陈刚医生的科普号

免疫性结膜炎(immunologic conjunctivitis)以前又称变态反应性结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。结膜经常暴露在外，易与空气中的致敏原如花粉、尘埃、动物羽毛等接触，也容易遭受细菌或其他微生物的感染（其蛋白质可致敏），药物的使用也可使结膜组织发生过敏反应。由体液免疫介导的免疫性结膜炎呈速发型，临床上常见的有枯草热、异位性结膜炎和春季角结膜炎；由细胞介导的则呈慢性过程，常见的有泡性角结膜炎。眼部的长期用药又可导致医源性结膜接触性或过敏性结膜炎，有速发型和迟发型两种。还有一种自身免疫性疾病，包括干燥性角结膜炎、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等。一、眼表过敏的免疫学机制 眼表过敏性疾病和干眼一样，是最常见的眼表疾病之一，不完全统计全球每年5％的人群受过敏性眼病困扰，来自美国的调查显示至少有20％的美国人患有不同程度的过敏性结膜炎，中国的过敏性结膜炎发病率尚无统计数据，但从人口基数、生活环境、卫生状况等因素考虑，中国的眼表过敏患者数量将更为庞大。眼表过敏的诱因为接触了各种过敏原，包括植物花粉、动物毛皮碎屑、空气粉尘、尘螨、霉菌、化妆品、药物等，过敏原接触结膜，经过抗原加工后，抗原信息呈递给免疫效应细胞，激活了I型超敏反应，在部分过敏性结膜炎中IV型超敏反应亦参与。二、眼表过敏的临床特点和治疗原则【分类】 国际上趋向于根据起病的时效分为急性眼表过敏症，包括季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎和接触性结膜炎，急性眼表过敏占眼表过敏症的80%-90%。另一大类是慢性眼表过敏症，包括春季角结膜炎，巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎，此类过敏性眼表疾病占眼表过敏症的10%～20%。 【临床表现】 眼表过敏患者常见的症状有眼睑皮肤和结膜痒、流泪、烧灼感、针刺感、畏光、水样分泌物等，其中眼痒出现比例占到99％，异物感为80.8％，眼红为93.7％。患者的主观症状可持续整个过敏季节，在天气暖和和干燥时加重，而在天气变冷或湿润时趋于缓解。常见的体征表现为结膜轻、中度的水肿和充血，上睑乳头增生的出现比例为88.1％，滤泡增生为78.4％，结膜水肿严重者，也会出现眼睑皮肤水肿，由于重力的关系，下睑更为明显。在严重的过敏反应偶见角膜浸润，呈钱币状，位于上皮下和角膜周边部。 【诊断】眼表过敏的诊断中除了依据患者的症状和体征外，病史的收集同样十分重要，询问的重点包括既往是否有类似发病过程，起病的季节，是否接触过化学品、药品或动植物，是否有全身过敏病史，是否有家族史等，通过梳理患者的病史，将有助于诊断和进行眼表过敏的分型。 结膜刮片寻找嗜酸性粒细胞是重要的实验室诊断技术，正常结膜刮片是找不嗜酸性粒细胞的，因此结膜刮片发现嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒，则支持过敏性结膜炎的诊断。 发生眼表过敏后，患者泪液中IgE含量显著增高，用醋酸硝酸纤维膜滤纸，从下穹隆部吸取泪液，通过放射免疫法进行IgE定量分析，可帮助诊断以及评价治疗药物的有效性。抗原的皮肤实验或体外抗原检测多用于季节性及常年性结膜炎的诊断，但有一定的假阳性。结膜印记细胞学检查发现变性上皮细胞以及嗜酸性粒细胞也有助于临床诊断。部分临床症状不典型的患者，可考虑进行结膜活检，找肥大细胞、嗜酸性粒细胞或者T淋巴细胞，由于是侵入性检查，因此需慎重。此外还可进行抗原的眼部激发实验，用怀疑的抗原悬液滴眼，3～5min内出现眼痒，20min内出现结膜充血等眼表过敏体征，即可诊断，但患者多难以接受，临床上应用受限。 【治疗】 与其他眼表疾病不同，过敏性结膜炎很少导致永久性视力丧失，且脱离致敏因素后，有缓解的趋势。因此眼表过敏的治疗重点是预防过敏反应的启动和控制急性发作期的症状。根据治疗靶点的不同可分为抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、双效作用药物（抗组胺＋稳定肥大细胞）、糖皮质激素、非甾体激素类抗炎药、免疫抑制剂和血管收缩剂等七大类。 目前临床上可供选择的抗过敏药物种类较多，在缓解期和间歇期，以预防为主，可单独使用肥大细胞稳定剂, 同时使用眼表润滑剂，增加眼部舒适感。轻度过敏，可单独使用双效作用药物，或抗组胺/抗组胺减充血复方制剂联合肥大细胞稳定剂。中度过敏使用双效作用药物或抗组胺/肥大细胞稳定剂，联合非甾体激素。重度过敏，使用双效作用药物，联合糖皮质激素或免疫抑制剂。三、春季角结膜炎春季角结膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)又名春季卡它性结膜炎、季节性结膜炎等，是反复发作的双侧慢性眼表疾病，占变应性眼病的0.5％，有环境和种族倾向。主要影响儿童和青少年，20 岁以下男性多见，严重者危害角膜，可损害视力。 【病因】VKC的确切病因尚不明确，通常认为和花粉敏感有关，各种微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等也可能致敏。