叶树楠医生的科普号

以往的观点认为股骨头坏死一旦进入中期就不可逆转，最终都要换关节。所以很多中期股骨头坏死的患者干脆放任不管，或者只吃中药或者其他药物维持，等到股骨头塌陷了就去做关节置换手术。其实股骨头坏死中期是有办法挽救的，只要及时进行减压和中空多孔钛网植入手术，有相当的中期股骨头坏死患者可以逆转，延迟甚至终身不需要关节置换。特别对于年轻的股骨头坏死患者，一定不要放弃和放任不管，中期的股骨头坏死只要及时治疗还是有救的，一旦拖到股骨头塌陷，那就只能关节置换了。

武汉协和医院的微信公众号开通了网上免费发热咨询门诊的服务，我们医生每天每人都要接诊上百名患者，而其中绝大多数都是最常见的普通的上呼吸道感染，甚至有相当患者纯属过度焦虑。由此可见目前老百姓的恐慌心态，不少朋友纷纷表示，吓死宝宝啦！吓死宝宝啦！这不仅仅是武汉人如此恐惧，更有外地的居民看见武汉人和鄂A牌照如见瘟神。面对瘟疫我们要在战略上藐视敌人，战术上重视敌人，不要早早就被病毒吓到。为了解除民众过于恐慌的情绪，医生哥哥（其实是大叔）来帮你分析分析。根据官方公布的死亡病人的简要病史，有医生做了一个简约的统计，由于病史资料不全面，所反映的信息的准确度也会有所限制，仅供大家参考和学习。1.性别方面来看，男性13人，女性4人。2.年龄最大的89岁，最小的48岁。60岁以下的病人2名，分别为48岁和53岁。80岁以上的8名，几乎占到死亡病例的50%。3.发病时间：发病时间最早的是2019年12月10日，此例病人为最年轻的死亡病例。其他死亡病例，发病集中在1月初到中旬期间。4.既往病史方面。17例死亡病例中，7例病人没有描述既往病史，10人存在既往病史，也就是说，本来已经患有某些疾病，比如高血压，糖尿病，癌症病史。5.病程：也就是从发病到死亡的时间，最长为41天，最短为7天，大部分集中在15天左右。6.症状。这些死亡病例发病时候的症状主要有：发热，咳嗽，呼吸困难，乏力。其中发热伴随呼吸道症状最常见。但5例病人发病的时候，并没有发热！7.是否有野生动物接触史，由于官方公布的病历，并没有提及，无法分析，虽然这个信息很重要。8.死亡病例，超过一半都出现了呼吸衰竭的情况，并给与了气管插管，呼吸机辅助通气。由此可见，病毒易感人群为40岁以上男性（17年前SARS易感青壮年，17年后新型冠状病毒易感中老年，看来冠状病毒追杀的是同一拨人），特别是高龄有系统性疾病的男性患者易形成重症。目前看来，新型冠状病毒肺炎的临床症状轻，绝大多数为轻症患者，重症相对较少，此病的死亡率为3%，低于SARS的10%。现在的情况：1.国家力量强势介入，大量军车护送的物质正在武汉街头驶过，物质问题大概率解决了。2.如果有发热症状，不建议马上去医院，目前人满为患（大量恐慌造成的），而且四天内不能缓解，今晚所有的基层社区干部在挨家挨户排查，有发热的会就近去社区医疗中心检查。3.总共20余家医院正在紧急腾空，估计明天下午到后天能启用感染治疗，而谣言说选址错误的火神和雷神医院会如期在六天后启用。4.全国的医疗队，特别是部队医疗队都在空运武汉中，人员最迟两天改善。5.湖北武汉政府各级机构人员全员24小时在拼命工作，纵追责也是以后，请停止对他们的谩骂，这时候需要的是同仇敌忾。6.随着封城和布网筛查的工作进行，医务工作者都非常有信心控制好疫情。武汉的宝宝们要充分相信我们的医护工作者们，他们一定会站在你们身前，挡住瘟疫的侵害；也一定要信任我们的党、国家和政府，他们拥有举世无双的力量，曾经战胜过汶川地震、玉树地震、SARS疫情、禽流感疫情，这次也将毫无例外的获得胜利。