门诊上经常遇到很多少精子症的患者,在求子之路上已经奔波5-6年,常年累月的吃药,一叠的检查结果却提示相同的结果,内心依旧锲而不舍的幻想口服药物自然受孕,其实很多患者对什么是少精子症,到底少精子症该怎么治疗完全一无所知。根据WHO定义:两次及以上精液常规分析均提示精子浓度小于15百万/毫升或一次射精精子总数小于39百万可诊断少精子症。当一次随机的精液检查精子浓度低于15百万/毫升或一次射精精子总数低于39百万,仍需要重复1-2次的精液检查才能明确诊断,一次的结果异常不能说明问题。精子数量减少的原因比较多,也比较复杂。常见病因可分为遗传性、内分泌性及解剖性等。遗传学方面如染色体异常如罗氏易位或Y染色体微缺失均可表现少精子症;精子的生成主要是通过下丘脑-垂体-睾丸轴调控,在这一通路器官结构或功能异常均可引起少精子症,这属于内分泌性异常。此外先天性睾丸发育不良、隐睾、精索静脉曲张、腮腺炎并发睾丸炎、精道不全梗阻等均可导致少精子症。精液检查诊断少精子症后,还需要专科医师进行详细的病史采集,如是否有腮腺炎病史;泌尿生殖系统的手术外伤史;放化疗病史;近期发热病史等。其次还需要详细的体格检查,尤其是外生殖器检查,如睾丸大小、质地;附睾、输精管、精索是否存在异常等。少精子症的实验室检查非常重要,首先是男性生殖内分泌检查及抑制素B,其次还要进行遗传学评估,主要是染色体及Y染色体微缺失检测,此外部分患者还需要其他相关检查来明确诊断。不同病因的少精子症患者的诊疗方案存在一定的差异。治疗前提首先是排除遗传学的异常,如存在染色体或Y染色体微缺失异常的患者,在进行遗传学评估及遗传咨询后,直接行助孕治疗,不推荐药物治疗。在排除遗传学异常后,根据生殖内分泌结果分三类,分别是低促性腺激素性、正常促性腺激素性及高促性腺激素性少精子症。对于低促性腺激素或正常性腺激素的少精子症患者通过调节下丘脑-垂体-睾丸轴的功能,使用调节男性生殖内分泌为主的药物,大多数患者可得到比较理想的改善,精液指标能够达到正常的可尝试自然受孕,治疗后精液仍不达标但明显改善或者治疗无效的患者可根据精液特征选择合适的助孕方式生育,因治疗因精子发生周期大约76-84天,促生精治疗至少需要3个月,治疗期间需每月监测内分泌及精液指标的变化,必要时调整用药方案;对高促性腺激素的少精子症患者,激素的升高提示生精功能的受损,因产生精子的细胞属于干细胞,一旦减少就不可再生,高促性腺激素的少精子症患者也不推荐药物治疗,尽快根据精液特征选择合适的助孕方式生育。少精子症在临床上有一定的诊疗路径,需要根据情况选择最佳的生育策略才更少走弯路。
冻存精液知多少?广东省第二人民医院生殖医学中心靖涛那些患者可以在我们中心冻存精液?目前本中心冻存精液是准备在中心做人工授精或试管婴儿的夫妇,不做助孕治疗仅做生育力保存的夫妇需要到精子库冻存精液。本中心冻存精液的适应症有哪些?1.拟在我中心助孕的患者2.严重少、弱精患者3.无精子症行睾丸活检获得精子可冻存备助孕使用4.取精困难患者提前备精子冻存5.女方取卵当日男方外出无法到中心现场取精的患者需要哪些手续、流程如何?双方完善助孕前各项检查,我中心精液冷冻时间安排在每周周二、四下午,双方需要同时到中心,携带双方身份证、计划生育服务证,挂男科号,签署知情同意书,男科医生核查后,开具冷冻精液申请单,前台护士核对双方身份信息无误后安排冷冻精液。因女方取卵当日男方外出无法到中心现场取精拟冷冻精液的患者,夫妇双方还需要前往法律公证处做一份授权使用精液助孕公证授权书,具体情况需到中心男科咨询。精液冻存的最长期限是多久?本中心不是精子库,无法提供精液长期冷冻保存。因此我中心冷冻精液标本仅供一个助孕周期备用,无论该标本是否使用,女方在完成一个取卵周期后均不再冻存。如需要重复周期,则需再次冷冻精液备用。费用问题?按照广东省目前的规定的收费标准:精液冷冻费用1200元/次;保存费用110元/月。冷冻精液与新鲜精液助孕有差别吗?精子经过深低温冷冻,会有一部分精子在复苏过程中死亡,使用解冻后活动精子助孕与新鲜精液助孕目前的文献报道没有差别,两者妊娠率相当。冷冻精液出生的孩子与新鲜射精出生的孩子有差别吗?目前的文献报道:没有差别。本文系靖涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
早泄心理治疗的目标应集中于患者及其性伴侣的两性关系,其内容包括:(i) 不仅要提高患者性能力自信心,还要增强其整体自信;(ii) 减轻操作焦虑;(iii) 增强与性伴侣的交流和沟通,增进夫妻感情;(iv)解决可能导致早泄的人际关系问题。由于文献报道的大多数心理治疗为小样本或小规模的非随机对照研究,而且缺乏长时间随访,其近期疗效报道不一,远期疗效不明。本指南推荐对境遇性PE或早泄样射精功能障碍可接受心理治疗。行为疗法始于20世纪70年代,包括Semans的“停-动”技术和Masters/Johnson 的“挤捏”技术。患者通过一系列循序渐进的训练,以掌握和建立射精控制能力。方法是从自我刺激开始、变换为性伴侣手法刺激、然后是不抽动的性交、最后采取“停-动-停”技术。如此反复训练可减弱患者对性刺激的反应,以让患者能够接受更多的刺激,使患者在射精阈值下保持适宜的强度刺激并延长刺激时间。少数研究报道行为治疗的结果可延长IELT、提高患者的性自信心和自尊。性交前手淫是许多年轻PE患者经常采用的方法,手淫射精后阴茎敏感性降低,在不应期内使射精潜伏期延长。行为疗法治疗PE,虽在短期内取得一定疗效,但由于需要女方长期密切配合,许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般2周左右见效,持续3~6个月可巩固疗效。停-动”技术治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近,则立即停止刺激,待射精预感完全消失后再重新给予刺激,如此重复3次以上,这样可以提高射精刺激阈值,从而缓解射精的紧迫感,加强抑制射精的能力,延长射精潜伏期。 “挤捏”技术具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处,食指与中指放在冠状沟缘上下方,挤捏压迫阴茎头3~4秒 钟,当到达射精阈值时,配偶用力握住阴茎体,直到射精感消失。近来少数医疗中心采用的性功能治疗仪对早泄患者进行脱敏治疗,通过物理刺激以训练患者控制射 精的能力,使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精,其原理类似于行为治疗,约有半数患者有效。指南推荐对药物治疗无效和效果欠佳的患者可考虑联合 使用。