IgE 介导的超敏反应是VKC最基本的发病机制，但是仅Ⅰ型超敏反应还不能完全解释VKC 的发病机制，近年研究发现在VKC患者的结膜基质层中还有数量较多的单核细胞浸润，大部分属于Th2 型细胞。因此VKC是以体液免疫和细胞免疫均参与的超敏反应，即Ⅰ型超敏反应(速发型超敏反应) 和Ⅳ型超敏反应(迟发型超敏反应)的组合。 【临床表现】VKC主要的症状是眼部奇痒。在白天经过刺激或环境诱发后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦，夜间症状加重；其他症状还有疼痛、异物感、羞光、烧灼感、流泪和粘性分泌物增多。根据眼部体征的不同，临床上把春季角结膜炎分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型。 睑结膜型的特点是睑结膜呈粉红色，上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列。乳头形状不一，扁平外观，包含有毛细血管丛。裂隙灯下可见乳头直径在0.1～0.8mm 之间,彼此相连。荧光素可使乳头顶部着染，在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物，形成伪膜（图7－8）。下睑结膜可出现弥散的小乳头。在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。除非进行冷冻、放疗和手术切除乳头等创伤性操作，一般炎症静止后结膜乳头可完全消退，不遗留瘢痕。 角结膜缘型更常见于黑色人种。上下睑结膜均出现小乳头。其重要临床表现是在角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生，以上方角膜缘明显。混合型睑结膜和角膜同时出现上述两型检查所见。 各种类型春季角结膜炎均可累及角膜，文献报告角膜受损发生率3%～50%不等。以睑结膜型更为常见，主要是由于肥大细胞及嗜酸性细胞释放炎症介质引起。角膜受损最常表现为弥漫性点状上皮角膜炎，甚至形成盾形无菌性上皮缺损，多分布于中上1/3角膜称为“春季溃疡”。部分患者急性期可在角膜缘见到白色Horner-Trantas结节。结膜分泌物涂片和Trantas结节活检行Giemsa染色，可见大量嗜酸性粒细胞和嗜酸性颗粒。角膜上方可有微小血管翳，极少全周角膜血管化。 部分患者还可出现上睑下垂,可能与继发性乳头肥大造成眼睑重量增加有关，有时也可观察到下睑皮肤皱褶增多(Dennie线)。VKC的临床病程可间断反复发作持续2～10年，成年后逐渐消失，近年来认为VKC与圆锥角膜、特应性白内障的发生有一定关联性。 【诊断】严重的VKC 患者具有典型的体征：睑结膜乳头铺路石样增生、角膜盾形溃疡、Horner-Trantas结节等。然而对于轻型病例，确诊比较困难，常需要借助实验室检查。在结膜刮片中发现嗜酸粒细胞或嗜酸性颗粒，提示局部有变应性反应发生。此外患者泪液中嗜酸粒细胞、中性粒细胞或淋巴细胞数量增加；IgE 的水平高于正常值(7.90mg/ml±0.32mg/ml)，可达到80.48mg/ml±3.35mg/ ml。 【治疗】 春季角结膜炎是一种自限性疾病，短期用药可减轻症状，长期用药则对眼部组织有损害作用。治疗方法的选择需取决于病人的症状和眼表病变严重程度。物理治疗包括冰敷，以及在有空调房间可使病人感觉舒适。病人治疗效果不佳时，可考虑移居寒冷地区。 局部使用糖皮质激素对迟发性超敏反应亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素间歇疗法，先局部频繁（例如每2小时一次）应用激素5～7天，后迅速减量。顽固的睑结膜型春季角结膜炎病例可在睑板上方注射0.5～1.0ml短效激素如地塞米松磷酸钠（4mg/ml）或长效激素如去炎松奈德（40mg/ml）。但要注意长期使用会产生青光眼、白内障等严重并发症。 非甾体类抗炎药在过敏性疾病发作的急性阶段及间歇阶段均可使用，对缓解眼痒、结膜充血、流泪等眼部症状及体征均显示出一定的治疗效果。 肥大细胞稳定剂常用的有色甘酸二钠及奈多罗米等，最好在接触过敏原之前使用，对于已经发作的患者治疗效果较差。目前多主张在春季角结膜炎易发季节每日滴用细胞膜稳定剂4～5次，预防病情发作或维持治疗效果，待炎症发作时才短时间使用激素进行冲击治疗。 抗组胺药可拮抗已经释放的炎症介质的生物学活性，减轻患者症状，与肥大细胞稳定剂联合使用治疗效果较好。可减轻眼部不适症状。 经过一系列药物治疗（抗组胺药、血管收缩剂）仍有强烈畏光以至于无法正常生活的顽固病例，局部应用2%的环孢素可以很快控制局部炎症及减少激素的使用量。但是在停药2～4月后炎症往往复发。0.05%FK506可以抑制IL-2基因转录及IgE合成信号传递通路,对顽固性春季角结膜炎有良好的治疗效果。 人工泪液可以稀释肥大细胞释放的炎症介质，同时可改善因角膜上皮点状缺损引起的眼部异物感，但需使用不含防腐剂的剂型。对花粉和其它过敏原进行脱敏治疗效果尚不肯定。春季角结膜炎伴发的葡萄球菌睑缘炎和结膜炎要给予相应治疗。四、季节性过敏性结膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）【临床表现】 又名枯草热性结膜炎（hay fever conjunctivitis），是眼部过敏性疾病最常见的类型，其致敏原主要为植物的花粉。该病主要特征是季节性发作（通常在春季）；通常双眼发病，起病迅速，在接触致敏原时发作，脱离致敏原后症状很快缓解或消失。