上，如果骨折保守治疗或术后早期出现上述情况，需尽早到康复科就诊。骨科早期康复不仅是预防关节僵硬，肌肉萎缩，综合康复训练可以更快速控制炎症反应，打破“交感神经反射性营养不良”恶性循环，缩短康复周期，减少并发症发生，可以事半功倍帮助患者恢复功能。此外，老年人骨折还需规范抗骨质疏松治疗，避免延迟愈合或不愈合的情况发生。

前言：临床工作中，半月板损伤并不少见，但很多人没有症状，只有行膝关节MRI时才知道，这说明半月板损伤表现多种多样，如症状不典型或较轻，就会被忽视。然而，由于剧烈运动或创伤导致的膝关节半月板严重损伤，将影响患者膝关节功能，严重者影响膝关节活动范围，疼痛难忍，僵硬肿胀，这部分患者或前往骨科行手术治疗，包括：半月板成形、半月板缝合、滑膜切除等，但手术完就可以万事大吉了吗？也并非如此。早期的疼痛水肿限制了膝关节活动，如不开展早期康复，肌肉萎缩、炎症反应、关节内积液等问题随之而来，患者仍无法重获膝关节功能，并影响平衡、转移、步行能力，极大增加了患者心理负担。因此，重视膝关节半月板术后早期康复至关重要。有必要整理此文，和大家一起分享如何进行半月板损伤后的康复？1.半月板是个什么结构？膝关节内的两个半月板为新月形纤维软骨垫，位于股骨髁和胫骨平台之间，半月板有助于分散膝关节载荷力、在旋转过程中稳定膝关节，以及润滑膝关节。如图1所示，白色软骨样结构，就是半月板。2.半月板为什么会损伤？当一个人膝关节屈曲，相应足固定，并通过旋转或“扭转”膝关节来改变方向，通常会出现急性半月板撕裂（视频1,图2）。该机制常见于足球、篮球、橄榄球和其他需要快速减速和变向的运动。老年患者可能在轻微创伤或无创伤的情况下发生半月板退变撕裂。此外，半月板损伤等类型也多种多样。3.半月板损伤后表现如何？疼痛：损伤时疼痛的程度不一。急性撕裂发生后24小时内就可有隐匿发作的疼痛和肿胀。扭转或旋转动作使疼痛加剧。严重撕裂通常导致更明显的疼痛和早期膝关节活动受限。有些患者还描述受伤时有撕裂感或弹响。膝关节弹响，绞索，打软腿：“交锁”表示因为撕裂的半月板干扰引起膝关节不能完全伸展。“打软腿”这种关节不稳感与本体感觉误传有关，即半月板碎片浮于两个关节面之间时，造成膝关节不在正常位置的感觉。关节僵硬：与膝关节关节活动度受限，膝关节内积液有关，患者表现为屈曲膝关节时感膝周紧张，步行时膝关节发僵，夜间休息时膝关节变化位置时候疼痛等。如果仅仅是半月板部分、水平或前部撕裂在膝关节检查时可表现为完全正常。4.半月板损伤如何查体？重点需要检查：膝关节线压痛；膝关节有无活动异常，例如屈曲及伸直受限，活动时是否伴疼痛；McMurray试验等特殊试验（图3）；观察患者步态、下蹲、上下楼梯等姿势。5.半月板损伤需要与哪些疾病进行鉴别？半月板损伤后可以表现为膝关节内、外侧疼痛，术后患者还可能表现为弥漫膝关节痛，此外，半月板损伤还可以伴随韧带等损伤，因此需要我们进行鉴别诊断，避免漏诊，误诊。机械性症状(如，不能进行平滑的膝关节屈伸运动，打软腿，交锁或卡锁)的原因可能有骨关节炎(晚期)、ACL撕裂、关节内游离体(如脱离股骨或髌骨的骨软骨病变)、胫骨平台骨折、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、软骨钙质沉着症和先天性盘状半月板。与创伤或关节积液无关的膝外侧痛可能是由髂胫束综合征(Iliotibialbandsyndrome,ITBS)、外侧半月板退行性撕裂或其他病变引起。需要触诊的重要结构包括外侧关节线、股骨外侧髁和外侧副韧带(lateralcollateralligament,LCL)。髂胫束综合征（ITBS）:髂胫束是一条沿大腿外侧纵向走行的纤维束，起自髂嵴止于胫骨近端(Gerdy结节)。ITBS的特征为髂胫束在跨过股骨外侧髁的部位有钝痛或烧灼痛以及局部压痛(疼痛并非位于胫骨止点或外侧关节线)，患者主要是跑步者，但骑自车骑手也可因过度使用或座椅高度不合适而发生ITBS。6.半月板损伤的处理原则？如果半月板撕裂引起了症状性膝关节交锁或打软腿，应将患者转至外科。若没有这类症状，则最初可尝试康复治疗。半月板损伤的初始目标都是尽量增强膝关节活动度。疼痛和肿胀会限制关节活动，因此应根据需要采取标准措施进行治疗，包括冰敷、轻度压迫、抬高患肢和使用非处方镇痛。应避免长时间的膝关节固定，因为这可能导致肌肉萎缩，并最终延迟功能恢复。可以渐进式负重，但需要避免使半月板受到过大的剪切力，因为可能会影响愈合。平衡测试对于评估半月板损伤患者的肌力和本体感受都有重要价值。7.半月板损伤后如何进行康复？急性期：目标为减轻疼痛；防止肌肉萎缩，可以通过膝关节约屈曲45°下进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练。亚急性期：目标为提高活动度和肌力。可以进行足跟滑行、膝关节伸展和屈曲活动练习，以达到完整的活动度。开始骑固定自行车，以提高膝关节活动能力和肌力以及一般耐力，但应确保座椅高度足够，以避免膝关节过度屈曲(不应超过90°)，最初应采用较小阻力，逐渐提高至中等阻力。