曹优文医生的科普号

2012年PARAMOUNT试验旨在前瞻性比较沙库巴曲缬沙坦与ARB治疗HFpEF效果，结果显示，治疗12周时采用沙库巴曲缬沙坦治疗者NT-proBNP水平与采用ARB治疗者相比明显降低（HR=0.7

心内科 曹优文冠心病是指供应心脏的血管－冠状动脉发生粥样斑块增生或合并血栓形成，导致的管腔狭窄、阻塞，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。冠心病的临床表现常有心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭甚至心跳骤停等。由于对冠状动脉造影认识不足，畏惧致使普及程度还不高，临床对冠心病的诊断多是依靠临床表现推断，主观性较强，准确率不高，甚至对那些有心慌、心悸、胸闷、胸背痛、胸前区隐痛及／或合并有高皿压、糖尿病的患者，未做相应的检查就给病人轻易戴上“冠心病”的帽子，这是极不科学的，用药也无根据，不仅十分危险有害，同时也不符合当今循证医学发展的要求，就因为此，50%的冠心病被误诊漏诊。随着人们对冠心病的认识和诊疗水平不断深人，尤其冠心病的介人检查与治疗的突飞猛进的进展，越来越多的患者接受冠脉有创检查和治疗。医学界认为，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金指标”， 冠状动脉造影不仅可以确定冠状动脉是否存在阻塞以及阻塞的严重程度，还可以为下一步的治疗方案提供依据。造影冠状动脉狭窄程度轻、药物疗效良好的病人，应以药物治疗为主；症状重、发作频繁、冠状动脉狭窄程度严重，或起病就是血管堵塞引起心肌梗死的患者，应该接受开通血管的介入治疗或外科搭桥手术。心脏介入专家告诉我们:存在活动后有胸痛、憋闷的患者应尽早到医院进行冠状动脉造影检查，排除或明确冠心病，以免耽误病情，造成更大的损失。同时，医学专家告诉我们:冠状动脉造影是一种非常安全、有效的检查手段,它不仅能提供诊断的金标准,也能让部分患者还可接受介入治疗从而达到改善心肌血供、缓解症状，提高患者生活质量，降低病死率的目的，实现冠脉造影的严重并发症发生率小于1％，也就是说，大约99％以上的病人可安全完成这项手术操作。合川区人民医院心内科经过几代人的努力,在曹优文主任医师的带领下,实现了90%以上的患者可以经桡动脉造影和介入治疗并术后立即拔除动脉鞘管，压迫并加压固定4-6小时即可如常活动的技术水平。

一、什么是冠心病？动脉粥样斑块的形成，就像“用久了的自来水管”----自来水长年累月的冲刷使水管内面破损，然后水里的沙石逐渐在上面越积越多，最后使水管内侧狭窄。冠脉局部严重狭窄的病变,就像"腊肠"的头

合川自主办会的尝试2014-4-18日合川慢病管理暨心脏介入研讨会在合川人民医院多功能厅举行，会议由公共卫生科和心内科全程策划，合川卫生局主办，合川人民医院承办，公共卫生科但汉俊主任主持大会，会上曹优文主任医师，刘军副主任、洪亚丽副主任，庹荣军副主任医师分别对冠心病、心律失常诊断治疗。心衰和高血压管理作了大会发言，并与来自区直医疗机构，各中心卫生院，卫生院和部分乡村医生120名代表进行了热烈的讨论和分析。研讨会上，曹优文主任还分享了合川人民医院心脏介入新技术——心脏介入是一种新型诊断与治疗心血管疾病技术，经过穿刺体表血管，在数字减影的连续投照下，送入心脏导管，通过特定的心脏导管操作技术对心脏病进行确诊和治疗的诊治方法。心脏介入具有明确优点1.手术创伤小，只须局麻。2.手术时间短（如冠状动脉造影只需15分钟左右）。3.