邵东辉医生的科普号

第八节 颈椎病概述颈椎病（cervical spondylosis）一词，至今存在着不同的概念。早在本世纪初，Bailey(1911)因发现5例颈神经根和脊髓受压系颈椎骨关节炎所致故命名为颈椎增生性骨关节炎。1937年Esberg认为椎体边缘的突出属软骨性，故称之为椎外生性软骨瘤。以后学者认为此种现象系椎间盘病变、小关节增生所致的椎间关节僵硬，故Spondylosis在字典上译为椎间关节僵硬。Lestini及Wiesel（1989）将颈椎病解释为"是影响颈椎各节段的一般性疾病。它包含椎间盘退变、椎体骨赘、小关节及椎板增生、韧带肥厚、节段间失稳，是一种随年龄增长的改变"。这样颈椎病又包含了颈椎退行性改变的过程。王贤才等所译的英汉医学辞海认为：cervical spondylosis指颈椎关节僵硬，侵犯颈椎、椎间盘周围韧带与结缔组织的退行性关节病，由于脊神经受压迫，有时有向下放射到臂部的感觉异常"。其将颈椎病局限在颈椎退变及部分神经根受刺激产生压迫症状的范畴。在国内对颈椎病的认识亦存在着较大差异。赵定麟认为：因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征者，称之为颈椎病。此概念包含了颈椎本身退变及其合并症。第一次颈椎专题座谈会（1984）定义为："因椎间盘退行性病所致失稳和压迫组织而引起一系列症状和体征者称为颈椎病"。本定义包含了颈椎退变过程及合并症，而忽视颈椎退变本射击所产生的关节僵硬。1992年在青岛召开的第二次颈椎病专题座谈会上对本病的定义必为：颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床症状者称之为颈椎病。其仍强调了颈椎退变的合并症而非退变本身。由于对颈椎病概念上存在着分歧，因此有人希望用颈椎综合征、颈椎间盘综合征、颈肩综合征等名称来泛指颈椎病变。Spondylosis应指脊柱因退变所产生的关节僵硬不适，适用于腰椎、胸椎及颈椎。颈椎病（C.spondylosis）应指颈椎间盘及小关节本身因退变而产生的颈椎关节僵硬不适现象，主要指脊柱退变的第三期。即重稳定期或固定畸形期；节段性失稳是导致关节僵硬的中间过程，可作为脊柱退变的一个特殊阶段；至于对邻近组织压迫所产生的症状、体征，应视为颈椎病的不同合并症，而不应视为颈椎病本身。颈椎病的诊断学基础详细地询问病史和仔细体查是获得正常诊断的基础，由于新的检查手段的出现，使医生放松了病史的询问和体查，影响了诊断率的提高，是当前应当防止和纠正的倾向。要取得正确有用的病史，首先应对颈肩部局部解剖及其生理病理有深刻的了解，其次熟悉导致颈肩痛各种疾病的特点，根据前述病因分类或自己组成的分类诊断逻辑，考虑可能的致痛病因，有目的、有针对性地检查。有时在发现意想之外的体征时，应重新追问病史。应具有对知识的探索欲望，对病人的负责精神去做出正确诊断，切勿浅尝辄止，只领先特殊检查，以致出现误诊或漏诊。对临床症状典型，X线片表现符合临床所见，再结合其他必要的检查，一般不难以确诊。但在实际工作中，真正十分典型的病例毕竟为少数，绝大多数属于不典型者。加之本病易与其他疾患相混淆，因此，如果通过全面检查后仍不能确诊时，则应酌情选择相应的、有针对性的特殊检查，并在鉴别诊断的基础上进行确诊。一、颈椎病的常规检查（一）详细的病史除询问与一般矫形外科患相类似的病史外，尚应注意：1．起病原因 除各种明显的直接原因外，应着重询问患者有无长期低头或向某一方向转动头部颈的病史，睡眠的体位，床铺与枕头的种类，生活与工作场所的温度与湿度等情况。对晨起发病者，尚应了解其在睡眠中有无头颈扭伤现象。2．外伤史 由于外伤的轻重不一，引起或诱发颈椎病的间隔时间亦长短不一。快者可瞬时发病，慢者可间隔达数十年之久。因此，应让患者尽可能追忆既往经历中有无遭受外伤的情况。其中包括：由于猛刹车所造成头颈部过伸或过屈之类的惯性力损伤，骶尾部着地对头颈部所引起的传导性损伤，以及在运动训练与锻炼中的外伤等。3．首次症状的性质与特点 首次症状不仅对诊断与鉴别诊断具有重要意义，而且对病情的发展及治疗方法选择亦有着直接关系。应尽可能详细了解。以一侧手部麻木或疼痛开始的发病者，提示为钩椎关节不稳（包括椎间关节不稳），或在该处有骨质增生，或髓核向后方突（脱）出。以躯干部束缚感或双下肢无力、易跌倒的发病者，表明脊髓受压所致，提示病情较重，应及早采取有效措施。以猝倒起病者，多系椎动脉第二段受压或受刺激所致，此种易被误诊为癔病的患者可不伴有其他任何症状或体征，但应注意除外血管本身病患或椎动脉其他段有无病变。以前额部头痛起病者与椎动脉并无直接关系，而一侧性偏头痛则多怀椎动脉供血不全有关。切勿忘记偏头痛的多发原因并非以颈椎为主。双手麻木或疼痛起病者应注意患者的椎管矢状径。在一般情况下，多是根性颈椎病的首发症状。但应注意有无胸腔出口狭窄症及血管性疾患。长时间不能确诊的胃肠功能紊乱及习前区疼痛者，也可由颈椎病所致。发音障碍与声音嘶哑与颈椎病有一定关系，但更多见于脊髓本身病变者。老年人的颈部不适感或酸痛，提示颈椎间盘退变已经开始，尤以某些低头工作者。以手部肌肉萎缩为早期症状发病者多为脊髓本身病变，且其发病较迅速，并向高位进展，切勿轻易误诊为颈椎病。4．症状的演变程序与特点 初发症状出现后的病程进展亦与本病的诊断及鉴别诊断密切有关，应注意询问。以双下肢肌力障碍起病，并迅速向驱干及上肢发展及伴有感觉障碍者，提示在脊髓受压之同时，脊髓前中央动脉亦受累。而由上肢肌力障碍向下肢进展者，多为沟动脉受压或脊髓实质病变。起病后症状错综复杂，主诉很多且伴有交感神经症状者，当然与椎动脉受波及有关。而在全过程中无任何感觉障碍症状与体征者，很可能不是颈椎病，应首先怀疑是脊髓侧索硬化症。5．与各种疗法的关系 患者已往所接受的治疗过程无疑可视为治疗试验，我们可以根据其疗效与反应情况而加以推断。例如对头颈部牵引法有效者，多属椎间盘病变；无效者，可能系因骨质增生致使脊髓受压者；牵引后反而加重，则多系颈部扭伤（俗称"落枕"）。又如：对手法操作有效者多系椎节不稳（包括髓核突出）的病例。此外，尚应注意患者对各种药物、石膏制动及冷敷、热敷等治疗方法的反应，此均有助于诊断及鉴别诊断。（二）体格检查除按正规要求的一般体格检查外，对颈椎病患者尚须注意以下几点。1．压痛点 包括：（1）棘突间压痛：此对颈椎病的定位关系密切，尤以病变早期，压痛点的位置一般均与受累的椎节相一致。但对后期病例，由于椎间关节周围韧带已硬化或骨化以及骨赘形成，则压痛点反而不明显。（2）椎旁压痛：沿棘突两侧由上而下、由内及外按顺序进行检查有无压痛。常见的压痛以下颈椎横突、肩胛骨内侧及第1、2颈椎旁为多。在本上沿斜方肌走行。（3）注意其他部位的压痛：例如肩周炎的压痛多位于肩部附近，包括岗上肌。前斜角肌征候群者压痛点位于锁骨上窝，而于乳突和枢椎棘突之间的压痛多提示枕神经受累。2．颈椎活动范围检查 对一般病例仅令患者作颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动，并与正常加以比较即可。但对严重病例或施行手术与随访观察者，则需采用半圆尺或头颈活动测量器加以测量，并予以记录。在正常情况下，除瘦体型者活动度较大和胖型活动略小外，一般无明显受限。而在根型及颈型颈椎病者，其对颈椎屈伸影响较多，椎动脉型者则可能影响颈部放置活动，其他类型一般多无影响。3．颈椎的试验检查（1）前屈旋项试验（Fenz征）：先令患者头颈部前屈，之后嘱其向左右旋转活动，如颈椎处出现疼痛即属阳性。提示颈椎骨关节病，表明颈椎小关节多有退行性变。（2）椎间孔挤压试验：又称击顶（或压顶）试验或Spurling试验。先令患者将头患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握拳轻叩击手背部，使力量向下传递。如有根性损害，则由于椎间孔的狭小而出现肢体放射性疼痛或麻木等感觉，此即属阳性。对根性疼痛剧烈者，检查者仅用双手叠放于患者头顶向下加压即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立或后伸位时出现加压试验阳性者，则称之谓Jackson压头试验阳性。（3）椎间孔分离试验：又称颈试验。与前者相反，对疑有根性痛者，让其端坐，检查者双手分别托住患者下颌并以胸或腹部抵住病员枕部，逐渐向上行颈椎牵引，以逐渐扩大椎间孔。如上肢麻木疼痛等症状减轻或颈部松快感，则为阳性，此多系根型颈椎病者。（4）颈脊神经根张力试验：因同时检查臂丛神经，故又称之谓丛牵拉试验。患者取坐位（站位亦可），头稍低并转向腱侧。检查者立于患侧，一手抵于颞顶部，并将其推向健侧，另手握住患者手腕部将其牵向相反方向，如患者肢体出身麻木或放射痛时，则为阳性。但在判断上应注意，除根型者可为阳性外，臂丛损伤、前斜角肌症候群者均可呈现阳性结果。本试验又称之为Eaten试验，如再迫使上肢内旋，则为Eaten加强试验。（5）颈静脉加压试验：又称压颈试验。检者双手压于颈静脉处，使其颅内压增高而诱发或加重根性痛。阳性者除可见于根型颈椎病，亦可见于颈髓硬膜下肿瘤患者，故又可称之谓脑脊液冲动症。（6）上肢后伸试验：患者取坐、立位均可。检查立于身后，一手置于健侧肩部起固定作用，另手握于患者腕部，并使其逐渐向后向外呈伸展状以增加对颈脊神经根或臂丛神经的牵拉。阳性者患肢出现放射痛，表明颈脊神经根或臂丛有受压或损伤情况。（7）前斜角肌加压试验：检查双手拇指在锁骨上窝偏内，相当于前斜角肌走行部加压。阳性者则上肢出现放射痛与麻木感。下颈段颈椎病与前斜角肌症候群者均可出现阳性。（8）旋颈试验：主要为判定椎动脉状态，故又可称谓椎动脉扭曲试验。患者头部略向上仰，嘱患者自主作向左、右旋颈动作，如出现椎-基底动脉供血不全征时，即属阳性。因此试验可引起呕吐或猝倒，检查者应密切观察以防意外。除椎动脉型颈椎病外，血管疾患者亦可现阳性。4．感觉障碍 对颈椎病的诊断、鉴别诊断及定位均有重要意义，应仔细检查。除按一般体检要求外，尤应注意：（1）手部及上肢的感觉障碍分布区：其与受损椎节定位有着直接关系，且较为准确。（2）准确判定其程度：检查者可用针尖在正常与异常感觉交界处来回划动，以使患者分辨出正常、感觉迟钝、过敏与消失等。（3）左右对比：对躯干及上下肢的感觉障碍除应准确判定其性质与分界线外，尚应左右加以对比，以判断脊髓受累两侧平面是否一致及其程度有无差异。（4）其他感觉：除痛觉外，尚应酌情检查其温觉、触觉及深感觉等。后者包括位置觉及深压觉等。5．运动障碍 酌情对全身或部分肌肉的肌张力、肌力、步态、姿势、肢体运动及有无肌萎缩等有步骤地进行检查。（1）肌张力：即当肌肉松弛时在被动运动中所遇到的阻力。一般应在温暖的房间中进行，并嘱患者切勿紧张，肌肉尽量放松。在颈椎病范围内常作的检查有以下两种：①肢体下坠试验 患者仰卧、闭目，检查者举起一个肢体后突然放开，肌张力高时坠速缓慢，减退得则快，左右对比之。②上肢伸举试验 患者闭目，双臂平伸。有锥体束张力痉挛或小舞蹈症者，前臂渐趋内旋；有锥外强直者，患肢向中线偏移；有小脑疾患者则向外偏斜；轻瘫者，患肢逐渐下沉；严重深感觉障碍者则手指呈不自主蠕动。（2）肌力：即病人在主动动作时所表现的肌肉收缩力，其测定评级标准如下：0 肌肉毫无收缩。1 仅可触及轻微收缩，不产生动作。2 肌肉有收缩，关节可活动，但不能对抗肢体重力。3 能在与地引力相反方向动作，但不能对抗阻力。4 能对抗一般阻力，但力量较弱。5 肌力正常。全身骨骼肌甚多，并非每块肌肉均需检查，现仅选其中临床意义较大者列举如下。对手部肌力最好使用握力计测定之，既较精确，又便于治疗前后的对比观察。①胸锁乳突肌 为第二、第三颈脊神经支配，因其表浅易于检查。如有受累则应多考虑颈椎病以外疾患，例如脊髓侧索硬化症，高位颈段肿瘤等。②斜方肌 为颈3、4脊神经所支配，其意义同前。检查时可嘱患者向上提肩，检查者给予阻力并以此判定其肌力。③膈肌 由颈3～5脊神经支配。检查时嘱患者仰卧于床上下文作深呼吸，检查者触摸腹壁的紧张度，并以此判定其肌力。可见于颈椎病后期或颈椎管严重狭窄者，便更多见于脊髓本身疾患或颈髓部肿瘤。④三角肌 由颈5脊神经（腋神经）所支配。分为三部：前部收缩时提臂向前，中部收缩时则使臂外展至水平位，后部收缩时引臂向后。检查时可依此予以阻力判定之。⑤肱二头肌 为发自颈5、6的肌皮神经所支配，具有使前臂屈曲和前臂旋后的作用。测定时可让患者前臂旋后、屈肘，再于腕部予以对抗阻力。⑥肱三头肌 为来自颈7、8的桡神经所支配，起伸臂作用。测定时检查者托住患者上臂以消除前臂重力的影响，此后嘱病人在对抗阻力情况下伸直前臂，即可触及该肌的收缩。⑦大鱼际肌 由颈6、7发出之正中神经支配。主要观察有无萎缩及其程度。⑧小鱼际肌 为颈8～胸1发出的尺神经所支配。易判定之。（3）步态：是判定神经系统及肌肉功能的重要方法之一，有助于对颈椎病的诊断与鉴别诊断。临床上对颈椎病有鉴别意义的步态主要有：①痉挛步态 主要因痉挛性瘫痪所致，单侧轻瘫者，患肢可因挛缩而显得较长，且伴屈曲困难，故步行时需将骨盆提起，下肢向外作半圆形旋转动作。双下肢痉挛者除上述情况外，尚伴有股内肌收缩而呈交叉样步态，形成"剪刀型"步态。此主要见于脊髓受压之早期病例。②共济失调步态 患者步行时两腿呈分开状之"阔底步态"，严重者似醉汉，易于判定。主要见于小脑病变者。③垂足步态 当腓总神经麻痹时，由于足下垂而形成拖足行走样外观，或是将患肢的膝部提提较高，之后足尖再着地行走。此更多见于下腰椎及腓总神经本身病变者。④基底节病变步态 即在震颤麻痹者由于其起步和停步均感到困难，形成前冲后蹶样步态。6．反射 对颈椎病的诊断与定位亦有重要价值。（1）深反射：指通过叩击肌腱或骨膜等较深在组织引起肌肉牵伸反射者。常用的有：①肱二头肌反射 反射中心位于第5、6颈髓段，由肌皮神经传导，主要在颈5病变时出现异常。②肱三头肌反射 反射中心位于颈7、8段，通过桡神经传导，以颈7受累时为明显。③肱桡肌反射 反射中枢位于颈5、6等段，但与下颈髓诸节均有关连；通过桡神经传导，以颈6病变时反射异常最为明显。④膝反射 反射中心在腰2～4段，由股神经传导。⑤踝反射 反射中心位于骶1、2段，胫神经传导。（2）浅反射：指通过刺激皮肤或粘膜引起的反射。浅反射减弱或消失者提示病变位于上神经元。在颈椎病时常用的有：①腹壁反射 反射中心位于胸7～12段，通过肋间神经传导。产妇及肥胖者在正常情况下也可能引不出。②提睾反射 反射中心在腰1、2段落，经髂腹沟神经和生殖股神经传导。老年者可引不出。③跖反射 反射中心位于骶1、2段，胫神经传导。④肛门反射 反射中心位于骶5处，下痔神经传导。（3）病理反射：指由于上神经元受损后使节段性反射亢进，甚至原来已被抑制的反射再现。常用的有：①Hoffmann征 又称弹指征。患者腕部略伸，手指自然微屈。检查者以左手托住病人腕部，用右手指挟住其中指，快速地用拇指向常侧弹拨其指甲，以使其中指远端指节屈曲。阳性者，患者拇指与其他手指同时向掌侧屈曲（拇指尚有内怍动作）。因少数正常人可出现阳性，故明显阳性、或双侧不对称时方具有临床意义。②掌颏反射 其意义同前，少数Hoffmann征阴性者，本征可能出现阳性而具有诊断意义。检查者一手持住患手，使其呈自然伸展状，另手用棉签的尾端自手掌中部斜向虎口处划动，与此同时观察同侧下颌颏肌。阳性者可见该肌有收缩动作。③Babinski征 俗称划足底征或跖反射伸直反应，检查方法同跖反射。阳性者，趾向背侧方向伸展，并伴有其他足趾外展如扇状及踝部背屈。阳性者表明上运动神经元病变。但在以下情况亦可呈现阳性；大脑智能发育不全；2岁以下婴儿；深睡或昏迷；中毒、全身严重感染及足趾屈肌腱瘫痪者等。个别正常人亦可能出现阳性，因此需综合加以评定。④Oppenheim征 又名压胫征。检查者用拇指和食指背侧在胫骨前、内侧处由上而下划过，阳性者为趾背屈。⑤Chaddock征 又称足边征。用木签等划外踝下部和足背外侧皮肤，阳性者同前。⑥Rossolimo征 又称弹趾（指）征。检者用手指将病人诸趾（或指）尖一齐向上弹拔。阳性者可为足趾跖屈或提未节屈曲。⑦Gordon征 又称腓肠肌挤压征。阳性者当捏压腓肠肌肌腹时，出现趾背屈反应。以上三大类反射虽有利于诊断及鉴别诊断，但在具体病人选用进应酌情选择之，并非每例均需全部进行。7．其他检查（1）植物神经检查：用于椎动脉型、混合型及其它某些需鉴别的疾患。主要是观察皮肤的色泽、粗糙程度、汗液分泌情况、有无营养性溃疡、脱屑以及括约肌功能情况和性功能状态等。并可作皮肤划纹试验观察皮肤的血管反射。