在治疗师指导下进行单腿下蹲训练，膝关节屈曲不超过45°随着患者肌力的增加，可在负重的情况下进行蹬台阶锻炼进行臀桥、腘绳肌训练、单腿推举、单腿膝关节(股四头肌)伸展、等速肌力等训练，强化股四头肌和腘绳肌等训练，改善膝关节稳定性。继续进行固定式自行车运动以增强耐力。功能性阶段：可以进行爬楼梯和跨步蹲训练半蹲：膝关节屈曲不超过75°核心稳定性和平衡训练：平板支撑和鸟狗式运动(bird-dog)，患侧腿单腿半蹲，患侧腿侧步登台阶根据目标引入分级平衡/本能感受锻炼项目8.康复科能做哪些工作呢？早期选择合适的理疗，可以达到消炎，消肿，止痛的作用；通过行神经肌肉电刺激或中频电疗可以预防肌肉萎缩，改善肌肉功能；综合消肿治疗结合超声波、肌内效贴，可以使得消肿效果持续；可以在治疗师指导下行肌力训练，通过关节松动治疗改善关节活动度，结合运动认知训练、CAM治疗，辅助本体觉训练；遵循规律进行负重训练，帮助患者尽早改善姿势控制能力；相邻关节的处理也十分重要，髋周、腰背肌训练、踝关节背屈、跖屈训练等，改善异常下肢运动链及运动模式；可以进行器械辅助训练，在趣味训练中练习平衡能力、本体控制、患侧负重、重心转移等，纠正异常步态，包括平衡仪、等速肌力训练、震动治疗（排除血栓后）、功能电刺激踏车、减重步行等；健康宣教，运动指导，专项动作训练，康复方案调整等贯穿康复始终；预防跌倒，避免造成二次损伤；康复医师需要与骨科手术医师及时沟通，调整方案，协助患者功能康复。小结：通过上述介绍，您是否对半月板损伤后的处理有了初步了解？如果您合并半月板损伤后恢复欠佳的问题，无论手术与否，均可在我们指导下进行综合康复，帮助您更科学、更快恢复。参考文献：1.常见膝关节损伤和疾病的康复-UpToDate2.膝关节半月板损伤-UpToDate3.成人未分类膝关节疼痛的评估-UpToDate4.成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法-UpToDate5.髌腱病-UpToDate

肩痛，作为康复医学科常见且较为复杂的一类疾病，十分考验临床医师的诊疗能力。 我们知道，肩痛可由肩部内在疾病或牵涉痛引起。肩部内在疾病包括肩关节、肌腱、周围韧带或关节周围结构的损伤和急慢性变性或炎症。因此，明确诊断，针对性的治疗，很大程度上决定患者预后。今天，和大家分析3个肩痛病例，临床表现相似，但处理迥异。病例1:患者A，男，65岁，工人，因“右肩部疼痛、关节活动受限2个月”就诊。病史：患者2个月前劳累后出现右肩部疼痛，伴肩周僵硬，活动受限，持续不缓解，疼痛可向颈项及上肢扩散，为钝痛，肩痛昼轻夜重，影响夜间侧卧睡眠。否认无力，感觉异常。查体：肩关节肌间沟压痛（-），大结节压痛（-），小结节压痛（-），Liftoff试验（-），疼痛弧（-），Neer征（+），内旋抗阻试验（+），Hawkins（+），肩峰下压痛（+），肌力：三角肌，冈上肌，冈下肌及小圆肌V级。肩关节主动及被动ROM受限，外展150，外旋50，内旋后伸受限为著，无法达到全关节活动范围，伴疼痛，VAS：2分。门诊超声（自阅）：冈上肌水肿，肩峰下滑囊轻度增厚，肩关节腔内积液结合患者病史及查体，超声，考虑肩周粘连，肩关节撞击综合症可能性大进一步完善核磁：右肩粘连性关节囊炎（肩周炎）可能性大，右肩关节冈上肌肌腱及肩胛下肌局限性变性诊疗思路：考虑患者早期肩关节撞击导致冈上肌、肩胛下肌变性，炎症，疼痛限制关节活动，引发肩周炎。因患者疼痛不显著，肩关节活动范围轻度受限，伴肌肉萎缩，康复治疗以消炎止痛，结合手法松动，肩胛骨活动，纠正异常肩肱节律，改善肌容积为主，给予理疗，PT，居家指导为主，患者预后良好，回归生活。病例2:患者B，男，35岁，公务员，因“右肩活动受限5个月”就诊病史：患者提拉重物后出现右肩疼痛伴活动受限5个月，伴外展无力。行局部理疗疼痛部分缓解，自行居家康复，肩关节活动无改善。查体：患者上交叉体态，头前倾，右侧三角肌萎缩，翼状肩，右肩ROM受限，被动活动：前屈130，外展110，后伸L5，外旋50度，内旋60度。外展肌力4级。疼痛弧（-），Hawkins（+）。门诊超声：肱二头肌肌腱周围积液，冈上肌信号不连续结合结合患者病史及查体，超声，考虑冈上肌部分撕裂，肩周炎诊断进一步完善核磁：右侧冈上肌腱肌腹侧见条片样PD-fs高信号。其余肩袖组份未见异常。肱二头肌长头肌腱腱鞘少量积液。肩峰II型。考虑：右侧冈上肌腱部分撕裂，肩周炎表现。诊疗思路：患者病程超过5个月，但未行规范康复。现肩关节活动受限严重，影响康复进程。曾就诊骨科，建议保守治疗。考虑肩关节囊炎严重，首先选择超声引导下关节腔内药物注射治疗，进而大幅度改善肩活动范围，并结合理疗，进一步消炎、促进肌腱愈合、预防肌肉萎缩。通过PT关节松动，异常姿态调整，改善肩运动能力。患者预后良好，目前坚持门诊及居家康复，效果明显。病例3:患者C，男，68岁，退休人员。因“左肩关节疼痛伴活动受限2个月余，加重2周”就诊病史：患者2个月前摔伤致左肩着地，疼痛剧烈伴活动受限，完善核磁提示：左肱骨头小的凹陷骨折（Hill-Sachs损伤）；前方盂唇撕裂（Hill-Sachs损伤），左肩关节退行性变，冈上肌肌腱撕裂，关节腔较多积液、滑膜囊炎，关节囊及周围软组织水肿，考虑外伤后改变。