患者承受的痛苦轻(因血管内及心腔内无痛觉神经，故患者术中不会感到疼痛，只是在穿刺血管时，会稍有疼痛，其程度相当于打针时的感觉)。4.手术安全性高，术后恢复快（一般术后卧床10～24小时即可下床活动，常规应用3天抗生素预防感染后，即可出院），费用相对较低，疗效立竿见影，不影响病人接受手术治疗的机会。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是危害中老年人健康的常见病。近年来，我国冠心病的发病率和死亡率在急剧增长，并且快速年轻化。据北京地区1984～1999 年资料，男35～44 岁，人群心肌梗死的死亡率增加了154%，校正率达111%。一个人有时看起来很健康，但突发心脑血管疾病，不幸离开人世。像陈逸飞、高秀敏、侯耀文、马季等知名人士就是很典型的例子。这究竟是什么原因？如何对冠心病进行防治？这是当前医务界和人们最关注的问题。随着医学科学的不断进步，冠心病防治的观念也在不断更新。了解和掌握这些新知识、新观念，对维持自身健康，防止心血管疾病的发生很有帮助。根据医学科学发展的趋势和防治冠心病的经验，提出以下诸多方面防治冠心病的新观念。 新观念一：要绝对重视冠心病 现在人们一谈到癌症，特别是一些人在知道得了癌症就像接到了死亡判决书，精神上特别紧张，但是提到冠心病，多数人却毫不在乎，认为无甚大碍，离死亡远着呢？恰恰相反，很多冠心病人第一个症状就是突然发作，突然死亡，根本没有抢救治疗的机会。而绝大多数癌症病人从发病到死亡却有着长达数年的治疗时间。从近年来我国心血管疾病的发病率和死亡率来看，已在急剧上升，并且成为第一位的死因，是威胁人类健康的第一杀手和元凶。据有关资料报道：1998 年心血管疾病的死亡率城镇居民为245/ 10 万，农村居民为193/ 10 万。1991～1995 年的资料显示心血管疾病死亡占总死亡的比例男性为33%，女性为36%。以上数字表明，冠心病的死亡人数是癌症的2. 5 倍，而且冠心病的致残率更是明显高于癌症。这就提醒我们，一定要重视冠心病的防治，绝对不能对冠心病的疏忽。 新观念二：预防比治疗更重要 冠心病患者往往年龄较大，所以人们认为冠心病是老年病。但是，得冠心病不是一朝一夕的事，而是长年累月积累的结果，这个过程可能长达数年、十年、几十年。从这个意义上说，冠心病不是老年病，而是青年病、儿科病。所以，从儿童做起这句话用在冠心病预防上再贴切不过了。冠心病的预防原则是：避免肥胖，不吸烟，少吃甜食，严格控制高血压、高血脂、糖尿病，适当运动，心态平和。美国科学家研究显示，从20 岁开始有动脉粥样硬化斑块的比例迅速增加，50 岁以上的人85%冠状动脉已有斑块。因此，早期预防颈动脉样硬化非常重要，而不是等到发生心肌梗死和中风再亡羊补牢。所以，我们大声疾呼，预防比治疗更重要！ 新观念三：冠心病与饮食有关 高脂血症、冠心病、脑血栓、动脉硬化、糖尿病、高血压等疾病，其发病率和死亡率为什么近所来急剧上升，其主要原因是饮食习惯、高效快节奏的生活方式、营养的改善甚至过剩，使得转氨酶、甘油三酯、胆固醇等生理化学指标呈现异常，最终导致疾病的发生，影响生命质量。所以改变饮食结构，合理膳食是预防冠心病发生的最重要防线。 新观念四：预防冠心病强化降脂非常重要 血脂异常在动脉粥样硬化的发生发展及其引起的心血管事件中起非常重要的作用。对于任何一个人群，血脂水平每增加1%，心梗患病和死亡风险就会增加2%。所以强化降低血脂是预防冠心病一项最重要举措，美国得克萨斯大学健康科学中心正在实施一项计划，研究强化降脂药物，以实现大规模预防冠心病。我国也在加速对预防冠心病强化降脂药物的研究，并研究出一种具有独立知识产权的治疗冠心病现代中药制剂—心元胶囊（调脂药），经多家医院临床证实，心元胶囊对冠心病、动脉粥样硬化、血脂异常、缺血性脑血管疾病等，疗效显著。