翟晓雪医生的科普号

前言：今天，我们从“前庭系统”有什么功能？什么叫做“前庭功能障碍”？哪些患者需要做“前庭康复”？“前庭康复”该如何训练？这4个方面，向大家科普一下有关“前庭康复”的细节，希望对大家有帮助。一、“前庭系统”有什么功能？前庭系统是人体平衡和空间定向的核心感觉系统之一，位于内耳，由前庭器官（半规管、椭圆囊、球囊）和前庭神经（连接中枢神经系统）组成。其主要功能包括：I、感知头部运动与空间位置角加速度感知（半规管）：感知头部旋转（如转头、摇头）。三个半规管（水平、前、后）相互垂直排列，内部充满内淋巴液。当头部旋转时，内淋巴液因惯性滞后，推动壶腹嵴上的毛细胞纤毛偏转，产生神经信号。线性加速度与重力感知（耳石器：椭圆囊、球囊）：感知头部直线运动（如起步、停车）和重力方向（如直立、倾斜）。椭圆囊和球囊内的耳石膜（含碳酸钙晶体）覆盖毛细胞。当头部线性运动（如前后、上下移动）或倾斜时，耳石膜因重力或惯性发生位移，刺激毛细胞。II、维持视觉稳定性（前庭-眼反射,VOR）VOR机制：前庭系统与眼球运动系统通过脑干（前庭核、动眼神经核）直接连接。头部运动时，前庭信号驱动眼球以等速反向运动，确保视网膜上的视觉图像稳定。示例：头部右转→左眼外直肌和右眼内直肌收缩→眼球左移。功能意义：在动态环境中（如行走、跑步）保持清晰视觉，避免视物模糊或振动幻视（oscillopsia）。III、维持姿势平衡（前庭-脊髓反射,VSR）VSR机制：前庭信号通过前庭脊髓束传递至脊髓运动神经元，调节躯干和四肢肌张力。头部位置变化时，前庭系统触发姿势肌（如颈肌、下肢伸肌）的反射性收缩，维持身体平衡。功能意义：防止跌倒，适应复杂环境（如不平地面、突然转向）。IV、空间定向与自我运动感知空间定向：前庭系统与视觉、本体感觉整合，构建三维空间坐标系，感知身体在环境中的位置和运动方向。自我运动感知：区分自身运动与环境运动（如乘车时感知车辆启动而非周围景物移动）。V、自主神经调节前庭-自主反射：前庭刺激（如旋转、晃动）可激活迷走神经，引发恶心、呕吐、出汗等自主神经反应。示例：晕动病（晕车、晕船）即因前庭-自主反射过度激活所致。VI、前庭系统的中枢整合前庭核群：位于脑干，接收前庭神经传入信号，并向小脑、脊髓、眼动核团及大脑皮层投射。小脑调节：小脑（尤其是绒球小结叶）对前庭信号进行精细调节，确保VOR和VSR的精准性。皮层参与：前庭信号上传至顶叶（尤其是顶内沟附近），参与空间认知和导航功能。二、什么叫做“前庭功能障碍”？前庭功能障碍是指前庭系统出现问题，导致平衡和空间定向能力受损。前庭系统位于内耳，负责感知头部运动、维持平衡和协调眼动。其功能障碍可能引发以下症状：眩晕：感觉自身或周围环境在旋转。平衡失调：站立或行走困难，容易摔倒。恶心和呕吐：常伴随眩晕。眼球震颤：眼球不自主快速运动。视觉模糊：头部移动时视线不清。常见原因：前庭神经炎：病毒感染前庭神经。梅尼埃病：内耳淋巴液异常。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：耳石脱落。前庭偏头痛：偏头痛相关的前庭症状。头部外伤：损伤前庭系统。药物副作用：某些药物损害前庭功能。三、哪些患者需要做“前庭康复”？前庭康复适用于因前庭功能障碍导致平衡失调、眩晕等症状的患者，旨在通过特定训练改善功能、减轻症状并提升生活质量。以下患者通常需要前庭康复：1. 前庭神经炎或迷路炎患者特点：急性眩晕、平衡失调。康复作用：帮助中枢神经系统代偿，恢复平衡。2. 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者特点：头部位置变化时短暂眩晕。康复作用：通过耳石复位和平衡训练缓解症状。3. 梅尼埃病患者特点：反复眩晕、耳鸣、听力下降。康复作用：减少眩晕发作，改善平衡。4. 前庭偏头痛患者特点：偏头痛伴随眩晕。康复作用：减轻眩晕，改善平衡。5. 头部外伤或脑震荡患者特点：外伤后眩晕、平衡失调康复作用：促进前庭功能恢复。6. 老年性平衡障碍患者特点：因年龄增长导致平衡功能下降康复作用：增强平衡能力，预防跌倒。7. 手术后前庭功能受损患者特点：如听神经瘤手术后出现平衡问题。康复作用：帮助适应和恢复平衡。8. 慢性主观性头晕（CSD）患者特点：长期非旋转性头晕。康复作用：减轻头晕，改善功能。9. 中枢性前庭疾病患者特点：如脑卒中或多发性硬化导致的前庭症状。康复作用：通过训练改善平衡。10. 长期卧床或活动减少患者特点：因活动减少导致前庭功能退化。康复作用：恢复前庭功能，增强平衡。四、“前庭康复”该如何训练？前庭康复（VestibularRehabilitation,VR）方案：前庭康复是一种基于神经可塑性的物理疗法，通过针对性训练促进中枢代偿和功能适应，适用于慢性或稳定性前庭损伤患者。其核心目标是减轻症状、改善平衡和恢复日常活动能力。I、康复评估病史采集：症状特点、诱因、持续时间。体格检查：Dix-Hallpike试验（诊断BPPV）、头脉冲试验（HINTS检查鉴别中枢性眩晕）、平衡功能测试（Romberg试验、踏步试验）。仪器检查：眼震电图（ENG）/视频头脉冲试验（vHIT）评估前庭-眼反射（VOR）。动态姿势描记术（如SensoryOrganizationTest,SOT）分析平衡控制策略。II、康复训练方案根据患者病因和功能障碍类型，制定个性化计划，通常包括以下四类训练：1.适应性训练（VOR适应性训练）目标：增强前庭-眼反射（VOR）的协调性，减少头部运动时的视物模糊。VOR适应性训练通过反复刺激前庭系统，促进中枢神经系统（小脑、脑干）的代偿性调整，重新校准VOR的增益（眼球运动速度与头部运动速度的比值），从而改善视物稳定性。根据患者功能缺损类型（VOR增益不足、对称性异常或延迟），选择不同训练模式：X1视靶训练（VOR×1）适用人群：单侧前庭功能减退、VOR增益下降（如前庭神经炎恢复期）。方法：患者手持一张印有文字或图案的卡片（视靶），手臂伸直与眼同高。水平面训练：头部缓慢左右转动（10-20°/秒），同时紧盯视靶，保持视靶清晰。矢状面训练：头部缓慢上下点头，注视同一视靶。关键要点：初期训练时，头部运动速度需足够慢（以不诱发严重眩晕或视物模糊为限）。患者若出现短暂视靶模糊，需坚持继续运动，通过中枢代偿逐步改善X2视靶训练（VOR×2）适用人群：双侧前庭功能丧失、VOR完全依赖视觉代偿者（如耳毒性药物损伤）。方法：患者注视一个移动的视靶（如治疗师手持卡片左右移动，或使用屏幕上的光点）。头部向某一方向运动时，视靶同步向相反方向移动，迫使患者通过增强VOR维持注视。例如：头部右转时，视靶左移，眼球需以双倍速度（头部速度×2）向左运动以锁定目标。设备辅助：虚拟现实（VR）系统可精准控制视靶移动速度和方向，提供动态视觉反馈。复杂环境适应性训练目标：提升VOR在真实场景中的功能（如行走时兼顾头部运动和复杂背景）。方法：动态背景干扰：在条纹墙、棋盘格背景前进行头部运动训练，增加视觉干扰。双重任务训练：边进行VOR训练边执行简单认知任务（如倒数数字），模拟日常生活需求。个性化进阶调整速度渐进：从5-10°/秒逐步增加至150-200°/秒（正常VOR功能上限）。幅度渐进：从小范围运动（如±15°）扩展至全范围（如±45°）。体位变化：从坐位→站立位→行走中训练，逐步挑战平衡系统整合能力。训练注意事项与禁忌适应症：慢性单侧前庭功能减退（如神经炎后遗症）、双侧前庭病、年龄相关VOR衰退。