李彩霞医生的科普号

什么是带状疱疹？带状疱疹，俗称“蛇串疮”、“缠腰火丹”，是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的皮肤病。人体初次被水痘-带状疱疹病毒感染后，约70%会发病，爆发水痘;而近30%不发病，成为隐匿性感染，这些病毒会悄悄隐藏在“脊髓后根神经节的神经元”中。当机体免疫力下降时，潜伏的病毒会被激活，沿周围神经纤维移动到皮肤，引起小水疱，部分会伴有神经痛，形成带状疱疹。带状疱疹有哪些症状？很多患者发疹前会出现轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，部分患者也可无前驱症状直接出现皮疹。一般皮肤先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而迅速变为水疱。皮疹沿周围神经呈带状分布，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。好发部位为胸背部、头颈部、眼眶上方、腰腹部、下肢。一般2~3周后水疱干涸结痂脱落，皮肤遗留暂时性淡红斑或色素沉着。神经痛是带状疱疹的主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛、跳痛、烧灼样、针刺样、闪电样疼痛，可伴皮肤感觉异常如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒，老年体弱患者疼痛较为剧烈。30%-50%患者疼痛持续超过一年，部分患者可长达10年或更长时间。带状疱疹的易感人群所有年龄的人群都有可能得带状疱疹。一般来说，带状疱疹容易在50岁以上老年人、女性、免疫力低下或缺陷、近期过度疲劳的人身上“作威作福”。如果皮疹出现前疼痛明显、水疱多、皮损范围大、水疱持续时间长、皮损区感觉异常明显、疱疹期疼痛严重，疱疹分布在三叉神经分布区尤其眼部、会阴部、上肢，既往有糖尿病、使用免疫抑制剂、肿瘤、手术、创伤等情况下，这些患者更容易发展成令人痛苦不堪的带状疱疹后神经痛。如何应对带状疱疹?1、早就诊、早止痛带状疱疹在治疗上特别强调一个“早”字，尽早抗病毒治疗、尽早镇痛治疗，通过规范化治疗有效控制皮疹和疼痛。若错过最佳治疗时间，病症拖延越长，后遗神经痛时间就会越长。因此，早期出现莫名疼痛，应尽早到疼痛科检查治疗。临床上有不少患者仅关注皮疹的治疗没有及时采取措施控制疼痛，结果皮疹愈合后遗留剧烈疼痛，如果不尽快镇痛治疗则发展为迁延不愈的疱疹后神经痛，严重影响睡眠及生活质量。2、药物治疗一般出现疱疹2-3天内尽早予阿昔洛韦、伐昔洛韦等抗病毒药物治疗，疼痛患者采用神经痛药物包括加巴喷丁、普瑞巴林等钙离子通道调节剂和文拉法辛、度洛西丁等抗抑郁药以及外用利多卡因贴剂，疼痛剧烈的患者可短期小剂量使用曲马多等阿片类药物。牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、辣椒素、拉莫三嗪等药物也可用于疱疹疼痛的治疗。此外，传统中医中药治疗包括内治与外治两方面，对抗病毒及止痛有一定作用。内治法主要是从肝经郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀等方面辨证论治，口服中药进行系统治疗，外治法强调“及早就近”早期、局部治疗。3、微创介入治疗除上述药物治疗外，疼痛科在X线、B超等影像引导下采用物理、机械或化学治疗方法对病变组织进行靶向治疗。微创介入治疗对带状疱疹急性期疼痛和疱疹后遗神经痛均有较好的镇痛作用，带状疱疹患者越早行微创介入治疗效果越好。常用的微创介入治疗方法包括神经阻滞和神经调控。1）神经阻滞：在相应神经根、神经干、神经节及硬膜外注入局麻药、糖皮质激素等药物以阻断神经传导。其中硬膜外腔置管连续输注是控制严重疱疹疼痛效果较好的治疗方法。2）神经调控：通过电脉冲刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调节神经传导，或产生麻木样感觉覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。