（2）Horner综合征：亦属于植物神经检查之一种，指患侧眼裂变狭、眼球内陷、瞳孔缩小、两侧面部和汗腺分泌不对称等。此乃由于颈8和胸1脊髓或上颈椎旁星状神经节的交感神经纤维受刺激所致，因此可见于颈椎病、颈段肿痛或前斜角肌征候群。（3）颅神经检查：酌情对12对颅神经全部或部分加以测试。多用对严重病例的鉴别诊断。（4）视力测定：主要用于椎动脉型者。（5）共济失调之判定：①指鼻试验 令患者上肢外展，先在睁眼状态，此后改为闭眼状态，让患者用自己的食指快速反映向并触及鼻尖，左右分别测之。以闭目时为准，找不到鼻尖者为阳性，表明其共济运动障碍。②闭目站立试验 又名Romberg征，即让患者站立后双目闭合，阳性者其不能站立。此时如将患者双上肢平举也会上下摆动。多见于脊髓痨、多发性周围神经炎及小脑病变者。③跟膝试验 即让患者足跟置于对侧膝部、沿胫骨前方向足面处滑动，如出向摇摆不稳为阳性，见于小脑及后索病变者。（三）X线平片检查X线平片仍为颈椎检查的最基本手段，它可确定或除颈部骨关节的器质性病变，如肿瘤、增生、狭窄、畸形等，作为进一步检查、治疗及判断预后的依据。拍片的申请单应详细写明病人年龄、性别、地址、症状、体征，初步诊断印象，拍照部位和要求，填写详尽，则可供放射科医生作为较正确的判断。凡颈椎病患者均应常规拍摄正侧位、双斜位、张口位和动力性侧位化。平片观察与描述在肯定所摄平片拍摄质量及冲洗质量的前提下，除应注意有无其他病变，如肿瘤、外伤、结核等外，对每一平片均应加以仔细观察与描述。1．正位片 主要注意：双侧钩突有无增生及其他异常；椎间隙有无变狭及其狭窄的程度；棘突是否居中，排列有无异常或侧弯；第七颈椎双侧横突是否过长，有无颈肋形成；各椎体有无先天触合、半锥体等畸形。摄开口位时尚应注意环枢关节之咬合、对位，边缘骨质有无增生及偏斜。并注意观察齿状突有无骨折、变位或缺如。2．自然侧位片 指让患者采取自然体位拍摄之侧位片。主要观察：（1）颈椎曲线之改变：可出现生理前凸消失或向后方隆凸。此多见于颈型或根型颈椎病，尤以急性期。同时应注意由于椎体间关节松动所致的椎体间变位。（2）椎体前阴影：在正常情况下，椎体前缘与咽喉及食道貌岸然后壁之间形成的椎体前间隙在侧位片上清晰可见。在颈4，5以上椎体前阴影矢状径不超过4mm，颈5以下则不超过13mm。但当患者发生颈椎骨折、脱位等损伤时，此阴影则明显增宽。尤其是某些颈椎骨骼上无异常所见的过伸性损伤，此阴影增宽有助于诊断。（3）骨关节畸形：以椎体先天性融合为多见，其对颈椎的发病有直接关系。并注意枕颈部，该处如有畸形，则易引起上颈椎不稳及加重颈椎病症状。（4）椎间隙改变：在正常情况下，椎体前缘椎间隙间中平均为3.8±0.5mm,后缘间距为1.9±0.28mm.于髓核退变早期,由于韧带松动可显示椎间隙前方反而增宽,但此后即变狭,并随着病变的进展而日益明显。椎间隙愈窄，则根管也随之狭窄。（5）骨赘：椎间隙前后缘处均可出现骨赘，以颈5～6、颈4～5和颈6～7为多发。在椎骨处于同一矢径情况下，骨赘之大小与病情轻重呈正比。骨赘之形态各异，但以唇状为多。注意与后纵韧带钙化相区别，两者亦可相延续。（6）测量椎体与椎管矢状径：分别测量椎体与椎管之矢状径，并判定有无椎管狭窄。①椎体矢状径 自椎体前缘中点至椎体后缘连线的垂直线。其数据视椎节不同而异。正常人在颈4～7段约为18～22mm。②椎管矢状径 为椎体后缘中点到椎板连线中点的最短距离。正常人颈4～7约为15～18mm，而颈1～3明显为宽，约为17～22mm。③计算两者比值 判定椎管狭窄与否可采用绝对值法，即小于10mm者为绝对狭窄，10.1～12mm者为相对狭窄，12.1～14mm为临界椎管，大于14mm属正常范围。但由于人体身材之差异和X线片放大系数不一而欠理想，故亦可采取比值法，公式如下：两者正常之比值应在0.75以上，低于0.75者则为椎管狭窄。此法简便易行。（7）其他 除上述外，尚应注意项韧带和后纵带有无钙化及其钙化特点，椎体有无特发性、弥漫性骨质肥大症改变等。3．动力性侧位片 应提倡以此种侧位片来取代前者，患者在自主地过屈与过伸状态下所摄之侧位片不仅可完全取代前者，且尚有以下特点：（1）可观测颈椎之活动情况与活动度：在急性根性痕及颈型者，由于局部肌肉痉挛患节活动度明显降低，此有助于临床诊断。（2）有利于椎节不稳的判定：如前所述，颈椎的屈伸活动是上一椎体的下面在下一椎体的上面前后滑动，并受前纵韧带、椎间盘及后纵韧带制约而呈均匀协调一致之运动。但如因椎间盘变性造成椎间隙松动时，则当颈椎前屈时可使上一椎体的前下缘超过下一椎体的前上缘，而仰伸时则出现相反结果（见图28）。此种现象称之为"梯形变"或"假性半脱位"等。一般向前滑动者为多，向后滑动者较少。出现此种现象的椎节则表明该节不稳，并可因此而引起症状。但随着病变的进展，当椎体边缘骨质增生及韧带硬化达一定程度时，则此种不稳现象反而消失。因此，椎体间关节的梯形主要用于对颈椎早、中期退变的判定。由于颈椎有多节，病变进程及顺序不一，因此在同一病例，上两种情况可同时并存。（3）有利于对上颈椎不稳的判定：已往在临床上对上颈椎不稳认识不够，作者发现此种病例并非少见，由于可引起椎动脉第三段供血受阻而易与椎动脉型颈椎病相混淆。在动力性侧位片上可明显地显示出环椎的异常活动，必要时可加摄开口位则更有利于确认。4．斜位片 左右分别拍摄，主要用以观测椎间孔的矢径、高度及钩椎关节的增生情况。正常人颈4～7椎间孔和矢径平均为6.5±1.0mm。当钩椎关节处有骨质增生时则此孔变狭。二、颈椎病的特殊检查在上述常远见检查中，还不能确诊的情况下，可采用以下检查。（一）CT扫描由Hounsfield于1972年设计的电子计算机断层扫描置现于已广泛用于临床。其原理是使用多个或单个X线束带源，对受检部位进行断层扫描，根据其穿透人体不同组织后的X线强度不同，再经过转换装置和电子计算机处理而呈现出特殊的断层图象。1．对颈椎病使用的临床意义（1）可以确切地判定椎体与椎管矢径的大小。（2）有利于判定骨刺的大小与部位。（3）可观测后纵韧带钙化的范围（长度与宽度）。（4）可以观测脊髓在椎管内的位置、形态及其与周围，尤其是致压物之间的距离和关系。如同时配合脊髓造影则更为清晰。（5）可除外及判定骨质本身破坏性病变。2．方式 单纯CT扫描较常用；脊髓造影之同时进行CT扫描（一般选用刺激性较小的Amipaque等），仅用少量造影剂即可显影，且持续时间长，主用地观察椎管内状态、有无新生物及脊髓的全貌。3．读片时的注意点（1）注意误差 国外有人统计，100张CT扫描片由三位专科医师阅读，仅有20%的片子取得一致意见，由此可见其差异较大。（2）必须结合临床 CT扫描也仅仅是临床上的一种辅助性检查，尽管其具有许多优点，但仍不以代替临床。读片结果与临床结果矛盾时，以临床为主。（3）不可取代平片或脊髓造影 由于CT扫描片的反差欠佳，因此对骨骼上之一般病变不如X线平片清晰。普通脊髓造影由于可同时透视观察并获取连贯性图象，对大多数病例来说，较之CT扫描的诊断意义为大。（4）防止"断面观"CT扫描仅仅代表一个断层的断面，两个断面之间的病变则易被遗漏，除非采取交叉式断切。此种检查虽可以三维式，但实际使用仅一维，在判断时应注意。(5)注意倾斜所引起的假象 由于脊柱本身的正常曲度与病理畸形，当对其横切时如果不是与椎体方向完全平行时，则可在同一张扫描片上显示一椎体的左（或右）侧下缘怀下一椎体右（或左）侧上缘（或是两个椎节的前后缘等），以致中央出现一个裂隙而易被误诊为"骨折"、"畸形"等。总之，CT扫描是一最新诊断技术，但在确定其诊断价值时，应该按：临床、X平片、脊髓造影、CT扫描这一先后顺序。（二）核磁共振核磁共振全名为核磁共振显象系统，又称之NMR显象系统（nuclear Magnetie Resonance Imaging System）。其对CT扫描和超声检验系统既是一个补充，又是一新的技术。CT扫描是应用X线穿过各组织后不同衰减度所造成的密度差，以判定其属于正常或异常。而核磁共振则是利用核磁共振的原理，测定各组织中运动质子的密度差加以判定。较前者更为先进，且图象十分清晰，甚至被誉为活的解剖图谱。1．原理 原子核带有正电荷。各种元素的原子核，如像1H、19K和31P等具有自转运动，类似一个小磁棒。此时如外加磁场，该原子核的自旋则受其影响而重新排列，再使接触一定频率的无线电波后，可吸收一定能量并出现共振现象，此即为磁场共振。NMR光谱学就是在这一大批量基础上发展起来的。此种显象则是对共振效应在空间上定位以使其产生影像。也就是说，当无线波停止发射后，已经激化的原子核则又重新返回到在磁场中的自然排列状态，于此同时将所吸收的能量释放出来。在此释放过程中就产生一种信号，当此信号具有一喧强度时即可被检出。并根据此种信号之间的差异进行空间分辨，如此即可获得一个运动中的原子核分布图象，1H（即质子）在人体内分布广泛，且其信号较强，故目前多用其作为NMR图象。信号的强弱除与原子核本身的特性有关外，尚取决于三个与其相关的参数，即T1、T2和P。T1表示原子核将能量传递给周围原子核所需时间；T2则为自旋-自旋或横向恢复时间；P为身体局部相关原子核NMR的显象效应，从某种程度上来讲取决于T1、T2和P。其技术因素相当复杂，当采取不同技术处理时，可获得不同的图象。人体内一般体液或水分，T1和T2几乎相似，T2/T1接近1，因而所得信号也最强，在图象上呈白色。而诸如骨质等固体组织，则T2明显小于T1。T2/T1趋向于零，因而信号极弱，图像则呈黑色。肌肉、韧带、内脏等软组织则介于体液与骨骼之间。流动中的体液，例如脑脊液及血管中血流难以测出信号，故多呈黑色。根据此种图象差异可用于临床诊断。2．临床应用 目前处于不断变化研究阶段，较为成熟的主要为以下几点：（1）与CT扫描配合使用：CT扫描已较广泛用于临床，其与NMR相比各有优缺点。因此两者可互为补充。对骨组织，CT扫描所获影像较佳。而软组织，尤其是脊髓以及脑组织中的灰质与白质、肾脏的皮质与髓质等具有高分辨力，因此，对该处病变的定位，有其独特的优越性。总之，在同一病例可酌情从不同角度对两者加以选择或并用。（2）对四肢软组织伤患的诊断：根据各种组织之间 的T2/T1比值差异不同而可较清晰地显示出病变的部位、形态及范围等，尤其对新生物的判定，对软组织外伤病例的诊断等较为精确。CT扫描则无法完成。（3）对内脏器官早期缺血性坏死的判定：无论是动物实验或临床均能显示脑、心、肾、肝等脏器出现缺血性坏死，一般于2h左右即可被检出，而CT扫描则需在12h以后。此不仅有利于获得早期诊断，更为重要的是可以争取到治疗的最早时机。（4）对病变性质的判定：除根据T3与T1之比值来判定病变的性质外，T1值本身亦具有重要临床意义。以炎症及肿瘤情况下，T1值则升高。例如正常时，胰腺与周围组织之间T1值相似，均为180～200ms。当发生胰腺炎时，可达200～275ms。而如果是胰腺癌时则更高，275～400ms。其他部位软组织的肿瘤、炎症等亦然。（5）其他：此外，核磁共振尚可用于对肿瘤组织的普查，对与血供及血流有关某些疾患的判定等，均具有其自身特点。3．核磁共振对颈椎病诊断的临床意义 有人对NMR提出一个新的概念：在传统观念上，各种疾病均是以病理解剖术语来考虑问题的，而核磁共振图象却显示它可以进一步采用化学和生理学术语来考虑问题了。因为化学和生理学的变化先于病理解剖改变，如此当然有利于对患者的早期诊断。NMR图象与CT扫描一样，可以获得颈椎的三维结构，因此不仅可以从矢状面、冠状面及横断面观察颈椎管内外的解剖状态有无变异，诸如判别定椎管的矢径、椎体后缘的骨质增生、髓核的突出与脱出以及局部有无炎症或肿瘤等，犹如一幅"活的解剖图谱"。更有意义的是此种检查可以早期发现脊髓组织本身的病理及生化改变。这主要是由于灰质中的氢几乎都存在于水中，而在蛋白质内却有相当数量的氢包含在脂质内，根据此种差异，当脊髓本身发生病变时很容易被NMR检查出来。此非其他任何诊断技术所能够取代。此外，对脑脊液的改变，以及有无蛛网粘连及其粘连程度等均可直接测定。因此，这一新技术的出现大大提高了颈椎病的诊治技术，同时也为鉴别诊断和各种疗法（包含手术疗法）的疗效判定提供了客观依据。三、肌电图1．临床意义肌电图是对周围神经与肌肉的电检查之一，用其观察并记录肌肉在静止状态、主动收缩和刺激周围神经时的电活动，同时也可用其测量周围神经的传导速度，故有助于对神经肌肉疾患和周围神经损伤的诊断及疗效判定，亦有助于对上神经元或下神经元病变的鉴别诊断。2．正常肌电图（1）电静息：当正常肌肉完全松弛时，无电位出现。（2）运动单位作电位：肌肉开始轻微收缩时，可呈现单相、双相或三相的动作电位。电压500～3000μv，时间3～10ms，频率5～30次/s。（3）干扰相：肌肉强力收缩时，可有多数电位相继发生，频率高达150次/s。3．病理肌电图（1）震颤电位①波型特点：呈正相或双相，电压很低，在10～10μV之间，时间1～2ms，频率2～30次/s。②临床意义：此种失神经肌肉纤维的非自由性、阵发性收缩，证明下神经元损害。（2）肌萎缩电位①波型特点：呈现多相的小电位，电压50～300μV，时间5～20s，频率10～40次/s。②临床意义：为各种原发性肌萎缩性疾患或继发性（外伤性及病理性）肌萎缩（废用性）特征。（3）丛形电位①波型特点：当肌肉收缩时出现近似正常的动作电位，电压100～2000μV，时间5～15s，频率1～50次/s。②临床意义：表明为神经部分损伤，或神经损伤之恢复期。（4）多相运动单位电位①波型特点：为复波型，电压100～1000μV，时间5～20ms，频率2～20次/s。②临床意义：当神经部分损伤，肌肉在收缩时各肌纤维出现不同步活动之故。（5）单纯相①波型特点：为多相孤立电位，中间断断续续。②临床意义：由于神经损伤，当肌肉收缩时所动员的肌肉有限而不能形成正常活动之故。4．肌电图检查在颈椎病时的应用（1）判定概括性损害：当骨赘或椎间盘、或粘连性束带对对脊神经根形成压迫后，早期为部分性损害，此时可出现多种电位。当肌肉松弛时可出现震颤电位；肌肉收缩时多为正常动作电位，但多是低电压；当肌肉强烈收缩时，可出现单纯相或干扰相；当神经根长期受压，致使所支配肌肉完全失去控制，则可能出现各种异常电位，甚至电静息状态。因此其既可判定脊神经根是否受损，又可判定其受损程度。（2）判定神经恢复情况：通过治疗前后肌电图波型的对比，以判定所支配的脊神经根恢复情况，并结合临床检查（肌力、感觉等）综合判定，则更为可靠。（3）有助于与其它疾患鉴别：根据波形改变不仅可区别肌原性萎缩与神经元性萎缩，而且可根据其用力收缩时电位波幅的高低，及是否有肌肉不同点动作电位的同时性，来判定是属于周围神经性（其波幅正常或减低，动作电位的同时性少见）或中枢性（波幅增高，常出现动作电位的同时性）。此外尚可根据根性损害的范围推断是单纯根性或包括多节神经根的脊髓段性损害，前者波及范围多为单根，而后者则为多节段。（四）超声显像诊断超声显像通名Doppler，是近年迅速发展的诊断技术，从只听声，到显影像，到彩色超声，逐渐发展。因其为非侵入性，检查简便。在今天医学诊断领域中，已占有相当重要的地位。国外从1978起Porter开始报道用B超测定椎管斜矢径，国内自80年代初已陆续有报道利用B超做椎间盘突出之诊断，与椎管造影、CT及手术探查相结合，符合率达90%以上。傅源曾将小骨块置放于标本的后纵韧带前方或后方，以模拟椎间盘突出、超声检查结果与椎间盘突出图像类似。在椎动脉缺血或称椎动脉型颈椎病的诊断上，B超发挥着重要的作用。1．颈椎管B超显像（1）病人取俯卧位，颈前屈，使颈部伸直变平。（2）探测方法纵切 探头置颈中线旁1cm，向中线斜15°，朝向椎管中央探查。横切 在椎板间隙处，将头斜向头端经椎间隙对准椎管探查。纵切时，可见棘突基底呈峰状影像，在椎板间可见两条增强光带为黄韧带及后纵韧带，中间区为椎管，可测量其间距。横切时见椎管暗区呈三角形，两侧回声区为椎板横突。（3）病理影像 颈椎间盘突出时，在椎管前壁，可见回声增强的光团，颈椎狭窄时，可见椎管暗区间距窄，后纵韧带钙化或骨化时，在椎管前壁出现回声增强光团，黄韧带回声超过4mm时为肥厚。2．椎动脉超声显像（1）病人取仰卧位，颈部略垫高，头部偏向对侧，探头在气管两侧探查。先找到颈椎椎体及椎管，再向外偏，找到横突回声，在两个横突之间可找到椎动脉回声。（2）椎动脉正常声像 正常椎动脉被纵切时可见两条平行较强的回声，可见管壁有节律的搏动，彩色多普勒可见管内血流方向、管腔大小，可计算出血流速度及流量。据钱蕴秋报道，正常椎动脉内径为3.66±0.44mm,峰值血流速度为45.7±8.15cm/s,血流量为173.4±74.6ml/min.（3）椎动脉异常声像 可显示椎动脉狭窄，内腔不光滑，示椎动脉硬化，但多数狭窄为痉挛性。3．经颅彩色多普勒经颅彩色多普勒（TCD）可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，可作为检查椎动脉供血不足的手段之一。（1）途径 经颞窗探查时，病人取仰卧位。经枕窗探查时，取坐位，两手放在前面检查台上，颈部取自然低头位。（2）正常图像 青岛医学院潘旭东等对30例健康查体正常人椎动脉测量，测得左椎动脉平均流速为36.2±10.6ml/s,右侧为34.4±9.2ml/s,基底动脉为36.2±6.7ml/s.（3）利用上述材料对490例椎动脉供血不足（椎动脉型颈椎病）病人探查，结果发现70%的病人双侧椎动脉及基底动脉流速异常，血流速度升高或降低者，左椎动脉为16例，右椎动脉为12例，基底动脉为28例，从而为椎-基动脉供血不足提供了客观依据，但造成供血不足的因素很多，尚需进一步探索。