骨科予手法复位，穿戴外展中立位支具固定1个月余，后拆除支具后居家康复。现左肩无力，活动时左肩疼痛明显，伴活动受限。查体：左肩周肌肉萎缩，肩前外局部压痛，外展肌力3+级，左肩被动活动度：前屈130度，外展100度，内外旋受限，左手后伸至S1。左肩撞击征+。诊疗思路：患者外伤史明确，结合核磁提示：冈上肌肌腱撕裂，Hill-Sachs损伤，Hill-Sachs损伤，肩周粘连，患者目前疼痛明显，予口服NSAIDS，局部理疗，消炎止痛。骨科建议可尝试行康复训练，如效果不佳考虑手术。我科予局部理疗，小范围关节松动，手法消肿，等长肌肉收缩训练，改善肩关节活动范围及稳定性训练为主。因患者左肩合肌腱，盂唇，肱骨头凹陷骨折问题，处理较为棘手，综合考虑后续仍存在手可能，遂未予关节腔内药物注射治疗，以物理因子治疗为主。并建议患者保守治疗如超过3个月效果不佳，需骨科就诊，进一步评估。小结：肩痛原因复杂，需全面结合病史，查体，超声进行诊断，必要时完善肩关节核磁明确诊断。不同受伤机制导致不同的病理发生机制，临床处理需结合患者主要临床表现，明确主要矛盾，采取优先级处理，并识别需转诊骨科的情况和时机。希望本次分享可以为同行和患者带去一些启发。参考文献成人肩痛的评估-UpToDate肩峰下卡压(肩卡压)综合征-UpToDate肩部的体格检查-UpToDate肩撞击及相关问题的康复治疗原则和实践-UpToDate肩袖撕裂的处理-UpToDate肩袖撕裂的临床表现和诊断-UpToDate成人肩部疼痛的影像学评估-UpToDate

一、解剖腕骨：腕骨分为两列：近侧列和远侧列。腕骨近侧列由手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨组成。腕骨远侧列由大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨组成。这里，我们重点介绍下：三角骨。三角骨：尺骨远端并不与腕骨直接关节，而是构成腕关节尺侧部分、具有稳定作用的多条韧带的附着点。三角骨近端形成平滑面，与桡尺远侧关节(distalradioulnarjoint,DRUJ)的关节盘组成关节。DRUJ是呈L形的车轴关节，允许前臂和手部旋前和旋后，此关节易受急慢性损伤，包括背侧和掌侧脱位、慢性不稳定和退行性关节病变。DRUJ的功能取决于三角纤维软骨复合体(triangularfibrocartilagecomplex,TFCC)、尺侧腕伸肌(extensorcarpiulnaris,ECU)、骨间韧带、旋前方肌和相关前臂肌的完整性。三角纤维软骨复合体(TFCC)位于尺骨远端和腕骨之间，起到传导力和稳定的作用。TFCC组成：TFCC由三角纤维软骨盘(triangularfibrocartilagediscus,TFC)、尺桡韧带(radioulnarligaments,RUL)和尺腕韧带(ulnocarpalligaments,UCL)组成。TFC是一个位于尺骨远极的三角形双凹关节盘，其中央部分很薄，由软骨样纤维软骨组成；此类型组织常见于承受压力负荷的结构。TFCC作用：TFCC可稳定DRUJ和尺腕关节从而维持腕部稳定，同时允许腕部充分运动，TFCC是跨腕尺侧力传递的关键点。二、受伤机制及临床表现TFCC损伤：TFCC的急性损伤包括纤维软骨关节盘撕裂，以及连接关节盘与三角骨及其他腕骨的组织损伤。因为TFCC解剖结构复杂并具有多重功能，所以其损伤和退变的风险很高。长期、过度的负荷可导致退行性TFCC撕裂。向前跌倒时手掌撑地等创伤是最常见的损伤机制。摔倒时，手通常处于旋前(掌心向下)的姿势，这些损伤是由伸腕旋前情况下遭受很大的轴向负荷所致。大力向背侧翻转或牵拉腕关节也可引起TFCC损伤。他们经常从事压腕的手工工作，这可能使TFCC退化，引起慢性尺侧腕痛。TFCC损伤症状：腕尺侧疼痛是TFCC损伤的主要症状，需要旋转前臂和腕部尺偏的活动通常都会加重疼痛。医生可以要求患者双手用力推椅子的扶手站起来，观察这种动作是否重现症状。该动作可使关节处于伸展位并压迫腕部尺侧。TFCC特殊查体：当患者腕部保持尺偏和伸展位时，医生可通过握住前臂并在腕部施加轴向负荷(即，采用轴向负荷压迫腕关节)来诱发TFCC损伤的症状。三、辅助检查及治疗腕部X线平片：显示尺骨茎突骨折则提示TFCC损伤，但如果存在不伴骨折的韧带不稳定，这些检查会看似正常。肌骨超声：三角纤维软骨复合体(TFCC)由三角纤维软骨、尺桡韧带和尺腕韧带(UCL)组成。使用超声可在长轴和短轴切面上显示三角纤维软。低回声缺损提示有损伤 。MRI和关节造影：MRI对腕部软组织和腕骨血供的评估最为有用。T1加权像可提供最佳分辨率，用于评估解剖结构；T2加权像可更好地显示液体、囊肿和肿瘤。骨挫伤、韧带损伤、微骨折均可采用MRI诊断，其对隐匿性手舟骨骨折的诊断尤其有用。考虑存在软组织损伤时，MRI可准确评估TFCC。关节造影有助于诊断TFCC撕裂。在脂肪抑制T1加权像中，TFCC撕裂含高信号液体。创伤性TFCC撕裂后，DRUJ内通常发现积液和造影剂，还可发现相关局部组织损伤的其他迹象。