杜强医生的科普号

特殊时期，在家造娃若不着急，备孕更佳自然妊娠，上上之选抗疫减压，你我同行

显微取精已成为非梗阻性无精子症临床最有效的治疗手段，如何更好的实施这一技术是我们目前最重要的工作，本文来自我的个人体会，以供专业同行交流学习，显微取精的“三原则”：贯彻始终的“最小”创伤个体化的“最大”可能获得精子“适时”终止手术在此分享！

无精子症是男性不育症中最难治疗的一类病症，尽管辅助生殖技术可以帮助仅有一个精子的父亲生育自己血亲的后代，但是对于如何避免辅助生殖技术的并发症和子代的遗传学风险仍然是一个问题。无精子症的病因概括起来可分为三大类，一类为梗阻性无精子症，睾丸生精功能正常,由于不同原因的精道梗阻，精子不能排出体外；另一类为非梗阻性无精子症，睾丸生精功能障碍，精子不能正常发生；再者，临床还有一些患者情况比较特殊，以上两种情况并存，我们称之为混合性无精子症。对于生精功能障碍的患者如何获得精子更是一个棘手的问题，亟待科学技术水平的提高来解决。

昨天：不以生育为目的的睾酮替代治疗，只有少数病人有精子，非常幸运!今天：显微取精，50%左右的克氏综合症患者可以获得精子!明天：科技进步无法想象！Successful fertility treatment for Klinefelter's syndrome.Ramasamy R, Ricci JA, Palermo GD, Gosden LV, Rosenwaks Z, Schlegel PN.Center for Reproductive Medicine and Infertility, New York-Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medical College, New York, New York.AbstractPURPOSE: We examined preoperative factors that could predict successful microdissection testicular sperm extraction in men with azoospermia and nonmosaic Klinefelter's syndrome. We also analyzed the influence of preoperative hormonal therapy on the sperm retrieval rate. MATERIALS AND METHODS: A total of 91 microdissection testicular sperm extraction attempts were done in 68 men with nonmosaic Klinefelter's syndrome. Men with serum testosterone less than 300 ng/dl received medical therapy with aromatase inhibitors, clomiphene or human chorionic gonadotropin before microdissection testicular sperm extraction. Preoperative factors of patient age and endocrinological data were compared in those in whom the procedure was and was not successful. The sperm retrieval rate was the main outcome. Clinical pregnancy (pregnancy with heartbeat) and the live birth rate were also calculated. RESULTS: Testicular spermatozoa were successfully retrieved in 45 men (66%), representing 62 (68%) attempts. Increasing male age was associated with a trend toward a lower sperm retrieval rate (p = 0.05). The various types of preoperative hormonal therapies did not have different sperm retrieval rates but men with normal baseline testosterone had the best sperm retrieval rate of 86%. Patients who required medical therapy and responded to that treatment with a resultant testosterone of 250 ng/dl or higher had a higher sperm retrieval rate than men in whom posttreatment testosterone was less than 250 ng/dl (77% vs 55%). For in vitro fertilization attempts in which sperm were retrieved the clinical pregnancy and live birth rates were 57% and 45%, respectively. CONCLUSIONS: Microdissection testicular sperm extraction is an effective sperm retrieval technique in men with Klinefelter's syndrome. Men with hypogonadism who respond to medical therapy may have a better chance of sperm retrieval.PMID: 19616796 [PubMed - indexed for MEDLINE]

目前显微取精是大多数类型非梗阻性无精子症（NOA）患者获得精子最大可能的方式，手术通常在全身麻醉或硬膜外麻醉下把阴囊皮肤切开（切口与睾丸大小相当），切开睾丸白膜充分暴露睾丸生精小管；在高精度显微镜下（放大10-20倍，我们使用的是价值150万的蔡司S88）细致寻找比较饱满的曲细精管，把这样的曲细精管取出（往往非常小，不足小米粒大小），送实验室进一步检查，发现精子就可以用它来进行试管婴儿了（冷冻保存或直接使用）。由此可见，显微取精手术是训练有素的显微外科医生在显微镜下的精细操作，可以最大可能的减少睾丸损伤，可以最大可能的找到精子，也是一种微创的手术，从目前的文献资料和临床经验我们看到绝大多数患者术后疼痛并不严重（更多的来自心理，特别是无精子的悲伤），患者不用过份担心，手术大多历时1-3小时，通常住院3天（术前1天住院，第二天手术，术后第一天或第二天出院），术后注意休息，避免加腹压等剧烈活动，恢复1个月，恢复后与术前状态没有差异（实际上需要进行手术的患者因自身疾病，术前或多或少存在睾丸功能障碍）。剪短图片，帮助您理解，专业画面，请您慎重点击，全程无剪辑手术录像仅供专业医生学习。