颈椎病各型之间可以相互转化，也可以相互交叉，切忌机械不变地确定临床类型。在治疗上，必须根据类型的变化进行辩证施治。例如，神经根型患者，在急性期以剧烈的神经痛为主，随着治疗和时间的推移，可以转化成以麻木为主，治疗措施也要随着类型的变化而及时改变。临床上，单纯某一型的颈椎病比较少见，往往是同时伴有多种类型颈椎病的症状，只是以某一型症状突出而已，而且这个突出的矛盾又是可以相互转化的。经常遇到这样的颈椎病患者，初期以上肢麻胀为主要症状，伴有轻度头晕、耳鸣等，后期转化为以头晕、耳鸣、记忆力减退为主要痛苦，上肢麻木则降为次要地位。此类患者，初期应诊断为"混合型，以根型为主"，后期则应诊断为"混合型，以椎动脉型为主"。一、颈型颈椎病临床上反复发作的"落枕"或"失枕"，绝大多数属颈型颈椎病，或为其他型颈椎病的前驱表现。此型不重，但因多见，故放在前面介绍。（一）症状 颈项强直，疼痛，也可有整个肩疼痛发板，不能作点头、仰头及转头活动，呈斜颈姿势（俗称歪脖子）。病人不能和颈部单独活动，需要活动时，颈和躯干必须共同旋转。少数病人可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加剧。多数病人疼痛、麻木不超过肩部。但是如果合并前斜角肌痉挛，则可出现上肢放射性疼痛与麻木，咳嗽、打喷嚏时症状加剧，但不像根痛型那么剧烈。常伴有交感神经、椎动脉受累症状，如伴有头痛、头晕等，尤以头痛多见。头痛部位可为枕顶、耳后或为偏头痛。（二）体征1．急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方面活动范围近于零度。2．颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。3．如有继发性前斜角肌痉挛，压痛范围则扩展，可在胸锁乳突肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛，绝大多数沿尺侧放射，也可沿桡侧放射。阿迪森征、压顶试验、神经根牵张试验，可为阳性。[诊断]颈型颈椎病诊断比较容易，根据典型的落枕史及上述颈项部症状和体征，即可作出诊断。影象检查以小关节增生、移位较多见，椎体缘骨赘、椎间隙狭窄者少见。但X线检查属正常者也非少见，尤其在早期，可仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。二、神经根型颈椎病此型发病率最高，临床上十分多见，医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型，可谓颈椎病的经典代表。但是随着科学的发展，本型所代表的许多颈椎病概念已显局限，它没有超出颈肩臂-臂丛神经范围，故只能称为狭义的颈椎病。[临床表现]（一）根痛型 此型多为颈椎间盘型（如髓核侧后突出），椎间关节损伤可继发于神经根炎症、水肿、肌肉痉挛。因运动神经、感觉神经、植物神经都可受累，故可表现为疼痛、运动无力、血管神经营养性改变。1．症状 因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也不一样。如病变位于颈4以上，则疼痛主要表现在颈丛分布（头、颈、项背部），与颈型颈椎病的症状相似，但较颈型剧烈。如病变以颈5～胸1，则疼痛主要分布在臂丛神经分布区，发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区，如颈椎旁疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，1～2天后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛，即所谓颈、肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感、夜间尤甚。病人睡卢时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。2．体征（1）颈活动受限 较颈型轻，且有明显方向性。由于向健侧转颈时症状加剧，向患侧转颈不受限或疼痛较轻，故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜。（2）压痛点 在受累的脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前、肩胛骨内上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索状或结节状反应物。（3）神经根牵张试验、压顶试验阳性。（4）感觉改变 颈神经根受刺激，属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏，多在初期或急性发作期出现。颈神经根受压迫较重或时间较久，其远端部位表现痛觉减退。临床详细检查感觉分布，可推断出神经根受压的节段平面。（5）腱反射改变 以检查肱二头肌肱三头肌反射为主。如腱反射活跃，表示支配该肌腱的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如腱反身减退或消失，则表示支配该有肌腱的神经根受压迫，多为病之中后期。检查肌腱反射的改变，应与健侧对比。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受累。（6）肌力及肌容积改变 神经根受压迫，轻者所支配的肌肉力量减退，重者则出现肌肉萎缩，临床上可用左右对比的方法，粗试测知，最好用握力计检查握力改变。由于解剖学上神经根支配的弥漫性和交叉性，故仅一个神经受累，也可出现多个神经根所支配的肌肉改变，但绝不会完全瘫痪，此点是与丛、干性损害的重要区别。（7）肌张力改变 神经根型颈椎病，一般皆有肌张力改变。发病初期或急性发作期，支配该肌肉的神经根受到激惹，表现为肌张力增高，甚至出现肌痉挛，当支配该肌肉的神经根受到抑制时，则出现肌张力减低，即肌肉松弛发软，多发生在疾病的慢性期或中后期。（8）有一定程度的植物神经功能紊乱表现，如怕冷、发凉、紫绀、肿胀。阿迪森征可为阳性。（二）麻木型1．症状 该类型甚为多见。发病年龄较根痛型高，多在更年期或更年期之后。临床上没有明显的运动障碍和肌肉萎缩，一般没有疼痛或仅有轻度的酸胀痛，突出表现为受累部位麻木。病变在颈5、颈6，主要感觉为肩臂和上胸背麻木；病变在颈7～失胸1，则以前臂和手麻木为主。有的患者伴有植物神经纤维受累表现，如手酸胀、怕凉等。麻木型与根痛型相反，绝大多数为隐性发病，逐步出现症状，并多在睡眠或晨起进出现症状，或原有症状加重，白天缓解甚至完全消失。2．体征 麻木型的体征不如根痛型明显，可有：（1）颈神经根牵引试验或仰头试验可为阳性，即出现放射性麻木。（2）受累神经根支配的皮肤呈节段型感觉障碍。（3）臂丛神经根受累的椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛。麻木型腱反射正常，肌力和肌张力无改变。此型X线检查，多有小关节紊乱、上关节突增生或前移位突入椎间孔，故椎受累部位主要为椎间孔内的感觉神经节细胞受损，或为后根受损。少数患者由于触觉纤维与痛温觉纤维损害不平行，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度不平等，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度减退，易误诊为脊髓空洞症。（三）萎缩型 本型的突出表现为运动障碍，临床上不表现疼痛或麻木，初期仅表现为患肢肌肉松弛无力，进而出现肌肉萎缩，以上肢远端大小鱼际肌最为多见。此型主要由于颈椎椎体后缘骨赘压近脊神经前根所致，开瑾（Keegan）作尸检证实是椎体后外侧缘骨质增生恰好压在硬膜内运动根上，并且是压在骨质增生的中间"高点上"。如果合并脊髓病，则多由脊髓颤（病人能感觉到肌纤维跳动，但看不到）或肌束震颤（病人可看到肌肉跳动）。颈椎病虽也可出现这些症状，但较轻微。肌电图检查对二者鉴别有重要价值。脊肌萎缩症可在肌电图检查时发现束颤电位及高振幅同步电位。颈椎病所致的前根受压引起的肌萎缩，则罕有肌纤维震颤，肌电图检查也罕有束颤电位及同步电位，但有振幅降低并有多相电位。单纯萎缩型预后不良，残废率高。此型少见。表4-8-1 神经根型三个亚型简要对照表类型神经受累部位临床表现特点腱反射预后根痛型脊神经汇合处感觉运动均受累活跃或降低轻重不同麻木型脊神经后根感觉受累为主正常良好萎缩型脊神经前根运动受累为主降低不良根据临床观察，有些神经根型的不稳定的，经数月至数年，甚至经数十年后，可发展为脊髓型或椎动脉型。也就是说，神经根型往往是其他类型颈椎病的早期表现，当出现脊髓、椎动脉受激压表现后，根痛表现多不明显，甚至早被病人忘却了。[诊断]（一）临床症状与体征 40岁以上患者有颈肩疼痛或臂手麻木，当胸压或腹压升高时，可引起放射性剧痛或麻木，其放射方向与受累的神经根平面有关，向上肢可沿尺侧或桡侧放射至手；向躯干可放射至上胸背、心前区或腋部；向头可放射至枕顶部，颈活动受限，有压痛点，并伴有感觉及运动障碍，应首先考虑本病。（二）诊断依据 患者有否打喷嚏、咳嗽时症状加剧，是确定有否神经根受累的简易而重要的临床诊断依据。打喷嚏和剧烈咳嗽也可引起椎间盘脱出，此点已被国内外不少医生所公认。患者的疼痛或麻木是否与打喷嚏有关，是病人的亲身体验，比较客观和准确。为什么打喷嚏、咳嗽会使神经疼痛或麻木加剧，其原因就在于打喷嚏、咳嗽会使脑压升高，神经根受激惹，其机制为： （三）定位诊断 临床医生如能较熟练地掌握颈神经根的分布和它所支配的肌肉，即使不拍X线片也可作出初步定位诊断。下列体征可作为定位诊断的参考。1．颈3、颈4椎间隙以上病变，表现为颈部后枕部痛或麻木，枕大神经压痛，枕部痛温觉减退，颈项肌和冈上肌压痛，并有不同程度的颈项肌无力和萎缩。2．颈4、颈5椎间隙（即颈5神经根）病变 表现为颈部疼痛，沿肩顶至上臂外侧和前臂桡侧达腕部，有放射性疼痛或麻木，并可出现冈上肌、冈下肌、三角肌、二头肌、肱桡肌、喙肱肌、桡侧腕伸肌无力或萎缩，以三角肌受累最明显。颈4、颈5椎旁肌压痛。3．颈5、颈6椎间隙（即颈6神经根）受累 疼痛或麻木沿上肢外侧和前臂桡侧放射到拇指和食指。受累肌肉较上述颈4、颈5椎间隙病变更广泛，表现为肱二头肌、旋后肌、桡侧腕伸肌、旋前圆肌及掌指屈伸肌群，共30余块肌肉无力或萎缩，其中以肱二头肌受累最明显，并有肱二头肌腱反射障碍。但三角肌不受影响，可以此与颈5神经根病变相鉴别。颈5、颈6椎旁肌压痛。4．颈6颈7椎间隙（颈7神经根）病变 疼痛或麻木沿上述路线放射至食指和中指。受累肌肉的广泛性与颈6神经根病变相似，但以肱在头肌受累最明显，并出现该肌腱反射障碍，故可以此与颈6神经根病变相鉴别。颈5、颈6椎旁肌压痛，往往伴有肩胛部肌肉压痛。5．颈7、胸1间隙（颈8神经根） 受累 上肢疼痛或麻木，沿上臂内侧和前臂尺侧放射至无名指和小指。受累肌肉的分布特点是集中在手和前臂二、三头肌反射无明显改变或完全正常。颈7及胸1椎旁肌或肩胛内下缘压痛。以下是指单个椎间隙、单个颈神经根受累的临床表现。在实践中，可见多个神经根受累，其症状、体征自然更为复杂。但是，复杂是简单的综合，认识单个病变是认识多发病变的基础。另外，在临床实践中，即使单纯一个椎间盘病变，由于引起前斜角肌痉挛而压迫臂丛神经，产生颈5～胸1神经根广泛受累，也可使整个上肢出现感觉、运动及植物神经功能紊乱。在急性期，以此类弥漫性症状居多，到慢性期，定位损害表现才逐步明显。（四）X线检查 诊断神经根型颈椎病，主要采取侧位及左右斜位片，正位片意义不大。侧位片可见生理前凸减小、消失，甚至成后凸畸形。病情较重或病程较长者，可见椎体滑脱、椎间隙狭窄、椎体硬化、项韧带钙化。如为典型的颈椎间盘病变，则可在该椎间隙的上下椎体看到骨赘形成。斜位片对观察椎间孔有否变形十分重要，如有椎间孔缩小，则应进一步分析骨赘是来自椎体后外侧的钩椎关节，还是来自上关节突的增生或前突，均应明确，以供治疗（尤其作牵引疗法）参考。本型急性期根痛症状加重，但是除了生理前凸改变外，往往无异常发现；中后期可见明显骨赘形成。项韧带已有钙化者，表示病程较长，但疼痛或麻木症状往往较轻。我们的资料认为X线改变与疼痛或麻木程度不成正比，这与部分文献上认识是一致的。三、骨髓型颈椎病此型致残率高，轻者可丧失部分或全部劳动能力，重者则四肢瘫痪，卧床不起。我们体会，由于多数患者突出表现为下肢运动麻痹，因此容易误诊或漏诊。在初期，往往被认为是神经功能性疾病（如误诊为癔病）而未正确治疗，使患者失去早期诊断早期治疗的良机；在后期则因出现肢体痉挛性瘫痪、病理反射阳性，而误诊为运动神经元疾病或笼统地诊断为"进行性脊髓变性"、"脊髓退行性疾病"，同样延误了治疗。[临床表现]脊髓型颈椎病的临床症状繁多，有感觉、运动方面的，也有植物神经方面的，还可以有脊神经及血管受累的表现。因急性外伤起病者，多有神经根症状，61.5%～85%的病人无明显外伤史，即所谓隐性发病者，多数仅有轻微的神经痛，甚至根本没有颈肩臂痛。这也是脊髓型颈椎病早期被忽视或误诊的主要原因。鉴于临床上本型远端症状多于痉椎局部症状，故将不同的脊髓束或神经纤维受累后出现的症状加以分析，以为早期诊断提供线索。（一）运动障碍 由于皮质脊髓束（锥体束）受激压，或因脊前动脉痉挛缺血，临床上突出的表现为下肢无力，沉酸，步态笨掘，迈步发紧，颤抖，脚尖不能离地，逐渐发展，可出现肌肉抽动、痉挛性无力和跌跤，晚期可出现痉挛性瘫痪。因不同部位受压，运动障碍又可分为如下几个类型：1．四肢瘫型 四肢都有不同程度的瘫痪。因为锥体束的骶、腰、胸、颈各节段神经纤维依次由外向内排列，即身体下部的运动纤维位于表面，故下肢出现瘫痪早且严重，上肢出现瘫痪较晚且轻。下肢为典型的中枢性瘫痪，上肢可为中枢性，挛可为周围性瘫痪。2．截瘫型 因受累的颈脊髓较低，仅双下肢表现为上运动神经元瘫痪，而上肢不受累或受累不明显。3．三肢瘫型 表现为三个肢体瘫痪，一般为一个上肢瘫合并双下肢瘫。亦可有四肢瘫的两种情况，即下肢为上运动神经元瘫痪，上肢为上运动神经元瘫痪或下运动神经元瘫痪。4．偏瘫型 同侧上下肢均有瘫痪，无颅神经瘫。其性质亦如四肢瘫，上肢可为上运动神经元瘫，亦可为下运动神经元瘫，但下肢一定为上运动神经元瘫。5．交叉瘫型 一侧上肢和对侧下肢运动感觉障碍，如左上肢麻木右下肢疼痛。6．脊髓前动脉型 椎体后缘骨赘压迫脊髓前动脉，主要表现为运动障碍，而无深感觉损害。7．脊髓半切征 参见颈髓压迫综合征。（二）肢体麻木 由于脊髓丘脑束受累，造成肢体麻木。脊髓型颈椎病引起的感觉障碍有下列特点：1．脊髓丘脑束在髓内的排列和锥体束相似，亦是自外向内依次是骶、腰、胸、颈脊髓节段的神经纤维，骶尾及下肢的感觉纤维分布于脊髓的表面，骨赘及椎间盘病变时首先受侵犯，所以感觉障碍亦有先下后上的规律，即一般先出现下肢麻木，以后逐步向下发展至腰胸背。2．因颈椎骨赘属髓外压迫，不可能同时把所有脊髓丘脑束之纤维都阻断，所以多不出现完全横断性感觉障碍，其感觉平面不整齐，往往低于病变平面。3．在脊髓丘脑束内，因痛、温觉纤维和触觉纤维分布不同，或因受压程度不同，故可出现分离性感觉障碍，即痛、温觉明显障碍，而触觉可以正常或轻度障碍。在颈椎病早期，此种感觉分离现象尤为明显，故易于误诊为脊髓空洞症。