治疗：如果腕关节稳定，TFCC损伤的治疗主要是佩戴临时夹板，维持4周。夹板固定4周后，如果疼痛仍然存在，则需转至手外科。如果韧带撕裂导致腕关节不稳定，则需要手术修复。保守治疗期间，需要佩戴支具，减少腕关节使用，同时要加强相邻肘关节、掌指关节活动，避免关节僵硬。同时，可以采用多种理疗，减轻炎症反应、肿胀疼痛，促进局部循环和修复。小结：经久不愈导致的腕关节尺侧疼痛，需考虑是否存在TFCC。提醒大家，因腕关节解剖复杂，疼痛需通过病史，症状，体征，辅助检查等进行详细分析，有时腕关节疼痛是多种原因的综合表现。建议您就诊骨科或康复科，进行诊治。参考文献：[1]黄继锋,徐永年,钟世镇.三角纤维软骨复合体损伤的诊断和治疗研究进展[J].实用手外科杂志,2001,15(004):231-233.DOI:10.3969/j.issn.1671-2722.2001.04.014.成人急性腕部疼痛的评估-UpToDate成人亚急性或慢性腕部疼痛的评估-UpToDate腕关节的肌肉骨骼超声-UpToDate腕关节的解剖学和基础生物力学-UpToDate

前言：近期，门诊接诊多位创伤后持续疼痛，伴随肌肉萎缩，关节僵硬，甚至功能受限患者，原发病包括：踝扭伤、外踝撕脱骨折、距骨骨折、桡骨远端骨折保守治疗患者等，他们表现多样，但细致总结会发现，均符合“复杂区域疼痛综合征”，今天我们来具体学习一下。一、定义：复杂性区域疼痛综合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）是一组多因素疼痛疾病，通常继发于创伤、术后、脑卒中、脊髓损伤等疾病，临床上表现为与痛相伴随的多种临床症状，常向受累肢体的远端放射，超出某一特定神经或神经根的支配范围，严重影响患者的生活质量和工作能力。目前认为，早期诊断和治疗可改善其预后。二、流行病学：复杂区域疼痛综合征平均发病年龄36-46岁，以女性居多（60%-81%），上肢的发生率为44-61%，下肢为39-51%。引起复杂区域疼痛综合征的病因包括：骨折占16-46%，韧带拉伤或扭伤占10-29%，手术后占3-24%，挫伤和挤压伤占8-18%，病因不清占2-17%。总结一下，CRPS发生率女性是男性的3.4倍，其中上肢较下肢更易受累，骨折是最常见的诱发因素(44%)。三、临床表现：随着病程进展，CRPS可出现多种临床表现，如：痛觉过敏、异位疼痛（受累肢体的未损伤区域到对侧肢体和身体其他部位自发和诱发出现弥漫性疼痛）、肿胀、皮肤变色、自主神经变化（肤温不对称、循环不良、异常出汗）、运动障碍（震颤和局灶性肌张力障碍）以及情绪和认知的变化。CRPS的疼痛区域有明显的自主神经功能紊乱和炎症反应，这是其与其他慢性疼痛疾病的重要区别之一。四、CRPS分类：根据有无周围神经损伤的证据，CRPS可分为Ⅰ型与Ⅱ型。CRPSⅠ型曾称为反射性交感神经性营养不良，特发或者继发于其他损伤，过去一般认为其不伴神经损伤。最近相关研究表明，部分Ⅰ型CRPS患者也可能存在神经微损伤。CRPSⅡ型曾称为灼性神经痛，一般由明确的神经损伤引起。五、发病机制：CRPS的发生机制目前尚不明确，大多数研究者认为CRPS的发生与多因素相关。中枢神经系统的炎症反应及敏化、皮质重组、周围神经系统的损伤和敏化、局部软组织损伤、交感神经障碍、缺血再灌注损伤、自身免疫、花生四烯酸代谢异常和遗传因素等在内的诸多因素，均与CRPS的发生发展有关。具体介绍以下2种机制：1、中枢敏化重组与外周炎症：在CRPS早期，神经肽如P物质和降钙素基因相关肽的增加导致促炎介质如肿瘤坏死因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、前列腺素等的释放，使周围神经系统发生变化形成痛觉敏化；中枢神经敏化后反应阈值降低形成变态反应和痛觉过敏，这是CRPS发展的基础。2、交感神经失调：在CRPS的急性期，去甲肾上腺素释放减少使局部血流量增加，然而在慢性期周围型胆碱胺敏感性的增加导致血管收缩血流量减少，这就解释了四肢由暖变冷的过程。六、诊断依据：临床诊断沿用2010年新修订的布达佩斯（Budapestcriteria）标准，具体如下：①持续的疼痛，与任何刺激事件都不成比例②具有感觉、血管运动、水肿、运动营养4种临床表现中的至少1种症状③在诊断时必须至少显示下列2种或多种体征：感觉：感觉过敏或异位疼痛；血管运动：温度不对称，皮肤颜色改变或皮肤颜色不对称；肌肉运动或水肿：水肿，出汗变化或出汗不对称；运动或营养：运动范围减小，运动功能障碍（虚弱、震颤或肌张力障碍）或营养变化（头发、指甲或皮肤）④没有其他诊断能更好地解释这些症状和体征七、治疗方案：CRPS治疗指南推荐物理治疗、作业治疗和心理治疗多学科联合治疗方法。还包括药物治疗、传统医学治疗、特殊干预等多个方面。1、物理治疗：是CRPS的基础和一线治疗，其治疗目的是改善CRPS患者患肢的功能。