翟晓雪医生的科普号

一、解剖腕骨：腕骨分为两列：近侧列和远侧列。腕骨近侧列由手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨组成。腕骨远侧列由大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨组成。这里，我们重点介绍下：三角骨。三角骨：尺骨远端并不与腕骨直接关节，而是构成腕关节尺侧部分、具有稳定作用的多条韧带的附着点。三角骨近端形成平滑面，与桡尺远侧关节(distalradioulnarjoint,DRUJ)的关节盘组成关节。DRUJ是呈L形的车轴关节，允许前臂和手部旋前和旋后，此关节易受急慢性损伤，包括背侧和掌侧脱位、慢性不稳定和退行性关节病变。DRUJ的功能取决于三角纤维软骨复合体(triangularfibrocartilagecomplex,TFCC)、尺侧腕伸肌(extensorcarpiulnaris,ECU)、骨间韧带、旋前方肌和相关前臂肌的完整性。三角纤维软骨复合体(TFCC)位于尺骨远端和腕骨之间，起到传导力和稳定的作用。TFCC组成：TFCC由三角纤维软骨盘(triangularfibrocartilagediscus,TFC)、尺桡韧带(radioulnarligaments,RUL)和尺腕韧带(ulnocarpalligaments,UCL)组成。TFC是一个位于尺骨远极的三角形双凹关节盘，其中央部分很薄，由软骨样纤维软骨组成；此类型组织常见于承受压力负荷的结构。TFCC作用：TFCC可稳定DRUJ和尺腕关节从而维持腕部稳定，同时允许腕部充分运动，TFCC是跨腕尺侧力传递的关键点。二、受伤机制及临床表现TFCC损伤：TFCC的急性损伤包括纤维软骨关节盘撕裂，以及连接关节盘与三角骨及其他腕骨的组织损伤。因为TFCC解剖结构复杂并具有多重功能，所以其损伤和退变的风险很高。长期、过度的负荷可导致退行性TFCC撕裂。向前跌倒时手掌撑地等创伤是最常见的损伤机制。摔倒时，手通常处于旋前(掌心向下)的姿势，这些损伤是由伸腕旋前情况下遭受很大的轴向负荷所致。大力向背侧翻转或牵拉腕关节也可引起TFCC损伤。他们经常从事压腕的手工工作，这可能使TFCC退化，引起慢性尺侧腕痛。TFCC损伤症状：腕尺侧疼痛是TFCC损伤的主要症状，需要旋转前臂和腕部尺偏的活动通常都会加重疼痛。医生可以要求患者双手用力推椅子的扶手站起来，观察这种动作是否重现症状。该动作可使关节处于伸展位并压迫腕部尺侧。TFCC特殊查体：当患者腕部保持尺偏和伸展位时，医生可通过握住前臂并在腕部施加轴向负荷(即，采用轴向负荷压迫腕关节)来诱发TFCC损伤的症状。三、辅助检查及治疗腕部X线平片：显示尺骨茎突骨折则提示TFCC损伤，但如果存在不伴骨折的韧带不稳定，这些检查会看似正常。肌骨超声：三角纤维软骨复合体(TFCC)由三角纤维软骨、尺桡韧带和尺腕韧带(UCL)组成。使用超声可在长轴和短轴切面上显示三角纤维软。低回声缺损提示有损伤 。MRI和关节造影：MRI对腕部软组织和腕骨血供的评估最为有用。T1加权像可提供最佳分辨率，用于评估解剖结构；T2加权像可更好地显示液体、囊肿和肿瘤。骨挫伤、韧带损伤、微骨折均可采用MRI诊断，其对隐匿性手舟骨骨折的诊断尤其有用。考虑存在软组织损伤时，MRI可准确评估TFCC。关节造影有助于诊断TFCC撕裂。在脂肪抑制T1加权像中，TFCC撕裂含高信号液体。创伤性TFCC撕裂后，DRUJ内通常发现积液和造影剂，还可发现相关局部组织损伤的其他迹象。治疗：如果腕关节稳定，TFCC损伤的治疗主要是佩戴临时夹板，维持4周。夹板固定4周后，如果疼痛仍然存在，则需转至手外科。如果韧带撕裂导致腕关节不稳定，则需要手术修复。保守治疗期间，需要佩戴支具，减少腕关节使用，同时要加强相邻肘关节、掌指关节活动，避免关节僵硬。同时，可以采用多种理疗，减轻炎症反应、肿胀疼痛，促进局部循环和修复。小结：经久不愈导致的腕关节尺侧疼痛，需考虑是否存在TFCC。提醒大家，因腕关节解剖复杂，疼痛需通过病史，症状，体征，辅助检查等进行详细分析，有时腕关节疼痛是多种原因的综合表现。建议您就诊骨科或康复科，进行诊治。参考文献：[1]黄继锋,徐永年,钟世镇.三角纤维软骨复合体损伤的诊断和治疗研究进展[J].实用手外科杂志,2001,15(004):231-233.DOI:10.3969/j.issn.1671-2722.2001.04.014.成人急性腕部疼痛的评估-UpToDate成人亚急性或慢性腕部疼痛的评估-UpToDate腕关节的肌肉骨骼超声-UpToDate腕关节的解剖学和基础生物力学-UpToDate

前言：近期，门诊接诊多位创伤后持续疼痛，伴随肌肉萎缩，关节僵硬，甚至功能受限患者，原发病包括：踝扭伤、外踝撕脱骨折、距骨骨折、桡骨远端骨折保守治疗患者等，他们表现多样，但细致总结会发现，均符合“复杂区域疼痛综合征”，今天我们来具体学习一下。一、定义：复杂性区域疼痛综合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）是一组多因素疼痛疾病，通常继发于创伤、术后、脑卒中、脊髓损伤等疾病，临床上表现为与痛相伴随的多种临床症状，常向受累肢体的远端放射，超出某一特定神经或神经根的支配范围，严重影响患者的生活质量和工作能力。目前认为，早期诊断和治疗可改善其预后。二、流行病学：复杂区域疼痛综合征平均发病年龄36-46岁，以女性居多（60%-81%），上肢的发生率为44-61%，下肢为39-51%。引起复杂区域疼痛综合征的病因包括：骨折占16-46%，韧带拉伤或扭伤占10-29%，手术后占3-24%，挫伤和挤压伤占8-18%，病因不清占2-17%。总结一下，CRPS发生率女性是男性的3.4倍，其中上肢较下肢更易受累，骨折是最常见的诱发因素(44%)。三、临床表现：随着病程进展，CRPS可出现多种临床表现，如：痛觉过敏、异位疼痛（受累肢体的未损伤区域到对侧肢体和身体其他部位自发和诱发出现弥漫性疼痛）、肿胀、皮肤变色、自主神经变化（肤温不对称、循环不良、异常出汗）、运动障碍（震颤和局灶性肌张力障碍）以及情绪和认知的变化。CRPS的疼痛区域有明显的自主神经功能紊乱和炎症反应，这是其与其他慢性疼痛疾病的重要区别之一。四、CRPS分类：根据有无周围神经损伤的证据，CRPS可分为Ⅰ型与Ⅱ型。CRPSⅠ型曾称为反射性交感神经性营养不良，特发或者继发于其他损伤，过去一般认为其不伴神经损伤。最近相关研究表明，部分Ⅰ型CRPS患者也可能存在神经微损伤。CRPSⅡ型曾称为灼性神经痛，一般由明确的神经损伤引起。五、发病机制：CRPS的发生机制目前尚不明确，大多数研究者认为CRPS的发生与多因素相关。中枢神经系统的炎症反应及敏化、皮质重组、周围神经系统的损伤和敏化、局部软组织损伤、交感神经障碍、缺血再灌注损伤、自身免疫、花生四烯酸代谢异常和遗传因素等在内的诸多因素，均与CRPS的发生发展有关。具体介绍以下2种机制：1、中枢敏化重组与外周炎症：在CRPS早期，神经肽如P物质和降钙素基因相关肽的增加导致促炎介质如肿瘤坏死因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、前列腺素等的释放，使周围神经系统发生变化形成痛觉敏化；中枢神经敏化后反应阈值降低形成变态反应和痛觉过敏，这是CRPS发展的基础。2、交感神经失调：在CRPS的急性期，去甲肾上腺素释放减少使局部血流量增加，然而在慢性期周围型胆碱胺敏感性的增加导致血管收缩血流量减少，这就解释了四肢由暖变冷的过程。六、诊断依据：临床诊断沿用2010年新修订的布达佩斯（Budapestcriteria）标准，具体如下：①持续的疼痛，与任何刺激事件都不成比例②具有感觉、血管运动、水肿、运动营养4种临床表现中的至少1种症状③在诊断时必须至少显示下列2种或多种体征：感觉：感觉过敏或异位疼痛；血管运动：温度不对称，皮肤颜色改变或皮肤颜色不对称；肌肉运动或水肿：水肿，出汗变化或出汗不对称；运动或营养：运动范围减小，运动功能障碍（虚弱、震颤或肌张力障碍）或营养变化（头发、指甲或皮肤）④没有其他诊断能更好地解释这些症状和体征七、治疗方案：CRPS治疗指南推荐物理治疗、作业治疗和心理治疗多学科联合治疗方法。