随着人们对强化降脂对防治冠心病认识的加深，一个强化降脂的时代将要到来。 新观念五：精确地诊断冠心病要靠冠状动脉造影，甚至是血管内超声 很多人声称自己得了冠心病，最主要的证据就是胸部不适症状加上心电图显示心肌缺血。随着医学科学的进步，人们对冠心病的认识也不断更新、深化，因而诊断标准也有根本性的变化。如何才能进一步确诊冠心病呢？如果你被发现心电图有“心肌缺血”，应该做心动超声检查和心脏负荷运动试验，最好同时化验血糖血脂，有条件者也可做放射性核素心肌显像。如果这些检查都没有发现问题，则患冠心病的可能性不大，即使有冠心病也比较轻微。如果你是女性，而且没有绝经、没有高血压、没有糖尿病、不胖、不吸烟，上述检查都正常，仅有心电图显示"心肌缺血"，那么恭喜你了，你患冠心病的可能性几乎为零。如果心电图、心脏彩超和运动试验都有阳性改变，则有80%～90% 的可能是冠心病，但仍有10% ～20% 的误诊率，在女性，误诊率可能高达30%。既然误诊率这么大，那么，有没有更准确的确诊冠心病的方法呢？当然有，那就是被称为冠心病诊断"金标准"的冠状动脉造影，这个金标准能准确到98%以上。大致的做法是从大腿根部或手腕部的动脉插一根 2 毫米的塑料管，一直到达心脏附近的冠状动脉开口，将一种能使血管显影的药物注射进冠状动脉，同时照相，就能得到冠状动脉的照片，分析这张照片，就能得出是否患了冠心病结论。冠状动脉造影的方法很安全，发生危险的可能性不到万分之一。也许有人会问，难道就没有100%准确的方法？其实也有，那就是冠状动脉造影加血管内超声，只是血管内超声普及率不高，中国绝大部分地区还没有这项技术 新观念六：他汀类药是目前最好的治疗冠心病的药 到目前为止，冠心病仍然没有根治的办法，仍然是一种终生性疾病，仍然需要终生治疗。所以冠状动脉造影能够比较清晰地反映血管狭窄的程度和狭窄的范围，根据经验，血管狭窄的程度小于50%时，需要采用药物治疗。药物治疗的目的是希望能够消除掉粥样癍块，使血管腔再通。到目前为止，最有希望的药物是他汀类调脂药。服用这类药物，使病情较为稳定，发展缓慢，心血管意外和死亡率降低了30%～40%，所以，他汀类药物是治疗冠心病的必要的和首选的药物。据最近在奥地利维也纳召开的"2007 年欧洲心脏病学年会"上，公布了几项有关他汀类药物的最新研究成果。其中一项成果显示，他汀类药物除了有降胆固醇的作用外，还可降低慢性心力衰竭患有心源性猝死的发生率。 新观念七：较重的冠心病患者，应该接受介入治疗 简单地说，介入治疗是以一种导管或微型器械，通过皮肤微小创口侵入机体的方式直接治疗疾病的方法。具体到冠心病的介入治疗，就是与前述的冠状动脉造影相同的方法，将一根导管送入冠状动脉开口，然后再通过这根导管送入器械，将已经堵塞或狭窄的冠状动脉打通，使冠状动脉血流恢复正常。如果通过冠状动脉造影发现血管的狭窄程度超过70%，而且病的症状显然与血管狭窄有关，则应该做介入治疗。冠状动脉介入治疗最常用的方法是在血管狭窄的部位安放一个金属支架，支撑住狭窄的心管壁，这样就解决了狭窄问题，使心肌缺血得以缓解。据世界范围内的大量研究表明，慢性冠心病患者接受介入治疗，比单纯药物治疗，能明显提高生活质量，且使死亡率降低40%以上。急性心肌梗死是冠心病最严重的情况之一，如果急性心肌梗死病人接受介入治疗，能使死亡率降低50%～ 70%，特别是那些在患病后6 小时内及时接受介入治疗开通血管的患者，其心脏功能几乎不会受到多少影响，其中大部分人能像正常人一样生活。 