哈医大二院感染病科科普号

本周出门诊又有一例乙肝孕妇，经阻断治疗，大三阳变小三阳了！该孕妇属所谓的乙肝病毒携带者，要不是为了避免新生儿感染上乙肝病毒，通常是不用药的。乙肝母婴阻断治疗让该类孕妇双喜临门。因为这些乙肝病毒携带者以往被认为是在免疫耐受期，治疗效果不佳，这给乙肝孕妇和从事此工作的医生带来了意外的惊喜和启示，乙肝母婴阻断大有可为，造福千家万户，尽管工作非常繁忙，还是尽量把好的新的成果病例分享出去。。。。。。

脂肪肝要早防早治脂肪肝是由各种原因引起的脂肪代谢异常．当脂肪重／肝重超过5％时，就被诊断为脂肪肝了。到底是什么程度的，要B超检查才可以诊断的。脂肪肝轻者无任何症状，常在体检时被发现；病情重者可出现肝肿大．肝区闷胀或疼痛．乏力．食欲减退．恶心．腹胀等。所以如果等到有感觉了那也是比较严重的了．因此脂肪肝要早防早治。如果转氨酶指标高的话．肝细胞就已经存在破损了．如果不积极防治．就会引起肝硬化等疾病了。所以平时要注意饮食．少喝酒．戒烟．不要熬夜．少吃油腻食物．多食豆类等蛋白质高的食物。大部分人的肝基本上都有点问题．平时多喝茶水，白开水，多吃水果和新鲜青菜．每天散适量有氧运动，保持心情愉快。少喝可乐等被定位为“垃圾食品”的饮科和食品。脂肪肝极具隐蔽性很多人在健康体检时查出了脂肪肝。由于这些人大多没什么症状．以至于误认为脂肪肝不是病。实际上．脂肪肝不仅是病．更由于其隐蔽性．很容易错过量佳的治疗时机而恶化。单纯性脂肪肝及时治疗是可以完全恢复的。首先．改变不良生活习惯是治疗的根本。这个时候的脂肪肝患者太多可以通过减肥，戒酒、控制脂肪摄人、避免有害物质暴露等途径绐肝脏”减肥”，让肝脏完全恢复正常。如果是影像学或者肝穿刺检查认为脂肪肝比较严重时．可以辅以药物治疗．如补充肝脏代谢所需的维生素C、维生素E．口服多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟、双环醇等保护肝细胞膜等药物。如果患者体重指数、血压、腰围、血糖、血脂等指标判断．属于代谢综合征或代谢综合征高危人群，那么还应该及时服用二甲双胍等药物增加人体对胰岛素的敏感性．缓解胰岛细胞的“工作压力”，推迟或消除代谢综合征的发生。在单纯性脂肪肝的综合治疗中．保肝药物是一种辅助治疗措施．是一个短期的强化行为：而需要病人长期高度重视和调整的，是病人的饮食、运动和不良行为的修正。这些非药物治疗措施需要贯彻终身．否则脂肪肝就是治好了也会复发。除此之外．近来研究发现．在各种致病因素作用下．脂肪肝与肝硬化常相继发生或合并存在．因此脂肪肝与肝纤维化肝硬化的关系及其发生机制．也越来越引起人们的高度重视和深入研究。

在我国，酒已有5000年以上的悠久历史。酒文化作为一种特殊的文化形式，在传统的中国文化中也有其独特的地位。但是据世界卫生组织统计：全世界约有1500万～2000万人酗酒，其中1 O％-20％(150万-400万)有不同程度的酒精性肝病。而在40％～90％死于肝硬化的人中，约有2．6万人是酒精性肝病患者。何谓酒精性肝病呢?酒精性肝病(ALD)是长期大量饮酒导致肝细胞反复发生脂肪变性、坏死和再生，最终导致肝纤维化和肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。通过组织病理学，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。在欧美国家，酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一，而酒精性肝硬化占肝硬化患者一半以上。近年来，我国酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成相比之前也有显著升高，成为严重影响人体健康的重要问题。“对酒当歌，人生几何”，自古酒便丰富了我们物质及精神生活，但随着酒精性肝病的发展趋势，人们对酒是又爱又怕。但更多的还是心存疑问，是不是所有人喝酒都会得酒精性肝病?是不是喝所有酒都会得酒精性肝病?答案当然不是。1、酒精性肝病与其饮酒量和持续时间有密切相关性：研究发现乙醇摄入量>30 g／d者发展为肝硬化或其他代偿期肝病的风险分别是不饮酒者的13．7和23．6倍。所以，英国界定的乙醇量为男性>21Og／周、女性>140g／周，日本为男性>50g／d、女性>30g／d，我国分别为>40g／d和>20g／d，时间均界定为5年以上可发生酒精性肝病。2、酒精性肝病与饮酒的种类和方式密切相关：啤酒或烈酒与肝病的相关性比饮用葡萄酒更明显。空腹饮酒比就餐时饮酒ALD的风险增加2．7倍，狂饮不仅增加获得酒精性肝炎（AH)的风险及死亡率，还可能会促进食欲导致体重增加及腹型肥胖，增加ALD患者代谢综合征的发生率；而且肥胖本身就是ALD的独立危险因素，肥胖或超重可增加ALD进展的风险。在超重20％的人群中，ALD和肝纤维化发生的概率比正常体重者高2倍。3、饮酒能力与遗传背景关系密切：并非所有饮酒者都发生ALD。女性对酒精毒性的敏感性是男性的2倍，超过20g／d持续10年以上，5％-41％的女性患者可增加ALD发生的风险。