最常见的症状为眼痒，几乎所有的患者均可出现，轻重程度不一。也可有异物感、烧灼感、流泪、畏光及粘液性分泌物等表现，高温环境下症状加重。 主要体征为结膜充血及非特异性睑结膜乳头增生，有时合并有结膜水肿或眼睑水肿，小孩更易出现。很少影响角膜，偶有轻微的点状上皮性角膜炎的表现。许多患者有过敏性鼻炎及支气管哮喘病史。 【治疗】 1.一般治疗包括脱离过敏原，眼睑冷敷，生理盐水冲洗结膜囊等手段。 2.药物治疗常用的有抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药及血管收缩剂，对于病情严重，使用其它药物治疗无效的患者可以考虑短期使用糖皮质激素。多采用局部用药，对于合并有眼外症状者可以全身使用抗组胺药、非甾体类抗炎药及糖皮质激素。 3.脱敏治疗如果致敏原已经明确，可以考虑使用脱敏治疗。对于因植物花粉及杂草引起的过敏性结膜炎其效果相对较佳。但对于许多其它原因引起的过敏性结膜炎患者，其治疗效果往往并不理想。 【预后】预后良好，多无视力损害，很少出现并发症。五、常年性过敏性结膜炎（perennial allergic conjunctivitis） 【临床表现】远比季节性过敏性结膜炎少见。致敏原通常为房屋粉尘、虫螨、动物的皮毛、棉麻及羽毛等。临床表现与季节性相似。由于抗原常年均有，故其症状持续存在，一些病人有季节性加重现象。眼部症状通常比季节性过敏性结膜炎轻微。检查时常发现结膜充血、乳头性结膜炎合并少许滤泡、一过性眼睑水肿等。一些患者可能没有明显的阳性体征。 【治疗】治疗手段基本同季节性过敏性结膜炎。由于致敏原常年存在，因此通常需要长期用药。常用的药物为抗组胺药物及肥大细胞稳定剂，糖皮质激素仅在炎症恶化其它治疗无效时才使用，且不宜长期使用。脱敏治疗效果往往很不理想，故很少采用。 【预后】预后良好，多无视力损害，很少出现并发症。六、巨乳头性结膜炎 【病因】该病多见于戴角膜接触镜（尤其是配戴材料低劣的软性角膜接触镜者）或义眼，巨乳头性结膜炎发生与抗原沉积及微创伤有密切的关系，为机械性刺激与超敏反应共同作用的结果，其免疫损伤基础为IgE介导的Ⅰ型速发型超敏反应和细胞介导的Ⅳ型迟发型超敏反应。 【临床表现】患者常首先表现为接触镜不耐受及眼痒，也可出现视矇（因接触镜沉积物所致），异物感及分泌物等。持续戴软性接触镜者出现巨乳头性结膜炎的平均时间是8个月，而硬性接触镜是8年，症状最早可在戴软性接触镜的3周出现，硬性接触镜的14个月出现。 检查最先表现为上睑结膜轻度的乳头增生，之后被大的乳头（>0.3mm）替代，最终变为巨乳头（>1mm）。临床上根据病情进展，将巨乳头性结膜炎分为四期：1期，患者眼痒，轻度睑结膜充血，细小乳头增生。2期，眼痒加重，粘性分泌物较多，上睑结膜充血，不规则的乳头增生。3期，中-重度眼痒，黏液性分泌物多，上睑结膜乳头增生，有大于1mm乳头，上睑充血水肿。4期重度眼痒，大量黏液性分泌物，上睑结膜乳头增生大于1mm，有些呈蘑菇状，顶端有坏死，荧光素染色阳性（图7－9）。巨乳头性结膜炎很少累及角膜，少数患者可以出现浅点状角膜病变及Trantas’斑。【治疗】 1.一般治疗更换接触镜，选择高透气性的接触镜或小直径的硬性接触镜，缩短接触镜佩戴时间；加强接触镜的护理，避免使用含有防腐剂及汞等具有潜在抗原活性的护理液；炎症恶化期间，最好停戴接触镜。义眼必须每日用肥皂清洗，在清水中浸泡，置于干燥的地方备用。对有缝线及硅胶摩擦者，如情况许可应加以拆除。 2.药物治疗巨乳头性结膜炎的药物治疗主要是减少肥大细胞的组胺释放，抑制局部炎症。常用的药物有肥大细胞稳定剂、抗组胺剂、糖皮质激素及非甾体类抗炎药。糖皮质激素应尽量避免使用，应限于巨乳头性结膜炎的急性阶段，用来减少睑板的充血和炎症，但对于佩戴义眼患者可以放宽使用范围。 尽管治疗过程中症状及体征消退缓慢，但一般预后良好，很少出现视力受损。七、过敏性结膜炎(allergic conjunctivitis)是由于眼部组织对过敏原产生超敏反应所引起的炎症。本节专指那些由于接触药物或其他抗原而过敏的结膜炎。有速发型和迟发型两种。引起速发型的致敏原有花粉、角膜接触镜及其清洗液等；药物一般引起迟发型，如睫状肌麻痹药阿托品和后马托品，氨基苷类抗生素，抗病毒药物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷，防腐剂硫柳汞和乙二胺四醋酸及缩瞳剂等。 【临床表现】 接触致敏物质数分钟后迅速发生的为Ｉ型超敏反应，眼部瘙痒、眼睑水肿和肿胀、结膜充血及水肿。极少数的病人可表现为系统性过敏症状。在滴入局部药物后24～72小时才发生的为迟发Ⅳ型超敏反应。表现为眼睑皮肤急性湿疹、皮革样变。睑结膜乳头增生、滤泡形成，严重者可引起结膜上皮剥脱。下方角膜可见斑点样上皮糜烂。慢性接触性睑结膜炎的后遗症包括色素沉着、皮肤瘢痕、下睑外翻。 【诊断】根据有较明显过敏原接触史，脱离接触后症状迅速消退；结膜囊分泌物涂片发现嗜酸性粒细胞增多等可以诊断。 【治疗】 查找过敏源，Ｉ型超敏反应经避免接触过敏原或停药即可得到缓解。局部点糖皮质激素眼药水（如0.1％地塞米松）、血管收缩剂（0.1％肾上腺素或1％麻黄素），伴有睑皮肤红肿、丘疹者，可用2～3％硼酸水湿敷。近年来，研制的几种新型药物如非甾体类抗炎药0.5% 酮咯酸氨丁三醇、 抗组胺药0.05%富马酸依美斯汀以及细胞膜稳定剂奈多罗米钠点眼，可明显减轻症状。