何建华医生的科普号

原发性遗尿症的治疗方法包括药物治疗，遗尿报警器以及膀胱功能训练等。对于尿流动力学检查提示合并膀胱过度活动或者逼尿肌括约肌协同失调的患儿治疗上可以加用生物反馈治疗。生物反馈治疗的原理是利用生物本身的神经反馈机制，采用专门的设备，采集自身生理活动的信息加以处理放大，使之可听，可视，可控，通过人们熟悉的视觉，听觉信号，让患者根据观察到的自身活动信息并做出调整，从而达到减轻或者消除疾病的目的。生物反馈治疗兴起于20世纪60年代，Miller证明自主神经系统控制的内脏和腺体可由人的意志控制，奠定了生物反馈治疗的基础。1979年首先应用于治疗排尿期外括约肌不能松弛的患儿，取得了一定的疗效。其治疗的理念是帮助患儿感知和理解逼尿肌收缩和盆底肌放松。患儿在排尿的同时，观察自己的尿流曲线，就会知道自己的排尿情况。这样可以帮助患儿理解主动地收缩，放松盆底肌肉会产生什么效果。生物反馈治疗主要适用于合并膀胱功能异常的儿童夜遗尿症儿童，尤其是逼尿肌括约肌协调失调。对于合并膀胱过度活动的儿童夜遗尿症儿童，可以采用骶神经电刺激联合盆底生物反馈治疗。Pfister等采用生物反馈治疗15名难治性逼尿肌括约肌收缩不协调的患儿，结果不协调均消失。该治疗需要患儿的理解和配合，因此没有明显的年龄限制，取决于患儿的成熟程度和理解力。有研究发现磁刺激有助于排尿功能障碍的功能恢复，不产生疼痛又无需在肛门或膀胱放置电极，比传统的电刺激方法更有效和安全。因此，对于合并逼尿肌过度活跃的儿童夜遗尿症患儿也可以考虑TMS联合盆底生物反馈治疗。

遗尿(NE)俗称尿床，大约有16%的5岁儿童、10%的7岁儿童和5% 的11～12岁儿童患有夜遗尿。国际小儿尿控协会(ICCS)将其定义为5岁或以上儿童睡眠状态时发生的不自主漏尿。根据世界卫生组织最新国际疾病分类的定义及标准，诊断遗尿需满足以下条件：①患儿年龄≥5岁；②每周至少2次夜间不自主排尿；③症状持续时间≥3个月。虽然遗尿治疗方法很多，但仍有部分患儿治疗效果不佳或停药后复发，明确诊断及根据患儿情况采取个体化治疗是保证治疗效果和防止复发的关键。 一．遗尿的评估遗尿影响儿童的健康发育及生活质量，对遗尿患儿应高度重视。如临床疑似遗尿应根据病情进行病史采集、体格检查、排尿日记、实验室检查、X线检查等，以明确是否符合遗尿诊断并鉴别遗尿类型。 1．病史采集病史采集应询问日常排尿习惯、遗尿频率、是否一直遗尿及伴有多尿；有无尿急、间断排尿、尿线无力、腹压排尿等下尿路症状；有无任何尿路感染症状；有无白天尿失禁病史；了解排便习惯：伴随慢性便秘如不首先予以治疗，则治疗遗尿难度增大；询问日常饮食饮水习惯，尤其晚上；有无治疗史及治疗经过；儿童一些常见心理行为障碍如多动症、抑郁症也要被问及；如可疑为继发性遗尿，应询问患儿父母是否有重大家庭事件发生；了解父母和患儿对遗尿的重视程度、家庭条件和治疗意愿等；是否患有严重打鼾或夜间呼吸睡眠暂停等。根据病史可鉴别单症状性遗尿（MNE)和非单症状性遗尿(NMNE)；了解症状严重程度和判断预后，如频繁性遗尿(≥3次／周)是预后较差的一个指标；了解患儿及家属治疗依从性，方便制定个体化的治疗方案。病史采集是有效评估和治疗遗尿的基础。 2．体格检查MNE患儿体格检查通常正常，如病史发现伴有其他排尿障碍，如尿无力、严重尿失禁等，则需要全面体格检查，其中腰背部及生殖器检查很有必要。注意是否存在神经病变体征，如脊柱畸形、异常步态、异常腱反射、不对称性足萎缩和高足弓等；是否存在脊髓发育不良体征，如背部包块、色素沉着、小凹、多毛和臀裂倾斜等；是否存在包皮过长、包茎、包皮龟头炎；如病史有可疑慢性便秘，则直肠触诊很有必要。 3．排尿日记ICCS在2014年指南中推荐连续记录7夜遗尿发生次数和遗尿量以评估遗尿严重程度，如伴有白天症状，则同时记录48h频率尿量表(FVC)。排尿日记可反映遗尿发病原因的参数包括功能性膀胱容量(FBC)和夜间尿量。遗尿患儿完成排尿日记很有必要，原因有：①提供患儿排尿相关的客观数据支撑病史；②发现NMNE患儿阳性症状；③提供治疗预后信息；④可根据结果决定是否需要进一步检查；⑤发现是否伴有烦渴症；⑥根据排尿日记完成情况了解患儿和家属治疗依从性。 4．实验室检查有文献报道称尿常规、尿培养可能是MNE的唯一必要的辅助检查，以检查有无糖尿、蛋白尿或尿路感染口。如可疑为继发性遗尿，则可根据情况检测血糖、血红蛋白、促甲状腺激素水平以分别排除糖尿病、镰状细胞病和甲亢等疾病。 5.B超检查可检查遗尿患儿泌尿系统情况，排除器质性疾病；还可安全无创地检测患儿的FBC、膀胱壁厚度、残余尿量，协助了解其膀胱功能，指导制定用药方案。研究表明膀胱容量增大(>150％预期膀胱容量)、不完全排空(残余尿量>10％预期膀胱容量)和膀胱壁增厚等超声发现与NMNE相关。MNE患儿B超检查一般正常，故B超检查多适用于NMNE和难治性患儿。 6.X线检查腰骶椎平片能够排除脊柱方面疾患，确诊隐性脊柱裂并明确隐性脊柱裂部位和范围。