汉族人群的ALD易感基因不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群和ALD的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所有的饮酒者都会出现ALD，只是发生在一小部分人群中，表明同一地区群体之间还存在着个体差异。4、目前普遍认为，肝炎病毒感染与酒精对肝脏损害起协同作用。在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在ALD基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。另一方面，酒精可以增加HCV的复制，使病毒感染呈现慢性化。因为酒精可引起严重的肝脏损伤，而无任何明显症状和体征，所以即便我们现在已经意识到酒精性肝病会威胁人们健康，但却仍经常忽视这个疾病。本病患者临床症状多为非特异性表现，如右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸、恶心、呕吐、腹部不适或腹泻。只有发生进行性肝损害后，才有可能出现神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等典型表现。所以，如果你有长期饮酒，出现上述这些非特异性或特异性临床表现后，并且化验符合AST／ALT>2、GGT升高、MCV升高，肝脏B超或CT检查有脂肪肝的改变，而且能排除嗜肝病毒现症感染、药物、中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等因素，应引起你的高度重视，酒精性肝病可能已经悄然而至。酒精性肝病的治疗一直是大家关注的焦点。戒酒必然是治疗酒精性肝病的最重要的措施，如果能坚持戒断饮酒，酒精性脂肪肝的预后是很好的，在数周或数月后甚至可以逆转。持续饮酒，酒精性肝炎有10％～20％的死亡事件发生。如果持续饮酒超过8年，40％的患者将转变为肝硬化。酒精性肝硬化患者如果戒酒，5年存活率可达50％～70％；如果持续饮酒，2年病死率可达85％。但是酒依赖者存在着心理依赖及身体依赖，缺乏自制力，不能很好的控制饮酒量，故需要得到患者家属、朋友的支持和帮助，还需要心理医生的援助，甚至包括戒酒协会的参与。酒精性肝病患者均有不同程度的B族维生素（B1、叶酸盐、B6和B2)缺乏，严重时可合并韦尼克(Wemicke)脑病，所以一定要及时补充维生素。而且嗜酒者饮食结构常常比较单一或偏食，应保持脂肪、蛋白质、碳水化合物之间的平衡。当然还有很多药物治疗：急性重症酒精性肝炎和并发肝性脑病者，可使用糖皮质激素治疗，可减少近期病死率，但不适于轻、中度酒精性肝炎；除此以外，美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常；S一腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标；多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势；甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标；双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗。目前有多种抗肝纤维化中成药或方剂。而且需积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等)。严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，酒精性肝硬化病人肝移植的治疗结果优于非酒精性肝硬化但要求患者肝移植前戒酒3-6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。受者术前应做好医学评估及心理学评估，术后随访应注意酒瘾复发率以及肝外并发症的发病情况。当你充分了解酒精性肝病以后，你还会“会须一饮三百杯”么?所以，适量饮酒，莫贪杯，当我们在感受饮酒带来的愉悦时，不要让酒精性肝病带走我们的健康。

36、哪些情况说明病毒耐药了？病毒学突破是核苷(酯)类药物抗病毒治疗中出现耐药的早期临床表现。发生病毒学突破后，90％以上的患者可出现生化学突破(ALT水平升高)。如不及时挽救治疗，可发生病毒学反弹和肝炎发作，也可能出现肝脏功能失代偿、急性肝衰竭，甚至死亡。什么是病毒学突破?是指乙肝患者接受核苷(酸)类药物治疗时，在治疗过程中HBV DNA水平比最低值升高超过1 log10lU／ml。核苷(酸)类药物治疗过程中发生病毒学突破的主要原因是治疗的依从性差和出现HBV耐药病毒株，不是所有病毒学突破均由抗病毒耐药突变引起，必须进行确证。这就需要进行乙肝病毒基因耐药位点变异检测，不同药物耐药时可检测到相应的耐药位点变异，但如果检测不到耐药位点变异，也不能完全排除耐药。37、如果病毒耐药了怎么办？