术后前庭功能代偿（如人工耳蜗植入后眩晕）。禁忌与慎用：急性眩晕发作期（需先药物控制症状）。严重颈椎病（避免快速头部运动）。视网膜脱落或严重眼震（需眼科评估后再决定）。不良反应处理：训练初期可能出现轻度头晕或恶心，通常1-2周内耐受性提高。若症状持续加重，需调整训练强度或暂停。患者教育要点：强调训练需每日坚持（5-10分钟/次，2-3次/日），中枢代偿需累积刺激。结合家庭训练工具（如手机APP引导的VOR练习）可提高依从性。2.习惯化训练（针对眩晕诱发动作）目标：通过重复暴露于诱发眩晕的动作，降低神经敏感性。方法：患者记录日常诱发眩晕的体位或动作（如转头、弯腰）。在安全环境下重复这些动作，每日2-3次，每次持续至症状减轻50%或1-2分钟。示例：Brandt-Daroff练习（用于BPPV复位后的巩固治疗）。3.平衡与步态训练目标：提高静态/动态平衡能力，增强本体感觉和视觉代偿。方法：静态平衡：单腿站立、泡沫垫上站立（闭眼/睁眼）。动态平衡：走直线、侧向跨步、平衡球上重心转移。功能性训练：上下楼梯、跨越障碍物，结合头部运动（如边走边左右转头）。4.耐力与力量训练目标：增强下肢肌力及核心稳定性，减少跌倒风险方法：靠墙深蹲、臀桥、弹力带抗阻训练，逐步增加强度。III、特殊病因的针对性处理BPPV：优先采用耳石复位术（如Epley法、Semont法），复位后辅以习惯化训练。双侧前庭功能丧失：重点强化视觉和本体感觉代偿，使用振动触觉反馈装置辅助平衡。中枢性病变：结合认知-运动双重任务训练（如边走边计算），改善中枢整合功能。IV、治疗周期与注意事项疗程：通常每周2-3次，持续6-12周，居家训练需每日进行。疗效预期：70%-80%患者症状显著改善，中枢代偿需数周至数月。禁忌：急性期（如眩晕剧烈伴呕吐）需药物控制后再开始康复；严重心血管疾病患者需谨慎。辅助措施：认知行为疗法（针对焦虑/恐惧跌倒）、维生素D补充（研究显示低维生素D水平影响康复效果）小结：由上可知，前庭康复是一套科学有序系统的康复方案，建议您最初在专业的治疗师指导下进行，我们会根据患者病因和功能障碍类型，制定个性化计划，同时也需要您在家坚持训练，并且耳鼻喉科随诊，指导后续用药。本文仅用于科普，建议您线下就诊，接受专业诊疗。

一、定义：骶髂关节紊乱（SacroiliacJointDysfunction,SIJD）是指骶髂关节（连接骶骨与髂骨的关节）因机械性错位、炎症或周围韧带损伤导致的关节功能障碍，表现为局部疼痛和活动受限。它是下腰痛的常见原因之一，常被误诊为腰椎间盘突出或髋关节病变。二、功能解剖位置与结构：骶髂关节位于骨盆后侧，左右各一，由骶骨（脊柱末端）和髂骨（骨盆的一部分）构成，表面覆盖软骨，周围有强韧的韧带固定。功能：主要传递上半身重量至下肢，缓冲行走、跑步时的冲击力，维持骨盆稳定性。活动度：生理活动范围极小（仅2-4毫米的滑动和旋转），但微小错位即可引发症状。三、骶髂关节稳定性：骶髂关节的稳定性依赖于周围韧带和肌肉的协同作用。这些结构共同维持关节的正常对位、限制过度活动，并缓冲外力冲击。若韧带松弛（如妊娠期激素影响），肌肉需代偿性增强收缩以维持稳定，长期易引发劳损。韧带负责静态稳定，包括：骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶髂骨间韧带、骶结节韧带、骶棘韧带、髂腰韧带。韧带损伤，例如：外伤、慢性劳损或妊娠期松弛可导致关节失稳，引发疼痛。肌肉负责动态稳定，包括：臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、腰方肌、腘绳肌、盆底肌肉。肌肉失衡，例如：臀肌无力、腰方肌紧张或核心肌群薄弱会加重骶髂关节负荷，诱发紊乱。四、病理生理机制骶髂关节紊乱（SIJD）的病理生理机制涉及关节的机械性失衡、炎症反应、神经肌肉调控异常以及生物力学改变等多因素相互作用1.机械性失衡与关节失稳：骶髂关节的稳定性依赖骨性结构、韧带和肌肉三者的协调。任何因素破坏这种平衡均可引发紊乱：骨性结构异常：先天发育异常（如骶骨或髂骨形态不对称）导致关节对合不良。创伤（如跌倒、扭伤）引发关节微小错位（前旋/后旋、上移/下移）。韧带松弛或损伤：妊娠期激素（如松弛素）使韧带松弛，关节活动度异常增大。慢性劳损（久坐、反复负重）导致韧带慢性炎症或部分撕裂，关节稳定性下降。肌肉失衡：臀肌无力（臀大肌、臀中肌）无法动态稳定骨盆，增加骶髂关节剪切力。腰方肌、髂腰肌紧张导致骨盆倾斜，关节受力不均。核心肌群（腹横肌、多裂肌）薄弱，失去对腰-骨盆区域的“天然束腰”作用。2.炎症与退变：机械性不稳可继发炎症和退行性改变：微创伤性炎症：关节反复微小错位刺激滑膜和周围韧带，释放炎症因子（如IL-6、TNF-α），引发局部肿胀、疼痛。退行性骨关节炎：长期应力异常加速软骨磨损，关节间隙变窄，骨质增生（骨赘形成），进一步限制活动。纤维化与粘连：慢性炎症导致关节囊及周围软组织纤维化，关节活动受限并出现“绞锁感”。3.神经源性机制：骶髂关节受多重神经支配（腰骶神经丛、坐骨神经分支），其功能异常可加剧症状：本体感觉障碍：关节错位及韧带损伤导致本体感觉输入异常，影响肌肉协调性，形成恶性循环。神经卡压：梨状肌或韧带肿胀可能压迫坐骨神经，出现臀部放射痛（类似坐骨神经痛）。中枢敏化：慢性疼痛使脊髓和大脑痛觉调控系统敏感化，轻微刺激即可诱发剧烈疼痛（痛觉超敏）。4.生物力学代偿与全身影响：骶髂关节作为脊柱与下肢的“力学枢纽”，紊乱可引发连锁反应：步态异常：疼痛导致患侧避痛步态，健侧代偿性过度负重，引发膝、踝关节损伤。脊柱侧弯代偿：骨盆倾斜诱发腰椎侧弯或旋转，加速椎间盘退变。内脏功能影响：严重骨盆失稳可能影响盆底肌功能，导致尿失禁或性功能障碍。5.特殊人群的病理特点妊娠期女性：松弛素升高导致韧带过度松弛，胎儿重量增加前倾力矩，骶髂关节前部分离风险增高。运动员：高强度运动（如足球、举重）反复冲击骶髂关节，易发生韧带劳损和微小错位。久坐人群：臀肌废用性萎缩+髂腰肌短缩，形成“下交叉综合征”，加重关节前侧应力。五、临床表现典型症状：单侧或双侧下腰部、臀部深层钝痛或刺痛，可能放射至大腿后侧（一般不超过膝盖）。久坐、久站、翻身、上下楼梯时疼痛加重，休息后缓解。部分患者伴发“假性跛行”（行走时疼痛加重，需频繁休息）。2.伴随症状：骨盆倾斜、长短腿、步态异常（如“鸭步）。六、查体触诊：骶髂关节局部压痛（位于髂后上棘下方约2-3厘米处）。活动度检查：前屈、后伸、侧屈时疼痛加重。单腿站立或骨盆旋转时诱发疼痛。特殊试验：Gaenslen试验：患者仰卧，一侧下肢垂于床沿，另一侧屈髋屈膝，向相反方向加压，诱发疼痛为阳性。Patrick试验（FABER试验）：患者仰卧，将患侧脚置于对侧膝盖，向下按压膝关节，出现疼痛为阳性。压缩-分离试验：按压或牵拉骨盆，诱发疼痛提示关节不稳。七、诊断临床诊断：基于症状、体征及特殊检查结果。影像学检查：X线：排除骨折、骨关节炎或强直性脊柱炎。MRI/CT：评估韧带损伤或关节炎症。骨扫描：用于鉴别感染或肿瘤。诊断性阻滞：局部注射麻醉剂后疼痛缓解，可确诊骶髂关节源性疼痛。八、鉴别诊断腰椎间盘突出：疼痛多放射至小腿，伴神经根性症状（如麻木、肌力下降）。强直性脊柱炎：青年男性多见，晨僵明显，伴HLA-B27阳性及骶髂关节影像学改变。髋关节病变：疼痛局限于腹股沟区，髋关节活动受限（如“4”字试验阳性）。梨状肌综合征：臀部疼痛伴坐骨神经放射痛，梨状肌压痛明显。九、治疗急性期：纠正错位（手法复位）、抑制炎症（药物/理疗）。