☆1.如果怀疑是精液质量不高导致的不孕,就诊要做哪些检查?无避孕未孕1年即可诊断为不孕不育,夫妇双方均需要做生育力相关检查,男方主要为精液的常规检查,包含精液分析、精子形态分析,精子膜表面抗体,精子顶体功能等,如不育年限较长还需要做精液其他项目检查,如精子DNA碎片化率等。☆2.精液检查共需要做几次,每次间隔多少时间?时间过长或过短有什么影响?如第一次精液检查发现异常,还需要做第二次的检查,与第一次精液检查相隔时间控制在一周以上,三周以内,每次来精液检查前需要禁欲,时间为2-7天。☆3.精液检查结果时好时坏是否可以确诊少弱精症?2-3次的精液检查基本可以确定诊断,但必须明确:精液检查只是反映了生育力的一部分,不包括全部,精液检查正常不代表就一定可以生育,因为这些结果多反映了精子动力学和形态学的结果,没有真正反映精子的功能,所以结果正常不代表一定“正常”。异常结果也不代表着不育,因为生育是夫妇双方生育力的对比,女方生育能力前,男方生育力低仍有机会受孕。还应该明确精液检查只是反映生育力的一部分,导致结果异常不是靠精液常规结果反应的,需要其他辅助检查找原因☆ 4.确诊少弱精症后一般需要做哪些检查明确病因?少精症患者还需要了解性激素FSH、LH、PRL、Testosterone、INHINB、AZF、染色体、阴囊超声检查等。☆6.这些检查分别需要预约等待多久?检查后多久可以拿到结果?全部检查结果大约需要1个月时间才可以拿到结果。☆7.药物治疗的患者需要多久复诊一次,复诊做哪些检查?药物治疗需要3个月,一般每个月来院复查一次精液分析。本文系靖涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
☆1.精索静脉曲张导致的少弱精症,一定要手术治疗么?效果如何?精索静脉曲张对精液造成的影响多表现为弱精或畸形精子症,较少表现为少精症,一旦出现少精,说明对生精功能已经产生了影响,此外引起少精的因素非常多,合并精索静脉曲张因素时候还需要排除其他因素的影响。建议患者抽血查FSH 、LH、Testo、INHIB、如有严重少精症,还需要做AZF、染色体检查,根据这些结果结合双侧睾丸体积、女方生育力等的评估等做出最佳的诊疗方案☆ 2.成人隐睾导致的少弱精症,手术治疗效果如何?成人隐睾无论是否存在生育问题,均建议手术治疗,防止隐睾发生恶变,隐睾患者睾丸组织病理在2岁时候已经发生了光镜下得改变,且此类改变不可逆,因此隐睾引起少弱精手术目的是防止隐睾发生恶变;阴囊内触及睾丸对患者本身心理影响方面也会有一定的帮助,对生育力低的情况可能无法改变,应根据多次精液检查结果采取相应的助孕手段。☆ 3.由于垂体瘤造成的少弱精症是否必须手术治疗?效果如何?非常小的微腺瘤不需要手术,根据PRL结果调整治疗和控制高泌乳素血症,也可以改善精液质量,但需要长期随访;较大的垂体瘤需要手术治疗,1 可以改善精液质量 2 改善有高PRL导致的性功能障碍☆ 4.选择手术治疗少弱精症的患者,精液质量多久可以好转?何时可以尝试怀孕?精子生成周期为84天左右,因此需要观察的时间至少为三个月,边观察边尝试怀孕。☆ 5.少弱精症患者,手术后多久未怀孕需要选择人工生殖技术?如果治疗后6-12个月未孕,可以根据多次复查精液情况决定人工授精或试管婴儿助孕本文系靖涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、适应症①男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育。②女性因宫颈粘液分泌异常、生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育。③免疫性不育。④原因不明的不育。2、禁忌症(1)女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍。(2)女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病。(3)女方患有遗传病、严重躯体疾病、精神心理障碍。(4)有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。(5)女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。(6)女方具有酗酒、吸毒等不良嗜好。一代试管婴儿与二代试管婴儿适应症与禁忌症:(1)体外受精-胚胎移植(一代试管婴儿)IVF-ET适应症①女方因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难。②排卵障碍。③子宫内膜异位症。④男方少、弱精子症。⑤不明原因不育。⑥女性免疫性不孕。(2)卵胞浆内单精子注射(二代试管婴儿)ICSI-ET适应症①严重的少、弱、畸精子症。 ②梗阻性无精子症。③生精功能障碍。④男性免疫性不育。⑤体外受精-胚胎移植(IVF-ET)受精失败。⑥精子无顶体或顶体功能异常。2、禁忌症(1)提供配子的任何一方患生殖、泌尿系统急性感染和性传播疾病或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。(2)提供配子的任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。(3)接受胚胎赠送/卵子赠送的夫妇女方患生殖、泌尿系统急性感染和性传播疾病,或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。(4)女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。