若考虑到有病毒耐药的可能性，需要采血进行相应耐药变异检测，以发现耐药情况并指导下一步用药选择。当检出基因型耐药或证实出现病毒学突破时，应立刻予以挽救治疗，选择加用无交叉耐药的抗病毒药，将多药耐药的风险降到最低。此外，核苷(酸)类药物耐药患者亦可考虑加用聚乙二醇干扰素治疗(但疗效不如初治患者)。因安全性原因，替比夫定不能与聚乙二醇干扰素联合应用。38、患者依从性对耐药和疗效有什么影响？患者用药的依从性是影响抗病毒治疗效果的重要因素。目前在中国上市的核苷(酸)类似物共有5种，不少患者抗病毒治疗一段时间后，会因为经济、认识等各种原因而自行换药。这种单药之间的“自由转换”，很容易导致乙型肝炎病毒在短时间内发生临床耐药。有一些患者服药起效后，看到病毒阴转、肝功能正常，自以为治愈而停药。这样，可能会造成病毒反弹，肝损伤加重，甚至可出现肝衰竭而危及生命。还有一些患者在治疗初期尚能定期去医院随访，但当看到病毒一直阴性，肝功能正常，就放松了警惕，自己去买药，1年，甚至2-3年都不去医院检查，到最后因病毒耐药出现病情恶化才去就诊，甚至还有因此发生肝衰竭危及生命的惨痛教训。另外，在任何情况下，逐步减量的用药方案都是错误的，不仅达不到疗效，还将显著增加病毒耐药、病毒反弹甚至病情复发等情况的发生。因此，患者要知道随意服药可能导致的风险，应严格按照医嘱，每天规律、足量服药，不随意减量或自行停药。即每天最好固定时间服药(每天一片)。推荐时间：每天临睡前。优点：一是养成习惯，不会忘；二是如服用恩替卡韦需空腹。随时谨记：正确服药，最大获益。另外，第3-6个月定期去医院接受相关检查，也是保证获得最佳治疗效果必不可少的一环。39、核苷（酸）类药物何时可以停药？不同患者的病情不一样，每个人接受核苷(酸)类药物抗病毒治疗的具体疗程肯定也不一致。根据目前我国和国际上指南的推荐，核苷(酸)类药物抗病毒药物的停药标准为：(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎：至少2年，建议在取得HBeAg血清学转换，HBV DNA检测不到，ALT正常的情况下，继续巩固治疗1年以上，最好巩固3年，可以考虑停药。(2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎：无明确疗程，建议治疗至HBsAg转阴、HBsAg血清学转换或HBsAg清除后巩固治疗至少12个月才停药。(3)达标后，巩固治疗时间越长，复发反弹可能性越小。(4)代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化：建议终生治疗。40、停药后应该如何随访？患者随访治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次肝功能、HBV血清学标志物(“乙肝五项定量”)HBV DNA，以后每3个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查：必要时应做肝组织学检查。41、停药后复发怎么办？一旦发现乙肝复发，应积极再次开始抗病毒治疗。如何选择药物治疗，要看当初停药时是否达到了停药标准，同时建议进行病毒耐药位点的检测。对于初治时达到停药标准的患者复发时，一般建议继续选用初治药物治疗；对于未达到停药标准的复发患者，特别是有耐药史者，再治时建议选用没有交叉耐药的药物或联合治疗。有重症化趋势者应特别注意监测，建议必要时住院治疗。42、为什么核苷（酸）一线推荐使用恩替卡韦和替诺福韦酯？目前应用于临床的核苷(酸)类药品主要是拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替诺福韦5类。考虑到乙肝病毒具有高变异。陛和高耐药性的特点，长期服用药物，有可能导致患者体内的乙肝病毒发生耐药变异，降低该药物抑制乙肝病毒复制的效果，从而患者体内的HBV再次出现活跃复制，使后续治疗变得困难复杂。合理选用药物则成为临床决策中非常重要的一环。大量的临床研究结果表明：恩替卡韦、替诺福韦酯具有抑制病毒复制作用强，耐药率低等优点。给予患者恩替卡韦、替诺福韦酯长期治疗，可以持续、有效地抑制HBV复制，持久、稳定地控制病情，享有良好的生活质量，因此在所有核苷(酸)类抗HBV药物中，恩替卡韦、替诺福韦酯被推荐作为一线的乙肝治疗药物。如果选择替比夫定、拉米夫定，则一定需要应用路线图，即优化治疗策略。43、肝硬化患者应该如何抗病毒治疗？抗病毒治疗是最基本的乙肝肝硬化治疗原则。肝硬化患者若是代偿期，抗病毒治疗的药物可选择干扰素和核苷(酸)类似物，选择干扰素一定要注意干扰素治疗的不良反应和禁忌证；肝硬化患者若是失代偿期，抗病毒治疗的药物只能选择核苷(酸)类似物，在目前的5类核苷(酸)类似物中，原则上是选择强效低耐药药物替诺福韦酯或恩替卡韦单药治疗，不主张序贯治疗，治疗过程中还需要注意核苷(酸)类似物的不良反应。如果选择了替比夫定、拉米夫定，则需进行优化治疗。尽管核苷(酸)类似物治疗下病毒学缓解，仍必须长期监测肝癌，因为仍有发生肝癌的风险。