在充足镇痛的条件下，早期物理治疗包括温和的脱敏，如手法消肿、电疗、针灸、对比浴等；当患者能够适应这些治疗时，再开始进行温和的柔韧性和肌力增强训练；后期物理治疗包括更积极的运动练习、应力负荷、等张强化和一般有氧训练；功能康复是物理治疗的最后阶段2、特异性针对CRPS的药物临床研究很少：最常用的药物包括抗抑郁药、抗惊厥药、糖皮质激素和阿片类药3、区域麻醉技术：区域麻醉阻滞适用于对药物和物理治疗疗效不佳的中、重度疼痛患者，有严重交感神经功能障碍体征的患者以及在诊断性交感神经阻滞后疼痛得到显著改善的患者。区域麻醉阻滞的目的是缓解疼痛以促进物理治疗和康复。主要的区域阻滞为交感神经阻滞和躯体/交感神经联合阻滞，该治疗需在超声引导下完成。4、神经调控：重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种无创的特殊干预治疗手段，近年来受到广泛关注。其在缓解CRPS疼痛程度、改善患者生活质量等方面发挥了较好的作用，在2014年版重复经颅磁刺激指南中，治疗CRPS属于Ⅱ级证据，C类推荐。国内外针对CRPS的rTMS研究报道均采用10Hz高频rTMS于疼痛肢体对侧/脑卒中等颅内原发病的患侧初级运动区（M1区）进行治疗，多采用患者运动阈值（motorthreshold,MT）的80%~110%，每次治疗脉冲数则一般在2500~3000个。目前一般认为，rTMS的疗程不宜小于10d，治疗时间越短，疼痛改善程度越差，治疗结束后其治疗效果的持续时间也越短。5、介入治疗：如果上述治疗效果不佳，可以选择介入治疗，包括：脊髓电刺激(spinalcordstimulation,SCS)、背根神经节刺激(dorsalrootganglion,DRG)、鞘内注射巴氯芬镇痛等。小结：本文总结了CRPS的临床特点，早期识别诊断CRPS至关重要，综合的康复治疗方法可以打断中枢敏化和自主神经功能障碍的恶性循环，从而改善其预后。如果创伤后出现与痛相伴的多种临床症状，建议您康复科就诊，尽早诊断。此外，物理治疗是CRPS的基础和一线治疗，正确康复可以尽快改善CRPS患者患肢的功能，减轻疼痛。参考文献1.徐妍,许继军,潘寅兵.复杂区域疼痛综合征的研究进展[J].南京医科大学学报（自然科学版）,2023,43(7):1017-1021.2.张晓倓,贾蕾,肖红雨,等.复杂区域疼痛综合征的诊治进展[J].解放军医学院学报,2020,41(10):1033-1036.3.张挺杰,傅霜,于翠萍,等.复杂区域疼痛综合征[J].中国临床康复,2006,10(2):150-152.4.张毅韬,邱晓,白玉龙.重复经颅磁刺激治疗复杂性区域疼痛综合征研究进展[J].上海医药,2021,42(7):8-12,40.5.徐宵寒,许力,黄宇光.炎症反应和自身免疫在复杂性区域疼痛综合征中作用[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(11):847-850.6.徐攀,张春军,王文丽,等.重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激在复杂性区域疼痛综合征中的研究进展[J].中国康复医学杂志,2023,38(12):1769-1772.7.潘蓉蓉,支英豪,周龙寿.重复经颅磁刺激治疗脑卒中后复杂性区域性疼痛综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2018,40(9):671-673.声明：图片引自论文1

前言：膝关节痛是康复科门诊常见病种，但由于膝关节解剖复杂，临床表现多样，疼痛来源不确定，处理起来相对耗时。并且，膝关节痛人群逐渐年轻化，不同于膝骨关节炎等退行性变，“髌股疼痛“的发展过程一般相对可控，综合康复可以帮助年轻膝痛患者获得较好预后。有必要和大众科普下“髌股疼痛”。“髌股疼痛”有多种同义术语，包括：髌后疼痛综合征、跑步者膝、髌骨外侧压迫综合征以及特发性膝前疼痛一、髌股疼痛定义髌股疼痛(patellofemoralpain,PFP)是常见的髌股区劳损，通常表现为膝前疼痛，其特征为髌骨周围或髌骨后疼痛，会在屈膝负重时造成髌股关节负荷的活动加重。由此可见PFP具有多种症状，而且属于排除性诊断，即作出此诊断前，需排除其他独立的关节内病变(例如半月板撕裂)或髌周病变(例如髌骨肌腱病)。发生率：PFP是骨外科医生和运动医学专科医生接诊的最常见膝关节异常，在活动水平较高的青少年及成人中，PFP的发生率极高，PFP更常累及女性。二、膝关节解剖膝关节近端：股四头肌肌腱膝关节外侧：外侧支持带、股外侧肌附着点、髂胫束膝关节内侧：内侧支持带、股内侧肌附着点膝关节远端：髌腱及其在胫骨结节(胫骨粗隆)上的附着点髌骨周围结构包括：沿髌腱背侧分布的脂肪垫(Hoffa脂肪垫)，髌韧带的髌下皮下囊和髌下深囊需要强调的是，了解伸膝机制，“髌骨轨迹”是认识PFP的基础伸肌装置负荷过重是所有PFP病理生理学理论的基础。负荷过重有时候涉及力线不良。负荷过重可能会导致软骨下骨退变、韧带拉伤及小神经损伤等损害，最终引起PFP“髌骨轨迹”理论：髌骨在股骨滑车内移动时，作用力的产生和分布异常引起了膝前疼痛。关节软骨的神经支配很少，疼痛与关节软骨的损伤程度没有太大关系。因此，疼痛最有可能是来源于软骨下骨、滑膜、支持带、皮肤、肌肉及神经。