还包括药物治疗、传统医学治疗、特殊干预等多个方面。1、物理治疗：是CRPS的基础和一线治疗，其治疗目的是改善CRPS患者患肢的功能。在充足镇痛的条件下，早期物理治疗包括温和的脱敏，如手法消肿、电疗、针灸、对比浴等；当患者能够适应这些治疗时，再开始进行温和的柔韧性和肌力增强训练；后期物理治疗包括更积极的运动练习、应力负荷、等张强化和一般有氧训练；功能康复是物理治疗的最后阶段2、特异性针对CRPS的药物临床研究很少：最常用的药物包括抗抑郁药、抗惊厥药、糖皮质激素和阿片类药3、区域麻醉技术：区域麻醉阻滞适用于对药物和物理治疗疗效不佳的中、重度疼痛患者，有严重交感神经功能障碍体征的患者以及在诊断性交感神经阻滞后疼痛得到显著改善的患者。区域麻醉阻滞的目的是缓解疼痛以促进物理治疗和康复。主要的区域阻滞为交感神经阻滞和躯体/交感神经联合阻滞，该治疗需在超声引导下完成。4、神经调控：重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种无创的特殊干预治疗手段，近年来受到广泛关注。其在缓解CRPS疼痛程度、改善患者生活质量等方面发挥了较好的作用，在2014年版重复经颅磁刺激指南中，治疗CRPS属于Ⅱ级证据，C类推荐。国内外针对CRPS的rTMS研究报道均采用10Hz高频rTMS于疼痛肢体对侧/脑卒中等颅内原发病的患侧初级运动区（M1区）进行治疗，多采用患者运动阈值（motorthreshold,MT）的80%~110%，每次治疗脉冲数则一般在2500~3000个。目前一般认为，rTMS的疗程不宜小于10d，治疗时间越短，疼痛改善程度越差，治疗结束后其治疗效果的持续时间也越短。5、介入治疗：如果上述治疗效果不佳，可以选择介入治疗，包括：脊髓电刺激(spinalcordstimulation,SCS)、背根神经节刺激(dorsalrootganglion,DRG)、鞘内注射巴氯芬镇痛等。小结：本文总结了CRPS的临床特点，早期识别诊断CRPS至关重要，综合的康复治疗方法可以打断中枢敏化和自主神经功能障碍的恶性循环，从而改善其预后。如果创伤后出现与痛相伴的多种临床症状，建议您康复科就诊，尽早诊断。此外，物理治疗是CRPS的基础和一线治疗，正确康复可以尽快改善CRPS患者患肢的功能，减轻疼痛。参考文献1.徐妍,许继军,潘寅兵.复杂区域疼痛综合征的研究进展[J].南京医科大学学报（自然科学版）,2023,43(7):1017-1021.2.张晓倓,贾蕾,肖红雨,等.复杂区域疼痛综合征的诊治进展[J].解放军医学院学报,2020,41(10):1033-1036.3.张挺杰,傅霜,于翠萍,等.复杂区域疼痛综合征[J].中国临床康复,2006,10(2):150-152.4.张毅韬,邱晓,白玉龙.重复经颅磁刺激治疗复杂性区域疼痛综合征研究进展[J].上海医药,2021,42(7):8-12,40.5.徐宵寒,许力,黄宇光.炎症反应和自身免疫在复杂性区域疼痛综合征中作用[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(11):847-850.6.徐攀,张春军,王文丽,等.重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激在复杂性区域疼痛综合征中的研究进展[J].中国康复医学杂志,2023,38(12):1769-1772.7.潘蓉蓉,支英豪,周龙寿.重复经颅磁刺激治疗脑卒中后复杂性区域性疼痛综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2018,40(9):671-673.声明：图片引自论文1

前言：膝关节痛是康复科门诊常见病种，但由于膝关节解剖复杂，临床表现多样，疼痛来源不确定，处理起来相对耗时。并且，膝关节痛人群逐渐年轻化，不同于膝骨关节炎等退行性变，“髌股疼痛“的发展过程一般相对可控，

前言：临床工作中，半月板损伤并不少见，但很多人没有症状，只有行膝关节MRI时才知道，这说明半月板损伤表现多种多样，如症状不典型或较轻，就会被忽视。然而，由于剧烈运动或创伤导致的膝关节半月板严重损伤，将影响患者膝关节功能，严重者影响膝关节活动范围，疼痛难忍，僵硬肿胀，这部分患者或前往骨科行手术治疗，包括：半月板成形、半月板缝合、滑膜切除等，但手术完就可以万事大吉了吗？也并非如此。早期的疼痛水肿限制了膝关节活动，如不开展早期康复，肌肉萎缩、炎症反应、关节内积液等问题随之而来，患者仍无法重获膝关节功能，并影响平衡、转移、步行能力，极大增加了患者心理负担。因此，重视膝关节半月板术后早期康复至关重要。有必要整理此文，和大家一起分享如何进行半月板损伤后的康复？1.半月板是个什么结构？膝关节内的两个半月板为新月形纤维软骨垫，位于股骨髁和胫骨平台之间，半月板有助于分散膝关节载荷力、在旋转过程中稳定膝关节，以及润滑膝关节。如图1所示，白色软骨样结构，就是半月板。2.半月板为什么会损伤？当一个人膝关节屈曲，相应足固定，并通过旋转或“扭转”膝关节来改变方向，通常会出现急性半月板撕裂（视频1,图2）。该机制常见于足球、篮球、橄榄球和其他需要快速减速和变向的运动。老年患者可能在轻微创伤或无创伤的情况下发生半月板退变撕裂。此外，半月板损伤等类型也多种多样。3.半月板损伤后表现如何？疼痛：损伤时疼痛的程度不一。急性撕裂发生后24小时内就可有隐匿发作的疼痛和肿胀。扭转或旋转动作使疼痛加剧。严重撕裂通常导致更明显的疼痛和早期膝关节活动受限。有些患者还描述受伤时有撕裂感或弹响。膝关节弹响，绞索，打软腿：“交锁”表示因为撕裂的半月板干扰引起膝关节不能完全伸展。“打软腿”这种关节不稳感与本体感觉误传有关，即半月板碎片浮于两个关节面之间时，造成膝关节不在正常位置的感觉。关节僵硬：与膝关节关节活动度受限，膝关节内积液有关，患者表现为屈曲膝关节时感膝周紧张，步行时膝关节发僵，夜间休息时膝关节变化位置时候疼痛等。如果仅仅是半月板部分、水平或前部撕裂在膝关节检查时可表现为完全正常。4.半月板损伤如何查体？重点需要检查：膝关节线压痛；膝关节有无活动异常，例如屈曲及伸直受限，活动时是否伴疼痛；McMurray试验等特殊试验（图3）；观察患者步态、下蹲、上下楼梯等姿势。5.半月板损伤需要与哪些疾病进行鉴别？半月板损伤后可以表现为膝关节内、外侧疼痛，术后患者还可能表现为弥漫膝关节痛，此外，半月板损伤还可以伴随韧带等损伤，因此需要我们进行鉴别诊断，避免漏诊，误诊。机械性症状(如，不能进行平滑的膝关节屈伸运动，打软腿，交锁或卡锁)的原因可能有骨关节炎(晚期)、ACL撕裂、关节内游离体(如脱离股骨或髌骨的骨软骨病变)、胫骨平台骨折、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、软骨钙质沉着症和先天性盘状半月板。与创伤或关节积液无关的膝外侧痛可能是由髂胫束综合征(Iliotibialbandsyndrome,ITBS)、外侧半月板退行性撕裂或其他病变引起。需要触诊的重要结构包括外侧关节线、股骨外侧髁和外侧副韧带(lateralcollateralligament,LCL)。髂胫束综合征（ITBS）:髂胫束是一条沿大腿外侧纵向走行的纤维束，起自髂嵴止于胫骨近端(Gerdy结节)。ITBS的特征为髂胫束在跨过股骨外侧髁的部位有钝痛或烧灼痛以及局部压痛(疼痛并非位于胫骨止点或外侧关节线)，患者主要是跑步者，但骑自车骑手也可因过度使用或座椅高度不合适而发生ITBS。6.半月板损伤的处理原则？如果半月板撕裂引起了症状性膝关节交锁或打软腿，应将患者转至外科。若没有这类症状，则最初可尝试康复治疗。半月板损伤的初始目标都是尽量增强膝关节活动度。疼痛和肿胀会限制关节活动，因此应根据需要采取标准措施进行治疗，包括冰敷、轻度压迫、抬高患肢和使用非处方镇痛。应避免长时间的膝关节固定，因为这可能导致肌肉萎缩，并最终延迟功能恢复。可以渐进式负重，但需要避免使半月板受到过大的剪切力，因为可能会影响愈合。