郝腾腾医生的科普号

一.甲状腺癌与TSH之间有什么关系？甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（DTC）占所有甲状腺癌的95%以上，主要包括乳头状癌和滤泡状癌。分化型甲状腺癌是促甲状腺激素（TSH）依赖性肿瘤，TSH能够刺激表达TSH受体的正常甲状腺细胞及DTC细胞，导致可能残存的正常甲状腺组织和癌组织异常增生，增加复发的可能性。因此，TSH抑制治疗是DTC术后重要的辅助治疗，特别是全切除或近全切除术后应用甲状腺激素抑制TSH，一方面补充患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制分化型甲状腺癌细胞生长。二.什么是甲状腺癌危险度分层？TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂（商品名优甲乐）。那么优甲乐怎么吃，又怎么调整剂量？首先要了解复发风险分层。ATA指南推荐根据初始复发危险度分层设定相应初始（术后1年内）的TSH抑制目标。三.一般成人TSH抑制治疗的目标是多少？1.高危患者；或影像学评估疗效不满意的患者，在没有特殊禁忌证的情况下，初始TSH目标值建议<0.1mU/L。2.中危患者；或已行碘131甲状腺清除治疗并且低水平Tg的低危患者，或未行碘131甲状腺清除治疗，Tg水平稍高的低危患者；初始TSH目标建议0.1~0.5mU/L。3.腺叶切除患者；或未检出血清Tg的低危患者，不论是否已行131I甲状腺清除治疗；TSH目标建议在0.5~2mU/L。4.对于血清学评估疗效不满意的患者，根据初始ATA危险分层、Tg水平、Tg变化趋势及TSH抑制治疗的不良反应，TSH目标建议0.1~0.5mU/L。5.对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，TSH目标建议0.1~0.5mU/L最多5年，并随后降低TSH抑制程度。6.对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，特别是复发危险为低危者，TSH目标建议0.5~2mU/L。

最近门诊上甲状腺癌的患者越来越多，年龄段从青少年到老年不等。大家一听是癌，都比较担心谨慎，尤其饮食方面，什么东西能吃什么东西不能吃，吃什么会导致肿瘤复发等等。甚至有些甲状腺结节的患者也经常有问，“大夫，我担心后面癌变，是不是要忌口？看网上说含碘的东西都不能吃了，海带紫菜都不行……”加之现在各种网络信息铺天盖地，大家对信息的可及性已经不像从前，而医生与患者之间的信息差也有所缩减。但是，与此同时也带来一些问题。由于网络信息来源的复杂性、患者专业知识的局限性以及病友之间的道听途说等，大家对于信息的理解及分辨力会存在一定程度的偏差，导致大家不知道到底该信什么，该怎么吃，反而加重了大家对疾病的焦虑。目前，国际上NCCN甲状腺癌的临床实践指南2023版以及我们国家卫生健康委员会发布的《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》中都未对甲状腺癌的饮食有任何规定。那么，甲状腺癌包括甲状腺结节到底有没有饮食禁忌，有哪些注意事项呢？首先，对于甲状腺结节的患者，如果甲状腺功能正常，是没有饮食禁忌的，不需要禁碘饮食，根据自身情况普通饮食即可。对于甲状腺癌的患者，手术后两周内建议清淡饮食，注意摄入高蛋白、富含维生素、易消化吸收的食物；辛辣刺激的如葱姜蒜辣椒等忌食以免影响伤口愈合。而对于术后超过2周而且不需要做碘131治疗的患者，不需要禁碘饮食。总体而言，没有任何研究证明任何一种食物可以导致甲状腺癌术后复发率增高。因此，不需要盲目听信吃了什么会导致复发的假说。至于很多患者自行购买或者亲戚朋友送的“补品”，比如燕窝、灵芝孢子粉以及五花八门的保健品，问我能不能吃。这些东西是否有用，我确实不太好说，目前没发现有人正式研究过，能够讲清楚的。在这里有两个小建议，一是成分不明确以及非正规厂家生产的产品建议慎重；二是涉及中药性质类补品如西洋参、黄芪、阿胶等，建议咨询正规中医院医生。总之，西医治疗甲状腺癌，术后是以优甲乐为主，中医治疗甲状腺癌是望闻问切，根据个人体质综合判定后方药调理。至于其他“补品”，作用大小，自行掌握。