新观念八∶应该做搭桥手术的病人，要鼓起勇气接受手术 冠心病的手术治疗是指冠状动脉搭桥手术。在介入治疗之前，欧美发达国家的搭桥手术非常普遍。但是，随着介入治疗的开展，原来大部分需要搭桥的病人都转而接受介入治疗，原因是介入治疗方法简单安全，术后恢复快，病人痛苦小，效果及价格与搭桥术相当。有两类患者需要搭桥：其一是冠状动脉病变太重、已经不适合介入治疗的病人；其二是需要安装多个冠状动脉支架、花费巨大难以承受的病人。冠心病人进行搭桥手术，许多病人有恐惧心理。的确，实施搭桥手术有一定风险性，但随着新技术的进步，风险性都大大降低。 新观念九：全方位、多角度、多环节治疗，是治疗冠心病新趋势 冠心病的发生和死亡，涉及到多种因素，必须对其行综合性干预。现代医学提出，对冠心病提出一级预防和二级预防。一级预防是指对具有冠心病易患因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等）的人群进行预防性治疗，以降低冠心病的危险因素，主要治疗原发性疾病，如降压、降糖、降脂等；二级预防是指对已有动脉粥样硬化的冠心病患者的积极治疗，如消除炎症、稳定斑块、改善心肌循环，以减少冠心病事件的发生。 新观念十：稳定动脉粥样硬化斑块是治疗冠心病的新策略 冠心病治疗的新策略就是要稳定动脉粥样硬化斑块，现代医学认为，冠状动脉粥样斑块的稳定程度是决定病情轻重的主要因素。斑块破裂是最常见的斑块并发症，占致死性急性心肌梗死和（或）冠状动脉猝死的70%（狭窄性约占20%，非狭窄性约50%）；非破例斑块占30%。全世界心血管领域的专家、学者开始关注斑块的稳定性，提出"易损斑块" 的概念。引发心肌梗死、脑卒中等严重事件的元凶是"不稳定斑块"及其破裂后引发的不同程度的血栓，半数以上的事件并无先兆而突然发作，目前尚无精确的预测手段。对于广大冠心病患者来讲，要牢记５条基本措施，即所谓ＡＢＣＤＥ方案。 A.指长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。B.应用β―肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure)。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的。一般来讲，血压控制在130/85毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症。C.降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)。众所周知，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药，把胆固醇降到4.6毫摩尔/升(180毫克/分升)以下，这样可大大降低心梗的再发率。通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都需长期服用降脂药。至于戒烟的好处人人皆知，不仅可降低慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病和肺癌的患病率，还可减少烟对血管内皮的损害，从而达到减少冠心病发生的目的。D.控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出２―５倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。E.教育(Education)和体育锻炼(Exercise)。冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油，别小看这些简单方法，这可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。总之，广大冠心病患者若能在医生指导下，定期随访，牢记并坚持上述ＡＢＣＤＥ方案，相信不少冠心病心患者，仍可良好地重新走上工作岗位和过上正常生活，颐养天年。