4．颈椎病压迫脊髓虽然可以引起单纯脊髓型感觉障碍，但多有感觉，运动神经同时受累，即上述各型瘫痪均可出现不同程度的感觉缺失，临床上以混合型多见。（三）共济失调 颈椎病出现共济失调，主要表现为站立不稳、步态蹒跚、震颤觉及位置觉障碍，病人黑夜或闭眼行走时左右摇摆事实，闭目难立征阳。（四）植物神经及括约肌功能障碍 表现为瘫痪或麻木的肢体怕凉、酸胀、血运障碍、浮肿。起初可能有尿急、排尿不尽，严重者可发展为尿潴溜、小便无力、便秘或失控。尿急的原因可能是括约肌肌力减弱或逼尿肌强度收缩，即交感神经功能被抑制，副交感神经功能亢进所致。（五）反射障碍1．生理反射 下肢的膝反射和跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失；上肢的二头肌反射，三头肌反射可亢进或降低，高颈髓病变亢进，低颈髓病变降低。2．病理反射（1）下肢反射 下肢的病理反射均可出现，如Babinski、Chadock、Oppenheim、Gondon征及下踝阵挛、髌阵挛等，均可能出现阳性。（2）上肢反射 脊髓型颈椎病上肢病理反射有些特殊：①按病理学规律，只有高颈髓（C5以上）病变方可出现Hoffman等病理反射，但实际工作中经常见到颈膨大处的颈椎病压迫亦可出现病理反射，可能是因为有病变颈椎的上部锥体束亦有病理改变所致，因为颈椎病出现的脊髓受激压属硬膜外钝性病变，即硬膜囊产生较弥漫的压迫。②脊髓型颈椎病患者上肢出现病理反射早于下肢的病理反射。有些病人早期已有下肢无力、步态发紧或震颤等锥体束受累征象，此时上肢虽未感到运动障碍，但已出现Hoffman征阳性。下肢的病理反射需要数月乃至数年方可出现。解剖学的血运特征提供了科学的答案：支配上肢的运动神经纤维排列在内侧，该部由锥体束内前沟动脉供血，属终末小血管，血循环很差；而支配下肢的运动神经纤维在锥体束的外侧，其血运由脊后动脉干的分支动脉供应，此处循环较丰富，故不易出现缺血。上述五种症状体征，主要指单纯脊髓型颈椎体病的表现。与其他型同时存在的颈椎病，如神经根脊髓型、椎动脉脊髓型、交感神经脊髓型等混合型的表，既有脊髓型，又有其他型，故症状体征较单纯脊髓型更为复杂。有关颈椎病引起的高颈髓综合征、颈膨大综合征、脊髓半切征等内容，将在综合征内介绍。[诊断]（一）临床症状 40岁以上有下列临床表现之一者，应怀疑本病。1．下肢无力，迈步发紧，肌肉跳动，初期症状时好时坏，呈波浪式进行性加重，活动逐步困难，并有上行发展趋势，最后出现上肢无力者。2．逐渐出现四肢痉挛瘫痪或三肢瘫，下肢重于上肢者。3．偏瘫而无颅神经障碍及语言障碍者。4．躯干及下肢麻木，逐渐上行发展，并伴有尿频、尿急者。5．慢性起病的脊髓半切性瘫痪。6．确无梅毒史，走路不稳，脚如踩棉，晚上无灯光步行更困难者。有上述六种症状之一，又有下列六种症状之一者，应首先想到本病，并提示可能为混合型颈椎病。7．反复发作性失枕。8．一侧或双上肢臂丛神经痛。9．有慢性头痛史，头痛部位主要局限在枕部。10．头晕、耳鸣、听力减退、近事遗忘，或有猝倒发作史。11．上肢麻、酸、胀，夜间加重，晨起时手胀握拳困难，活动后好转。12．有Horner或"反Horner征"（瞳孔放大、眼球胀鼓感）。（二）主要体征1．四肢多为不完全性瘫。下肢一定为上运动神经元瘫痪，即腱反射亢进，病理反射阳性。上肢或为上运动神经元瘫痪，或为下运动神经元瘫痪。2．感觉障碍平面低于病变部位，且不整齐。3．屈颈、伸颈试验阳性。患者直立，如屈颈或伸颈片刻即出现上肢过电样麻木并沿躯干向下肢放射到小腿及足部，即称为Lhermi征，为颈脊髓受压的重要指征。（三）颈椎X线平片检查 主要摄侧位片，可见椎间隙狭窄及椎体后缘骨赘，应测定椎管前后径大小是否正常。脊髓型颈椎病X线平片所见应注意：1．X线片所见明显的颈椎病表现部位，一般就是致病部位，但也不是绝对的。临床检查体征，多高于X线所见部位。如平片见颈5、颈6、颈7椎间隙狭窄，并伴有椎体后缘骨赘。此处正位于颈膨大处。上肢瘫应为周围型瘫，病理反射阳性，但实际工作中，颈5～颈7水平病变，往往半有高颈髓受累体征，上肢为中枢型瘫，病理反射阳性。这可能与颈椎病之骨赘压迫为单纯性硬膜外弥漫压迫有关。如有神经根病变，则结合神经根分布区的受累情况确定病变部位比较可靠。2．骨赘的大小与脊髓受压程度有关系，但也有的骨赘较明显，而梗阻症状却不明显。反之，骨赘较小梗阻症状亦可很明显。此种情况应注意椎管大小，以及黄韧带有否肥厚等。（四）特殊检查1．肌电图检查 对定位有参考价值。受累平面神经根支配的肌肉，可出现去神经电位及多相电位，下肢可出现肌紧张电位，随意收缩时运动单位减少，可为单个运动单位放电或混合型放电，时程和波形正常。如合并有锥体外系统受害，可出现群发型电位。因周围神经及肌肉无病变，故诱发肌电位潜伏时，波形、电压、时程一般应正常，神经传导速度亦应正常。反射肌电图（H反射）出现H波增高，腱反射可有后放，牵张反射可出现排炮样放电等。2．脊髓碘油造影 对脊髓型颈椎病的诊断有重要价值。其意义为：（1）定性质 绝大多数脊髓受压病人，可用脊髓磺油造影来确定是颈椎病还是肿瘤、炎症粘连等引致。（2）定部位 可确定颈椎病引起脊髓压迫的具体位置。（3）定受压程度 根据梗阻情况，可推断脊髓受压程度。总之，碘油造影对治疗和判断预后均有重要意义，常用于需要手术治疗的病人，造影剂为磺苯酯（Mycodie,Pantopague）。目前有人用脊髓空气造影、断层摄影的办法诊断脊髓型颈椎病，尚在探索试验阶段。3．CT和MRI检查 对脊髓型颈椎病十分重要，尤其是MRI问世之后，几乎可替代了上述创伤性检查。主要阳性所见为：椎体缘骨赘、椎管狭窄、椎间盘突出物、后纵韧带钙化或骨化、黄韧带肥厚等。四、椎动脉型颈椎病由于血管造影和数字减影，多普勒的广泛应用，发现椎动脉系统供血不足比较常见，并有人注意到颈椎病与椎动脉供血不足关系密切，据我们临床观察，颈椎病是椎动脉供血不足较常见的原因之一，故椎动脉型颈椎病日益受到国内外的重视。国外曾有人统计，约70%的颈椎病伴有椎动脉受累表现。椎动脉型颈椎病平均发病年龄较其他型高，多在45岁以上，以50～60岁更为多见。随着年龄的增大，其发病率有平行上升趋势，而且其症状亦随年龄增大而日益加重，推测可能与骨赘逐步增大而压迫加重，或在颈椎病的基础上合并并有椎一基底动脉硬化有关。椎动脉型颈椎病发病后的突出特点是：脑部症状多于四肢症状，对脑力的影响明显大于对体力的影响；临床症状的出现和加重，与颈椎活动有密切关系，而且变化多端，是颈椎病中最为复杂的一个类型。[临床表现]本型症状来源广泛，表现复杂，分别见于内耳、脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑、间脑、大脑枕叶、颞叶及脊髓等功能缺损，即除大脑额叶和顶叶之外，大半个脑部都可能受累，可出现各种各样典型和非典型的定位性症状。本节介绍慢性椎动脉供血不足为主，对急性或间歇性供血不足，将在综合征内讨论。（一）眩晕、耳鸣、耳聋 眩晕是椎动脉型颈椎病最常见的症状，据统计占45.5%～90%。眩晕的性质多种多样，可为旋转性，病人走路不稳，头重脚轻、或感觉下肢发软，如踩棉花，站立不稳，自觉地面转动、倾斜。有的患者是上述几种感觉的综合，有的突出表现为旋转性或摇摆事实性，也有的仅表现为头晕眼花，改变体位如走路时急转弯、急转颈或颈部过屈过伸，易诱发眩晕发作，或使原有症状加剧。。多数患者共同体验，仰视于花板时最易发作。有的椎动脉型颈椎病患者唯一的早期症状是头晕，并在疾病进展中再合并其他症状。有1/3～1/2的患者伴有耳鸣，有1/3～1/2的患者伴有不同程度的听力减退。耳鸣的性质是各式各样的，有的患者感到如飞机样嗡嗡声，有的为蝉叫吱吱声，有的如气笛样呜呜声，有的如钟表样滴嗒声，还有的患者感到像空气在管内流动似的声音，个别患者可听到自己脑内杂音（脑鸣），像水在管内流动样的嘘嘘声。少数病人可有听错觉，常把别人的问话答错。偶尔也可发现短暂的听幻觉，可能与颞叶缺血有关。颈椎病引起的耳呜、耳聋，可为一侧，也可为双侧。此种以眩晕、耳呜、耳聋为主的椎动脉型颈椎病，尚未注意其他神经系统病症时，极易误诊为美尼尔病。有一部分患者伴有自发性眼球震颤，多表现为头部转动性眼球震颤，即头颈向某方向活动时出现垂直性或水平性眼球震颤。（二）头痛 头痛与眩晕可同时存在，但住有主次，或以头痛为主伴有眩晕，或以眩晕为主伴有头能，有的患者呈交替性发作。头能的出现率较高，为60%～80%。希汉（Shechan）等对26例经椎动脉磺剂造影确诊为椎动脉型颈椎病患者的症状分析后指出，头痛甚为常见。早期多以头痛为主，后期则以眩晕为主。头痛多为单侧性，并有定位意义，即多发生在病变侧。一般局限在枕部或顶枕部，亦可向同侧颞部、面深部、耳部、牙部放射。头痛的性质多为跳痛、胀痛，这是由于椎一基底动脉供血不足时，侧支循环血管扩张所致。头痛常伴有植物神经功能紊乱症状，易误诊为偏头痛或枕神经痛。（三）植物神经与内脏功能紊乱 椎动脉型颈椎病，常伴有恶心、呕吐、上肢不适、多汗或无汗、流涎、心动过缓或心动过速及心律失常，有的患者可出现尿频尿急、项背胸烧灼感、蚁行感、胸闷、呼吸节律不匀。在急性发作期，上述症状万为明显。有的合并有霍纳（Horner）征）瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷）。有人认为是延髓内网状结构受累所致。（四）运动障碍 可有面部及四肢运动障碍，亦可有共济失调。1．锥体束受累 行下次中突然下肢肌力减退，出现打软腿、持物落地，此因锥体束受累所致。严重者可出现单瘫、偏瘫、交叉瘫和四肢瘫，但一般多为不完全性瘫痪。2．延髓麻痹和其他颅神经障碍 表现为讲话含糊不清或口吃、吞咽障碍、喝水返呛、软腭麻痹、声带嘶哑。舌肌运动障碍，表现为不能伸舌或伸舌时偏向患侧（因此项运动为颏舌肌推舌向前，如仅健侧收缩，必然推舌向患侧）。眼周甚至一侧面肌痉挛抽动，久之亦可产生面神经麻痹，多数病人为周围型麻痹，亦可为核上性麻痹，即仅表现为脸面下部表情肌麻痹，如鼻沟平坦和口角下垂。额肌因受双侧支配，故皱额动作无障碍。3．副神经受刺激 可出现斜方肌及胸锁乳突肌痉挛，表现为颈后仰或左右转动时颤抖、斜颈，久之可出现副神经瘫痪症状，感觉颈部无力、头重，脖子挺不起来，抬头困难。4．平衡障碍（共济失调） 表现为走路蹒跚，躯体平衡失调。有的表现为小脑共济失调，即白天和晚上症状无明显差别；有的为前庭性共济失调，白天走路尚好，黑夜无灯光时明显加重，闭目难立征阳性。（五）视觉障碍 甚为常见，轻者表现为视雾、一落千丈过性黑蒙、暂时性视野缺损、复视、眼前闪彩或一过性幻视，严重者可突然失明或弱视。持续时间很短，一般为数十秒或于数分钟内即自行恢复。可反复发作，这是由于大脑枕叶视觉中枢缺血引致故称为皮层性视觉障碍。脑干内的第3、4、6颅神经核缺血或内侧纵束缺血，可出现复视。复视多为短暂性、阵发性，可自然恢复，亦可持续数月至数年。（六）感觉障碍1．浅感觉障碍 面部麻木，针刺感，口周或舌部麻。四肢麻木或半身麻木较为常见，并往往伴有半侧肢体酸痛，故有时皮似关节炎或肌纤维炎。2．深感觉障碍 位置觉及震颤多有障碍，可能与合并脊髓受累有关。（七）倾倒发作和意识障碍 倾倒发作又称猝倒发作。此是椎动脉急性缺血的特殊症状，发病前往往无任何征兆，患者常在走路或站立时，因头颈转动下肢肌张力突然消失而跌倒。由于主要是下肢张力丧失，故一般是坐倒，而不是前倾样倒。病菌人的意识清楚，视力、听力、讲话都正常，多能立即起来，继续原来的活动，系延髓椎体损害所致。有的患者突然意识丧失，可发生晕厥乃至昏迷，亦多发生在回头转颈时，一般5～15秒钟即可清醒，少数可达2～3小时。在发作前或发作后可伴有剧烈的眩晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、眼前闪光等。发作时往往有心率及血压异常，有的表现为心动过缓、血压下降，有的则表现为心动过速、血压升高，以舒张压上升为明显。发作后2～3天方可恢复。（八）精神症状 椎动脉型颈椎病可有精神抑郁寡言，严重者可出现缄默症，脑子迷乱或异常兴奋，欣快或难以抑制的强笑，话多，但往往缺乏逻辑性，故常有语言错误，颠三倒四。突出的表现为记忆力减退，近事遗忘尤为显著。有的伴随出现暂时性失神发作（或称发作性朦胧），其表现与癫痫小发作颇为相似，形式多种多样，发作时间极短，常在1～2秒钟。有精神症状者，多伴有睡眠障碍、失眠或嗜睡，故常被诊断为神经衰弱。上述是各种椎动脉型颈椎病的综合症状，并非每个患者都具有，有的仅表现为1～2秒钟，有的则表现复杂些。如果发复发作，每次发作的内容也并非完全一致，无意识障碍的猝倒发作，亦可能转为有意识障碍的晕厥发作。[诊断]（一）临床症状与体征 45岁以上有慢性或突然发作性头晕、耳鸣、听力障碍、恶心、哎吐、视物不清、语音不清、吞咽困难、猝倒、持物落地，应首先想到本病。若颈活动可诱发上述症状，或使上述症状加重；或伴有颈肩、枕部痛与神经根症状；或伴有脑干受损的其他表现，如查体典型的椎动脉扭曲试验阳性，临床上即可初步诊断为本病。（二）X线平片检查 正位片很重要，可在椎体钩椎关节处看到突出的骨赘。一定要常规摄张口位片，观察寰枢椎有否移位：齿侧间隙是否左右对称，颈二棘突有无偏歪。我们发现，相当多的椎动脉型颈椎病有棘突偏移，齿状突左右移位，非专科医生易于漏诊。在斜位片上，可进一步观察钩突骨赘的大小及其对椎间孔压缩的程度，并可见是否有后关节向前突入椎间孔内。侧位片亦可见椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘，项韧带钙化，椎体移位。在正位片上，应注意有否颈肋及颈椎横突发育畸形。（三）椎动脉造影 72%～85%有异常发现，可见椎动脉弯曲或扭转、骨赘压迫等。椎动脉造影仅在临床诊断有困难，或考虑手术治疗者方采用。（四）脑血流造影 椎-基底动脉区（枕乳导联）可见缺血性改变，如主波峰角变圆，重搏波峰低或消失，主波上升时间延长，波幅降低等。脑血流图的诊断价值，国内外均有不同认识。我们初步体会，对照颈椎自然位置和转颈位置脑血流发生的改变，对诊断颈椎病颇有意义。（五）经颅多普勒 可发现血流障碍，对椎动脉型颈椎病有重要价值。（六）脑电图 椎动脉型颈椎病的脑电图变化尚在探索阶段，可出现低波幅快波及弥漫性慢波。有人报告80%有低电压活动，并可在颞部见到转移性慢波及小尖波等。由于年龄和某些症状与颈动脉病变相似，故正确识别颈动脉供血不足的症状体征，对确定是否为椎-基底动脉缺血十分重要。二者的鉴别如表4-8-2。表4-8-2 椎-基动脉与颈动脉供血不足的鉴别要点临床症状与体征椎-基底动脉 颈动脉临床症状与体征椎-基底动脉颈动脉头痛部位枕部颞部四肢瘫＋－半身麻木＋＋晕厥＋＋抽搐±＋完全失语＋＋眩晕＋－语言口吃＋－恶心呕吐＋－声音嘶哑＋－近事遗忘＋±复视＋－一眼失明－＋一过性颅神经麻痹＋－视物模糊＋－小脑体征＋－交叉性麻木＋－行为异常±±双侧知觉失常＋－ 五、交感神经型颈椎病[临床表现]原有植物神经功能不稳定者，以及更年期妇女，易患本型颈椎病。不同病例，症状差别较大，有的以交感神经受刺激为主，有的则以交感神经麻痹为主，也有的先为刺激症状后转为麻痹症状。（一）五官症状 眼部可有眼睑无力、瞳孔扩大、眼球胀痛、流泪、视物模糊、飞蚊症（或飞蝇症）、眼前冒金星等交感神经受刺激的表现；亦可出现交感神经麻痹症状：眼球内陷、眼干涩、眼睑下垂、瞳孔缩小、面部充血、无汗。可有咽、喉不适或异物感，发作性嘎声，流涎，鼻腔疼痛或异样感。由于鼻咽部分泌障碍，常表现为慢性鼻炎或咽炎。耳鸣、听力减退、牙痛亦较多见。有人把上述交感神经功能紊乱引起的五官症状称为咽喉型或颜面型。（二）头部症状 枕部痛、颈枕痛或偏头痛，可伴有头沉头晕。此型患者稍有感冒、受凉、睡眠不好、疲劳，即诱发头痛发作，女性则往往月经期发作。此型与椎动脉型不同，头部症状与颈椎活动多无关系。严重头痛时，可伴有恶心，但呕吐者远较椎动脉型少见。（三）周围血管症状1．血管痉挛症状 肢体发凉、发木，遇冷时刺痒感或麻木疼痛，有神经血管性浮肿表现。查体可发现局部皮温降低，但无痛、温觉减退。2．血管扩张症状 指端发红、烧灼、喜冷怕热、疼痛过敏、项胸背灼热感等。3．心脏症状 心率多表现不正常，有的为心动过速，有的为心动过缓，也有的二者交替出现。有的前区疼痛者相当多见，易误诊为冠心病，但心电图正常，称"假性心绞痛"或"伪狭心症"。（四）出汗障碍 多汗少汗。此种现象可只限于头、颈、双手、双足或一个肢体，亦可出现在半身。