平衡测试对于评估半月板损伤患者的肌力和本体感受都有重要价值。7.半月板损伤后如何进行康复？急性期：目标为减轻疼痛；防止肌肉萎缩，可以通过膝关节约屈曲45°下进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练。亚急性期：目标为提高活动度和肌力。可以进行足跟滑行、膝关节伸展和屈曲活动练习，以达到完整的活动度。开始骑固定自行车，以提高膝关节活动能力和肌力以及一般耐力，但应确保座椅高度足够，以避免膝关节过度屈曲(不应超过90°)，最初应采用较小阻力，逐渐提高至中等阻力。在治疗师指导下进行单腿下蹲训练，膝关节屈曲不超过45°随着患者肌力的增加，可在负重的情况下进行蹬台阶锻炼进行臀桥、腘绳肌训练、单腿推举、单腿膝关节(股四头肌)伸展、等速肌力等训练，强化股四头肌和腘绳肌等训练，改善膝关节稳定性。继续进行固定式自行车运动以增强耐力。功能性阶段：可以进行爬楼梯和跨步蹲训练半蹲：膝关节屈曲不超过75°核心稳定性和平衡训练：平板支撑和鸟狗式运动(bird-dog)，患侧腿单腿半蹲，患侧腿侧步登台阶根据目标引入分级平衡/本能感受锻炼项目8.康复科能做哪些工作呢？早期选择合适的理疗，可以达到消炎，消肿，止痛的作用；通过行神经肌肉电刺激或中频电疗可以预防肌肉萎缩，改善肌肉功能；综合消肿治疗结合超声波、肌内效贴，可以使得消肿效果持续；可以在治疗师指导下行肌力训练，通过关节松动治疗改善关节活动度，结合运动认知训练、CAM治疗，辅助本体觉训练；遵循规律进行负重训练，帮助患者尽早改善姿势控制能力；相邻关节的处理也十分重要，髋周、腰背肌训练、踝关节背屈、跖屈训练等，改善异常下肢运动链及运动模式；可以进行器械辅助训练，在趣味训练中练习平衡能力、本体控制、患侧负重、重心转移等，纠正异常步态，包括平衡仪、等速肌力训练、震动治疗（排除血栓后）、功能电刺激踏车、减重步行等；健康宣教，运动指导，专项动作训练，康复方案调整等贯穿康复始终；预防跌倒，避免造成二次损伤；康复医师需要与骨科手术医师及时沟通，调整方案，协助患者功能康复。小结：通过上述介绍，您是否对半月板损伤后的处理有了初步了解？如果您合并半月板损伤后恢复欠佳的问题，无论手术与否，均可在我们指导下进行综合康复，帮助您更科学、更快恢复。参考文献：1.常见膝关节损伤和疾病的康复-UpToDate2.膝关节半月板损伤-UpToDate3.成人未分类膝关节疼痛的评估-UpToDate4.成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法-UpToDate5.髌腱病-UpToDate

近期，门诊接诊多为因“脊柱侧弯”诱发躯干肌疼痛患者，因错过”脊柱侧弯“纠正最佳年纪，康复训练需要付出更多，才能延缓并发症的出现。今天，我们就介绍一下不简单的“脊柱侧弯”。一、基本概念：脊柱侧凸是指冠状面上脊柱向侧方弯曲（图1），伴有不同程度的脊柱旋转。按照惯例，以弯曲＞10°(通过Cobb角测量法测定)来界定脊柱侧凸。侧凸的位置由顶椎(偏离中线最远、旋转程度最大的椎体)来确定。脊柱侧凸的弯曲方向(向左或向右)由侧弯的凸面确定。Cobb角≤10°的弯曲在脊柱不对称的正常范围内，并无远期临床意义。Cobb角＞10°的AIS患病率约为3%，但仅有10%的AIS青少年患者需要治疗(占全部青少年人口的0.3%)。二、脊柱侧弯分类青少年特发性脊柱侧凸(adolescentidiopathicscoliosis,AIS)是最常见的类型，占所有病例的80%-85%，其发病无明确病因，尽管生长和侧弯有明显关联，但并不是致病因素，病因集中在中枢神经功能障碍、结缔组织异常、基因问题、生化因素、营养缺乏、结构缺陷或内分泌异常等学说，但尚无一种学说可以很好解释AIS。根据患者的发病年龄，将特发性脊柱侧凸分为3个亚类：婴儿型：0-3岁；少儿型：4-9岁；青少年型≥10岁，本文重点介绍此类型。其他类型包括：先天性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸和综合征性脊柱侧凸。三、脊柱侧弯危害按照“施罗斯侧弯曲线分型”，我们以“3弧型”为例介绍。整个脊柱有3个弧线（图2）。一般为胸椎侧弯为主，在胸椎发生侧弯后，由于人体的生物力学，头部总是会基本保持在中立位，所以颈椎部分和腰椎部分会出现代偿性的弯曲，维持躯干平衡。并且骨盆带和肩胛带会向一方向旋转，而胸廓则向相反方向旋转，同时，侧移的部分都会向后旋转。由于脊柱发生侧弯和旋转，异常的生物力学容易产生运动损伤、疼痛、体态异常等问题。四、脊柱侧弯临床表现AIS患者通常会因自己或照料者发现、学校脊柱侧凸筛查时发现躯干不对称而就诊，或因体格检查或者胸片等影像学检查时偶然发现躯干不对称就诊。五、询问病史：病史询问应着重于排除基础病因和确定进展风险(基于对剩余身高生长潜能的估计)。有无显著背痛(限制活动、使患者在夜间痛醒，或需要频繁镇痛)？若有，则更可能为某种基础病因引起。是否存在提示神经肌肉疾病的症状(如肌无力、大小便问题、头痛和颈痛)？存在神经系统症状的患者更可能有基础病因，需要额外评估神经系统症状是否存在呼吸急促或呼吸困难？严重胸椎侧凸可能影响肺功能患者的生长轨迹曲线如何，青春期生长突增是否已开始？这些信息有助于评估剩余身高生长和侧凸进展风险是否已进入青春期？TannerⅡ期(青春期开始)在身高速度高峰之前出现是否有下肢骨折、关节感染或关节炎(这些疾病可能导致下肢不等长)病史？是否有脊柱侧凸家族史？AIS倾向于家族性发病；受累患者的同胞发生脊柱侧凸的风险约为7%，但若其父亲或母亲也受累，该风险可能更高六、脊柱侧凸检查1.视诊：适当暴露躯干(即，穿着背部开口的检查长外衣及能够暴露髂嵴、髂后上棘和髂前上棘的内衣)有助于检查脊柱侧凸。从后方视诊站立的患者时，脊柱侧凸的表现可能包括：脊柱弯曲伴胸部或腰部不对称；左胸弯与非特发性病因有关；双肩或双侧肩胛骨不等高；腰线不对称；双臂自然下垂时与躯干间的距离不对称；头偏向一侧且没有位于骶骨上方中央，有时称为躯干偏移(若无躯干偏移，经过第7颈椎棘突的铅垂线应通过臀沟)从侧面观察时，特发性脊柱侧凸患者的胸椎后凸有所减小。胸椎后凸增加可能提示存在其他病因。2.Adams前屈试验：可证实脊柱侧凸的旋转畸形，肋骨隆起由胸廓随同脊柱一同旋转引起。应使用脊柱侧凸测量计来测定上胸、中胸、胸腰部或腰部的不对称，其测量的是躯干旋转角度(angleoftrunkrotation,ATR)，不同于Cobb角测量。脊柱侧凸测量计有助于确定哪些患者需行X线摄影。3.评估有无下肢不等长：在患者处于站立位且髋和膝完全伸展时，触诊双侧髂嵴和髂后下棘，存在不对称则提示下肢不等长。对于下肢不等长的患者，临床上明显的脊柱侧凸可能为代偿性的。很多人的双下肢长度都有1cm以内的差异；引起代偿性脊柱侧凸的下肢长度差异因人而异，但通常为2.5cm以上。七、辅助检查X线摄影：以明确脊柱侧凸的诊断、评估病因(先天性、神经肌肉型、特发性)、确定侧凸类型、测定侧凸幅度(Cobb角)，以及评估骨骼发育成熟度(用于确定侧凸进展的风险)。脊柱侧凸的初始影像学评估应包括站立位的全脊柱后前位(posteroanterior,PA)和侧位片(C7到骶骨和髂嵴)。AIS中的典型侧凸是由右胸弯和左腰弯组成的双弯，但也存在很多其他侧凸构型。侧凸的方向(向右或向左)取决于其凸面的方向。八、AIS诊断标准：是基于临床和放射影像学证据做出。年龄≥10岁脊柱冠状面弯曲，Cobb角＞10°，伴脊柱临床旋转没有脊柱侧凸的其他病因九、治疗目标：骨骼成熟时的侧凸Cobb角＜40°。自然病程研究表明，＜40°的侧凸在骨骼成熟后发生进展的风险较低。十、脊柱侧弯治疗1.支具使用支具治疗指征：在骨骼未成熟的AIS患者中，支具治疗可降低侧凸在骨骼成熟时进展至≥50°的风险支具治疗禁忌症：剩余生长潜能极小或骨骼已成熟(Risser征为3-5级或Sanders分期为5-8期)Cobb角≥50°Cobb角＜20支具类型：大多数侧凸都可经腋下支具治疗，其属于TLSO，也称波士顿支具。TLSO比较容易隐藏在衣服内，大多数患者很乐意接受这种支具。Boston支具是一种上方在腋下，下方贴附于骨盆之上的一种带状支具。