隐性脊柱裂可显著影响遗尿治疗预后，伴有隐性脊柱裂者治疗效果较差。为筛查遗尿患儿有无隐性脊柱裂及了解预后情况，推荐X线检查作为遗尿常规检查项目。 7.尿动力学检查存在可疑NMNE、继发性遗尿或治疗1年以上无效时推荐进行尿动力学检查(自由尿流率联合残余尿量检查，必要时进行膀胱测压)，以明确是否存在下尿路功能障碍(LUTD)。其中自由尿流率联合残余尿量超声测定是筛选患儿是否存在LUTD的最常用方法，同时判断是否需要侵入性尿流动力学检查。侵人性尿动力学检查主要包括膀胱压力一容积、压力一流率、尿道压力和影像尿动力学检查，其中影像尿动力学检查可准确形象显示遗尿患儿逼尿肌括约肌协同失调、膀胱输尿管反流以及膀胱尿道形态等。此外，如患儿伴有严重的行为或心理障碍，应进行相关的心理评估。关于遗尿患儿评估目前尚存在争议。 二．遗尿的治疗：1药物治疗：目前遗尿的病因和发病机制尚不完全清楚，不同患儿的发病机制也不尽相同，这就决定了治疗的难度及复杂性。MNE治疗一般分为两种情况：简单病例和难治病例。对于简单病例，除了常规治疗外，目前有两种已被证实的首选治疗：遗尿报警器和去氨加压素，二者治疗效果无差异。对于治疗意愿强烈、遗尿量较小者，遗尿报警器治疗效果最佳；对于夜间多尿并膀胱容量正常，首选去氨加压素。对于难治病例，即对两种首选治疗均无效的患儿，首先需要确认是否正确应用首选治疗，其完成排尿日记是非常有必要的。另外，许多患儿治疗失败因伴随心理障碍所致，需要心理治疗。关于药物治疗，可联合应用抗胆碱类药物(需排除便秘和用药禁忌证)和去氨加压素。如治疗仍不成功，患儿无用药禁忌症，可应用丙咪嗪治疗；如伴有夜间多尿，可联合应用去氨加压素。NMNE建议遵循下列治疗步骤：①首先治疗慢性便秘问题(或大便失禁)，因为对大便问题的有效治疗可使白天尿失禁症状自行缓解；②首先治疗潜在的LUTD，因为对膀胱过度活动或其他LUTD的有效治疗可能治愈遗尿；③如伴有心理行为障碍，往往需要额外治疗或心理治疗，如使用中枢神经系统兴奋药物和行为疗法治疗多动症；④如潜在LUTD得到有效治疗后遗尿症状仍一直持续，可采用MNE标准治疗(遗尿报警器联合去氨加压素)。治疗遗尿时应根据患儿症状和遗尿类型制定最佳的治疗方案，可供选择的治疗方法包括心理治疗、行为治疗、药物治疗、中医治疗、手术治疗等。 2 心理治疗：由于很多遗尿患儿具有羞愧自卑的心理倾向，家长应设法减轻患儿心理压力，避免批评和羞辱患儿，有研究报道惩罚患儿会对治疗产生负效果。诊断遗尿后，应首先告知患儿及家属遗尿的可能病因，并进行思想教育和心理安慰，使其树立遗尿是可以治愈的信心。如发现患儿伴有心理行为障碍如多动症，应同时给予积极治疗。心理治疗可提高治疗依从性，最好配合其他治疗同时应用。 3行为治疗：排尿训练主要通过延长白天排尿间隔，同时记录排尿时间和排尿量，目的是使患儿逐渐增加排尿量和延长排尿间隔时间。有文献报道过度训练(使用遗尿报警器治疗同时，睡前饮用更多液体)可提高疗效，可能会降低复发率。遗尿报警器作为遗尿的首选治疗之一，是治疗唤醒困难患儿的最佳方法，但对患儿和家属的治疗依从性要求较高心?。其治疗机制可能与强化膀胱充盈的刺激引起觉醒，加速患儿正常排尿反射形成有关。使用警铃治疗10～20周之后成功率可达66％，治愈率达43％，与奖赏机制联合应用可提高治疗效果。ICCS推荐遗尿报警器最长使用时间为16周或直至连续14天不尿床。遗尿报警器治疗遗尿预后良好的因素包括家庭和谐、不伴有心理行为障碍、膀胱容量较小等，尤适于年龄较大、治疗意愿强烈和行为治疗失败的患儿。有文献报道冬季与遗尿报警器治疗失败相关，在夏季治疗效果更为理想。循证医学证据发现：①遗尿报警器治疗组对比未治疗组：大约2／3报警器组患儿不再遗尿，报警器治疗中止后大约50％治疗失败或复发，而对照组患儿几乎均仍遗尿；②报警器治疗组对比安慰剂对照组：前者在治疗期间和治疗后更能减少遗尿发生；③报警器治疗组对比去氨加压素治疗组：治疗期间二者疗效无差异，但去氨加压素起效更快，报警器治疗复发率更低；④报警器治疗组对比三环类抗抑郁药治疗组：治疗过程中二者疗效并无明显差异，但报警器治疗复发率更低。此外，不同类型报警器治疗效果并无明显差异，包括闹铃 ；饮食治疗鼓励患儿食用润肠通便的食物，如蔬菜、香蕉等，避免食用易使大便干结的食物，无需限制饮食量；晚餐后如果无体育锻炼或社会活动应减少液体摄入；避免饮用含咖啡因的饮料，尤其是晚上。如遗尿患儿伴有慢性便秘病史，治疗便秘也可能减少遗尿发生；其他治疗干床训练(dry bed training)将遗尿报警器治疗、奖励强化、膀胱训练、心理治疗作为一个治疗整体，其疗效略优于单独使用报警器治疗，并可降低复发率；生物反馈对治疗排尿功能障碍有效且疗效持续时间较长，研究发现生物反馈对NMNE治疗成功率达64％；如拒绝接受治疗，可晚上使用尿布以改善患儿睡眠质量。 三．药物治疗目前临床上用于治疗遗尿的药物有以下几种：①去氨加压素；②抗胆碱能药物；③肉毒素A；④丙咪嗪等中枢神经系统兴奋药物；⑤其他药物。 