不育症是诸多病因作用的结果,它在病因、诊断、治疗方面都存在自己独特特点,不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关,而且会影响到患者心理、婚姻、家庭等,因此,将正确的生殖健康知识知识交给患者尤其重要。 一、影响生育力的夫妻因素 50%以上的不育夫妇中,男性存在生殖功能缺陷。几乎1/4不育夫妇发现有双方因素,因此,在男性不育中,有50%可能也存在女性的因素。不育夫妇应该同时咨询就诊。 女性的生育能力随着年龄的增长而降低。女性在35岁时的生育力仅约25岁时的50%,在38岁时下降到25%,而超过40岁时可能进一步下降到5%以下。在辅助生殖中,女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。 近85%的夫妻在12个月内可自然受孕。应该在12个月经周期或者一年没有避孕的性生活之后或者35岁及以上年龄的妇女在6个月经周期或者6个月的没有避孕的性生活之后仍没有怀孕的,才能开始考虑进行不育症的评估。有家族原因或配偶任何一方怀疑有不育时, 对不育症的检查不必推迟到12个月以后进行。夫妇之间,生育力强的一方还可以弥补生育力弱的一方。 自然不育的时间对于预测其未来生育能力是重要的。那些不育病史接近3年或不到3年的不育夫妇,有较好的自然受孕机会。如果自然不育的时间越长,存在的问题越严重。在有些病例中,自然受孕率会错误被理解为治疗效果。所有治疗方法成功率的评估均应考虑自然受孕率。 性生活的时机、频率、是否存在性功能障碍都将影响受孕,性交时间应该选择排卵期前后。 二、影响生育力的生活环境和药物因素 1.影响生育力的生活环境因素 生活工作环境中存在一些影响生育的因素,如:长时间接触重金属(如铅、镉、汞、铝、铜、锰等)、化学物质(如杀虫剂、除草剂、二硫化碳、二溴氯丙烷、甲基乙基酮、甲醛、汽车废气、含苯油漆、香烟烟雾、有毒的装饰材料和涂料、家用煤气等)、其他(如石墨、放射线、高温环境工作)可降低生育能力。一些学者认为接触一些影响激素分泌的物质如类雌激素、多氯联(二)苯、双酚A、烷基苯酚、邻苯二甲酸盐或者雄激素拮抗剂可以导致生殖道畸形、减少精子数量和影响精子生成[3][4]。具体请见”环境因素与男性不育”章节 生活习惯对生育也会存在影响,如:.吸烟、酒精、洗桑拿浴等;长期食用粗制棉籽油可以导致不育;对久坐的男性来说,精子产生也会受到影响;.生活中的微波对男性生育力影响尚未肯定。 2.影响生育力的药物因素 常用药物影响:如果曾经使用过这些药物,则应考虑是否可以停药,或者寻找不影响性功能和精液质量的替代药物(例如用美沙拉嗪替代柳氮磺吡啶来治疗Crohn氏病和溃疡性结肠炎等肠道疾病),需长期用药并且没有替代品的以及放疗患者可以考虑在在治疗前冷冻保存精液。肿瘤化疗药,安体舒通,柳氮磺胺吡啶,秋水仙碱,别嘌呤醇,四环素,红霉素,西米替丁,钙离子拮抗剂,敏乐定,激素治疗,呋喃妥英,尼立达唑。 三、精液检查的教育要点 精液分析的真正价值只是方便把前来就诊的患者分为低生育力、不确定的生育力和良好的生育力三类,它只能说明生育可能性的大小。 禁欲时间的长短会对影响精液分析的参数。因此要在禁欲48小时~7天期间取精,取精过程中不得使用安全套、润滑油或者唾液,精液标本不要被尿液、水、肥皂等污染。 如果射出的精液有部分遗失, 该标本不能反映患者精液的真实情况。 精液样本最好是在化验室附近的单独房间内取得,否则应该尽快(在取精后1小时之内)送到实验室。运送途中,精液样本做好保温(20-40℃)。 如果要做精液微生物检查,要事先排尿并洗净阴茎和双手,包皮过长者尤其要翻转包皮进行清洗。包皮粘连或包茎者一定要先处理好这些问题然后才进行手淫采精。 四、不育症治疗情况教育要点 一般说来,提高精液质量的疗程需要三个月。 辅助生殖技术对新生儿健康可能有影响,预防多胎妊娠是减少新生儿疾病发生的最有效的预防措施。 在辅助生殖技术治疗中,ICSI治疗是不育症的终极治疗,是最费力、最有创和最贵的方式。 ICSI治疗可能将染色体、基因和其他的遗传学缺陷风险传递给子代,因此,行ICSI治疗的夫妇双方应该进行染色体分析。 在选择治疗策略时,应遵循”降级原则”,即首先应选择损伤小的技术(药物治疗、IUI或常规IVF),其次选择较复杂、昂贵、损伤性方法(ICSI)。
