薛丽琼医生的科普号

近年来，淋巴瘤这个词越来越经常地映入到普通老百姓的眼帘之中。之前央视著名播音员罗京因患淋巴瘤不幸去世，近期又传出网络名人李开复先生患淋巴瘤接受化疗的消息。一直以来，老百姓对于肺癌、胃癌或者肝癌等常见癌症较为熟悉，对于这些癌症的病因和症状也可谓略知一二。但对于淋巴瘤，大部分人的知识较为匮乏，获取相关信息的渠道也十分有限。因此，淋巴瘤往往给人一种神秘的感觉，在社会上存在各种各样的误区。此外，淋巴瘤是一个专业性极强的疾病，其发病表现多种多样，发病部位可遍及全身各个器官。虽然淋巴瘤是属于淋巴造血系统的恶性肿瘤，但和白血病的表现又有一定的区别，因此涉及早期诊断的人群可以分散在各个临床科室。很多基层医院的医生对于这一疾病的认识同样存在不足，临床上漏诊、误诊包括过度诊断的情况时有发生。 谈到淋巴瘤的早期诊断，不可避免地需要了解淋巴瘤的发生因素。只有熟知了某个癌症的发病因素，才能有效的进行预防和早期诊断。举例来说，吸烟是引起肺癌的首要原因，倡导戒烟理所当然能够降低肺癌的发病率；而对于长期过度吸烟的高危人群，进行筛查也有助于早期诊断和治疗肺癌。然而，就目前为止，淋巴瘤直接的发病因素还不清楚，这就为预防和诊断这一疾病带来了相当的难度。一直以来，机体的免疫功能缺陷或低下被认为是淋巴瘤发病的原因之一，毕竟淋巴细胞原本就是行使免疫功能的。临床发现，在携带有人类免疫缺陷病毒（HIV）的患者中，大约有10%会患淋巴瘤，其发病的风险是健康人群的数十乃至数百倍。此外，在接受了器官移植的患者中，由于要终生服用抗排异药物导致免疫功能低下的关系，发生淋巴瘤的风险也明显升高。虽然上述这些情况和大部分人群没有关系，但很多自身免疫性疾病如干燥综合症、桥本氏甲状腺炎等也被证实是淋巴瘤的发病危险因素。事实上，机体的免疫功能不像心肺功能那样容易监测，也不容易通过血液或其他检查项目来进行评价，因此极易被老百姓所忽视。健全的免疫功能和身心健康息息相关。在生理上，均衡的营养、适当的运动、基础疾病的防治乃至良好的生活习惯等都是维持免疫功能重要的因素。在心理上，保持健康的心理状态同样对于免疫功能具有益处，这对于我们处于上海这个生活节奏快、生活压力大的城市中的居民来说尤为重要。在过去的10余年，全球的淋巴瘤发病率呈上升的态势，特别在发达国家和地区尤为明显。2013年的美国癌症流行病学调查显示，淋巴瘤分别列男性和女性的第7位和第6位常见肿瘤，而在我国的很多大城市也属于十大肿瘤之列。随着我国经济和城市化的发展，不可避免会带来空气、水质以及食物的污染，在加上生活和精神压力的困扰，维持良好免疫功能的难度在增加。李开复先生在患病后也谈到长期熬夜工作可能是得病的因素，因此如何找到工作、学习和身心健康之间的平衡就显得至关重要。除了免疫功能以外，某些病毒和细菌的感染与某些特殊类型淋巴瘤的发生具有一定的相关性。比如EB病毒和Burkitt淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤有关，幽门螺旋杆菌与胃粘膜相关淋巴瘤有关，这就需要我们对于这些特殊人群加以注意。 任何肿瘤的治疗效果都与诊断时的肿瘤分期密切相关，淋巴瘤同样不例外。淋巴瘤最常见的症状是浅表淋巴结的无痛性肿大，但并不代表摸到淋巴结就一定是得了淋巴瘤。人体的浅表部位中，颈部是最容易产生淋巴结的部位，也是最容易被老百姓发现淋巴结的部位。但我们知道，口腔是与外界最广泛接触的器官，非常容易感染细菌或病毒导致口腔和咽喉部炎症。而淋巴结肿大恰恰是一种针对炎症的防御性反应，因为淋巴细胞的聚集有利于发挥免疫治疗的作用。