所以，对大多数的鄂A宝宝们（除了极少数的重症患者，会被筛查并收住院），坐在家中就可以战胜病毒了。在家休息，不动如山，爱与和平。正常无症状者、或轻症要求居家隔离者，如何调适自己的压力：1、休息：保持正常生活规律，制定作息时间表，适当休息、充足睡眠。2、运动：可酌情选择居家可做的锻炼，体育运动不仅可增强体质，提高免疫力，还可减轻焦虑、保持好的心态。3、音乐：听轻松愉快的音乐，比如古典音乐或轻音乐、唱歌。4、放松训练：深呼吸、瑜伽、冥想、太极等。5、倾诉：一吐为快，取得解脱、支持和指正。6、看电影、阅读、书法：可缓解压力，转移注意力，增加知识乐趣。7、香薰、泡热水澡：放松肌肉神经。8、宣泄：大喊大叫大哭大笑，使情绪发泄，减轻压力。9、写作：可写下自己的压力体验，生理、心理上的烦恼。10、有节制地获取信息。每天接收有关信息的时间尽量控制不超过一个小时。目前很多文章也许只是在贩卖焦虑。多关注权威专业机构发布的客观信息如发病率、死亡率、治愈率、治疗方法等），以此来判定自己的担忧是否合理。11、正向思维、积极关注：不能肯定将来会怎样，但这一刻我仍然拥有健康，我可以继续努力生活。即使我真的生病，也会有很多人陪伴我一起面对。总之，建议你吃吃喝喝，刷刷剧，睡睡觉，荣耀吃“鸡”，做一切自己想做的事情，好好地放松，好好地玩。偶尔关注一下“人民日报”“央视新闻”“新华社”“湖北之声”就好了。那么在家隔离要注意什么事项呢？

这是一位类风湿性关节炎的患者，男性52岁。经过多年正规的抗类风湿药物治疗，右膝关节还是出现了严重的肿胀、畸形、活动受限、剧烈疼痛、不能行走。X线拍片显示膝关节软组织肿胀，关节软骨和骨骼严重破坏，关节间隙狭窄，内侧股骨和胫骨平台骨缺损，膝关节内翻畸形。这种病人药物治疗无效，只能进行膝关节置换手术。膝关节置换术后第三天，病人膝关节活动度恢复正常，行走不用扶拐没有明显跛行，上楼下楼比较自如。病人总共住院5天，术后三天自行步行出院。我们都知道类风湿性关节炎一般都是药物治疗，往往需要终身的检测和用药。目前临床上治疗类风湿的药物分为三大类——“治标药”即消炎止痛药、“治本药”即改变病情抗风湿药、“激素”即糖皮质激素。“改变病情抗风湿药”可以延缓关节结构的破坏（即防止关节畸形的发生），又可分为两类：(1)传统的化学药物。例如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等，这类药物往往需要服用1到3个月才能起效，因此又被称作“慢作用抗风湿药物”；(2)生物制剂。例如益赛普、强克、类克、修美乐、雅美罗等人工合成的蛋白类药物，这类药物起效快、作用强，但价格与普通的药物比起来要昂贵的多。经过规范、系统化的治疗，约10%的类风湿患者可以完全治愈（即断根），60~70%的患者坚持服用1到3种抗风湿药物可以达到临床缓解，另有20%以上的患者在联用2到4种药物也只能达到低疾病活动度（即遗留1~2个关节肿胀，或多个关节轻微疼痛）。因多数患者属于后两种情况，在病情达到很低的疾病活动度或疾病缓解（可以简单理解为临床治愈）时，医生开始逐渐减少联合药物的品种，一般先减激素和消炎止痛药，最后以1~2种慢作用抗风湿药物维持治疗，对于绝大多数患者不能停用全部药物，如果停用全部药物，原来已达到疾病缓解的患者在6个月内绝大多数会复发。