一系列相互关联的病理生理过程造成了疼痛及功能障碍，这些过程包括滑膜内膜和脂肪垫组织炎症、韧带神经瘤、骨内压增高及髌骨的骨代谢活动增强三、PFP发病机制过度使用、力线不良及创伤是常见的致病因素负荷过重：大部分PFP患者无创伤史，且在体格检查或放射影像学检查中没有力线不良。而详细询问病史常能发现会最终导致PFP的活动，它们可能会通过使髌股关节超负荷而引起损伤，还可能会干扰组织稳态力线不良：髌股关节正常发挥功能的前提是：整个下肢中的众多静态和动态结构要在髌骨沿滑车滑动时适当相互作用。髌骨轨迹异常的髌骨力线不良是PFP的主要原因1.静态生物力学异常：下肢不等长，足部形态异常，腘绳肌和髋部肌肉紧张，髌骨活动度异常，下肢成角及旋转畸形，拇趾外翻2.动态生物力学异常：肌无力或不平衡(例如，股内侧肌及髋外展肌)，膝关节外展角冲量，髋无力及内收，地面反作用力，足旋前过度，足旋前不足四、诊断依据PFP的诊断依据主要是病史，具体特征总结如下：膝前疼痛可能呈急性发作或缓慢发作，且可能是由创伤导致疼痛可见于单侧或双侧膝关节膝关节疼痛通常在蹲、跑、久坐或上下台阶时加剧疼痛一般模糊地定位在髌骨“下”或“周围”，常被描述为“钝痛”，但也可能为“锐痛”患者可能会表示受累膝关节有“打软腿”(“弯曲”)表现，在PFP患者中，这种感受到的不稳定可能是由于疼痛抑制股四头肌正常收缩，但必须与髌骨脱位或半脱位或是膝关节韧带损伤导致的不稳定相区分PFP的查体，总结如下：观察：有无肥胖、股内侧肌萎缩、下肢成角及旋转畸形、局部发红触诊：确定股四头肌或髌腱有无压痛，检查有无局部皮温升高或积液肌力：确定股四头肌肌力是否降低，检查髋外展肌和外旋肌是否无力，注意患侧下肢与健侧下肢的肌力差别膝关节活动度：评估有无活动受限或软组织抵抗感检查同侧髋关节：因为膝关节痛可能是髋关节的牵涉痛评估下肢长度差异：下肢轻微不等长(≤0.5cm)并不少见，多数情况下不会促发PFP；大于等于1.0cm，可能会在跑步时对下肢产生不良影响评估足部及足弓：弓形足与下肢伤有关特殊检查：下蹲：80%的PFP患者下蹲时疼痛髌腱触诊：髌腱腹/背侧压痛与髌骨滑囊炎及肌腱病有关，沿髌腱侧面的压痛与Hoffa脂肪垫炎症有关髌骨面/支持带压痛：患者膝关节完全伸展，股四头肌放松，将髌骨推向外侧，通过支持带和滑膜触诊其外侧面(下表面)。在内侧重复该检查，压痛为阳性表现髌骨滑动：患者膝关节伸展，股四头肌放松，用手将髌骨推向外侧及内侧。移动距离不足髌骨宽度的1/4表明支持带过紧，移动距离达髌骨宽度的3/4则表明髌骨活动性过高推髌恐惧试验：患者股四头肌放松，膝关节屈曲30°，对髌骨内侧施压将髌骨推向外侧，同时观察患者面部表情。若患者在髌骨达到最大被动位移时露出恐惧表情并试图伸直膝关节，则为髌骨半脱位的阳性体征腘角：腘角代表着腘绳肌的柔韧性。其为0°时，整个下肢与检查桌呈直角。腘角超过20°则表示腘绳肌柔韧性差。辅助检查：PFP患者的初始评估中不需要高级影像学检查，如MRI、CT、肌肉骨骼超声(MSKUS)以及放射性核素扫描，但它们可能有助于识别其他病变MRI可以发现髌骨软骨软化症、关节软骨损伤、剥脱性骨软骨炎以及髌骨支持带和髌股韧带损伤连续屈曲位CT扫描可以发现髌股力线不良及不稳定MSKUS可显示回声增强，提示髌骨肌腱病变骨扫描能够显示和软骨下应力有关的骨代谢活性增加五、治疗急性期：活动调整：负荷过重在PFP的发生中有重要作用。大部分跑步者都需要减少跑步量，有严重体征或症状(例如跛行)的患者应该限制所有跑步活动。症状较轻的患者可能只需要停止强度较大的训练。可以使用固定自行车(躺式或直立)、上肢自行车或者游泳、水中跑步或其他活动来维持有氧适能，但前提是不能引起疼痛非甾体类抗炎药：目前没有证据支持长期使用非甾体类抗炎药来治疗PFP。根据一项系统评价，有限的证据支持短期使用(2-3周)NSAID。其他：膝前冰敷可能可以缓解PFP的疼痛。理疗可使用超声、离子透入疗法、超声波透入疗法或电刺激来治疗PFP。恢复期：对此类患者效果最好的干预是膝关节和髋关节锻炼，以增加下肢肌力、活动度和总体功能，采取联合干预，例如锻炼治疗联用足部矫形器、髌骨贴扎和手法治疗。一般需要处理的结构包括：髋外展肌群，髂胫束，膝伸肌群(股四头肌)，膝屈肌群(腘绳肌)，足–旋前过度或不足，核心(即躯干)肌群拉伸：通过增强股四头肌、腘绳肌及髂胫束柔韧性来减少髌股关节的应力髋外展肌增力：PFP的发生涉及髋外展肌无力，需强化髋外展肌力股四头肌增力：PFP患者常见股四头肌无力。PFP的治疗计划中应该包括通过闭链或开链(openkineticchain,OKC)运动实施的常规股四头肌增力训练。闭链运动过程中，足部始终处于固定位置，如下蹲、腿部推举，以便提高稳定性。开链运动中的足部位置不固定核心稳定性：影响骨盆稳定性的核心(即躯干)肌力不足是下肢伤(包括PFP)的危险因素。应在PFP的康复方案中加入核心增力训练足部矫形器：有限的证据表明足矫形器或许可以为部分PFP患者缓解症状。