专家档案 曹优文主任医师，合川人民医院体检中心负责人，合川唯一获得中华心血管病学会冠脉介入和经桡冠脉介入培训双合格学者，84年川北医学院医疗系毕业，88年西南政法大学法律专业毕业，90年成都中医药大学中医课程结业，曾五度成渝两地的西南医院，重医附一院，重医儿童医院，重庆市一院，四川省人民医院心脑血管内科进修，07年到北京协和医院心内科和心导管室进修，完成冠脉造影460多例次。98年率先在合川组织开展动态心电，动态血压，冠心病踏车试验检查。99年在合川首先开展经超声引导肝肾囊肿介入治疗。有24年二十多万人次的心内科临床实践经验。已发表论文30篇。现从事心血管病诊疗与健康体检工作。 学术地位：中国中西医结合学会农村基层委员会委员，重庆中西结合学会理事，重庆市中西医结合学会内科专业委员会副主任，重庆市中西医结合学科学术带头人省级后选人，国家人事部“百千万”人才工程省级后选人，卫生部百万公众ADR培训工程重庆市优秀师资。合川医学会首批专家组成员，合川百名优秀科技人才。技术专长：冠心病、高血压、心衰等心血管病的诊断治疗。门诊时间：周一和周五有人说：“健康是一，地位、财富都是后面的零，没有了健康，后面的零再多也没有意义”。定期体检是早期诊断、早期治疗唯一有效的途径，即通过定期的体格检查及相关项目的检测，及时发现和消除健康隐患，使人体达到最佳健康状态。正如合川人民医院体检中心主任曹优文主任医师所说：“人体就像一台机器，需要不断地检修、维护，才能保证它的正常运行。” 健康体检 专家全程把关 据曹优文主任医师介绍，合川人民医院体检中心自成立起，一直奉行“珍惜生命，关注健康，诚信服务，质量第一”的宗旨，得到了体检单位和体检个人的好评。除完成专业健康服务外，他们还经常举办健康讲座、营养保健讲座以及疾病预防、健康管理座谈会。 2008年10月，合川人民医院把急救中心6楼一层作为体检中心的业务用房，建立了合川最早，最规范，唯一专业的医检分离、功能配套、设施先进、以“一站式”服务等为特色的体检中心。所谓“一站式”服务，即所有体检项目安排在同一楼层完成，并设有专人提供细致周到的导检服务。 “健康体检是预防医学重要的组成部分，体检过程看似简单，但马虎不得。一定数量、一定水平的专家队伍是健康体检质量的有力保证。”曹优文主任说：“我们有一支以医院各科优秀技术骨干和资深专家组成的团队，根据体检中心需要随时提供服务。” 健康教育与健康体检相互依托、密不可分，因此，体检中心除了完成好受检者各种检查项目外，做好健康教育也是重要的工作内容。曹优文主任说，体检中心最大的特色体现在“检后”，比如对于重大阳性结果的客户，中心会为其免费提供专科门诊或住院治疗预约导诊的人性化服务。同时，体检中心还会根据客户体检结果，对客户的身体状况作出医学评估和指导性的建议，并提供建康咨询，体检中心的医生已成为众多人的家庭医生。 每结束某个团体的体检后，中心都要统计出该单位发病隐患最高的疾病，并请来本院相关专家，亲赴该单位进行健康指导和现场咨询。这不仅加强了与体检客户的沟通，也密切了与体检客户的合作关系。 “来我们中心的受检者除了可享受专家免费检前、检后咨询和健康指导外，如需要进一步诊治，我们还为客户提供绿色通道，预约专家会诊、联系住院治疗，这些事都不需要患者和家属操心，中心的医护人员会协助联系好一切。”