男性不育的治疗在医学上已经有了很大的进步,许多不育夫妇都可以通过显微外科手术或辅助生育技术来达到生儿育女的目的。而其中梗阻性无精子症经治疗后获得成功生育的几率最大,但其治疗方法却是五花八门,这要求经治医生对各种治疗方法都充分了解,针对不同的病人知道该选择各种治疗手段,只有这样才能使病人获得最佳的治疗,才能得到最佳的效果。 一位男性不育患者,在精液质量检查时常常会发现有明显的异常,当精液检查发现无精子时是否就意味着一定不能生育呢?非也!这其中有一部分病人通过“对症下刀”还是很有希望成功生育的。对于临床精液检查发现的无精子症患者,一部分人还是“有精可寻”的,只是这些患者睾丸功能不好,所产精子极少,以至于精液检查时无法检测到精子;而有些人则是在生殖道的某一部位发生了阻塞,这就是本文所要探讨的梗阻性无精子症 一位男性不育患者,在何种情况下才会怀疑患有梗阻性无精子症呢?大体来讲,如果患者睾丸体积正常、卵泡刺激激素(FSH)正常、附睾肿胀、精液检查发现无精子,就可初步怀疑是梗阻性无精子症。当然,最终确诊还有赖于睾丸活检和其他特殊检查。如要确定具体的梗阻部位,则要通过细致的物理检查、经直肠超声检查或手术中显微镜检输精管中有无精子等。输精管造影一般不推荐常规采用,这是因为造影剂对精子是有害的,而且造影检查会损伤输精管,有造成医源性梗阻的危险。 梗阻性无精子症在治疗上有哪些选择呢?这包括显微外科手术(输精管-输精管吻合、输精管-附睾吻合)、经尿道射精管切开术以及辅助生殖技术等。卵胞浆内单精子注射技术(ICSI,即将一条形态和活动正常的精子通过显微注射的方法注射到成熟的卵细胞浆内)适用于无法通过显微外科手术解决的梗阻性无精子症患者,或者患者合并其他异常情况(如输精管先天性异常、输精管缺损过长或女方存在生殖问题)时。虽然ICSI可用于所有因梗阻因素而引起的不育,而且危险性也不比人工授精大,但生育的基本原则仍以尽量让病人自然受孕为准。因此,显微外科手术对于希望自然受孕的不育夫妇来讲,扮演着极为重要的角色,应被视为一线治疗手段。但问题的关键是并非每一位泌尿男科医生都接受过显微外科的专业培训,手术者必须经过严格的训练而且经常在做这类手术,才能达到令人满意的效果。 显微外科手术的基本原则是将健康的组织进行重新吻合,其成功的要点包括术后组织保持良好的血运,吻合口不存在任何张力,而且粘膜组织要进行精确的吻合。因为输精管的管腔内径非常细小,大概只有0.5~0.8mm,这么微细的管径却要缝合6针,而且要缝上三层,其手术的难度和精确度可想而知,未经专业培训的医生很难胜任此手术。美国纽约康奈尔医学中心在不育症显微外科手术方面可说是世界首屈一指,他们所实施的输精管-输精管吻合术和输精管-附睾吻合术的再通率分别为99%和70%,而术后成功受孕率分别为70%和45%。为何再通率与受孕率之间会有如此的差距呢?这与生殖道梗阻的持续时间和体内有无抗精子抗体有关。尽管如此,显微外科手术的成功率要比形形色色的辅助生殖技术高得多,而且费用远低于辅助生殖。 当梗阻位于射精管时,我们可以通过经直肠超声、输精管造影、MRI或膀胱镜检查来了解射精管梗阻的具体位置和程度。如果睾丸活检证实生精正常,在排除同时合并附睾梗阻或输精管梗阻的前提下,可以运用经尿道射精管切开术进行治疗,手术成功率达50%。当然,有些病人术后可能会发生尿液逆流入射精管、精囊或输精管,而引发附睾炎,此外也可能会引起逆行射精。 对于显微外科手术无法解决的严重梗阻性无精子症患者,医学的发展仍然会给他们带来生育的希望,当然这有赖于泌尿男科医生与妇产科医生之间的密切配合与合作,共同提高辅助生殖的成功率。一般情况下,泌尿男科医生先从睾丸或附睾获取精子,取精的方法很多,如经皮附睾抽吸取精(PESA)、显微外科附睾取精(MESA)、经皮睾丸抽吸取精(TFNA)、经皮睾丸穿刺活检取精(TNB)以及开放睾丸活检取精(TESE)等等。至于选择哪一种取精方法,这要看每位医生的经验来定了。美国康奈尔医学中心目前多采用显微外科附睾取精术,原因是通过这种方法可以尽可能多的获取精子,取精成功率高(达99%),而且还可将多余的精子先冷冻储存起来,以备不时之需。 总之,当患者被诊断为梗阻性无精子症时,每一位泌尿男科医生都会面临许多可选择的治疗方法,作为经治医生,必须要有足够的经验来为病人选择最为合适的治疗方法,当简单而费用较低的显微外科手术能够解决问题时,就不该建议病人选择辅助生殖,毕竟辅助生殖是解决不育症的最后一道防线,而且目前还有一些生殖医学方面和伦理医学方面的问题有待进一步澄清,因此不要轻易建议患者采用辅助生殖。毕竟,自然的受孕与生殖,才合乎人类生殖的自然法则。
上世纪30年代后期,美国纽约医院康奈尔医学中心的Hotchkiss和Engle教授首先报道睾丸活检的应用。睾丸活检的最初目的是用来鉴别梗阻性无精子症和原发性曲细精管功能不全。主要适用于睾丸大小正常(>15cc)、睾丸质地正常、输精管可触及、血清FSH水平正常的无精子症患者。Joseph H. Hotchkiss教授睾丸活检的目的是为了了解睾丸的生精功能是否正常。通过活检可以对睾丸组织直接进行检查,是判断睾丸功能的“金标准”。睾丸活检属于简单的外科手术,可以在门诊手术室进行,手术采用局部麻醉就足够了。手术时间约5-10分钟。根据病人的情况,可以行单侧睾丸活检,也可以行双侧活检。手术中切取稍许睾丸组织,将其放入一种名为Bouin\"s液的特殊保存液内进行保存,然后送到病理科,将组织进行染色后,由病理学医生在显微镜下进行检查。由于术中进行了局部麻醉,病人不会感到特别痛苦,术后几天内病人可能会有轻微的钝痛感,必要时少量应用镇痛药物即可缓解。因为睾丸活检毕竟属于一种外科手术,因此绝大多数医生将其作为终极检查手段,只在万不得已的情况下才实施。当你决定为病人行睾丸活检前,首先要考虑该检查结果是否会改变原先设定的治疗方案,是否还有其他创伤更小的检查可以替代之。睾丸活检尤其适用于无精子症患者。而少精子症患者并不需要进行睾丸活检,对于这类患者,活检结果往往是正常的。这一点都不奇怪,毕竟病人的精液中有精子存在,而这些精子很显然是在睾丸内产生的。以前,医生在睾丸活检时只取一小块组织送病理检查。但是,今天,我们都知道,单单在一个部位所取的活检组织并不能真正反映整个睾丸的情况。在睾丸内,精子的生成情况并不是均匀一致的,有的区域生精会很旺盛,而有的区域则很差,甚至无生精迹象。尤其是非梗阻性无精子症患者,由于睾丸功能不全,生精情况更加不均一。这就意味着,为了了解睾丸的真实生精状况,医生需要至少在睾丸的4个不同部位进行取材,然后分别送检。在过去,睾丸活检只是一种纯粹的诊断手段。