常伴有半身酸痛、胀麻，尤以手胀为著，且多在夜间或晨起时较重，起床活动后缓解，但查体无感觉、运动和肌张力改变，反射正常，故易与脊髓型、椎动脉型引起的半身瘫痪相鉴别。（五）血压异常 此型与椎动脉型血压不正常者相当多见，有的表现为高血压，有的为低血压，还有的表现为血压不稳，忽高忽低，24小时内自然变化甚大，高时可达高血压水平，低时又符合低血压水平。对脑力影响较大，多有睡眠障碍，情绪不稳定，时而精神兴奋，时而抑郁不振。（六）括约肌症状 急性发作时表现为尿频、尿急、排尿不尽。发作过后，此症状可消失，与脊髓型颈椎病造成持久的排尿障碍不同。（七）对气候适应能力差 对气候变化不能适应，怕冷或怕热，尤其在秋末冬初、春末夏初，即季节交替时，感到周身不适。有人曾观察，这类患者对到新地区的气候甚难适应，甚至不得不移回原地。这是因脑干内的网状结构受累所引起。（八）其他症状 眼阵发性跳动、共济失调、胃肠功能紊乱（腹泻或便秘）、闭经、第二性征异常等。上述8种症状并非每个患者都有，一般可有5～6项。此型患者突发性症状较多，且有些相互矛盾。如有的病人出现霍纳征、伴心动过缓、腹泻；而有的病人却出现霍纳征，伴心动过速、便秘等症状。[诊断]有头痛、听觉障碍、胸痛等上述植物神经功能紊乱的症状，同时又伴有颈神经或脊髓受累的临床表现，或者颈椎X线片有典型的颈椎病改变者，即考虑为交感型颈椎病。但是对于单纯的交感型，而神经根、脊髓受累不明显者，诊断往往比较困难。在临床上，本型与椎动脉型、不典型的神经根型甚难鉴别，根据病史、症状体征，也可以掌握其一般规律。1．交感型颈椎病 周围血管症状较突出，如手凉、皮温低或手足发烧、胸背烧灼及出汗障碍，其次为脑部受累症状，无颅神经受累表现。椎动脉型颈椎端正脑部症状多于周围血管症状，并往往伴有颅神经受累表现。2．神经根型 可有较明显的放射性疼痛，以及感觉、运动障碍，肌肉萎缩。交感型虽可有肢体疼痛，但多为酸胀，而不是放射性疼痛或麻，亦无感觉、运动障碍。3．行星状神经节及硬膜外封闭术 可根据封闭后的反应进行诊断，如封闭后症状立即消失，或大部症状缓解，即首先考虑交感神经型颈椎病。当然，必然密切结合临床表现。4．多普勒检查 由于往往伴有椎动脉痉挛，故多普勒检查亦是重要的诊断方法。有人提出，对诊断确有困难者，可用高张盐水试验，交感型注射高张盐水可诱发症状加重。这是一种辅助诊断方法，而且无特异性。六、混合型颈椎病临床上凡有同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，即可诊断为混合型颈椎病。实践体会，此型最为常见，这是因为：1．神经根、椎动脉、交感神经等组织在解剖上密切相关，椎间盘向后侧突出，可同时压迫两种或两种以上组织，如同时压迫颈神经根和交感神经，即为神经根交感型颈椎病；同时压迫颈脊髓和神经根，即为脊髓神经根型颈椎病。有时，颈椎椎体后缘骨赘像门槛一样，横贯于椎管的前方，中间可压迫脊髓，两端可压迫神经根或椎动脉，临床上即出现截瘫和四肢瘫，以及病变水平的神经根受累症状，并有椎动脉缺血表现。因此，从解剖和病理的观点，多种组织混合受累是绝对的，而单纯原神经根、椎动脉或脊髓受累仅是相对的，在临床上，急性期（尤其急性外伤）一般为混合型表现，待出血、水肿消失后，可转为以某一组织受压为主。2．小的骨赘仅压迫一种组织，骨赘增大后可压迫两种或两种以上的组织。所以，临床上常遇到这种病人，初期仅为颈肩臂痛等臂丛神经根受累症状，数年后出现头晕、耳鸣等椎动脉或交感神经受累症状，虽然神经根疼痛症状后期多缓解，但因受损组织增多且较固定，故其症状也随之增多，如由神经根型发展为神经根脊髓型。3．颈椎是经常活动的，颈椎病的骨赘压迫神经根或血管也不是绝对不变的。骨赘与受压组织的解剖关系可以因颈椎的活动而使原来未受压的组织受压，当然，也可以使已受压的组织减轻甚至解除压迫。由于压迫时间较长，可发生变性反应，所以即使压迫解除，其症状也并不完全消失。上述各型中的症状体征，均可能在本型中出现。七、其他颈椎病上述各型以外的颈椎病称为其他型颈椎病，如椎体前缘骨赘压迫食道引起吞咽困难，脑干下端和高颈髓受损出现呛咳、构音障碍及交叉性麻痹，肺神经受累出现呼吸障碍，喉返神经受累引起声嘶等症状。从颈椎病的发展史可以看出，所谓其他型颈椎病，实际上是过渡性的，如椎动脉型颈椎病，1970年以前国内多数学者列之为其他型内，但近几年都赞成单列一型。颈椎椎体前缘骨赘压迫或刺激食道引起的吞咽困难及咽部症状，称为食道受压型颈椎病。由于非专业医师对本病认识不够或尚未认识，确诊前误诊率高达80%～90%以上，且多误诊为两个极端的疾病：癌症和神经官能症，给患者造成不必要的精神负担，故有必要将此型独立介绍。[临床特点]椎体前缘形成喙状骨赘的机制有二：1．急性伸位性颈椎外伤引起急性颈椎间盘向前突出，造成前纵韧带急性重型撕裂，髓核突出到椎体前方，并在此处形成混合性血肿髓核突出物，后经机化和化，最后形成硬骨赘。此类患者除有椎体前方大型骨赘外，必然伴有椎间隙明显狭窄或椎间隙完全消失，症状出现快而明显。2．慢性或亚急性伸位外伤、劳损，颈椎间盘突出，虽亦造成前纵韧带损伤性隆起，甚至撕裂，但髓核无明显前突，骨赘形成很慢。此类患者骨赘形成很慢。此类患者骨赘小且钝，一般不伴有椎间隙严重狭窄，症状出现慢且不明显。由于椎体前主结缔组织较疏松，食道有良好的伸缩性，其缓冲空隙较大，故椎体前方骨赘虽十分多见，但多无症状，只是当骨赘长度达到一定程度，超越了食道的代偿能力，方可出现吞咽困难。临床有如下特点：①多数患者吞咽困难的程度与骨赘大小成正比，但确有部分病人骨赘较大而症状不明显，有的骨赘不大而症状明显。②吞咽困难仰头位明显，低头时减轻，因低头屈颈时缓解了骨赘对食道的激压。③吞咽困难与骨赘的位置有明显关系，即与食道受压节段有关，位于颈6平面的食道的活动度较大，小的骨赘难以出现吞咽梗阻。④吞咽困难呈阵发性，可以自然缓解或消失，说明吞咽困难是多源性的，骨赘不是唯一因素。与精神紧张、炎症及植物神经功能紊乱有密切关系。如骨赘位于颈4以上（少见），则以咽部异物感为主。[X线表现]颈椎椎体胶缘有鸟喙状骨赘，典型者骨赘以椎间隙为中心，上下两骨赘方向相反，上椎体的骨赘向前下，下椎体的骨赘向前上。骨赘长短不一，长者可达1～1.5cm，短者仅0.5cm以下。钡餐透视，可见钡剂在骨赘处停留，但亦有的出现钡剂快速通过征象。如临床无椎体后缘赘体征，仅靠X线即能正确诊断，不必再作CT或MRI等。[诊断与鉴别诊断]根据吞咽困难症状，X线检查有典型表现，诊断不困难。但由于非专业医师对本病尚不太认识，故漏诊和误诊十分普遍。据本院30年的资料，误诊疾病出现两个极端：由于本症多见于50岁以上的中老年人，故凡遇此症，医生几乎无例外地首先想到食道癌，反复钡餐检查或食道镜检查无异常发现，则又根据可以自然缓解的特点而误诊为食道神经官能症，中医多诊断为梅核气。只要医生想到颈椎病的可能性，诊断十分方便。侧位透视或摄片，即可快速诊断，故与食道癌、神经官能症的鉴别要点不再赘述。然而，克有在颈椎病基础上合并食道癌者，本院30年已发现3例。医生遇本病必须全面考虑，详细检查，以防止相误诊。[治疗原则]1．单纯本病，首先以非手术治疗为主，而且绝大多数可以缓解或症状消失。2．有脊髓受压体征、骨赘较长，吞咽困难较难缓解者，可考虑手术切除。[预后]单纯本病预后良好。如有脊髓受压或严重的椎动脉供血不足等，则根据后者的轻重决定预后。 颈椎病的临床分型颈椎病各型之间可以相互转化，也可以相互交叉，切忌机械不变地确定临床类型。在治疗上，必须根据类型的变化进行辩证施治。例如，神经根型患者，在急性期以剧烈的神经痛为主，随着治疗和时间的推移，可以转化成以麻木为主，治疗措施也要随着类型的变化而及时改变。临床上，单纯某一型的颈椎病比较少见，往往是同时伴有多种类型颈椎病的症状，只是以某一型症状突出而已，而且这个突出的矛盾又是可以相互转化的。经常遇到这样的颈椎病患者，初期以上肢麻胀为主要症状，伴有轻度头晕、耳鸣等，后期转化为以头晕、耳鸣、记忆力减退为主要痛苦，上肢麻木则降为次要地位。此类患者，初期应诊断为"混合型，以根型为主"，后期则应诊断为"混合型，以椎动脉型为主"。一、颈型颈椎病临床上反复发作的"落枕"或"失枕"，绝大多数属颈型颈椎病，或为其他型颈椎病的前驱表现。此型不重，但因多见，故放在前面介绍。（一）症状 颈项强直，疼痛，也可有整个肩疼痛发板，不能作点头、仰头及转头活动，呈斜颈姿势（俗称歪脖子）。病人不能和颈部单独活动，需要活动时，颈和躯干必须共同旋转。少数病人可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加剧。多数病人疼痛、麻木不超过肩部。但是如果合并前斜角肌痉挛，则可出现上肢放射性疼痛与麻木，咳嗽、打喷嚏时症状加剧，但不像根痛型那么剧烈。常伴有交感神经、椎动脉受累症状，如伴有头痛、头晕等，尤以头痛多见。头痛部位可为枕顶、耳后或为偏头痛。（二）体征1．急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方面活动范围近于零度。2．颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。3．如有继发性前斜角肌痉挛，压痛范围则扩展，可在胸锁乳突肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛，绝大多数沿尺侧放射，也可沿桡侧放射。阿迪森征、压顶试验、神经根牵张试验，可为阳性。[诊断]颈型颈椎病诊断比较容易，根据典型的落枕史及上述颈项部症状和体征，即可作出诊断。影象检查以小关节增生、移位较多见，椎体缘骨赘、椎间隙狭窄者少见。但X线检查属正常者也非少见，尤其在早期，可仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。二、神经根型颈椎病此型发病率最高，临床上十分多见，医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型，可谓颈椎病的经典代表。但是随着科学的发展，本型所代表的许多颈椎病概念已显局限，它没有超出颈肩臂-臂丛神经范围，故只能称为狭义的颈椎病。[临床表现]（一）根痛型 此型多为颈椎间盘型（如髓核侧后突出），椎间关节损伤可继发于神经根炎症、水肿、肌肉痉挛。因运动神经、感觉神经、植物神经都可受累，故可表现为疼痛、运动无力、血管神经营养性改变。1．症状 因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也不一样。如病变位于颈4以上，则疼痛主要表现在颈丛分布（头、颈、项背部），与颈型颈椎病的症状相似，但较颈型剧烈。如病变以颈5～胸1，则疼痛主要分布在臂丛神经分布区，发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区，如颈椎旁疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，1～2天后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛，即所谓颈、肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感、夜间尤甚。病人睡卢时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。2．体征（1）颈活动受限 较颈型轻，且有明显方向性。由于向健侧转颈时症状加剧，向患侧转颈不受限或疼痛较轻，故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜。（2）压痛点 在受累的脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前、肩胛骨内上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索状或结节状反应物。（3）神经根牵张试验、压顶试验阳性。（4）感觉改变 颈神经根受刺激，属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏，多在初期或急性发作期出现。颈神经根受压迫较重或时间较久，其远端部位表现痛觉减退。临床详细检查感觉分布，可推断出神经根受压的节段平面。（5）腱反射改变 以检查肱二头肌肱三头肌反射为主。如腱反射活跃，表示支配该肌腱的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如腱反身减退或消失，则表示支配该有肌腱的神经根受压迫，多为病之中后期。检查肌腱反射的改变，应与健侧对比。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受累。（6）肌力及肌容积改变 神经根受压迫，轻者所支配的肌肉力量减退，重者则出现肌肉萎缩，临床上可用左右对比的方法，粗试测知，最好用握力计检查握力改变。由于解剖学上神经根支配的弥漫性和交叉性，故仅一个神经受累，也可出现多个神经根所支配的肌肉改变，但绝不会完全瘫痪，此点是与丛、干性损害的重要区别。（7）肌张力改变 神经根型颈椎病，一般皆有肌张力改变。发病初期或急性发作期，支配该肌肉的神经根受到激惹，表现为肌张力增高，甚至出现肌痉挛，当支配该肌肉的神经根受到抑制时，则出现肌张力减低，即肌肉松弛发软，多发生在疾病的慢性期或中后期。（8）有一定程度的植物神经功能紊乱表现，如怕冷、发凉、紫绀、肿胀。阿迪森征可为阳性。（二）麻木型1．症状 该类型甚为多见。发病年龄较根痛型高，多在更年期或更年期之后。临床上没有明显的运动障碍和肌肉萎缩，一般没有疼痛或仅有轻度的酸胀痛，突出表现为受累部位麻木。病变在颈5、颈6，主要感觉为肩臂和上胸背麻木；病变在颈7～失胸1，则以前臂和手麻木为主。有的患者伴有植物神经纤维受累表现，如手酸胀、怕凉等。麻木型与根痛型相反，绝大多数为隐性发病，逐步出现症状，并多在睡眠或晨起进出现症状，或原有症状加重，白天缓解甚至完全消失。2．体征 麻木型的体征不如根痛型明显，可有：（1）颈神经根牵引试验或仰头试验可为阳性，即出现放射性麻木。（2）受累神经根支配的皮肤呈节段型感觉障碍。（3）臂丛神经根受累的椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛。麻木型腱反射正常，肌力和肌张力无改变。此型X线检查，多有小关节紊乱、上关节突增生或前移位突入椎间孔，故椎受累部位主要为椎间孔内的感觉神经节细胞受损，或为后根受损。少数患者由于触觉纤维与痛温觉纤维损害不平行，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度不平等，有时可出现"感觉分离"现象，即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度减退，易误诊为脊髓空洞症。（三）萎缩型 本型的突出表现为运动障碍，临床上不表现疼痛或麻木，初期仅表现为患肢肌肉松弛无力，进而出现肌肉萎缩，以上肢远端大小鱼际肌最为多见。此型主要由于颈椎椎体后缘骨赘压近脊神经前根所致，开瑾（Keegan）作尸检证实是椎体后外侧缘骨质增生恰好压在硬膜内运动根上，并且是压在骨质增生的中间"高点上"。如果合并脊髓病，则多由脊髓颤（病人能感觉到肌纤维跳动，但看不到）或肌束震颤（病人可看到肌肉跳动）。颈椎病虽也可出现这些症状，但较轻微。肌电图检查对二者鉴别有重要价值。脊肌萎缩症可在肌电图检查时发现束颤电位及高振幅同步电位。颈椎病所致的前根受压引起的肌萎缩，则罕有肌纤维震颤，肌电图检查也罕有束颤电位及同步电位，但有振幅降低并有多相电位。单纯萎缩型预后不良，残废率高。此型少见。表4-8-1 神经根型三个亚型简要对照表类型神经受累部位临床表现特点腱反射预后根痛型脊神经汇合处感觉运动均受累活跃或降低轻重不同麻木型脊神经后根感觉受累为主正常良好萎缩型脊神经前根运动受累为主降低不良根据临床观察，有些神经根型的不稳定的，经数月至数年，甚至经数十年后，可发展为脊髓型或椎动脉型。也就是说，神经根型往往是其他类型颈椎病的早期表现，当出现脊髓、椎动脉受激压表现后，根痛表现多不明显，甚至早被病人忘却了。[诊断]（一）临床症状与体征 40岁以上患者有颈肩疼痛或臂手麻木，当胸压或腹压升高时，可引起放射性剧痛或麻木，其放射方向与受累的神经根平面有关，向上肢可沿尺侧或桡侧放射至手；向躯干可放射至上胸背、心前区或腋部；向头可放射至枕顶部，颈活动受限，有压痛点，并伴有感觉及运动障碍，应首先考虑本病。