卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道,出生后大多数人的原发隔和继发隔相互靠近、黏连、融合,逐渐形成永久性房间隔,若未融合则形成卵圆孔未闭,也就是PFO。随着影像学技术的发展,超声检查清晰显示活体心脏PFO处骑跨长血栓,使卵圆孔未闭与脑卒中及系统栓塞的关系被广泛关注。许多临床观察证实封堵未闭的卵圆孔可降低脑血管事件。
卵圆孔未闭通常可以选择经皮穿刺卵圆孔未闭封堵术治疗。卵圆孔较大时可在超声引导下进行封堵术,卵圆孔较小时可行透视引导下封堵术。手术为微创手术,通常术后第二日即可正常活动并可以康复出院。
卵圆孔未闭患者右心系统内微血栓可经卵圆孔进入左心系统,随着血流进入大脑,可导致患者脑梗或持续头痛等症状。将卵圆孔封闭后症状可缓解。
冠状动脉窦瘤是一种少见的先天性心脏病,其发病率在我国比一般的西方国家要高。它是由于主动脉根部、主动脉窦基底的纤维环上的主动脉壁局部的发育不良,缺乏中层弹性组织,管壁薄弱,长期承受高血压的冲击逐渐向外膨出形成。主动脉窦和主动脉瘤多发于右冠状的动脉窦,其次是无冠状动脉窦。动脉瘤呈乳头状的囊袋,瘤体顶端最薄弱,最终被冲破发生破裂,多破入右心室,少数至右心房,有多个小口,约半数病人伴有室间隔高位缺陷,少数并发主动脉瓣关闭不全。如果冠状动脉窦瘤破裂,需要尽快通过手术的方式进行治疗。手术的成功率一般较高,且恢复期较短。在治疗期间,患者需要避免过度运动。病例简介:患者女性,27岁,因慢性胆囊炎急性发作于当地医院住院治疗,住院治疗1周后患者突发病情恶化,急性心衰、肾功能不全、肝功能不全,胸腔腹腔积液,贫血。行超声心动图检查提示室间隔缺损。当地医院行对症治疗后无明显好转转诊至我院。患者于我院行术前检查,患者Hb6.8g/L,给与输血后症状明显缓解。因患者贫血原因不明确,我院会诊后认为先行室间隔缺损修补术后再转诊治疗贫血。患者局麻后穿刺右股动脉及股静脉,经股动脉送入猪尾导管至主动脉根部行根部造影提示冠状动脉窦瘤破裂破入右心房,持续大量左向右分流。明确病变位置后建立股动静脉轨道,经右侧股静脉送入输送鞘并送入PDA封堵器。再次造影无分流,超声提示窦瘤破裂封堵完好,无残余分流,无室间隔缺损。经验总结:主动脉窦瘤破裂的症状及超声检查易与室间隔缺损相误诊,两者的超声影像学特诊有相似之处,常被误诊。查体时都瘤破裂为双期杂音而室间隔缺损为收缩期杂音常为鉴别要点。此病例加深了临床大夫对于听诊这种传统基本临床技能的认识,听诊常为先天性心脏病的基本鉴别方法之一。对于突然发生的心衰及心脏杂音要能想到主动脉窦瘤破裂的可能。
Valsalva动作是正常或深吸气后声门关闭做用力屏气动作、再快速呼气,Valsalva动作要保持足够长的时间(通常至少为5s以上)。
生物瓣和机械瓣最大的区别是两点,一是机械瓣需要终生服用华法林抗凝,而生物瓣一般只需要服用半年华法林即可,二是机械瓣一般能使用终生,而生物瓣在十到十五年左右会逐渐出现衰败损毁,可能面临再次换瓣风险。因此
人工血管的研究由来已久,但直至上世纪50年代才获得成功。1950年Voorhees第一次提出可以用一种织物作为血管替代品,1954年DeBakey研制涤纶人工血管,同年Edwards、Tapp第一次应用褶皱技术解决人工血管抗弯折能力,至此人工血管的研究才获得成功。然而这些成功仅限于直径大于6mm的人工血管,当人工血管直径小于6mm时,由于急性血栓形成及中远期内膜增生狭窄等原因,常导致血管通畅率较低,不能够满足临床需要。目前对于小口径人工血管的研发较常见的主要有两种,其一是脱细胞法制备血管骨架,另一种是通过静电纺织技术生产血管骨架。脱细胞法是应用生物或者化学的方法,将动物血管壁细胞成分脱去,保留血管壁基质纤维。这样既去除了异体血管的免疫原性,又保留了血管的基质纤维结构及强度、弹性等力学性能,当植入受体体内时具有很好的生物相容性,能够更好地促进新生血管的形成,在动物实验中取得了比较好的效果。然而脱细胞法血管支架来源于其他生物的血管,由于取材的限制,其他生物相应口径的血管长度常常不足以支撑搭桥需要的长度,且限于伦理问题,因此应用前景有待考虑。静电纺织的方法生产小口径人工血管骨架是目前研究的热点。通过静电纺织技术生产的血管纤维骨架结构接近人体血管壁纤维结构,能够提供很好的新生血管生成条件。小口径人工血管的研究目前尚未获得成功,仍有很多问题需要研究人员努力克服。