临床用于治疗疱疹神经痛的调控技术主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。神经脉冲射频通常使用频率2HZ的脉冲式射频电流进行治疗，能可逆地抑制痛觉纤维兴奋性传入，对神经纤维结构无破坏、能有效改善疼痛，且镇痛效果持久。神经电刺激治疗包括脊髓电刺激、外周神经电刺激、经皮电刺激等，其作用机制是通过不同渠道刺激，对参与传导疼痛信号的相关神经进行调控，进而减少疼痛信号的传递。目前短时程脊髓电刺激临床应用较广泛，在X线引导下将电极放置于硬膜外腔，由刺激电极产生的电流直接作用于脊髓背角感觉神经元，通过调节神经系统功能达到缓解疼痛的目的，是一种方便、可逆的纯物理微创治疗方法，疗效确切、安全性高，是早期疱疹神经痛（3个月以内的疼痛）的有效镇痛方法。总之，保持良好的生活习惯、健康饮食、乐观心态、充足睡眠、适度锻炼、提高自身免疫力、接种重组带状疱疹专用疫苗可有效预防带状疱疹的发生。如果不幸患带状疱疹，也不要慌张，尽早到疼痛科和皮肤科就诊，积极规范的药物治疗联合神经阻滞及神经调控治疗，能有效缓解疼痛、减少发展为迁延不愈的后遗神经痛的概率。

慢性盆腔痛指持续六个月以上的盆腔或下腹部疼痛（图1）。疼痛的原因往往并不清楚，部分患者最初引起疼痛的问题已经减轻甚至完全消失，但疼痛仍然存在。慢性盆腔痛是目前最常见的社会医疗保健问题之一,大约有2500万女性患慢性盆腔痛，一半以上患者因疼痛影响日常活动，其中90%的女性在性行为时感到疼痛。尽管慢性盆腔痛在女性更为普遍，男性也可能发生，通常被称为慢性非细菌性前列腺炎。男性盆腔痛可出现在会阴、直肠、前列腺、阴茎、睾丸、腹部等部位。急性疼痛和慢性疼痛有什么区别？急性疼痛是指身体受损害时出现的疼痛，如阑尾炎，疼痛有明确原因。而慢性疼痛则完全不同，疼痛的最初原因可能已经完全消失，疼痛主要因肌肉、神经系统或其他组织的变化引起。慢性疼痛本身就是一种疾病。什么是“慢性盆腔疼痛综合征”？持续、强烈的疼痛会导致患者身心疲惫，为了应对疼痛，机体会出现情绪和行为上的改变。持续存在的盆腔疼痛导致患者情绪变化并采取不同的行为来应对疼痛，此时被称为“慢性盆腔疼痛综合征”，患者往往会有以下表现：1）疼痛持续6个月以上时间2）常规治疗未能缓解疼痛或仅少许缓解3）疼痛较最初因受伤、手术或其它情况导致的疼痛要强烈4）体力活动越来越少慢性盆腔痛会影响到盆腔以外身体的其他部位吗？慢性盆腔痛患者可能会注意到身体其他部位的肌肉和器官也会出现疼痛症状。疼痛通常会引起肌肉紧张，包括膀胱和肠道相关肌肉。由于肌肉和神经受累，患者还可能出现腰背部及下肢疼痛。一旦这些问题开始出现，患者可能会比最初的盆腔疼痛更痛苦。因此，盆腔痛医生需检查您的所有盆腔器官（如膀胱、肠），而不仅仅是您的生殖器官（如子宫、卵巢、阴茎或阴囊）。为什么会一直感觉疼痛？身体受损伤后通过特定的神经细胞向脊髓发送信号，脊髓就像一扇门，将信号传递到大脑后使其变强或变弱，同时脊髓也受其它传入神经和来自大脑的信号的影响。因此，您对疼痛的感知方式将受到情绪、环境等因素影响。当出现慢性、持续性疼痛时，脊髓这扇“门”可能受损。即使在受伤组织愈合后，这扇“门”仍保持开放状态。发生这种情况时，尽管治疗了最初导致疼痛的原因，疼痛仍然会存在。慢性盆腔疼痛的发生机制有哪些？1)疼痛起源部位。在疼痛最初开始的地方（起源部位）存在或曾经有过损伤，这种损伤可能是感染、创伤、肿瘤、膀胱或肠道粘连。女性可能有子宫或盆腔疾病，如子宫内膜异位症、卵巢囊肿，而男性可能存在前列腺肿块或感染。2)牵涉痛。您的身体有两种类型的神经，内脏神经负责胸腹部（如胃、肠、肺、心脏等）脏器的冲动传导，躯体神经传导来自皮肤和肌肉的信息。两种类型的神经都到达脊髓相同部位。当内脏神经受到慢性持续性疼痛刺激时，可能传导到躯体神经，出现肌肉和皮肤疼痛。同样，慢性盆腔痛患者的躯体神经可能会将疼痛传到您的盆腔及腹部，这意味着疼痛可能从您的皮肤和肌肉牵涉到膀胱，反之亦然。