而今天,针对那些因男方因素而饱受不育困苦的夫妇来说,睾丸活检还是一种获取睾丸精子的有效手段。通过活检所获取的精子可用于胞浆内精子注射(ICSI)。专业的生殖中心还可以将睾丸活检组织进行冷冻保存,这种冷冻的睾丸精子非常有用,可随时将其用于进行辅助生殖,特别是睾丸体积较小的患者,通过睾丸组织冻存,可以避免在其后进行辅助生殖时再次进行睾丸活检。尽管睾丸活检很容易完成,但是如何准确报告活检结果却是一件相当困难的事情,需要这方面的专家才行。医生在对活检标本进行检查时,需要寻找曲细精管内有无精子生成的证据。有些病人完全没有生精(生精缺失),而有些病人则表现为精子的发生停滞在某一细胞阶段,不能生成成熟精子(生精阻滞)。这些表现均提示睾丸功能不全,而且通常是不可逆的,目前尚无有效的治疗方法。其实,检查的关键点在于搞清楚病人是睾丸部分区域功能不全,还是睾丸全部区域功能不全,这也就是为什么强调睾丸多点活检的主要原因。睾丸全部区域功能不全的患者表现为整个睾丸没有任何生精的迹象,而睾丸部分区域功能不全这表现为还有少数区域仍然可以正常产生精子。这些精子可被用来进行TESE-ICSI。尽管睾丸内有少数区域可以产生精子,但由于所产生的精子数量太少,以至于无法到达精液中,从而在精液检查时精子计数为零。相反,如果病人睾丸生精完全正常,但精液中却没有精子,则说明生殖管道有梗阻存在,这种情况被称为梗阻性无精子症,对于这类病人,睾丸活检的价值特别大。尽管睾丸活检手术操作并不复杂,但如果操作不当,也会造成很麻烦的后果。活检时如操作不当,则会造成局部粘连和纤维化瘢痕形成,并且给后来的输精管附睾重建手术带来更大的难度,因此最好由专科医生来完成。再次强调,睾丸活检最常见的问题还是病理科医生无法准确报告活检结果。准确解读睾丸活检的结果是一件很困难的事情,普通病理科医生无法胜任,需要专门的专家才能很好的完成这一任务。对活检标本进行检查后,应妥善保管好标本,以备再次会诊时所用,如保管不善,一旦需要复诊,则还需要再次活检,给病人造成不必要的痛苦和花费。睾丸活检的方法:1、睾丸开放肉眼活检:开展最早,目前仍然普遍采用。操作简单,安全性高,取材完整,方便病理科医生进行诊断。缺点有创伤稍大,取材区域局限,无法完整反映整个睾丸的生精功能。 2、睾丸开放显微外科活检:近年来新开展的方法。对于睾丸生精功能较差的患者尤为适用。术中切开睾丸白膜,分离睾丸组织,显微镜下观察,对外形结构正常的组织进行选择性活检,对于睾丸部分区域功能不全的患者,精子检出率较高。 3、经皮睾丸穿刺活检:经皮睾丸穿刺活检(Percutaneous testis biopsy)需要使用专门的穿刺枪(Tru-Cut),需要在局麻下进行,可用来评估睾丸的组织学和细胞学表现。由于穿刺具有较大的盲目性,容易导致附睾或睾丸动脉损伤。另外,通过穿刺获得的标本较小,每一针组织仅含有3-6个管状结构。对于梗阻性无精子症患者,可选用该方法获得睾丸精子以备ICSI所用。 4、经皮睾丸细针抽吸活检: 细针抽吸活检风险较小,痛苦也小。所抽取的组织需要借助流式细胞仪进行评估。常使用该方法获取睾丸精子,以备ICSI所用。目前用于诊断目的的检查方法还是首选开放活检。 睾丸开放肉眼活检睾丸开放显微外科活检经皮睾丸细针抽吸活检经皮睾丸穿刺活检经皮睾丸细针抽吸活检
一、早泄的定义关于PE的定义,至今没有达成一个共识。《精神疾病诊断和统计手册IV-正文修订版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision,DSM- IV -TR)[1]中定义PE为“总是或经常在插入阴道前、插入时或刚刚插入阴道后,即在极小的性刺激下不为所愿地射精。临床医生必须考虑到可影响兴奋期持续时间的各种因素,如年龄、对性伴侣的新鲜感、性交环境改变,以及近期性交频度等”。《射精障碍的指南》(Guidelines on Disorders of Ejaculation) [2]中指出PE是指“在阴茎插入阴道之前不能在充足的时间内控制射精”。《早泄的药物治疗指南》(Guideline on the Pharmacologic Management of Premature Ejaculation)认为PE即指“射精发生在个人期望之前,不管是插人前还是插人后,并导致对方或双方的苦恼”[3]。以上的定义没有循证医学基础的,目前临床上已不推荐使用,但是所有的定义都包括3个要素:1)射精的潜伏期短;2)控制射精能力差;3)性满足程度低。国际性医学会(International Society for Sexual Medicine ISSM)从循证医学的角度上指出早泄的定义应包括以下三点:①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内;②不能在全部或几乎全部进入阴道后延迟射精;③消极的个人精神心理因素,比如苦恼、忧虑、挫折感和/或逃避性活动等。该定义仅限应用于经阴道性交的原发性PE男性,已发表的客观数据还不足以对继发性PE做出循证医学的定义[4]。因其具有循证医学基础,目前临床上推荐使用该定义。二、早泄的分类早泄作为一种综合征,学者曾把早泄分成原发性早泄和继发性早泄两大类。近来,有学者提出与原发性早泄和继发性早泄截然不同的两种早泄综合征。这两种早泄综合征均有正常射精潜伏期,常会出现正常的射精表现,故常被视为非病理综合征[5]。现综合4种早泄的表现将其分为原发性早泄、继发性早泄、境遇性早泄和早泄样射精功能障碍[6、7、8]。(一)原发性早泄(1ifelong PE)原发性早泄少见, 难以诊断, 特点是:(1)第一次性交出现;(2)对性伴侣,没有选择性;(3)每次性交都发生过早射精。(二)继发性早泄(acquired PE)继发性早泄是后天获得的早泄,有明确的生理或者心理病因。