小口径人工血管指直径小于6mm的人工血管,由于其流速低,血流阻力大,常常在植入后迅速出现血栓形成导致血管阻塞,这是小口径人工血管早起阻塞的主要原因。除了给与一定的抗凝药物来预防急性血栓形成外,人们更关注人工血管本身的内皮化,也即自身内皮细胞长满人工血管的过程。因为内皮细胞层具有抗血栓形成的功能,因此人们更加关注内皮细胞的形成过程。目前研究认为人工血管新生内皮细胞层的产生有三种机制。第一种理论认为新生内皮细胞来源于血液循环中的干细胞的定植于分化,因此有研究者在人工血管的表面接枝上能够吸引内皮祖细胞或者干细胞定植的分子或者短肽等物质促进内皮细胞层的形成。另一种机制认为新生内皮细胞层来源于血管壁新生微血管穿透血管壁厚长入血管腔的微血管内皮细胞的岛状爬生。第三种机制认为新生血管内皮细胞来源于人工血管两端的自体血管内皮细胞的爬生过程,也即新生内皮细胞来自于吻合口内皮细胞的迁移增生过程。但是有学者认为通过吻合口自体内皮细胞迁移增生的过程产生的内皮细胞不会超过吻合口3cm的距离。小口径人工血管在体内形成内皮细胞层的效果仍不确切,三种机制的作用强弱仍不明朗,仍需继续深入研究。
患者男,68岁,2007年11月26日,因“进食梗噎40天”第一次入院。入院前当地医院行食道造影发现食道中段粘膜破坏,狭窄。入院后行CTA检查提示降主动脉假性动脉瘤,主动脉溃疡、动脉硬化。于2007年12月1日行降主动脉假性动脉瘤、溃疡腔内修复术,术中支架位置如图。术后患者恢良好,出院。2008年1月29日,患者因“胸部疼痛1个月,加重并恶心、呕吐不能进食10天”再次入院。行上消化道造影及胸部CT提示:食管纵隔瘘。给予持续胃肠减压、静脉营养等对症处理。2008年1月31日,患者发热,体温38.5℃,考虑纵隔感染。208年2月3日,患者突然经口呕大量血性液,色鲜红,量大。血压下降,四肢冰凉,呼吸循环衰竭,经抢救无效死亡。讨论1、主动脉食管瘘多由食管异物引起,常表现为Chiair三联症:胸痛,先兆出血,无症状间歇期后致命性大出血。(1)保守治疗死亡率100%(1)。有报道称60%以上的患者在先兆出血6小时后死亡(6),此期间为治疗黄金时间,应及时手术治疗。也有文章认为先兆出血与致命性大出血之间的时间关系不确定(5)。此患者有胸痛,无先兆出血而直接进入致命性大出血期。2、患者最初出现食管下段年末缺损,主要考虑动脉瘤压迫引起。主动脉腹膜支架植入术后出现主动脉食管瘘则考虑腹膜支架闭塞食管下段供血血管引起食管下段血运障碍引起组织坏死、感染,感染侵及主动脉壁引起主动脉食管瘘。3、食管的供血如下:1、食管颈部:其动脉主要来自甲状腺下动脉的分支。2、食管胸部:上段(主动脉弓上缘以上)的动脉主要来源于甲状腺下动脉或者甲状颈干分支向下的延续;中段(由主动脉弓上缘至肺下静脉之间)的动脉主要来源于器官支气管动脉的分支或主动脉弓下缘向后的分支,亦有来自肋间后动脉的分支,与气管动脉的食管支吻合。下段有两个来源,即胸主动脉和肋间后动脉的分支。胸主动脉发出食管动脉的范围多位于第5-9胸椎水平之间,由胸主动脉前壁发出。肋间后动脉的食管支多发自右侧第3-7肋间后动脉,左侧亦可有分支(跨过胸主动脉左侧缘)。此类分支向前内达食管侧壁,借向上和向下的分支相吻合,并以分支向内与胸主动脉的食管动脉分支相吻合,再分细支穿入食管壁。3、食管腹部:动脉来源于胃左动脉的前、后支或肝肝左动脉。(4)4、主动脉食管瘘手术方式大体分为两类,一主动脉内腹膜支架植入术(7),二,主动脉人工血管替换+食管重建术(2,3)。对于一般异物引起的主动脉食管瘘两种方法皆可,对于主动脉支架术后病人,再次植入支架加重病变可能性加大,建议一期行主动脉人工血管置换术,两至三个月后行二期食管重建术(3)。将由主动脉直接供血的食管下段切除,胃与颈段食管吻合,颈段由甲状腺下动脉的分支供血,胃由腹腔干供血,两段直接吻合后可避免因血运障碍引起的并发症。参考文献1、主动脉食管瘘三例并文献复习??岑晓红钱振育?中华消化内镜杂志2009-6,26卷第6期2、食管损伤致胸主动脉食管瘘二例?彭润生王春生洪涛陈吴赖颢?胸外科汇编3、分期手术治疗异物损伤所致主动脉食管瘘四例???赖颢郑佳予李军彭润生王春生中华创伤杂志2012年6月第28卷第6期4、食管血管的分布特点及其临床意义??吴爱群王立东党瑞山刘镇常志伟刘宝池姬瑞娟黄会龙龚杰张传森?JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences)May2007vol.42No.35、食管异物并发主动脉食管瘘?李舜农?中华耳鼻喉科杂志1992年第27卷第2期6、主动脉食管瘘??邓全美林道明?国外医学外科学分册1985年第5期7、主动脉支架置入联合后期鼻空肠营养治疗食管主动脉瘘?刘文佳姚玉玲张晓琦周敏刘昭邹晓平?中华消化内镜杂志2013年6月第30卷第6期
男性患者,41岁,3天前突发胸背部疼痛,成撕裂样,不能缓解,伴憋气,无头晕、头痛、四肢活动障碍。诊断为主动脉夹层A型,急诊行升主动脉替换+孙氏手术。常规开胸,游离头臂血管,右腋动脉-右心房插管建立体外