1. 去氨加压素(desmopressin) 去氨加压素被用于治疗遗尿已有40年历史，目前与遗尿报警器共同作为遗尿的首选治疗方法，并被国际尿失禁咨询委员会推荐。其作用机制为减少夜尿产生量，使其低于FBC，对夜间多尿、膀胱容量正常、尿床次数不多的患儿最为有效。有研究发现对于夜问多尿患儿，睡前口服去氨加压素治疗有效率达70％，但停药后复发率较高，为62％～82％。去氨加压素包括3种剂型：口服片剂，肛塞，喷鼻剂和舌下含剂，药效可持续8～12h，其不良反应很少且多轻微。舌下含剂和口服片剂相比，可提高治疗有效率和患儿依从性。目前已不推荐使用喷鼻剂，因其服药过量风险较大，更易发生低钠血症和水中毒。去氨加压素疗效和剂量呈正相关的循证医学证据尚不充分，为减少不良反应发生，应使用去氨加压素最低有效剂量。如按照初始剂量治疗l～2周后患儿仍遗尿，可考虑增加剂量。治疗4周后评价药物治疗效果，如存在改善迹象，继续治疗3个月；如无改善迹象，考虑停止用药。治疗改善迹象包括：①遗尿量减少；②每夜遗尿次数减少；③遗尿频率减少。关于停药时逐步减量是否降低复发率，目前尚存在争议。 2.抗胆碱能药物(anticholinergics) 包括奥昔布宁、托特罗定和普鲁苯辛等，这些药物通过增加膀胱容量，抑制逼尿肌过度活动，发挥药效作用，对伴有DO、膀胱容量较小或肠道功能治疗失败的遗尿患儿最为有效。此类药物常见副作用有口干、视力模糊、头痛、恶心、胃肠不适等。不可单独应用抗胆碱能药物治疗MNE；不可联合应用抗胆碱能药物和丙咪嗪治疗遗尿；对于伴有DO的遗尿患儿，抗胆碱药物可作为首选治疗方法，同时联合遗尿报警器或去氨加压素。目前关于选用何种抗胆碱药物治疗遗尿尚无明确标准：托特罗定副作用发生率较奥昔布宁更低；而新一代抗胆碱药物索利那新治疗DO比托特罗定具有更好的疗效和更高的安全性。总体来说，目前应用的各类抗胆碱药均具有良好的安全性，但治疗遗尿的疗效和耐受性尚需要更多临床研究验证。 3.肉毒素A 其治疗DO的安全有效性已被广泛证实，如患儿证实患有DO且对抗胆碱药物治疗无效或不能耐受，注射肉毒素A可以作为替代治疗方案。肉毒素A治疗机理可能包括外周和中枢两个方面：外周通过抑制乙酰胆碱、ATP、P物质的释放，减少轴突辣椒素及嘌呤受体的表达，从而减少DO发生；中枢则通过减少P物质、神经因子的摄取发挥中枢脱敏作用。此外有文献报道注射肉毒素A对治疗逼尿肌括约肌协同失调同样有效。目前，肉毒素A治疗遗尿在国内尚未普及。 4.中枢神经系统兴奋类药物对睡眠过深患儿治疗效果较佳。其中最广泛应用于遗尿的药物是丙丙咪嗪(一种三环类抗抑郁药物)，其治疗确切机制尚不清楚，可能与其抗抑郁作用和改善睡眠使患儿易于觉醒有关。对于≥6岁患儿，丙咪嗪初始剂量为25mg，睡前1 h服用，如治疗1～2周后效果不佳，7～12岁患儿可增加剂量至50 mg，年龄更大患儿可增至最大剂量75 mg。20％～33％的服药患儿连续14d无遗尿发生，但在停药3个月后约2／3患儿症状复发。丙咪嗪存在与剂量相关的潜在不良反应，如嗜睡、口干、恶心呕吐，严重者发生癫痫、心律失常以及服用过量导致的死亡，故推荐治疗前应行心电图检查，以确定患儿是否存在潜在的心律失常。三环类抗抑郁药物治疗遗尿的地位因其副作用和去氨加压素的应用而降低，目前仅用于≥6岁的难治性遗尿患。甲氯芬酯又名健脑素，其治疗遗尿机制可能与大脑神经末梢合成和释放多巴胺增加、提高大脑皮层兴奋性、使患儿易于觉醒有关。有研究报道甲氯芬酯、奥昔布宁联合心理治疗和膀胱训练治疗伴有隐性脊柱裂的遗尿患儿，治愈率可达93．3％，且随访3个月无复发。此外，研究发现瑞波西汀(一种抗抑郁药物)对治疗难治性遗尿有独特疗效，治疗成功率为52％；舍曲林对去氨加压素治疗无效的患儿疗效较好，且无不良反应发生，但缺乏大样本研究证实。 5.其他药物主要包括非甾体类抗炎药，如布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸，其原理为抑制前列腺素合成或拮抗其与膀胱的前列腺素受体结合，从而减少夜尿产生，增大膀胱容量。与安慰剂相比，这些药物可提高治疗效果，但疗效却不如去氨加压素等首选治疗措施，且药物副作用更多、停药后易复发，尚需更多研究证明其在遗尿治疗中的地位。 6. 中医治疗：中医对于遗尿的诊断治疗有其独特的理论。近年有许多中医治疗遗尿的文献报道，其中采用针灸治疗遗尿的疗效比较确切，其原理为通过刺激特定穴位，调节中枢神经系统的兴奋性，加强其与植物神经及周围神经的联系，使之功能协调并调节膀胱功能，从而达到治疗目的。一项系统性综述将针灸治疗和其他治疗措施对比，发现针灸治疗有效率和去氨加压素似乎相同，但缺乏治愈率报告。目前中药治疗遗尿的文献均样本量较少且未设对照组，疗效需要进一步证实。此外还有催眠疗法、感应电流疗法、脊椎按摩疗法，但均缺乏治愈率报告。遗尿的预后多种多样，从治愈到对治疗完全无效，约1％患儿遗尿症状持续至成人；流行病学调查显示在没有治疗的情况下，每年约15％患儿自愈，目前尚无随机对照试验证实治疗遗尿的最佳年龄。 