严重者可加用全身抗过敏药物，如扑尔敏、息斯敏、抗组胺药或激素等。八、泡性角结膜炎(phlyctenular keratoconjunctivitis)是由微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应性疾病。常见致病微生物包括；结核杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念球菌、球孢子菌属，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原体等。 【病理】组织切片染色显示小泡病灶中，上皮有弥漫的多形核粒细胞和单核细胞浸润，伴明显的上皮水肿，上皮之间的囊泡使上皮与基质分离，可见溃疡部位的坏死组织，基质水肿、血管扩张、红细胞外渗，并有散在分布的成纤维细胞和增生的血管肉芽组织。 【临床表现】多见于女性、青少年及儿童，春夏季节好发。有轻微的异物感，如果累及角膜则症状加重。泡性结膜炎初起为实性，隆起的红色小病灶（1～3mm）周围有充血区。角膜缘处三角形病灶，尖端指向角膜，顶端易溃烂形成溃疡，多在10～12天内愈合，不留瘢痕。病变发生在角膜缘时，有单发或多发的灰白色小结节，结节较泡性结膜炎者为小，病变处局部充血，病变愈合后可留有浅淡的瘢痕，使角膜缘齿状参差不齐。初次泡性结膜炎症状消退后，遇有活动性睑缘炎、急性细菌性结膜炎和挑食等诱发因素可复发。反复发作后疱疹可向中央进犯，新生血管也随之长入，称为束状角膜炎，痊愈后遗留带状薄翳，血管则逐渐萎缩。极少数患者疱疹可以发生于角膜或睑结膜。 【诊断】 根据典型的角膜缘或球结膜处实性结节样小泡，其周围充血等症状可正确诊断。 【治疗】 治疗诱发此病的潜在性疾病。局部糖皮质激素眼药水点眼，结核菌体蛋白引起的泡性结膜炎对激素治疗敏感，使用激素后24小时内主要症状减轻，继用24小时病灶消失。伴有相邻组织的细菌感染要给予抗生素治疗。补充各种维生素，并注意营养，增强体质。对于反复束状角膜炎引起角膜瘢痕导致视力严重下降的患者可以考虑行角膜移植进行治疗。九、自身免疫性结膜炎自身免疫性结膜炎可引起眼表上皮损害、泪膜稳定性下降，导致眼表泪液疾病的发生，严重影响视力。主要有sjogren综合征（SS）、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等疾病。 （一）sjogren综合征 【病因】是一种累及全身多系统的疾病，该症候群包括：干眼症、口干、结缔组织损害（关节炎）。三个症状中两个存在即可诊断。绝经期妇女多发。泪腺有淋巴细胞和浆细胞浸润，造成泪腺增生，结构功能破坏。 【临床表现】 SS导致干眼症状。睑裂区结膜充血、刺激感，有轻度结膜炎症和粘丝状分泌物，角膜上皮点状缺损，多见于下方角膜，丝状角膜炎也不少见，疼痛有朝轻暮重的特点。泪膜消失，泪液分泌试验异常，结膜和角膜虎红染色及丽丝胺绿染色阳性有助于临床诊断。 【诊断】 唾液腺组织活检有淋巴细胞和浆细胞浸润，结合临床症状可确诊。 【治疗】 主要为对症治疗，缓解症状，治疗措施要有针对性。可采用人工泪液，封闭泪点，湿房镜等措施。详见眼表疾病章节干眼病相关内容。(二) Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome）【病因】 Stevens－Johnson综合征发病与免疫复合物沉积在真皮和结膜实质中有关。部分药物如氨苯磺胺，抗惊厥药，水杨酸盐，青霉素，氨苄青霉素和异烟肼；或单疱病毒、金黄色葡萄球菌、腺病毒感染可诱发此病。 【临床表现】该病的特征是粘膜和皮肤的多形性红斑，该病好发于年青人，35岁以后很少发病。患者接触了敏感药物或化合物后，在出现眼部和皮肤损害之前，可有发热、头痛或上呼吸道感染等前驱症状，严重者可伴有高热、肌肉痛、恶心、呕吐、腹泻和游走性关节痛、咽炎。数天后，发生皮肤和粘膜损害，典型病程持续4～6周。 眼部表现分成急性和慢性两类。急性期患者主诉有眼疼刺激，分泌物和畏光等。双眼结膜受累。最初表现为粘液脓性结膜炎和浅层巩膜炎，急性期角膜溃疡少见，某些病人可以出现严重的前部葡萄膜炎。强烈的眼表炎症反应导致结膜杯状细胞的丢失，造成粘蛋白缺乏，泪膜稳定性下降，结膜杯状细胞破坏加上泪腺分泌导管的瘢痕性阻塞可致严重干眼。结膜炎症引起的内翻、倒睫和睑缘角化导致角膜慢性刺激，由此而致持续性上皮损害，患者角膜血管瘢痕化，严重影响视力。 【治疗】 全身使用糖皮质激素可延缓病情进展，局部激素使用对眼部损害治疗无效，还可能致角膜融解、穿孔。结膜炎分泌物清除后给予人工泪液可减轻不适症状。出现倒睫和睑内翻要手术矫正。（三）瘢痕性类天疱疮 （Cicatricial pemphigoid） 病因未明，治疗效果不佳的一种非特异性慢性结膜炎，伴有口腔、鼻腔、瓣膜和皮肤的病灶。女性患者严重程度高于男性。部分有自行减轻的趋势。 【临床表现】常表现为反复发作的中度、非特异性的结膜炎，偶尔出现粘液脓性的改变。特点为结膜病变形成瘢痕，造成睑球粘连，特别是下睑，以及睑内翻、倒睫等。根据病情严重程度可分为I期结膜下纤维化，II期穹隆部缩窄，III期睑球粘连，IV期广泛的睑球粘连而导致眼球运动障碍。 结膜炎症的反复发作可以损伤杯细胞，结膜瘢痕阻塞泪腺导管的分泌。泪液中水样液和粘蛋白的缺乏最终导致干眼。合并睑内翻和倒睫时，出现角膜损伤，角膜血管化、瘢痕加重、溃疡、眼表上皮鳞状化生。 【诊断】 根据临床表现，结膜活检有嗜酸性粒细胞，基底膜有免疫荧光阳性物质（IgG、IgM、IgA）等可诊断。在某些类天疱疮患者的血清中可以检测到抗基底膜循环抗体。 【治疗】 治疗应在瘢痕形成前就开始，减少组织受损程度。口服氨苯砜和免疫抑制剂环磷酰胺等对部分患者有效。近年有研究认为静脉注射免疫球蛋白可以治疗包括类天疱疮在内的自身免疫性疾病。病程长者多因角膜干燥，完全性睑球粘连等严重并发症失明，可酌情行眼表重建手术。