中药汤剂是最常见的一种中药制剂形式，门诊经常有患者非常想自己煎中药，而煎煮质量的好坏直接影响药物治病的疗效，所以我们一定得知道中药怎么煎，千万别弄错了！ 1.中药用什么煎？ 煎药最好的器具是砂锅、砂壶。因为砂锅材质稳定，不会与药物发生化学反应，导热均匀缓和，这也是自古沿用至今的原因之一，如今比较方便的是有电动的煎药壶。 其次是搪瓷锅或不锈钢锅，切忌用铁锅、铝锅。最好不要用电饭煲煎药，以防内胆材质中含铜、铁、铝等易与药材发生反应的成分，影响药效。 2.中药怎么泡？需要洗吗？ 煎药前中药可以用凉水浸泡30-60分钟，有利于有效成分的煎出。 很多患者说中药看起来有点脏，是不是要洗洗再煎呢？其实，草药饮片都是经过加工炮制的，煎药前没必要淘洗。如果确实觉得脏，可以在浸泡前迅速用水漂洗一下，但不要浸泡冲洗以防有效成分丢失。 3.中药煎煮多长时间合适？ 一般如果医生没有特殊的嘱咐，一副药煎煮2次。如果药味少或药量很少的可以煎煮一次，药味多或药量大的也可以煎煮三次。 第一煎一般于药液沸腾后再煎20分钟，第二煎加温水或热水，于药液沸腾后再煎15分钟。两煎的药液混合，分两次服用，一般成人每次药液100-200ml。这里提醒大家并不是汤液颜色煎到最深才算煎好，这是因为有些草药颜色会越煎越深，但有效成分却早已煎出来了。有些药煎煮时间过长反而破坏有效成分。 4.什么是“先煎”、“后下”、“包煎”？ 很多患者第一次看到处方上个别中药上标注的“先煎”、“后下”、“包煎”等，都是一头雾水。 “先煎”一般是有效成分难溶于水的药，一般先煎20-30分钟，再放入群药，如鳖甲、代赭石、牡蛎等。附子、乌头等有毒药物需先煎一小时以上，水解毒性成分，再放入群药同煎。 “后下”一般是久煎降低药效的药物，出锅前5-10分钟下药合煎，第二煎与所有药合煮。如薄荷、砂仁、大黄、钩藤等。 “包煎”一般为粘性强、粉末或有刺激性的药物，如没有特殊医嘱，用布袋或者袋泡茶纸包好后，与群药同煎。如车前子、葶苈子、蒲黄、海金砂、辛夷、旋覆花等。 5.中药怎么服用？ 如无医生特殊的医嘱，一般每天两次，早晚各一次，与饭隔开半小时，通常可饭后半小时服用。

升白针的主要有效成分是重组人粒细胞集落刺激因子，升白针是“催化”而不是生产“白细胞”。最主要作用是通过促进骨髓里未成年的中性粒细胞尽快成熟、分化、增殖，及时恢复白细胞，利于后续治疗的进行。同时避免人体因白细胞过低而继发感染性风险。长效和短效升白针的作用原理是类似的，主要作用都是刺激骨髓造血细胞。它们的区别在于药效释放的“快”和“慢”，可以简单的理解，长效升白针作用时间“长”，短效升白针作用时间“短”。长效升白针是一种缓释的药物，升白效果可达2-3周，对于化疗后白细胞减少严重的患者，可预防使用，注射之后能够持久地刺激骨髓造血细胞生成白细胞，在化疗结束后24-48小时内使用，通常一个疗程只需要打一次即可。作用时间可持续两周，不用频繁的抽血化验血常规。短效升白针则类似于一种“解救药物”，作用时间短，一般需要每天打，也需要经常抽血复查白细胞，如果还低就继续打针，直至白细胞升至正常或接近正常。