肝硬化患者通常应长期持续核苷(酸)类似物治疗。在至少12个月的巩固治疗之后，HBeAg阳性患者如达到持续明确的抗一HBe血清学转换或理想的HBsAg消失和抗一HBs血清学转换，则可停止治疗，HBeAg阴性患者如达到明确的HBsAg消失和抗一HBs血清学转换亦可停止治疗。失代偿期肝硬化患者的治疗不论HBV DNA水平如何，均应行抗病毒治疗。在这种情况下，禁用干扰素，应使用恩替卡韦或替诺福韦酯终身治疗，并密切监测临床和实验室指标。所有核苷(酸)类似物的剂量在肌酐清除率低(<50 ml／min)的患者中均应调整。44、妊娠相关人群如何进行抗病毒治疗？(1)处于免疫耐受期的女性可以正常妊娠、生产，但生育前应咨询感染、肝病专科医生。(2)对于达到抗病毒治疗指征的，需要进行抗病毒治疗。①育龄期且有生育计划的女性，首选干扰素治疗，干扰素停药半年后才能受孕；②若服用核苷(酸)类药物，但短期内不能停药，则应在怀孕前半年更换为妊娠安全性高的替比夫定或替诺福韦酯。(3)抗病毒治疗期间意外怀孕，若使用干扰素治疗，建议终止妊娠。口服核苷(酸)类药物治疗的，应该与医生充分讨论、权衡利弊，若应用的是拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯，也可以不终止妊娠，同时继续药物治疗。(4)若ALT正常，HBV DNA定量水平高，即HBV DNA>106 IU／ml，建议在妊娠中晚期选择替比夫定或替诺福韦酯治疗，以降低乙型肝炎病毒水平，进一步提高阻断母婴垂直传播的成功率。(5)妊娠过程中出现乙型肝炎发作的，可以使用替比夫定或替诺福韦酯治疗。(6)育龄期男性在抗病毒治疗期间，若使用干扰素则不能生育。接受核苷(酸)类药物抗病毒治疗的，尽量在符合停药标准、治疗结束后再生育；或者改为使用替比夫定或替诺福韦酯治疗后再生育。如果在治疗期间妻子意外怀孕，要在充分权衡利弊前提下决定是否继续妊娠。(7)不管是否正在接受抗病毒治疗，HBsAg阳性母亲的新生儿都应该采取联合免疫阻断措施，具体方法参看第7条“怎么有效阻断乙肝病毒的母婴传播?”。45、儿童慢性乙肝应该如何处理？儿童慢性HBV感染者多处于H BV感染的免疫耐受期，可暂不行抗病毒治疗，但须定期随访观察。(1)HBeAg阳性儿童：血清ALT水平升高(>1倍正常值上限)，建议观察12个月。(2)HBeAg阴性儿童：在第一年应每3个月监测ALT及HBV DNA以排除HBeAg阴性慢性乙型肝炎，以后每3个月监测ALT，每6～12个月监测HBV DNA。儿童的ALT正常上限目前仍无确定。儿童无创检查目前仅有有限的数据，儿童或青少年是否开始治疗主要取决于肝组织活检结果。(1)具有中等程度肝炎活动特征或是肝纤维化，不管ALT是否升高，应考虑进行治疗。(2)不论HBV DNA水平，当患儿出现重度乙型肝炎活动时，应进行治疗。(3)具有肝癌家族史的儿童若发现重度的肝组织学改变即应开始治疗，因为存在较高风险进展为肝癌。(4)HBV相关肝硬化及失代偿儿童患者治疗同成人一样标准。FDA批准的可使用的药物有：干扰素a、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替诺福韦酯。干扰素a可用于12个月以上婴幼儿，拉米夫定可用于3岁以上，阿德福韦酯和替诺福韦酯用于12岁以上，恩替卡韦用于16岁以上青少年。46、免疫调节物的疗效如何？目前有观点认为，宿主的免疫功能紊乱是导致乙型病毒性肝炎的慢性化的重要原因。因此国内外专家们在乙型肝炎诊疗指南中指出把免疫调节治疗作为治疗原则之一。不过，虽然乙肝的免疫治疗研究已经取得了一定的进展，但是乙肝免疫学治疗的方案尚不成熟，其疗效还需要通过严格的动物实验和临床研究来进一步论证。47、中医药在乙肝治疗过程中有什么作用？在我国，使用中药制剂治疗乙肝的情况非常的普遍，其药物品种及数量甚至超过西药。几乎每个乙肝患者都使用过中药制剂。那么，如何看待中药在乙肝治疗中的作用呢?不可否认，中药制剂在缓解乙肝患者食欲不振、疲乏、肝区不适，恢复肝功、调整免疫功能以及抗肝纤维化方面有一定的疗效，但目前还没有任何有力的证据显示中药制剂在控制病毒复制方面有良好的疗效，而抗病毒治疗是乙肝治疗的关键。正因为如此，迄今为止，全世界不断更新的乙肝防治指南中，尚无一个指南推荐中药作为乙肝治疗的一线药物。还有就是，少数中药本身也可能导致肝损害，甚至发生肝衰竭，这与中药药性本身及药源质量参差不齐密切相关。我们应该有一个理性的态度对待中药，即合理的中药使用可以作为乙肝综合治疗的一个重要补充，但不能滥用，应强调在专业医师指导的情况下合理使用中药。48、如何正确看待保肝药？保肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒能力等作用的一类药物。临床上根据不同疗效分为抗炎保肝药物(如甘草酸制剂)、肝细胞膜修复保护剂(如不饱和软磷脂制剂)、解毒类药物(如硫普罗宁)、抗氧化类药物(如水飞蓟素制剂等)、利胆类药物(如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸)等几类。