慢性期：强化稳定性（核心肌群训练）、打破疼痛-痉挛循环（神经松动术）。康复科核心方案：以非手术疗法为主，具体如下：1.手法治疗：关节松动术：纠正骶髂关节错位，恢复关节对位。软组织松解：放松臀肌、腰方肌等紧张肌肉。2.物理治疗：热疗、超声波、冲击波缓解炎症。电刺激（如TENS）镇痛。3.运动康复：核心稳定性训练：强化腹横肌、多裂肌、盆底肌。髋周肌群训练：臀桥、侧卧位髋外展、蚌式开合。姿势矫正：避免单侧负重、跷二郎腿等不良习惯。4.辅助器具：骨盆带固定（急性期短期使用）。5.药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）、肌松药（短期缓解症状）6.预防：避免单侧负重、久坐，妊娠期加强骨盆稳定性训练。十、预后急性期：经规范治疗，2-4周症状显著改善。慢性期：需长期康复训练，避免复发。关键预防措施：避免久坐、单侧负重或突然扭转腰部。加强核心肌群及臀部力量，维持骨盆稳定性。妊娠期女性需佩戴骨盆支撑带，产后及时进行骨盆康复。小结：以上内容仅供科普，患者情况因人而异，若您长期存在不明原因的骶髂关节周围疼痛，建议尽早就诊康复科或骨科，明确诊断后制定个体化康复计划！

前言：“腰痛”已成为康复科门诊接诊的常见主诉，并逐渐年轻化，盯上了久坐”上班族”。有一类腰痛，称为“腰椎小关节紊乱”，它不像“腰椎间盘突出”被老百姓耳熟能详，今天我们就详细介绍一下它，如果你有“反复发作腰痛”，看看是不是“腰椎小关节紊乱”在捣蛋！一、腰椎小关节紊乱定义：“腰椎小关节紊乱”，又叫“腰椎小关节功能障碍”或“腰椎小关节病”，是指腰椎的小关节（由相邻椎体的上下关节突组成）发生了微小错位或滑膜嵌入关节间隙，导致关节功能障碍和疼痛等一系列症状。二、腰椎小关节”功能解剖：腰椎小关节位于两个相邻的椎骨之间，由椎骨的关节突起及关节软骨组成。它们是脊柱的关键组成部分，任何功能障碍或损伤都可能导致腰部疼痛、活动受限和生活质量下降。因此，保持腰椎小关节的健康和正常功能对于维持脊柱的稳定和灵活性至关重要。这些关节主要起到：支撑作用：将腰椎和脊柱的负荷传递并分散，确保脊柱的稳定性。运动作用：允许脊柱在不同方向上的运动，如屈伸运动、旋转等。控制作用：调节和限制腰椎的过度运动，防止关节过度伸展或扭转。三、“腰椎小关节紊乱”发病机制：1)过度负荷：腰椎小关节的功能与周围结构（如椎间盘、韧带、肌肉）紧密相关。若负荷超过关节和结构的耐受能力，可能导致关节功能的异常，具体机制包括：持续的过度压力：长期坐姿、站立、弯腰等姿势，使得腰椎小关节承受过大的静态压力，逐渐引起关节的疲劳损伤。急性外力作用：如重物突然提起、剧烈运动等动作，可能导致关节瞬间承受过大的冲击力或压力，使得关节的结构发生位移或损伤，进而诱发紊乱。2)退行性变：随着年龄的增长，腰椎小关节会发生退行性变化，表现为软骨磨损、关节间隙缩小、骨质增生等。具体表现如下：软骨退化：小关节的关节软骨逐渐磨损，导致骨面直接接触，形成骨刺或增生，增加了摩擦力，从而引起关节活动受限和疼痛。关节退化性增生：随着软骨磨损，关节周围的骨质会发生增生，形成骨刺或骨质硬化，这些变化会导致关节的活动范围受限，进而影响腰椎的正常运动。3)关节结构失衡：腰椎小关节的正常运动需要各种组织协同工作，包括椎间盘、韧带、肌肉等。当这些结构之间的协调性受到破坏时，就容易发生关节功能紊乱：椎间盘退化：椎间盘的退化（如椎间盘突出、膨出等）会改变腰椎小关节的压力分布，导致某些小关节过度负荷，进而引起功能障碍。肌肉不平衡：腰部肌肉群的不平衡（例如，腹肌和背肌力量不对称）会导致脊柱的动态稳定性减弱，腰椎小关节受到过度压力，进而出现紊乱。4)关节错位与扭曲腰椎小关节的紊乱也可能是由于关节错位或扭曲引起的。具体机制包括：关节错位：通过急性外伤、姿势不当或运动损伤，导致关节内的关节面错位，使得小关节无法正常工作，产生疼痛和功能障碍。关节超负荷旋转：在一些异常活动（如急剧转身、剧烈弯腰）中，腰椎小关节被强迫做超过正常范围的旋转或弯曲，导致关节面接触不正常，引发疼痛和不适。5)韧带与软组织损伤：腰椎小关节周围的韧带和软组织在关节运动时起到稳定作用。若这些组织受到损伤，可能会引发小关节紊乱：韧带松弛或损伤：过度拉伸或撕裂的韧带无法有效稳定小关节，导致关节的过度活动和不稳定，形成紊乱。滑膜炎或关节囊炎：关节周围的滑膜或关节囊发生炎症，可能导致关节内的液体增加，进一步影响关节的正常运动。四、“腰椎小关节紊乱”临床表现：腰部疼痛：最常见的症状是局部腰部疼痛，通常为单侧或两侧腰部的钝痛或刺痛。疼痛可能会随着运动加重，特别是转身或弯腰时。活动受限：因疼痛，患者可能感到活动受限，尤其是在弯腰、转身或提重物时。压痛点：在腰椎的小关节处可能会有明显的压痛感，按压时会加重疼痛。症状加重时：可能出现腿部放射痛，类似坐骨神经痛的症状。❓为什么“腰椎小关节紊乱”后伸时更疼痛？1.后伸动作与小关节的关系：腰椎后伸是指脊柱向后弯曲，通常伴随椎间盘和小关节受到压力的增加。后伸时，腰椎小关节之间的关节面会被压迫，尤其是在腰椎下部（如L4-L5、L5-S1关节处），导致关节软骨和韧带受到挤压和摩擦。在腰椎小关节紊乱的情况下，这些关节面可能已经出现退化、错位或炎症，后伸时关节间隙的压迫和扭曲会加剧疼痛。2.前屈动作的相对影响：前屈（腰椎向前弯曲）则通常会使椎间盘的前侧承受较多的压力，减轻对小关节的压迫。虽然前屈时小关节的活动范围也会受到影响，但一般来说，相较于后伸，前屈时小关节的压力会较小，因而引起的疼痛通常不如后伸明显。3.腰椎小关节的受力特点：腰椎小关节主要参与脊柱的旋转、侧弯和少量的屈伸运动。后伸时，腰椎小关节的受力较大，尤其是在小关节的退行性病变或错位时，更容易引发剧烈的疼痛。由于腰椎小关节的生理结构，后伸动作往往会导致关节面之间的摩擦增多，进而引发炎症反应和疼痛感。五、鉴别诊断：1. 筋膜炎：疼痛通常呈弥漫性，尤其是在肌肉或肌筋膜的压痛点，可能伴随肌肉紧张。疼痛多为钝痛或酸痛，通常会随着肌肉使用或持续性姿势不当而加重。主要表现为触发点（肌筋膜触发点），可以在肌肉中找到具体的压痛区。一般无明确的放射性疼痛至下肢，除非肌肉异常紧张压迫到神经。2. 陈旧性腰肌劳损：疼痛多为钝痛，通常是由于长时间的劳损引起的慢性疲劳性疼痛，患者往往有过度用力或不良姿势的历史。疼痛是广泛的、弥漫性的，尤其在长时间维持某个姿势或活动后加重。可能伴随有肌肉的僵硬感或疲劳感，腰部肌肉紧张较为明显。3. 腰椎间盘突出：典型表现为下背部疼痛，并伴有放射性疼痛沿着坐骨神经分布，疼痛可放射到大腿后侧、小腿甚至脚部。疼痛往往具有明显的神经根压迫症状，表现为麻木、刺痛或肌力下降。体检时，可能会出现直腿抬高试验阳性、神经根受压体征（如Lasegue征阳性）。影像学检查（如MRI）可见椎间盘突出，伴随神经根受压的表现。六、治疗：保守治疗物理治疗：包括热敷、按摩、牵引等，缓解疼痛、放松肌肉、恢复关节功能。药物治疗：如非甾体抗炎药（NSAIDs）可帮助缓解炎症和疼痛。运动康复：通过特定的腰部肌肉锻炼来加强腰部支撑力，改善腰椎稳定性。2.注射治疗：对于症状严重的患者，可能会通过局部注射类固醇药物，缓解炎症和疼痛。3.手术治疗：如果保守治疗无效且症状持续严重，可能需要考虑手术治疗。常见的手术方式包括小关节切除术或关节融合术。4.预防措施保持正确姿势：长期坐姿或站立时要保持正确的脊柱姿势，避免弯腰、久坐或过度负荷。锻炼腰部肌肉：通过加强腰部和核心肌群的锻炼，提高脊柱的稳定性，减少小关节受压。避免急剧运动或不适当的负重：避免在不恰当的情况下做剧烈运动或提重物，以减少对小关节的冲击。小结：本文从“腰椎小关节紊乱紊乱”定义，功能解剖，发病机制，临床表现，鉴别诊断，治疗及预防方面详细进行了讲解，帮助大家更好理解此类腰痛。然而，腰痛的诊断及鉴别诊断复杂，很多患者合并多种导致腰痛的潜在因素，例如：脊柱侧弯，异常下肢力线和体态，核心不稳导致的骨盆问题，脊柱退变等，处理方案也不相同，建议您如果出现经久不愈的“腰痛”，尽早就诊，识别出“红旗症”，接受规范的康复治疗。           