利用支具与人体三点接触的力学原理所产生的弹力，沿凸侧的肋骨传导至脊柱。由于肋骨和脊柱之间形成锐角，使弹力分成2份，使脊柱受到水平方向的推理及纵向的拉力，从而达到矫形的目的。患者指导：尽管每日佩戴支具13小时可能就已足够，但我们会要求患者佩戴18个小时。佩戴支具时可进行多种体育运动，但对于不能佩戴支具进行的运动(如，游泳和体操)，可在运动时取下支具。支具停用时机：支具应持续使用至生长结束，对女孩而言通常是初潮后1-2年且Sanders分期达到7b期或Risser征达到4-5级，对男孩而言则是Sanders分期达到7b期或Risser征达到5级。Cobb角在充分的支具治疗后仍进展≥5°提示预后不良，可能需要手术。骨骼发育的成熟度：评估骨骼发育成熟度以确定侧凸进展的风险。Risser征和Sanders骨骼发育成熟度分级系统是X线片评估剩余生长潜能的两种常用方法。Risser征：Risser征是一种对髂嵴骺板的骨化和融合程度进行的可视化分级，可用于评估后前位脊柱X线摄影检查中骨骼发育的成熟度。髂嵴骺板沿髂嵴从前外侧向后内侧呈阶梯式骨化。具体如下：0级-无骨化；1级–小于等于25%的骨化；2级–26%-50%的骨化；3级–51%-75%骨化；4级–大于76%的骨化；5级–髂嵴骺板完全骨性融合2.矫形体操早期AIS患儿的Cobb角度较小，且骨骼尚未发育完全。脊柱本身未完全失衡，这是对脊柱侧弯锻炼的好时机。体疗对轻度侧弯有益处，而且能补充矫形器不足，避免侧弯进一步发展。通常脊柱侧弯认为是凸侧的骶棘肌、腰大肌、腹肌、腰方肌等肌群较弱，像弓弦一样致使侧弯出现，具体机制未被充分证实。3.施罗斯疗法施罗斯疗法是脊柱侧弯治疗的非手术选择，练习的目标是在3D平面内使脊柱旋转、拉长和稳定。施罗斯疗法的主要内容包括呼吸训练、肌肉强化、日常姿势的矫正。其主要治疗概念是在姿势过度矫正、呼吸练习之后，患者就要进行全身最大力收缩的强化运动，让身体能记忆住最好的位置。另外要能成功矫正侧弯，除了进行好的姿势及运动之外，还要能避免不正确的动作。十一、骨科转诊指标ATR≥5°且BMI≥第85百分位数12-14岁男孩或初潮前女孩的Cobb角为20°-24°Cobb角＞25°的所有患者Cobb角进展≥5°的所有患者手术指征：Cobb角≥50°的骨骼未成熟患者，以及部分Cobb角为40°-50°的骨骼未成熟患者。Cobb角≥50°的骨骼成熟患者也可选择手术矫正。腰椎侧凸伴显著躯干偏移的患者可能也需要手术。小结：本文详细介绍了脊柱侧弯的基本内容，您get到了吗？脊柱侧弯因个体差异，较为复杂，建议您医院就诊，进行详细全面评估，并进行个性化康复。早识别、早评估、早干预，远离“脊柱侧弯”带来的困扰。参考文献：1.青少年特发性脊柱侧凸的临床特点、评估和诊断-UpToDate2.青少年特发性脊柱侧凸的治疗和预后-UpToDate3.成人脊柱侧凸-UpToDate4.毕锴,沈建雄,李向东,等.矫形器及矫形操对脊柱侧弯的康复治疗进展[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(10):3.5.张勇,孙效棠,赵黎.合理的支具祛除方案及其对矫形支具治疗青少年特发性脊柱侧弯的重要性[J].中华小儿外科杂志,2006,27(5):4.DOI:CNKI:SUN:ZHXE.0.2006-05-018.声明：图片来自网络。

近期，病房收治一位“胼胝体梗死患者”，临床上较为少见，今日与大家一同学习交流一下。1.胼胝体神经解剖：胼胝体是最大的连合纤维束，位于大脑纵裂的底部，是连结左右大脑半球的横行纤维组成的宽厚白质。在大脑正中矢状切面上，胼胝体呈弓状，前端接终板处称胼胝体嘴，弯曲部称胼胝体膝，中部称胼胝体干，后部称胼胝体压部。2.胼胝体血供：胼胝体前4/5由大脑前动脉、前交通动脉及其分支供血，后1/5由大脑后动脉、后脉络膜动脉及其分支供血。由此可见，胼胝体血供丰富，同时接受来自前循环和后循环的血液供应，因此患者发生胼胝体梗死率低，且往往预后良好。3.胼胝体功能：胼胝体主要连接运动中枢、运动性语言中枢、双侧相应视听中枢及参与共济运动。是综合和汇集双侧大脑半球认知功能的联系通道。4.胼胝体梗死病因，大致可以总结为以下原因：A.一般胼胝体梗死是在脑血管动脉粥样硬化的基础上发生血流动力学的改变才导致B.大脑前交通动脉或者胼周动脉可能存在动脉痉挛C.胼胝体穿支动脉栓塞5.胼胝体梗死临床表现：胼胝体前1／3损害出现：①失用：左手观念性失用；少数出现拮抗性失用；胼胝体型异手综合征；②步态异常：步幅小，无上肢摆动，始动性差；③可有肌力下降，言语及精神障碍，理解迟钝及思维困难、注意力不集中、记忆力减退、淡漠或激怒定向障碍等胼胝体中1／3损害出现失用、偏瘫、共济失调、假性球麻痹等胼胝体后1／3损害出现偏盲及听觉障碍其中，两个经典的症状是(1)胼胝体离断综合征：失用、失写、触觉命名不能、异手综合征（alienhandsyndrome，AHS）等异手综合征（AHS）是指一侧上肢或手不自主、不协调、相互干扰的运动，伴有对受累肢体的陌生感和拟人格化。胼胝体梗死引起的AHS共分为两种类型，包括:额叶型和胼胝体型。额叶型异己手综合症的患者往往累及优势侧手，这类患者会出现强握摸索反射和运动障碍，同时部分患者会出现强迫使用工具等症状，影像学显示这部分患者多为胼胝体前部受累，研究发现尤其当运动前区和扣带回受累而发生梗死时症状明显胼胝体型异己手综合征的患者则多为孤立的胼胝体缺血性病灶，这类患者为非优势侧手受累，主要临床表现为手间冲突以及镜像运动，研究并未发现额叶体征(2)额叶型步态障碍：额叶性运动困难、步基宽、小步移动、无上肢摆动等6.异己手综合征症状评估：需要完成特殊异常活动调查问卷，并记录上述异常活动频次（记录每日）特殊异常活动调查问卷：过去3个月以下13种经历的发生情况：①你的手自己模仿另一只手吗？②你的手曾经自己漂浮在空中吗？③你更喜欢用另一只手握住你的手？④你的手感到不安吗？(强调感觉)⑤你的手有时会在你无意的情况下触摸东西吗？⑥你的手摸过你的脸吗？⑦你喜欢把手放在口袋里吗？⑧你的手有没有试图阻止“好”的手做你想让它做的事情？⑨你的手有没有触及或触摸过东西，即使你不想这样做？⑩你有没有希望你的手有时会离开？⑪你的手有没有感觉它有时候不属于你？⑫你的手有没有感觉它是别人的？⑬有没有感觉像是别人在控制你的手？注：为异己手最特有的现象上述异常活动频次（记录每日）7.AHS康复方案：康复治疗原则以ADL训练为主，兼顾认知域训练，具体如下：A.多感觉刺激训练：①通过别针、冰袋、棉签、感觉统合刷、音叉等对患肢体进行痛温觉、触压觉、震动觉等刺激；并结合Rood技术给予患手患脚触摸、拍打、快速刮刷等刺激，让患者判断，提高患手与患脚对深浅感觉的感知和再识。B.利用垂直律动仪进行本体感觉训练，患手与患脚分别置于垂直律动仪上充分负重，感受手脚关节间的震动并在震动的同时进行踝关节与腕关节的位置调整。C.越中线偏侧注意力增强训练：①将一物体（如排球，乒乒球）放置于越过身体中线偏右侧下方位置，嘱患者用左手拾起该物体，放置于左侧上方，再用左手将物体从左侧上方放置于右侧下方。②嘱患者将左侧或者右侧的球踢向对侧，不断增加球体放置于身旁的距离。D.任务导向性训练：利用日常生活工具引导患者完成目标性任务，并强调越中线活动。①让患者双手同时画圆或方形或临摹某一图形；②让患者左右手交替拍球，于规定时间内交替拍球规定次数；③室内步行训练，规定步行时间或者步行距离，并在步行时与患者正常交流；④踩球训练，左右脚交替轻踩于足球上方，在规定时间内，完成规定踩球次数。E.镜像疗法：将患者左手限制在一个反光镜箱内，让其注视反光镜内健手的活动，双手同时完成抓握、持物、进食等作业活动；然后将左手拿出镜箱，独自缓慢完成上述动作，如不能完成，可反复多次诱导，通过视觉反馈强化患手的正常动作模式。F.单双手交替运动与双手配合行为训练：日常生活中束缚住左手让患者只用右手进行日常活动；交替束缚右手，只用左手进行日常活动；最后双手配合完成日常活动；如此交替进行相关运动。G.调整日常活动参与方式，减少左侧肢体干扰：单手完成穿脱衣服、袜子；进食时，左手主动端碗；步行过程中，左手抓握水瓶等。8.