说到“养生”，大家都不陌生。尤其是现在，工作节奏快，生活压力大，大家普遍身体劳累身体亚健康，“养生”更成了大家普遍关心的问题，似乎每个人都能多多少少说两句。最近读曾仕强先生的书，颇有感悟，感觉和中医的观念非常契合，在此分享给大家。一、饮食的健康现如今，人们为了口舌之欲，图新鲜，经常会买一些反季节或外地的另类果蔬，其实是违背自然规律的，长期如此，是不利于身体健康的。家常便饭才是最好的养生，家常饭菜吃进去五脏六腑很平和，很多人不懂这个道理，偏偏喜欢新奇的就是好。1、吃当地的东西一种东西老天会让它生长在这个地方，就是因为生长在这个地方的人缺乏某种元素，而这种东西恰能给这个地方补充这种元素，该吃辣椒的地方的人，就吃辣椒，不然身体不会好；但到了不该吃辣椒的地方，就要少吃辣椒。2、吃当令的东西西瓜是夏天吃的，要冬天吃，那就会吃坏肚子。在什么时机，在什么地方，什么东西生长，都是有讲究的，都是自然才形成的，最好不要违背和破坏。3、尽量少吃一点今天能吃的东西品种太多，我们无法知道什么东西有毒，什么东西没毒，所以每样东西都要少吃一点。因为这样的话，就算有毒，每样的毒都不够致死，最终那个毒就会自然排出体外。如果老吃一样，万一它有毒，就会因过量服食而中毒。二、养生的三个秘诀第一个观念要通中医的理论主要源自于道教，人是自然界的一部分，我们中国人所有的道理都是由自然推及人事。养生关键在养心，不是养身。一定要把正气养出来，邪气不侵，就会减少生病。观念不通会伤害自己。讲一大堆理论的人都是观念不通的人，养生不是那么麻烦的事。第二个二便通二便就是大小便，大便小便都要通。只要有一个不通，都不要小看它，要赶快去注意为什么不通？因为他会造成很大的问题。看起来是小时，其实是大事。第三个气血通气血就是我们的筋骨，筋软寿就长。气血通就看我们筋骨软不软。只要气血通，人就没多大问题。现在很多的疾病，根本原因在于气血不通，其他的都是小原因。养生不是那么容易的事，关键是坚持；养生也不是那么难办的事，因为很容易做到。

随着公众防癌意识的提高，及甲状腺结节及甲状腺癌检出率的增多，很多人看到体检报告中甲状腺结节几个字眼比较担心，我得癌症了吗？我要怎么办？我的结节会不会变成癌？那么哪些甲状腺结节需要格外警惕，TI-RADS分级是什么？ 如何鉴别甲状腺结节良恶性？ 1.甲状腺癌有哪些高危因素？ 有分化型甲状腺癌家族史；放射性物质接触史、放射治疗史；甲状腺结节存在的时间及变化（短期内实性部分是否有明显增大）；男性患者。这部分患者如果有甲状腺结节要格外警惕。 2. 甲状腺结节一般会有哪些症状？ 那么，我们说大多数甲状腺结节患者是没有症状的，而且遗憾的是目前症状和体格检查并不能区分良恶性。少数合并甲状腺功能异常；伴或不伴有压迫症状：声音嘶哑、呼吸/吞咽困难；颈部淋巴结增大等。 3. 甲状腺结节有哪些检查呢？ （1）甲状腺功能测定，就是我们常说的甲功五项、甲功七项，TSH水平增高的患者分化型甲状腺癌风险是有所增加的。 （2）超声可初步判断结节良恶性，并将结节进行TI-RADS分级，临床经验丰富的超声医生诊断准确率达80%-90%。主要依据5个恶性特征进行分级：实性结节；低回声或极低回声；分叶或边缘不规则；砂砾样钙化；纵横比≥1。0—2级基本全是良性结节，3级结节可能良性（＜5%为恶性）。4级结节可疑恶性（5%-80%恶性），分为4a、4b、4c三个等级：4a级具有上述1项恶性特征，4b级具有上述2项恶性特征，4c级具有上述3项恶性特征。5级高度怀疑恶性（＞80%恶性）：具有上述5项恶性特征，实性结节，形态不规则，边界不清，血流丰富，纵横比＞1，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，如：乳头状癌、髓样癌等。 （3）甲状腺核素显像：可判断结节的摄碘功能，意义主要是排除良性结节。 （4）甲状腺细针穿刺病理活检（FANB）：是鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法。直径＞1cm的低回声结节均可考虑穿刺活检。直径＜1cm的结节，常规情况下不需穿刺，但存在以下情况，可考虑超声引导下甲状腺穿刺：具有恶性超声征象；伴颈部淋巴结恶性征象；童年期有颈部放疗史；有甲状腺癌家族史；降钙素＞100ng/L。 （5）其他检查：CT和MRI、PET-CT，协助制定手术方案，判断是否有其他部位转移等。 总的来说，甲状腺结节，发生了，很少能自己消失。良性结节可每6-12个月随访，如怀疑恶性，则需专科医院就诊，根据后续相应检查结果决定进一步治疗方案。