一、定义臀上皮神经卡压综合征是指臀上皮神经在通过骨盆区域的皮下路径时受到压迫或牵拉，导致神经功能障碍，通常表现为局部疼痛、麻木、烧灼感等症状。该病症通常发生于腰部到臀部的区域。二、解剖臀上皮神经由第1-3腰神经后支的外侧支组成，在第3、4腰椎棘突平面穿出竖脊肌外缘，行与竖脊肌与髂嵴交点处的骨纤维管后至臀部皮下。臀上皮神经一般有3支，以中支最长，有时可达臀沟。腰部急性扭伤或神经在骨纤维管处受压时，可引起腰腿疼痛。三、临床表现局部疼痛：常为一侧或双侧的臀部上部（髂嵴区域）疼痛，呈持续性或间歇性钝痛，运动或长时间站立时可能加重。麻木与刺痛：患者可能感到臀部上方或外侧皮肤有麻木、刺痛、烧灼感等异常感觉。运动功能影响：虽然大部分情况下不会引起运动功能障碍，但疼痛和不适感可能影响日常活动。四、查体触诊：对臀部上部（髂嵴区域）进行轻压时可能触发疼痛反应。压迫该部位的皮肤区域时，可能会出现疼痛或放射痛。压痛点：髂脊前段和臀部上方的神经分布区域是常见的压痛点。感觉丧失：在一些情况下，可以发现臀部上部的感觉减退或麻木。五、辅助检查超声检查：有时用于检查神经受压的情况，尤其是在一些临床表现不典型的病例中。磁共振成像（MRI）：MRI有时可帮助排除其他引起类似症状的疾病，如腰椎间盘突出等。神经传导速度检查（NCS）：可以用来评估臀上皮神经的传导功能，确定是否存在神经传导的延迟或阻滞。六、鉴别诊断1.腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出患者常报告腰部的剧烈疼痛，伴随向下肢放射的疼痛，可能在咳嗽或打喷嚏时加剧。可能有下肢麻木、无力等症状，特别是坐骨神经的放射痛。腰部压痛，直腿抬高试验（SLR）阳性。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征臀部疼痛通常是局限在髂嵴区域，并没有下肢放射痛，疼痛与运动或长时间站立加重，且没有明显的神经根压迫表现。MRI检查可以帮助确认是否有椎间盘突出或神经根受压。2.坐骨神经痛：坐骨神经痛是指由于坐骨神经的压迫或刺激引起的疼痛，通常会表现为从下背部到臀部、腿部的放射性疼痛。通常是从腰部向下放射至臀部、后大腿和小腿。患者可能会感到疼痛、麻木、刺痛、灼烧感等。放射痛常因活动或长时间保持某种姿势而加剧。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征疼痛局限在臀部上部，且没有放射到大腿或小腿，疼痛与局部的神经卡压相关。坐骨神经痛的诊断通常依赖于体格检查和影像学检查，如MRI或CT，以排除其他原因如腰椎间盘突出。3.骶髂关节紊乱：可能引起下背部和臀部的疼痛，与臀上皮神经卡压综合征的疼痛有些相似，尤其是在髂嵴区域。主要表现为下背部和臀部的疼痛，尤其是在某些活动如走路、爬楼梯时加重。常伴有髋关节或骶髂关节区的活动受限。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征疼痛主要集中在臀部上方的髂嵴区域，而骶髂关节紊乱的疼痛通常更集中于臀部下部。通过骶髂关节活动性测试，如FABER（屈髋外展外旋）试验，可以帮助区分两者。4.肌肉筋膜疼痛综合征：是由于肌肉或其筋膜的紧张、痉挛引起的局部疼痛，通常伴有肌肉触痛和结节。该症状通常表现为肌肉的压痛和触痛，特别是在臀部和腰部的肌肉群中。可伴随局部硬结（触发点）和肌肉紧张感。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征疼痛通常为神经性疼痛（刺痛、烧灼感等），而肌肉筋膜疼痛综合征多表现为深部的钝痛和触痛，且疼痛的部位通常更加广泛。在触诊过程中，肌肉筋膜疼痛综合征可以通过压痛点来诊断，而臀上皮神经卡压综合征通常没有明显的肌肉触痛。5.髋关节病变：如髋关节退行性关节炎、髋关节撞击症等，可能引起臀部、髋部及大腿的疼痛。髋关节病变的疼痛通常局限在髋部和大腿上部。患者常报告活动受限，如下蹲、走路或爬楼梯时疼痛加重。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征的疼痛通常更局限于臀部上方，并与长时间站立或特定姿势相关。髋关节病变的体格检查可表现为髋部活动度受限或关节压痛，而臀上皮神经卡压综合征主要表现为局部神经压痛。6.股外侧皮神经压迫症：是指股外侧皮神经在通过髂前外侧或腹股沟韧带时受到压迫，导致大腿外侧的麻木或刺痛。典型的股外侧皮神经压迫症表现为大腿外侧的麻木、灼痛或刺痛，通常不涉及臀部。站立或行走时症状加重。鉴别要点：臀上皮神经卡压综合征的疼痛局限在臀部上部，而股外侧皮神经压迫症通常表现为大腿外侧的症状。在髂前外侧或腹股沟韧带部位按压时可诱发股外侧皮神经的症状。七：治疗方法：治疗通常以缓解症状为主。1.保守治疗物理治疗：包括热敷、按摩、牵引等，帮助减轻疼痛和缓解神经受压。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生等用于减轻炎症和缓解疼痛。局部注射：类固醇注射可以缓解局部炎症，减轻疼痛。避免加重因素：如避免长时间站立或负重，避免剧烈运动。2.手术治疗：在保守治疗无效的情况下，可能需要进行手术治疗，解除神经的压迫。手术可以通过神经松解或去除压迫源来减轻症状。八、预后对于大多数患者，经过保守治疗后症状可以得到缓解或消失，预后较好。对于症状持续或手术后的患者，尽管预后较好，但恢复期可能较长，且需要逐步恢复运动和日常活动。小结：臀上皮神经卡压综合征是一种以局部疼痛、麻木等为主要症状的神经性疾病。通过明确诊断、及时治疗，通常可以得到较好的预后。保守治疗是首选，只有在症状持续且保守治疗无效时，才考虑手术治疗。  