半硬式全长足矫形器有助于控制与动态不稳性有关的足过度旋前或旋后，并能减少冲击支具和髌骨贴扎：采用能够控制髌骨侧向倾斜、滑动和旋转的定制贴扎，可以改善疼痛，辅助完成训练步态再训练：调整跑步技巧后患者的疼痛减轻、功能改善，具体调整包括减少髋内收、增加躯干前倾和/或采用非后足着地方式六、转诊及预后骨科转诊指征：目前缺乏证据支持手术治疗PFP。在考虑手术前，应该先进行24个月的非手术治疗。术前应仔细排除引起膝前疼痛的其他原因，并明确确定存在适合手术治疗的结构异常。PFP手术都必须解决髌骨轨迹异常的具体问题；不恰当和过度的手术会导致患者明显失能髌骨力线矫正、髌骨表面置换术以及髌骨关节成形术是3类主要的PFP手术，其中髌骨外侧不稳的患者更有可能受益于手术修复预后：PFP的一般预后良好。持续性髌骨轨迹异常或髌骨不稳会导致髌股骨关节炎或慢性疼痛。与长期预后较差相关的危险因素包括髌骨活动性过高、年龄较大以及双侧症状恢复运动或工作：患肢应具有与健侧肢体同等的活动能力，肌力至少达到对侧肢体的80%有明显股四头肌萎缩或积液者的患者不应恢复全部活动患者在开始运动前应无夜间痛或日常生活活动疼痛疼痛增加时应终止相应活动，并由医生重新评估小结：本文总结了髌股疼痛的临床特点及发病机制。因患者个体差异较大，建议您康复科门诊就诊，全面评估体态及力线，并完善肌肉功能评估，帮助制定个性化康复方案。参考文献：髌股疼痛-UpToDate3dbody精细解剖

近期，门诊接诊多为因“脊柱侧弯”诱发躯干肌疼痛患者，因错过”脊柱侧弯“纠正最佳年纪，康复训练需要付出更多，才能延缓并发症的出现。今天，我们就介绍一下不简单的“脊柱侧弯”。一、基本概念：脊柱侧凸是指冠状面上脊柱向侧方弯曲（图1），伴有不同程度的脊柱旋转。按照惯例，以弯曲＞10°(通过Cobb角测量法测定)来界定脊柱侧凸。侧凸的位置由顶椎(偏离中线最远、旋转程度最大的椎体)来确定。脊柱侧凸的弯曲方向(向左或向右)由侧弯的凸面确定。Cobb角≤10°的弯曲在脊柱不对称的正常范围内，并无远期临床意义。Cobb角＞10°的AIS患病率约为3%，但仅有10%的AIS青少年患者需要治疗(占全部青少年人口的0.3%)。二、脊柱侧弯分类青少年特发性脊柱侧凸(adolescentidiopathicscoliosis,AIS)是最常见的类型，占所有病例的80%-85%，其发病无明确病因，尽管生长和侧弯有明显关联，但并不是致病因素，病因集中在中枢神经功能障碍、结缔组织异常、基因问题、生化因素、营养缺乏、结构缺陷或内分泌异常等学说，但尚无一种学说可以很好解释AIS。根据患者的发病年龄，将特发性脊柱侧凸分为3个亚类：婴儿型：0-3岁；少儿型：4-9岁；青少年型≥10岁，本文重点介绍此类型。其他类型包括：先天性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸和综合征性脊柱侧凸。三、脊柱侧弯危害按照“施罗斯侧弯曲线分型”，我们以“3弧型”为例介绍。整个脊柱有3个弧线（图2）。一般为胸椎侧弯为主，在胸椎发生侧弯后，由于人体的生物力学，头部总是会基本保持在中立位，所以颈椎部分和腰椎部分会出现代偿性的弯曲，维持躯干平衡。并且骨盆带和肩胛带会向一方向旋转，而胸廓则向相反方向旋转，同时，侧移的部分都会向后旋转。由于脊柱发生侧弯和旋转，异常的生物力学容易产生运动损伤、疼痛、体态异常等问题。四、脊柱侧弯临床表现AIS患者通常会因自己或照料者发现、学校脊柱侧凸筛查时发现躯干不对称而就诊，或因体格检查或者胸片等影像学检查时偶然发现躯干不对称就诊。五、询问病史：病史询问应着重于排除基础病因和确定进展风险(基于对剩余身高生长潜能的估计)。有无显著背痛(限制活动、使患者在夜间痛醒，或需要频繁镇痛)？若有，则更可能为某种基础病因引起。是否存在提示神经肌肉疾病的症状(如肌无力、大小便问题、头痛和颈痛)？存在神经系统症状的患者更可能有基础病因，需要额外评估神经系统症状是否存在呼吸急促或呼吸困难？严重胸椎侧凸可能影响肺功能患者的生长轨迹曲线如何，青春期生长突增是否已开始？这些信息有助于评估剩余身高生长和侧凸进展风险是否已进入青春期？TannerⅡ期(青春期开始)在身高速度高峰之前出现是否有下肢骨折、关节感染或关节炎(这些疾病可能导致下肢不等长)病史？是否有脊柱侧凸家族史？AIS倾向于家族性发病；受累患者的同胞发生脊柱侧凸的风险约为7%，但若其父亲或母亲也受累，该风险可能更高六、脊柱侧凸检查1.视诊：适当暴露躯干(即，穿着背部开口的检查长外衣及能够暴露髂嵴、髂后上棘和髂前上棘的内衣)有助于检查脊柱侧凸。从后方视诊站立的患者时，脊柱侧凸的表现可能包括：脊柱弯曲伴胸部或腰部不对称；左胸弯与非特发性病因有关；双肩或双侧肩胛骨不等高；腰线不对称；双臂自然下垂时与躯干间的距离不对称；头偏向一侧且没有位于骶骨上方中央，有时称为躯干偏移(若无躯干偏移，经过第7颈椎棘突的铅垂线应通过臀沟)从侧面观察时，特发性脊柱侧凸患者的胸椎后凸有所减小。胸椎后凸增加可能提示存在其他病因。2.Adams前屈试验：可证实脊柱侧凸的旋转畸形，肋骨隆起由胸廓随同脊柱一同旋转引起。应使用脊柱侧凸测量计来测定上胸、中胸、胸腰部或腰部的不对称，其测量的是躯干旋转角度(angleoftrunkrotation,ATR)，不同于Cobb角测量。