7.手术治疗包括膀胱扩大术、尿道外口切开术、膀胱颈重建手术等，但手术治疗效果不确切且并发症较多，如尿失禁、附睾炎、无精症等，和其他治疗比较的结果尚鲜有文献报道。因此手术治疗尚不认为是治疗遗尿的合适方法。 总之，对于遗尿患儿，临床医生应根据其病史、体格检查、排尿日记、尿常规等资料，必要时进行尿动力学检查，找出其遗尿的病因和发病机制，并考虑患儿年龄、遗尿类型和治疗意愿等因素制定个体化的治疗方案，后可根据病情变化及时调整。目前遗尿的主要研究方向包括各种评估治疗方案的优化组合、疗效验证及发现新的治疗方法等。虽然现在遗尿的发病机制还不尽统一，治疗方案多种多样，但相信越来越多的研究成果和临床实践会进一步提高遗尿的治愈率及降低复发率。

儿童夜遗尿(又称遗尿症，enuresis)是一种常见疾病，若得不到积极和及时治疗将对患儿身心健康及家庭生活造成严重危害。随着人们对疾病认识的深入，儿童夜遗尿受到越来越多国内外专家的关注。目前，国际上对于该疾病的管理有了较为成熟的经验，并出台了相应的诊疗指南和共识。我国起步相对较晚。虽然部分专家积累了丰富的临床经验，也进行了一些科研工作，但是在国内尚缺乏统一、规范的诊疗标准，导致一部分儿童不能得到很好的治疗。为此我们特别成立了“中国儿童遗尿疾病管理协作组”，并于2013年11月17日和2014年4月26日分别在上海和北京召开了2次“儿童遗尿疾病管理专家研讨会”。小儿肾内科、泌尿外科、儿童保健科、心理科、中医科等各领域的专家对国外儿童遗尿疾病管理指南和共识进行了解读和分析，主要包括《国际小儿尿控协会ICCS遗尿症治疗实践指南》、《2009年国际尿失禁咨询委员会ICI会议报告》、《英国国家卫生研究院和临床优化中心NICE儿童夜遗尿管理指南》和《日本儿童夜遗尿专家共识》等，并针对我国诊断治疗现状进行了专题讨论，旨在确定适合我国国情、经济有效并且简洁实用的儿童遗尿症诊断治疗管理方案，最终初步达成了《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》，以期为广大临床医师提供参考和指导，同时也为将来《中国儿童遗尿疾病管理指南》的出台打下坚实基础。1疾病概况据统计大约有16%的5岁儿童、10%的7岁儿童和5%的11～12岁儿童患有夜遗尿。其发病机制十分复杂，涉及中枢神经系统(若干神经递质和受体)、生理节律(睡眠和排尿)、膀胱功能紊乱以及遗传等多种因素。目前认为，中枢睡眠觉醒功能与膀胱联系的障碍是单症状性夜遗尿的基础病因，而夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促发夜遗尿的重要病因。儿童夜遗尿虽不会对患儿造成急性伤害，但长期夜间遗尿常常给患儿及其家庭带来较大的疾病负担和心理压力，对其生活质量及身心成长造成严重不利影响。此外，儿童夜遗尿虽然每年有15%的患儿可以自然痊愈，但约0.5%～2%的患儿遗尿症状可持续至成年期。鉴于此种情况，儿童夜遗尿一经确诊需尽早进行治疗，临床医师和家长切勿采取“观望”态度。2儿童夜遗尿的诊断儿童夜遗尿是指年龄≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上。诊断要点包括：①患儿年龄≥5岁(5岁作为判断儿童夜遗尿的年龄标准虽带有一定主观性，但其却反应了儿童排尿控制能力的发育程度)；②患儿睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持续3个月以上(疲劳或临睡前饮水过多而偶发遗尿的儿童不作病态)；③对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数。与遗尿相关的术语定义见表1。临床上，需对患儿进行详细的病史采集、体格检查和必要的辅助检查，进一步明确诊断，以除外非单症状性夜遗尿以及其他潜在疾病引起的夜遗尿，如泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等，并指导临床治疗。表1遗尿疾病相关术语定义2.1病史采集全面的病史采集可以帮助排除潜在疾病和寻找病因，同时也有助于夜遗尿的诊断和治疗。临床上可使用病史采集表(附表2)，包含夜间遗尿、日间排尿、排便情况、心理行为问题、饮水习惯、家族史及既往治疗情况等以便更快、更便捷地了解儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状及是否合并其他潜在疾病。附表2病史采集表2.2体格检查患儿就诊时需进行详细的体格检查(附表3)，以排除潜在解剖学或神经学异常疾病。附表3体格检查表2.3辅助检查辅助检查也是儿童夜遗尿诊断的重要步骤，其中尿常规适用于所有初诊儿童。泌尿系统超声检查常可协助诊断儿童膀胱功能异常和泌尿系统先天畸形；对伴有明显日间排尿症状者及排便异常者，可考虑进行尿流动力学检查及腰骶部磁共振成像等检查(附表4)。