尤其那些类风湿因子（RF）滴度特别高或抗环胍氨酸肽（CCP）抗体滴度特别高的患者，需要终身至少服用一种“慢作用抗风湿药物”。然而，门诊经常可以遇到严重的类风湿性关节炎患者，这种病人多有长期的、多关节的、畸形的、关节僵硬和强直，导致病人出现残疾，特别是髋膝关节的破坏，导致患者日常生活都不能自理，严重影响生活质量。对于这些关节已经严重破坏的患者，单纯靠药物治疗是不能恢复患者的功能的，这时候采取关节置换手术治疗往往会获得十分满意的疗效，不仅可以纠正畸形，还可以缓解疼痛，恢复关节的活动度，完全恢复髋膝关节的正常功能。

这是一位65岁双侧髋内翻畸形的女性患者，双侧髋关节发育畸形。双侧的髋关节内翻，股骨颈与股骨干的夹角（颈干角：图中两条黑线夹角）明显变小，股骨颈缩短低平（图中红线所示），导致双侧股骨头较正常位置明显低矮，股骨头失去球状外形，变扁、变成椭球形。由于长期的髋关节畸形导致患者左侧股骨头坏死磨损严重，疼痛剧烈，长期跛行，病人需要做左侧的关节置换手术。但是问题来了：病人双侧都是发育性内翻畸形，双侧股骨头的位置都比正常人低，但是她只做左侧的全髋置换，如果只把手术侧髋关节恢复到正常高度，如何保证病人术后双下肢等长？很有可能术后左侧肢体会比未作手术侧延长。要知道我们所有使用的人工关节假体都是工业化产品，都是按照正常人的解剖结构设计生产的，而且还是跳码，目前还做不到私人定制。所以，那些双侧都跟正常人结构不一样的髋内翻、髋外翻畸形，或者骨骼尺寸刚好在两码之间的患者，如果只做一侧关节置换，手术侧髋关节恢复到正常结构，而未作手术侧髋关节仍然保持原来的畸形，很不容易做到术后双下肢完全等长。患者双侧髋内翻畸形，股骨颈与股骨干的夹角明显变小（颈干角：图中两条黑线夹角），股骨颈缩短低平，导致双侧股骨头较正常位置明显低矮（图中红线所示），股骨头失去球状外形，变扁、变成椭球形。左侧股骨头坏死骨性关节炎，左侧需要关节置换。正常人的髋关节颈干角较大（颈干角：图中两条黑线夹角），股骨颈比较长，股骨头位置比较高（图中红线所示），股骨头呈圆球形。在这种情况下，就充分考验手术医生的经验、技术，和责任心了。第一，术前需要仔细测量患者的骨骼尺寸，因为这种患者往往骨骼偏小，很有可能需要全国调货，使用最小尺寸的假体。第二，需要厂家准备高偏心距的股骨假体柄（只有少数厂家在国内有高偏心距假体），在不增加肢体长度的情况下，加大偏心距，维持关节的紧张度，防止关节过度松弛而导致术后脱位。第三，术中透视，反复确认假体的大小型号，和肢体的长短。第四，术中选择稍小一号的股骨假体柄，尽量打深一点，然后选择加长颈股骨头假体，争取在不增加肢体长度的情况下，进一步加大偏心距，维持关节的紧张度。只有在这些综合措施下才能做到术后下肢等长。股骨头变扁、变椭球形，股骨头坏死。这位患者术后三个月复查，走路、跑步、下蹲、跷二郎腿、穿鞋袜完全恢复正常。

这是一位58岁的老太太，40几岁因为股骨头坏死，在当地医院做了全髋关节置换的手术。手术以后一直疼痛不能正常行走，于是又在当地同一家医院做了髋关节翻修的手术。翻修手术以后功能尚可，但是5年以后又出现疼痛难忍、行走困难。翻修手术以后8年，患者终于不再信任当地医院，来我院进行第二次翻修手术。病人以前的X线片子据说被当地医院收藏，无法提供。从这次在我们医院拍的X线片上可以看到，病人在当地医院翻修采用的是并不常用的全骨水泥型假体，这种翻修假体因为其使用寿命相对较短，而且会对再次翻修造成很大障碍，所以仅仅主要用于80岁以上老年人。