胼胝体梗死预后：单纯的胼胝体梗死患者大多数恢复较好，其原因包括:(1)胼胝体血液循环丰富，同时接受来自前循环和后循环的供血，同时侧支循环较好。(2)胼胝体是白质纤维，缺血后主要发生脱髓鞘改变，而无皮层神经元的变性坏死，髓鞘再生较快，经治疗后症状可迅速好转。小结：胼胝体梗死患者并非典型“偏瘫表现”，往往多个认知域会受累，详细高级认知功能评估，是制定患者个性化康复方案的前提。临床工作中，我们要细致评估患者的功能，结合患者的实际情况，制定趣味性、针对性、个性化的康复策略，从而更好帮助患者高效解决“痛点”。面对少见的患者，我们要多做“停留”，知其然，知其所以然，以便更好的积累此类患者的诊疗经验。参考文献：[1]刘赛,邓宝梅,江钟立.胼胝体分离综合征的康复评估和治疗策略:1例报告[J].中国康复医学杂志,2020,35(1):4.[2]陈海,贾建平.胼胝体梗死的临床研究[J].脑与神经疾病杂志,2006,014(006):421-424.[3]赵胜男,权婧,何全,等.胼胝体梗死后胼胝体离断综合征患者的综合康复1例(附视频)[J].中国临床案例成果数据库,2022,04(01):E07218-E07218.[4]王炯妹,江玉娟.胼胝体梗死后失用症伴失语的康复病例1例(附视频)[J].中国临床案例成果数据库,2022,04(01):E02879-E02879.[5]高晓玉,褚文政,李冰,等.胼胝体梗死后异己手综合征:1例报告并文献复习[J].国际脑血管病杂志,2013,21(3):4.[6]高修明,康硕,江水华,等.异己手综合征的康复治疗策略[J].中国康复医学杂志,2019,34(6):4.[7]赵春雨,蒋潇潇,苏志强.胼胝体病变[J].国际神经病学神经外科学杂志,2007,34(006):534-538.[8]石士奎,季立平,程敬亮.胼胝体变性与梗死的MRI诊断及鉴别诊断[J].国际医学放射学杂志,2009,32(1):3.DOI:10.3784/j.issn.1674-1897.2009.01.Z0102.

一觉醒来，发现怎么不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊了？您可能患上了“周围性面神经麻痹”，也就是老百姓说的“面瘫”，今天，我们详细介绍一下它。一、定义：周围性面神经麻痹是一侧或双侧面部表情肌瘫痪导致病侧常见于茎乳孔内外急性非化脓性面神经炎，或因颅脑外伤、肿瘤压迫、手术牵拉引起的面神经主干或分支的卡压。二、流行病学：无明显季节性，多见于冬季和夏季，任何年龄段可见，好发于20岁～40岁青壮年，性别差异不大。三、分类：目前的研究归纳起来主要包括急性的特发性面神经麻痹及机械损伤后所致的迟发性面神经麻痹两大类。1.特发性面神经麻痹：特发性面神经麻痹又称面神经炎、贝尔麻痹（Bell麻痹，BP）等。该病通常急性起病，是导致周围性面瘫最常见的病因，约占临床所见周围性面神经麻痹的95%，多数报道与疱疹病毒的感染相关性极大。单纯疱疹病毒在膝状神经节潜伏，在一定条件诱发下，如上呼吸道感染、寒冷、月经、免疫力降低等，病毒复活沿轴索扩散引起面神经炎症和肿胀，造成面神经麻痹。70%的病人于1d～3d内病情达高峰，少数5d内达高峰，部分病人在治疗2周左右突然患侧耳壳出现疱疹而加重。若伴有听觉过敏，耳后部剧烈疼痛及鼓膜、外耳道疱疹，则称为亨特综合征（Hunt综合征），与BP比较，RamsayHunt综合征面瘫严重、预后较差。2.迟发性面神经麻痹：迟发性面神经麻痹一般为机械损伤如手术或者外伤后所致，后者在临床上更多见，也是导致周围性面瘫的一种常见原因。面瘫一般在颅脑损伤后的第3～9天出现。因面神经的运动纤维出脑后经内耳孔入颞骨岩部，再由茎乳孔出颅，行程较长，若面部直接受损或在桥小脑角，尤其颞骨及乳突处发生颅脑损伤，则常会伴发迟发性面瘫。其他原因1.自身免疫力异常：免疫力异常易使面神经发生炎性改变。2.肿瘤：桥脑小脑角肿瘤引起面神经麻痹，属于肿瘤压迫或术后伤及面神经，也常伴有三叉、舌咽、听神经等多组颅神经的病变。腮腺肿瘤切除术时牵拉面神经受损。另外听神经瘤、头颈其他肿瘤及面神经减压术后都有可能损伤面神经。3.脑干出血或梗死：位于脑干面神经和附近的出血或梗死，有时会导致单侧或双侧周围性面神经麻痹。有时也同时出现动眼神经、展神经病变，或病变侧的肢体功能障碍。4.化脓性炎症：中耳炎、乳突炎、腮腺炎或耳廓、耳根等处的炎症感染等都可以波及面神经主干或分支产生病变。四、临床症状：部分病人发病前或病初有同侧耳内、下颌角或耳后颈枕部疼痛。典型表现为患侧面部所有表情肌瘫痪，如额纹变浅或消失，眼睑不能闭合或闭合不全时露白，属Bell氏现象；有时自然流泪或遇风流泪；患侧耳听力下降或听觉过敏，个别伴有眩晕；部分患侧舌麻木，味觉减退，患侧面部僵硬，口角下垂并被牵向健侧，咀嚼时患侧无力，进食卡塞、漏水。五、体征：面神经分布区的主观检查可见患侧皱额、皱眉、闭眼、蹙鼻、鼓腮、露齿、噘嘴和吹口哨等动作无力或完全不能，部分病人耳后乳突区域压痛，或耳壳、外耳道出现疱疹；角膜反射患侧减退，患侧听觉气导增强或减退，舌前2/3味觉减退，可同时出现，也可单独出现。六、定位诊断标准：①膝状神经节及以上损害;②膝状神经节以下到镫骨肌支;③镫骨肌支以下到鼓索;④鼓索以下(含茎乳孔及以远)。七、分级评定标准：按抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、颧肌肌力、鼻唇沟深浅、能否鼓腮、能否吹口哨、示齿露牙情况、下唇下降幅度10项内容，分为正常(10分)、比健侧弱(7.5分、5分、2.5分、消失0分)，每一项打分，总分作为评级依据。患侧功能状况分为6级:Ⅰ级为正常(100分)，Ⅱ级为轻度功能障碍(75分以上，未满100分)，Ⅲ级为中度功能障碍(75分～50分)，Ⅳ级为较严重功能障碍(50分以下～25分)，Ⅴ级为严重功能障碍(25分以下，未到0分)，Ⅵ级为完全麻痹(0分)。八、需要额外完善哪些检查吗？1. 血液常规检查：病毒感染者淋巴细胞升高，中性粒细胞减低。双侧或单侧面神经麻痹者白细胞异常升高的，要做白血病的排查。2. 免疫学检查：对于明确有疱疹出现或患侧颈枕部疼痛明显而无疱疹出现者，发作2次或以上面神经麻痹的病人，常规做免疫球蛋白、补体、T细胞亚群检测。3. 其他特殊检查：怀疑莱姆病、麻风病感染，可结合临床其他表现如皮肤红斑、器官侵犯变形和流行病学特点检测血中螺旋体特异抗体和麻风杆菌等。4. 脑脊液检查：对疑似颅神经型吉兰-巴雷综合征，表现双侧面神经同时周围性瘫痪，应做腰穿脑脊液检查，呈现蛋白、细胞分离可鉴别。5.电生理检查：包括：瞬目反射(BR)的检测，面神经复合肌肉动作电位(CMAP)潜伏期及波幅检测，面神经F波等。九、治疗原则：一般原则早发现，早治疗；主观检查进行评级；必要的实验室检查有条件者发病1周后做面神经瞬目反射和传导速度检查，对于有面神经之外颅神经损害表现及评级在Ⅳ级以上的重度面神经麻痹病人，有条件最好尽早做磁共振MPR扫描（MultiPlanarReconstruction，多平面重建），根据检查结果选择早期处理方法；避免原发疾病加重面神经支配区的功能障碍，避免劲风直接吹患侧面部。循序渐进，不宜超越阶段。急性期(1d～7d)，以消炎、改善血液循环，减轻面神经管水肿及神经损伤为主，药物、理疗均可同时进行。疑似病毒感染引起的亨特氏综合征和面神经炎，须使用抗病毒药物。急性期采用超短波、红外线局部照射改善血液循环消除水肿，恢复期配合中频电流使失神经支配的瘫痪肌肉得到训练，同时采用药物、按摩、心理疏导等综合治疗，取得较理想的治疗效果。恢复期早期(7d～14d)：开始配合神经营养药，中药、理疗、电针；面神经功能训练，重症病人需要配合高压氧治疗。恢复期中期(15d～28d)：轻者延续前述方法，重者须配合低频脉冲电刺激，局部推拿，甲钴胺穴位注射或患侧茎乳孔外注射治疗。恢复期后期(29d后)：绝大多数病例经上法可以临床治愈。手术治疗：晚期面神经麻痹常用的修复方法有静态悬吊术、面神经损伤修复术、面部皮肤松弛整复术、动力性功能重建术等。表情肌训练和自我按摩：尽早训练患侧表情肌。表情肌训练和按摩可有效活跃兴奋患侧神经、肌肉的生理功能，从而改善面部血液循环和营养，促进炎症和水肿消退，促进面部表情肌各肌群功能的全面康复。