3)触发点。很多盆腔痛患者腹壁或盆底肌肉特定区域可能出现压痛点（图2），这些触发点可能只是您盆腔疼痛的一种症状，但也可能是您疼痛的主要来源。因此，部分患者仅行触发点治疗便可能显著缓解疼痛，而有的患者必须同时治疗起始伤害源以及触发点。4）大脑的作用。大脑会影响您的情绪和行为，并通过脊髓影响您对内脏的感觉和牵涉痛。如果您出现抑郁情绪，大脑会发出更多的疼痛信号穿过脊髓这扇大门，因此您将感觉疼痛更剧烈。大脑的这种调节作用也必须得到治疗，主要包括心理咨询、物理治疗和药物治疗。注意：以上这4种情况必须同时干预，慢性盆腔痛的治疗才可能成功。盆腔痛患者就诊注意事项有哪些？向您的医生详细准确地描述您目前的问题非常重要。医生将对您进行详细的病史询问及身体检查，必要时需进一步行实验室检查来找到您疼痛的原因。您在就诊前需做以下准备：1）准备好您的医疗记录材料，包括既往就诊、实验室检查、影像学检查等。2）如果您做过手术，请提供手术治疗记录。3）仔细填写患者问卷。尽可能尝试回忆所有细节和它们发生的顺序。请记住，您向医生提供的信息越多，他们就越容易帮助您。以下问题非常重要：-您的疼痛是如何以及何时开始的？-哪些活动使疼痛缓解或加重？-您的月经周期是否影响疼痛？-疼痛是否影响您的睡眠？-您是否出现异常的皮肤感觉（瘙痒、灼热）、肌肉关节疼痛、腰背部疼痛？-您是否因小便、便秘、腹泻或其他肠道问题而感到疼痛？-疼痛是否引起焦虑或抑郁等情绪变化？-您接受过哪些治疗？这些治疗效果如何？-您使用过哪些药物？您目前服用什么药物？医生将对您进行全面的体格检查。请记住，盆腔是身体非常重要的部分，不仅容纳您的内脏器官，同时为您的上半身提供支撑并将上半身与下半身连接起来。因此，医生不仅要检查您的生殖器官、阴道、直肠，还要检查您的姿势、步态、腰背部、腹部和下肢，并需特别关注您的骨盆肌肉以及皮肤感觉情况。这些将有助于您的医生寻找可能导致疼痛的损伤或疾病的线索，并判断疼痛所累及的神经。盆腔痛患者需要服用止痛药吗?治疗期间您可能需要服用多种药物而不是一种药物，比如治疗疼痛的药物和改善情绪的药物如抗抑郁药。建议您在固定时间内规律服用药物而不是每次疼痛时才服药。注意疼痛药物不能擅自停用或减量，否则可能出现不良反应，必须定期随访、在医生指导下调整用药。慢性盆腔痛有哪些治疗、疗效如何？首先，您需要对治疗的期望保持现实的态度，建议与您的医生分享您的期望和经验，并在选择治疗方案时参与决策过程。不要指望治疗会有立竿见影的效果，您需要有足够的耐心并保持积极的态度，您的治疗可能需要长达3-6个月的时间才能充分发挥作用，因此即使您没有立即看到效果，也要继续按照医生指示治疗。要记住，有些慢性盆腔痛永远无法完全治愈，您的医生将更多地专注于改善您的生活质量和脏器功能。慢性盆腔痛需长时间综合治疗，除常规药物治疗、心理治疗外，疼痛科可进行盆腔痛相关神经及神经丛如阴部神经、上腹下丛、奇神经节等介入治疗，超声引导下前列腺或盆底注射治疗，神经电刺激、脉冲射频等神经调控治疗（图3、图4、图5）。注意这些微创介入治疗需要多个疗程规范化治疗才能达到较好的临床疗效。

随着现代生活方式的改变，长期伏案工作、低头刷手机族不断增加，天气炎热时在空调间遭受风寒湿的侵袭，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。一、颈椎病的分型颈椎病是由于颈椎椎体及颈椎间盘退变并累及周围组织结构如肌肉、神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等而出现相应的临床表现，主要包括以下几种类型。1）颈型颈椎病主要表现为颈部酸胀疼痛、僵硬不适感，伴有颈部弹响，反复发作的落枕多属于此类型。患者以青壮年居多，大多为长时间低头工作或学习后出现症状。2)神经根型颈椎病主要表现为与神经根分布区域一致的感觉运动障碍，如枕部肩颈背部及上肢疼痛麻木等，查体压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3)椎动脉型颈椎病主要出现椎基底动脉供血不足引起的症状，如头旋转时眩晕、颞枕部跳动样头痛、视物模糊、耳鸣耳聋、失眠健忘、甚至在头颈转动时出现猝倒等。