前言：近日来诊一位左髋外侧疼痛难忍，急性发作，影响步行和侧卧休息患者，我们结合查体，完善相关检查，考虑为“左侧臀中、小肌肌钙化性肌腱炎合并大转子滑囊炎“，经过综合治疗，患者症状明显改善。髋关节痛运动解剖及鉴别诊断较为复杂，针对该病例在此做一总结。一、病情介绍：现病史：患者左髋外侧疼痛10天余，加重1天，否认外伤，上楼梯及下蹲困难，夜间左侧卧位疼痛明显，休息后及外用膏药、口服止疼药效果欠佳。查体可见：左髋关节外侧大转子周围局部压痛，VAS7分；左髋屈曲、外展、内外旋受限明显，四字试验不能完成；髋外展肌力4级。避痛步态。完善髋CT检查提示：双髋关节对位关系可，关节间隙不窄，双髋臼缘骨质轻度增生硬化，双侧股骨头形态密度未见明显异常。可见左髋外侧局部高密度钙化灶。进一步完善左髋超声检查提示：骨质表面光滑，关节腔未见明显积液，未见滑膜增厚，未见明显血流信号。左侧大转子骨质表面不光滑，臀中、小肌肌腱末端明显增厚，回声不均匀增强，纹理结构欠清晰，其内可见块样强回声，无声影，内可见少量血流信号。考虑患者诊断：左髋大转子滑囊炎和臀中、小肌肌腱末端肿胀伴钙化。二、发病机制分析1.解剖关系分析：大转子滑囊是髋关节外侧大转子附近的一个滑囊，其主要功能是减少髋关节运动时的摩擦，尤其是在步行或跑步等活动中。臀中肌和臀小肌则附着于大转子上，协助髋关节的稳定和外展运动。当臀中、小肌的肌腱负荷过大或反复受到牵拉时，肌腱会出现劳损、末端肿胀，甚至钙化，导致其附着点--也就是大转子附近的滑囊受到刺激，从而引发滑囊炎。臀中肌外展髋臀小肌外展髋2.病理生理关系：滑囊炎：大转子滑囊由于受到臀中、小肌张力的反复牵拉或外部压力的增大，会出现炎症反应。这种炎症会导致滑囊充血、水肿、积液等症状。肌腱末端肿胀和钙化：肌腱在重复负荷或退变的情况下可能发生钙化，即钙盐沉积于肌腱末端，使其逐渐失去弹性，并可能引起局部疼痛或僵硬感。这种情况会加重滑囊的负担，进一步引起滑囊的炎症反应。3.症状和临床表现的相互影响：当臀中、小肌肌腱末端肿胀伴钙化时，患者在髋关节外侧或臀部区域可能出现疼痛，这种疼痛会在活动（如上下楼梯、跑步等）中加重。大转子滑囊炎的炎症也会导致类似的疼痛，特别是在侧卧时症状更为明显。两种情况可以相互影响，形成一个“炎症—刺激”循环。滑囊炎症加重肌腱负担，肌腱肿胀加剧滑囊炎症，使得疼痛和活动受限逐渐恶化。三、典型症状髋部外侧疼痛：在走路、上下楼梯或起立时疼痛加剧。侧卧疼痛：大转子滑囊炎患者在侧卧时会有明显的疼痛，尤其是受到钙化刺激时。活动受限：长时间站立、走路或坐下后髋关节感觉僵硬。局部压痛：按压髋关节外侧会感觉疼痛，有时伴有肿胀。四、治疗方案1、保守治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸等，用于减轻疼痛和炎症。局部冷敷：冷敷可以帮助减轻滑囊和肌腱的炎症，每次15-20分钟。姿势调整：避免长时间单侧站立或侧卧，减轻滑囊和肌腱的压力。2、物理治疗超声波治疗、短波治疗：可以缓解局部炎症和钙化，改善血液循环。干扰电刺激疗法：缓解疼痛和痉挛，增强髋部稳定性冲击波治疗：待疼痛缓解后行冲击波治疗，对钙化病灶尤其有效，能促进钙化物吸收，减轻局部机械刺激。3、超声引导下左侧大转子滑囊内药物注射术超声引导下大转子滑囊注射：于左侧大转子滑囊内注入2%盐酸利多卡因注射液1ml+甲钴胺注射液1ml+曲安奈德注射液10mg+生理盐水稀释至10ml，共10ml。4、康复训练臀肌强化：可以通过臀桥、侧抬腿等动作加强臀部肌肉力量，帮助髋关节更稳定，减轻对滑囊的压力。核心肌群锻炼：强化核心肌群有助于保持髋关节的正确姿势，减少负担。拉伸练习：适当的拉伸可以减轻肌肉紧张，帮助恢复髋关节的灵活性。5、预防和自我管理保持合理的运动量：过量或不规律的运动容易导致髋关节和周围肌肉过度负荷。避免长时间侧卧：侧卧会直接压迫滑囊，使得滑囊炎症加重。注意热身和拉伸：运动前的热身和运动后的拉伸可以帮助减少髋关节周围肌肉的紧张，降低再发风险。体重管理：控制体重可以减少髋关节的负担，减少滑囊和肌腱的压力。6、手术干预（必要时）如果经过保守治疗6-12个月后，症状仍未改善或钙化灶严重影响功能，可以考虑手术。常见手术包括钙化灶的清除、滑囊切除等，但手术应作为最后的治疗手段。小结：大转子滑囊炎和臀中、小肌肌腱末端肿胀伴钙化都是可以通过保守治疗和康复训练得到改善的疾病。早期发现和规范治疗不仅可以缓解症状，还能有效预防复发。如果有髋关节外侧反复疼痛的情况，建议尽早就医，进行专业的检查和治疗。

前言：临床上，有患者以“膝关节后方疼痛伴肿胀”为主诉就诊，患者诉站立时膝关节后方“鼓包”，仔细询问病史和查体后，患者可能是“腘窝囊肿”，今天，我们来具体学习下。一、腘窝囊肿定义腘窝滑膜囊肿也称Baker囊肿，在成人和儿童中常见。表现为腓肠肌-半膜肌滑囊增大造成的腘窝肿胀，该滑囊位于膝关节后面中央皱褶稍远端的腘窝内侧腓肠肌和半膜肌之间。腘窝位置二、病理生理基础腘窝囊肿的发生与关节内疾病关系密切，尤其是半月板损伤和关节软骨退变。对于引起关节液增多，关节腔压力升高的原因，包括：内侧半月板损伤，关节退行性变，滑膜炎及滑膜增生，髌骨软化症，滑膜皱襞综合征，关节游离体等。股四头肌内侧头与半膜肌滑囊与关节腔之间存在着一个长4～24mm的水平裂隙样结构，随着年龄增加，裂隙逐渐增长。当关节腔内的压力异常增高时，关节液会自此裂隙流出，使滑囊大。这种裂隙存在着一种类似于单向流通的机制，保证了关节液进入囊内的单向流通，而难以由囊内反流入关节腔。正是这种机制存在，使得腘窝囊肿随疾病进展不断增大，而很少会自然消失。尤其是对于成年人继发性腘窝囊肿。三、临床表现无症状性腘窝囊肿：多数囊肿较小、无症状、体格检查时不明显，在因其他关节症状行影像学检查时发现有症状性腘窝囊肿：腘窝囊肿可引起后膝疼痛、膝关节僵硬、膝后肿胀或肿块(尤其是在伸膝时)。患者可诉久站后和膝关节过屈时感到不适，活动可能加重症状和肿胀。查体：可以触诊到内侧腘窝肿块，且在患者站立状态下膝关节完全伸直时最突出而膝关节屈曲45°时变软(即Foucher征)四、辅助检查超声：超声很容易识别出囊肿，其表现一般为无回声团块，内部可能含有强回声碎片或分隔超声：腘窝囊肿MRI：是目前公认的诊断膝关节肿物，评估膝关节病变的金标准。MRI的软组织对比和多平面成像能力优于其他检查，因此如果需要进一步检查以证实病变为囊性、评估肿块与关节和周围组织的解剖关系，以及识别相关的关节内病变，应首选MRIMRI：腘窝囊肿四、并发症假性血栓性静脉炎：腘窝囊肿可能向后外侧延伸(即穿掘)压迫腘窝神经血管束。腘静脉受压可导致静脉阻塞，引起发红、远端水肿和霍曼氏征阳性，即假性血栓性静脉炎，其与下肢深静脉血栓形成(DVT)的表现相似。如果在下肢水肿之前就有囊肿，则更可能诊断为假性血栓性静脉炎而不是DVT。假性血栓性静脉炎的表现为：膝关节疼痛和肿胀；炎性关节疾病或其他膝关节病变；膝关节积液；查体时无条索状硬块或深静脉触痛2.腘窝囊肿破裂：囊肿破裂引起的严重疼痛可能类似血栓形成或肌肉断裂，并伴有小腿皮温升高、压痛和发红。炎性病变性囊肿破裂的发病率高于退行性病变。囊肿破裂还可能导致瘀斑，可能累及小腿后侧腘窝至踝关节段，内踝以下出现的瘀斑区域，称为“新月征”有些囊肿破裂后可能向上蔓延至大腿前部或向下蔓延至小腿外侧囊肿破裂后向前或后外侧蔓延可压迫腘窝神经血管束的一条或多条神经血管3.囊肿穿掘或破裂可能引起的罕见并发症包括胫后神经卡压：可导致后方的小腿疼痛和足底麻木前部骨筋膜室综合征：可导致足下垂和小腿前外侧肿胀后部骨筋膜室综合征：可导致小腿肿胀，伴被动伸足趾时疼痛加剧，足底感觉异常伴足趾无力腘动脉闭塞：可导致腿部缺血五、鉴别诊断深静脉血栓形成：完善下肢静脉超声可辅助诊断其他囊性肿块：其他囊性肿块也可像腘窝囊肿一样位于膝关节周围并向后扩展，包括腱鞘囊肿、半月板囊肿、鹅足滑囊炎、胫侧副韧带滑囊炎和膝交叉韧带囊肿。这些囊肿不会延伸到腓肠肌肌腱与半腱肌肌腱之间，凭超声可以与腘窝囊肿鉴别。如果超声发现腘窝肿块内有实性成分，MRI增强扫描可鉴别肿瘤与含碎片的腘窝囊肿肿瘤：腘窝内散在实性肿块(如脂肪瘤、脂肪肉瘤或其他实性肿瘤)很少见，通常可凭借超声或其他影像学技术与腘窝囊肿鉴别。超声发现实性成分后，如果需要进一步明确肿块性质，可行MRI增强扫描，该检查也可区分实性肿瘤与含碎片的腘窝囊肿。膝关节屈曲时囊肿变软符合腘窝囊肿的特征，但此表现无特异性。腘动脉瘤：腘动脉瘤可能表现为腘窝肿块，但体格检查中往往具有搏动性，超声或其他影像学检查可发现血管结构六、治疗无症状的囊肿：无症状的囊肿不需要治疗，也不需要预防进展。