曹优文主任说，正是由于有各科专家的密切配合，使得来中心做体检并被发现患有疾病的受检者得到了及时、专业的治疗。比如，有的受检者在做胃镜时被发现胃上长了息肉，工作人员在征得患者的同意后，会立即联系消化科专家，为患者实施镜下微波治疗或电凝电切治疗，使患者免遭二次罪，也使病情得到有效控制。 自掏腰包也应年年体检 采访中，曹优文主任拿出一份刚刚在该中心接受体检的一家单位的《健康体检评估分析报告》，报告显示，有近一半的女员工在妇科方面有健康问题。“妇检对预防妇科疾病和早期发现恶性肿瘤实在太重要，在一些机制尚未完善前，我们认为就算单位不组织妇检，广大妇女也应该提高自我保健意识，即使自掏腰包也应自觉地定期参加妇女病检查。”专家提醒，20~35岁的已婚妇女，应每两年进行一次妇科检查；35岁以上的妇女，每1~2年检查一次，以早期发现、诊断、治疗妇科疾病及妇科恶性肿瘤和乳腺癌。 体检结果一出来，有的人很紧张，但过不了几天，又恢复了常态；也有的人，一发现自己有了高血脂、脂肪肝等问题，十分重视，马上反省自己，下决心锻炼，调整生活方式，结果第二年体检，血脂正常了，脂肪肝也没了。曹优文主任医师说，事实上，体检的意义不仅要发现癌症、重症，还要通过体检发现疾病的蛛丝马迹，指导人们采取健康的生活方式，避免疾病的发生、发展，这才是体检的最终意义。 “比如体检中发现患有高血压病，若积极治疗或坚持健康的生活方式，就会防止心脑、肾等重要脏器的损害，也可防止或减少冠心病、脑中风、肾功能不全的发生。”曹优文主任说，只要积极进行适量的体育锻炼，戒烟戒酒，减肥，学会缓解精神心理压力，低盐饮食，治疗和控制好高血压是完全可能的。再如高血脂，如果能够加强体育锻炼，做到低脂、低胆固醇、积极治疗原发病，如糖尿病、胆结石等，也是可以控制的。 “中年人兼顾事业与家庭，责任感常使他们忘我工作，无暇顾及健康，高血压、高血糖、高血脂、心电图异常等，这些慢性非传染性疾病正损害他们的健康。”曹优文主任医师提醒大家：觉察到自己有“蛛丝马迹”后，应及时就医。当然，在健康体检方面，最好保证每年1次体检，保留好体检资料，前后对照比较，追踪发现问题，并积极配合专业医生处理。

合川人民医院心内科 曹优文主任医师自上世纪90年代以来，循证医学在我国逐渐得到推广和应用。循证医学不依靠个人经验和直觉，而注重通过严密设计的研究得出结论，并以此作为临床决策的基础。正确应用循证医学有助于提高临床实践的科学性。但在实际工作中，不少医生并未真正理解“循证”的精髓，运用循证医学的理论和方法有绝对化的倾向，突出表现在片面强调“证据”，机械套用“指南”，而忽视了临床实践的复杂性。这些倾向如不纠正，将影响循证医学的健康发展。循证医学不能解决所有问题所谓“循证”是指用科学实证的方法研究医学问题，而不是说所有具体问题都必须寻找外部证据，更不是说只有临床试验（RCT）和Meta-分析才算证据。RCT和Meta-分析是循证医学的重要方法，但有一定的局限性：高质量的RCT通常需要较大的样本量，较长的时间和较大的投入，并非所有临床问题都能采用；一些罕见病和疑难病由于病例数过少难以进行试验；某些临床指标难以精确量化，影响结果评判；由于伦理和技术方面的原因，一些治疗手段（例如吸氧）很难设计RCT来评估疗效；同样的数据用不同的统计方法处理可以得出不同的结论，因而缺乏说服力。Meta-分析也存在发表偏倚等难以解决的潜在问题，而且目前还远不能满足临床需要。检索Cochrane协作网就会发现，由于高质量研究过少，不同研究的异质性较大，很多带有普遍性的重要问题无法进行Meta-分析，或经过分析仍没有明确结论。