对于一个准备生育的男人，“无精子”无疑是一个晴天霹雳，而且绝对的震耳欲聋。尽管“试管婴儿”可以帮助仅有一个精子的父亲生育自己的后代，但是对于生精功能障碍的患者如何获得精子仍是一个棘手的问题。幸运的是，随着科学技术水平的提高，越来越多的男人有了生育的机会。对于无精子，您要有个初步的了解！首先，你要了解“无精子”的病因：“无精子”的病因概括起来可分为三大类，一类为梗阻性“无精子”，睾丸生精功能正常,由于不同原因的精道梗阻，精子不能排出体外，简单说就是咱有，只是看不见；另一类为非梗阻性“无精子”，睾丸生精功能障碍，精子不能正常发生，也就是说这个真没有，但是注意还有“无中生有”的机会；再者，临床还有一些患者情况比较特殊，以上两种情况并存，我们称之为混合性“无精子”。了解了“无精子”的病因，可想而知诊断非常重要，属于哪种，治疗方法大相径庭。不过这么复杂的问题，交给专业的医生吧，“无精子”已经够折磨人了，咋就不费这脑子了！配合医生检查就是了。根据病史、查体、抽血化验，甚至基因分析，科技已经非常先进，绝大多数可以做到病因分类，同时也决定了相应的治疗方法。随着医学发展，我们可以进入微观世界，越来越多的梗阻性“无精子”可以通过显微手术解除梗阻；越来越多的非梗阻性的“无精子”，显微取精在最大保护、最小的创伤的前提下精细探查睾丸，“无中生有”不再是一场梦，小睾丸、AZFc缺失、隐睾、腮腺炎……这些成功率可能更高一些。疾病是医患共同的敌人，信心非常重要！尽人力，知天命！让我们共同努力，祝您好运！

虽然早泄的诊断主要依据病史和性生活史，但是在首次就诊时应该进行简单、全面的检查，排除可能存在的危险因素或共病。这些因素会引起早泄、加重早泄或者是早泄的合并症。当然，是否需要进行这些检查应该由具有早泄诊疗经验的男科或泌尿外科医生依据患者的具体情况来选择。首先依据病史和性生活史对早泄进行分类可以为后续的检查提供很好的线索。1)专科体格检查体格检查是最初评价早泄所必需的，以便鉴别早泄或其他性功能障碍，尤其是与勃起功能障碍有关的基础疾病。早泄与勃起功能障碍是常常伴发的疾病。这些检查包括男性第二性征、阴茎、睾丸与附睾的检查，有时甚至需要进行前列腺、精囊彩超检查。2)尿液检查当怀疑存在尿道炎时应该首先进行尿常规检查，已排除存在泌尿系统感染的可能。如有必要再进行尿液的细菌培养、支原体、衣原体、淋球菌等检查，以判定致病菌。3)前列腺液检查当怀疑存在慢性前列腺炎时，需要进行前列腺液常规检查，主要通过检查前列腺液的PH值、卵磷脂小体、红细胞、白细胞的数量来判断前列腺是否发生炎症及其程度，如有必要再进行“四杯法”或“两杯法”的细菌培养诊断程序。尽管前列腺炎与早泄之间因果关系和机制不明，但目前研究认为前列腺炎可能是早泄的危险因素之一，应该给予恰当的检查和治疗。4)血液性激素检查血液性激素水平改变可能导致早泄或不射精症，并且和勃起功能障碍存在关联，合并存在勃起功能障碍时推荐进行睾酮、泌乳素等性激素水平检测。5)甲状腺功能检查虽然甲亢是早泄的危险因素之一，但并不推荐对早泄患者常规进行甲状腺功能检查。有症状的甲亢通过临床观察（易怒、震颤、盗汗）和心率监测很容易发现，确有必要时才进行甲状腺激素水平检测。6)神经生理检查神经生理检查包括阴茎震动感感觉度测定、阴茎背神经躯体性感觉诱发电位测定等。特别需要强调的是目前国内、国际的早泄诊疗指南一致认为神经生理检查只应在病史或体格检查特定结果指导下完成指定检查，并不推荐常规进行检查。谈了以上这么多需要选择性进行的检查项目，您可能会眼花缭乱，无从选择。没关系，不用费思量，把问题留给您的医生，迈出第一步，走进医生的诊室，告别“匆匆那年”。