特点是:(1)过早射精发生在一个明确的时间;(2)发生过早射精前射精时间正常;(3)可能是逐渐出现或者突然出现:(4)可能继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病[9]或者心理疾病。(三)境遇性早泄(natural variable PE)国内有学者也称此类早泄为“自然变异性早泄”。此类患者的射精时间有长有短,过早射精时而出现。这种早泄不一定是都病理过程。具体特点是:(1)过早射精不是持续发生,发生时间没有规律:(2)在将要射精时,控制射精的能力降低,但有时正常,这点不是诊断的必要条件。(四)早泄样射精功能障碍(premuture-like ejaculatory dysfunction)此类患者射精潜伏时间往往在正常范围,患者主观上认为自己早泄,此类早泄不能算是真正的病理过程,通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣的关系问题。此类早泄的特点是:(1)主观认为持续或者非持续射精过快;(2)患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精焦虑;(3)实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长;(4)在将要射精时,控制射精的能力降低;(5)用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。早泄的诊断1.病史(推荐)1.)性生活史2.)一般病史对于原发性早泄:家族或遗传史;成长及生活史;精神创伤史;性心理及性取向。2. 阴道内射精潜伏期(推荐)阴道内射精潜伏期是一个可以测定的评价早泄的重要指标,广泛地应用于早泄的诊断和临床研究中。但由于早泄和非早泄男性中阴道内射精潜伏期的时间重叠性太大,单独应用其诊断早泄是不够的[1],另一方面人为测定阴道内射精潜伏期会对射精的自我控制感产生显著的直接影响,而对射精相关的心理行为不产生显著的影响[2]。在临床实践中,单用阴道内射精潜伏期诊断早泄有80%的特异性和80%的敏感性[3],如果同时加上控制射精的情况、对性行为满意度和由此导致的心理困扰和人际交往障碍中的某一条,其特异性就可以达到96%[4]。3. 早泄评估问卷调查表(可选)应用基于患者报告结果的问卷来评价早泄,并据此鉴别出早泄患者并作出诊断。这些问卷表主要包括早泄诊断工具[5]、阿拉伯早泄指数[6]及中国早泄问卷调查表[7]等。1. 早泄诊断工具(表1)评价射精控制力、早泄频率、心理苦恼和人际交往困难。2. 阿拉伯早泄指数(表2)评价性欲、完成充分性交的坚硬勃起、射精时间、射精控制力、患者及伴侣满意度、焦虑或抑郁。3.中国早泄问卷调查表(表3)其他表述早泄特征及确定疗效的量表还包括:早泄谱[8]、早泄指数等[9]。 (表4,5)4. 早泄检查1)体格检查a)生殖系统检查(可选):阴茎,睾丸,附睾,前列腺,男性第二性征b)神经系统检查(不推荐):提睾反射,球海绵体反射,肛门括约肌紧张度2) 实验室检查(不推荐): 前列腺液常规,精液常规,内分泌激素检查,3)特殊辅助检查(不推荐)a)神经生理学检查:背神经感觉诱发电位,神经肌电图检查b)自主神经功能检查c)阴茎血管检查d)膀胱镜检查e)经直肠超声检查f)尿流率检查g)勃起功能检查h)阴茎震动刺激实验4)患者及配偶性心理及相关心理疾病评估(可选)早泄的治疗据调查约有21%-33%的成年男性受射精过快所困扰,其中不少情况是由于心理因素引起,因此其治疗应仅限于性生活指导和心理干预,如减轻操作焦虑、提高自信心等。在开始治疗PE前,应充分评估患者的阴道内射精潜伏期(IELT)、PE的持续时间及其类型,这对于早泄的个体化治疗特别重要,同时还要明确是否伴有ED或其它性功能障碍,对合并ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲状腺机能亢进等相关疾病,需首先或同时进行治疗。行为疗法在治疗PE时有效,但这种疗法费时,需要性伴侣的配合和帮助,实施有一定难度,且远期疗效尚不明确。因此在原发性PE中,行为疗法不推荐作为一线治疗,而当患者拒绝药物治疗或难以耐受药物引起的不良反应可考虑使用。药物治疗是早泄治疗的首选,目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、三环类抗抑郁剂(TCAs)和局部麻醉药物治疗原发或继发性PE均有不同疗效。对于难治性或特别严重的PE患者(IELT<30-60s< span="">或插入阴道前即射精),口服SSRIs联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效,明显优于单一治疗。1、药物治疗1.1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)和三环类抗抑郁剂(Tricyclic Antidepressants, TCAs)神经药理学研究发现抑制5羟色胺(5-HT)的再吸收可以延迟男性射精冲动。SSRIs通过抑制突触前膜5-HT的再摄取,提高突触间隙5-HT的浓度,激活突触后膜相关的5-HT受体,提高射精阈值,发挥其延迟射精的功能。SSRIs和TCAs本是用于治疗抑郁症的药物,但临床研究发现长时间服用SSRIs和TCAs后可延缓射精时间,因而开始用于早泄的治疗。SSRIs治疗早泄,需1-2周才能起效。长期服用SSRIs可造成5-HT1A受体脱敏。1970年首次报道SSRIs帕罗西汀治疗早泄有效,1973年报道TCAs氯米帕明用于用于PE的治疗。目前SSRIs已成为治疗早泄的首选药物,临床常用的SSRIs包括达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、马来酸氟伏沙明等,TCAs药物有氯米帕明等。