例如：联合下肢压迫装置和药物治疗能否更好地预防肺栓塞；长期服用大剂量糖皮质激素是否需要预防结核病；慢性复发性扁桃腺炎是否应当手术治疗等等。临床实践的复杂性决定了很多问题难以获得严格的证据，期待循证医学回答所有问题是不现实的。一定程度的模糊性和不确定性是临床医学的基本特征。为了提高医疗质量，医生不仅要努力寻求外部证据，还须结合自身经验和能力，考虑所在医疗机构的条件，理解患者个体的需求，科学运用临床思维，才能做到合理决策。这是医生综合素质的反映，也是临床医学艺术性的体现。循证医学证据并不都是可靠的医学不断发展，证据也在不断更新。目前认为正确的，不久的将来可能就会被推翻。不少医生迷信临床指南的作用，认为只要掌握了指南，解决相关专业问题就有了保障。但指南的权威性是相对的，即使是重大疾病的国际指南，证据的可靠性也不尽如人意。以2008年国际严重脓毒症和脓毒症休克指南为例，在主要37条推荐意见中，仅有3条是A级（高质量的RCT），13条是B级（较差的RCT），C级（观察性研究）和D级（专家意见）分别为17条和4条，后两者所占比例高达68%。高水平学术期刊上发表的重要研究，其结果也未必可靠。有人检索了1990～2003年期间N Engl J Med，JAMA和Lancet三种权威期刊以及影响因子在7.0以上的17种专业期刊，发现有49篇原始文献被引用1000次以上，其中45篇声称某种干预有效。然而随后的研究否定了其中的7篇，另有7篇被认为夸大了疗效，因此共14项（31%）研究没有经受住时间的考验。这些研究的可重复性也较差，在被重复的20项研究中，只有11项（55%）结论仍然可靠。原因是多方面的，例如试验设计不够严密，阴性结果难以发表造成偏倚，商业因素的影响等等。不经分析思考就盲目接受这些著名研究的结论，本身就不符合循证医学的精神，更无助于临床水平的提高。不仅如此，研究结论在推广至不同地区、不同人群时也必须非常谨慎。众所周知，西方患者应用环磷酰胺发生出血性膀胱炎的风险较大，而我国患者却相对耐受，这对肿瘤和免疫病的治疗用药有较大影响。心血管病也是如此。调查发现，日本人的冠心病病死率仅为40/100 000，而北爱尔兰人却高达401/100 000。即使校正了公认的危险因素等基线资料后，东亚人的冠心病病死率仍然明显低于美国和欧洲。在应用国外研究结论时，必须充分考虑人群不同这一重要因素。循证医学不能脱离临床实际循证医学提倡普遍的原则和证据，但从不排斥医生的主观能动性。循证医学的奠基人Sackett教授就曾反复强调，循证医学不会取代医生的经验，外部证据必须与具体的临床实践相结合。然而有些医生却不愿花费时间和精力钻研具体临床问题，满足于照搬指南建议和他人的研究结论，这是一种非常错误的倾向。阿司匹林可以减少缺血性脑卒中的发生，这是一条被广泛接受的证据，似乎没有疑义。现在让我们看这样一个病例：一位72岁男性患者，患高血压和糖尿病，目前控制良好。他上个月曾有一次一过性脑缺血发作，现在非常担心自己会中风。他同时还患有胃溃疡，有过消化道大出血，但病情已稳定2年。他是否应当服用阿司匹林呢？这是临床医生经常会遇到的问题，而且没有现成答案。很明显，这时不能简单套用指南的意见，而应当仔细权衡预防脑卒中和发生消化道出血两方面的利弊，充分和患者沟通，才能做出合理的决定。循证医学的结论多是群体的统计推断，在具体应用时，首先要明确个体患者是否属于研究结论所属人群，其次要评估干预措施的可行性，最后还须考虑医疗费用的影响。我国是一个发展中国家，财力还不雄厚，公共卫生事业欠账较多，高昂的医疗费用常令患者难以承受。