囊肿将来可能破裂但风险很小。出现相关症状时应复诊，如果有假性血栓性静脉炎综合征的症状和体征需要尽快进一步诊治。有症状的囊肿：原则：一般对于6周以内的有症状的腘窝囊肿应首选非手术治疗，除非出现血管或神经压迫症状。早期的康复治疗应着重保持膝关节的灵活性，避免关节僵硬而产生活动受限使得疼痛加重。具体包括如下：治疗基础关节疾病：应治疗所有基础关节疾病，如骨关节炎、类风湿关节炎或半月板损伤，这些疾病会引起滑液增多和囊肿增大。关节内注射：对于大多数有症状的成人囊肿患者，我们建议进行膝关节穿刺和单次关节内注射糖皮质激素。研究表明，注射糖皮质激素控制炎症可降低关节腔与囊肿之间的压力差，从而改善症状、降低复发风险局部理疗：理疗可以改善膝关节部位血液循环，促进囊肿部位以及膝关节内部炎性水肿吸收、消退。同时，理疗也可以减轻膝关节内部压力，缓解膝盖疼痛症状。手术：少数情况下，如果治疗基础疾病并进行关节内糖皮质激素注射后囊肿仍有症状，导致疼痛和/或活动受限，可能需要手术切除。手术切除一般应仅用于保守治疗失败、囊肿导致明显功能损害的情况。并发症处理假性血栓性静脉炎或囊肿破裂：囊肿穿掘或破裂引起假性血栓性静脉炎表现时，应嘱患者休息、抬高患肢、使用镇痛药。还可行膝关节穿刺和关节内注射糖皮质激素神经卡压：囊肿增大或破裂导致神经卡压时，关节内注射糖皮质激素可能有效。条件允许时可考虑在超声引导下直接行囊肿穿刺和注射。难治性病例可能需要手术小结：本文章总结了腘窝囊肿相关问题，因腘窝囊肿发生的病理生理特殊，腘窝囊肿自行消失困难，需及时就诊，在骨科、超声科、康复科、影像科等协助下，得到及时治疗，避免严重并发症的发生。参考文献：[1]王晋豫,王康,袁涛,等.腘窝囊肿的诊断及治疗进展[J].中国骨伤,2019(2):5.DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2019.02.018.[2]王增平,薛文,刘林.腘窝囊肿的研究进展[J].中国骨与关节杂志,2015(10):4.DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.10.018.[3]腘窝囊肿(Baker囊肿)-UpToDate[4]成人关节穿刺注射的技术和指征-UpToDate[5]腘绳肌及肌腱损伤-UpToDate[6]膝关节的肌肉骨骼超声-UpToDate

今天，和大家介绍一位桡骨远端骨折保守治疗后腕关节功能障碍老年患者，在我科的康复历程，希望对大家有帮助。病情介绍：患者老年女性，因“右腕僵硬、疼痛伴肿胀6周”于2024年8月来诊。6周前（2024-7-3）患者不慎摔伤致右侧桡骨远端骨折，因骨折无明显移位，骨科建议保守治疗，遂支具固定4周余后拆除，外院曾行2次手法治疗，因疼痛不能耐受治疗，后自行居家康复。现患者腕关节活动受限伴肿胀，疼痛及无力明显。首先，我们进行详细查体。治疗前查体如下：右掌指皮肤颜色发红，皮温略高，关节活动受限，腕掌手水肿，被动活动腕关节疼痛，VAS5分。主动关节活动度：肘关节伸直-10度，旋后20；腕关节掌屈30，背伸30，尺偏10，桡偏0；握拳及伸指受限，腕环形旋转不能。（下图为第一次就诊时患者的功能表现）。辅助检查：腕关节正侧位：关节对位对线尚可，骨折线模糊。基于上述信息，患者诊断：桡骨骨折（保守治疗），交感神经反射性营养不良，重度骨质疏松。治疗方案：1.消炎止痛：口服NSAIDS，局部冰敷，外用膏药；排除禁忌症后，行局部理疗，包括：激光，超声波，短波，冷敷；激光：抑制交感神经系统的活性；加速骨折愈合；有明显的消炎止痛作用；超声波：延展、软化坚硬的结缔组织，松解粘连组织；可以加快组织修复、缓解疼痛；短波：改善血液循环；加强组织生长修复；镇痛；促进组织炎症水肿消散；冷敷：使皮肤和内脏器官的血管收缩，改变人体局部或全身血液循环和新陈代谢状况。2.手法消肿：由远及近手法消肿，促进淋巴及静脉回流，结合肌内效贴，促进回流。3.OT治疗：行关节松动治疗，改善肘、腕、掌指、指间关节ROM；改善握力；适量行上肢小重量负重训练；行相邻肩、肘关节训练，改善前臂旋后及腕环形运动；行精细运动训练，改善手灵活性；便携式中频电刺激改善前臂肌力；上肢手摇车训练，改善肌力及腕关节灵活性训练；训练后充分冰敷，消炎镇痛等。4.健康宣教：抬高患侧，避免过度使用；进行缠毛线，冷热水交替刺激训练，改善回流。继续口服抗骨质疏松药物治疗等。1个月后治疗查体：主动关节活动范围：右腕皮肤颜色正常，皮温不高，无明显水肿，被动活动腕关节无疼痛。主动关节活动度：肘关节伸直0度，旋后80；腕关节掌屈70，背伸60，尺偏20，桡偏10；握拳及伸指改善，腕环形旋转可完成。可见，患者功能明显改善（下图为近期就诊时患者的功能表现）。讨论：该患者经过1个月间断康复，腕手功能明显改善，疼痛水肿减轻，患者可以正常完成日常生活，康复效果满意，最终回归家庭。本病例向我们展示了骨科保守治疗早期康复如何进行，其实，骨科术后的情况也类似，如果出现可疑“交感神经反射性营养不良”的表现，您就需要尽早开展规范康复。有关“交感神经反射性营养不良”的科普，可在我好大夫科普号查看。在这里我们简单复习一下其诊断标准。目前临床诊断沿用2010年新修订的布达佩斯（Budapestcriteria）标准，具体包括：①持续的疼痛，与任何刺激事件都不成比例②具有感觉、血管运动、水肿、运动营养4种临床表现中的至少1种症状③在诊断时必须至少显示下列2种或多种体征：a.感觉：感觉过敏或异位疼痛；b.血管运动：温度不对称，皮肤颜色改变或皮肤颜色不对称；c.肌肉运动或水肿：水肿，出汗变化或出汗不对称；d.运动或营养：运动范围减小，运动功能障碍（虚弱、震颤或肌张力障碍）或营养变化（头发、指甲或皮肤）。④没有其他诊断能更好地解释这些症状和体征。小结：综上，如果骨折保守治疗或术后早期出现上述情况，需尽早到康复科就诊。骨科早期康复不仅是预防关节僵硬，肌肉萎缩，综合康复训练可以更快速控制炎症反应，打破“交感神经反射性营养不良”恶性循环，缩短康复周期，减少并发症发生，可以事半功倍帮助患者恢复功能。此外，老年人骨折还需规范抗骨质疏松治疗，避免延迟愈合或不愈合的情况发生。

前言：临床工作中，半月板损伤并不少见，但很多人没有症状，只有行膝关节MRI时才知道，这说明半月板损伤表现多种多样，如症状不典型或较轻，就会被忽视。然而，由于剧烈运动或创伤导致的膝关节半月板严重损伤，将影响患者膝关节功能，严重者影响膝关节活动范围，疼痛难忍，僵硬肿胀，这部分患者或前往骨科行手术治疗，包括：半月板成形、半月板缝合、滑膜切除等，但手术完就可以万事大吉了吗？也并非如此。早期的疼痛水肿限制了膝关节活动，如不开展早期康复，肌肉萎缩、炎症反应、关节内积液等问题随之而来，患者仍无法重获膝关节功能，并影响平衡、转移、步行能力，极大增加了患者心理负担。因此，重视膝关节半月板术后早期康复至关重要。有必要整理此文，和大家一起分享如何进行半月板损伤后的康复？1.半月板是个什么结构？膝关节内的两个半月板为新月形纤维软骨垫，位于股骨髁和胫骨平台之间，半月板有助于分散膝关节载荷力、在旋转过程中稳定膝关节，以及润滑膝关节。如图1所示，白色软骨样结构，就是半月板。2.半月板为什么会损伤？当一个人膝关节屈曲，相应足固定，并通过旋转或“扭转”膝关节来改变方向，通常会出现急性半月板撕裂（视频1,图2）。该机制常见于足球、篮球、橄榄球和其他需要快速减速和变向的运动。