附表4辅助检查2.4排尿日记排尿日记是评估儿童膀胱容量和是否存在夜间多尿的主要依据，同时也是单症状性夜遗尿具体治疗策略选择的基础，有条件的家庭均应积极记录。排尿日记中涉及的日间最大排尿量(maximum voided volume,MVV)指除清晨第1次排尿以外的日间最大单次排尿量，而夜间总尿量(total voided volume,TVV)应包括夜间尿布增重或夜间排尿量与清晨第1次尿量之和。不同年龄预计膀胱容量，最大排尿量及夜间总尿量正常参考值见表5。临床医师可根据患儿排尿日记的数据信息。评估患儿膀胱容量和夜间总尿量，从而判断患儿夜遗尿类型，指导治疗。排尿日记应在做到睡前2h限水、睡前排空膀胱之后进行评价，需详细记录至少3～4个白天(儿童上学期间可于周末记录)和连续7个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况(附表6)。排尿日记在实际使用中存在一定困难，填写前临床医师应与家长和患儿充分沟通，详细讲解尿日记的具体记录方法，以确保数据记录的准确性和真实性。附表5不同年龄预计膀胱容量，最大排尿量及夜间总尿量正常参考值注：MVV的测量（早晨第一次排尿除外）至少需进行3-4天；周末或假日是理想的时间。日间发生的任何漏尿和液体摄入量均被记录。TVV的测量须将早晨第一次排尿量与夜间排尿量（包括尿布增重）相加以计算液间产生的尿量。3儿童夜遗尿的治疗本专家共识主要针对儿童单症状性夜遗尿，治疗方法主要包括基础治疗、一线治疗和其他治疗等。在不同治疗方法选择时，需结合患儿的年龄、症状的严重程度、患儿及家长的意愿以及排尿日记等信息综合考虑。3.1基础治疗临床医师应加强对夜遗尿患儿家长的教育，向其讲解关于儿童夜遗尿的基本信息。夜遗尿并不是儿童的过错，家长不应就此对其进行责罚。同时，积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础，某些夜遗尿儿童仅经生活方式、生活习惯的调整，夜遗尿症状便可消失。对于小年龄儿、遗尿对生活影响小的儿童可首先进行基础治疗，且基础治疗贯穿夜遗尿治疗的全过程。3.1.1调整作息习惯帮助家庭规律作息时间，鼓励患儿白天正常饮水，保证每日饮水量。避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚餐宜早，且宜清淡，少盐少油，饭后不宜剧烈活动或过度兴奋。尽早睡眠，睡前2～3h应不再进食，睡前2h禁止饮水及食用包括粥汤、牛奶、水果、果汁等含水分较多的食品。3.1.2奖励机制家长应在医师的帮助下树立家庭战胜遗尿的信心，不断强化正性行为和治疗动机。家长不应责备患儿，应该多一些鼓励，减轻孩子对疾病的心理负担，让孩子自己积极的参与到治疗过程中。3.1.3养成良好的排尿、排便习惯养成日间规律排尿(每日4～7次)、睡前排尿的好习惯，部分家长尝试闹钟唤醒。同时，建议多食用纤维素丰富的食物，每日定时排便，对伴有便秘的患儿应同时积极治疗便秘。3.1.4记录排尿日记指导家长认真记录“排尿日记”，以帮助评估儿童夜遗尿的个体化病情并指导治疗。3.2一线治疗去氨加压素(desmopressin)和遗尿报警器是目前多个国际儿童夜遗尿指南中的一线治疗方法，可有效治愈大部分的儿童单症状性夜遗尿。临床医师可根据儿童夜遗尿的具体类型选择适合患儿的治疗方案，并在选择时充分考虑家长和患儿的意愿。去氨加压素和遗尿报警器的选用原则：①夜间尿量增多但膀胱容量正常的患儿宜使用去氨加压素治疗；②膀胱容量偏小的患儿可能出现去氨加压素抵抗，宜使用遗尿报警器治疗；③夜间尿量增多且膀胱容量偏小的患儿，宜联合去氨加压素和遗尿报警器治疗；④夜间尿量正常且膀胱容量正常的患儿可给予遗尿警报器或去氨加压素治疗。若患儿及家长对选择遗尿报警器有抵触，无论患儿为哪一亚型单症状性夜遗尿，均可首先考虑使用去氨加压素治疗。3.2.1去氨加压素去氨加压素推荐剂量为0.2mg/d，从小剂量起开始使用，并根据患儿情况及疗效调整剂量，最大剂量0.6mg/d。建议初始治疗时每2周评价1次药物的治疗效果，无改善者应重新评估，包括记录排尿日记等。如果仍有夜间多尿，可以增加去氨加压素剂量。若治疗6～8周后对疗程不满意，可联合遗尿报警器治疗或转诊至遗尿专科诊治。去氨加压素疗程一般为3个月，治疗3个月后评估疗效，以治疗第3个月与开始治疗前1个月尿床夜数进行比较，疗效包括完全应答(尿床夜数减少≥90%)、部分应答(尿床夜数减少50%～90%)及无应答(尿床夜数减少＜50%)。患儿达到完全应答后停药并观察，如果停药后夜遗尿复发，则可以再次使用去氨加压素治疗(图1)。有专家尝试逐渐减停药物可减少夜遗尿复发的可能。去氨加压素耐受性良好，但是尽管患儿出现低钠血症及水中毒(头痛、恶心和呕吐等)的可能性极低，仍应就此对患儿家庭进行教育，避免自行调整药物剂量。