一、衣原体的特性 衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，归于立克次纲，衣原体目。具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖，可寄生于细胞内形成包涵体。衣原体目分为二属。属Ⅰ为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和淋巴肉芽肿；属Ⅱ为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。衣原体性结膜炎包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。二、沙眼 沙眼(trochoma)是由沙眼衣原体（chlamydia）感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。全世界有3亿～6亿人感染沙眼，感染率和严重程度同当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。50年代以前该病曾在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低，但仍然是常见的结膜病之一。 【病因】沙眼衣原体由我国汤飞凡、张晓楼等人于1955年用鸡胚培养的方法在世界上首次分离出来。从抗原性上可分为A、B、Ba、C、D、E、F、J、H、I、K等12个免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D～K型主要引起生殖泌尿系统感染以及包涵体性结膜炎。张力、张晓楼等（1990）对中国华北地区沙眼衣原体免疫型进行检测，结果表明华北地区沙眼以B型为主，C型次之，我国其他地区的发病情况缺乏流行病学资料。沙眼为双眼发病，通过直接接触或污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介。易感危险因素包括不良的卫生条件、营养不良、酷热或沙尘气候。热带、亚热带区或干旱季节容易传播。 【临床表现】 急性沙眼感染主要发生在学前和低年学龄儿童，但在20岁左右时，早期的瘢痕并发症才开始变得明显。成年后的各个时期均可以出现严重的眼睑和角膜合并症。男女急性沙眼的发生率和严重程度相当，但女性沙眼的严重瘢痕比男性高出2～3倍，推测这种差别与母亲和急性感染的儿童密切接触有关。 一般起病缓慢，多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5～14天。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。 急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多粘液或粘液脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。 慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹窿及睑板上缘结膜显著，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变临床上称为Herbet小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征（图7-5）。重复感染时，并发细菌感染时，刺激症状可更重，且可出现视力减退。晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症。症状更明显，可严重影响视力，甚至失明。 为了统一进行流行病学调查和指导治疗，国际上对沙眼的表征进行了分期。常用MacCallan分期法:I期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。 II期：沙眼活动期。 IIa期：滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。 IIb期：乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死、上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。 III期：瘢痕形成。同我国II期。 IV期：非活动性沙眼。同我国III期。 我国在1979年也制定了适合我国国情的分期方法。即：Ⅰ期（进行活动期）上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳。 Ⅱ期（退行期）上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。 