但是病人目前才58岁，所以我们这次需要取出原来的假体和骨水泥，并采取生物型假体翻修。病人由于已经经历了两次手术，而且长期不能负重行走，假体松动时间太久，造成了患侧骨质疏松非常严重，并伴有髋臼和股骨的大量骨缺损。为了弥补这些缺损我们需要使用大量的同种异体骨、金属补块，这些会给病人带来沉重的经济负担。所以全髋置换的初次手术至关重要，有的患者做了可以用30-40年，有的患者做了只能用7-8年。病人应该选择靠谱的医院，治疗费用可能会贵2-3万，但是靠谱的医生、靠谱的助手、靠谱的护士、靠谱的器械，换来的是一辈子安全无忧。否则，可能每8-10年做一次翻修手术，这对于患者来说，不管是身体还是经济都是难以承受的。髋臼侧翻修我们采用的是钽金属垫块，同种异体松质骨移植，钽金属臼杯。股骨侧我们采用的是wagner SL远端固定柄，同种异体骨板移植，钛缆爪形钢板固定。摩擦界面是陶瓷对陶瓷。希望这次翻修可以让病人使用终身。我们翻修手术半年以后功能恢复满意，跑跳深蹲、穿鞋穿袜正常。这次我们来谈谈髋关节置换以后什么情况下需要做翻修手术。一般来说关节置换手术以后每年需要来医院拍片复查，复查主要看患者有没有什么不适，假体有没有下沉和松动（关节假体和骨骼之间是不是紧密接触，有没有透亮线），聚乙烯内衬有没有磨损，患侧的骨质和健侧相比有没有明显的骨质疏松，患侧的肌肉和健侧相比有没有明显的萎缩。任何一种异常都有可能预示着关节假体出问题。如果连续复查情况在加重，那么就需要果断进行翻修手术。因为这是在非常早期就发现了问题，并不存在严重而广泛的骨缺损，所以往往只需要更换某一个部件，手术要小得多、费用要低得多、康复也要快得多。千万不能不理不问，想方设法的拖延，总抱着是不是可以不用做翻修的侥幸心理，但实际上到最后关节假体松动引起的疼痛病人是无法忍受的，病人在床上翻身都困难，迟早需要手术。然而长期的拖延会导致患侧严重的骨质疏松和广泛的骨缺损，大大增加手术的难度和费用，术后康复也要困难得多。所以，关节置换以后每年的复查很重要。

这是一位68岁老太太，患有双侧膝关节的老年骨性关节炎。其中右侧非常严重，膝关节的外侧磨损明显，关节软骨缺损，外侧关节间隙狭窄，已经出现膝关节外翻畸形，也就是X形腿。病人膝关节疼痛病史超过三年，近一年来膝关节外翻明显加重，保守治疗没有效果，严重影响日常的活动。这是严重的骨性关节炎，在我们团队关节置换手术的治疗下，术后第一天就可以曲伸自如下地行走。这个毛病叫做骨性关节炎。老年人很常见，特别是老年妇女。骨性关节炎是一种常见的慢性退行性骨关节病，也就是关节的一种慢性老化。膝关节骨性关节炎是骨关节炎中发病率最高的一种，又称骨关节病、退行性关节炎，老年性关节炎。骨性关节炎的根本原因就是关节软骨蜕变、剥脱。在两块骨头的接触面，有一层软骨起保护关节的作用。关节软骨随着年龄的增长，各种原因导致的损伤，退变和磨损程度逐渐加重。人体这台机器经过几十年的运转，关节内的部分软骨磨没了，软骨与骨头不同，软骨一旦磨损后很难再生，没有了软骨的保护，走路时骨头磨骨头，骨头最外面的骨膜及周围的滑膜上神经丰富，所以十分疼痛。长此以往膝关节会变形，成 O 形腿或 X 形腿。早期保守治疗：保持乐观和积极的情绪，避免落入抑郁状态。减少反复蹲起、爬楼梯、走远路、提重物、爬山等运动。可以进行适当的运动和肌肉锻炼来增加关节的稳定性：比如平躺在床上练习抬腿，坚持 10-15 秒后再放下，两腿交替进行。