教会患者对镜操练瘫痪面肌，做皱眉、举额、闭眼、耸鼻、露齿、鼓腮、吹口哨等训练，如患者不能主动进行上述运动，可用手指辅助运动。每个动作15次，每次30min，每天2～3次，手法要轻柔，避免过强的刺激。同时指导患者加强体育锻炼增强机体抗病能力，在康复治疗过程中避免劳累避免吹风受凉。十、影响回复的预后因素：研究表明，年龄、面神经病变部位、患侧面神经CMAP潜伏期及波幅下降比是周围性面神经麻痹患者预后差的独立影响因素。预后评估：采用House－Brackmann量表(H-B分级法)评价患者的预后。(1)1级(正常):所有区域面肌功能正常。(2)2级(轻度面瘫):注意观察才能发现的轻度面瘫，轻闭眼即可使眼睑完全闭合，用力抬额时可见轻度额纹不对称，轻微连带运动，无面肌痉挛。(3)3级(中度面瘫):明显但并不觉难看的面部不对称，可有皱额不能，眼睑可全闭合，口周肌肉运动有力但用力时不对称。连带运动、痉挛均可见，但不影响面容。(4)4级(中重度面瘫):面容难看，皱额不能。眼睑不能完全闭合，用力时口周运动不对称。明显连带运动、痉挛。(5)5级(重度面瘫):轻微的面肌运动。眼睑不能闭合，口周轻度运动，连带运动、痉挛消失。(6)6级(完全面瘫):无面肌运动，缺乏张力，无连带运动、无痉挛。小结：有关“面瘫”的内容，您了解吗？如出现上述症状，建议您尽早就诊神经内科、康复科、中医科，综合治疗取得更优疗效。参考文献[1]迟放鲁.面神经研究的现状与发展方向[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(1):2.[2]杨万章.周围性面神经麻痹诊断、评价与分期分级治疗[J].中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(3):7.[3]王晓红.特发性面神经麻痹的治疗进展[J].华西医学,2002,17(3):2.[4]张宣玲,邵东北,黄勇.周围性面神经麻痹的康复治疗[J].安徽医学,2010,31(2):2.[5]戴晓蓉,王继华,陈杰,等.影响周围性面神经麻痹预后的相关指标[J].临床神经病学杂志,2015,28(1):4.[6]许莉莎,纪红,宫为大,等.低频脉冲电刺激联合药物治疗周围性面神经麻痹的疗效及对面神经功能的影响[J].临床和实验医学杂志,2020,19(16):4.[7]赵沁,曾宪容.高压氧治疗周围性面神经麻痹的现状分析[J].中国当代医药,2015,22(14):4.[8]高志强.Bell氏麻痹的诊断,鉴别诊断与治疗[J].继续医学教育,2006,20(20):60-63.[9]叶放蕾,郭向东,董明敏,等.面神经减压术治疗周围性面瘫的临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(1):3.

引言：腰椎牵引，作为一种腰痛保守治疗方法，在临床得到广泛应用，想必大家都不陌生，但所有腰痛都适合腰椎牵引吗？腰椎牵引有什么禁忌症和不良反应？腰椎牵引是如何起到缓解腰痛的作用的？今天，我们就具体聊聊腰椎牵引的事。腰椎牵引缓解腰痛的原理是什么？1.缓解腰背肌肉痉挛。通过持续性对肌肉牵引，缓解肌肉痉挛，痉挛缓解后腰背痛随之减轻。2.增宽椎间隙。观察表明此效应与牵引后30分钟基本消失，椎间隙增宽可使突出物部分还纳，减轻对神经根的刺激。3.增加椎间孔面积，增宽上下关节突关节间隙，纠正小关节的病理性倾斜，减轻对在节滑膜的挤压，使症状缓解或消失。4.在小关节间隙牵开的同时，滑膜嵌顿亦得到解除，神经根、脊髓、关节囊、肌肉等组织的水肿和炎症逐渐消退，从而缓解疼痛。5.腰椎牵引治疗一定的疗程后，受压神经根与硬脊膜之间的粘连逐渐松弛、最后分离，重新建立和谐的“根-盘”关系，最终达到生物力学平衡和分子生物学平衡，减轻突出髓核的压迫或牵张，使局部因神经根受压而引起的炎症得到消退。腰椎牵引的适应症和禁忌症有哪些？适应症：轻、中度的腰椎间盘突出，腰扭伤，腰椎小关节功能紊乱，强制性脊柱炎早期的腰部僵硬，腰椎退行性变引起的慢性腰痛。禁忌症：重度腰椎间盘突出、腰椎结核和肿瘤，骶髂关节结核，马尾肿瘤，急性化脓性脊柱炎，重度骨质疏松，孕妇，腰脊柱畸形，较严重的高血压、心脏病、及有出血倾向的患者，另外，对后纵韧带骨化、突出物骨化者应慎用腰椎牵引。腰椎牵引后有什么不良反应？1．腰背酸胀：产生原因主要是腰背肌肉受到快速牵拉，扭转所致，类似急性腰扭伤，经休息后缓解；2．腹胀腹痛：解剖角度分析，上位4支腰神经的腹侧支，出椎间孔后穿入腰大肌形成腰丛，腰骶部交感神经干位于肌肉前方，当牵引时痉挛的腰大肌压迫上述神经，髂腹股沟神经，股外侧皮神经及腰大肌前方的生殖股神经。因这些神经细小，在肌肉走行较长，容易受到挤压。神经受压可导致其分布范围放射性疼痛；3.胸壁挫伤或肋骨骨折：牵引速度过快，胸壁受到挤压力过大，轻则胸壁挫伤，重则肋骨骨折，血气胸等；4.牵引后突出物增大：多次重复牵引，在屈曲度数、旋转角度过大情况下牵引，易加重椎间盘突出；5.马尾损伤：腰椎间盘突出或腰椎退变引起椎管狭窄，腰椎下缘及附着在椎板上的黄韧带增厚，骨质增生，围绕硬膜及侧隐窝的纤维组织可压迫马尾神经和神经根。对巨大突出造成的严重椎管狭窄，快速牵拉可对马尾产生瞬时撞击力，使马尾神经缺血，水肿加重，影响脑脊液循环。马尾神经损伤，轻则感觉运动部分丧失；重则括约肌功能完全丧失；鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪。腰椎牵引具体如何实施？1.牵引方式及体位目前最常见的牵引体位是仰卧位和俯卧位，另外倒悬位、坐位及直立位牵引也比较常见。虽然临床上牵引方式及体位的选择各异，但是对于牵引的力学机制而言，牵引力线都需秉承腰椎筋骨平衡的原则，沿纵轴逆向施力，要求左右对称，目的在于改变腰椎异常受力状态。有研究表明，在治疗腰椎间盘突出，俯卧位牵引的临床疗效优于仰卧位牵引。2．牵引重量和时间根据牵引重量和时间主要分为大重量间歇性牵引、低重量持续牵引及普通重量持续牵引3类。大重量间歇性牵引：大重量牵引时牵引重量多达患者自身体重的1-3倍，牵引时间多不超过5min低重量连续牵引：临床报道的低重量连续牵引较少，牵引力多在20kg以下，并且牵引时间往往超过1h，主要以仰卧位机械牵引为主普通重量持续牵引：在临床上应用最为广泛，有研究指出，牵引力一般为患者自身体重的50%-80%，多从小重量开始，由轻到重，达到40-80kg。目前认为利用自身体重的百分比似乎是对牵引力进行个性化、量化和标准化的更好方法。而最新的研究指出，牵引力至少需要50%的自身体重才能达到治疗效果。牵引时腰椎运动节段力学改变的数值与牵引时间延长无关，一般每次牵引持续时间多为15-40min。时间变化的情况是开始阶段（0-5min），应变加速，此后逐渐减慢并保持稳定，大约18min后，应变表现出下降的趋势。因此短时间的20min牵引，椎间隙即达到最大分离间隙，之后随着时间的延长椎间隙的距离基本保持不变。所以说，腰椎牵引时间并非越长越好哦。3.牵引角度目前，腰椎牵引主要以传统轴向牵引为主（图4），主要是利用牵引力与反作用力于腰椎，通过逆向施力达到治疗的目的。也有研究提出保持腰椎正常前凸曲线下轴向牵引及俯卧位成角牵引法等（图5），认为正常的腰椎前凸曲线在维持矢状面平衡方面起着关键作用，是影响腰椎间盘突出的重要因素。小结：有关腰椎牵引的要点，您清楚了吗？腰椎牵引仅是缓解腰痛的一种方式，腰痛的原因复杂多样，并容易反复迁移，如腰痛不能缓解，建议您及时就诊，明确病因，急性期疼痛缓解后，行综合康复训练，帮助您远离“慢性腰痛”。参考文献1.孙戴,林德快,林建强,等.腰椎牵引的力的三要素探讨[J].颈腰痛杂志,2011,32(4):3.DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2011.04.019.2.赵希云,张晓刚,王志鹏,等.不同方式腰椎牵引的参数及力学机制研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2022,32(8):5.3.张丛峰.