在正常人群中，颈部具有很小直径（<1.5cm）的淋巴结也大多是正常的；而在儿童和青少年中，由于免疫反应强烈的关系，淋巴结的直径可以更大，数目更多。此外，腹股沟区域的淋巴结也与会阴部的炎症甚至足部的真菌感染有关，腋下的淋巴结与乳腺炎有关。理论上，正常炎性淋巴结的直径较小、质地较软伴有触痛，抗炎治疗后会有不同程度的缩小。而淋巴瘤的淋巴结肿大往往质地偏硬、无触痛，呈进行性肿大的趋势。因此，对于淋巴结肿大的人群，我们既要了解淋巴结的数目、质地和病程，也需要了解是否具有一些炎症的因素，综合地加以判断是否需要进一步进行相关检查。对于临床上鉴别良恶性有困难的人群，穿刺细胞学检查是一种非常方便的初步检查项目。通过细针穿刺一定量的淋巴结细胞，能够初步鉴别细胞的良恶性，这样就避免许多不必要的淋巴结切除手术。当然，淋巴瘤的穿刺诊断对于病理科医生的能力和经验具有很高的要求，能够开展这一项目的上海地区医院寥寥无几。而我院的细胞病理科在此基础上采用流式细胞仪技术分离和染色细胞，进一步增加了准确率。一旦穿刺怀疑淋巴瘤可能，就需要进行淋巴结的切取活检，因为只有通过活检标本的组织病理学检查才能确定淋巴瘤的具体类型，做到因病施治。但在临床工作中，经常有对于淋巴结活检不理解或拒绝的患者，殊不知淋巴瘤的分型非常复杂，不同类型的治疗差别很大，光有穿刺的倾向性诊断是无法满足治疗的条件的。除了淋巴结以外，淋巴瘤还可以发生于人体的各个器官，我们称之为（淋巴）结外淋巴瘤。最常见的结外淋巴瘤发病部位是胃部，其他包括结肠、肺部、乳腺、睾丸等，根据发病部位不同也具有相应的症状。同样，结外淋巴瘤的诊断也需要依赖于各种检查如胃镜、肠镜以及针对各种器官的穿刺活检等，这就需要接诊的临床医生对于淋巴瘤整体的发病部位具有全面的认识，并能够进行必要的鉴别诊断。除了淋巴瘤占位导致的临床表现，某些类型还具有一些淋巴瘤的相关全身症状，包括发热（>38度）、盗汗和体重下降（>10%），我们称之为淋巴瘤的B症状。对于具有上述典型症状的人群，再结合淋巴结或肿块的表现，我们要高度怀疑淋巴瘤的可能。老百姓最为关心的是能够通过抽血化验早期发现淋巴瘤，很遗憾目前没有可靠的血液指标。但我们通常会进行血常规的检查，主要是明确白细胞、红细胞和血小板的数目，淋巴比例是否正常，因为淋巴瘤很容易侵犯到骨髓，引起包括血细胞计数下降和淋巴比例升高的现象。此外，淋巴瘤患者往往会存在血液中乳酸脱氢酶、ß-2微球蛋白或者血沉升高的现象，这些指标通常被用于判断淋巴瘤患者的预后和治疗效果，目前用于早期诊断的价值还有待研究。但我们可以根据这些指标的变化再结合其他症状体征来综合加以判断，并定期随访。 随着我们的社会形态和城市化的发展，相信未来我国淋巴瘤的发病率也会象西方发达国家那样呈上升的趋势。作为普通老百姓来说，掌握必要的淋巴瘤疾病知识对于辨别可能的淋巴瘤症状并及时就诊很有帮助。而对于基层的一线临床医生来说，对于可疑的病例应及时转诊上级医院，切莫由于某些不典型的症状而耽误了病情。总之，淋巴瘤的早期诊断是一个涉及多个临床科室、专业性很强的课题，我们既要根据病情进行必要的检查，也要避免不必要的过度检查，同时需要医患双方紧密的配合和理解。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