（二）诊断依据 患者有否打喷嚏、咳嗽时症状加剧，是确定有否神经根受累的简易而重要的临床诊断依据。打喷嚏和剧烈咳嗽也可引起椎间盘脱出，此点已被国内外不少医生所公认。患者的疼痛或麻木是否与打喷嚏有关，是病人的亲身体验，比较客观和准确。为什么打喷嚏、咳嗽会使神经疼痛或麻木加剧，其原因就在于打喷嚏、咳嗽会使脑压升高，神经根受激惹，其机制为： （三）定位诊断 临床医生如能较熟练地掌握颈神经根的分布和它所支配的肌肉，即使不拍X线片也可作出初步定位诊断。下列体征可作为定位诊断的参考。1．颈3、颈4椎间隙以上病变，表现为颈部后枕部痛或麻木，枕大神经压痛，枕部痛温觉减退，颈项肌和冈上肌压痛，并有不同程度的颈项肌无力和萎缩。2．颈4、颈5椎间隙（即颈5神经根）病变 表现为颈部疼痛，沿肩顶至上臂外侧和前臂桡侧达腕部，有放射性疼痛或麻木，并可出现冈上肌、冈下肌、三角肌、二头肌、肱桡肌、喙肱肌、桡侧腕伸肌无力或萎缩，以三角肌受累最明显。颈4、颈5椎旁肌压痛。3．颈5、颈6椎间隙（即颈6神经根）受累 疼痛或麻木沿上肢外侧和前臂桡侧放射到拇指和食指。受累肌肉较上述颈4、颈5椎间隙病变更广泛，表现为肱二头肌、旋后肌、桡侧腕伸肌、旋前圆肌及掌指屈伸肌群，共30余块肌肉无力或萎缩，其中以肱二头肌受累最明显，并有肱二头肌腱反射障碍。但三角肌不受影响，可以此与颈5神经根病变相鉴别。颈5、颈6椎旁肌压痛。4．颈6颈7椎间隙（颈7神经根）病变 疼痛或麻木沿上述路线放射至食指和中指。受累肌肉的广泛性与颈6神经根病变相似，但以肱在头肌受累最明显，并出现该肌腱反射障碍，故可以此与颈6神经根病变相鉴别。颈5、颈6椎旁肌压痛，往往伴有肩胛部肌肉压痛。5．颈7、胸1间隙（颈8神经根） 受累 上肢疼痛或麻木，沿上臂内侧和前臂尺侧放射至无名指和小指。受累肌肉的分布特点是集中在手和前臂二、三头肌反射无明显改变或完全正常。颈7及胸1椎旁肌或肩胛内下缘压痛。以下是指单个椎间隙、单个颈神经根受累的临床表现。在实践中，可见多个神经根受累，其症状、体征自然更为复杂。但是，复杂是简单的综合，认识单个病变是认识多发病变的基础。另外，在临床实践中，即使单纯一个椎间盘病变，由于引起前斜角肌痉挛而压迫臂丛神经，产生颈5～胸1神经根广泛受累，也可使整个上肢出现感觉、运动及植物神经功能紊乱。在急性期，以此类弥漫性症状居多，到慢性期，定位损害表现才逐步明显。（四）X线检查 诊断神经根型颈椎病，主要采取侧位及左右斜位片，正位片意义不大。侧位片可见生理前凸减小、消失，甚至成后凸畸形。病情较重或病程较长者，可见椎体滑脱、椎间隙狭窄、椎体硬化、项韧带钙化。如为典型的颈椎间盘病变，则可在该椎间隙的上下椎体看到骨赘形成。斜位片对观察椎间孔有否变形十分重要，如有椎间孔缩小，则应进一步分析骨赘是来自椎体后外侧的钩椎关节，还是来自上关节突的增生或前突，均应明确，以供治疗（尤其作牵引疗法）参考。本型急性期根痛症状加重，但是除了生理前凸改变外，往往无异常发现；中后期可见明显骨赘形成。项韧带已有钙化者，表示病程较长，但疼痛或麻木症状往往较轻。我们的资料认为X线改变与疼痛或麻木程度不成正比，这与部分文献上认识是一致的。三、骨髓型颈椎病此型致残率高，轻者可丧失部分或全部劳动能力，重者则四肢瘫痪，卧床不起。我们体会，由于多数患者突出表现为下肢运动麻痹，因此容易误诊或漏诊。在初期，往往被认为是神经功能性疾病（如误诊为癔病）而未正确治疗，使患者失去早期诊断早期治疗的良机；在后期则因出现肢体痉挛性瘫痪、病理反射阳性，而误诊为运动神经元疾病或笼统地诊断为"进行性脊髓变性"、"脊髓退行性疾病"，同样延误了治疗。[临床表现]脊髓型颈椎病的临床症状繁多，有感觉、运动方面的，也有植物神经方面的，还可以有脊神经及血管受累的表现。因急性外伤起病者，多有神经根症状，61.5%～85%的病人无明显外伤史，即所谓隐性发病者，多数仅有轻微的神经痛，甚至根本没有颈肩臂痛。这也是脊髓型颈椎病早期被忽视或误诊的主要原因。鉴于临床上本型远端症状多于痉椎局部症状，故将不同的脊髓束或神经纤维受累后出现的症状加以分析，以为早期诊断提供线索。（一）运动障碍 由于皮质脊髓束（锥体束）受激压，或因脊前动脉痉挛缺血，临床上突出的表现为下肢无力，沉酸，步态笨掘，迈步发紧，颤抖，脚尖不能离地，逐渐发展，可出现肌肉抽动、痉挛性无力和跌跤，晚期可出现痉挛性瘫痪。因不同部位受压，运动障碍又可分为如下几个类型：1．四肢瘫型 四肢都有不同程度的瘫痪。因为锥体束的骶、腰、胸、颈各节段神经纤维依次由外向内排列，即身体下部的运动纤维位于表面，故下肢出现瘫痪早且严重，上肢出现瘫痪较晚且轻。下肢为典型的中枢性瘫痪，上肢可为中枢性，挛可为周围性瘫痪。2．截瘫型 因受累的颈脊髓较低，仅双下肢表现为上运动神经元瘫痪，而上肢不受累或受累不明显。3．三肢瘫型 表现为三个肢体瘫痪，一般为一个上肢瘫合并双下肢瘫。亦可有四肢瘫的两种情况，即下肢为上运动神经元瘫痪，上肢为上运动神经元瘫痪或下运动神经元瘫痪。4．偏瘫型 同侧上下肢均有瘫痪，无颅神经瘫。其性质亦如四肢瘫，上肢可为上运动神经元瘫，亦可为下运动神经元瘫，但下肢一定为上运动神经元瘫。5．交叉瘫型 一侧上肢和对侧下肢运动感觉障碍，如左上肢麻木右下肢疼痛。6．脊髓前动脉型 椎体后缘骨赘压迫脊髓前动脉，主要表现为运动障碍，而无深感觉损害。7．脊髓半切征 参见颈髓压迫综合征。（二）肢体麻木 由于脊髓丘脑束受累，造成肢体麻木。脊髓型颈椎病引起的感觉障碍有下列特点：1．脊髓丘脑束在髓内的排列和锥体束相似，亦是自外向内依次是骶、腰、胸、颈脊髓节段的神经纤维，骶尾及下肢的感觉纤维分布于脊髓的表面，骨赘及椎间盘病变时首先受侵犯，所以感觉障碍亦有先下后上的规律，即一般先出现下肢麻木，以后逐步向下发展至腰胸背。2．因颈椎骨赘属髓外压迫，不可能同时把所有脊髓丘脑束之纤维都阻断，所以多不出现完全横断性感觉障碍，其感觉平面不整齐，往往低于病变平面。3．在脊髓丘脑束内，因痛、温觉纤维和触觉纤维分布不同，或因受压程度不同，故可出现分离性感觉障碍，即痛、温觉明显障碍，而触觉可以正常或轻度障碍。在颈椎病早期，此种感觉分离现象尤为明显，故易于误诊为脊髓空洞症。4．颈椎病压迫脊髓虽然可以引起单纯脊髓型感觉障碍，但多有感觉，运动神经同时受累，即上述各型瘫痪均可出现不同程度的感觉缺失，临床上以混合型多见。（三）共济失调 颈椎病出现共济失调，主要表现为站立不稳、步态蹒跚、震颤觉及位置觉障碍，病人黑夜或闭眼行走时左右摇摆事实，闭目难立征阳。（四）植物神经及括约肌功能障碍 表现为瘫痪或麻木的肢体怕凉、酸胀、血运障碍、浮肿。起初可能有尿急、排尿不尽，严重者可发展为尿潴溜、小便无力、便秘或失控。尿急的原因可能是括约肌肌力减弱或逼尿肌强度收缩，即交感神经功能被抑制，副交感神经功能亢进所致。（五）反射障碍1．生理反射 下肢的膝反射和跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失；上肢的二头肌反射，三头肌反射可亢进或降低，高颈髓病变亢进，低颈髓病变降低。2．病理反射（1）下肢反射 下肢的病理反射均可出现，如Babinski、Chadock、Oppenheim、Gondon征及下踝阵挛、髌阵挛等，均可能出现阳性。（2）上肢反射 脊髓型颈椎病上肢病理反射有些特殊：①按病理学规律，只有高颈髓（C5以上）病变方可出现Hoffman等病理反射，但实际工作中经常见到颈膨大处的颈椎病压迫亦可出现病理反射，可能是因为有病变颈椎的上部锥体束亦有病理改变所致，因为颈椎病出现的脊髓受激压属硬膜外钝性病变，即硬膜囊产生较弥漫的压迫。②脊髓型颈椎病患者上肢出现病理反射早于下肢的病理反射。有些病人早期已有下肢无力、步态发紧或震颤等锥体束受累征象，此时上肢虽未感到运动障碍，但已出现Hoffman征阳性。下肢的病理反射需要数月乃至数年方可出现。解剖学的血运特征提供了科学的答案：支配上肢的运动神经纤维排列在内侧，该部由锥体束内前沟动脉供血，属终末小血管，血循环很差；而支配下肢的运动神经纤维在锥体束的外侧，其血运由脊后动脉干的分支动脉供应，此处循环较丰富，故不易出现缺血。上述五种症状体征，主要指单纯脊髓型颈椎体病的表现。与其他型同时存在的颈椎病，如神经根脊髓型、椎动脉脊髓型、交感神经脊髓型等混合型的表，既有脊髓型，又有其他型，故症状体征较单纯脊髓型更为复杂。有关颈椎病引起的高颈髓综合征、颈膨大综合征、脊髓半切征等内容，将在综合征内介绍。[诊断]（一）临床症状 40岁以上有下列临床表现之一者，应怀疑本病。1．下肢无力，迈步发紧，肌肉跳动，初期症状时好时坏，呈波浪式进行性加重，活动逐步困难，并有上行发展趋势，最后出现上肢无力者。2．逐渐出现四肢痉挛瘫痪或三肢瘫，下肢重于上肢者。3．偏瘫而无颅神经障碍及语言障碍者。4．躯干及下肢麻木，逐渐上行发展，并伴有尿频、尿急者。5．慢性起病的脊髓半切性瘫痪。6．确无梅毒史，走路不稳，脚如踩棉，晚上无灯光步行更困难者。有上述六种症状之一，又有下列六种症状之一者，应首先想到本病，并提示可能为混合型颈椎病。7．反复发作性失枕。8．一侧或双上肢臂丛神经痛。9．有慢性头痛史，头痛部位主要局限在枕部。10．头晕、耳鸣、听力减退、近事遗忘，或有猝倒发作史。11．上肢麻、酸、胀，夜间加重，晨起时手胀握拳困难，活动后好转。12．有Horner或"反Horner征"（瞳孔放大、眼球胀鼓感）。（二）主要体征1．四肢多为不完全性瘫。下肢一定为上运动神经元瘫痪，即腱反射亢进，病理反射阳性。上肢或为上运动神经元瘫痪，或为下运动神经元瘫痪。2．感觉障碍平面低于病变部位，且不整齐。3．屈颈、伸颈试验阳性。患者直立，如屈颈或伸颈片刻即出现上肢过电样麻木并沿躯干向下肢放射到小腿及足部，即称为Lhermi征，为颈脊髓受压的重要指征。（三）颈椎X线平片检查 主要摄侧位片，可见椎间隙狭窄及椎体后缘骨赘，应测定椎管前后径大小是否正常。脊髓型颈椎病X线平片所见应注意：1．X线片所见明显的颈椎病表现部位，一般就是致病部位，但也不是绝对的。临床检查体征，多高于X线所见部位。如平片见颈5、颈6、颈7椎间隙狭窄，并伴有椎体后缘骨赘。此处正位于颈膨大处。上肢瘫应为周围型瘫，病理反射阳性，但实际工作中，颈5～颈7水平病变，往往半有高颈髓受累体征，上肢为中枢型瘫，病理反射阳性。这可能与颈椎病之骨赘压迫为单纯性硬膜外弥漫压迫有关。如有神经根病变，则结合神经根分布区的受累情况确定病变部位比较可靠。2．骨赘的大小与脊髓受压程度有关系，但也有的骨赘较明显，而梗阻症状却不明显。反之，骨赘较小梗阻症状亦可很明显。此种情况应注意椎管大小，以及黄韧带有否肥厚等。（四）特殊检查1．肌电图检查 对定位有参考价值。受累平面神经根支配的肌肉，可出现去神经电位及多相电位，下肢可出现肌紧张电位，随意收缩时运动单位减少，可为单个运动单位放电或混合型放电，时程和波形正常。如合并有锥体外系统受害，可出现群发型电位。因周围神经及肌肉无病变，故诱发肌电位潜伏时，波形、电压、时程一般应正常，神经传导速度亦应正常。反射肌电图（H反射）出现H波增高，腱反射可有后放，牵张反射可出现排炮样放电等。2．脊髓碘油造影 对脊髓型颈椎病的诊断有重要价值。其意义为：（1）定性质 绝大多数脊髓受压病人，可用脊髓磺油造影来确定是颈椎病还是肿瘤、炎症粘连等引致。（2）定部位 可确定颈椎病引起脊髓压迫的具体位置。（3）定受压程度 根据梗阻情况，可推断脊髓受压程度。总之，碘油造影对治疗和判断预后均有重要意义，常用于需要手术治疗的病人，造影剂为磺苯酯（Mycodie,Pantopague）。目前有人用脊髓空气造影、断层摄影的办法诊断脊髓型颈椎病，尚在探索试验阶段。3．CT和MRI检查 对脊髓型颈椎病十分重要，尤其是MRI问世之后，几乎可替代了上述创伤性检查。主要阳性所见为：椎体缘骨赘、椎管狭窄、椎间盘突出物、后纵韧带钙化或骨化、黄韧带肥厚等。四、椎动脉型颈椎病由于血管造影和数字减影，多普勒的广泛应用，发现椎动脉系统供血不足比较常见，并有人注意到颈椎病与椎动脉供血不足关系密切，据我们临床观察，颈椎病是椎动脉供血不足较常见的原因之一，故椎动脉型颈椎病日益受到国内外的重视。国外曾有人统计，约70%的颈椎病伴有椎动脉受累表现。椎动脉型颈椎病平均发病年龄较其他型高，多在45岁以上，以50～60岁更为多见。随着年龄的增大，其发病率有平行上升趋势，而且其症状亦随年龄增大而日益加重，推测可能与骨赘逐步增大而压迫加重，或在颈椎病的基础上合并并有椎一基底动脉硬化有关。椎动脉型颈椎病发病后的突出特点是：脑部症状多于四肢症状，对脑力的影响明显大于对体力的影响；临床症状的出现和加重，与颈椎活动有密切关系，而且变化多端，是颈椎病中最为复杂的一个类型。[临床表现]本型症状来源广泛，表现复杂，分别见于内耳、脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑、间脑、大脑枕叶、颞叶及脊髓等功能缺损，即除大脑额叶和顶叶之外，大半个脑部都可能受累，可出现各种各样典型和非典型的定位性症状。本节介绍慢性椎动脉供血不足为主，对急性或间歇性供血不足，将在综合征内讨论。（一）眩晕、耳鸣、耳聋 眩晕是椎动脉型颈椎病最常见的症状，据统计占45.5%～90%。眩晕的性质多种多样，可为旋转性，病人走路不稳，头重脚轻、或感觉下肢发软，如踩棉花，站立不稳，自觉地面转动、倾斜。有的患者是上述几种感觉的综合，有的突出表现为旋转性或摇摆事实性，也有的仅表现为头晕眼花，改变体位如走路时急转弯、急转颈或颈部过屈过伸，易诱发眩晕发作，或使原有症状加剧。。多数患者共同体验，仰视于花板时最易发作。有的椎动脉型颈椎病患者唯一的早期症状是头晕，并在疾病进展中再合并其他症状。有1/3～1/2的患者伴有耳鸣，有1/3～1/2的患者伴有不同程度的听力减退。耳鸣的性质是各式各样的，有的患者感到如飞机样嗡嗡声，有的为蝉叫吱吱声，有的如气笛样呜呜声，有的如钟表样滴嗒声，还有的患者感到像空气在管内流动似的声音，个别患者可听到自己脑内杂音（脑鸣），像水在管内流动样的嘘嘘声。少数病人可有听错觉，常把别人的问话答错。偶尔也可发现短暂的听幻觉，可能与颞叶缺血有关。颈椎病引起的耳呜、耳聋，可为一侧，也可为双侧。此种以眩晕、耳呜、耳聋为主的椎动脉型颈椎病，尚未注意其他神经系统病症时，极易误诊为美尼尔病。有一部分患者伴有自发性眼球震颤，多表现为头部转动性眼球震颤，即头颈向某方向活动时出现垂直性或水平性眼球震颤。（二）头痛 头痛与眩晕可同时存在，但住有主次，或以头痛为主伴有眩晕，或以眩晕为主伴有头能，有的患者呈交替性发作。头能的出现率较高，为60%～80%。希汉（Shechan）等对26例经椎动脉磺剂造影确诊为椎动脉型颈椎病患者的症状分析后指出，头痛甚为常见。早期多以头痛为主，后期则以眩晕为主。头痛多为单侧性，并有定位意义，即多发生在病变侧。一般局限在枕部或顶枕部，亦可向同侧颞部、面深部、耳部、牙部放射。头痛的性质多为跳痛、胀痛，这是由于椎一基底动脉供血不足时，侧支循环血管扩张所致。头痛常伴有植物神经功能紊乱症状，易误诊为偏头痛或枕神经痛。（三）植物神经与内脏功能紊乱 椎动脉型颈椎病，常伴有恶心、呕吐、上肢不适、多汗或无汗、流涎、心动过缓或心动过速及心律失常，有的患者可出现尿频尿急、项背胸烧灼感、蚁行感、胸闷、呼吸节律不匀。在急性发作期，上述症状万为明显。有的合并有霍