从卫生经济学的角度来看，很多国外证实有效的治疗手段，由于价格过于昂贵并不适合我国国情。国外医学界的一些做法也难以照搬至我国。例如，西方国家提倡晚期肿瘤的患者尽量在家中治疗，以避免挤占紧张的医疗资源。想法尽管合理，也有大量证据支持，但由于文化观念的差异，这一治疗模式在我国推广尚有难度。综上所述，努力寻求最佳证据作为决策依据，以医生的经验和技术作为专业保证，以患者的利益和愿望作为最终目标，始终是循证医学实践的三大原则。审慎遵循普遍原则的同时充分考虑个体的特殊性，是循证医学的核心价值。实践循证医学不能简单照搬他人结论，而应当用批判的思维和动态的眼光分析证据，并与临床实际紧密结合。应当认识到，循证医学是一种科学的方法，但若不能正确理解和应用，不切实际地夸大其在临床工作中的价值，甚至演变为某种僵硬教条，循证医学的初衷将很难实现。

你知道吗？肥胖治疗不只是有少吃、多动、药物，手术治疗肥胖更有效。肥胖是全球重要的健康问题。肥胖不仅增加心血管疾病、糖尿病、癌症等疾病的风险，还会影响个体的心理和社交健康，增加社会卫生保健负担和劳动力损失。生活方式干预、药物治疗、减重与代谢手术是常见的减重策略，其中，减重与代谢手术是治疗肥胖最有效的方法。大量临床试验表明，与单纯的药物体重管理或生活方式干预相比，减重与代谢手术可减轻体重15%~20%，且可持续5年。减重与代谢手术还可改善CV危险因素，包括降低收缩压和舒张压、LDL和甘油三酯。目前建议对以下人群进行减重与代谢手术：1）BMI≥40kg/m2的患者；2）BMI≥35kg/m2且有肥胖相关并发症者（如2型糖尿病、CVD或睡眠呼吸暂停）；3）BMI≥30kg/m2和2型糖尿病患者，通过药物治疗和生活方式干预难以控制。减重与代谢手术包括腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术、胆胰分流并十二指肠转位术、可调节胃绑带术。胃袖状切除术（SG）联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术、单吻合口胃旁路术、胃内球囊、腔内减重手术、十二指肠黏膜表面重建术、和腔内旁路套管置入。内镜减重与代谢手术逐渐成为治疗肥胖及其相关疾病的新兴方法，填补了药物减重和外科减重之间的空白，从而形成“生活方式干预-药物-内镜-外科”减重策略。

1、冠状动脉事件发生后，尽早降低LDL-C，可尽早稳定斑块。2、2-1血浆LDL-C水平与动脉粥样硬化体积百分比（PAV）变化之间存在关系，LDL-C水平最低时PAV降低幅度最大。2-2、LDL-C降低至1.4 mmol/L以下更有利于斑块消退及稳定。3、他汀是动脉粥样硬化斑块稳定和消退的基石。4、PCSK9抑制剂通过不同机制降低LDL-C有助于降低斑块负荷。5、依折麦布是否会改善斑块形态尚不明确。6、贝派地酸对斑块稳定或消退的影响尚未明确。7、改善生活方式，对于逆转斑块的证据不足。8、8-1siRNA药物英克司兰利用机体细胞自身存在的转录后基因沉默机制，干扰并下调相应蛋白PCSK9的表达。8-2、siRNA英克司兰与PCSK9单抗干预PCSK9蛋白的机制及位置不同，药效学及药动学特征不同，属于不同种类的降脂药物。siRNA英克司兰具有更长效的LDL-C药效学作用。基于现有数据，siRNA降脂药物英克司兰受抗药抗体影响较小。9、调脂治疗需要尽早开始、充分剂量、长期坚持、平稳降脂 

各位朋友，因目前门诊就医看病、复诊、开药的病人较多。(1)、建议只是开药的病人周一和周四下午到医院就诊。(2)、已经有众多检查检验报告，看报告明确诊断和确定治疗方案的朋友，就周二、三、五上午到住院部14楼B区就诊。