Ⅲ期（完全瘢痕期）上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。 1987年世界卫生组织（WHO）介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度。标准如下： 结膜滤泡（follicular conjunctival inflammation）：上睑结膜5个以上滤泡。弥漫性结膜感染（diffuse conjunctival inflammation）：弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊区>50%。睑结膜瘢痕（tarsal conjunctival scarring）：典型的睑结膜瘢痕。倒睫（trichiasis）：严重倒睫或眼睑内翻。角膜混浊（corneal opacification）：不同程度的角膜混浊。其中结膜滤泡、弥漫性结膜感染是活动期沙眼，要给予治疗，睑结膜瘢痕是患过沙眼的依据，倒睫有潜在致盲危险需行眼睑矫正手术，角膜混浊是终末期沙眼。 【诊断】 多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征可以作出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条： 1.上睑结膜5个以上滤泡。 2. 典型的睑结膜瘢痕。 3. 角膜缘滤泡或Herbet小凹。 4. 广泛的角膜血管翳。 除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。 结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的兰色或红色细胞浆内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞刮片衣原体抗原、酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高度敏感和高特异性，但要求操作者较熟练的掌握操作技术，花费也昂贵。沙眼衣原体培养需要放射线照射或细胞稳定剂（如放线菌酮）预处理，通常在生长48～72小时后用碘染色单层细胞，或通过特殊的抗衣原体单克隆抗体检测，是重要的实验室检查，但技术要求高，不能广泛应用。 【鉴别诊断】需和其他滤泡性结膜炎相鉴别。 1.慢性滤泡性结膜炎（chronic follicular conjunctivitis）: 原因不明。常见于儿童及青少年，皆为双侧。下穹隆及下睑结膜见大小均匀，排列整齐的滤泡，无融合倾向。结膜充血并有分泌物，但不肥厚，数年后不留痕迹而自愈，无角膜血管翳。无分泌物和结膜充血等炎症症状者谓之结膜滤泡症。一般不需治疗，只在有自觉症状时才按慢性结膜炎治疗。 2.春季结膜炎: 本病睑结膜增生的乳头大而扁平，上穹隆部无病变，也无角膜血管翳。结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性细胞。 3.包涵体性结膜炎： 本病与沙眼的主要不同之处在于，滤泡以下穹隆部和下睑结膜显著，没有角膜血管翳。实验室可通过针对不同衣原体抗原的单克隆抗体进行免疫荧光检测来鉴别其抗原血清型，从而与之鉴别。 4.巨乳头性结膜炎（giant papillary conjunctivitis）：本病所致的结膜乳头可与沙眼性滤泡相混淆，但有明确的角膜接触镜配戴史。【治疗】 包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。 局部用0.1％利福平眼药水、0.1％酞丁胺眼药水或0.5%新霉素眼药水等点眼，4次/d。夜间使用红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周。经过一段时间治疗后，在上睑结膜仍可能存在滤泡，但这并不是治疗失败的依据。急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3～4周。可口服强力霉素100mg，2次/d；或红霉素1g/d分四次口服。手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成导致致盲的关键措施。 【预防及预后】 沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，现在已有6～9百万人因沙眼致盲。相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。在流行地区，再度感染常见，需要重复治疗。预防措施和重复治疗应结合进行。应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，改善环境，加强对服务行业的卫生管理。 三、包涵体性结膜炎 包涵体性结膜炎(inclusion conjunctivitis)是D～K型沙眼衣原体引起的一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。包涵体性结膜炎好发于性生活频繁的年轻人，多为双侧。衣原体感染男性尿道和女性子宫颈后，通过性接触或手-眼接触传播到结膜，游泳池可间接传播疾病。新生儿经产道分娩也可能感染。由于表现有所不同，临床上又分为新生儿和成人包涵体性结膜炎。 