汪悦医生的科普号

汪悦教授系出中医世家，其父汪履秋先生生前曾任南京中医药大学教授、江苏省中医院主任医师。汪师自幼受父熏陶，从医至今已然数十年，现任南京中医药大学第一临床医学院院长、江苏省中医院副院长，在风湿和内分泌疾病的中医诊治方面颇有造诣。笔者有幸为师侍诊案侧，细观导师临症详审病机、细辨脉证、斟酌选药，受益良多。现仅就汪师治疗桥本甲状腺炎方面的临床经验稍加总结，概述笔者浅薄认识，与同道共享。桥本甲状腺炎（HT），又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）、慢性自身免疫性甲状腺炎（CAT）等，是以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，为临床中最常见的甲状腺炎症。其病因学发生机制包括免疫耐受遭到破坏和淋巴细胞在甲状腺的聚集。中医学主要将HT归属于“瘿病”，根据其特定的临床症状，如乏力嗜睡、颜面眼睑水肿、心包积液或心衰等，还可归为“虚劳”、“水肿”、“心悸”等范畴。1 病因病机中医学认为本病的发生与先后天不足、情志内伤、饮食水土等因素密切相关。脾为先天之本，素体脾虚或饮食伤脾，失于健运则痰湿内生；痰瘀互结于颈前则发为瘿肿； 或肝火旺盛，炼液为痰，或长期情志不舒，肝气郁而津液凝，痰气瘀交阻，终成本病。《外科正宗·瘿瘤论》亦指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。故本病属本虚标实之证，病位主要在肝、脾、肾。汪悦教授在审证求因的过程中，强调瘿病的发生为多种病理产物共同作用的结果。脾虚则湿停，湿聚则痰生，痰湿闭阻、脉道不通则气滞，情志不畅亦可肝气郁滞而致痰阻血瘀，故本病初期多为实证，病理产物为痰湿、血瘀；痰气瘀内阻日久，脏腑功能失调，则由实转虚，以气阴两虚、脾肾阳虚多见。汪师遣方用药之时，治实与补虚兼顾，治标与治本同求，方得良效。2 临床表现HT早期仅表现为TPOAb阳性，并无临床症状；后期出现甲减表现，多数病人以甲状腺肿（中度肿大、质地坚硬）或甲减症状首次就诊。晚期可发展为萎缩性甲状腺肿，表现为甲状腺萎缩。HT被认为是与甲状腺癌密切相关的一种疾病，也易合并出现风湿免疫性疾病。汪师根据病人不同的临床表现将其病情发展阶段分为早、中、后三期。早期以高代谢的症状和体征为主，患者颈前可无症状，或仅有轻度肿胀，伴有烦躁易怒、怕热多汗、咽干口干、焦虑寐差等，舌红、苔薄黄、脉细弦，以实证为著；中期可见颈前肿块，或伴疼痛不适，部分病人或面部痤疮，或大便干结，或入睡困难，亦可有胸闷、纳呆、头痛乏力等表现，以实证为主，可伴虚象；后期在临床上最为多见，其病程较长，症见颈前肿胀不适，易感疲乏，畏寒肢冷，夜寐差，或有腰膝酸痛，或有颜面浮肿，或有手足肿胀感，部分女性患者或有月经推迟、量少、面部黄褐斑等表现，以虚证为主（甲状腺功能降低的临床表现），或虚实夹杂。此分期旨在指导辨证、辨别寒热虚实，在临床诊治过程中，并不以此为唯一遣方纲领，多数病人病期划分并不明显，多为虚实夹杂，应灵活变通，不可拘泥。3 辨证施治汪教授根据病人不同的病程分期予不同基本方，病证结合，另行加减。早中期多实证，以祛邪为主；后期多虚证，以扶正为要；虚实夹杂者，当扶正祛邪兼顾。细观汪师遣方用药规律，实证者多予柴胡疏肝散加减以疏肝行气、活血止痛；颈部胀痛明显者加青皮、枳壳、佛手等理气之品，汪教授运用理气药用量多为6g；胀闷感甚者理气同时可酌情配伍化痰、软坚散结之品，可选用大贝母10g、制半夏10g、煅牡蛎20g（先煎）等；刺痛明显者加桃仁10g、红花10g、当归10g等活血化瘀；质地较硬、灼热痛甚者加银花10g、连翘15g、山慈菇15g、夏枯草10g等清热解毒、消肿散结；吞咽异物感加半夏10g、川朴10g、苏叶6g行气开郁、降逆化痰；烦躁易怒、焦虑寐差者可选用黄芩10g 、栀子10g、灯心草10g等清心泻火；大便干结者配伍桃仁10g、苏子10g等润肠通便；面部痤疮者可选用夏枯草10g、黄芩10g、地骨皮10g、蝉衣6g等疏风清热、燥湿、凉血解毒。虚实夹杂、肝郁血虚脾弱者，方选逍遥散加减以疏肝解郁、养血健脾；月经量少、经期延后者可另加生地15g、熟地30g、益母草10g、红花10g等滋阴养血、凉血活血。病变日久则虚，当以益气养阴、温肾健脾为要，方选生脉散加减以益气生津、敛阴止汗；伴见乏力纳差者，另予黄芪30g、太子参15g等益气养阴；入睡困难、或睡中易醒者选用五味子10g、百合10g、茯神10g、远志10g等滋肾宁心、安神定志；伴畏寒肢冷、双膝疼痛者选用补骨脂10g、怀牛膝10g、熟附子10g、鸡血藤10g等温补肝肾、活血通络，或选用土茯苓30g 解毒除湿、通利关节；大便稀溏者加炮姜6g、补骨脂10g、葛根10g、苍白术各10g以温肾健脾、升阳止泻；眼睑肿胀者加黄芪30g、薏苡仁20g益气健脾、利水渗湿。此外，现代药理表明，银花、土茯苓等有较好的调节免疫作用，对于桥本TMAb、TPOAb升高者能起到一定的降低抗体滴度作用，在疾病的早中期及晚期均可配伍使用。4 病案举隅薛某，女，46岁，2015年11月初诊。患者诉2015年8月于外院体检时行甲状腺B超：甲状腺弥漫性改变伴低回声区；患者诉无明显不适。9月复查甲功示：TMAb>1000u/ml，考虑桥本甲状腺炎可能，未予特殊治疗。刻下：患者甲状腺I度肿大，无明显不适，平素易疲乏，烦躁寐差；月经量少色暗，有血块，lmp：11月14日；面部黄褐斑；舌红、苔薄、脉细弦。治以疏肝理气、益气活血。处方：柴胡6g 白芍30g 当归10g 黄芩10g 香附6g 生地30g 银花10g 连翘15g 浙贝母10g 生黄芪30g 炙甘草6g（28剂）。2诊（12月4日）：药后症情稍减，头痛乏力，夜寐一般，入睡困难，刻下颈前肿块不显。原方去香附，加羌活15g祛风止痛、五味子10g滋肾宁心安神（21剂）。3诊（12月29日）：药后乏力感明显减轻，夜寐欠佳，本月月经经量较前增多，色红，大便偏硬，余无明显不适。复查甲功：TMAb852.0u/ml。