去氨加压素治疗注意事项包括：①夜间睡前1h服药，予以少量水送服；②服药前1h和服药后8h限制饮水，以达到治疗效果并避免药物不良反应；③若患儿出现发热需要大量补充液体，应暂停使用去氨加压素，以免引起水中毒。如果已经服用，仍需限制饮水；④必要时监测血压及血钠。3.2.2遗尿报警器遗尿报警器是利用尿湿感应器装置，当患儿尿湿时，警铃报警唤醒患儿起床排尽余尿并清洁床单，通过反复训练建立膀胱胀满-觉醒之间的条件反射，使患儿最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。遗尿报警器治疗有效率高达65%～70%以上，且复发率较低。其疗效与医师实施的经验和水平直接相关，在西方国家使用较为普遍。但是，由于使用遗尿报警器很容易打扰患儿和家长的睡眠，且起效时间往往较长，多需连续使用8周或更长时间，因此需要医师与患儿和家长建立起良好的沟通，在临床应用前医师应向患儿和家长详细介绍遗尿报警器的基本原理和使用方法，并征得其同意。正确的训练指导是成功的关键，并且在实施中监测遗尿情况的变化，利用心理学正性强化技术不断增强家庭治疗的动机，建立一套完整的随访方案，直至治疗成功。使用遗尿报警器治疗成功后应告知患儿，如果病情复发应再次联系医师(图2)。遗尿报警器治疗注意事项包括：①遗尿报警器不适用于每晚遗尿频率＞2次的患儿；②内裤或床单浸湿时触发警报器，若患儿无反应，此时家长应积极配合协助患儿起床排尿；③患儿应每晚使用遗尿报警器，持续治疗2～3个月或至患儿连续14晚无尿床(无论先达到哪个标准)；④遗尿报警器还适用于去氨加压素药物减量阶段，以促进患儿自行觉醒及减少复发的概率。3.2.3联合治疗夜间尿量增多且膀胱容量偏小的患儿可考虑去氨加压素和遗尿报警器的联合治疗。若患儿使用去氨加压素或遗尿报警器症状无改善时需重新评估患儿病情，并可考虑去氨加压素和遗尿报警器的联合治疗。若联合治疗仍无好转，需记录患儿发生遗尿的当天情况(附表5)，再次记录排尿日记重新评估患儿病情，并转诊至遗尿专科进行诊治。3.3其他治疗3.3.1抗胆碱药物抗胆碱药物可以有效抑制膀胱逼尿肌过度活动症状，有效减少患儿夜间遗尿频率。当患儿有夜间排尿次数过多、疑似膀胱过度活动者，排除了神经源性膀胱等器质性疾病时可考虑联合使用抗胆碱药物和去氨加压素。临床常用的抗胆碱药物为奥昔布宁(oxybutynin)，起始推荐剂量为2～5mg，年龄较大者可增加至10mg，睡前服用。主要不良反应包括口干、皮肤潮红、便秘、视力模糊、瞌睡等。需严格在专科医生指导下使用，并注意监测残余尿量。3.3.2三环类抗抑郁药物治疗儿童夜遗尿的三环类抗抑郁药物为阿米替林(amitriptyline)、去甲替林(nortriptyline)、丙咪嗪等。因其抗胆碱作用可增加功能性膀胱容量、减少膀胱无抑制性收缩，故对尿流动力学紊乱的夜遗尿有效。但此类药物可能具有心脏毒性等副作用，现临床已不推荐常规使用，需在专科医师指导下使用并随访。3.3.3中医药疗法中医中药以及针灸、推拿、敷贴等外治法是我国传统中医学治疗儿童夜遗尿的特色。中医认为遗尿属肾虚，治则补之，多以温补固肾醒脑为主。对肾气不足、下元虚寒者宜温肾固涩；对脾肺气虚者则益气固涩；肝经湿热者用泻火清热法。具体治则可参照中华中医药学会2012年发布的《中医儿科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T269-2012)中的遗尿症的诊疗规范进行。3.3.4膀胱功能训练膀胱功能训练有利于加强排尿控制和增大膀胱容量。可督促患儿白天尽量多饮水,并尽量延长2次排尿的间隔时间使膀胱扩张。训练患儿适当憋尿以提高膀胱控制力，当患儿排尿时鼓励时断时续排尿，然后再把尿排尽，以提高膀胱括约肌的控制能力。也可通过生物反馈治疗训练膀胱功能，治疗频率一般为每周1～2次，疗程至少持续3个月。3.3.5心理治疗对于伴有明显心理问题的患儿除上述治疗外，建议同时心理专科治疗。3.45岁以下遗尿儿童的治疗鉴于＜5岁儿童排尿中枢可能尚未发育完全，目前临床建议可首先对其进行生活方式和生活习惯的调整以及排尿习惯的引导，其次可采用较安全的治疗方法如中药、推拿等。有强烈治疗意愿的遗尿儿童也可使用遗尿报警器等治疗。4结语夜遗尿是儿童常见疾病，可能危害患儿及家长的生活和心理健康。详尽的病史采集、体格检查和相关辅助检查是儿童夜遗尿必需的诊断和评估流程，同时也是具体治疗策略选择的依据。积极的临床教育和生活方式指导是儿童夜遗尿的治疗基础，个体化的治疗策略是治疗成功的关键。