老年患者可能在轻微创伤或无创伤的情况下发生半月板退变撕裂。此外，半月板损伤等类型也多种多样。3.半月板损伤后表现如何？疼痛：损伤时疼痛的程度不一。急性撕裂发生后24小时内就可有隐匿发作的疼痛和肿胀。扭转或旋转动作使疼痛加剧。严重撕裂通常导致更明显的疼痛和早期膝关节活动受限。有些患者还描述受伤时有撕裂感或弹响。膝关节弹响，绞索，打软腿：“交锁”表示因为撕裂的半月板干扰引起膝关节不能完全伸展。“打软腿”这种关节不稳感与本体感觉误传有关，即半月板碎片浮于两个关节面之间时，造成膝关节不在正常位置的感觉。关节僵硬：与膝关节关节活动度受限，膝关节内积液有关，患者表现为屈曲膝关节时感膝周紧张，步行时膝关节发僵，夜间休息时膝关节变化位置时候疼痛等。如果仅仅是半月板部分、水平或前部撕裂在膝关节检查时可表现为完全正常。4.半月板损伤如何查体？重点需要检查：膝关节线压痛；膝关节有无活动异常，例如屈曲及伸直受限，活动时是否伴疼痛；McMurray试验等特殊试验（图3）；观察患者步态、下蹲、上下楼梯等姿势。5.半月板损伤需要与哪些疾病进行鉴别？半月板损伤后可以表现为膝关节内、外侧疼痛，术后患者还可能表现为弥漫膝关节痛，此外，半月板损伤还可以伴随韧带等损伤，因此需要我们进行鉴别诊断，避免漏诊，误诊。机械性症状(如，不能进行平滑的膝关节屈伸运动，打软腿，交锁或卡锁)的原因可能有骨关节炎(晚期)、ACL撕裂、关节内游离体(如脱离股骨或髌骨的骨软骨病变)、胫骨平台骨折、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、软骨钙质沉着症和先天性盘状半月板。与创伤或关节积液无关的膝外侧痛可能是由髂胫束综合征(Iliotibialbandsyndrome,ITBS)、外侧半月板退行性撕裂或其他病变引起。需要触诊的重要结构包括外侧关节线、股骨外侧髁和外侧副韧带(lateralcollateralligament,LCL)。髂胫束综合征（ITBS）:髂胫束是一条沿大腿外侧纵向走行的纤维束，起自髂嵴止于胫骨近端(Gerdy结节)。ITBS的特征为髂胫束在跨过股骨外侧髁的部位有钝痛或烧灼痛以及局部压痛(疼痛并非位于胫骨止点或外侧关节线)，患者主要是跑步者，但骑自车骑手也可因过度使用或座椅高度不合适而发生ITBS。6.半月板损伤的处理原则？如果半月板撕裂引起了症状性膝关节交锁或打软腿，应将患者转至外科。若没有这类症状，则最初可尝试康复治疗。半月板损伤的初始目标都是尽量增强膝关节活动度。疼痛和肿胀会限制关节活动，因此应根据需要采取标准措施进行治疗，包括冰敷、轻度压迫、抬高患肢和使用非处方镇痛。应避免长时间的膝关节固定，因为这可能导致肌肉萎缩，并最终延迟功能恢复。可以渐进式负重，但需要避免使半月板受到过大的剪切力，因为可能会影响愈合。平衡测试对于评估半月板损伤患者的肌力和本体感受都有重要价值。7.半月板损伤后如何进行康复？急性期：目标为减轻疼痛；防止肌肉萎缩，可以通过膝关节约屈曲45°下进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练。亚急性期：目标为提高活动度和肌力。可以进行足跟滑行、膝关节伸展和屈曲活动练习，以达到完整的活动度。开始骑固定自行车，以提高膝关节活动能力和肌力以及一般耐力，但应确保座椅高度足够，以避免膝关节过度屈曲(不应超过90°)，最初应采用较小阻力，逐渐提高至中等阻力。在治疗师指导下进行单腿下蹲训练，膝关节屈曲不超过45°随着患者肌力的增加，可在负重的情况下进行蹬台阶锻炼进行臀桥、腘绳肌训练、单腿推举、单腿膝关节(股四头肌)伸展、等速肌力等训练，强化股四头肌和腘绳肌等训练，改善膝关节稳定性。继续进行固定式自行车运动以增强耐力。功能性阶段：可以进行爬楼梯和跨步蹲训练半蹲：膝关节屈曲不超过75°核心稳定性和平衡训练：平板支撑和鸟狗式运动(bird-dog)，患侧腿单腿半蹲，患侧腿侧步登台阶根据目标引入分级平衡/本能感受锻炼项目8.康复科能做哪些工作呢？早期选择合适的理疗，可以达到消炎，消肿，止痛的作用；通过行神经肌肉电刺激或中频电疗可以预防肌肉萎缩，改善肌肉功能；综合消肿治疗结合超声波、肌内效贴，可以使得消肿效果持续；可以在治疗师指导下行肌力训练，通过关节松动治疗改善关节活动度，结合运动认知训练、CAM治疗，辅助本体觉训练；遵循规律进行负重训练，帮助患者尽早改善姿势控制能力；相邻关节的处理也十分重要，髋周、腰背肌训练、踝关节背屈、跖屈训练等，改善异常下肢运动链及运动模式；可以进行器械辅助训练，在趣味训练中练习平衡能力、本体控制、患侧负重、重心转移等，纠正异常步态，包括平衡仪、等速肌力训练、震动治疗（排除血栓后）、功能电刺激踏车、减重步行等；健康宣教，运动指导，专项动作训练，康复方案调整等贯穿康复始终；预防跌倒，避免造成二次损伤；康复医师需要与骨科手术医师及时沟通，调整方案，协助患者功能康复。小结：通过上述介绍，您是否对半月板损伤后的处理有了初步了解？如果您合并半月板损伤后恢复欠佳的问题，无论手术与否，均可在我们指导下进行综合康复，帮助您更科学、更快恢复。参考文献：1.常见膝关节损伤和疾病的康复-UpToDate2.膝关节半月板损伤-UpToDate3.成人未分类膝关节疼痛的评估-UpToDate4.成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法-UpToDate5.髌腱病-UpToDate

肩痛，作为康复医学科常见且较为复杂的一类疾病，十分考验临床医师的诊疗能力。 我们知道，肩痛可由肩部内在疾病或牵涉痛引起。肩部内在疾病包括肩关节、肌腱、周围韧带或关节周围结构的损伤和急慢性变性或炎症。因此，明确诊断，针对性的治疗，很大程度上决定患者预后。今天，和大家分析3个肩痛病例，临床表现相似，但处理迥异。病例1:患者A，男，65岁，工人，因“右肩部疼痛、关节活动受限2个月”就诊。病史：患者2个月前劳累后出现右肩部疼痛，伴肩周僵硬，活动受限，持续不缓解，疼痛可向颈项及上肢扩散，为钝痛，肩痛昼轻夜重，影响夜间侧卧睡眠。否认无力，感觉异常。查体：肩关节肌间沟压痛（-），大结节压痛（-），小结节压痛（-），Liftoff试验（-），疼痛弧（-），Neer征（+），内旋抗阻试验（+），Hawkins（+），肩峰下压痛（+），肌力：三角肌，冈上肌，冈下肌及小圆肌V级。肩关节主动及被动ROM受限，外展150，外旋50，内旋后伸受限为著，无法达到全关节活动范围，伴疼痛，VAS：2分。门诊超声（自阅）：冈上肌水肿，肩峰下滑囊轻度增厚，肩关节腔内积液结合患者病史及查体，超声，考虑肩周粘连，肩关节撞击综合症可能性大进一步完善核磁：右肩粘连性关节囊炎（肩周炎）可能性大，右肩关节冈上肌肌腱及肩胛下肌局限性变性诊疗思路：考虑患者早期肩关节撞击导致冈上肌、肩胛下肌变性，炎症，疼痛限制关节活动，引发肩周炎。因患者疼痛不显著，肩关节活动范围轻度受限，伴肌肉萎缩，康复治疗以消炎止痛，结合手法松动，肩胛骨活动，纠正异常肩肱节律，改善肌容积为主，给予理疗，PT，居家指导为主，患者预后良好，回归生活。病例2:患者B，男，35岁，公务员，因“右肩活动受限5个月”就诊病史：患者提拉重物后出现右肩疼痛伴活动受限5个月，伴外展无力。行局部理疗疼痛部分缓解，自行居家康复，肩关节活动无改善。查体：患者上交叉体态，头前倾，右侧三角肌萎缩，翼状肩，右肩ROM受限，被动活动：前屈130，外展110，后伸L5，外旋50度，内旋60度。