调整处方，强调疏肝理气、养血活血、补肾宁心，方药如下：柴胡10g 白芍15g 枳壳10g 青皮6g 陈皮6g 香附10g 佛手6g 补骨脂10g 煅牡蛎20g 苍术10g 白术10g 茯神10g 远志10g 红花6g 生地10g 熟地15g 桑寄生12g 炙甘草6g（21剂）。4诊（2016年1月22日）：药后症减，患者诉疲乏感明显减轻，夜寐可，近日眼肿明显，余可。复查甲功：TMAb 742.0u/ml。原方去熟地、煅牡蛎，加黄芪30g 薏苡仁20g益气健脾、利湿消肿（28剂）。5诊（2月24日）：药后症减，眼肿较前好转，近日因工作压力较大，入睡稍困难，余无明显不适。原方去薏苡仁、黄芪，加补骨脂10g 煅牡蛎20g 熟地15g以增温肾养血安神之功（21剂）。6诊（3月15日）：药后症减，患者日前无明显不适，睡眠质量稍差。复查甲功：TMAb 530.0u/ml。调整处方，重在滋肾宁心、养血安神，具体方药如下：太子参15g 麦冬15g 熟地15g 黄芪30g 五味子10g 桂枝10g 白芍15g 墨旱莲10g 全当归10g 茯神10g 天麻10g 女贞子10g 酸枣仁10g 炙甘草6g（21剂）。中医学的精髓在于整体观念和辨证论治，桥本甲状腺炎病位虽在甲状腺，中医辨证中仍强调其与肝、脾、肾三脏的关系。汪悦教授遣方用药之时，辨病与辨证相结合，根据不同的病机特点，治实与补虚兼顾，治标与治本同求，精于化裁，巧于变通，方得良效。史孟瑄（南京中医药大学，江苏，南京210029）

桥本氏甲状腺病是一种自身免疫性甲状腺炎，病理可见大量的淋巴细胞，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎。本病由日本人桥本策于1912年发现，故以其名命之称桥本氏甲状腺病，简称为桥本氏病（HT或AIT）。由于桥本氏甲状腺病病人颈前呈现甲状腺肿，因而临床常称为桥本氏甲状腺肿。桥本氏病为一种自身免疫性甲状腺疾病。它的病理与免疫变化与Grave’s甲亢相似，即在遗传缺陷与遗传易感性的基础上，因精神因素，过度劳累，感染与其他应激反应，环境污染，饮食结构不合理（如高碘饮食）等均可引起患者自身免疫反应或加重自身免疫反应，诱发桥本氏甲状腺病。因此Grave’s甲亢与桥本氏甲状腺病可以相应转化，当然更多的Grave’s病向桥本氏甲状腺病方面转化。桥本氏甲状腺病的病理机制为自身免疫反应产生自身抗体。如抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗体与抗原形成免疫复合物。依赖与抗体的细胞毒，免疫介导，免疫复合物，淋巴细胞毒等作用于甲状腺滤泡上皮细胞，形成免疫性炎症，炎性细胞増生肿大，形成不同程度的甲状腺肿。少数桥本氏甲状腺病患者甲状腺可无肿大。桥本发病很高，有文献报告，以几种抗体检测对某地区人群作普查，发现有5%的患者有HT。在我们自身长期的临床工作中，以几种抗体检测与甲状腺细胞学检查双指标进行统计，显示桥本氏病占甲状腺病门诊总量的38．9%，因此建议临床医生对甲状腺病人检查T3，T4时一定要同时查甲状腺抗体，以免漏诊。桥本氏甲状腺病患者自己也应要求医生检查甲状腺抗体。临床表现临床上，我们常见年轻的女性病人具有桥本氏甲状腺炎的特质。其症状可能都没有，典型的甲状腺机能亢进症状有：手抖、怕热、容易流汗、躁动、心悸、体重减轻、月经不正常，这时候必须以抗甲状腺的药物治疗。病人也可以出现甲状腺机能低下，典型的甲状腺机能低下有以下症状：怕冷、虚胖、容易便秘、无精打采、月经不规律等，治疗的方式则是补充甲状腺素荷尔蒙。因为具有桥本氏甲状腺炎特质的女性，一般在进入停经期左右时，比较容易有甲状腺机能低下的可能。因此一旦有上述机能低下的症状出现时，务必请医生帮忙检查。治疗原则由于桥本氏甲状腺炎为慢性疾病，所以一旦发现脖子比较肿大，诊断也确切时，不要冒然就开刀将甲状腺肿大的地方拿掉。因为此举较容易让桥本氏甲状腺炎的病人提早进入甲状腺机能低下而需长期服用甲状腺素。对付桥本氏甲状腺炎，正确的方法应该是：多运动、少吃含碘的食物、定期抽血检查及接受超音波的追踪。已经接受药物治疗的病人则要定时回诊，做适当的药物调整。 桥本氏甲亢虽然有上述若干特征性的临床表现，但要诊断桥本氏甲亢组织学检查还是不可缺少的。甲状腺穿刺活检组织学上，有典型桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿两种组织学征像都存在，才能确定诊断。两者所见在同一标本上，完全不同的部位，有时可以独立存在，多数病例还是两者重叠在一起。通常用小剂量抗甲状腺药物并适当剂量甲状腺激素治疗，疗程往往比较长。由于甲状腺储备功能低下，多量使用抗甲状腺药物容易陷于甲减。甲亢症状可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。因此治疗上不宜采用手术和放射性碘治疗，否则易发生永久性甲减。 桥本氏甲亢还有另一种表现就是桥本氏并一过性甲亢。桥本病是一种自身免疫性甲状腺疾病，其病理变化主要是甲状腺组织的淋巴细胞浸润，其结果是甲状腺组织受到破坏，最终常导致甲减。但是在慢性淋巴细胞性甲状腺炎病情发展到某一阶段，由于免疫因素等因素致甲状腺滤泡破坏，滤泡内贮存的甲状腺激素释放入血液，使血液循环中的甲状腺激素浓度增高，引起甲亢症状。这种甲亢往往是一过性的，当释放入血液中的甲状腺激素代谢（消耗）完以后，甲亢症状消失。治疗上只是采用对症治疗，一般不使用抗甲状腺药物治疗。禁用放射性碘治疗和手术治疗。还有少数病人也可由桥本病发展为粘液性水肿，然后转化为Graves病，因为桥本氏病、Graves病和粘液性水肿均为自身免疫性甲状腺疾病，三者发病机理相似，临床上可互相转化，目前有人认为三者属同一疾病的不同临床类型。桥本氏甲状腺病诊断方法一、基本检查1．甲状腺功能检查 因病程不同而异。(1)血清 T4、 T3早期正常，但TSH升高；后期血清 T4下降， T3正常或下降，TSH升高。(2)甲状腺吸碘率早期正常或增高，但可被 T3抑制；后期吸碘率降低，注射 TSH也不升高。2．