1.1.1 达泊西汀(Dapoxetine)达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被FDA批准用于治疗早泄的药物,即将在我国上市。达泊西汀经全球多中心6000余例的临床试验研究,其疗效已得到肯定,现已被多个国家批准用于临床治疗早泄的处方药物。它作为早泄按需治疗的SSRIs类药物,其起效快、半衰期短,快速吸收1.5h到达峰值。在一项双盲随机对照临床研究中,患者在性交前1-3h服用安慰剂、达泊西汀30mg和60mg,结果显示2种剂量的达泊西汀治疗早泄较安慰剂均明显有效,三组间改善IELT分别从基线0.9min提高到1.75min(安慰剂组)、2.78min(30 mg组)、3.32min(60 mg组),而且患者自觉射精控制能力增强,性愉悦和自信心增加,性满意度明显提升。对于IELT基线<=0.5min< span="">的患者,服用上述剂量药物后,IELT较基线分别增加3.4和4.3倍。达泊西汀对原发性和继发性PE具有相似的疗效。达泊西汀的不良反应较少见,主要包括恶心(8.7%-20.1%)、嗜睡 (3.1%-4.7%)、腹泻(3.9%-6.8%)、头痛(5.9%-6.8%)、眩晕(3.0%-6.2%)、鼻炎(3.2%-2.9%)等,表现为剂量依赖性。与其它SSRIs相比,服用达泊西治疗期间,并未出现明显撤退综合征或治疗突发自杀倾向等。有1a的证据支持按需服用达泊西汀治疗原发性和继发性PE的有效性与安全性。1.1.2 其它非药品核准标示的治疗早泄的SSRIs和TCAs。口服SSRIs和TCAs,射精延迟通常发生在开始治疗5-10天之后,但是完全起效往往需要2-3周的治疗。因受体脱敏需要时间,为保证疗效,建议长期持续使用。效果可能保持数年,快速耐受一般发生在6-12月之后。在性交前3-6h按需服用SSRIs及TCAs,尽管患者耐受性良好,但其疗效不如每日服用显著。按需服用可联合其它治疗或用于小剂量每日口服治疗的补充,以减少药物不良反应。有1a级证据支持每日服用SSRIs及TCAs治疗原发性和继发性早泄均有良好的疗效和安全性。1.1.1.2.1 SSRIs每日服用帕罗西汀10-40mg、舍曲林25-200mg、氟西汀10-60mg、氯米帕明12.5-50mg、西酞普兰20–40 mg,常常有效延迟射精。有Meta分析表明不同种类SSRIs治疗PE,IELT较基线改善情况分别为:帕罗西汀(20mg/d):8倍,舍曲林(50mg):5倍,氟西汀(20-40mg):5倍,西酞普兰(20-40mg):2倍。有限的证据提示西酞普兰治疗早泄,其有效性不如其它SSRIs,马来酸氟伏沙明可能无效。SSRIs治疗PE的不良反应较少见,一般较轻,可以耐受,常发生在治疗开始的第1周且在持续治疗2-3周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等,其它如性欲减退、性快感缺失、ED、不射精亦有零星报道。SSRIs停药后,多数患者PE会复发。因此,如果患者及其性伴侣有性行为需求,且要求治疗PE,应长期服药。长时间或较大剂量服用SSRIs,应注意SSRIs撤药综合征的发生。SSRIs撤药综合征是指在突然停药或大剂量服用减量后第3-4天,出现精神心理和植物神经症状,有时可能导致自杀倾向。因此,长时间或较大剂量服用SSRIs治疗PE的患者,停药前应逐渐减量。1.1.1.2.2 TCAs(氯米帕明)一项临床研究报道,发生性行为前4-6小时按需服用TCAs氯米帕明12.5-50mg,同每日服用相同剂量氯米帕明相比,两者IELT均有不同程度改善,前者较基线增加4倍,而后者则增加6倍。氯米帕明的主要不良反应包括:疲倦 (3–30%)、呕吐 (30%)、头晕 (14%)、口干(10–23%)和 ED (20%)。基于氯米帕明抑制单胺氧化酶再摄取的原因,氯米帕明可增强内源性和外源性儿茶酚胺的作用,表现为奎尼丁样作用和抗肾上腺素能样效应如心电图异常和出现心悸等。1.2 局部麻醉药物局部麻醉药物用于治疗PE始于1943年,是最早用于PE药物治疗的方法。由于其可降低阴茎敏感性,延长射精潜伏期,而且不会对射精感觉造成影响,从而用于早泄在治疗。迄今市售常用药物的局部麻醉药物包括凝胶、霜剂或喷雾状的利多卡因和/或丙胺卡因混合制剂,多项小样本临床研究表明利多卡因/丙胺卡因混合制剂的有效率约80%(基于患者自我症状的改善或IELT)。目前仍缺乏基于IELT或问卷形式评估局部麻醉药物治疗早泄疗效的大样本随机对照研究。利多卡因/丙胺卡因混合制剂应在性交前10-20min使用,其不良反应与药物剂量相关,包括由于剂量过大导致的龟头麻木,偶有引起ED的报道,若在发生性行为前不擦去涂抹的药物,性交时药物经阴道吸收后可引起阴道麻木而致性快感缺失。有1b证据支持使用局部麻醉剂治疗原发性PE的有效性和安全性。1.2.1 利多卡因-丙胺卡因乳膏一项小样本随机双盲对照试验结果表明利多卡因-丙胺卡因乳膏可使PE患者的IELT从基线1min延长至6.7min。但部分患者可能由于阴茎麻木明显而导致阴茎疲软,而且性伴侣的阴道麻木和性快感缺失的发生率较高。为避免引起性伴侣阴道麻木,涂抹后可采用避孕套或在性交前洗净。1.2.2 SS乳膏SS乳膏是由多种中草药的提取液制成的复合制剂,用法是性交前1h涂抹于阴茎头,性交前洗净。在一项双盲随机安慰剂对照的研究中,SS乳膏延长IELT从基线1.37min到10.92min,性满意度达82%。18.5%的患者抱怨阴茎头局部灼热感和疼痛,无ED的发生和阴道麻木等不良反应。1.2.3 利多卡因和/或丙胺卡因喷雾剂一种新型利多卡因/丙胺卡因喷雾剂PSD502,目前正在进行III期临床试验,初步的结果表明PSD502治疗组IELT较基线增加6.3倍,并伴有射精控制能力的增强和性满意度的改善。