由于椎动脉有交感神经纤维围绕，也会出现交感神经受累后自主神经系统紊乱表现如胃肠道、心血管症状等。4)交感神经型颈椎病症状较复杂，患者临床表现差异较大，其它类型颈椎病也常常同时存在交感神经症状。主要表现为自主神经功能紊乱，包括头痛头晕、头部麻木感等头部症状，胸闷、心动过速、心前区疼痛等心脏症状，视物模糊、眼球酸胀、咽喉不适异物感、鼻炎、牙痛等五官症状，以及肢体发冷、疼痛麻木、多汗或少汗、血压异常等。5)脊髓型颈椎病发病率较前几种类型低，但症状严重，临床可出现下肢无力、双腿发软踩棉花感，或症状由上肢开始再延及下肢，后期出现尿急、便秘并逐渐引起尿储留或大小便失禁，MRI影像学检查可见与临床症状相对应的脊髓受压表现。6）混合型颈椎病上述两种或两种以上类型的症状同时出现，临床上此型最多见。二、颈椎病的病因1、颈椎的退行性改变是颈椎病发病的主要原因，颈椎间盘退变后颈椎间隙逐渐变窄，周围软组织相对松弛，出现椎体滑移、骨赘形成、椎间关节错位。2、慢性劳损超过正常生理活动范围的活动如颈部长期不良姿势、不良睡眠体位、不适当的体育锻炼均可导致颈部软组织出现慢性劳损。3、头颈部外伤外伤可导致急性椎间盘突出、前纵韧带和后纵韧带损伤等。4、局部受寒颈部受寒后肌肉收缩不协调可诱发颈椎病。三、颈椎病的治疗主要通过保守治疗和微创介入治疗去除炎症介质及退变椎间盘对颈椎周围组织的刺激和压迫。1、保守治疗1）药物治疗：非甾体类抗炎镇痛药、神经营养药物及骨骼肌松弛药联合使用。2）物理治疗：冲击波、热疗、电疗等治疗方法，能改善血液循环、放松痉挛肌肉、消除炎症水肿。其中冲击波治疗是目前应用较为广泛的无创体外松解方法，一般4-5次一个疗程，适用于所有类型的颈椎病。3）头颈牵引：以安全、有效为前提，强调小重量、长时间、缓慢、持续的原则，需注意掌握适应证和操作方法，否则有可能发生意外。4）按摩：通过对患者颈肩背部肌肉适度按摩，达到松弛肌肉改善血供的目的。但手法治疗颈椎病(特别是旋转手法)有造成脊髓损伤的风险，应谨慎应用。2、微创介入治疗1）神经阻滞星状神经节阻滞对颈源性眩晕疗效较好；颈椎神经后支阻滞常用于颈型颈椎病的治疗；颈椎间孔神经根注射主要在受压神经根周围注射消炎镇痛药，对于神经根型颈椎病有较好的疗效。2）臭氧溶核术臭氧具有强大的氧化功能，可抑制炎性介质的释放、消除非特异性炎症反应。在超声或X线引导下将细针穿刺到颈椎间盘，注射少量臭氧使椎间盘髓核组织脱水萎缩，从而达到使椎间盘减压的目的。3）经皮椎间盘射频热凝术在X线或CT引导下将射频穿刺针精准穿刺到椎间盘髓核突出的靶点部位，通过输出超高频的无线电磁波和能量，使局部组织产生一定的温度，继而形成热凝固，从而使突出的髓核变性凝固体积缩小，同时神经根压迫症状得到减轻或消失，该方法操作简便、创伤小，可避免外科手术，是治疗颈椎间盘突出症的一种安全、有效、微创的治疗方法。四、颈椎病的预防合乎生理要求的生活和工作体位是防治颈椎病的基本前提，应避免高枕、长时间低头等不良习惯。1）保持良好的坐姿很重要。根据人体工效学分析，伏案办公时，坐姿应保持颈部直立，与显示器保持15-20度视角，选择合适高度的桌子放置电脑。2)避免长期伏案低头姿势。工作中应采取交替性工作姿势，避免长期保持一个姿势，可间隔半小时或一小时活动身体、做一做颈椎操。3)选择合适的枕头。由于颈椎有正常的生理曲度，枕头应枕在颈部而非头部，使睡眠状态时脊柱处于一条直线上，从而缓解颈肩部肌肉的紧张。枕头的高低因人而异，一般约与个人拳头等高即可。4）注意颈部保暖天气冷、夜间睡眠时注意防止颈肩部受凉，天气炎热在空调房间注意保暖，避免冷风直吹颈部。5）加强颈肩部肌肉锻炼平时注意适当锻炼增强颈肩部肌肉力量，可以保护颈椎关节避免骨关节损伤。（详细介绍请关注上海岳阳中西医结合医院疼痛科李彩霞医生的好大夫科普号）