免疫学检查 血中抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体(过氧化物酶)抗体(TMA)滴度明显升高，二者均大于50%(放免双抗法)时有诊断意义，可持续数年或十余年。3．其他检查 血沉增快，可达100mm/h，血清白蛋白降低， r球蛋白增高。二、进一步检查1． SPECT 甲状腺扫描分布均匀或不均匀，可表现为“冷结节”。2．病理学检查 对于临床表现不典型，抗体滴度不高或阴性者，可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。三、诊断要点1．中年女性，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，不论甲状腺功能如何均应考虑本病。2．血清TGA、 TMA滴度明显升高(>50%)，可基本确诊。3．临床表现不典型者，需抗体滴度连续二次>=60%，同时有甲亢表现者需抗体滴度>=60持续半年以上。4．本病需与甲状腺癌鉴别，后者抗体阴性。文献报道本病中甲状腺癌的发生率为5%－17%。桥本氏甲状腺病饮食调理宜吃得清淡，吃含维生素高的新鲜蔬菜，水果及营养丰富的瘦肉、鸡肉、鸭肉、甲鱼、淡水鱼、香菇、银耳、百合、桑椹等食物。忌食碘、辣椒、羊肉、浓茶、咖啡等湿热或具有刺激性的食物。若出现甲状腺机能减退症的表现时，除忌碘外，宜吃含维生素高的新鲜的蔬菜、水果,还宜吃虾、海参、胡桃肉、枸杞子、山药、芡实等食物。桥本氏甲状腺病主要危害桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，此病初期以甲亢或弥漫性甲状腺肿大主，尽管该病不会马上造成生命危险，但是如果不进行积极的治疗，一般都会发展成为甲减而导致终身服激素。国内知名甲状腺疾病治疗专家贾春宝博士指出：甲减会导致人体整新陈代谢放慢，使人长期处于亚健康状况。而对于一些育龄期的女性，怀孕期间应该特别注意甲状腺激素的平衡，定期到医院进行检查，以免影响胎儿的发育。桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌两者之间的关系尚存有争论。目前已有报告显示，慢性淋巴性甲状腺炎导致癌发生率为12%，有时两者相混一起，在癌组织附近有灶性甲状腺炎病变。Woo1swan等认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎确实存在微小癌。最近广州中山医院对27例慢性淋巴细胞性甲状腺炎检查中发现微小癌、恶性淋巴瘤和乳头状癌各1例，其恶性肿瘤发生率为11.1%。所以桥本氏甲状腺炎与癌变有非常大的关系。桥本氏甲状腺病主要特点桥本氏甲状腺炎，起病缓慢，发病时患者大都没有什么感觉，逐渐的发现出甲状腺肿大。少数晚期患者的甲状腺体内有大量纤维化形成，则坚硬如石，常与周围组织粘连，可长生进行性压迫症状，出现呼吸困难，吞咽困难等症状。桥本氏甲状腺炎的特点：1.患者大量食用腥膻食物后，会出现甲状腺肿大、疼痛。有的人还会出现甲亢症状。2.甲状腺肿大，多数有压痛，无血管杂音，有结节。3.青春期甲状腺肿大。4.小腿胫前有局限性粘液性水肿。5.桥本氏甲状腺炎患者的甲亢症状能不服药而“自愈”，这种情况可以反复出现。6.患者既有甲亢症状也有甲低症状。

强直性脊柱炎的治疗经验与感悟北京大学第三医院风湿免疫科 刘湘源 翟佳羽发布者：郭越 审校者：王振青强直性脊柱炎(AS)主要累及年轻的男性患者，常被称为“不死的癌症”，因强直性脊柱炎患者在未经正规治疗的情况下，可导致肢体残疾，严重影响生活和工作。然而，早期诊断、早期和长期治疗及定期随诊是能达到“无病”状态的。通过20多年治疗无数强直性脊柱炎的临床实践，笔者逐步形成一些治疗体会，现总结如下。经验1 运动锻炼应贯穿治疗的始终对于强直性脊柱炎患者而言，运动的重要性的确不亚于药物治疗。与类风湿关节炎等疾病一样，强直性脊柱炎患者越运动越利于病情控制。因为运动可以缓解症状，防止脊柱和关节残疾，增强肌肉力量，增加肺活量，提高生活质量。已有研究显示，经过6个月运动还能明显提高自信心和关节灵活性，改善关节功能。患强直性脊柱炎的体操运动员很少出现脊柱强直和残疾，这就与他们长期锻炼和运动有关。有不少患者，一旦发现这个疾病，又是休学，又是卧床，这是一个根本性错误。 运动强度、项目因病情而异 必须要强调的是，强直性脊柱炎的运动要谨慎而不间断地进行，且运动项目、强度随病程和受累部位的不同而有差异。如病程比较长，已出现了驼背、脊柱平直、扩胸受限等情况时，应强调背部运动和扩胸运动，且因脊柱活动度差，而易于合并骨质疏松，要避免冲撞性剧烈运动。而病程较短、关节和脊柱活动度比较好的患者，可行一些休闲运动，如做广播体操、游泳和打太极等。但需要注意的是，游泳不要在凉水中进行，应在温水，如温泉中进行。国外有专门的温泉供患者使用。 运动的持续性至关重要 运动的持续性比运动的强度高低更重要，一般而言，中等强度运动(2～4 h/周)比不运动及高强度运动(>10h/周)更理想。每周至少5次、每次至少30 min。强直性脊柱炎患者的坐、立及卧姿都很重要 首先，要保持身体直立，避免长期弯腰、屈曲，不要长时间采用一种姿势，适当变换体位，维持脊柱正常生理曲度，预防脊柱畸形。 其次，睡觉时尽量睡硬板床，采用仰卧或俯卧位，避免侧卧，特别是屈腿侧卧位。虽然屈曲位可减轻疼痛，但易导致驼背畸形。若有颈椎受累，应低枕或去枕平卧，防止颈椎反弓畸形。若用枕头，尽可能低，能保持正常前弓度而又不至增加上胸椎后突为度。 再次，站立时要抬头、挺胸、收腹，必要时可背靠墙站立以保持良好姿势。坐位时应直背硬靠椅，上身保持挺直，髋膝屈曲90度，避免坐矮板凳和沙发，避免弯腰过久，引起脊柱畸形。经验2 药物治疗应根据不同的疾病类型有所差别 药物分类及特征 治疗强直性脊柱炎，主要有以下几类药物。非甾体类抗炎药 是一线药物，如塞来昔布、双氯芬酸钠、美洛昔康和吲哚美辛等，能缓解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活动度，可能延缓患者影像学进展。