腰椎间盘突出症及其保守治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015(59):2.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2015.59.145.4.屠其雷,沈志祥,熊宝林.腰椎间盘突出症的运动康复[J].社区医学杂志,2011,9(1):3.DOI:CNKI:SUN:SQYX.0.2011-01-007.5.陈艳,邵荣学,张亮,等.腰椎牵引在不同屈髋角度下对腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国现代医生,2019,57(22):4.DOI:CNKI:SUN:ZDYS.0.2019-22-008.6.李民,周灵,汪桂珍,等.不同腰椎生理曲度下牵引的三维有限元分析[J].中国组织工程研究,2020,24(20):6.DOI:CNKI:SUN:XDKF.0.2020-20-012.7.成人腰痛的评估–UpToDate8.腰椎管狭窄的病理生理学、临床特征和诊断–UpToDate9.脊柱关节炎临床表现与分类的概述–UpToDate10.急性腰骶神经根病的病理生理、临床特征和诊断-UpToDate注：文中图片来自网络及论文，如有侵权，请联系删除。

一、跌倒的定义？答：跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上。二、跌倒常见吗？答：跌倒是老年人常见健康问题之一，据报道，65岁以上老年人每年约有1/3的人跌倒1次以上，而且比例随着年龄增长而增加，80岁以上老年人跌倒的年发生率可高达50％，在我国，跌倒是65岁以上老年人首位伤害死因。三、跌倒危害有哪些？答：直接受伤：髋部骨折、肋骨骨折、脑出血、皮肤及软组织损伤等次生伤害：有些老年人跌倒后没有得到及时救助，无法自行起身，导致倒地时间过长，发生感染、坠积性肺炎等远期伤害：跌倒后因害怕再次跌倒而不敢出门、不敢活动，导致老年人躯体和社会功能进一步下降四、为什么会发生跌倒？答：1.生理因素步态和平衡功能：约有35%的70岁以上老年人和61%的80岁以上老年人有平衡障碍。步态稳定性下降和平衡功能受损是引发老年人跌倒的主要原因老年人步态的基本特点是下肢肌肉收缩力下降，脚跟着地，踝、膝屈曲动作缓慢、伸髋不充分，导致行走缓慢，步幅变短，行走不连续，脚不能抬高到一个合适的高度，引发跌倒的危险性增加老年人中枢控制能力下降，摇摆较大、反应能力下降、反应时间延长、平衡能力、协同运动能力下降使跌倒危险性增加2.环境因素包括周围环境的危险、无序和老年人对环境的适应性较差，老年人跌倒意外中50％与外周环境密切相关室内照明不足、床和家具高度不合适、日常用品摆放不当、卫生间无扶拦把手、光滑的室内装潢和地面，步行途中过多障碍物，过道和楼梯照明不足、台阶过高，室外路面湿滑、不平坦，以及不合适的鞋子和助行器均会增加老年人跌倒的危险性，另外，老年人是否独居以及与社会的交往和联系程度都会影响老年人跌倒的发生。3.病理因素神经系统疾病、脑血管意外、帕金森病、小脑病变、前庭疾病、外周神经病变；心血管疾病、体位性低血压、椎动脉供血不足、认知障碍、痴呆尤其是Alzheimer型和抑郁型眼部疾病：白内障、青光眼、黄斑变性、偏盲；其他：风湿病、骨质疏松4.药物因素多种药物大量不同种类药物之间发生联合作用，而且老年人肝肾功能衰退，药物在体内的半衰期延长，代谢和排泄时间延长，尤其当药物使用剂量不当时，潜在的副作用就更大很多药物可影响人的神志、精神、视觉、步态、平衡等方面，使跌倒危险性增加精神类药物：抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、镇静剂；心血管药物：降压药、利尿剂、血管扩张剂；降糖药，非甾体类，止痛剂，多巴胺类，抗帕金森病类药物等5.认知功能认知与运动能力之间存在联系，认知功能下降、记忆力下降和执行功能表现较差的老年人更有可能跌倒五、跌倒危险的测评方法？答：功能性伸展测试（functionalreachtestFRT)：用于测试体位控制能力与静态平衡功能，受试者手臂前伸的最大距离（直立、肩前屈90°）小于18cm提示移动功能受限多方向伸展测试（multi-directionalreachtestMDRT)：该测试是一种简便、有效的测量四个方向（前后左右）稳定性的评测方法Berg平衡量表（bergbalancescaleBBS)：该量表用于测评平衡与移动功能，15-20min可完成。包括14项日常生活测试项目；每项5级评分（0～4分），0分为不能完成，4分为独立完成，总分56分，得分越高提示平衡功能越好，BBS评分＜45分提示有跌倒可能记时起立行走测试（timeupandgotestTU＆GT）：通过计算完成指定任务花费的时间来测评受试者的稳定功能平衡仪测试：可进行坐位及立位静态及动态监测，评估视觉、本体觉、前庭系统在平衡中作用，并制定训练方案六、预防跌倒我们能做些什么？答：询问病史：充分关注跌倒事件之前和之后的时段发生了什么：是否意识丧失、绊倒、头晕眼花、心悸、站起是否有困难；仔细回顾主要的危险因素，病人是否患病帕金森病、卒中、心脏病、痴呆、严重的骨关节病等；回顾所有处方药和替代药物治疗情况，有否改变或者调整用药，尤其要注意的是血管扩张药，利尿药和镇静安眠药；询问视觉和酒精使用情况；确定病人是否曾使用过辅助设施（美国老年病学会指出辅助设施使用不当增加跌倒风险）体格检查：最重要的体格检查是步态、平衡和四头肌力量锻炼：坚持参加规律的体育锻炼能增强肌肉力量、柔韧性、平衡能力、步态稳定性、灵活性、减少反应时间，从而减少跌倒的发生安全环境：可使用居家危险因素评价工具（homefallhazardsassessmentsHFHA)对家庭危险因素进行评价，不仅可以减少居家环境中的危险因素，而且能增加老年人对跌倒危险因素的了解，从而减少跌倒的发生防治骨质疏松：跌倒所致损伤中危害最大的是髋部骨折，尤其是骨质疏松患者。研究发现，高危人群中每天摄入钙剂1000ｍｇ、维生素Ｄ800IU可以减少跌倒的发生健康宣教：对于有心脑血管疾病、骨关节和肌肉疾病和视力听力减退的跌倒高危人群，应加强健康教育，让其了解跌倒的危险因素改善视听力：有视力、听力及其他感知障碍的老年人应佩戴视力补偿设施、助听器及其他补偿设施使用工具：穿合身宽松的衣服。鞋子要合适，尽量避免穿高跟鞋、拖鞋、鞋底过于柔软以及穿着时易于滑倒的鞋，使用合适长度、顶部面积较大的拐杖小结：小小跌倒，大大危害；识别风险，重在预防；保护家人，幸福健康。有关预防跌倒的知识，您掌握了吗？转发给需要的人，让“科普”看得见！参考文献：[1]张玉,陈蔚.老年跌倒研究概况与进展[J].中国老年学杂志,2008,28(9):3.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2008.09.049.[2]陈峥.老年综合征管理指南[J].中国协和医科大学出版社,2010.[3]代俊,王辰辰.老年人跌倒危险因素及其关系[J].中国老年学杂志,2016,36(13):5.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.115.[4]张洪侠,周桂桐.老年人跌倒与平衡功能异常[J].中国老年学杂志,2015,v.35(005):1434-1435.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.137.[5]覃朝晖,于普林.老年人跌倒与药物关系的研究[J].中国老年学杂志,2009,29(23):3.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2009.23.043.[6]马微波,刘悦文.老年人平衡功能障碍的多成因跌倒分析[J].中国康复,2020,35(10):5.DOI:10.3870/zgkf.2020.10.010.[7]庞博,张子华,胡鑫,等.老年人轻度认知功能损害与跌倒风险关系研究进展[J].中国老年学杂志,2021,41(5):6.