据相关癌症中心统计，中国每年新发头颈肿瘤约7万余例，70%～80%的头颈部恶性肿瘤患者确诊时已是局部晚期或晚期，头颈部肿瘤原发部位和病理类型之多，居于全身肿瘤之首，并且易发生转移。头颈部肿瘤主要包括哪些类型？头颈部肿瘤是比较常见的恶性肿瘤之一，它的发病率和死亡率分别位于所有肿瘤中的第六位和第八位。头颈肿瘤包括非常多的类型，其中最常见的病理类型为鳞癌，其发生率超过90%，涵盖了头颈部、口腔、口咽、喉、下咽和鼻咽等多个部位。其中鼻咽癌主要发生于我国南方，特别是两广地区。唾液腺癌属于相对少见的头颈部肿瘤，主要发生于头颈部大小唾液腺的组织，具有分类复杂和形态多样的特点。黏膜恶性黑色素瘤属于黑色素瘤的独特亚型，可以发生于头颈部、鼻腔、鼻窦或口腔黏膜，具有发病隐匿和预后不佳的特点。此外，广义的头颈部肿瘤还包括中枢神经系统肿瘤和甲状腺肿瘤。头颈部肿瘤有哪些容易转移的部位？提起恶性肿瘤，人们往往会担心发生转移。那头颈部肿瘤有可能转移到哪里？对于头颈部肿瘤，颈部淋巴结是最常见的转移部位，其依据解剖部位分为1-6区，而不同原发部位的肿瘤，具有其优势的淋巴结转移区分。与其他恶性肿瘤不同，头颈部肿瘤，特别是头颈部鳞癌治疗后，容易出现局部包括原发灶和颈部淋巴结的复发，而远处转移的发生率相对较低。头颈部鳞癌的转移性淋巴结容易出现包膜外侵的情况，因此会导致皮下组织和皮肤的肿瘤累及。肺部通常是头颈部鳞癌最常见的远处转移器官。而脑部的血行转移相对罕见，即便发生多数是通过颅底直接浸润至颅内所致。肺部同样是唾液腺癌，特别是腺样囊性癌，最常见的转移部位。肺部以外的部位发生转移，往往着预示愈后不佳。本文转载自微信公众号肿瘤科郭晔医生。

不论是自体干细胞移植还是目前热门的CAR-T治疗都属于非传统的治疗手段，对于一些特定的淋巴瘤患者而言，的确是非常好的治疗手段。但目前而言，这两种治疗手段往往都是局限于复发难治的患者，也就是一线标准治疗已经失败的患者。所以对于不同的患者来说选择不同的治疗模式是有帮助的。举例来讲，干细胞移植治疗对患者的年龄有很高的要求，所以高龄患者就不适合做干细胞移植。而CAR-T相对来说就没有这么多的限制，但是如果患者本身存在免疫紊乱、免疫缺陷或者一些严重的基础疾病，那也是没有办法进行CAR-T治疗的，另外大家也知道，目前CAR-T治疗的费用还是比较昂贵的。本文转载公众号肿瘤科郭晔医生。

放疗的进展，最主要的是在于仪器包括放射源的进展，我们以前通常做放疗都是采用三维的、立体定向的放疗。如今，国内发展较大的中心、医院都采用所谓叫调强放疗。简称IMRT放疗技术。这种技术的好处在于它对于肿瘤有更精准的定位，特别是照射的靶区的定位。它的照射机头达到360度都可以覆盖到的范围。能不同方面去进行照射，从而形成一个立体的，围绕肿瘤不规则的放射。它的优点就是对于肿瘤周围的正常组织起到很好的一个保护作用，因为它都是立体聚焦型的，只有在中心点它的剂量会比较高，但在周围它的剂量就比较低。新的一些放射源在近年来发展也比较快，代表的就是质子或者是碳离子也叫重离子放疗。大家可能也听说过，上海浦东也有一家叫上海质子重离子医院。目前还没有证明说新的放射的方法就一定比现在的IMRT更好。但从理论来讲，特别像质子或者重离子放疗可能对于正常器官的保护的确是存在一些优势的。最主要是它放射源本身的特性所造成的。它的放射的剂量深度往往是在照射的皮下的一段时间，而没有穿过的路径当中的剂量是比较小的，所以这是质子的一个很重要的特性。当然质子放疗或者重离子放疗对仪器的要求以及对人员的素质，包括对靶区的勾画，要求都是更为严格的。另外，对于非常大的肿瘤来说，有的时候它不见得一定会有优势。而且目前的质子重离子放疗都是不在常规的医疗保险覆盖之类的，所以它的价格也是非常昂贵的。总体来讲，一般我不会去建议头颈鳞癌的病人第一次做放疗就去接受质子或者重离子放疗。