暑假结束，离寒假还远吗？目前来院预约的人数逐渐增多，为了方便大家尽可能的少跑一趟医院，现在起，寒假手术可以预约啦!需要怎么预约，下面为您详细的介绍下：1.带小朋友到医院挂号小儿泌尿外科（周三，周六何主任门诊，其余时间至住院部10楼儿外科医生办公室）就诊，经过确诊后可以直接预约具体的手术日，预约成功后，如有特殊情况再行调整。2.如果以前已经由我们医生确诊过，可以通过医生的好大夫网站预约，但必需把写有我们医生诊断的门诊病历拍照上传，经过医生确认后再预约手术日。家长来住院前，请提前安排好手术时间，我们尽可能满足家长的要求。3.为了方便大家尽可能的少跑一趟医院，我们开通了网上自助预约，想约哪天就哪天，更便捷，更省时，预约成功后我们会在3个工作日内打电话确认。 预约扫描为了避免诊断错误，一律不接受电话预约！一月份开始，我们会陆续的开始电话通知，确认手术时间，请耐心等待，并请保持电话畅通，以免对您造成不必要的影响，如在电话确认期间电话联系不上，则被取消手术名额。如果在一月中旬没有接到我们的电话，您也可以给我们来电话咨询，咨询电话：87035563/87035565

一、尿床对孩子有哪些影响？ 1、睡衣被尿湿让孩子十分难受，每天早上起来心情就很差。 2、收拾床单、清洗衣物让妈妈很辛苦，妈妈晚上为了叫醒我引起严重的睡眠不足，脾气变得急躁，反过来经常被妈妈训斥。 3、被兄弟姐妹和同学们嘲笑，尿床对于孩子来说是一件非常痛苦的事。 4、对于幼儿园的孩子因为午睡时尿床，受到老师和阿姨的批评，使孩子害怕去幼儿园。 5、担心尿床，不敢外出参加社会活动。 所以尿床会严重影响孩子的身心健康，但是，尿床不是你的错二、对于尿床的孩子家长应该注意什么？ 1、尿床是儿童时期常见的临床症状，是一种病，其与孩子的性格和教育方法没有关系。 2、也不能通过“只要有决心就能够克服”这样的精神和毅力来解决。 3、重要的是“不着急、不生气，鼓励孩子，不要跟别的孩子作比较”。 4、请不要责备孩子，更不要责备自己。据统计持理解宽容态度的家长只占1/3。 5、要在孩子改变不良的生活习惯或者没有尿床时给予孩子“鼓励”。三、尿床的原因是什么？ 1、最多见的原因是晚上产生的尿量过多，超过膀胱的容量：除了晚上喝水量过多外，更重要的是体内一种叫抗利尿激素的物质分泌过少。 2、其次是膀胱容量太小，不能储存整个晚上产生的尿量。 3、另外部分原因有睡眠功能紊乱、肠道功能紊乱、膀胱过度活动等。四、遗尿会遗传吗？有遗传史的孩子是不是更难治？ 1、双亲中有一个遗尿，孩子尿床的机率是接50%，双亲中都有遗尿，则孩子尿床的机率达75%。 2、有遗尿史的孩子尿床治愈的难度是会大一点，但不管有多少难度，对于我们医生来讲，都必须把他治好。五、什么年龄的孩子尿床称得上“遗尿症”？ 1、5岁以内的孩子出现尿床不能称为遗尿症，5岁以后仍然每月尿床多次的孩子才能诊断为遗尿症，需要进行相应的治疗。 2、一般来说，进入小学后仍然尿床的孩子就要进行遗尿症的治疗。 3、但是，对于幼儿园的孩子如果午睡时也尿床，会严重影响孩子幼小的心灵，也必须进行干预治疗。六、有多少人患有遗尿症？ 1、2岁以前的儿童几乎每天都会尿床，而尿床的比例会随着年龄的增长而减少 2、2-3岁的儿童中尿床约为1/2-1/3 3、4岁儿童约为1/4 4、5岁16% 5、7岁10% 6、11—12岁5% 7、虽然每年约有15%的患儿可以自愈，但约0.5%-2%的患儿症状可持续至成年期七、遗尿症需要治疗吗？ 1、尽管遗尿每年有15%的自愈率，但遗尿症可能会让孩子丧失自信，对校园生活和孩子的心理造成影响。 2、而且遗尿的孩子可能隐藏着其他疾病，如胃肠功能异常、睡眠功能异常等。 3、所以如果您的孩子上小学以后仍然尿床，或者幼儿园午睡时尿床，或白天伴的尿湿裤子的情况，请积极到专业的医疗机构进行诊治。 4、而且通过专业医生的适当诊断和治疗，遗尿症的治愈率可以提高2-3倍。八、遗尿症的孩子都需要药物治疗吗？ 1、大部分的孩子，尤其是年龄小的孩子，通过改变生活习惯尤其是饮水和饮食习惯、膀胱训练、胃肠功能调节、心理调整等保守治疗的方法治愈。 2、对于保守治疗一段时间无效的孩子，才开始药物治疗。九、药物以外的治疗有哪些方面？ 1、生活作息有规律：1、早睡早起并在固定时间吃饭。2、晚饭要早吃，尽可能隔2-3小时后再睡觉。 2、养成正确的饮水饮食习惯：1、白天多喝水，一般孩子白天的喝水量在1000ml以上。2、晚餐限制水份的摄入，一般控制在一杯（约200ml）左右。3、晚餐宜清淡，减少蛋白质和盐分的摄入。 3、养成良好的排便习惯：便秘或者大便干结会引起或者加重遗尿，必须纠正。1、纠正偏食习惯，多食 用含膳食纤维比较 的食物蔬菜、水果、豆类和薯类。2、补充益生菌如酸奶、妈咪A等。3、定期大便，必要时用缓泻剂或开塞露。十、对尿床的孩子家长的一些误区 1、晚上叫起夜：大多数家长 认为孩子尿床，只要每天定时叫起床，养成习惯就行。事实刚好相反，晚上叫起夜，不但引起孩子的睡眠不足，而且不利于膀胱容量的正常发育。 2、尿床的孩子白天也尽量少喝水：白天少喝水不但影响孩子的健康成长，而且反过来增加晚上的尿量。 3、尿床是因为孩子不听话、懒得起床等个人的原因：尿床是一种病，与孩子本人无关。十一、尿床治疗中家长应该注意的几个方面 1、改变孩子的生活习惯并非易事，家长 一定要努力坚持。而且要注意方式方法，不能总说“不能做这个，不能做那个”，这样会让孩子承受过多的压力 ，而且容易引起逆反心理。应该尽可能营造成给予孩子肯定的环境。 