对于病情活动和有症状者需持续用，注意胃肠道、心血管及肾脏毒副作用风险。缓解病情抗风湿药 包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺和来氟米特等。能阻止疾病进展，达到改善预后的目的。生物制剂 应用最多的是抗肿瘤坏死因子α制剂，有良好的抗炎作用，能迅速控制疾病活动度，阻止疾病的进展。根据药物作用强度和性质，TNF抑制剂分为融合蛋白类(国产的益赛普和强克，进口的恩利)和单克隆抗体类(包括类克和修美乐)两大类，前一类作用强度稍弱，但副作用稍少，具体选药结合家庭经济和疾病本身情况而定。糖皮质激素 如果无眼炎等关节脊柱外合并症，不主张全身口服使用，全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者；关节内注射激素适合于仅有1～2个对非甾类抗炎药无效的难治性严重关节炎，以尽快缓解局部炎症减轻局部疼痛；中轴受累型一般无全身使用激素指征。镇痛药 对于上述药物治疗失败，有禁忌或耐受不良者，可考虑予以扑热息痛或阿片类药物止痛治疗。选择及应用策略 强直性脊柱炎分外周关节受累型、中轴受累型或兼而有之。如果是下肢大关节受累的外周关节受累型，则使用药物主要为非甾类抗炎药、柳氮磺吡啶、来氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德(艾得辛)和TNF抑制剂等。以脊柱炎为主的中轴受累型使用药物主要为非甾类抗炎药、抗TNF制剂、沙利度胺和双膦酸盐等。其中，非甾类抗炎药和TNF抑制剂对两型均有效。 在服用非甾体类抗炎药时，如果无胃肠道、心血管及肾损害等不良反应，可持续服用。在症状比较严重，有顽固性肌腱端炎、合并髋关节受累或虹膜炎等情况下，倾向于选用TNF抑制剂。使用TNF抑制剂越早，疗效越明显，越可能降低复发风险，长期应用可能阻抑脊柱的新骨形成。使用前要筛查乙肝和结核，初期正规应用，以后可逐步拉长使用间隔，维持巩固。每次使用的头几天，需要多休息，避免劳累诱发感冒和感染，一旦出现感冒，需暂缓注射。经验3 柳氮磺吡啶最常使用，应注意用药细节柳氮磺吡啶是治疗强直性脊柱炎的二线药物中使用最广泛的药，主要适合于伴外周关节炎的强直性脊柱炎患者，可改善外周关节症状；其次，能防治强直性脊柱炎并发的虹膜炎；还对合并肠道感染(超过60%的强直性脊柱炎患者存在肠道炎症)有效，能抑制肠道中的微生物，改善病情。其用药细节如下。○用前需了解有无磺胺类药过敏史，过敏者不能应用。○为防止药物不良反应，建议从小剂量逐步增加，开始是每次0.5g，2次/d，以后根据病情和药物反应，逐步增加到每次1g，2次/d，一般不建议增加到3 g/d。○多喝水，可与碳酸氢钠同服：柳氮磺吡啶的代谢产物乙酰磺胺在偏酸尿液中溶解度较低，易析出结晶，对肾产生机械性刺激，引起腰痛和血尿，甚至发生尿闭等，而在碱性环境下溶解度升高。因此，在长时间或大剂量服用柳氮磺吡啶时，要多喝水，增加尿量(尿量不得少于1.5 L)，以降低尿中药物浓度。○勿与酸性药同服：一些酸性药如维生素C和胃蛋白酶合剂等，不宜与柳氮磺吡啶合用，防止酸化尿液，使代谢物乙酰磺胺在尿中溶解度降低而析出结晶，产生结晶尿损害肾脏。○对柳氮磺吡啶过敏者可改为美沙拉嗪；如出现胃肠道反应比较大，可改为肛栓剂。○柳氮磺吡啶可用于孕妇妊娠期，但剂量不宜＞2 g/d，应同时补充叶酸(降低唇裂风险)，分娩足月产新生儿者(无葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷)，母亲哺乳期也可使用。男性则停药3个月后再授孕(柳氮磺吡啶可导致男性精子减少症，但一般为可逆性，停药数月可恢复)。经验4 柳氮磺吡啶与沙利度胺联合治疗的疗效较好柳氮磺吡啶与沙利度胺联合治疗强直性脊柱炎不仅疗效好，且不良反应小，价格不贵，值得推荐。为避免沙利度胺可能的不良反应(如嗜睡)，应在入睡前服用，从小剂量开始逐步加量，如每晚25～50 mg开始服用，国人的耐受剂量往往在每日100 mg以内。为防止可能出现的肢体麻木，可联合使用维生素B6，一旦出现肢体麻木，应及时停用。因服用沙利度胺出现便秘者，可联合应用白芍总苷。女性孕期绝对禁止使用沙利度胺。经验5 髋关节受累者，预后差，应积极治疗一旦出现髋关节受累，预后往往较差，需要积极治疗，往往需要多种药物联合，类似类风湿关节炎的治疗方案，如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制剂等，尤其是TNF抑制剂联合甲氨蝶呤可显著改善髋关节疾病活动度和抑制影像学进展。甲氨蝶呤治疗剂量不超过0.3 mg/kg，服用甲氨蝶呤2天后应加服10mg叶酸片，以降低甲氨蝶呤的不良反应。经验6 晚期患者应查骨密度，如果骨量减少或骨质疏松，应选用双膦酸盐由于强直性脊柱炎晚期患者的脊柱活动受限，外出减少，导致接受的日照少，常合并骨量减少或骨质疏松，应做骨密度和骨代谢标志物检查。一旦出现骨质疏松或骨量减少，应使用钙剂、维生素D和双膦酸盐类药，双膦酸盐类药除抑制破骨细胞治疗骨质疏松外，还能缓解强直性脊柱炎的疼痛，起到“一箭双雕”的作用。经验7 积极治疗并发虹膜炎者，防止眼部进一步损害部分强直性脊柱炎患者并发虹膜炎，需要尽量减少眼的使用，少用电脑，少开长途车。为防止瞳孔粘连，可外用激素点眼液和散瞳剂，必要时结膜下或球旁注射激素。应口服强的松1 mg/(kg·d)，7天后减量，3～4周后停用，可联合使用柳氮磺吡啶(可降低眼炎发作和虹膜后粘连频率)和(或)TNFα抑制剂(单抗类的疗效比融合蛋白类好)。对激素无效或依赖激素或后葡萄膜受累者，可单独或联合使用甲氨蝶呤或来氟米特。以上无效的后葡萄膜受累者，可静脉注射免疫球蛋白。经验8 对严重影响生活质量的晚期患者，可考虑手术治疗一般而言，某些强直性脊柱炎晚期患者出现脊柱超过60度以上的驼背畸形或因髋关节严重受损不能行走者，可以找骨科进行手术治疗，包括脊柱矫形和髋关节置换等。影像学示髋关节结构破坏伴难治性疼痛或功能丧失者可行全髋关节置换术；脊柱严重畸形和活动受限者可行脊柱截骨矫正手术；有急性椎体骨折者需根据情况进行手术治疗。