尽管早泄的确切定义医学界尚有争议，但是目前普遍接受早泄具有以下三要素：1) 较短的阴道内射精潜伏期2) 不能控制和延迟自己的射精时间3) 由此引发消极负面的情绪，如烦恼、沮丧，性满意度降低等判断是否早泄即从以上三要素（时间、控制、痛苦）出发，这其中第二要素—控制尤为重要。判断早泄的第一要素—阴道内射精潜伏期（intravaginal ejaculation latency time，IELT），它是指阴茎插入阴道到射精的时间间隔，可以用秒表来测量或自我估计。因为秒表测量实际很难操作，临床上多采用自我估计。但研究发现，大约38%的患者自我估计比秒表测量要长，而实际低估自己的仅为14%。为了提高自我估计的准确性，可以用阴茎在阴道内抽动次数来估算。生活中也可以采用一些小窍门来增加估计的准确性，如特定时长的音乐、广播，甚至有喜欢自拍“爱爱视频”的可以事后自己准确测定。最近英、美等5国的研究报道阴道内射精潜伏期的中位时间是5.4分钟。而80-90%的终生性早泄的男性射精潜伏期都小于1分钟，10-20%介于1-2分钟之间。判断早泄的第二、第三要素是主观的评价，可以用心理学检查工具来完成。临床上最常采用的评估早泄第二要素—射精控制力的问卷是早泄诊断工具（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT）见表1，问题简短，使用方便，是怀疑有早泄的患者的实用和有效的诊断工具。如您评分≥11分提示存在早泄，9分或10分考虑可能存在早泄，≤8分无早泄存在。如果您有早泄问题的困扰，可以先自行使用PDET量表评估，再请男科或泌尿外科专业医生帮助分析。评估第三要素—消极负面的情绪也是患者主观评估结果，最常使用问卷调查，如早泄简表（premature ejaculation profile，PEP）见表2，可以评价早泄对性生活满意度的影响程度。关于如何具体使用这些量表，其它的章节还有具体说明，您可以参考。通过以上三要素，简简单单几分钟的时间，您自己就可以初步判断有无早泄。如果有这方面的问题或困扰，您可以到男科或泌尿外科医生处就诊，通过专科医生详细询问病史、性生活情况、检查可能存在的发病因素等进一步明确诊断。表1 早泄诊断工具（PEDT）问题012341.性生活时您延迟射精的困难程度如何？没有困难有点困难中等困难非常困难完全无法延迟2.先于您本人意愿射精的可能性为？（几乎）没有（0%）不经常（25%）近半情况下（50%）多数情况下（75%）总是/几乎一直（100%）3.是否受到很小的刺激就会射精？完全不 （0%）不经常（25%）近半情况下（50%）多数情况下（75%）总是/几乎一直（100%）4.您是否因射精太早而困扰？完全没有有点困扰一般很困扰非常困扰5.是否关心您的射精时间可能让配偶不满？完全没有有点关心一般很关心非常关心表2 早泄简表（PEP）在过去的一个月中，012341.您在性交期间能够控制射精吗？非常差差一般好非常好2.您对性交满意吗？非常不满意不满意一般满意非常满意3.您对性交时射精快有多痛苦？根本不痛苦略痛苦痛苦相当痛苦极度痛苦4.射精快对您和伴侣的关系造成多大程度的困难？根本没有困难略困难困难相当困难极度困难