脊柱侧凸测量计有助于确定哪些患者需行X线摄影。3.评估有无下肢不等长：在患者处于站立位且髋和膝完全伸展时，触诊双侧髂嵴和髂后下棘，存在不对称则提示下肢不等长。对于下肢不等长的患者，临床上明显的脊柱侧凸可能为代偿性的。很多人的双下肢长度都有1cm以内的差异；引起代偿性脊柱侧凸的下肢长度差异因人而异，但通常为2.5cm以上。七、辅助检查X线摄影：以明确脊柱侧凸的诊断、评估病因(先天性、神经肌肉型、特发性)、确定侧凸类型、测定侧凸幅度(Cobb角)，以及评估骨骼发育成熟度(用于确定侧凸进展的风险)。脊柱侧凸的初始影像学评估应包括站立位的全脊柱后前位(posteroanterior,PA)和侧位片(C7到骶骨和髂嵴)。AIS中的典型侧凸是由右胸弯和左腰弯组成的双弯，但也存在很多其他侧凸构型。侧凸的方向(向右或向左)取决于其凸面的方向。八、AIS诊断标准：是基于临床和放射影像学证据做出。年龄≥10岁脊柱冠状面弯曲，Cobb角＞10°，伴脊柱临床旋转没有脊柱侧凸的其他病因九、治疗目标：骨骼成熟时的侧凸Cobb角＜40°。自然病程研究表明，＜40°的侧凸在骨骼成熟后发生进展的风险较低。十、脊柱侧弯治疗1.支具使用支具治疗指征：在骨骼未成熟的AIS患者中，支具治疗可降低侧凸在骨骼成熟时进展至≥50°的风险支具治疗禁忌症：剩余生长潜能极小或骨骼已成熟(Risser征为3-5级或Sanders分期为5-8期)Cobb角≥50°Cobb角＜20支具类型：大多数侧凸都可经腋下支具治疗，其属于TLSO，也称波士顿支具。TLSO比较容易隐藏在衣服内，大多数患者很乐意接受这种支具。Boston支具是一种上方在腋下，下方贴附于骨盆之上的一种带状支具。利用支具与人体三点接触的力学原理所产生的弹力，沿凸侧的肋骨传导至脊柱。由于肋骨和脊柱之间形成锐角，使弹力分成2份，使脊柱受到水平方向的推理及纵向的拉力，从而达到矫形的目的。患者指导：尽管每日佩戴支具13小时可能就已足够，但我们会要求患者佩戴18个小时。佩戴支具时可进行多种体育运动，但对于不能佩戴支具进行的运动(如，游泳和体操)，可在运动时取下支具。支具停用时机：支具应持续使用至生长结束，对女孩而言通常是初潮后1-2年且Sanders分期达到7b期或Risser征达到4-5级，对男孩而言则是Sanders分期达到7b期或Risser征达到5级。Cobb角在充分的支具治疗后仍进展≥5°提示预后不良，可能需要手术。骨骼发育的成熟度：评估骨骼发育成熟度以确定侧凸进展的风险。Risser征和Sanders骨骼发育成熟度分级系统是X线片评估剩余生长潜能的两种常用方法。Risser征：Risser征是一种对髂嵴骺板的骨化和融合程度进行的可视化分级，可用于评估后前位脊柱X线摄影检查中骨骼发育的成熟度。髂嵴骺板沿髂嵴从前外侧向后内侧呈阶梯式骨化。具体如下：0级-无骨化；1级–小于等于25%的骨化；2级–26%-50%的骨化；3级–51%-75%骨化；4级–大于76%的骨化；5级–髂嵴骺板完全骨性融合2.矫形体操早期AIS患儿的Cobb角度较小，且骨骼尚未发育完全。脊柱本身未完全失衡，这是对脊柱侧弯锻炼的好时机。体疗对轻度侧弯有益处，而且能补充矫形器不足，避免侧弯进一步发展。通常脊柱侧弯认为是凸侧的骶棘肌、腰大肌、腹肌、腰方肌等肌群较弱，像弓弦一样致使侧弯出现，具体机制未被充分证实。3.施罗斯疗法施罗斯疗法是脊柱侧弯治疗的非手术选择，练习的目标是在3D平面内使脊柱旋转、拉长和稳定。施罗斯疗法的主要内容包括呼吸训练、肌肉强化、日常姿势的矫正。其主要治疗概念是在姿势过度矫正、呼吸练习之后，患者就要进行全身最大力收缩的强化运动，让身体能记忆住最好的位置。另外要能成功矫正侧弯，除了进行好的姿势及运动之外，还要能避免不正确的动作。十一、骨科转诊指标ATR≥5°且BMI≥第85百分位数12-14岁男孩或初潮前女孩的Cobb角为20°-24°Cobb角＞25°的所有患者Cobb角进展≥5°的所有患者手术指征：Cobb角≥50°的骨骼未成熟患者，以及部分Cobb角为40°-50°的骨骼未成熟患者。Cobb角≥50°的骨骼成熟患者也可选择手术矫正。腰椎侧凸伴显著躯干偏移的患者可能也需要手术。小结：本文详细介绍了脊柱侧弯的基本内容，您get到了吗？脊柱侧弯因个体差异，较为复杂，建议您医院就诊，进行详细全面评估，并进行个性化康复。早识别、早评估、早干预，远离“脊柱侧弯”带来的困扰。参考文献：1.青少年特发性脊柱侧凸的临床特点、评估和诊断-UpToDate2.青少年特发性脊柱侧凸的治疗和预后-UpToDate3.成人脊柱侧凸-UpToDate4.毕锴,沈建雄,李向东,等.矫形器及矫形操对脊柱侧弯的康复治疗进展[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(10):3.5.张勇,孙效棠,赵黎.合理的支具祛除方案及其对矫形支具治疗青少年特发性脊柱侧弯的重要性[J].中华小儿外科杂志,2006,27(5):4.DOI:CNKI:SUN:ZHXE.0.2006-05-018.声明：图片来自网络。