不少肝病患者，不管病情轻重都喜欢使用保肝药物，片面认为服用保肝药物就是在保护肝脏，甚至有人认为服用保肝药就能治好乙肝，这个观点是很错误的。慢性乙型肝炎的治疗，抗病毒治疗才是关键。保肝药仅是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒药物。保肝药在临床上可使用，但仍须在医生指导下谨慎使用。49、临床应用抗炎保肝药物应注意哪些问题？临床使用保肝药过程中，要注意以下5个问题：(1)治疗适应证：患者ALT和(或)总胆红素、直接胆红素明显升高。(2)不宜同时使用多种保肝药物，以免加重肝脏负担，以及因药物问相互作用而引起不良反应。(3)患者第一次发现ALT轻度升高时，为了准确判断是否需要抗病毒治疗时，不建议立即使用保肝药，而应监测病情1～3个月。(4)对于暂时不需要抗病毒治疗的乙肝患者，建议3～6个月检测一次肝功能，根据肝功能情况给予抗炎保肝治疗。(5)在使用干扰素治疗乙肝过程中，出现ALT和(或)总胆红素明显升高时，同时使用保肝药物可减轻肝病炎症反应。50、乙肝患者生活中应该注意些什么？慢性乙型肝炎病人的日常与正常人并无太大区别，不过在饮食、作息、运动、心态等方面，需要注意以下几个问题。(1)合理饮食饮食要合理，注意营养均衡，多食用新鲜水果蔬菜，戒烟戒酒。酒精及其代谢产物都会对肝脏产生毒性作用，所以应该严格禁酒。抽烟可在一定程度上加重肝脏纤维化的程度，并与肝癌的发生有一定关系，因此也应尽量戒烟。油炸类食物不易消化，容易引起脂肪肝，而且反复煎炸的食物油中有致癌物质，不利于预防肝癌，也应尽量少食用。肝炎病人的糖代谢会发生紊乱，高糖饮食会使血糖升高，多余的糖会转变成脂肪而储存在肝脏，形成脂肪肝，因此应忌高糖食物。(2)不滥用药品、保健品日常做到饮食均衡基本上都可以保证维生素的供应，通过保健品摄入过多维生素，尤其是维生素ASD维生素D也是有害的，甚至可能造成对肝脏的损伤。另外，滋补中草药或补品也并不一定是完全安全，要避免因服用伪劣产品而加重肝脏损害，特别是游医或江湖郎中包治百病的偏方、土方等，更是千万不能尝试。(3)作息规律生活要有规律，保证睡眠时间，不可熬夜疲劳，注意劳逸结合。(4)适量运动慢性乙肝患者可以进行力所能及的有氧运动，包括慢跑、快步走、游泳等，一般每天40分钟，每周5次左右即可。运动量以运动后半小时内能恢复体力为限，不可过于疲劳。但肝功能不正常时，不主张进行剧烈的体育锻炼，可考虑进行轻度的有氧活动如散步等。(5)心态平和长期愤怒抑郁的情绪，不但不利于肝脏的营养和修复，也不利于机体对病毒的抑制甚至清除。患者应该正确对待乙肝，可以通过各种活动，把注意力从对疾病的过度忧虑中转移出来，避免心理负担过重，做到心胸开阔、心境平和，保持心情平和开朗。(6)合理膳食肝硬化病人如果肝脏功能正常，饮食与生活方式与慢性乙肝相似。如果已经出现中、重度食管胃底静脉曲张，则需避免食用粗糙或坚硬的食物如果仁等，提倡用餐时细嚼慢咽，以免食物摩擦引起食管胃底静脉曲张破裂大出血。肝硬化病人可食用高质量蛋白质饮食，如鱼虾、瘦肉等，但合并肝性脑病(俗称肝昏迷)时，建议需要控制蛋白质饮食。肝硬化伴营养不良的患者提倡睡前加餐，以增加营养，减少蛋白质分解。

22、慢性乙肝治疗的目标是什么？乙肝防治的目标：通过疫苗预防接种，阻断传播途径，积极有效抗病毒治疗，最终控制并消除HBV感染。慢性乙型肝炎治疗的目标是最大限度地长期抑制病毒复制，改善和恢复肝功能，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化，延缓和减少终末期肝病如失代偿性肝硬化、肝细胞癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。所以，目前来讲，抗病毒治疗是临床治疗慢性乙肝的关键，只要有适应证，就应当进行规范的抗病毒治疗。23、为什么说抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键？乙型肝炎病毒感染人体后疾病的进展，主要由人体的免疫功能状态和病毒本身的生物特性决定，其他因素如劳累、饮酒和药物等会加重病情，使病情复杂化。病毒在体内持续复制，激发机体对病毒的免疫反应，导致肝脏受损。如果免疫反应强而有效，有利于病毒清除；如果免疫反应较弱，不能清除病毒，引起炎症反应，则会导致肝组织反复损伤，纤维组织增生，最终导致肝脏的形态发生改变，形成肝硬化，少许患者甚至发展成肝癌。因此，病毒持续复制是慢性乙肝疾病进展的根本原因。如果在恰当时机进行抗病毒治疗，通过长期抑制病毒复制，可以减少免疫反应对肝脏的损伤，阻止或延缓疾病的进展。既往研究证据已表明，通过抗病毒治疗，可以延缓甚至逆转肝硬化，减少肝癌，但还不能完全阻止肝癌的发生。24、什么情况下需要抗病毒治疗？理论上来讲，感染HBV后，如果能够检测到病毒都是乙肝病毒感染者，都应该抗病毒治疗。但是，由于现有抗病毒治疗药物作用局的限性，只能抑制病毒且靶点单一，还达不到彻底清除HBV的效果。在临床实际工作中也发现，ALT持续正常的患者，抗病毒效果差，且容易出现耐药。