50岁的张阿姨自从去年12月份感染新冠病毒后开始出现难以忍受的胸背部疼痛，这种持续性钝痛让她整日如坐针毡，并严重影响睡眠，即使服用安眠药也会经常痛醒。短短两个月的时间消瘦了十几斤，家人担心她患了不治之症，到医院开了各种化验和检查，并没有发现明显器质性病变，只是血的化验结果有一些炎症指标较正常稍高，医生给她开了消炎镇痛药并外用止痛膏药，但效果欠佳，张阿姨怀疑自己得了一种治不好的怪病。一次偶然的机会她来到疼痛科就诊，原来她这种奇怪的疼痛与新冠有关，经过住院治疗后疼痛很快得到明显缓解，张阿姨感慨说新冠病毒真不可小觑，感染后还会引起这么严重的疼痛问题。据统计，新冠病毒急性感染后约50%患者存在疲劳、疼痛、睡眠障碍、呼吸困难、活动受限等症状，可持续数周或数月甚至长达一年时间，即新冠后遗症，也被称为长新冠（long-covid），世界卫生组织将其定义为在新冠感染后3个月依然存在症状、至少持续2个月，并且无法用其他诊断来解释。疼痛作为长新冠的五个重要特征之一，若未及时诊断和治疗，将严重影响患者的生存质量甚至导致终身残疾。新冠感染后慢性疼痛发生的病理生理学机制及相关危险因素目前尚不清楚。研究发现新冠感染后慢性疼痛可能与长期炎症引起的全身免疫细胞过度活化、病毒毒性、高凝状态导致微血管损伤以及心理因素等有关。细胞因子风暴不仅激活胶质细胞，造成大脑和中枢神经系统损害，而且也累及周围神经系统和肌肉骨骼组织。由于肌肉和神经组织都可表达血管紧张素转换酶2(ACE2)受体，具有神经亲和力，易于和病毒结合，导致肌肉和神经损伤，从而引起疼痛。长新冠疼痛主要表现为肌痛、疲劳、关节痛、血管性疼痛、神经痛和重症监护后综合症。自新冠疫情以来，新冠病毒感染者及疫苗接种者出现的慢性肌肉骨骼疼痛、神经痛、全身不适的疲劳综合征等越来越多。既往存在慢性疼痛病史的患者更容易发生新冠感染后慢性疼痛，高龄、肥胖、女性是导致长新冠的危险因素。焦虑、抑郁、恐惧、创伤后应激等社会心理因素对新冠感染后慢性疼痛的发生有重要作用。此外，较长的病程如长期低水平的全身炎症也可能与新冠感染后的长期疼痛有关。新冠感染后慢性疼痛可导致患者生理、心理功能失调，对心血管、呼吸、免疫、内分泌等均有较大影响，严重影响患者生活质量。由于新冠病毒几乎可以影响人体所有器官和系统，所以感染后可出现多种疼痛类型，如影响神经系统可致头痛、神经病理性疼痛，影响消化系统可致腹痛、内脏疼痛，影响肌肉骨骼系统可致肌痛、骨痛或关节痛以及影响心血管系统可致胸痛。伤害性疼痛可能是新冠感染后慢性疼痛的主要表型，表现为在身体的局部区域如颈、肩、肘、膝、髋等部位出现疼痛症状。新发神经病理性疼痛或原有神经病理疼痛加重如三叉神经痛、带状疱疹神经痛也是新冠感染后的常见疼痛类型。新型冠状病毒感染后导致的新发慢性疼痛或原有慢性疼痛的加重作为长新冠的主要症状之一，对患者的生活质量、精神心理等均带来严重影响。因此，对新冠相关疼痛需引起重视，及时诊断并及时治疗非常重要。新冠病毒感染相关疼痛的治疗需结合具体的临床分型、发病机制、严重程度制定个体化治疗方案。若患者出现以痛觉过敏和痛觉超敏等中枢敏化为特征的广泛性疼痛表现，同时存在睡眠障碍、疲劳、认知情绪障碍等症状，这种类型的疼痛较其他新冠相关疼痛类型更难治疗，往往需要更细致的多模式治疗方法才能获得较好的治疗效果。

六十岁的张老师从学校退休后一直热心参加小区志愿者服务，是小区的活跃分子，疫情期间参加了为孤寡老人送温暖活动。然而，最近张老师遇到了一件烦心事，右膝关节越来越痛，以至于影响他上下楼梯。张老师家住五楼，没有电梯，膝关节疼痛导致他无法下楼，更甭提参加志愿者活动了。到医院检查膝关节，结果拍片查出他的膝关节存在严重骨关节炎及半月板损伤，骨科医生建议手术治疗。但张老师害怕做手术，希望通过保守治疗缓解膝关节疼痛。于是，他来到疼痛科就诊，住院行微创介入治疗后疼痛明显缓解。原来，疼痛科有不少治疗膝关节疼痛的好办法，既不用吃药也不用开刀。到底是什么妙招让张老师摆脱膝关节疼痛之苦呢？首先，我们来了解一下膝关节痛的原因。外伤、感染、类风关、痛风等均可引起膝关节疼痛，比如前交叉韧带损伤、半月板撕裂、膝关节滑囊炎、髌腱炎等。随着年龄的增长，膝关节关节软骨退化变性后也会出现膝盖疼痛、晨起关节僵硬、膝关节活动时出现骨摩擦音，X线检查发现膝关节间隙变窄、关节骨赘形成伴关节积液，这种情况多见于中老年患者，即膝骨关节炎。