吕淑兰医生的科普号

目前慢乙肝抗病毒治疗药物分为两类：长效干扰素和核苷类药物。这两类药物各具特点，总的来讲，核苷类药物为口服制剂，服用方便，可以比较快的降低HBV DNA，使转氨酶复常，不过这类药物需要长期甚至终身服用，一旦停药复发率较高；长效干扰素类药物需要注射治疗，使用过程中可能会出现一些不良反应，不过这类药物也有其明显的特点：可以在有限疗程内实现较高比例的HBeAg血清学转换与HBsAg清除率，并且在停药以后能够长期维持这种疗效。实现HBeAg血清学转换甚至HBsAg清除，意味着患者获得了临床治愈，可以安全停药，这显然令人期待。不过，很多患者在初次面临治疗方案选择时还是会犹豫不决，他们会考虑自己是否适合接受长效干扰素治疗？接受长效干扰素获得应答的机会多少？究竟应该如何判断自己是否适合接受干扰素治疗呢？首先，从理论上讲，所有慢乙肝患者都应该优先选择长效干扰素治疗。因为相比核苷类治疗，长效干扰素治疗有可能实现临床治愈，通过有限疗程安全停药的机会比较大，而且即便没有实现临床治愈或HBeAg血清学转换，患者也能够获益，因为长效干扰素治疗能改善疾病预后，降低肝硬化、肝癌的风险，同时即便没有应答也不影响后续核苷类的治疗。而一开始选择核苷类治疗的话，相对临床治愈的机会很小，通常需要长期甚至终身治疗。其次，对于优势患者更应该考虑优先选择长效干扰素治疗。所谓干扰素治疗的优势患者，是接受长效干扰素治疗能实现更高e抗原血清转换（即“大三阳”转为“小三阳”）、临床治愈机会的人群。他们的特点是初次接受慢乙肝抗病毒治疗，高酶低毒（转氨酶水平较高，HBV DNA水平较低）。临床研究证实，在HBeAg阳性的大三阳慢乙肝初治的转氨酶5倍正常值以上的患者中，聚乙二醇干扰素α-2a治疗48周，停药后24周HBeAg血清学转换率超过60%。而这类患者停药后3年HBsAg清除率可以达到30%。另外，在了解长效干扰素的优势以及优势患者的特征外，还要明白，有部分患者不适合干扰素治疗，这些患者主要是具有治疗禁忌证的人，例如对干扰素过敏、有精神障碍、抑郁症、自身免疫性疾病，以及已发生失代偿性肝硬化者。总之，长效干扰素是实现临床治愈的优选治疗方案，慢乙肝初治患者如无干扰素禁忌证，均可优先考虑长效干扰素治疗，尤其是高酶低毒的优势患者，更是应该在初治的时候把握机会，争取早日实现安全停药。

干扰素分为普通干扰素和长效干扰素，普通干扰素产生的比较早，长效干扰素是近10年才有的。所谓长效干扰素是在普通干扰素的分子上，联结大的分子，这种大分子通常是无毒、水溶性、无生物活性的聚乙二醇分子。为什么要在普通干扰素上联结聚乙二醇分子呢？这主要是因为普通干扰素的分子量很小，容易被人体免疫系统清除，所就有一些先天的缺陷：首先，普通干扰素的半衰期很短，仅有4个小时，这就是说如果患者注射了普通干扰素，第二天体内的干扰素就完全清除了。所以，普通干扰素不得不每隔一天注射一次，使用起来非常不方便，常常使患者无法坚持治疗。特别是，当体内的普通干扰素清除以后，病毒会重新开始复制不能持久的抑制病毒。另外，普通干扰素分子量很小，会通过毛细血管在组织间弥散，并通过肾脏排泄，使得肝脏内干扰素浓度较低，不能更有效率的抑制病毒复制。最后，这也造成普通干扰素不良反应较大。联结了聚乙二醇分子，就像给普通干扰素拴上了一块大石头，成体分子量变大，克服了普通干扰素分子量小导致的一些缺点，并增强了干扰素的作用。相比普通干扰素，这有着很多的优点：抗病毒疗效好长效干扰素和普通干扰素一样，具有抗病毒和调节免疫的双重作用，但效果更为优异。由于分子量大，在体内循环的时间延长，血清浓度稳定，同时主要输送肝脏，在肝脏的浓度很高，很容易稳定的维持有效治疗浓度，抗病毒效应高。有研究结果显示，长效干扰素治疗与普通干扰素相比，HBeAg血清学转换率提高将近一倍。不良反应少长效干扰素的不良反应和普通干扰素相同，常见的是流感样症状、一过性外周血细胞减少、和甲状腺功能损害等一些自身免疫反应，但发生率和严重程度均低于普通干扰素，绝大多数只需要对症处理，无需停药。仅需要每周皮下注射一次，治疗方便由于长效干扰素分子量较大的特点，皮下注射后需要50个小时才能吸收一半，大约72～96小时上升到血清峰值，注射聚乙二醇干扰素α-2a后，具有治疗作用的血药浓度可以维持长达168小时，每周用药1次，持续6~8周后即可达到稳定血药浓度，非常方便使用。主要分布在肝脏，可以恒定治疗剂量，无需按照体重进行调节长效干扰素主要由血流灌注于肝脏，很少弥散到周围组织间隙，可以再肝脏中保持稳定的浓度。体重对肝脏中的长效干扰素浓度影响很小，这样，医生就可以对病人使用恒定的治疗剂量，免去了按照体重调节剂量的麻烦，用药更加方便、有效。