【临床表现】（一）成人包涵体性结膜炎接触病原体后1～2周，单眼或双眼发病。表现为轻、中度眼红、眼部刺激和粘脓性分泌物，部分患者可无症状。眼睑肿胀，结膜充血显著，睑结膜和穹隆部结膜滤泡形成，并伴有不同程度的乳头反应，多位于下方。耳前淋巴结肿大。3～4个月后急性炎症逐渐减轻消退，但结膜肥厚和滤泡持续存在3～6个月之久方可恢复正常。有时可见周边部角膜上皮或上皮下浸润，或细小表浅的血管翳（<1～2mm），无前房炎症反应。接种成人包涵体性结膜炎衣原体血清型的志愿者，其结膜炎的发生时间和程度呈剂量依赖性，而且14%的志愿者发生中耳炎，而虹膜炎非常少见，这提示沙眼衣原体容易通过泪液由鼻泪管到鼻粘膜传播感染，但难以穿过角膜进入葡萄膜。临床上成人包涵体性结膜炎可有结膜瘢痕但无角膜瘢痕，极少引起虹膜睫状体炎。可能同时存在其他部位如生殖器、咽部的衣原体感染征象。 （二）新生儿包涵体性结膜炎潜伏期为出生后5～14天，有胎膜早破时可生后第1天即出现体征。感染多为双侧，新生儿开始有水样或少许粘液样分泌物，随着病程进展，分泌物明显增多并呈脓性。结膜炎持续2～3个月后，出现乳白色光泽滤泡，较病毒性结膜炎的滤泡更大。严重病例伪膜形成、结膜瘢痕化。大多数新生儿衣原体结膜炎是轻微自限的，但可能有角膜瘢痕和新生血管出现。衣原体还可引起新生儿其他部位的感染威胁其生命，如衣原体性中耳炎、呼吸道感染、肺炎。沙眼衣原体可以与单纯疱疹病毒共感染，除了注意全身感染外，检查时还应注意眼部合并感染的可能性。 【诊断】根据临床表现诊断不难。实验室检测手段同沙眼。新生儿包涵体性结膜炎上皮细胞的胞浆内容易检出嗜碱性包涵体。血清学的检测对眼部感染的诊断无多大价值，但是检测IgM抗体水平对于诊断婴幼儿衣原体肺炎有很大帮助。新生儿包涵体性结膜炎需要和沙眼衣原体、淋球菌引起的感染鉴别。 【治疗】衣原体感染可波及呼吸道、胃肠道，因此口服药物很有必要。婴幼儿可口服红霉素（40mg/kg·d），分四次服下，至少用药14天。如果有复发，需要再次全程给药。成人口服强力霉素（100mg，2次/d）或红霉素（1g/d），治疗3周。局部使用抗生素眼药水及眼膏如15%磺胺醋酸钠、0.1%利福平等。 【预后及预防】 未治疗的包涵体性结膜炎持续3～9个月，平均5个月。采用标准方案治疗后病程缩短，复发率较低。 应加强对年轻人的卫生知识特别是性知识的教育。高质量的产前护理包括生殖道衣原体感染的检测和治疗是成功预防新生儿感染的关键。有效的预防药物包括1% 硝酸银、0.5% 红霉素和2.5% 聚烯吡酮碘。其中2.5% 的聚烯吡酮碘点眼效果最好、毒性最小。

眼睑位于体表，易受微生物、风尘和化学物质的侵袭，发生炎症反应。眼睑各种腺体的开口多位于睑缘和睫毛的毛囊根部，易发生细菌感染。睑缘是皮肤和粘膜的交汇处，眼睑皮肤和睑结膜的病变常可引起睑缘的病变。由于眼睑皮肤菲薄，皮下组织疏松，炎症时眼睑充血、水肿等反应显著。一、睑腺炎睑腺炎（hordeolum）是化脓性细菌侵入眼睑腺体而引起的一种急性炎症。如果是睫毛毛囊或其附属的皮脂腺（Zeis腺）或变态汗腺（Moll腺）感染，称为外睑腺炎，以往称为麦粒肿。如果是睑板腺感染，称为内睑腺炎。 【病因】大多为葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌感染眼睑腺体而引起。 【临床表现】患处呈红、肿、热、痛等急性炎症的典型表现。疼痛通常与水肿程度呈正比。①外睑腺炎的炎症反应主要位于睫毛根部的睑缘处，开始时红肿范围较弥散，触诊时可发现明显压痛的硬结；疼痛剧烈；同侧耳前淋巴结肿大，伴有压痛。如果外睑腺炎临近外眦角时，疼痛特别明显，还可引起反应性球结膜水肿。②内睑腺炎被局限于睑板腺内，肿胀比较局限；疼痛明显；病变处有硬结，触之压痛；睑结膜面局限性充血、肿胀（图4-1）。 睑腺炎发生2～3d后，可形成黄色脓点。外睑腺炎向皮肤方向发展，局部皮肤出现脓点，硬结软化，可自行破溃。内睑腺炎常于睑结膜面形成黄色脓点，向结膜囊内破溃，少数患者可向皮肤面破溃。睑腺炎破溃后炎症明显减轻，1～2d逐渐消退。多数在一周左右痊愈。亦可不经穿刺排脓，而自行吸收消退。 在儿童、老年人或患有糖尿病等慢性消耗性疾病的体弱、抵抗力差的患者中，若致病菌毒性强烈，睑腺炎可在眼睑皮下组织扩散，发展为眼睑蜂窝织炎。此时整个眼睑红肿，可波及同侧面部。眼睑不能睁开，触之坚硬，压痛明显，球结膜反应性水肿剧烈，可暴露于睑裂之外，可伴有发热、寒颤、头痛等全身症状。如不及时处理，有时可能引起败血症或海绵窦血栓形成而危及生命。【诊断】根据患者的症状和眼睑的改变，容易做出诊断。很少需要进行细菌培养来确定致病细菌。 【治疗】①早期睑腺炎应给予局部热敷，每次10～15min，每日3～4次，以便促进眼睑血液循环，缓解症状，促进炎症消退。每日滴用抗生素滴眼液4～6次，反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物，以便控制感染。②当脓肿形成后，应切开排脓。外睑腺炎的切口应在皮肤面，切口与睑缘平行，使其与眼睑皮纹相一致，以尽量减少瘢痕。如果脓肿较大，应当放置引流条。内睑腺炎的切口常在睑结膜面，切口与睑缘垂直，以免过多伤及睑板腺管。③当脓肿尚未形成时不宜切开，更不能挤压排脓，否则会使感染扩散，导致眼睑蜂窝织炎，甚至海绵窦脓毒血栓或败血症而危及生命。一旦发生这种情况，应尽早全身使用足量的以抑制金黄色葡萄球菌为主的广谱抗生素，并对脓液或血液进行细菌培养或药敏实验，以选择更敏感的抗生素。