由于该制剂的独特配方,性伴侣的阴道麻木和性快感缺失较其它制剂明显降低。1. 3 磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂:许多研究支持PDE5抑制剂治疗ED有效,其确切机制尚不清楚。有文献报道可能由于PDE5抑制剂抑制射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的PDE5活性,从而使平滑机舒张,射精潜伏期延长。也有文献分析患者服用PDE5抑制剂后,可能因为患者阴茎勃起硬度增加而减少焦虑,下调勃起的性唤起阈值,从而使得射精阈值增加。Abdel-Hamid 等[]报道单独应用PDE5抑制剂西地拉非在提高早泄患者射精潜伏期方面明显高于氯丙咪嗪、舍曲林、帕罗西汀和行为疗法。但多数学者主张联合使用,较多文献支持PDE5抑制剂联合SSRIs或局部麻醉药物,其疗效明显优于单用。有关其它PDE5抑制剂用于治疗早泄的报道较少。对于合并有ED的早泄患者,可采用PDE5抑制剂或联合治疗。对不伴有ED的早泄患者,本指南不推荐PDE5抑制剂作为首选治疗。1.4 其它药物1.4.1 α1肾上腺素能受体拮抗剂两项小样本的临床研究报道了α1肾上腺素能受体拮抗剂——特拉唑嗪和阿夫唑嗪用于治疗PE的疗效。虽然报道在延迟射精和性伴侣满意度方面,该药物可达到50%的有效率,但由于缺乏基于治疗前后IELT改善和问卷评分的随机对照研究资料,因此其广泛使用尚有待多中心大样本的临床研究。α1肾上腺素能受体拮抗剂用于治疗PE,其可能的机制是降低射精管道如输精管、前列腺和后尿道平滑肌的交感兴奋性,延迟射精。也可能作用于中枢神经系统的α受体,通过抑制中枢神经系统的兴奋性,控制射精反射,缓解早泄症状。1.4.2 曲马多曲马多是一种中枢阿片受体激动剂,被批准作为一种镇痛剂而广泛应用于临床。目前文献报道曲马多治疗PE的临床研究包括一项安慰剂对照研究和两项开放性研究,在一项安慰剂对照的小样本研究中,曲马多治疗60例原发性PE患者,治疗前IELT<=2min< span="">,发生性行为前1-2h按需服用曲马多25mg,IELT从1.17min延长到7.39min,而安慰剂组较基线增加2.01min。消化不良和嗜睡是主要不良反应,其发生率分别为8%和5%。另有一项研究报道按需服用50mg曲马多,IELT从基线19秒提高到243秒,相关的不良反应包括恶心、呕吐和头晕,发生率28%。基于长期服用曲马多将会造成药物成瘾性以及存在较多的不良反应,因此仅推荐对于特定的病人可以考虑使用。本指南不推荐。有2d证据表明α受体阻滞剂和曲马多治疗早泄的有效性和安全性。二、心理/行为疗法早泄心理治疗的目标应集中于患者及其性伴侣的两性关系,其内容包括:(i) 不仅要提高患者性能力自信心,还要增强其整体自信;(ii) 减轻操作焦虑;(iii) 增强与性伴侣的交流和沟通,增进夫妻感情;(iv)解决可能导致早泄的人际关系问题。由于文献报道的大多数心理治疗为小样本或小规模的非随机对照研究,而且缺乏长时间随访,其近期疗效报道不一,远期疗效不明。本指南推荐对境遇性PE或早泄样射精功能障碍可接受心理治疗。行为疗法始于20世纪70年代,包括Semans的“停-动”技术和Masters/Johnson 的“挤捏”技术。患者通过一系列循序渐进的训练,以掌握和建立射精控制能力。方法是从自我刺激开始、变换为性伴侣手法刺激、然后是不抽动的性交、最后采取“停-动-停”技术。如此反复训练可减弱患者对性刺激的反应,以让患者能够接受更多的刺激,使患者在射精阈值下保持适宜的强度刺激并延长刺激时间。少数研究报道行为治疗的结果可延长IELT、提高患者的性自信心和自尊。性交前手淫是许多年轻PE患者经常采用的方法,手淫射精后阴茎敏感性降低,在不应期内使射精潜伏期延长。行为疗法治疗PE,虽在短期内取得一定疗效,但由于需要女方长期密切配合,许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般2周左右见效,持续3~6个月可巩固疗效。停-动”技术治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近,则立即停止刺激,待射精预感完全消失后再重新给予刺激,如此重复3次以上,这样可以提高射精刺激阈值,从而缓解射精的紧迫感,加强抑制射精的能力,延长射精潜伏期。 “挤捏”技术具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处,食指与中指放在冠状沟缘上下方,挤捏压迫阴茎头3~4秒钟,当到达射精阈值时,配偶用力握住阴茎体,直到射精感消失。近来少数医疗中心采用的性功能治疗仪对早泄患者进行脱敏治疗,通过物理刺激以训练患者控制射精的能力,使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精,其原理类似于行为治疗,约有半数患者有效。指南推荐对药物治疗无效和效果欠佳的患者可考虑联合使用。有关心理/行为干预治疗PE有效性的证据为2b水平三、手术治疗对于行为和/或药物治疗难以奏效的原发性PE患者,有研究报道可采取手术治疗,手术方法包括选择性阴茎背神经切断术和透明质酸凝胶阴茎龟头增大术,有几个单中心小样本的临床研究报道选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE,近期有一定疗效,但其总体和远期疗效尚有待进一步探讨和多中心的大样本长期随访研究。基于目前报道的早泄手术治疗的临床研究均为单中心小样本的非随机对照研究,缺乏大样本的循证医学证据和长期随访资料,而且外科手术可能导致阴茎感觉减退、ED甚或阴茎勃起功能永久丧失,其风险远大于收益。因此,本指南建议慎重采用,不做常规推荐。