因此，存在持续或反复ALT升高，同时HBV DNA阳性的患者，应该积极抗病毒治疗。抗药病毒治疗的一般适应症包括：（1）HBVDNA≥104拷贝/ml；（2）肝生化指标异常，ALT大于2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT应小于10倍正常值上限，血清总胆红素应小于2倍正常值上限；如果ALT小于2倍正常值上限，但肝组织学显示炎症坏死或纤维化分级在2级以上。对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗。（1）ALT持续正常但年龄较大者（＞40岁），应密切随访，最好进行肝活检或FibroScan等无创性肝纤维化检查；如果肝组织学显示炎症坏死或纤维化程度较重，应积极给予抗病毒治疗。如果患者有肝硬化、肝细胞癌等终末期肝病家族史，则更应积极抗病毒治疗。（2）对ALT大于正常值上限且年龄＞40岁者，应及时进行抗病毒治疗。但是在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。由于慢性乙型肝炎抗病毒治疗情况复杂，专科特性强，建议乙肝患者到正规医院的专科进行检测和治疗。25、几种抗病毒治疗药物都有什么特点？目前的抗病毒治疗药物可分为两大类，即干扰素和核苷（酸）类药物。干扰素有直接抗病毒和免疫调节双重作用，远期疗效较好，疗程相对固定，但其副作用较突出，需要注射给药，肝功能失代偿和肝衰竭患者禁用。核苷（酸）类药物的优点是服用方便，抑制乙肝病毒作用快，不良反应较少，肝功能失代偿患者也可以使用；缺点是服用时间长，长期服用可致病毒耐药变异，盲目停药使病情加重，停药复发率高。拉米夫定抗病毒作用较强，安全性良好，可用于2岁以上儿童，但耐药率高；阿德福韦酯耐药率相对不高，但抗病毒作用较弱，对高病毒载量者效果差，长期应用时需注意其潜在的肾毒性风险，要随访肾功能指标，对肾功能衰竭或存在潜在肾功能损害的患者尤其要加强监测；替比夫定安全性良好，抗病毒作用较强，但耐药率偏高，临床应用中曾有个别病例可能发生横纹肌溶解、周围神经炎，应密切监测；恩替卡韦抗病毒作用强，耐药率低，长期应用安全性好；替诺福韦酯的抗病毒作用强，耐药率极低，但有骨软化症、潜在肾毒性等不良反应。所以，强效低耐药的恩替卡韦和替诺福韦酯已成为重要的首选口服抗病毒药物。拉米夫定、替比夫定、替诺福韦酯在与患者及家属充分沟通情况下可用于孕期治疗。26、如何根据病情和药物特点选择适合的药物？患者具有抗病毒治疗适应证时，应根据病情、药物的安全性、有效性、耐药性的风险、患者的偏好、治疗药物的可及性等进行综合分析，选择合适的治疗方案。（1）有干扰素抗病毒治疗指征，患者愿意使用干扰素，而条件允许的情况下，尽可能考虑聚乙二醇干扰素抗病毒治疗。（2）若患者不愿使用干扰素，则可考虑选用核苷（酸）类药物抗性病毒治疗。（3）患者处于肝功能失代偿状态，如失代偿性肝硬化、肝衰竭，选择核苷（酸）类药物抗病毒治疗。（4）核苷（酸）类药物需要长期治疗，恩替卡韦、替诺福韦酯的抗病毒活性最高，耐药性发生率很低，可作为初始治疗患者的一线治疗药物，特别是病毒载量高的患者，更应首选。在实际临床过程中，如果选择了替比夫定、拉米夫定等容易耐药的药物，则应注意随访监测，使用优化治疗方案，提高疗效，降低耐药。27、哪些初治患者适宜选用干扰素抗病毒治疗?干扰素同时具有抗病毒和免疫调节的作用，可以提高乙肝病毒e抗原和表面抗原转阴率,停药后复发率低。对于初治患者，以下几种情况适宜选用干扰素抗病毒治疗：（1）相对年轻的患者，计划在2～3年内有生育要求的患者，希望在较短时间内完成治疗的患者。（2）初次接受抗病毒治疗的患者，若ALT水平≥2倍正常值上限，但≤10倍正常值上限（注意排除由药物，酒精和其他因素所致的ALT升高）；总胆红素水平≤2倍正常值上限，适宜干扰素治疗。（3）病程短，非母婴传播者更适合干扰素治疗。（4）没有精神分裂症、甲状腺病、心脏病、癫痫、自身免疫病、严重神经衰弱、抑郁症等基础疾病。28、干扰素的疗效和安全性如何？现有的干扰素分为普通及Peg（即长效）两种，Peg干扰素疗效优于普通干扰素，应该尽量选择。干扰素治疗方案必须强调个体化，结合患者的年龄、性别、肝脏炎症程度、乙肝病毒基因型和病毒水平，治疗过程中的病毒下降程度等确定剂量和疗程。治疗前HBVDNA水平、HBsAg水平及治疗过程中（12周、24周）的降低幅度对疗效有较好的预测作用，总体治疗有效率为30%左右。干扰素治疗虽然有较多的副作用，但总体来说还是比较安全的，通过按期随访可以发现少数严重的不良反应，及时调整干扰素的剂量、加用一些针对性措施，可以有效避免危及生命的情况发生，保证按计划完成治疗，从而达到预期效果。因此，在治疗前医生和患者应充分沟通，讨论目前的疾病状态、进行治疗的必要性、可以选择的治疗方案、干扰素治疗的疗效、治疗过程中可能出现的问题及解决办法、定期随访的重要性等，达成一致意见后再开始治疗，提高患者的依从性，尽量保证按预定方案进行治疗、随访，提高疗效。29、如何对待干扰素的不良反应？