外展肌力4级。疼痛弧（-），Hawkins（+）。门诊超声：肱二头肌肌腱周围积液，冈上肌信号不连续结合结合患者病史及查体，超声，考虑冈上肌部分撕裂，肩周炎诊断进一步完善核磁：右侧冈上肌腱肌腹侧见条片样PD-fs高信号。其余肩袖组份未见异常。肱二头肌长头肌腱腱鞘少量积液。肩峰II型。考虑：右侧冈上肌腱部分撕裂，肩周炎表现。诊疗思路：患者病程超过5个月，但未行规范康复。现肩关节活动受限严重，影响康复进程。曾就诊骨科，建议保守治疗。考虑肩关节囊炎严重，首先选择超声引导下关节腔内药物注射治疗，进而大幅度改善肩活动范围，并结合理疗，进一步消炎、促进肌腱愈合、预防肌肉萎缩。通过PT关节松动，异常姿态调整，改善肩运动能力。患者预后良好，目前坚持门诊及居家康复，效果明显。病例3:患者C，男，68岁，退休人员。因“左肩关节疼痛伴活动受限2个月余，加重2周”就诊病史：患者2个月前摔伤致左肩着地，疼痛剧烈伴活动受限，完善核磁提示：左肱骨头小的凹陷骨折（Hill-Sachs损伤）；前方盂唇撕裂（Hill-Sachs损伤），左肩关节退行性变，冈上肌肌腱撕裂，关节腔较多积液、滑膜囊炎，关节囊及周围软组织水肿，考虑外伤后改变。骨科予手法复位，穿戴外展中立位支具固定1个月余，后拆除支具后居家康复。现左肩无力，活动时左肩疼痛明显，伴活动受限。查体：左肩周肌肉萎缩，肩前外局部压痛，外展肌力3+级，左肩被动活动度：前屈130度，外展100度，内外旋受限，左手后伸至S1。左肩撞击征+。诊疗思路：患者外伤史明确，结合核磁提示：冈上肌肌腱撕裂，Hill-Sachs损伤，Hill-Sachs损伤，肩周粘连，患者目前疼痛明显，予口服NSAIDS，局部理疗，消炎止痛。骨科建议可尝试行康复训练，如效果不佳考虑手术。我科予局部理疗，小范围关节松动，手法消肿，等长肌肉收缩训练，改善肩关节活动范围及稳定性训练为主。因患者左肩合肌腱，盂唇，肱骨头凹陷骨折问题，处理较为棘手，综合考虑后续仍存在手可能，遂未予关节腔内药物注射治疗，以物理因子治疗为主。并建议患者保守治疗如超过3个月效果不佳，需骨科就诊，进一步评估。小结：肩痛原因复杂，需全面结合病史，查体，超声进行诊断，必要时完善肩关节核磁明确诊断。不同受伤机制导致不同的病理发生机制，临床处理需结合患者主要临床表现，明确主要矛盾，采取优先级处理，并识别需转诊骨科的情况和时机。希望本次分享可以为同行和患者带去一些启发。参考文献成人肩痛的评估-UpToDate肩峰下卡压(肩卡压)综合征-UpToDate肩部的体格检查-UpToDate肩撞击及相关问题的康复治疗原则和实践-UpToDate肩袖撕裂的处理-UpToDate肩袖撕裂的临床表现和诊断-UpToDate成人肩部疼痛的影像学评估-UpToDate

一、解剖腕骨：腕骨分为两列：近侧列和远侧列。腕骨近侧列由手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨组成。腕骨远侧列由大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨组成。这里，我们重点介绍下：三角骨。三角骨：尺骨远端并不与腕骨直接关节，而是构成腕关节尺侧部分、具有稳定作用的多条韧带的附着点。三角骨近端形成平滑面，与桡尺远侧关节(distalradioulnarjoint,DRUJ)的关节盘组成关节。DRUJ是呈L形的车轴关节，允许前臂和手部旋前和旋后，此关节易受急慢性损伤，包括背侧和掌侧脱位、慢性不稳定和退行性关节病变。DRUJ的功能取决于三角纤维软骨复合体(triangularfibrocartilagecomplex,TFCC)、尺侧腕伸肌(extensorcarpiulnaris,ECU)、骨间韧带、旋前方肌和相关前臂肌的完整性。三角纤维软骨复合体(TFCC)位于尺骨远端和腕骨之间，起到传导力和稳定的作用。TFCC组成：TFCC由三角纤维软骨盘(triangularfibrocartilagediscus,TFC)、尺桡韧带(radioulnarligaments,RUL)和尺腕韧带(ulnocarpalligaments,UCL)组成。TFC是一个位于尺骨远极的三角形双凹关节盘，其中央部分很薄，由软骨样纤维软骨组成；此类型组织常见于承受压力负荷的结构。TFCC作用：TFCC可稳定DRUJ和尺腕关节从而维持腕部稳定，同时允许腕部充分运动，TFCC是跨腕尺侧力传递的关键点。二、受伤机制及临床表现TFCC损伤：TFCC的急性损伤包括纤维软骨关节盘撕裂，以及连接关节盘与三角骨及其他腕骨的组织损伤。因为TFCC解剖结构复杂并具有多重功能，所以其损伤和退变的风险很高。长期、过度的负荷可导致退行性TFCC撕裂。向前跌倒时手掌撑地等创伤是最常见的损伤机制。摔倒时，手通常处于旋前(掌心向下)的姿势，这些损伤是由伸腕旋前情况下遭受很大的轴向负荷所致。大力向背侧翻转或牵拉腕关节也可引起TFCC损伤。他们经常从事压腕的手工工作，这可能使TFCC退化，引起慢性尺侧腕痛。TFCC损伤症状：腕尺侧疼痛是TFCC损伤的主要症状，需要旋转前臂和腕部尺偏的活动通常都会加重疼痛。医生可以要求患者双手用力推椅子的扶手站起来，观察这种动作是否重现症状。该动作可使关节处于伸展位并压迫腕部尺侧。TFCC特殊查体：当患者腕部保持尺偏和伸展位时，医生可通过握住前臂并在腕部施加轴向负荷(即，采用轴向负荷压迫腕关节)来诱发TFCC损伤的症状。三、辅助检查及治疗腕部X线平片：显示尺骨茎突骨折则提示TFCC损伤，但如果存在不伴骨折的韧带不稳定，这些检查会看似正常。肌骨超声：三角纤维软骨复合体(TFCC)由三角纤维软骨、尺桡韧带和尺腕韧带(UCL)组成。使用超声可在长轴和短轴切面上显示三角纤维软。低回声缺损提示有损伤 。MRI和关节造影：MRI对腕部软组织和腕骨血供的评估最为有用。T1加权像可提供最佳分辨率，用于评估解剖结构；T2加权像可更好地显示液体、囊肿和肿瘤。骨挫伤、韧带损伤、微骨折均可采用MRI诊断，其对隐匿性手舟骨骨折的诊断尤其有用。考虑存在软组织损伤时，MRI可准确评估TFCC。关节造影有助于诊断TFCC撕裂。在脂肪抑制T1加权像中，TFCC撕裂含高信号液体。创伤性TFCC撕裂后，DRUJ内通常发现积液和造影剂，还可发现相关局部组织损伤的其他迹象。治疗：如果腕关节稳定，TFCC损伤的治疗主要是佩戴临时夹板，维持4周。夹板固定4周后，如果疼痛仍然存在，则需转至手外科。如果韧带撕裂导致腕关节不稳定，则需要手术修复。保守治疗期间，需要佩戴支具，减少腕关节使用，同时要加强相邻肘关节、掌指关节活动，避免关节僵硬。同时，可以采用多种理疗，减轻炎症反应、肿胀疼痛，促进局部循环和修复。小结：经久不愈导致的腕关节尺侧疼痛，需考虑是否存在TFCC。提醒大家，因腕关节解剖复杂，疼痛需通过病史，症状，体征，辅助检查等进行详细分析，有时腕关节疼痛是多种原因的综合表现。建议您就诊骨科或康复科，进行诊治。参考文献：[1]黄继锋,徐永年,钟世镇.三角纤维软骨复合体损伤的诊断和治疗研究进展[J].实用手外科杂志,2001,15(004):231-233.DOI:10.3969/j.issn.1671-2722.2001.04.014.成人急性腕部疼痛的评估-UpToDate成人亚急性或慢性腕部疼痛的评估-UpToDate腕关节的肌肉骨骼超声-UpToDate腕关节的解剖学和基础生物力学-UpToDate