关于痛风这些细节不可不知（一）2015-08-19 21:02来源：丁香园作者：王建华痛风（gout）是由嘌呤代谢障碍和 / 或尿酸排泄减少引起的血尿酸增高并伴有关节、肾脏等器官损害的一组疾病。本病多见于 40-60 岁的中青年，男女之比约为 20∶1，女性多在绝经期后发病。近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，我国高尿酸血症及痛风的发病率快速增长。痛风这种过去只有达官贵人才得的「富贵病」，如今正与越来越多的寻常百姓结缘。尽管高尿酸血症及痛风在临床上比较常见，但基层医生对本病的诊治却很不规范，甚至可以说是「误区多多」。下面，笔者试将临床诊治痛风过程中需要注意的有关细节问题加以归纳总结，希望对基层医生有所帮助。细节 1. 不可全据血尿酸来诊断 / 排除痛风高尿酸血症是痛风最主要的生化基础。血尿酸越高，罹患痛风的风险越大，但不是所有高尿酸血症患者都会进展为「痛风」。据统计，高尿酸血症患者中大约有 10% 会发生痛风，其余的只是长期处于高尿酸状态而不会出现关节炎的症状，我们只能称之为「高尿酸血症」而不能诊断为痛风。再者，尽管大多数痛风病人血尿酸是高的，但也有少数痛风病人急性发作时测血尿酸并不高。因此，高尿酸血症和痛风不能完全划等号，不能单凭血尿酸水平高低这一项来诊断或排除痛风。临床上诊断痛风一般是根据患者同时具备血尿酸增高、有反复发作的急性单关节炎及无症状间歇期、秋水仙碱对缓解症状有特效等几项条件。确诊痛风的「金标准」是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。注：血尿酸的正常范围：男性 150-417 μmol/L；更年期前女性 100-357 μmol/L，更年期后的女性血尿酸值范围与男性大致相同。通常把血尿酸值 >420 μmol/L 定义为高尿酸血症。细节一 并非只有中年男性才会患痛风在一般人看来，痛风多见于 40 岁以上的中年男性。如今，随着生活水平的提高，饮食中嘌呤含量也越来越高，痛风发病年龄日趋年轻化，二十多岁的痛风病人在临床上并不鲜见，继发性痛风甚至有少年患者。而对于更年期后的女性朋友来说，由于女性的雌性激素水平大大降低，痛风的发生率也不低。细节三 痛风急性期 用药有讲究在痛风急性期，首要问题是尽快控制关节炎症，缓解病人疼痛。所用的药物药物主要有秋水仙碱、非甾体类消炎药和糖皮质激素。1. 秋水仙碱：传统的大剂量疗法因副作用较大现已逐渐被小剂量疗法（每次 0.5 mg，每日 3 次）所取代。由于秋水仙碱的副作用，其现已逐渐退出临床首选地位。临床停药指标：炎症及疼痛明显缓解或病人出现严重消化道反应（恶心、呕吐、腹泻等）。2. 非甾类抗炎药（NSAIDs）：目前，非甾体类消炎药已取代秋水仙碱成为控制痛风急性发作的一线药物。有研究显示：非甾类抗炎药物之间无差异，治疗成功关键不是选择何种 NSAIDs，而是取决于 NSAIDs 的使用时机和剂量，使用越早，剂量越足（头两天剂量加倍），疗效就越明显。3. 糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。口服强的松每日 20-30 mg，3-4 天后逐渐减量停药。较新的国内上市的有倍他米松磷酸钠注射液。总之，急性痛风性关节炎首先推荐使用非甾类抗炎药，其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射，秋水仙碱因其有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。细节四 不能用抗生素控制痛风急性发作痛风急性发作时，受累关节（多见于大拇趾及足背）迅速出现红、肿、热、痛及功能障碍，病情严重者还可出现发热、白细胞升高。如不做详细的病史追问、体检和血尿酸等检查，很容易被误诊为局部感染性炎症（如丹毒等），并给予大剂量青霉素等抗生素治疗，这是痛风治疗中最常见的误诊误治。由于痛风急性发作本身有一定的自限性，一般患者即使无任何治疗，亦多可于疾病发作 3-10 日逐渐自行缓解。这种自行缓解常常被医生或患者误认为是使用抗生素的结果，而事实却非如此。痛风是超饱和的尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，抗生素治疗根本无效。相反，在痛风急性期使用青霉素等抗生素，不仅对控制发作无效，还可能使血尿酸升高而加重痛风。这是因为青霉素和尿酸都需经过肾脏排泄，前者对后者的排泄有干扰作用，致使血尿酸升高，从而加剧病情。细节五 急性发作期 不宜加用降尿酸药物痛风急性发作期急需解决的问题是关节炎症与疼痛，应选择具有消炎镇痛作用的对症治疗药物（如非甾类抗炎药、秋水仙碱等），而降尿酸药物（如痛风利仙、别嘌呤醇等）本身没有消炎镇痛的作用，对控制关节炎急性发作、缓解关节疼痛无效。相反，因其能显著降低血尿酸水平，促使关节内痛风石表面溶解，释放不溶性尿酸盐结晶，被趋化而至的白细胞吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而加重关节炎症或引起「转移性痛风」。因此，在痛风急性发作期间，不宜加用降尿酸药，而应该在疼痛症状完全缓解、过了急性期之后再服用降尿酸药；但如果患者之前已开始服用降尿酸药物，则应继续服用，而无需停药（注意：急性发作时停降尿酸药是一个非常普遍的误区）。这样做的目的是尽量维持病人急性期血尿酸浓度的相对稳定，避免因血尿酸浓度显著波动而导致病情加重。有些病人用药不规范，把降尿酸药当作消炎镇痛药使用，急性发作时用药，关节炎发作过后停药，这种做法往往适得其反。细节六 不可长期服用「消炎镇痛药」来预防痛风发作导致痛风的罪魁祸首是高尿酸血症。预防痛风发作，关键是要控制好血尿酸，除了低嘌呤饮食以外，必要时还要采取降尿酸治疗。