颈椎病的非手术疗法，既往多称之误用保守疗法。但此种疗法有可能使颈椎病症状减轻，明显好转，甚至治愈，对早期病例尤其如此。非手术疗法也是手术疗法的基础，因其具有明确的积极意义，并非一般认为属于消极的保守概念，因此不应采用"保守疗法"一词，而称之以非手术疗法较为确切。一、牵引疗法（一）作用机理1．对颈椎盘突出症可起到"复位"的作用。曾有人根据牵引疗法前后X线平征对比，证明牵引后每一椎间隙可增宽2.5～5mm。椎间隙被拉开必然增加了椎间盘内的负压，这样原来突出的椎间隙受负压的影响即使不能全部被吸回，亦必然减轻了突出的程度，进一步养活了以神经根据的刺激，就能使临床症状得到改善。2．使颈椎后关节嵌顿的滑膜复位。3．粘连之关节囊及神经根经过牵引疗法可被松解。4．在牵引下原来松弛的后纵韧带被牵拉而紧张，这亦有利于突出的颈椎间盘还纳。5．在牵引中使颈部组织得到固定及休息，促使局部的炎症消退。6．牵引下使椎间盘也变大，对原来因椎间孔狭窄压缩刺激神经根而引起的上肢或头部的放射痛减轻。7．椎动脉型颈椎病因颈椎间隙退变、颈椎间隙变窄而造成了上、下横突孔互相选拔，进一步使在横突孔中的椎动脉扭曲，影响了血流。经牵引后这种扭曲可获解除，改善了椎动脉的供血量。（二）适应证1．颈椎病 多年来国内外广泛应用牵引疗法治疗各种类型的颈椎病，而且取得了良好的治疗效果，被认为是有效的措施。文献上报告的有效率虽多少不一，但对神经根型肯定有效。2．颈椎骨折、脱位 枕颌布带牵引系作为临时应急措施。所为对颈椎骨折、脱位的治疗多需采用颅骨牵引手术。3．由于肌筋膜等引起的严重颈肩痛，牵引可使肌肉松弛，休息、改善血运。4．儿童的颈1、2自发性半脱位。（三）禁忌证1．绝对禁忌症 肿瘤，结核，椎体融合术后。2．相对禁忌症 重型椎 -基动脉供血不足，重型椎管狭窄，局部感染，下颌关节炎，颈椎严重畸形等。（四）牵引方法 多用枕颌布带牵引法1．姿势 分坐式、卧式和悬吊式3种。一般采用坐式，因此式简便易行，易于调整牵引重量、角度等。如果牵引的同时配合按摩和整复，则坐式更为有利。卧式对颈椎病并合急性损伤者，较为方便。悬吊式较不采用，但亦有一定疗效。这里主要介绍坐式牵引。2．牵引装置 过去采用的古老坐式装置，多是单纯机械的杠杆或滑轮装置，已逐渐被机械电子多功能微机牵引床所代替。其优点是：操作方便，可控制时间和角度，并且有持续牵引和间歇牵引之发，可供调整。另外还有颈椎气囊牵引。3．牵引重量 牵引力大小众说不一，有的认为2～4kg，最大6kg；有的则认为牵引力应等于体重或超过体重；还有人根据X线片测得牵引力小于6kg，椎间盘无明显改变，牵引力在6～10kg时椎间隙最宽，牵引力大于10kg，椎间隙则无明显加宽现象。根据我们观察，个体差异较大，持续牵引力一般按体重的15～20%给予，从低重量开始，根据病人的适应情况可以适当加减。持续牵引之后，再给予间歇牵引，间歇牵引力按体重的10%给予，一般可使椎间隙达到最大增宽。4牵引时间 无统一规定。有人认为重症患者（如急怀颈椎间盘脱出）可住院用大重量持续牵引，每日6～8小时，轻者每次20～60分钟。有人从生物力学观点探讨颈椎病牵引时间，应用蠕变方程对实验数据进行拟合，所得方程中的有关参数表明，颈牵引时间取10～20分钟最适合，既符合生物力学的实验结果，又和颈牵引疗效与时间关系的分析相一致，本院根据多年经验，牵引总定时一般为15～20分钟，其中持续牵引10～15分钟，间隙牵引5分钟。在间歇牵引中，牵引20秒，间歇10秒。一般每日一次，156天为一疗程，共2～3个疗程或更长，两个疗程间隔3～7天。一般牵引10次时效果明显。我们曾对患者做持续牵引和持续牵引配合间歇牵引对比，后者优于前者。因为持续牵引虽可使颈椎应力变小，椎间隙增大，但牵引带持续性压迫肌肉、血管、神经，因牵拉反射可引起肌痉挛，血管收缩。缩短持续牵引过程，节律地增加间歇牵引时间，可使肌肉、血管及神经得以休整，免受持续压迫。5．牵引角度 过去多数人采用垂直牵引，往往得不到良好的治疗效果。经验表明，牵引角度在牵引治疗中起极重要的作用，不适当的牵引角度不但不能达到治疗的，反而会造成病情加重。根据生物力学，通过光弹子试验颈椎应力的分布证明：牵引角度不同，最大应力位置不一样，其病理情况和生理情况亦不相同。如颈椎生理曲度消失时，牵引角度前屈5°，最大应力在C5、C6，而当颈椎呈生理曲度时，其最大应力则在G4、G5，牵引角度为0°；病变在C5、C6，牵引角度为前屈5°～10°；病变在C6、C7，牵引角度为前屈15°；病变在C7～T1，牵引角度为前屈20°～30°；病变在上颈椎，牵引角度多为后伸5°～20°。颈椎病一般不仅仅累及１～2个椎体，而是多个椎体受累，因此多选择前屈5°～15°。临床上还要注意根据病人的感觉、颈椎有无侧屈、旋转，而做各方向角度的调整。6．牵引同时配合按摩、整复或局部用药加TDP照射 坐式牵引下整复，可使失稳的椎体易于直接复位。TDP照射，具有远红外线的热效应，其辐射极涂有多种微量元素，可以促进神经、肌肉组织代谢，局部用药和按摩，可以消炎镇痛、舒筋活血，与牵引结合起来，可以达到互补协同作用，缩短治疗时间，增强治疗效果。（五）注意事项1．少数人可有头胀、头昏，多系牵引角度不当所致，适当调整牵引角度，上述症状即可缓解。2．颈背疼痛疲劳感在起初几次可以出现，如果掌握好牵引力，从小剂量开始，多能避免。3．对重度椎管狭窄，牵引时可出现下肢症状，如果调整牵引力量和角度后仍改善，可终止牵引。二、按摩（一）作用机理按摩深受颈椎病的病人所欢迎，亦逐渐被更多的临床医师所接受。国内外对按摩作用机理作了大量研究，使人们对按摩有了新的认识，但其全部机理尚未能彻底解决。1.改善循环外伤和病变组织的修复及复原，细胞的活动都需要能量与营养物质作为基础。在正常情况下组织中大部分的毛细血管是关闭的，只有少部分的毛细血管呈扩张开放状态而有血液通过，但足以维持生理需要。在显微镜下看不到那些关闭的毛细血管，而只能看到那些扩张的也就是正在工作着的毛细血管。正常肌肉内可看到的毛细血管数为31～270根/mm3。按摩后则毛细血管被刺激而扩张，毛细血管数在显微镜子下可增加到1800根/mm3。如配合医疗体育，则进一步增至3000根/mm3。毛细血管量的增多说明局部血液灌注量的提高，给局部组织提供了充分的营养物质和能量，从而加快了康复的速度。2.加速淋巴的流动在动物的关节腔内注入染料，经过按摩一可发现关节内染料的逐渐消失，而四周组织中有大量染料的存在，未经按摩的肢体，染料则大部分停留在关节腔中，说明按摩促进了淋巴的流动，有利于关节内血肿、组织水肿的吸收。3.提高新陈代谢有人测量经过按摩后局部皮肤的温度可提高0.5°C～3°C，温度的升高提示新陈代谢的加快，而新陈代谢率的加快又必然有利于病变组织的康复。4.松解粘连颈椎病的病人由于疼痛减少了局部的活动。肌肉、滑囊、关节囊、肌腱、健鞘等就会发生变性，互相粘连，这种变化又更进一步加重了症状。通过按摩，一方面由于手法对肌腱、韧带等组织的直接拨动及牵拉，可机械性地将粘连分开。另一方面由于通过按摩，改善了局部血液循环及淋巴的流动，则可行性生理地促进水肿、粘连的吸收，组织营养状况得到改善而变柔富有弹性，恢复了组织的功能。5.恢复关节的正常关系脱位的关节可通过手法复位，其中一部分由于轻微的关节错动或滑膜嵌插于关节之间，则亦可以通过手术按摩使原已紊乱之关节恢复正常解剖关系。达到消除疼痛而恢复功能的目的。6.解除痉挛颈椎病之病人由于疼痛，部分肌肉长期处在收缩痉挛状态。在临床查体时可扪及变硬压痛之肌束。通过按摩解除痉挛，使肌束变软而使疼痛减轻或消失。（二）按摩手法按摩之流派甚多，手法不一。这里介绍八种常用的治疗颈椎病的手法。大部分手法是针对软组织的，小部分为针对关节的。1．分筋法首先用拇指指腹在患部按住皮肤，向上或向右将皮肤略予推移，然后向深部重压。反复重复上述动作即为分筋法，可重复多次。每次所用力量以病人感到疼痛，然能忍受为标准。手法太轻不能起治疗作用，手法太重病人难以接受。第一、二次治疗时“剂量”不能过大，以使病人有一适应过程。向深部按压进行治疗时应逐步加力，结束时亦应逐渐减力，此乃“刚中有柔，柔中有刚”。手法宜缓慢、深沉，使指力达到深部病变处，以起治疗作用。一般患处常可扪及压痛的结节状物或索状物，可在此处施治，亦有部分病人仅有压痛而无明显结节或条索状物，此时需鉴别此压痛处是否为病变部位，常需在对侧相应部位予以按压。如两侧为相同性质之压痛，然程度或性质不同，则患侧之压痛点为病变部位，即可施治。当然穴位亦常为病变存在的部位。分筋法在杜氏按摩法中为主要手法。2．点穴法一般用拇指指腹之前部按压患处有关之穴位。可按压片刻后放松，然后再按压，反复按压时可配合局部揉压动作，除拇指外，有时亦可用中指或食指做点穴法。3．推法用拇指或数个手指之指腹，从病变近端予以轻微的压力，压向皮肤及其腔部组织，然后以平稳的力量推滑到病变处并滑向病变处的远端一定距离，称指推法。对胸背、腰背等平坦的部位可用整个手掌掌面进行推滑动作，则为掌推法。推法常应用于分筋法，弹筋法及拨络法后，亦常需重复数次。4．弹筋法手法时用拇指及加四指相对，捏起肌束，然后稍加挤捏由手指间将肌束挤弹而出。操作时不可急于用力抓捏，如过于急躁用力，病人肌肉紧张，就不可能将肌束捏住，而往往仅捏住了皮肤有皮下脂肪。手法应沉着缓慢，首先嘱病人肌肉放松，用手指轻轻逐步向肌束两侧深部插入，然后轻七地捏住肌肉进行弹筋手法。此手法较痛，故仅能重复2～3次，而且手法结束后常配合推法。对颈肩痛常用的弹筋部位为颈根部两侧的斜方肌、肩胛骨内侧的斜方肌及背阔肌的外侧缘，对神经干有时亦可用弹筋法1～2次，如腋窝内的大神经干，用此手法更应注意轻柔。5．拨络法作用与弹筋法类似。弹筋法用于活动度大的肌束及神经干，而拨络法则用于比较固定的肌束及神经干，或由于病变肌束有变性、粘连不能被捏起时。此手法为用拇指或食指与肌束作垂直方向的来回拨动，亦可同时用四指的指端来拨动肌束或神经干。6．升降法作用于关节，为使关节作被动之屈伸活动。7．滚摇法为作关节之旋转划圈活动。动作由小到大，力量由轻到重。可按顺时针方向旋转10～40次，然后再作逆时针方向同样遍数的旋转划圈。8．捏按法一手扶病人的手，另一手对病人的上肢由近端向远端予以抓捏，一捏一放，用力平稳，重复数遍。捏按法常在整套手法结束前与点穴法配合交叉进行，可促使血流通畅，经络舒展。（三）适应证和禁忌证1．适应证对大部分颈椎病疾患用按摩手法治疗多能收到良好效果，达到症状之改善，部分则可获痊愈。（1）颈肩部之劳损、急性扭伤、陈旧性扭挫伤、骨折脱位之恢复期。（2）非化脓性炎症引起之颈肩痛，如纤维织炎、关节炎、滑囊炎、肌腱炎。（3）退行性疾病引起之颈肩痛如颈椎间盘突出症、颈椎病、肩关节周围炎、骨关节炎。2．禁忌症（1）化脓性感染疾患如化脓性脊柱炎、硬膜外脓肿、化脓性肩关节炎、颈肩部有峰窝组织炎、脓肿及皮肤有痈、疖、毛囊炎等皆不宜用按摩治疗。（2）骨关节结核（3）骨、关节、椎管及软组织肿瘤引起的颈肩痛。（4）有鼻咽部炎症、上呼吸道感染时绝对禁止做颈部屈伸或旋转之按摩手法。因上述部位有炎症时，与鼻咽部毗邻之颈椎关节囊亦可发生水肿而使韧带关节囊松弛。颈椎关节突本身骨性结构又不够稳定，在大幅度被动外力下极易发生颈椎半脱位或全脱位，进而造成脊髓甚至外伤后引起延髓之水肿，后导致病人截瘫或死亡。故对所谓有伤风的病人发生落枕时，对颈部切勿做大幅度之旋转或屈伸之按摩治疗手法，当然局部轻揉一类的手法还是允许的。（5）对老年人特别是有高血压、动脉硬化、心脏病等患者更要禁忌做用力转动头颈部的动作。国内外已有文献报道对颈部做牵拉、旋转等手法后引起中风、椎动脉假必动脉瘤及颈内动脉闭塞致死的病例。三、物理疗法（一）作用机理1．可使炎症吸收及消散，故可消除软组织及神经根的炎症及水肿。2．改善血液循环 几乎各种物理疗法均可引起机体组织发生充血，充血改善了局部营养，增强了网状内皮系统功能，有消炎、止痛作用。肩关节周围炎病人肩部的肌肉、韧带、关节囊组织往往有变性、粘连。血液循环改善后可促进粘连吸收，使变性组织恢复弹性。对颈椎病，则可改善脊髓神经根及颈部软组织的血液供应和营养。3．缓解肌肉痉挛和镇痛 物理治疗的温热作用对肌肉痉挛引起的疼痛，有解痉镇痛作用。由于充血，局部贫血消失，引起疼痛的微小动脉痉挛亦消失，感觉神经的过敏状态亦可因血运的增加而消除，这些都有利于疼痛的缓解。4．兴奋作用 理疗可兴奋神经系统及肌肉组织。故适用于肌肉萎缩及神经麻痹及皮肤感觉障碍的患者。5．延缓及减轻椎间关节、关节囊、韧带的钙化和骨化过程。6．增强肌肉张力，改善小关节功能，减轻或消除颈椎不稳。7．松解粘连及软化疤痕。8．改善全身的钙、磷代谢及植物神经系统功能。（二）常用方法1．消炎、消肿与止痛（1）超短波疗法、短波疗法 这类高频电疗有明显的改善血液循环作用，剂量得当，可以加强组织的供氧和营养，减少渗出，促进致炎、致痛物质的排出，利于充血的消退、水肿的吸收，即消炎消肿作用显著。（2）干扰电流疗法、间动电流疗法、超刺激电流疗法及低频调制的脉冲中频电流疗法这类中、低频电疗，可改善局部血液循环，促进淋巴回流，因而可以消炎、消肿。（3）紫外线疗法 紫外线照射引起的红斑反应，能促进局部血液循环，改善营养和代谢状况，使病理炎必和致痛性化学介质的清除加强，水肿渗出易于消散。紫外线疗法的抗炎作用是在一定剂量紫外线照射的基础上发生的，因此，适当的剂量是促进炎症、水肿消退的关键。（4）磁疗 磁场能够使局部血液循环加强，促进渗出物吸收，对水肿或血肿的消退作用明显。可以酌情选用磁片贴敷、交变电磁疗、旋磁疗或频脉冲磁疗，应注意磁场强度的高低，以防副作用。2．缓解疼痛除上述消炎消肿止痛的物理治疗方法外，还可以应用镇痛麻醉药物做直流电导入，如奴弗止因、利多卡因导入，有明显的止痛作用。3．缓解肌肉痉挛和降低纤维结缔组织张力（1）短波疗法、微波疗法、分米波疗法 这类高频电疗的温热效应较深而且明显，能够降低骨骼肌、胃肠平滑肌及纤维结缔组织的张力，缓解肌肉痉挛，使肌腱、韧带、关节囊等组织的伸展性增大。（2）红外线疗法、蜡疗 红外线疗法的热作用浅，主要在皮肤的浅层，但是通过神经反射和体液机制可使肌肉和皮下组织升温，因此具有明显的缓解痉挛和降低纤维结缔组织张力的作用。蜡疗的温热作用与其机械压迫作用相伴随，可以缓解肌肉痉挛。（3）水疗 利用热水浴或旋涡浴的温热刺激或机械冲击作用，可以降低肌肉张力，缓解痉挛。4．松解粘连和软化瘢痕（1）超声波疗法 超声波是一种机械振动波，对局部组织细胞有微细按摩作用、继发热作用及理化作用，从而增强半透膜的弥散过程，加强渗透，改善血液循环和组织营养，使坚硬的结缔组织伸展、变长、软化瘢痕，松解粘连，缓解挛缩。（2）直流电碘离子透入法 利用有极直流电和碘的作用，使水分向瘢痕、粘连组织集中，可使组织蛋白吸水，易于溶解膨胀变软，使瘢痕软化，粘连松解。（3）音频电疗 音频电流可以刺激粘连的纤维组织，包括神经纤维、肌纤维及结缔组织等，使其活动而逐渐松解，同时音频电流能够促进局部的血液循环，改善其营养、代谢，因而使粘连松解、瘢痕软化。5．促进神经、肌肉和关节运动功能恢复（1）低、中频脉冲电刺激疗法适当的低频脉冲或中频脉冲电刺激病变的神经、肌肉，可使之兴奋，发生收缩反应，这种刺激所致的节律性收缩运动，可以促进病区的血液循环，改善肌肉营养，减少肌中蛋白消耗，防止肌肉大量失水和发生电解质、酶系统及收缩物质的破坏，抑制肌肉纤维化，防止肌纤维变短、变厚和硬化，延缓肌肉萎缩。同时，电刺激肌肉，可以锻炼肌肉，增强肌力，矫治脊柱畸形等。低、中频脉冲电流的种类很多，应根据神经、肌肉病变的性质，选择针对性强的治疗电流。①防治废用性肌萎缩 应选择感应电或新感应电。这种电流可以防止神经失用时的肌萎缩治疗制动术后的废用性肌萎缩，防止反射性抑制引起的肌萎缩。②治疗肌肉迟缓性麻痹A．三角波低频脉冲电疗法 这种电流能够选择性刺激病变的肌肉而不影响邻近的正常肌肉，而且只引起病肌的运动效应而不刺激感觉神经。因此，这种电疗可使瘫痪肌作节律性运动，促其恢复，即所谓电体操疗法。B．低频调制的中频电疗法 这种电流对皮肤的刺激较小，不易引起疼痛，病人容易耐受，作用深，适于病肌位置较深或皮肤对低频电刺激耐受欠佳的病人。C．干扰电疗法 属于低频调制的中频电流，是两路电流在体内交叉形成干扰场，即“内生”的脉冲中频电流，因此作用较深，可能通过差频的选择，产生运动阈电流，兴奋神经肌肉组织，引起肌肉收缩，促其功能恢复。③治疗肌肉痉挛性麻痹A．痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法 以两路方波低频脉冲电流交替刺激痉挛肌及其对抗肌，通过痉挛肌的强烈收缩后的反射性抑制和对抗肌强烈收缩对痉挛肌的反射性抑制，缓解肌肉痉挛，改善血液循环，防治肌肉萎缩，促进功能恢复。B．对抗肌的电刺激疗法 以低频或中频脉冲电流或低频调制的中频电流，刺激痉挛肌的对抗肌，使其强收缩，抑制痉挛肌，缓解肌痉挛。④治疗内脏平滑肌张力低下 内脏平滑肌张力低下，可以出现腹胀、便秘或排尿障碍，应用低、中频电疗可提高内脏平滑肌张力，改善临床症状。常用的治疗方法有：A.感应电疗,用感应电或新感应电刺激疗法;B.低频调制的电频疗法;C.干扰电疗法;D.音频电疗法.（2）功能性刺激疗法 是低频脉冲电疗中的一种，通常采用的波形为方波，频率为1～100Hz。在康复医学中被称为功能性电刺激，用于神经、肌肉和关节运动功能的康复治疗。可用做体表电极的电刺激，也可以植入的形式，更准确地刺激某一肌肉群块。功能性电刺激不仅可以重新组织肢体运动，促进运动随意控制的自我恢复，促进脊髓平段基本运动机制的再建，而且还能缓解痉挛。（3）水疗法 利用水的温度刺激、动水的机械作用和水的浮力，可以促进肌肉、关节及肢体功能障碍的康复。