肌肉力量的增加可以缓冲外来的冲力，减少可能带来的损伤。药物治疗：非甾体消炎止痛药：如西乐葆、安康信、美洛昔康等。软骨保护剂：盐酸（硫酸）氨基葡萄糖、硫酸软骨素。外用药物：膏药、扶他林乳剂等。关节腔内注射：透明质酸钠或者医用几丁糖关节内注射，每周一次，共4-5次。如果骨关节炎到了晚期，软骨磨损十分严重，对于上述方法无效，患者仍然主诉膝关节疼痛明显、活动受限、关节间隙狭窄、或者出现严重的膝关节畸形等情况，那么就只有采用人工膝关节置换的方法彻底治疗膝关节骨性关节炎，从而改善患者的生活质量。膝关节表面置换不是把骨头都拿掉，只是把关节表面不光滑的部位覆盖一层光滑的人工关节面，就像是装修墙面贴一层墙纸，或者化妆打的一层粉底。膝关节置换术的目的也就是解除疼痛，恢复功能，改善生活质量。膝关节置换术后病人彻底解除了骨性关节炎的困恼，关节活动度恢复正常，疼痛消除，再也不用口服药物，完全恢复到正常人的活动量和生活，出去旅游享受晚年。如果不做手术会怎么样？膝关节骨性关节炎本身并不是一个致死性疾病，最多也只是造成病人疼痛、残疾、不能行走。但是长期的疼痛和活动受限会导致和加重一系列严重的疾病，如：抑郁症、骨质疏松、冠心病、糖尿病、高血压、脑血管意外等等。而这些疾病不仅会大大缩短病人的寿命，而且更无生活质量可言。

这是一位49岁的男性，一年以前外伤以后导致左侧股骨颈骨折，骨折部位靠近股骨头，是头下型骨折。在当地医院做了手法复位空心螺钉内固定手术，术后复位骨折和螺钉位置良好。但是术后患侧髋关节一直疼痛，不能负重。术后定期拍片复查，发现股骨颈不断缩短，骨折不愈合，螺钉逐渐向外退出。术后一年拍片发现股骨头坏死。最后在我们医院做了内固定螺钉取出和全髋关节置换手术，术后第一天下地行走。那么，为什么股骨颈骨折容易发生股骨头坏死？什么情况下发生股骨头坏死的几率比较大？股骨头和股骨颈的解剖和血液供应非常特殊。它们均处于髋关节囊内，它有一个特殊的形态叫做股骨颈颈干角。它就像一个吊车的吊塔一样，呈一定的斜形角度，通常为130度左右。正因为这个角度的存在，所以在受到剧烈暴力或者垂直的重力下，会导致出现股骨颈骨折。股骨颈就像人的脖子，股骨颈和股骨头的血液供应，主要来自于旋股内侧动脉发出的支持带血管。他多处于这个脖子的背侧的左右两边。而这个血管供应股骨头至少2/3体积的血液。也就是说，一旦这个血管损伤，有2/3的骨头失去了血液供应，容易出现坏死。一般股骨头坏死发生于股骨颈骨折后一年到一年半的时候。一般而言，以下情况中，股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死的几率较高。1.股骨颈骨折后没有得到及时的处理，缺血性坏死的发生率也随之增加。早期手术干预，可一定程度降低坏死几率，推迟坏死时间，并减少坏死区域。2.骨折处越靠近股骨头，其坏死率也越高。3.股骨颈骨折原始移位严重，股骨头血管可能受到严重损害，股骨头坏死发生率也较高。4.骨折后复位不良，如过度内收、屈曲或外翻旋转和分离移位等手法，均可增加坏死率，5.骨折后对位好，断端愈合好可以减少头坏死，但之后亦可发生股骨头坏死。6.年纪越大的患者出现股骨头坏死的几率越高。所以，对于65岁以上的患者，靠近股骨头的股骨颈骨折，我们一般建议骨折以后直接行全髋关节置换的手术。对于已经做了复位空心螺钉内固定的患者，我们也建议口服预防股骨头坏死的药物6个月，同时骨折以后一年的时候做髋关节磁共振，便于早期发现股骨头坏死。