超重或肥胖增加膝关节压力、加速关节破坏导致骨关节炎的风险增加。膝关节周围肌肉缺乏力量和柔韧性也会增加膝盖损伤风险。目前临床上治疗膝关节疼痛的非手术疗法主要包括口服或外用消炎镇痛药、使用氨基葡萄糖等补充营养剂等。然而，不少患者并存其他内科疾病或因药物副作用不能长期使用镇痛药物治疗。疼痛科除了采用透明质酸钠或己丁糖膝关节腔注射以润滑关节减轻疼痛外，膝关节神经射频热凝是安全性高、疗效较好的微创治疗方法，这也是让张老师摆脱膝关节疼痛之苦的妙招。什么是膝关节神经射频热凝治疗呢？简单来说，就是在超声精准引导下将射频针穿刺到支配膝关节感觉的神经周围，对这些神经加热消融，阻断疼痛信号向上级神经元传导从而达到镇痛的目的（图一）。这是一种微创保守治疗方法，创伤很小、仅两到三个针眼；疗效确切、绝大部分患者治疗后疼痛明显缓解，且疗效可持续半年到一年时间（图二）。同时，这项技术的适用范围较广，对于膝关节疼痛口服药物治疗效果不好的患者均可行膝关节射频治疗，其中包括膝关节置换术后仍存在膝盖痛的患者。当然，患者经过治疗疼痛缓解后的居家自我管理也非常重要。肥胖患者建议减肥、控制体重；坚持锻炼股四头肌、腘绳肌等大腿前部和后部的肌肉有助于支撑膝盖；选择合适的运动如平地慢走、游泳，使肌肉得到锻炼的同时不会导致膝关节过度磨损。

老张今年50岁，最近老是觉得肚子痛，而且经常拉肚子，在消化科医生建议下做了肠镜检查，结果无异常。虽说排除了肠道问题，但肚子痛一直困扰着老张，这种痛不是特别严重，但一直存在，有时摸摸肚子上的皮肤也会痛。有朋友提醒说会不会是带状疱疹，于是到某知名医院皮肤科看，医生仔细检查后说不是带状疱疹。老张不放心，经朋友介绍又到普外科看专家门诊，医生给他开了腹部超声、CT等检查，查下来也没大问题。老张这下急了，以为自己得了什么怪毛病，更让他担心的是肚子痛越来越严重，时不时会有针扎样的感觉，晚上睡觉也受影响。无意中他在电视里看到疼痛科的介绍，心想自己得的就是疼痛毛病，抱着试试看的想法来到疼痛科就诊。疼痛科医生仔细询问病史，并给他做了细致的体格检查。原来老张的腹部疼痛其实是神经病变引起，腹部皮肤用手摸上去有触碰痛，而且温度觉已有减退。询问病史后得知老张曾查出血糖偏高，但没有服药，之后也没有注意血糖监测。于是疼痛科医生给老张开了血糖和肌电图检查，不查不知道，一查吓一跳，老张的血糖和糖化血红蛋白都高，肌电图提示有神经根及周围神经病变。在疼痛科门诊查了自主神经功能检查提示副交感功能严重低下，自主神经功能严重紊乱。原来老张肚子痛的罪魁祸首是糖尿病神经病变引起的神经痛。据报道，糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，近一半的糖尿病患者遭受着神经痛的折磨，而一旦患上神经痛，这种并发症将持续终身。糖尿病神经病变最常见的临床症状是手足出现对称性的手套袜子样分布的麻木、疼痛或感觉异常，可出现火烧样、针刺样、蚂蚁爬行的异常感觉（图1）。有的患者出现单神经病或多发神经病变，正中神经、尺神经、腓总神经受累多见，常隐匿发病，可出现局部肌力下降。部分患者出现胸腰骶神经根神经丛分布区的神经病变，表现为胸部、腹部疼痛，夜间疼痛加重，可伴下肢肌无力、麻木、发冷。糖尿病神经病变累及自主神经时可出现静息时心动过速、体位性低血压，腹胀、腹泻、便秘、恶心呕吐等胃肠道症状，排尿不畅、尿储留、性功能障碍等。因此，糖尿病患者千万不可掉以轻心，控制血糖是头等大事，也是首要任务。出现糖尿病神经病变也不要惊慌，对于糖尿病神经痛除了内科药物治疗外，疼痛科有一些简单有效的治疗方法，不仅可以缓解疼痛，也能延缓神经病变的进程。腰交感神经节阻滞可通过阻断与自主神经伴行的伤害感受性传入纤维缓解下肢疼痛，同时交感神经阻滞后外周血管扩张可缓解缺血性疼痛，对于糖尿病引起的自主神经功能障碍、下肢发冷、麻木、疼痛有较好的疗效。疼痛科医生一般采用X线或CT引导下精确定位行腰交感神经阻滞，绝大多数患者做完这个治疗后的第一反应就是脚变暖和了。