10月7日（星期三），10月9日（星期五）全天出诊。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 60岁遗传乙肝2009年病毒性肝炎。2011年肝脏纤维化，有结节 2009年在医大一院看的让服用六味五灵片转氨酶下来了到正常范围，可是2011年检查肝脏上又有结节，大夫说怀疑是肝硬化 能否找您看病？我家是外地的我要6月3日到哈尔滨不知道您能在吗？哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科吕淑兰：我们已经见面。看过病啦。患者：是的，谢谢您还记得哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科吕淑兰：请定期到医院复查。患者：您好，吕大夫，我昨天做的肝功检查，丙氨酸氨基转移酶18.33比上个月还有点低呢，没有上升怎么办呢？您不是让我先服用软肝脏的药物，再等转氨酶上升到70左右再服用降病毒的药物，可是现在没长怎么办呢?哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科吕淑兰：请你到医院复查肝超声，是否有肝硬化。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 大约是1999年时患有疾病，主要症状是不爱吃饭，腿总抽筋，就诊医院是医大二院， 我吃了的贺普丁停药就反复，，然后就继续吃了三年然后变异。又吃了一年代丁，现在出现的是两阳，在吃药过程中病情很稳定，无病毒。 请问大夫我什么时候适合要小孩？谢谢。哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科吕淑兰：请问你现在还在用代丁吗，用一年代丁就停药有点早。患者：感谢吕大夫能在百忙之中回答我的问题，请问吕大夫周几出诊。我想去复查。我服用贺普丁三年变异后，08年3月到---至今都服用代丁，我09年1月在您那检查的结果是乙肝病毒表面抗原是阳性10.3，表面抗体是阴性0.08.乙肝核心抗体阳性0.12.乙肝e抗原是阴性0.60.乙肝e抗体是阴性5.28.DNA检测一直都是阴性。代丁已经服用了29个月了，请问吕大夫由于年龄和家庭的原因想要个孩子，现在能怀孕吗？谢谢您。患者：不好意思，写错了，我是每半年都到您那去复查，上面的结果是2010年1月份的结果。哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科吕淑兰：本人每周三和周五出诊。你来时再详细沟通。患者：吕大夫：您好，在临床上看，有服用代丁29个月，在这期间一切正常，停药反复的吗？我现在再吃三个月后再停，您说停药后还会能反复吗？哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科吕淑兰：临床上服用核苷类药物包括代丁都提倡长期服用。停药后能否反复，取决于机体情况。患者：感谢吕大夫能在百忙之中回答我的问题，请问吕大夫周几出诊。我想去复查。我服用贺普丁三年变异后，08年3月到---至今都服用代丁，我09年1月在您那检查的结果是乙肝病毒表面抗原是阳性10.3，表面抗体是阴性0.08.乙肝核心抗体阳性0.12.乙肝e抗原是阴性0.60.乙肝e抗体是阴性5.28.DNA检测一直都是阴性。代丁已经服用了29个月了，请问吕大夫由于年龄和家庭的原因想要个孩子，现在能怀孕吗？谢谢您。患者：感谢吕大夫能在百忙之中回答我的问题，请问吕大夫周几出诊。我想去复查。我服用贺普丁三年变异后，08年3月到---至今都服用代丁，我09年1月在您那检查的结果是乙肝病毒表面抗原是阳性10.3，表面抗体是阴性0.08.乙肝核心抗体阳性0.12.乙肝e抗原是阴性0.60.乙肝e抗体是阴性5.28.DNA检测一直都是阴性。代丁已经服用了29个月了，请问吕大夫由于年龄和家庭的原因想要个孩子，现在能怀孕吗？谢谢您。哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科吕淑兰：临床上服用核苷类药物包括代丁都提倡长期服用。停药后能否反复，取决于机体情况。