有些医生不了解这一点，为了预防痛风发作，让病人长期服用非甾体类消炎药（消炎痛等）或秋水仙碱，这样不仅起不到预防作用，还可能会导致严重肾损害。非甾体类消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素皆属于控制痛风急性发作的药物，具有快速消炎、缓解疼痛的作用。但此类药既不影响尿酸代谢，也不增加尿酸排泄，纯属对症治疗，而非对因治疗，治标不治本。另外，此类药物副作用普遍较大，除能引起严重胃肠道反应外，还可导致肾脏损害。因此，这些药物只适用于在急性发作期短期应用，急性发作过后，即应尽快减药，短期内停药。笔者曾接诊过一位痛风病人，他饱受痛风反复发作之苦，听人介绍说消炎痛可预防痛风复发，于是每日大剂量服用。一年后化验肾功，血肌酐及尿素氮异常升高。考虑可能是长期服用消炎痛所致的「镇痛剂肾病」，随即让病人停药，不久患者肾功能恢复。本文作者 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师。

甲状腺影像报告和数据系统。将TI-RADS分为6级。0级：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查。1级：阴性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化。2级：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0％，均需要临床随访。3级：可能良性，恶性肿瘤风险为<2％，可能需要穿刺活检。4级：恶性的可能比例为5～50％需要结合临床诊断！5级：提示癌的可能性最大，＜95%6级：细胞学检出癌症。确诊为癌！

多囊卵巢综合征看中医发布日期：2015-07-04 23:35:46 作者：吴姣 访问次数：201病案举例： 初诊：宫某某，女，29岁，体重80kg，身高161cm。因“婚后3年未孕”于2014年1月8日至我院门诊就诊。患者结婚3年一直未怀孕，月经至初潮开始就不正常，月经周期长，一般40-90天来一次。症见：面色虚浮，形体肥胖，末次月经：2015年11月17日，月经量少，色暗红，痛经，夹有血块，月经前乳房胀痛，唇周、后背毛发较多，无怕冷、脱发，无心慌手抖，大便正常。诊断：多囊卵巢综合征？处理：1.查甲状腺功能、性激素八项、口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C反应蛋白、子宫B超。2.监测基础体温。 二诊：一周后患者复诊，检查结果：性激素：脱氢表雄酮及睾酮升高；子宫B超：卵巢呈多囊样改变；空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素偏高；空腹血糖、餐后2小时血糖、甲状腺功能、C反应蛋白均正常。诊断：西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕（痰湿瘀阻证）处理：1.予中药桑寄生、何首乌、山萸肉、炒白术、黄芪、片姜黄、桃仁、莪术、白芥子、僵蚕、泽泻、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、甘草等水煎服。2.二甲双胍每次1片，每晚一次口服。3.监测基础体温。 三诊：一月后患者复诊，末次月经2014年2月1日，月经量较之前增加，色暗红，无痛经，无血块，月经前乳房胀痛，偶有腹胀，余无特殊不适。基础体温提示单相。予上方加半夏、陈皮口服。 半年后患者定期复诊，月经周期缩短，一般35天左右，月经量明显增加，色红，痛经不明显，无血块。唇周毛发较前稀疏，体重减轻6Kg，基础体温提示呈双相改变，有排卵，目前积极备孕中。 一、什么是多囊卵巢综合征（PCOS）？ 多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome,简称PCOS）是青少年到生育年龄妇女发生高雄激素性无排卵现象中的最常见且较复杂的病种之一，发病率为5～10％。每个患者都具备无排卵、高雄激素和多囊卵巢的基本现象，但又各有特点。从望诊上看：本例患者形体肥胖，唇周毛发较多，面色虚浮；患者结婚3年一直没有怀孕，仔细询问患者病史，患者说自第一次来月经开始月经就不规律，周期较长，一般40-90天来一次，月经量少，色暗红，痛经，夹有血块，月经前乳房胀痛。综合上述所有，考虑患者为多囊卵巢综合征，需要做一些检查以明确诊断。 二、多囊卵巢综合征的临床表现是什么？ 1.无排卵型月经失调、不孕； 2.血雄激素过高、多毛和痤疮； 3.单／双侧卵巢增大，呈多囊样改变 4.胰岛素拮抗、肥胖、脂代谢异常； 5.睡眠呼吸暂停综合征。 三、为什么会发生PCOS？ 目前，PCOS的发病原因还不清楚，主要“病根”是雄激素过高，推测它可能是遗传基因与环境相互作用的结果。 1.遗传因素：这类患者有一定的家族聚集性，很多患者的父亲有多毛、痤疮、脂溢性皮炎、早秃发生，母亲及姐妹则多有月经稀发、不孕。 2.环境因素：如地域、营养和生活方式等。 四、PCOS有哪些危害？ 1.近期危害——月经失调、不孕、肥胖、痤疮及多毛等； 2.妊娠期——妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病； 3.远期影响——高脂血症、高血压、II型糖尿病、冠心病、子宫内膜癌等； 4..睡眠呼吸暂停综合征----缺氧对全身的影响并进一步加重肥胖。 五、怀疑PCOS一般要做哪些检查？ 1.性激素测定； 2.经阴道或者直肠超声检查； 3.空腹血糖或口服糖耐量试验； 4.胰岛素水平或胰岛素释放试验； 5.其他：子宫内膜活检、尿17-酮类固醇、甲状腺功能的测定、C反应蛋白等。 本例患者婚后3年未孕，平时月经失调，有多毛等高雄激素的临床症状，故要检查子宫B超、性激素八项以排除是否有PCOS；患者体重较重，肥胖及PCOS患者多有胰岛素抵抗，故予查空腹、喝75g葡萄糖后30分钟、60分钟、120分钟的胰岛素及血糖以评估胰岛素抵抗的程度；PCOS多存在一定程度的慢性炎症，故予查C反应蛋白以评估炎症状态，并予查甲状腺功能以排除甲状腺异常引起的月经失调。 