（图2）对于躯体相应神经病变引起的疼痛，可在超声引导下行神经阻滞或硬膜外置管持续镇痛。比如很多糖尿病患者会出现大腿外侧疼痛，可行股外侧皮神经阻滞；部分患者出现会阴、肛门区域疼痛，予超声引导下阴部神经阻滞；胸腹部疼痛患者行胸椎旁神经阻滞。对于节段性分布疼痛较严重的糖尿病神经痛，可进行硬膜外置管行持续给药镇痛。（图3）若采用上述治疗方法后疼痛仍未能充分缓解，则需进行相应的神经调控治疗，最常用的方法是脊髓电刺激。在X线引导下经皮将电极放置于硬膜外腔，并植入脊髓刺激器，通过弱电流刺激脊髓神经，用一种麻酥的感觉覆盖疼痛区域，阻断疼痛信号传递到大脑。同时脊髓电刺激也可以扩张血管，改善局部缺血症状。（图4）老张最后决定在疼痛科住院治疗，经过药物及微创介入等治疗后，老张的肚子痛明显缓解，以前老是拉肚子的现象也好转了。老张出院后将自己这次看病经过告诉身边的亲戚朋友，提醒大家千万警惕糖尿病神经病变这个隐形杀手，一定要尽早规范化治疗。

肩周炎，俗称“冻结肩”、“五十肩”，是临床常见的影响肩关节活动的疼痛性疾病，表现为逐步发展的肩部疼痛和僵硬、肩关节活动受限。冻结肩好发于40-60岁，女性发病率高于男性。中风、乳腺手术后无法活动肩关节可能增加肩周炎的患病风险，此外，合并糖尿病、心脏病、甲状腺疾病、帕金森综合征的患者发病率上升。肩周炎患者通常会经历以下三个阶段，每个人都有自己独特的症状和时间表。1）冷结进行期：肩部活动即出现疼痛，并且疼痛随时间推移逐渐加重，晚上较白天重，甚至影响睡眠。此阶段可持续6-9个月。2）冻结期：肩部疼痛可能好转，但肩关节僵硬加重，无法进行梳头、穿衣等日常活动。此阶段可持续4-12个月。3）解冻期：肩关节活动范围开始恢复正常，可能需6个月到2年的时间。肩周炎其实是一种功能性、自限性疾病，即使不进行任何干预大部分患者可自愈。然而，肩周炎的自然病程长达2年，对患者的日常活动造成很大影响，严重者会因为长期关节活动受限出现废用性肌肉萎缩甚至导致残疾，因此早期干预和治疗至关重要。疼痛科对冻结肩的治疗与其它科室不同，采用微创介入为主、理疗锻炼为辅的方法，使患者在短时间内缓解疼痛、恢复肩关节活动。症状较轻的患者可以采用外用或口服非甾体抗炎药(NSAID)缓解肩部炎症和疼痛，同时行体外冲击波治疗以松解肩关节黏连组织。症状较严重的患者需要在超声引导下对肩关节周围疼痛部位行消炎镇痛注射治疗、肩关节腔内注射玻璃酸钠或几丁糖减少关节摩擦、保护关节软骨，同时在静脉麻醉及臂丛阻滞下进行无痛手法松解治疗，患者全程舒适无痛、清醒后肩关节活动能够大幅度改善。此外，微创治疗后进行科学的康复锻炼至关重要，可以防止已松解的肩关节再次黏连。临床上很多患者的锻炼并不正规，效果会适得其反，需要在医生的指导下进行科学锻炼才能达到事半功倍的效果。

62岁的张奶奶两年前在一次尿路感染后出现尿道口针刺样疼痛，之后疼痛逐渐加重至左下腹。每次疼痛发作的时候都伴有尿频，小便前疼痛加重，小便后有所缓解，此外久坐、行走及活动后疼痛加重。白天无法正常活动，夜间小便次数多严重影响睡眠。患者近两年来辗转于多家医院妇产科和泌尿外科就诊，尝试多种治疗方法均无解决疼痛问题。因各项专科检查均正常，患者甚至怀疑自己得了罕见的不治之症而萌生自杀念头。 其实与张奶奶症状类似的患者在疼痛门诊不在少数。大多数患者在跟医生讲述自己的病情时往往吞吞吐吐羞于启齿。与其他部位的疼痛不同，这些患者的疼痛部位非常特殊，一般出现在阴唇、阴道口、尿道口等私密部位，在症状出现早期患者往往不愿向家人或朋友倾诉自己的病情，也不愿意积极去医院就诊，从而错失治疗最佳时机，导致疼痛症状加重，治疗难度增大。有的患者在疼痛无法忍受时会到妇产科、泌尿外科就诊，但通常不论阴道分泌物、盆腔B超等妇科检查还是小便化验、膀胱镜检等泌尿系统检查均没有明显的异常，尝试各种治疗方法无效后也一般被认为有心理精神问题推荐到精神科就诊。这种无法言喻的慢性疼痛导致许多女性患者无法正常生活和工作，婚姻家庭岌岌可危。 随着此类疼痛患者的日益增多，近年来也受到国内外学者的关注和重视。国际外阴阴道疾病研究学会将其命名为外阴痛，即出现在女性外生殖器区域、持续3个月以上的慢性疼痛。