2、尿床治疗有特效药吗？没有一种药适合于每一个患者，医生会通过孩子的情况制定个性化的治疗方案的。 3、不管保守治疗还是药物治疗，遗尿的治疗都需要有耐心，不能急于求成。本文系何建华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尿频是指小儿每天排尿次数明显增多，而每次尿量较少，甚至每次尿几滴的一种现象。正常小儿每日排尿次数为：1岁约15一16次，2—3岁约10—12次，学龄前约6—7次。小儿引起尿频的原因很多，但大体可分为两大类。一、病理性（由器质性疾病引起）。二、神经功能失调或习惯引起（神经性尿频）。 临床上所见到的尿频的孩子绝大多数是小儿神经性尿频,也就是尿频的孩子大多数是功能性原因引起的。 神经性尿频的孩子有以下几个特点：1、 每隔10—30分钟就排尿一次，并伴有明显的尿急情况，部分孩子有尿急出的情况。2、 尿量少，少则几滴，多则5—10毫升。3、 转移注意力时，排尿次数明显减少。4、 不发热，无尿痛或偶有尿痛，夜间小便次数却正常。5、 B超和尿常规检查正常。 神经性尿频的原因主要与小儿大脑皮层的发育尚未完善，对初级排尿中枢的抑制能力较弱，一旦受到外界刺激时，往往不能够自行控制（精神紧张时更明显）。故小儿一旦产生尿意，就有尿急感。 神经性尿频大多在一周左右自行缓解，但有反复发作的倾向。所以在临床上对于短时间的尿频患者，一般不需要药物治疗，主要干预措施是：1、 心理辅导。家长要找出引起孩子心理紧张的原因，如不愿意去幼儿园、父母吵架等，并针对性的进行心理辅导。2、 膀胱训练。对于孩子主要是转移孩子的注意力，让孩子忘记去小便。3、 饮食方面的调节：少喝牛奶，少吃橘子和柑等具有膀胱刺激的食品。对于尿频持续时间较长的孩子，可以适当用药物进行干预，目前应用比较多的是山茛菪碱、奥昔布宁、舍尼停等，往往会取得明显的效果。

所谓的三段训练法就是人为的帮助孩子养成定时排便的习惯。理论基础是人的生理活动规律受所谓的“生物钟”制约。使孩子自然地按时有排便感觉，自然的控制排便活动。第一段：要求准时，首先是每天定时坐便盆。第二段：要求快排，等5－10分钟，无便意或排不出，肛门内注入一支开塞露。第三段：要求排空，自称排空后再注入一支开塞露。第一段如果自排，则免去第二段，到自称排空后，直接注入第三段的开塞露。如果第三段的开塞露注入后无粪便排出，连续三天，则可免去第三段开塞露。如此，免除第二段第三段开塞露，仍然严格坚持第一段准时坐盆排便。随时发现不能按时排出，立即恢复第二段。第三段免除后，则需要每周不定期便后注入一支开塞露，抽查排空情况，发现未排空则恢复第三段，直到连续3天排空后再停止第三段。如此严格训练，约需要一年才能形成稳固的习惯。注：以上训练方法必须配合饮食结构调查。

三、混合性血管瘤混合性血管瘤就是草莓状血管瘤合并海绵状血管瘤，生长特点兼有上述二种血管瘤的生长特点。治疗方法与海绵状血管瘤基本一致。1、手术治疗：因海绵状血管瘤不能自行消退，故大多需要手术切除治疗。2、局部注射治疗，目前常用药物有皮质激素和平阳霉素二种。适合于面部等影响美观的部位，或者配合手术治疗以减少复发。3、口服药物治疗，目前常用药物有普萘洛尔和皮质激素二种。适合于重要器官或附近的肿块不能手术切除的部位，可以作为一线的治疗方案。也可以作为综合治疗中的措施之一。如图一、图二、图三建议先行手术治疗。图二首选药物治疗，对于部分不能消退的肿块，配合注射治疗。图一图二图三图四

海绵状血管瘤外观特点：肿瘤体位于皮下，质软而呈囊性感，皮肤隐现蓝色。生长特点：可发生在身体各部位；发生频率顺序：皮肤、骨、肝、骨骼肌；大多不能消退。治疗方法选择：1、 手术治疗：因肿块不能自行消退，故大多需要手术切除治疗。2、 局部注射治疗，目前常用药物有皮质激素和平阳霉素二种。适合于面部等影响美观的部位，或者配合手术治疗以减少复发。3、 口服药物治疗，目前常用药物有普萘洛尔和皮质激素二种。适合于重要器官或附近的肿块不能手术切除的部位，可以作为一线的治疗方案。也可以作为综合治疗中的措施之一。

草莓状血管瘤又称为毛细血管瘤。出生时已经存在或者出生后不久即出现淡红色、边界清楚、不高出皮肤的先驱斑，尔而可以发现肿块迅速增生，变成鲜红色、高出皮肤的草莓状肿块，柔软，压之褪色。生长特点：生长迅速，1岁以内长到最大程度，约70%患者在5-7岁时可完全或不完全消退。 治疗方法选择：1、 保守观察，等待自己消退。适合于肿块长于隐蔽部位，且肿块面积小，生长速度比较慢的情况。2、 局部注射治疗，目前常用药物有皮质激素和平阳霉素二种。适合于面部等影响美观的部位、肿块面积比较大和生长速度比较快等情况。3、 激光和冷冻治疗。适合于肿块面积比较小，零星点状的情况。4、 口服药物治疗，目前常用药物有普萘洛尔和皮质激素二种。适合于重要器官或附近的肿块、肿块面积比较大且生长速度比较快等情况。5、 手术切除治疗。适合于隐蔽部位，肿块面积不大等不会留下明显瘢痕的情况，或者配合其他的治疗方法。