（1）治疗初期，最常见的是流感样证候群如发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，服用解热镇痛药，即可减轻症状。（2）外周血中性粒细胞和血小板减少主要发生在开始治疗1~3个月以后，前者可用粒细胞集落刺激因子，后者可用巨噬细胞集落刺激因子。中性粒细胞绝对计数≤0.75×10 9/L，血小板<30×10 9/L时，则应停药。（3）精神异常主要为抑郁、妄想症、重度焦虑等。用药前应评估患者的精神状况，治疗过程中应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应，但对症状严重者，应及时停用。（4）诱发自身免疫性疾病如皮疹、甲状腺疾病、糖尿病、关节炎和红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。有精神分裂症病史或有血缘关系的家族成员中有精神分裂症患者的，禁用干扰素。（5）其他少见的不良反应包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，必要时应停药。30、通过哪些指标可以预测干扰素的疗效？我们主要通HBVDNA定量水平的变化和HBeAg、尤其是HBsAg的定量水平变化预测干扰素的疗效，治疗中的检测时间点可分别为干扰素治疗后的第4、12、24、36、48周。（1）治疗前因素：HBeAg阳性慢性乙肝，抗-HBe血清学转换的预测因素为病毒载量低（HBVDNA＜2×10 8 IU/ml），血清ALT水平高（＞2～5倍正常值上限），HBV基因型和肝活检显示活动性评分高。HBeAg阴性慢性乙肝，还没有强有力的治疗前病毒学应答的预测因素。（2）治疗期间：HBeAg阳性慢性乙肝，在12周时HBV DNA下降至＜20000 IU/ml，有50%的机会出现抗-HBe血清学转换。12周时HBsAg水平下降低于1500 IU/ml是出现抗-HBe血清学转换强有力的预测因素，而在12周时HBsAg水平＞20000 IU/ml或没有下降，则随后出现抗-HBe血清学转换的机率非常低。在24周时HBeAg水平也可预测抗-HBe血清学转换。HBeAg阴性慢性乙肝，在12周时HBV DNA下降至＜20000 IU/ml，据报道有50%的机会出现持续的治疗后应答。在欧洲D基因型的HBeAg阴性患者，HBsAg无下降同时HBV DNA下降幅度＜2 lg IU/ml是无应答的预测因素。31、干扰素治疗效果不好怎么办？为了使患者在干扰素治疗过程中取得最大获益，选择优势患者十分重要。其中包括年龄、性别、病程、感染途径、ALT水平、HBV DNA和HBsAg水平等因素。治疗过程中应进行包括不良反应和疗效指标的监测，治疗初期以监测不良反应为主，治疗1个月以后应结合疗效指标进行监测。疗效监测指标应包括ALT、HBV DNA、HBeAg或HBsAg定量或半定量检测，应关注这些指标的动态变化。不同患者发生病毒学应答的模式不同，早期应答可出现在治疗后3个月之内、延迟应答可出现在治疗后6个月，甚至6个月以上。对于未出现早期病毒学应答的患者，应在继续治疗过程中更加严密观察，关注HBV DNA的动态变化，关注是否可能发生延迟应答。对于治疗过程中HBV DNA下降，继续治疗时又再次上升1个lg以上，应及时复查，排除检测误差者可能提示治疗失败，再考虑是否改变治疗方案。目前的临床研究结果表明，干扰素治疗6个月时，患者的HBV DNA无下降，同时HBsAg、HBeAg也无下降者，继续单用干扰素治疗的疗效很差，可以加用阿德福韦酯或替诺福韦酯联合治疗，或停用干扰素，改用核苷（酸）类药物治疗。32、哪些初治患者适宜选用核苷（酸）类药物抗病毒治疗?核苷酸类药的优点是应用方便，每天只需服一片药；安全性好，很少不良反应，抑制病毒复制的作用很强，能较快改善病情。对于任何有抗病毒适应证的初治患者，原则上均可选择核苷（酸）类口服药物，以下几种情况适宜首先选用核苷（酸）类抗病毒治疗：（1）不适宜使用干扰素治疗的患者：①患者存在严重的其他疾病；②肝功能失代偿、肝衰竭和失代偿性肝硬化患者；③肝功能失代偿发生的风险较高，总胆红素升高大于30 umol/L，或ALT、AST大于正常值上限的10倍；④患者不愿接受干扰素治疗。（2）早期肝硬化：这类患者既可用干扰素，亦可用核苷（酸）类抗病毒药。但由于部分患者对干扰素的耐受性较差，甚至有发生肝功能失代偿（诱发肝衰竭）的可能，干扰素治疗存在风险，故除非全面评估，慎重权衡利弊，确定哪些早期肝硬化患者比较适合干扰素治疗外，其余患者还是使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗更加安全。当然，肝功能失代偿期抗病毒治疗只能选择核苷（酸）类药物。（3）乙肝患者妊娠期出现肝炎发作，ALT明显升高，且病毒载量高，必须抗病毒治疗，可选核苷（酸）类药物中的替比夫定或替诺福韦酯，这样既能控制母亲的肝脏炎症，同时又可通过降低或清除病毒而阻断母婴传播。33、核苷（酸）类药物的疗效和安全性如何？