无精子症是男性不育症中最难治疗的一类病症，尽管辅助生殖技术可以帮助仅有一个精子的父亲生育自己血亲的后代，但是对于如何避免辅助生殖技术的并发症和子代的遗传学风险仍然是一个问题。对于生精功能障碍的患者如何获得精子更是一个棘手的问题，亟待科学技术水平的提高来解决。1.无精子症的病因分类无精子症的病因概括起来可分为三大类，一类为梗阻性无精子症，睾丸生精功能正常,由于不同原因的精道梗阻，精子不能排出体外；另一类为非梗阻性无精子症，睾丸生精功能障碍，精子不能正常发生；再者，临床还有一些患者情况比较特殊，以上两种情况并存，我们称之为混合性无精子症。2.无精子症的诊断随着医学的发展和技术的提高，目前根据病史（如附睾炎、尿道炎、输精管损伤、腮腺炎病史、放射线及睾丸毒物等）、体检（第二性征，输精管是否存在，有无结节、增粗及变硬,附睾有无触痛及结节，睾丸大小和质地等）、精液分析（精液量、酸碱度、精浆生化等）、生殖系统彩超或MRI、生殖激素测定（包括抑制素B）及染色体、AZF等基因检查，绝大多数患者可以初步判断睾丸生精功能，做到病因分类，同时也决定了相应的治疗方法。3.梗阻性无精子症的治疗随着腔内泌尿外科和显微外科的发展，越来越多的梗阻性无精子症可以通过手术解除梗阻自然生育，这可以避免辅助生殖技术助孕给配偶和子代不必要的风险。依据不同的梗阻部位，采取不同的治疗方法。对于射精管梗阻的病例,可进行精囊镜手术治疗；对于输精管阻塞的病例，可进行相应的输精管输精管吻合手术治疗；对于附睾阻塞的病例，可进行输精管附睾管吻合手术治疗；对于不能解除精道梗阻的病例（如睾丸内梗阻），可手术获得精子，借助辅助生殖技术（ICSI）技术生育。梗阻性无精子症的治疗结局与医生治疗方案的选择和技术水平有较大关系，需要临床医生不断专研，提高技能。4.非梗阻性无精子症的治疗4.1对于存在中枢性病变（下丘脑或垂体）的低促性腺性腺低功的患者，HCG/HMG序贯治疗或GnRH脉冲泵治疗可以获得非常高的成功率，绝大多数患者可以产生精子，自然怀孕或通过辅助生殖技术生育。治疗中要注意可能发生的垂体功能逆转。4.2对于高促性腺性腺低功或促性腺激素水平正常的非梗阻性无精子症的患者，如睾丸体积接近正常可行普通的睾丸活检（穿刺或切开），如睾丸体积小（6ml及以下）很难从睾丸活检获得精子,可直接做睾丸显微取精进一步确定有无精子的发生,确无精子且不可治疗者建议其放弃无效的治疗，改行人工供精辅助生殖（AID）。睾丸活检或显微取精有一定的创伤并且可引起一些并发症,因此对施行的病例应通过临床资料的分析予以正确选择。但是临床上尚无有效的方法准确区分非梗阻性无精子症患者是否存在局灶生精，显微取精需要在保护患者尽可能小的创伤的前提下精细全面进行睾丸探查。目前发现克氏综合征（典型染色体为47,XXY），AZFc缺失、隐睾、腮腺炎的患者，显微取精成功率更高。对于是否采用促生精治疗、何种促生精治疗效果更好，目前临床尚无定论。术前准确判断有无局灶生精和更好的促生精治疗方案是非梗阻性无精子症未来研究的重中之中。本文系杜强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床上无精子症的患者常常需要睾丸活检，依据病理结果最终确诊，病理通常使用国际上通行的JOHNSEN评分来评价睾丸生精功能，病理评分从高到低，10-1分，反映睾丸中生精状态从好至差，7分及以下就没有精子了，2分及以下就没有生精细胞了，有需要的患者朋友可以对照参考，不明之处可以咨询您的主治医师附：JOHNSEN评分表评分值组织学标准10 生精功能正常9 生精功能轻度改变,后期精子细胞较多,排列紊乱,管腔内有脱落生精细胞8 每小管小于5条精子,后期精子细胞较少7 无精子和后期精子细胞,早期精子细胞较多6 无精子和后期精子细胞,早期精子细胞较少5 无精子和精子细胞,精母细胞较多4 无精子和精子细胞,精母细胞较少3 仅有精原细胞2 无生精细胞,仅有支持细胞1 曲细精管无生精上皮