六、哪些患者要怀疑有多囊卵巢综合征？ PCOS是女性常见的生殖功能障碍的内分泌紊乱疾病，临床表现主要为月经不调、闭经、不排卵、不孕、多毛、痤疮等。目前PCOS患者中胰岛素抵抗和高胰岛素血症是较为常见的临床表现，胰岛素抵抗存在于约50%-70%的患者中。因此平时月经不规则（表现为周期延长或者周期不固定，月经量少，甚至闭经）；多毛（唇周、腋下、后背、腹部正中、大腿等）；痤疮（面部反复发作）；超重；婚后多年未孕等都要至医院就诊以排除PCOS。 七、多囊卵巢综合征要怎么治疗？ 西医认为PCOS与高胰岛素血症和胰岛素抵抗密切相关，对肾上腺分泌功能也有一定影响，故西医多从生活方式调整，治疗高雄激素血症（首选达英-35）、胰岛素抵抗（二甲双胍），促排卵治疗（克罗米芬、促性腺激素等）、调经等出发，对症治疗。根据患者有无生育要求与否，使用不同的药物治疗。本例患者有生育要求，故平时需生活方式调整，加强体育锻炼、控制饮食以减轻体重、胰岛素抵抗；予二甲双胍500mg早晚各1粒以减轻胰岛素抵抗；监测基础体温，以观察患者平时排卵情况及黄体功能情况，既简单又有效。 中医治疗：多从肝、肾、脾三脏出发，拟益肾化痰活血为基本大法，辅以健脾疏肝等，可与配合针灸等治疗手段综合治疗。本例患者婚后3年未孕、月经周期长，平素月经前腰酸不适，月经量少，形体肥胖，结合舌苔脉象中医辨证属肾虚痰湿证，治疗拟益肾化痰，兼以活血化瘀，予中药联合西药二甲双胍治疗。 多囊卵巢综合征是一种相当复杂的妇科疾病，是一个医学难题。现代医学治疗主要着眼于调经、促排卵和手术治疗等，治疗目的明确。中医药具有多靶点、多器官、多系统的综合调理作用。临床上中西结合治疗疗效显著，但中西医结合不是简单的中医加西医，而是对患者的个体化用药，辨证论治，充分发挥中西药优势互补，取长补短，提高多囊卵巢的排卵率及妊娠率，降低西医治疗的毒副作用。 指导老师：吴敏主任

明星与健康的话题总是源源不断，他们一样吃五谷杂粮，一样面临各种疾病。这不，周杰伦(周董)与昆凌刚大婚完，又被关心生儿育女的问题，可问题来了，周杰伦患有较严重的强直性脊柱炎，并有家族病史。粉丝们颇为自己的偶像担忧，能顺利生儿育女吗?这种病会遗传给下一代吗?强直性脊柱炎常见于青少年男性，不光是周杰伦，众多患者都要面临许多生育问题。并非全部患者都会将病遗传给后代强直性脊柱炎只能说是一种与遗传有密切关系的疾病，遗传虽然是一个重要的致病因素，但并不是影响本病的唯一因素。后天外部因素如外伤、感染、精神因素等都可能致病。肖丹表示，潮湿与寒冷的生活环境可作为激发条件促使发病。男性停药3—4个月以上方可正常备孕强直性脊柱炎好发于15岁-40岁的青年人群，众多患者都要面临许多生育问题。而周杰伦正好处于此阶段，不少人很关心此病是否会影响生育。强直性脊柱炎本身并不会影响生育。可能会对生育产生影响的是患者服用的部分药物。“不过，这些药物的影响基本上都是可逆的，”在计划要宝宝前，男方停止用药3—4个月以上，就可以开始正常备孕生子。不过如果患病的是女性，药物使用就会存在一定麻烦。由于妊娠过程主要由女性完成，药物对妊娠的影响主要在女性，因此要在医生的指导下根据具体的情况来用药或提前安排停药。与此同时，在妊娠和分娩过程中，也应当注意身体具体状况，因为在这一特殊时期，身体的变化对于那些已发生严重关节或脊柱畸形、生活不能自理的强直性脊柱炎患者来说，不排除在妊娠、分娩过程中有加重病情的可能。这些患者就应接受医生指导及忠告并慎重考虑是否生育。专家强调，对于存在强直性脊柱炎病史的家庭来说，一定要注意孩子的身体状况，一旦孩子出现了腰背部、膝关节、肩关节疼痛，尤其是早晨起床后僵硬感而活动后减轻、或腰部活动不灵活等症状就应及时上医院检查和治疗。以免强直来犯，错过最佳治疗时期。强脊炎患者的日常生活注意事项1.持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理。2.站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势;坐位也应保持胸部直立;应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位;枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。3.患者需根据各自情况采取适当的运动，如做扩胸、体操、游泳运动，切忌运动过度。减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。4.炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。（来源：医学界）

病因1.妇女产期被风吹或接触冷水所致。2.孕妇生产后，大汗淋漓未及时去汗，同时没有及时保暖。3.居住环境有限，产妇的卧室阴暗潮湿。4.孕妇生产后，得不到充分的休息而过度操劳所致。5.妇女产后子宫受伤出血过多。2临床表现本病主要以全身肌肉关节的疼痛、怕风、怕冷、不耐劳累为主要表现，但受累关节和肌肉无红肿。1.手脚关节出现不适，伴或不伴腰部酸痛。2.全身无力：患产后风湿的产妇经常有劳累感，故不要认为全身无力就是感冒。3.眼睛不适，怕风、流泪。4.头痛、头晕：切忌盲目服用止痛药物，以免对产妇和婴儿产生不利影响。3诊断1.有生产史或流产史；2.患者表现为关节、肌肉疼痛酸楚，麻木不适，重者怕风、怕冷（阴雨天加重，晴天时缓解），并伴有头痛，眼眶痛等，受累部位无红肿、不变形，体倦乏力，失眠多梦，烦躁易怒等；3.试验室检查：血沉、类风湿因子、免疫球蛋白均正常，可能部分患者抗“O”增高，X线检查大部分正常，而年龄40岁以上或久病者多见骨质增生；4.临床运用抗生素、消炎止痛药以及激素治疗无法缓解。4治疗1.产后风湿的发病与产妇的精神状态有很大的关系，因此，产后风湿的护理需经常保持心情舒畅、精神愉快，避免生气、着急、情绪抑郁，适当参加一些活动，能更快地使病情得到控制。2.生活中一定要注意保暖，使身体处于冷热适度状态；室内既要通风，又不能让风直接吹，尤其夏天避免吹电扇、空调直吹。避免寒冷潮湿环境。3.饮食调节：多吃易于消化且又富含营养的食物，禁食寒凉食物和冷饮，禁食辛辣及肥腻食物。4.适当运动：根据身体情况进行适量运动，如慢走、做操、打拳等，以增强机体抵抗力；经常到户外晒太阳。5.如症状较重，需要到医院就诊，在医生的指导下进行专业治疗。