除非放疗需要照射的部位邻近有非常重要的器官导致一定需要用到质子或者重离子去避免对这些重要器官的照射。现在质子重离子放疗很多是用在复发的患者当中，比如说需要去做二次放疗的时候会用。另外，从特性来讲，它可能对一些普通的光子放疗不敏感的肿瘤可能会更有帮助，比如说头颈部肿瘤里面有一个相对对放疗不太敏感的叫唾液腺癌。现在也有不少中心对这些不敏感的唾液腺癌，比如其中一种叫信阳囊腺癌的，会去开展质子重离子放疗的一些研究。不过目前没有做过对比的研究，所以也不确定对这些肿瘤是不是质子一定比普通的光子更为有优势。所以总体来讲，目前这只是一个发展趋势，但还不能够代替传统的光子放疗的IMRT的调强放疗。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

总体来讲肿瘤是分为不同的恶性程度的。头颈鳞癌当然也不例外。我们通常会把它分为高分化中分化或者低分化，相对应的也就是说恶性程度比较低、中、高这三种类型。如果分化比较差，它的恶性程度相对来说就高，它的预后也就会不太理想。当然这跟部位有关系，头颈癌里面的口腔的肿瘤，绝大部分都是一个高分化的鳞癌。其他可能在口咽或者鼻咽，因为它是由病毒导致的，有的时候分化是比较差。在头颈鳞癌里，虽然我们会去看分化，但总体来讲，它的治疗原则还是按照部位，并不完全是按照这个分化来进行的。因此，这跟某些如乳腺癌类型的肿瘤是有一定的差别的。他们会单独把低分化的肿瘤作为一个高危因素来对待，但对于头颈肿瘤这种做法，相对比较少。整体来讲，虽然头颈鳞癌会有分化的区别，但整体的治疗原则往往是按照部位和分期来进行的。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

美国可报销PET-CT的瘤种是包括头颈部肿瘤的，也就证明了PET-CT对头颈部肿瘤的敏感度和特异度相对是比较高的。但在国内PET-CT一直没有进入医保，患者需要自费，但是目前有很多的研究证明它对头颈肿瘤治疗，特别复发转移是有价值的。首先患者在放疗以后，淋巴结退缩三个月去做PET-CT，如果结果是阴性的话，往往即便CT或者核磁显示淋巴结还存在，这个时候也被认为是一个相对来说安全的信号，所以患者不需要再去让外科医生把剩下来的淋巴结切掉了。因为PET-CT更多看的是肿瘤活性，而不是影像学的占位或者尺寸的大小。另外头颈肿瘤还是有一小部分会出现转移的，特别是肺转移。很多抽烟的头颈癌病人肺里都有小结节，那这些小结节到底是肿瘤转移的还是良性的呢？有的时候通过PET-CT是能够鉴别出来的。特别对于早期的患者，如果在手术前就已经诊断肺里面存在小结节，考虑转移的话，那么就不需要进行手术了。即使进行手术，肿瘤细胞也已经转移到肺里了。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

新辅助治疗对于晚期头颈部鳞癌的患者来讲，价值是非常大的，之前的价值首先在于可以保留其功能，头颈部鳞癌特别是喉癌或者下咽癌，它往往会影响到声带，如果去做手术，是需要把声带部分或者全部切除。那么患者的发音、甚至吞咽的功能都会受到影响，所以怎么能够在不影响患者治疗的同时，保留患者的功能，这也是新辅助治疗的开端。新辅助治疗对于晚期头颈部鳞癌的患者来讲，价值是非常大的，之前的价值首先在于可以保留其功能，头颈部鳞癌特别是喉癌或者下咽癌，它往往会影响到声带，如果去做手术，是需要把声带部分或者全部切除。那么患者的发音、甚至吞咽的功能都会受到影响，所以怎么能够在不影响患者治疗的同时，保留患者的功能，这也是新辅助治疗的开端。