常用的水疗法有：①游涡浴 漩涡浴的特点是裕槽内的水呈漩涡样流动，连续的涡流作用于人体，是一种很好的按摩。最新型的漩涡浴是哈伯德式浴槽，呈蝶形，附有可升降的担架，对活动障碍的病人十分方便，而且水疗时治疗师可在浴槽旁指导病人在水中运动。②运动浴 运动浴又称水中训练，对肢体运动功能障碍的康复较漩涡浴更有利。运动浴晨一个较大的浴池中进行，池周有扶手，池中设平行棒，病人在池内可做各种运动，且可多人同时进行。（三）适应证和禁忌证1．适应证各型颈椎病，都可根据病情选用不同的物理因子给予治疗、多能收到良好的效果。2．禁忌证（1）骨关节结核。（2）骨关节、椎管及软组织肿瘤。（3）治疗部位有金属异物。四、医疗体育疗法又称运动疗法，是利用人体肌肉关节的活动，促进功能恢复的方法。为了促进肌肉关节功能的恢复，采用的医疗体育项目主要是医疗体操，包括徒手操和器械运动。徒手操即不用任何器械或设备，通过体操的方式，进行活动；器械运动是利用器械的重力、阻力、牵拉力、杠杆作用或惯性作用，增强肌力，增加关节活动度，松解组织粘连，训练平衡协调功能等。医疗体操的基本运动形式分为：1．被动运动 即病人完全放松，由他人或病人的健肢或器械的机械力，使关节活动，以缓解肌肉痉挛，牵伸挛缩的肌腱、韧带。恢复或保持关节的活动度。2．助力运动 为主动与被动相结合的运动方式。先由病人做主动运动，至最大限度时，再由他人或病人健肢或器械给以助力，使动作完成或增大。适于关节功能障碍、肌肉不全麻痹、软组织粘连等病人。3．主动运动 即由病人自己的肌肉收缩完成运动，这是医疗体操的主要形式。主动运动能够促进血液循环，增强肌张力，增加关节活动度，促进肌肉、关节、肢体的功能康复。4．抗抗运动 即病人主动运动时，给以外加阻力，以提高肌肉收缩张力，促进肌力恢复。5．放松运动 目的是使肌肉松弛，常用于痉挛性瘫痪。颈椎病患者医疗体操举例。医疗体操的实施必须掌握循序渐进的原则，从易到难。活动量及活动范围亦需逐渐增加，在进行体操时注意配合呼吸体操，则更能提高疗效。1．立位，两手叉腰。轮流向左右转头，动作宜缓慢，幅度要大，达最大限度时停顿片刻，以牵拉粘连挛缩之肌肉、韧带及关节囊。可左右各重复8～12次。2．立位，屈颈位两手掌向上交叉置于胸前，然后两手翻掌尽量上举，同时头部后仰，眼睛注视两手背。重复8～12次。3．立位，两肩放松下垂。颈部尽量上伸拉长颈部并持续片刻，放松后再重复上述动作。可复8～12次。4．立位，头向右侧屈曲并向左旋转，目视上方，然后头向左侧屈曲并向右旋转，再目视上方。左右各重复8～12次。5．立位，两手交叉置头后枕部，头颈用力向后伸时，两手用力阻止其后伸，互相对抗持续片刻，放松后再用力。重复6～10次。6．立位，耸左肩使肩接近耳朵，放松后再耸右肩，向右侧耳朵靠拢，再放松，然后两肩同时上举来接近耳朵。重复6～10次。7．立位或坐位，做头部旋转动作，先顺时针方向旋转，再逆时针方向旋转。动作缓慢，幅度自小而大，重复6～8次。8．立位或坐位，颈项部点穴按摩。手两拇指点按两侧太阳穴及风池穴数次，然后用手掌按摩颈部两侧数次。重复6～8遍。在实施时，每两种颈部体操之间可插入一节上肢、下肢或躯干的体操，以免连续某一部位之体操而引起疲劳不适感。开始阶段可仅选择上列中的几节进行操练，适应后可逐渐增加，以每日操练1～2次为宜。颈椎病的预防颈椎病的预防，应从病因及发病诱因两方面采取措施，以有效地降低发病率和防止已治愈患者的复发。颈椎是脊柱的一部分，要从脊柱的整体加以预防。预防是防止颈椎病发病的重要内容之一。通常认为脊柱的椎间盘在发育至成人后，即开始退行性变。事实上每一个人各椎间盘出现退行性变差异甚大。从年龄方面观察，魏征等对无症状的100例颈椎X线照片进行分析结果提示，椎间盘退变和骨质增一是随年龄增长而增多的：20岁以下组，2/20人；20～29岁，2/20人；30～39岁组，4/20人；40～49岁组，5/50人；50岁以上组，16/20人，潘之清研究认为，婴幼儿及青少年时期脊柱外伤机遇最多，因此，颈椎病的预防，应从儿童时期开始。加强体质锻炼，促使椎周软组织强壮有力，有助于增强脊柱的稳定性。要注意防止外伤和纠正工作与生活中的不良姿势。颈椎病的诱发因素除外伤外，常见的还有落枕、受凉、过度疲劳、强迫体位工作、姿势不良及其他疾病等。颈椎病的致病因素是很复杂的，但总的可以分为内因（体内因素）和外因（急慢性外伤），二者可以互为因果。内因是致病的基础。我们这里讲的是外因方面的预防。一、严防急性头、颈、肩外伤头颈部跌扑伤、碰击伤及挥鞭伤，均易发生颈椎病及其周围软组织损伤，直接或间接引起颈椎病，故应积极预防，一旦发生应及时检查和彻底治疗。有些外伤是不易引起人们注意的，例如坐车打瞌睡，遇到急刹车，头部突然后仰，可造成颈椎挥鞭性损伤；有人生气时随意拧孩子耳朵，孩子为了防御而急性扭颈，或用巴掌打击孩子头部等，均可引起颈肌及其周围软组织损伤；婴幼儿颈部肌肉尚不发达，颈软，如过早抱起或不抱孩子姿势不合适，甚易造成过伸性颈椎损伤；有些青少年体育运动不得要领或不重视运动前的预备活动，如顶牛、头顶立、前滚翻及骑颈娱乐等，均可造成运动损伤。防止外伤是预防脊柱退行性变的有力措施。一旦发生外伤，除治疗软组织伤外，还要及时治疗颈椎小关节错位，以防止发展成为颈椎病。二、纠正生活中不良姿势，防止慢性损伤颈肩部软组织慢性劳损，是发生颈椎病的病理基础，生活中的不良姿势是形成慢性劳损的主要原因之一，所以纠正日常生活中的不良姿势，对预防颈椎病有十分重要的意义。例如，有人喜欢俯卧，为了呼吸，只能将头扭向一边，这样会发生1～4颈椎扭伤。颈轴侧弯，达到的代偿时，就会出现头昏头痛和眼、耳、鼻喉等症状。由于损害颈椎的正常力学失衡，会加速各颈椎的椎间盘退变；有人平时姿势尚好，但当看小说、看电视时，习惯把头造在床栏杆上或沙发扶手上，造成屈颈屈背扭腰等，这样会因脊柱椎间韧带损伤而致该段脊柱失稳；妇女带孩子睡觉，常面向孩子侧卧，如果枕头不合身材高度，将置颈胸椎于强迫体位，形成侧弯，可导致脊柱病。三、合理用枕枕间是颈椎的保护工具，一个成年人，每天睡眠6～9小时，即每天有1/4～1/3的时间是在睡眠（枕头上）中度过的，所以枕头一定要适合颈部的生理要求。人在熟睡后，颈肩部肌肉完全放松，只靠椎间韧带和关节囊的弹性来维护椎间结构的正常关系，如果长期用高度不合适的枕头，使颈椎某处屈曲过度，就会将此处的韧带、关节囊牵长并损伤，而造成颈椎失稳，发生关错位，进而发展成颈椎病。这类病人常常表现为睡眠或睡醒后晨起时颈项不适、落枕、头昏、头痛或顽固性失眠等症状。合理的枕头对治疗和预防颈椎病十分重要，是药物治疗所不能替代的，但应长期坚持应用。合理的枕头必须具备两项：科学的高度和舒适的硬度。对枕头的高度，国内外学者均十分重视，并提出多种数据。枕头不宜过高，亦不宜过低。大部分以自己的颌肩线（下颌角至肩峰的距离）或手掌横径，作为侧卧或仰卧的高度，此高度适合绝大多数人；少数人需适当高枕，如棘突发良畸形、吻棘，枕头过低则可使症状加重。枕头就应有适当的弹性或可塑性，不要过硬，以木棉或谷物皮壳较好，应用后可以形成马鞍形。睡姿良好对脊柱的保健十分重要。人体躯干部、双肩及骨盆部横径较大，侧卧时，脊柱因床垫的影响而弯曲，如果长期偏重于某一侧卧位，脊柱会逐渐侧弯，轻者醒后腰背僵硬不适，需要起床活动方可恢复正常，重者可发展成脊柱病。睡眠应以仰卧为主，侧卧为辅，要左右交替，侧卧时左右膝关节微屈对置。俯卧、半俯卧、半仰卧或上、下段身体扭转而睡，者必不良睡姿，应及时纠正。头应放于枕头中央，以防落枕。脊柱病患者应以木板就为宜，弹簧床对脊柱的生理平衡无益。四、预防慢性劳损由于工作需要，有些工程需要特殊姿势或在强迫体位中工作较长时间，如果不予重视，很容易发生慢性劳损，并逐渐发展成脊柱病。例如长期看显微镜的人员、坑道作业人员、会计师、缝纫刺绣、牙科医生、飞机的机械师、打字员、发报员等屈颈、斜颈、扭颈、耸肩工作者，以及长期伏案工作和学习的人，若不注意桌椅的高度与自己的身材相适应，又不重视业余时间的平衡运动（与工作姿势相反的姿势锻炼，如伏案工作者作伸懒腰动作），时间长了将会发生肩颈部软组织劳损，导致颈椎失稳，进而发生颈椎病。挑、抬、抛、掷等重体力劳动，用力不当或超重负荷，不仅容易发生腰背软组织劳损，而且可进一步发展成为颈、胸、腰椎关节功能紊乱。预防慢性劳损，除工间或业余时间作平衡运动外，还可根据不同的年龄和体质条件，选择一定的运动项目，进行增强肌力和增强体质的锻炼。乘车中睡眠，急刹车时，极易造成颈椎损伤，故应尽量防止。游泳者在浅水处跳水，经常有造成颈椎严重撞伤者，故跳水应到深水处。五、老年人的预防50岁以上的老人，脊柱多有退行性改变，因此更应重视预防脊柱病的发生。枕头必须选用合乎个人规格的（保健枕分为特大号、大号、中号、小号、特小号5个规格。男士按个人衬衣号用同号的枕头；女士按衬衣号用小一号的枕头），无论家居或外出，都要重视用枕；天气寒冷时要注意颈腰部保暖，以避免因冷刺激而发生落枕，诱发颈现和肩周炎。与人谈话、看电视、看电影或看书报，要尽可能下面注视，不要过度扭屈颈部，总之，要保持脊柱的正常生理曲度、正直，防止因姿势不良而诱发颈椎病。近年来国内外研究证明，危及中老年生命的心血管、脑血管疾病及多种慢性病与脊柱相关，故作为老年人预防脊柱病，亦能达到预防高血压、冠心病、心律失常、脑血管等病的作用。对待疾病最积极的方法是防患于未然，尤其在目前治疗药物日益增多的时代，注意预防医学宣教尤为重要。

尿失禁是由于很怕膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控上海能力 使尿液不自主地流出。尿失禁的病人病因可分为下列几项：①先天性疾患 如尿道上裂 ②创伤 如妇女生产时的创伤 骨盆骨折等 ③非常手术 在成人为前列腺手术知道 尿道狭窄修补术等；慢性儿童为后尿道瓣膜手术多说等 ④各种联系因引起的神经原性膀胱 而由于控制 膀胱的中枢或周围神经引起的排尿功能障碍，称为神经源性排尿障碍，又称神经源性膀胱。 本文只论诉神经源性排尿障碍的分型及中西医结合康复治疗。 一 膀胱和尿道的神经支配。 膀胱为一贮尿的肌性器官，膀胱壁由平滑或称为逼尿肌构成，在膀胱与尿道连接处，即在尿道口周围，有平滑肌构成的尿道括约肌；在尿道膜部，即尿道穿过尿道生殖膈处，有尿道外括约肌，此为横纹肌。分布到膀胱的神经包括交感神经、副交感神经、躯体运动神经和内脏感觉神经四部分。 1 交感神经 节前神经元位于胸11至腰3侧角，经该神经前跟、白交通和感觉神经节，至腹主动脉丛、腹下丛、腹下神经和下腹下丛、在丛内形成突触，其节后纤维打膀胱，使逼尿肌迟缓，尿道内括约肌收缩，将尿贮存于膀胱内。 2副交感神经 节前神经元位于地骶 2至骶4侧角，经第二至第四骶神经前根和盆内脏神经通过盆神经丛入膀胱壁内，在膀胱的神经节内形成突出后，节后纤维直接分布与逼尿肌和尿道内括约肌，兴奋时使逼尿肌收缩，括约肌开放，引起排尿。 3阴部神经 为躯体运动神经，起源于骶2至骶4前角运动细胞，分布于尿道外括约肌，可随意控制外括约肌的收缩。4感觉神经 起自膀胱的内脏感觉神经纤维，一部分岁盆内脏神经进入骶髓，相应节段的后角，主要传导膀胱的膨胀感和部分痛觉；另一部分纤维随交感神经进入腰髓，主要传导痛觉。可见，传导尿意的感觉主要经盆内神经。 二 膀胱反射 膀胱的拍尿机能为一复杂的反射活动。膀胱逼尿肌具有一定的伸缩性，当膀胱内的尿量达100~150ml时可有尿意感感，300~400毫升时有排尿感觉。膀胱的排尿活动受大脑的皮层高级中枢控制当病变涉及到这些周围或中枢神经时则引起神经源性膀胱。三 神经源性膀胱的分型1无抑制性膀胱 病变位于两侧大脑半球的旁中央小叶或其下行的锥体束。常见于脑出血、脑梗塞、上矢状窦血栓形成、上矢状窦附近的脑膜瘤、多发性硬化等。临床表现：尿急，不能随意控制排尿，一旦产生尿意，就立排尿。，因此排尿突然而失禁；每次尿量少而次数多，但膀胱感和派尿的力量和尿线都正常，无残余尿。2 感觉缺失性膀胱 病变位于后根和后索，见于多发硬化、脊髓空洞症、和脊髓痨等。临床表现：膀胱感觉消失，排尿极度无力，只能慢慢的溢出，膀胱容量增大，可达1000毫升，有大量残余尿。3运动麻痹型膀胱 病变位于排尿反射的传出路上，见于脊髓灰质炎和多发性神经根炎等。这类病人的的症状除膀胱感觉正常，能感觉到膨胀感外，其余症状基本和感觉性膀胱机能障碍相同，即尿潴留和溢出性尿失禁，膀胱容量大，有大量残余尿，排尿无力。4反射性膀胱机能障碍 病变位于骶髓以上，如脊髓颈、胸、腰段的横贯性外伤、感染或肿瘤等。表现为休克期，排尿反射消失，出现尿潴留。休克期后出现周期性排尿，即尿量蓄积到一定量时，引起一次反射性排尿，排尿突然且不可控制。5自动性膀胱机能障碍 病变位于骶髓或马尾，常见于脊髓圆锥部的外伤、感染、肿瘤及脊髓膜膨出和马尾肿瘤等。表现为膀胱没有任何感觉，由膀胱周围的膀胱神经从或膀胱壁内的节后神经元控制使逼尿肌收缩，完成排尿动作。不过，逼尿肌的收缩力仍很不足，排尿无力，需用腹肌或以手压腹帮助派尿。四 膀胱功能训练 做好膀胱护理，不但能改善排尿功能，而且能了解患者心理压力及预防褥疮发生，有利于整体康复。膀跳训练目的是维持膀胱正常收缩和舒张功能，重新训练反射性膀胱，无严重输尿管膀胱逆流及泌尿系感染得到控制的情况下才进行。 1. 留置导尿管法。采用定期开放导尿管，让膀脱适当的充盈和排空的方法，促进膀胱壁肌肉能力的恢复，步骤：①定期开放导尿管，日间视喝水量的多少，每２～３小时开放导尿管１次，在开放导尿管时，嘱患者做排尿动作，主动增加腹压或用手按压下腹部，使尿液排出，睡眠后导尿管持续开放。②告诉患者及家属有关尿意预兆或信号，如脸红、寒战、起鸡皮疙瘩或出冷汗等，如有此征兆，应放尿一次。③拔管试验，先将尿液导尽后，灌入３７°C的无菌生理盐水。直至无法灌入为止（＜ ４００ｍｌ），再将盐水排尽，以检测其膀胱容量；然后进行冰水试验，将５～８度的无菌生理盐水灌注５０～１００ｒｎｌ后，拔出导尿管，若盐水能立刻解出，表示骨盆神经传导功能好，逼尿肌、外括约肌间有协调作用。当膀胱有一定容量（＞ １５０ml），冰水试验（+）者，可拔出导尿，自行排尿。 2．间歇性清洁导尿法。该技术应用在训练逼尿肌、外括约肌间产生协调作用，帮助患者减少不自主流尿或监测残余尿量，以解决长期尿失禁问题，维护泌尿系的健康。①用肥皂洗手（特别手指端要清洗干净，且不能留指甲），清洗干净三次后，患者取半卧位或坐位，用手持盐水棉球由内向外擦洗尿道外口；②用手握住隔着保鲜袋的导尿管（导尿管一般选择较细１０～１２号），在导尿管前端涂上润滑油，把导尿管慢慢地插入尿道内（女患者可在两腿之间放置一面镜子）；③把导尿管插入膀脱，尿液即流入保鲜袋内，待膀胱排空后即拔除导尿管；④导尿次数根据情况而定，一般训练时，４～６小时／次，在性生活和体育运动前，应临时导尿一次。患者在每次导尿之前，均应先试行主动排尿，如果自行排尿恢复或反射性膀胱已建立，其残余尿量＜５０毫升，即可停止导尿。 3．尿储留。可试行定期按压腹部，用手向下向后间歇性施加压力，使尿从膀胱排出，也可试听流水声、针灸等，若无效，可行一次性导尿；尿液浑浊者，考虑尿液来排尽所留沉渣、尿路感染、导管不通畅等，应留置尿管，每日２次膀胱冲洗，或小剂量药物膀胱保留。五 针灸疗法1毫针疗法A 治疗尿失禁取：肾俞，会阳，百会，四神冲，合谷。操作：肾俞，会阳针感传想会阴，每日一次，每次留针30分钟B 治疗尿潴留取：次廖，中廖操作：次廖，中廖针感传至外阴，每日一次，每次留针30分钟六 中药治疗尿失禁：1膀胱虚寒——缩泉汤 乌药20 g 益智仁30g 2心脾两虚——桑螵蛸散 桑螵蛸18 g 远志12g 菖蒲12 g 龙骨30g 党参18g 茯神12 g 当归18g 龟甲30g 3中气不足——补中益气汤 黄芪40g 甘草20g 党参20g 当归15g 橘皮12g 生麻12 g 柴胡12 g 白术12g 尿潴留：1膀胱湿热——八正散 滑石30g 木通、车前子各10g 篇蓄、瞿麦各15g 知母、黄柏、栀子、大黄各12g 2肺热壅盛——清肺饮黄芩、桑白皮、栀子、麦冬、茯苓、北杏仁各12g，木通10g，车前子183尿路阻塞——代抵当丸当归尾、桃仁、红花、茯苓、车前子、泽泻各15g 大黄12g 穿山甲20g4中气不足——补中益气汤黄芪40g 甘草20g 党参20g 当归15g 橘皮12g 生麻12 g 柴胡12 g 白术12g5肾阳气衰——济生肾气丸熟地黄、山药、泽泻、巴戟天、茯苓各15g 肉桂6g 山茱萸、熟附子各12g 车前子、牛膝各12g 牡丹皮10g 齐齐哈尔市中医院康复科：邵东辉