近年来，随着影像学技术的进步，肺结节检出率明显上升，我国健康人群体检肺结节检出率约为20％～40％。我国是肺癌大国，很多人误以为肺结节就可能是癌，造成了很多不必要的恐慌，那么到底什么是肺结节，又有哪些原因可以导致肺结节的发生呢？ 1.什么是肺结节？ 肺结节是指肺实质内直径≤3cm 的类圆形或不规则病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。影像学上依据病灶密度特征分为以下三型：磨玻璃结节、部分实性结节、实性结节。其中，以部分实性结节的恶性程度最高，其次分别为磨玻璃结节和实性结节。 依据病灶数目，肺部结节可分为孤立性肺结节、多发性肺结节及弥漫性肺结节。其中孤立性肺结节（是指肺实质内有单发、孤立、类圆形、最大直径＜3cm的结节，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液等其他病变。 （图片源自网络） 2.肺部结节的常见病因 肺结节非常常见，病因见下图。其中大部分是良性的，不用过于担心，只有少数需警惕癌变。 （注：图片源自《肺部结节的诊断及处理进展》，华西医学2018年1月第33卷第1期） 3.肺癌高危人群有哪些？ 肺结节诊治中国专家共识(2018年版)将高危人群定义为，年龄≥ 40 岁且具有以下任一危险因素者： (1)吸烟≥ 20 包年( 或400 年支)，或曾经吸烟≥ 20 包年( 或400 年支)，戒烟时间＜15 年； (2)有环境或高危职业暴露史( 如石棉、铍、铀、氡等接触者)； (3)合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者； (4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。 4.预防 1.高危人群定期：年龄＞40岁的患者，如有吸烟、家族史等高危因素，建议每年做一次低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查早期肺癌； 2.戒烟：吸烟者肺癌发病率是不吸烟的10倍，戒烟可明显降低肺癌发生率；还应注意避免二手和三手烟的危害。 3.避免大气污染：遇到大气污染时，比如严重的雾霾天气，外出应戴好防护口罩，室内可应用空气净化器； 4.减少厨房油烟：烹饪尽量减少油炸，炒菜前打开窗户、油烟机，炒菜后油烟机建议继续开5-10分钟。 5.注意职业防护：从事粉尘、化学等高危职业是，需遵守职业防范规定，佩戴相应防护用具。 6.积极治疗肺部炎症：慢性感染可影响免疫功能，甚至发生肿瘤，因此，慢性感染的治疗也很重要。 （本文参考文献：1.周清华，范亚光，王颖，等．中国肺部结节分类、诊断与治疗指南［J］．中国肺癌杂志，2016，19（12）：793-798．2. Harzheim D, Eberhardt R,Hoffmann H, et al.The solitary pulmonary nodule. Respiration,2015,90(2): 160-172.）

恰当的忌口对肿瘤病人的康复是需要的。可我为什么总是跟病人说不要忌口？因为不正确的忌口不如不忌口!很多病人忌口的都是一些高蛋白、高能量的食物。而这些营养恰恰是肿瘤晚期病人必须的，尤其是一些已经有恶病质的病人。有些鱼类还含有大量对肿瘤治疗有益的脂肪酸。曾经我跟病人家属说，多给她母亲吃一些高营养的食物。结果她天天给她母亲吃杂粮、蔬菜、水果，还有野菜和五红汤。因为她觉得这些才是高营养的。有些病人确实也不应该多吃高脂肪、高蛋白的饮食，比如乳腺癌、大肠癌的康复期，需要低脂肪、低蛋白饮食。却经常有病人变成了彻底的素食者，其实这样反而不利于肿瘤的康复。他们只知道过多的红肉能增加肠癌的风险，殊不知缺少蛋白质却能引起细胞免疫的低下，增加肿瘤复发风险。正确的忌口有利于疾病的治疗与康复，但需要在医生的指导下，不要想当然。不正确的忌口不如不忌口！有些病人甚至不知道肿瘤属热还是寒，不知道自己的体质是阴虚还是气虚，就一概不吃热性的食物。再比如乳腺癌与牛奶的关系。很多人记住了大量饮用牛奶能增加乳腺癌风险，殊不知这个大量指的是每天1000毫升以上。任何脱离剂量谈毒性都是耍流氓。重要的话说三遍：不正确的忌口不如不忌口！