产后痹，又称产后身痛、产后遍身疼痛、产后关节痛、产后痛风、产后风等等，即俗称的“产后风湿”。产后痹是指产妇在产后(或小产后)出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着、关节活动不利，甚者关节肿胀等症状，是妇女产后(或小产后)的常见疾病。一、病因病机产后痹的发病关键是血虚受风，妇人生产时元气受损，或因耗气，或因失血，均可导致气血两虚，冲任不固；而生产时因用力分娩，出汗，产创等，又会亡血伤津，导致阴血暴亡，虚阳浮散，变生他病；分娩创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀。正如隋代巢元方等所编撰的《诸病源候论》第四十三卷中提到“产则伤动血气，劳损脏腑，其后未平复，起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。若风邪冷气，初客皮肤经络，疼痹不仁，苦乏少气...”。因产后元气、津血俱伤，腠理疏松，所谓“产后百节空虚”，故生活稍有不慎或调摄适当，便易感受外邪而发为本病。而妇人产后“多虚多瘀”的病机特点则是产后痹发生的基础和内因。因此产后诱发类风湿关节炎的患者，初期依据其发病于产后，病程短，邪气痹阻经络等临床表现，辨证多为虚实夹杂。二、治疗方法因为血虚受风是发病关键，血虚，则四肢百骸空虚，经脉关节失于濡养，致肢体酸楚、疼痛、麻木；产后受风，则营卫失调，风寒湿邪乘虚而入，稽留关节、肢体，使气血运行不畅，瘀阻经络而痛，故在治疗上初期以养血祛风为大法，辅以祛邪通络止痛。而中后期在治疗上则以祛邪通络止痛为基本原则,并根据邪气的偏盛,分别予以祛风、散寒、痉湿、清热、祛痰、化瘀。我们临床上发现如是类风湿关节炎多以寒热并见，尤其在类风性关节炎发作期，由于产后调护失宜，体虚受寒，寒从热化或邪郁化热，易产生寒热错杂证。故其证见畏寒喜暖，关节疼痛肿胀或变形，局部触之发热，但自觉发热；或触之不热，但自觉发热；舌红苔黄或黄白相兼，脉弦细数或细数。因而初期方用黄芪桂枝五物汤合桂枝芍药知母汤（《金贵要略》）加减。中后期则以桂枝芍药知母汤加减为主。黄芪桂枝五物汤以及桂枝芍药知母汤，两方皆出自《金匮要略》，其中《血痹虚劳病》篇曰“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄耆桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤为临床上治疗产后痹的常用方，以黄芪甘温益气，生姜助桂枝通阳行痹，芍药和营理血，大枣调合营卫，五药共奏益气通阳，和营行痹之效。患者血虚症候明显时加白芍、熟地黄以养血活血；肾虚症候明显时加熟地黄滋肾填精养血，加杜仲、牛膝补肾强腰壮筋骨；血瘀证候明显时加川芎、桃仁、红花活血化瘀、通络止痛。而《中风历节病》篇曰:“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”，桂枝芍药知母汤是治疗类风湿性关节炎的常用方,为仲景治疗风湿历节主方,其组成:桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子，用于因风寒湿等外邪乘虚侵袭人体，闭阻经络，导致气血运行不畅而发本病，表现为肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热。我们多以该方治疗寒热错杂证而热象不甚明显时，加减应用:在原方基础上酌加青风藤、丹参、海桐皮、蜈蚣等疏经活血、通络止痛的药物。方中以桂枝为君药,温通经脉,调和营卫,桂枝配附子通阳宣痹,温经散寒止痛;桂枝配麻黄、白术、防风祛风散寒,健脾除湿,使风寒湿邪从表而散;知母、芍药养阴清热;甘草为佐使,配白芍缓急止痛,配生姜调胃和中,并能调和药性;青风藤、海桐皮性温味辛苦,具有祛风利湿,活血通络作用。诸药相伍,表里兼顾,且有温散而不伤阴、养阴而不碍阳之妙,寒热并调。三、典型病例宁某某，女，31岁，2009年8月22日初诊。患者于08年9月份生产后感受风寒，手指、腕、肩、踝、膝与手关节常感酸疼，偶有痒感，怕风，颈部稍有不适，舌淡，脉细。既往无风湿病史，本院检查各项指标均正常，局部关节无红肿，体温正常。诊断：产后关节痛，证属血虚受风。治拟养血祛风，舒筋通络。方用：黄芪15g当归10g防风6g桂枝10g清风藤12g鸡血藤12g红花6g乌梢蛇10g葛根10g羌活10g炙甘草3g，水煎服，日1剂。进服7剂后，患者病情好转，仅手指关节仍有疼痛，舌淡脉细，上方去乌梢蛇10g，加蜈蚣2条，水煎服，日1剂。进服7剂后，患者手指关节疼痛较前好转，舌淡脉细，原方加秦艽10g继服。进服14剂后，患者手指关节疼痛不显，稍有凉感，颈部稍有不适，舌淡脉细，原方去清风藤12g，羌活10g，加制川乌10g白芍12g川牛膝10g，进服14剂后，诸症悉平。前后共进40余剂痊愈。随访未再复发。按：此例患者因生产后感受风寒，手指、腕、肩、踝、膝与手关节常感酸疼，偶有痒感，怕风，颈部稍有不适，舌淡，脉细，此乃血虚受风的表现。产后气血受损，外受风邪，风邪留滞经络关节，气血受阻，痹阻不通故肢体关节疼痛。7剂后风邪已去大半，而寒邪仍在，故将乌梢蛇易为蜈蚣，因蜈蚣性味辛、温，可助散寒通络止痛之功。又7剂后，患者病情进一步好转，而手指稍有疼痛，故而加入秦艽以增强祛风通络止痛之效。进服14剂后，患者关节疼痛不显而仅有凉感，此乃寒邪未尽之象，故原方减祛风之力而加入制川乌、白芍、川牛膝，即合用乌头汤之意，以达温阳散寒，通痹止痛之功。再服14剂后，诸症悉平，可见证确药当。