最早的研究显示对晚期需要做全切除的喉癌患者进行新辅助治疗，大概有一半多的患者肿瘤可以明显缩小，之后不需要做手术，进行放射治疗就可以。这种治疗方式与直接做手术相比，疗效是类似的。如果患者进行新辅助治疗，特别是化疗后肿瘤不缩小，那么患者再进行全喉的切除术，这样一半甚至更多的患者就获得了一个不需要做手术的机会，这种治疗方法在国外是非常普遍的，所以大部分患者都会接受这种新辅助化疗,以此来检验化疗对肿瘤的影响效果。化疗对该病人的肿瘤有效，那么该病人进行放疗往往也会有效，这两者有一定的相关性。如果化疗有效可以考虑再进行放疗；无效可考虑进行手术，这也是新辅助治疗（或者诱导治疗）的理念。这种治疗在国内非常流行，原因可能是肿瘤进展快，患者症状明显，医院患者过多，收治难度大，所以可选择在门诊进行新辅助治疗，帮助患者减轻痛苦，缩小肿瘤，也有利于之后的局部治疗或者手术。近几年新辅助治疗又有了新的定义，新辅助免疫治疗非常热门。目前免疫治疗都是在患者复发转移阶段应用，此时患者情况一般较差，对于免疫的机能是不利的，所以这时给患者做免疫治疗的疗效并不是非常理想。如果能在肿瘤初期、患者情况较好的时候进行新辅助免疫治疗，是有可能对免疫治疗的疗效产生很好的影响。目前的研究也体现出，免疫治疗（不管是单药帕博利珠还是纳武利尤）前移到手术或者放疗前，这种治疗方式比在后续治疗中再用的效果好。新辅助治疗理念有效的另一个原因在于，部分患者进行免疫治疗后会产生免疫性T细胞，因为它会持续监视患者体内肿瘤细胞是否产生，也会长期杀灭这些肿瘤细胞，这对患者后续手术、放疗、随访都有帮助，同时这也需要临床研究来验证。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

紫杉类药物是一类比较重要的药物，在整个肿瘤治疗的历史上发挥着重要的作用，比如在乳腺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌治疗中都是非常经典的药物。紫杉类药物在头颈部肿瘤中也发挥着价值，虽然复发转移性的头颈部肿瘤比较重要的药物就是顺铂和氟尿嘧啶，但是紫杉类药物之前也联合过顺铂、氟尿嘧啶做对照研究，结果显示并没有明显的差别。近年来也有些新的组合，特别是采用紫杉醇或者是多西他赛联合西妥昔单抗，有很多的临床研究证明，跟传统的顺铂、氟尿嘧啶的疗效是比较一致的，而且患者不需要接受氟尿嘧啶的96小时或者120小时的输注，因为对病人来讲长期需要化疗泵，这段时间相对来说会比较难受，不方便。而使用紫杉类的药物相对来说，患者在短期内静脉输注就可以结束治疗了。当然紫杉类药物目前也在头颈肿瘤治疗中与其他药物去做组合，比如与PD-1联合的一些临床研究证明，这两个药可能有一定的协同作用。总体来讲，紫杉醇药物对于头颈部肿瘤治疗是有作用的，但不是绝对有效的、第一位的药物，它与乳腺癌、卵巢肿瘤还是不太一样的。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

黏膜相关的淋巴瘤是一个比较特别的淋巴瘤类型，它的特点的就是很容易长在某些腺体上面，那我们比较熟知的是胃黏膜相关淋巴瘤，其次肺也可能发生。 头颈部比较容易出现粘膜相关淋巴瘤的首要部位就是腮腺，有很多的腮腺肿块切下来后发现是腮腺黏膜相关的淋巴瘤，这就是B细胞淋巴瘤惰性淋巴瘤的一种，也是边缘区淋巴瘤里面的一种。这种淋巴瘤患者往往有很强的特征性，年纪轻的女性患者较多，很多都会合并干燥综合征自身免疫性疾病，有这类疾病的人非常容易出现腮腺黏膜相关的淋巴瘤。