核苷（酸）类药物的疗效明确，可以有效抑制HBV复制，长期治疗有效的患者，肝脏的炎症、纤维化程度逐渐减轻，可有效阻止或延缓疾病的进展。临床研究已观察到部分早期肝硬化患者中，治疗3~5年后，肝硬化逆转为肝纤维化的现象。而且可应用于治疗肝衰竭、失代偿性肝硬化患者，长期应用后，患者肝功能可由失代偿改善为代偿期，可以减少患者肝功能失代偿的发生率，稳定病情，大幅度提高患者的生存质量。核苷（酸）类药物耐受性良好，可以长期服用，但长期服用要注意几个问题：肾功能损害、骨密度下降及范可尼综合征、肌病而引起的肌酸激酶升高、严重肝病患者使用发生的乳酸酸中毒、肝脂肪变性等，因此，治疗前应评估患者是否存在潜在的风险因素。治疗期间须密切监测，每3个月随访评估疗效及不良反应。34、核苷（酸）类药物都有哪些不良反应？核苷（酸）类药物的不良反应较少，最常见的不良反应有乏力、晕眩、呼吸道感染样症候群、头痛、腹部不适、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、脱发、骨质疏松等；较严重的不良反应有乳酸性中毒、肾功能损害、严重的肌酸激酶（CK）升高、急性胰腺炎、周围神经炎等。应当在专科医生处定期随访，监测严重不良反应的发生，及时进行相应的治疗方案调整和处理。核苷（酸）类似物治疗效果不好的患者要分三种不同的情况来区别处理。35、核苷（酸）类似物治疗效果不好怎么办？（1）有的患者治疗初始时，仅仅只有HBV DNA定量高，而ALT正常且无早期肝硬化表现，治疗后HBV DNA无明显下降。对于这类患者一般暂时不需要药物治疗，可以停药观察，定期监测病毒定量和ALT。停药前最好能行肝穿刺肝组织活检检查，或行FibroScan等无创肝纤维化检测，了解肝脏的炎症及纤维化程度，准确判断是否需要继续抗病毒治疗。（2）确实具有抗病毒治疗指征而治疗效果不好的患者，首先需要寻找原因，排除依从性不好、误买假药等情况。若无上述原因，就需要进一步行耐药基因检测明确是否出现耐药。（3）对于已发生核苷（酸）类药物耐药的患者，治疗方案的调整思路包括：①单用某种核苷（酸）类似物耐药的患者，可与无交叉耐药位点的另一种核苷（酸）类似物联合，如既往使用的是拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦，也可换用替诺福韦酯；②在没有干扰素使用禁忌证的情况下，也可采用与干扰素联合、序贯或者换用的方案进行下一步的抗病毒治疗。（4）优化治疗策略可提高核苷（酸）类药物治疗效果：①拉米夫定、替比夫定单药治疗6个月时，患者HBV DNA仍为阳性，可加用阿德福韦酯，提高HBVDNA转阴率，减少耐药发生率；②阿德福韦酯单药治疗12个月以上，HBV DNA仍为阳性，可加用拉米夫定、替比夫定，或换用恩替卡韦，可提高HBV DNA转阴率，减少耐药发生率。

目前慢乙肝抗病毒治疗药物分为两类：长效干扰素和核苷类药物。这两类药物各具特点，总的来讲，核苷类药物为口服制剂，服用方便，可以比较快的降低HBV DNA，使转氨酶复常，不过这类药物需要长期甚至终身服用，一旦停药复发率较高；长效干扰素类药物需要注射治疗，使用过程中可能会出现一些不良反应，不过这类药物也有其明显的特点：可以在有限疗程内实现较高比例的HBeAg血清学转换与HBsAg清除率，并且在停药以后能够长期维持这种疗效。实现HBeAg血清学转换甚至HBsAg清除，意味着患者获得了临床治愈，可以安全停药，这显然令人期待。不过，很多患者在初次面临治疗方案选择时还是会犹豫不决，他们会考虑自己是否适合接受长效干扰素治疗？接受长效干扰素获得应答的机会多少？究竟应该如何判断自己是否适合接受干扰素治疗呢？首先，从理论上讲，所有慢乙肝患者都应该优先选择长效干扰素治疗。因为相比核苷类治疗，长效干扰素治疗有可能实现临床治愈，通过有限疗程安全停药的机会比较大，而且即便没有实现临床治愈或HBeAg血清学转换，患者也能够获益，因为长效干扰素治疗能改善疾病预后，降低肝硬化、肝癌的风险，同时即便没有应答也不影响后续核苷类的治疗。而一开始选择核苷类治疗的话，相对临床治愈的机会很小，通常需要长期甚至终身治疗。其次，对于优势患者更应该考虑优先选择长效干扰素治疗。所谓干扰素治疗的优势患者，是接受长效干扰素治疗能实现更高e抗原血清转换（即“大三阳”转为“小三阳”）、临床治愈机会的人群。他们的特点是初次接受慢乙肝抗病毒治疗，高酶低毒（转氨酶水平较高，HBV DNA水平较低）。临床研究证实，在HBeAg阳性的大三阳慢乙肝初治的转氨酶5倍正常值以上的患者中，聚乙二醇干扰素α-2a治疗48周，停药后24周HBeAg血清学转换率超过60%。而这类患者停药后3年HBsAg清除率可以达到30%。另外，在了解长效干扰素的优势以及优势患者的特征外，还要明白，有部分患者不适合干扰素治疗，这些患者主要是具有治疗禁忌证的人，例如对干扰素过敏、有精神障碍、抑郁症、自身免疫性疾病，以及已发生失代偿性肝硬化者。总之，长效干扰素是实现临床治愈的优选治疗方案，慢乙肝初治患者如无干扰素禁忌证，均可优先考虑长效干扰素治疗，尤其是高酶低毒的优势患者，更是应该在初治的时候把握机会，争取早日实现安全停药。