临床表现为外阴持续性或阵发性疼痛，疼痛部位可在整个外阴区域也可出现在某个特定部位如阴道口或尿道口，呈灼热样、针刺样、刀割样或坠胀感，有时伴有瘙痒。衣物接触、性接触可诱发疼痛，但有时无任何物理接触时也可出现自发性疼痛，部分患者同时有小便次数多、尿不尽的症状。体格检查发现患者外阴前庭棉签按压后明显疼痛，经阴道或肛门指检也可出现压痛。除了某些特定病因导致外阴痛，如生殖器外伤、念珠菌或疱疹病毒感染、更年期泌尿生殖系统综合征、肿瘤或神经系统病变，有相当一部分患者实验室及影像学检查均正常，无法明确潜在的发病原因，这也导致很多患者临床上被误诊或漏诊。 目前外阴痛的发病机制尚未完全明确，其发生发展涉及到周围和中枢疼痛机制、盆底肌肉和自主神经功能障碍、焦虑、抑郁和儿童期虐待以及认知情感、行为和人际关系等多因素之间复杂的相互作用。据推测，局部或全身过度或异常的免疫反应可能是外阴痛的潜在危险因素之一，导致中枢神经系统过度敏化，乃至于轻轻触碰外阴也会诱发明显的疼痛反应。此外，外阴痛也可能与一定程度的盆底肌肉功能障碍有关，盆底肌筋膜疾病或盆底张力过高可加重疼痛症状。童年时期遭受身体、情感或性虐待可能与成年后包括外阴痛在内的健康问题有一定关联。虽然没有证据表明外阴痛具有原发性心理病因，但医疗机构的忽视、羞耻感和内疚感、自尊心受损、社交孤立等心理障碍可能是疼痛持久化的重要因素。 由于外阴痛是一种复杂的多因素疼痛综合征，这意味着临床医生需根据每位患者的临床表现制定个体化治疗方案。疼痛科医生对外阴痛的诊治具有相当的优势，疼痛科可综合运用药物、神经阻滞、微创介入、物理治疗及心理治疗等多模式治疗方法，使患者疼痛症状得到缓解，从而恢复正常的生活和工作。文中提到的张奶奶辗转多家医院，之后经朋友介绍来到上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院疼痛科就诊，在明确外阴痛的诊断后，经过神经调控、疼痛靶点消融、心理疏导、经络冲击波和中药调理等中西医综合治疗，外阴疼痛及尿频症状均得到良好缓解。张奶奶对治疗效果非常满意，重新树立起生活的信心，热爱旅游的她又开始忙碌于周游世界旅途中。

王小姐是一家公司的财务人员，每天与数字打交道不能有丝毫差错。随着公司业务日益繁忙，她的工作由朝九晚五定时上下班变成经常加班到半夜。长期的超负荷工作导致她精神紧张，入睡时间越来越长，明明很困乏躺在床上却翻来覆去睡不着，有时好不容易睡着了却被噩梦惊醒。无奈之下，王小姐到医院开了安眠药，但她担心药物成瘾和副作用没遵医嘱服用。长期失眠导致王小姐精神恍惚，甚至怀疑自己得了抑郁症。一次偶然的机会，王小姐来到岳阳中西医结合医院疼痛科，在医生的建议下进行自主神经功能检查，结果是“交感神经过度兴奋”，疼痛科医生在她颈部打了一针，几分钟打好而且不痛，当天晚上居然能很快入睡。于是她在疼痛科接受了一个疗程的治疗，睡眠质量明显改善，最终彻底摆脱了失眠的困扰。 其实像王小姐这样的失眠患者不计其数，根据中国睡眠研究协会2016年公布的调查结果显示，全国睡眠障碍患者约占总人群的38%。造成失眠的原因很多，其中绝大多数就像王小姐这样工作压力大、精神高度紧张所致，医学上称之为交感神经兴奋。交感神经兴奋时会出现心跳加快、血压升高、出汗等反应，使机体处于警觉战斗状态。长期的交感神经兴奋抑制生殖、免疫和消化系统的功能，导致睡眠障碍、内分泌失调、免疫紊乱、消化不良等问题。 打针让王小姐摆脱失眠，这是一种什么神奇方法呢？专业术语为星状神经节阻滞，是疼痛科常用的一种微创治疗方法，常用于治疗头、颈、胸和上肢的疼痛性疾病。星状神经节位于颈部第7椎体横突表面，是人体交感神经链中非常重要的组成部分。星状神经节阻滞可降低交感神经兴奋造成的植物神经功能紊乱，调节松果体对褪黑素的分泌和生物节律性，从而延长睡眠时间、改善睡眠质量。在超声引导下将局部麻醉药精准地注射在含星状神经节的疏松结缔组织内，是一种创伤小、安全性高的治疗失眠的绿色方法。（见下图） 今晚又是一个漫漫失眠夜吗？疼痛科治疗失眠的绝招-星状神经节阻滞，是失眠患者除药物外的另一种有效安全的治疗方法。