其他腺体比如下颌下腺或者舌下腺与腮腺相比，它的发病率是明显低的。其他的一些黏膜相关的淋巴瘤在头颈部也可以表达在甲状腺，甲状腺是黏膜相关淋巴瘤常见的发病部位。桥本甲状腺炎被认为是淋巴瘤的癌前期病，这也是一种自身免疫性疾病,所以有可能在桥本甲状腺炎基础上B细胞慢慢发生了一些改变，导致了淋巴瘤，那可能是低度恶性黏膜相关的淋巴瘤，也可能是侵袭性的弥漫大B或者是惰性的滤泡淋巴瘤，当然黏膜相关的淋巴瘤也占有很大的比例。黏膜相关的淋巴瘤从诊断方法上来讲，在国外是可以考虑做穿刺的，当然要诊断淋巴瘤，细针穿刺可能不够明确，可能需要做粗针穿刺，如果能够做一个很好的粗针穿刺，通过免疫组化能够检测出来，那么就不需要动手术。不论是进行腮腺手术还是甲状腺手术，术后对正常的功能还是有一定的影响。所以总体来讲是可以考虑做穿刺的，当然对于国内来讲，头面部的肿块、甲状腺的穿刺难度还好一些，腮腺穿刺的操作难度相对比较大，诊断难度也比较大，所以大部分都是手术之后再做病理检查，发现是淋巴瘤。当然这类淋巴瘤不用太担心，因为这类淋巴瘤一般预后是非常好的，不会因为淋巴瘤影响寿命的，但是淋巴瘤的相关治疗有可能会影响患者的生活质量。比如说进行腮腺手术，可能唾液腺分泌会有影响，甚至面部会有局部麻木感，因为面神经的分支被切断了。如果进行甲状腺手术，特别是开了一侧后，可能甲状腺功能会低下，需要终身口服一些甲状腺激素药物来进行替代治疗。 所以总体来讲，虽然这个疾病不是很严重，但是相关的诊断和治疗还是需要尽早，可以避免一些不必要的手术，甚至是大手术，牺牲功能的手术。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

大家最近都比较关心免疫治疗，尤其是在复发性头颈部鳞癌治疗方面的进展。复发性头颈部鳞癌的免疫治疗最近的进展还是挺大的。不管是使用单药还是联合化疗，帕博利珠单抗在国外和国内标准治疗中都获批了一线治疗，纳武利尤单抗都获批作为二线标准治疗。免疫治疗在复发难治转移的头颈部鳞癌患者一线和二线治疗中也都已经获批了。可以看到所有的肿瘤标准治疗中，一线二线都有免疫治疗药物获批，但是既可以单药使用又可以联合使用的例子并不多，只有非小细胞肺癌是这样子的。虽然这些现象都显现出免疫治疗的进展是蛮快的，但是在过去两年里头颈部鳞癌免疫治疗的突破还是不太多的，比如说通过双免的方法，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的研究就失败了，所以怎么提高PD-1免疫检查抑制剂的效能目前还存在很大的瓶颈。当然近年来还是有很多不同免疫治疗组合的研究，包括我们中心也正在开展相关的临床研究，目前比较有希望的是免疫治疗的药物跟西妥昔单抗来做联合，因为国内外的研究都提示这两个药物有很好的协同性。免疫治疗未来可能成功的另一个方向就是溶瘤病毒。头颈部鳞癌大部分复发转移的患者是局部复发，所以通过瘤内注射一些药物，包括溶瘤病毒或者免疫药物，再去联合免疫治疗，是有可能通过改善整个免疫微环境来提高免疫治疗的疗效的。另外免疫治疗的其他的一些进展就是双抗，特别是免疫检查点抑制剂的联合或者免疫检查点抑制剂和激动剂的联合。针对头颈部鳞癌的很多临床研究都在不断发展中，所以我对头颈部鳞癌免疫治疗的未来前景还是非常看好的。虽然化疗是比较有效的治疗手段，但是总体来讲它的毒性比较大，缓解期相对比较短，所以如果能让免疫治疗对更多的患者有效，是有很大的概率能够控制肿瘤，使患者达到长期生存的目的。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】