很多人认为肿瘤病人不能吃“发物”，一方面是由于“发物”确实存在，并且能引起某些疾病的复发或加重。另一方面就是心理影响，“发物”的发，总是让人难免想起肿瘤的复发来。那么肿瘤到底与“发物”有没有关系呢？至少目前没有证据证明这一点，古人也没有有关的记载。肿瘤复发是建立在根治术后的基础之上，也就是说，只有先进行了肿瘤的根治手术，才有后面的复发。而肿瘤的手术治疗，是近代才有的治疗手段。也就是说古人没有观察对象，当然没法判断。其次，肿瘤复发的影响因素，需要很长时间和大量样本的观察，古人显然还缺乏相关的数据。所以说，肿瘤的复发并不能认为与“发物”有关。我们认为牛羊肉是发物，可草原上的人牛羊肉是主食。欧美人以牛肉为主要肉类，他们得了肿瘤以后难道就改成猪肉吗？还有海鲜也是大家公认的“发物”，其实里面含有很多能预防肿瘤的脂肪酸。如其说“发物”与癌症的关系是否是科学的，不如说这是一个文化和习俗问题。华西医科大学肿瘤科的医师曾经做过研究，他们对170名放疗后癌症患者的饮食进行追踪调查，结果发现：忌吃公鸡、鹅、鲤鱼、羊肉、狗肉、牛肉、辣椒、胡椒8项者，36例在2年内复发转移；仅忌羊肉、狗肉二项的19例，5～10年内无复发转移，仅忌狗肉一项者13例，l0年以上都无复发转移。（先国民,等.试论肿瘤病人的忌口问题——附170例临床调查分析[J].华西医讯,1986(01):54-56.）。所以我们要明确过多的“忌口”对肿瘤病人是有害的。实际上，在临床中尚未见到明确是因饮食而致肿瘤复发或恶化的例子。肿瘤病人由于体质虚弱、消瘦、食欲差，饮食上更要营养丰富、易消化吸收的食物。肿瘤病人的忌口应因病而异，因人而异，因治疗方法而异，不能笼统地机械地规定能吃什么，不能吃什么。这也“忌口”，那也“忌口”，甚至连鸡蛋、豆腐、鱼虾都不敢吃，只能使病人的营养状况日趋恶化，对病人的康复反而不利。

随着影像学的发展，以及患者自我健康意识的加强，体检过程中甲状腺结节检出率越来越高，男女发病率约为1:9，很多人误以为甲状腺结节就是癌，心理负担无形加剧，给自己和家人带来了很多烦恼。今天我们和大家来一起讨论下到底什么是甲状腺结节，以及如何预防保健。 甲状腺结节是非常常见的疾病，一般发生率为20%～76%，其中大部分是良性，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，其中甲状腺癌仅占5%～15%。 （以上图片均来自网络） 我们日常做体检时B超上一般显示结节的多少、大小，而结节的具体形态、边缘以及否有钙化灶，描述都不详细，且没有分级诊断，因此单凭体检报告很难判断是否为癌症，因此我们需要做一些进一步检查。 首先，要检测甲状腺功能，（抽血化验甲功五项或甲功七项，因医院而异）最好包括甲状腺抗体。 其次，再次复查甲状腺B超，最好到可以做TI-RADS分级的医院，并请专科医生判断结节的形态、质地、边界、血流信号等。 最后，判断甲状腺结节的良性和恶性的金标准，则需要做甲状腺穿刺或手术。 如果检查患有甲状腺结节，一般采取以下三方面措施干预治疗。①内科治疗，根据甲状腺功能及相关检查，判断患者为甲状腺功能亢进或者甲状腺功能减退，并进行相关药物治疗。②外科治疗，甲状腺穿刺病理提示恶性，或良性结节太大压迫局部组织，影响功能者一般建议外科手术或者射频消融治疗。③随访，继续观察。如排除内外科适应症，一般6至12个月复查B超。 甲状腺结节在中医归属于“瘿病、瘿瘤、瘿气”，多由情志内伤、饮食及水土失宜，先天禀赋等因素，致气滞痰凝血瘀，壅结于颈前，与肝、脾二脏关系密切。因此，患有甲状腺结节的患者宜保持心情愉悦，调节情绪，避免忧愁恼怒或思虑过度。注意饮食，尽量少食用碘含量过高的食物如海带、紫菜等。避免过度劳累，规律作息。运动方面可行颈肩部康复运动训练，有助于颈部和肩部功能的恢复,并利于缓解瘢痕增生。中医运动可适当行八段锦、太极拳等促进康复，理筋活络。对于多结节体质的患者，可口服中药调理。