前言：“髋关节发育不良”多于婴幼儿时期被诊断，但由于其发病隐匿，有些症状不显著的患儿往往被忽视，成年后出现髋周疼痛伴活动受限，影响运动和日常生活，就诊时完善检查，才初诊“髋关节发育不良”，由于错过了早期干预时机，治疗往往就显得被动。今天，我们来聊聊“髋关节发育不良”，希望引起大众的重视。一、定义：髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)是指与婴儿和幼儿髋关节发育相关的一系列疾病，包括髋臼和股骨近端的发育异常以及髋关节的力学不稳定性。二、发生率：DDH估计发病率相差较大，具体取决于检测方法、患儿年龄及诊断标准。据估计，每1000名儿童中有3-5例发生可脱位髋关节及严重或持续性髋关节发育不良。临床或超声发现的新生儿髋关节DDH中有90%可在2-6周龄前自行改善。三、危险因素：女性、胎龄≥34周时呈臀位(无论外部胎头倒转术是否成功)、DDH家族史和襁褓紧裹下肢，是最重要的危险因素。四、发病机制：髋关节发育不良(DDH)的发病机制包括多种因素。正常的髋关节发育有赖于髋臼与股骨头的正常接触，以便相互促进生长。韧带松弛使正在发育的髋关节易受到机械力影响，导致股骨头与髋臼偏心接触。异常接触会导致髋臼和股骨头发育异常。多种遗传因素及环境因素(宫内和出生后)都可导致接触异常。最常见的结果为浅髋臼，股骨头前侧及外侧的髋臼覆盖度减少。还可出现股骨头变为非球形、颈干角外翻及持续性股骨过度前倾。常见机制如下：1.股骨头的生长速度快于髋臼，因此到妊娠结束，只有不到50%的股骨头被髋臼顶覆盖。在妊娠的最后4周内，髋关节易受内收等机械力的影响，使股骨头离开髋臼的中心位置。限制胎儿活动性的因素(包括胎儿臀位)会加强这类机械力，导致股骨头与髋臼偏心接触。2.在新生儿期，韧带松弛使正在发育的髋关节易受其他外部机械力的影响。髋关节处于伸展位置(如襁褓包裹)可导致髋关节偏心接触，因为此时股骨头在髋臼内滑行或移动到髋臼外。如果股骨头没有深陷髋臼内，则髋臼盂唇可能外翻并变得扁平，圆韧带也会变长。其结果为髋臼异常骨化及浅髋臼形成。五、临床特点：DDH的临床特征取决于儿童的年龄和病变的严重程度。包括：新生儿体格检查发现不稳定、婴儿外展轻微受限、年幼儿童步态不对称、青少年活动相关疼痛，以及出现成人骨关节炎。成人症状：不伴脱位的持续性发育不良患者可能在一段时间内仍无症状，但是在青春期或成年早期可能会出现活动相关髋关节疼痛或早发的退行性关节病。这是髋臼前缘和侧缘的软骨接触应力增加的结果。在骨骼成熟后可能很快会开始出现疼痛，或者在女性中，可能在第1次或第2次妊娠过程或者在绝经期开始出现疼痛。年龄在40-60岁有髋关节骨关节炎的患者，通常会发现他们有轻度发育不良(作为骨关节炎的一个诱因)。六、体格检查：检查中最重要的是小婴儿的髋关节是否不稳定，以及年龄较大婴儿和儿童的关节活动度。1.髋关节不稳定：通过外展和抬高来感受能否复位(Ortolani手法)，通过轻柔内收但不向下施力来感受能否脱位(Barlow手法)。2.关节活动度：对于大于2-3月龄的患儿，外展受限(＜45°)是最可靠的DDH体征。骨盆稳定的仰卧婴儿中，正常髋关节活动度为外展大于75°，内收至少越过中线30°。3.Galeazzi试验：Galeazzi试验阳性并不是DDH的特异性体征。必须考虑腿长不一致的其他原因，如偏侧肥大、股骨发育不全或髋内翻。具体检查方法：让婴儿仰卧，髋关节屈曲至90°，膝关节屈曲，双足并拢平放在同一水平面，足跟与臀部靠拢。在此体位，正常情况下双膝处于同一水平面。单侧脱位时，大腿因股骨头后移而在功能上缩短，使同侧膝低于对侧膝。4.Klisic试验：Klisic试验阳性提示DDH。具体检查方法：Klisic试验时，需将示指放在髂前上棘并将中指放在大转子上。如果儿童无DDH，则这两点之间的假想连线会通过肚脐或者在肚脐以上(Klisic试验阴性)。如果髋关节脱位，则该连线会在肚脐之下(Klisic试验阳性)，因为大转子的位置会更靠上。七、辅助检查1.超声诊断:超声诊断是用于评估婴儿髋关节形态学和稳定性的主要影像学技术。它是小于4-6月龄婴儿临床评估的重要辅助检查。2.X线检查：X线可能适合4-6月龄后的DDH评估。在此之前，股骨头和髋臼都是未骨化的软骨，难以通过X线评价。4-6月龄后，进行前后位X线摄影时，髋关节应处于中立位。用放射片的参考线和角度关系评估髋臼发育和髋关节位置。DDH的X线表现包括：股骨头和股骨颈骨化部分位于外侧方和上方；髋臼指数增加，其正常值如下：出生时＜35°；1岁时＜25°；2-3岁时＜20°；6-7岁时＜15°；10岁时＜11°-12°；15岁时＜10°；患侧股骨骨化核延迟出现或两侧股骨骨化核大小不对称。A.正常右髋关节超声标记的图示。B.展示α角和β角的图表。α角是形成的角度通过髂骨骨化侧壁（1线）和骨顶线（线3）。β角是髂骨骨化侧壁形成的角度（线1）和软骨顶线（线2）。这张髋关节的冠状超声图像表明股骨头的髋臼覆盖率小于50%α角小于60°。正常情况下，股骨头部超过50%被髋臼覆盖角度测量值大于60°。八、结局及预后：越早检测出DDH，治疗就越简单有效，远期结局也越好。脱位的髋关节可能持续数年功能良好。但随着时间推移，可能会出现功能残疾逐渐进展、疼痛以及加速进展的骨关节炎。无脱位的持续性髋关节发育不良患者可能会在青春期或成人早期出现活动相关性髋部疼痛或骨关节炎。九、治疗方案：对于髋关节脱位或者髋关节持续性可脱位或可半脱位的6月龄以下婴儿，推荐使用外展支具治疗，Pavlik吊带是研究最为充分且最常使用的一种外展支具。对于诊断或开始治疗时大于6月龄的患儿，通常需要在麻醉下行闭合或切开复位。详细诊疗流程如下图所示。手术治疗：保髋治疗成人髋关节发育不良（未脱位）的方法很多，主要有髋臼周围截骨术、髋臼旋转截骨术、髋臼三联截骨术、骨盆内移截骨术等，具体需要在骨科医师综合评估后决定手术范式。如出现严重髋关节炎，则需要充分评估后，行“人工髋关节置换术”。十、术后康复治疗：根据患者具体功能障碍，制定个性化康复方案。术后宣教坐位训练持续性被动活动(CPM）麻醉下关节松动术Thera-Band渐进抗阻训练改善髋周肌力，提高平衡及步行功能等局部理疗，改善肌肉挛缩，提高残余肌力，改善关节活动范围，减轻疼痛。小结：DDH患者因为髋周结构发育重度异常,在进行外科干预时难度明显增大,被认为是难度最大、风险最高的一种疾病，术后并发症发生率超过20%。因此，在婴幼儿时期，早发现早治疗，意义重大。如果是青年人出现髋周疼痛等问题，也不要忽视此类问题，建议您尽早就医。参考文献1.髋关节发育不良的流行病学及发病机制-UpToDate2.髋关节发育不良的临床特点和诊断-UpToDate3.发育性髋关节发育不良的治疗及结局-UpToDate4.张洪,罗殿中,程徽.成人髋关节发育不良保髋工作进展[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(7):6.5.张龙,梁玉祥,屈云.发育性髋关节发育不良术后关节功能康复进展[J].实用医院临床杂志,2022(003):019.6.中华医学会小儿外科分会骨科学组,中华医学会骨科学分会小儿创伤矫形学组.发育性髋关节发育不良临床诊疗指南(O～2岁)[J].中华骨科杂志,2017,37(11):641-650.7.尹承慧,符臣学,叶永平,等.成人髋关节发育不良继发骨性关节炎的全髋置换术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(7):2.8.李耀锋,尤元璋,郭氧,等.全髋关节置换术治疗成人先天性髋关节发育不良[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(12):3.9.沈彬,成人髋关节发育不良的精准性临床诊治及基础研究.四川省,四川大学华西临床医学院,2018-05-23.声明：图片来自网络及参考文献，如有不妥请联系删除