同时要密切观察病情，早期发现眼眶与颅内扩散和败血症的症状，进行适当处理。二、睑板腺囊肿睑板腺囊肿（chalazion）是睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症，以往称为霰粒肿。它有纤维结缔组织包囊，囊内含有睑板腺分泌物及包括巨细胞在内的慢性炎症细胞浸润。在病理形态上类似结核结节，但不形成干酪样坏死。 【病因】可能由于慢性结膜炎或睑缘炎而致睑板腺出口阻塞，腺体的分泌物潴留在睑板内，对周围组织产生慢性刺激而引起。【临床表现】多见于青少年或中年人，可能与其睑板腺分泌功能旺盛有关。一般发生于上睑，也可以上、下眼睑或双眼同时发生单个或多个，亦常见有反复发作者。病程进展缓慢。表现为眼睑皮下圆形肿块，大小不一。小的囊肿经仔细触摸才能发现。较大者可使皮肤隆起，但与皮肤无粘连。大的肿块可压迫眼球，产生散光而使视力下降。与肿块对应的睑结膜面，呈紫红色或灰红色的病灶。一般无疼痛，肿块也无明显压痛。一些患者开始时可有轻度炎症表现和触痛，但没有睑腺炎的急性炎症表现。小的囊肿可以自行吸收。但多数长期不变，或逐渐长大，质地变软。也可自行破溃，排出胶样内容物，在睑结膜面形成肉芽肿或在皮下形成暗紫红色的肉芽组织。睑板腺囊肿如有继发感染，则形成急性化脓性炎症，临床表现与内睑腺炎相同。 【诊断】根据患者无明显疼痛、眼睑硬结，可以诊断。对于复发性或老年人的睑板腺囊肿，应将切除物进行病理检查，以除外睑板腺癌。当睑板腺囊肿继发感染时临床表现与内睑腺炎完全一样，鉴别要点是，在发生内睑腺炎以前存在无痛性包块为睑板腺囊肿继发感染。 【治疗】①小而无症状的睑板腺囊肿无须治疗，待其自行吸收。②大者可通过热敷，或向囊肿内注射糖皮质激素促其吸收。③如不能消退，应在局部麻醉下手术切除。手术时用睑板腺囊肿夹子夹住翻转的眼睑，使囊肿位于夹子的环圈内，用尖刀切开囊肿，切口与睑缘垂直，用小锐匙将囊肿内容物刮除干净，剪除分离后的囊壁以防复发。三、睑缘炎 睑缘炎（blepharitis）是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺组织的亚急性或慢性炎症。 主要分为鳞屑性、溃疡性和眦部睑缘炎三种： （一） 鳞屑性睑缘炎（squamous blepharitis）由于睑缘的皮脂溢出所造成的慢性炎症。 【病因】患部常可发现卵圆皮屑芽胞菌（pityrosporum ovale），它能将脂类物质分解为有刺激性的脂肪酸。此外，屈光不正、视疲劳、营养不良和长期使用劣质化妆品也可能为其诱因。 【临床表现】睑缘充血、潮红，睫毛和睑缘表面附着上皮鳞屑，睑缘表面有点状皮脂溢出，皮脂集于睫毛根部，形成黄色蜡样分泌物，干燥后结痂。去除鳞屑和痂皮后，暴露出充血的睑缘，但无溃疡或脓点。睫毛容易脱落，但可再生。患者自觉眼痒、刺痛和烧灼感。如长期不愈，可使睑缘肥厚，后唇钝圆，使睑缘不能与眼球紧密接触，泪点肿胀外翻而导致泪溢（图4-2）。【诊断】 根据典型的临床表现及睑缘无溃疡的特点，可以诊断。 【治疗】 ①去除诱因和避免刺激因素。如有屈光不正应予以矫正。如有全身性慢性病应同时进行治疗。此外应注意营养和体育锻炼，增强身体抵抗力，保持大便通畅，减少烟酒刺激。②用生理盐水或3%硼酸溶液清洁睑缘，拭去鳞屑后涂抗生素眼膏，每日2～3次。痊愈后可每日一次，至少持续２周，以防复发。（二）溃疡性睑缘炎（ulcerative blepharitis）睫毛毛囊及其附属腺体的慢性或亚急性化脓性炎症。 【病因】大多为金黄色葡萄球菌感染引起，也可由鳞屑性睑缘炎感染后转变为溃疡性睑缘炎。屈光不正、视疲劳、营养不良和不良卫生习惯也可能是其诱因。 【临床表现】多见于营养不良、贫血或全身慢性病的儿童。与鳞屑性睑缘炎一样，患者也有眼痒、刺痛和烧灼感等，但更为严重。睑缘有更多的皮脂，睫毛根部散布小脓疱，有痂皮覆盖，睫毛常被干痂粘结成束。去除痂皮后露出睫毛根端和浅小溃疡。睫毛毛囊因感染而被破坏，睫毛容易随痂皮脱落，且不能再生，形成秃睫。溃疡愈合后，瘢痕组织收缩，使睫毛生长方向改变，形成睫毛乱生，如倒向角膜，可引起角膜损伤。如患病较久，可引起慢性结膜炎和睫缘肥厚变形，睫缘外翻，泪小点肿胀或阻塞，导致泪溢。 【诊断】根据典型的临床表现及睑缘有溃疡的特点，可以诊断。 【治疗】溃疡性睑缘炎比较顽固难治，最好能进行细菌培养和药敏试验，应选用敏感药物进行积极治疗。①应除去各种诱因，注意个人卫生。②以生理盐水或3%硼酸溶液每日清洁睑缘，除去脓痂和已经松脱的睫毛，清除毛囊中的脓液。然后用涂有抗生素眼膏的棉签在睑缘按摩，每日4次。③炎症完全消退后，应持续治疗至少2～3周，以防复发。（三） 眦部睑缘炎（angular blepharitis） 【病因】多数因莫-阿（Morax-Axenfeld）双杆菌感染引起。也可能与维生素B2缺乏有关。 【临床表现】本病多为双侧，主要发生于外眦部。患者自觉眼痒、异物感和烧灼感。外眦部睑缘及皮肤充血、肿胀，并有浸润糜烂。邻近结膜常伴有慢性炎症，表现为充血、肥厚、有粘性分泌物。严重者内眦部也可受累。 【诊断】根据典型的临床表现，可以诊断。 【治疗】①滴用0.25%～0.5%硫酸锌滴眼液，每日3～4次。此药可抑制莫-阿双杆菌所产生的酶。②适当服用维生素B2或复合维生素B可能有所帮助。③如有慢性结膜炎，应同时进行治疗。四、病毒性睑皮炎 病毒性睑皮炎（viral palpebral dermatitis）比眼睑细菌性感染少见，主要有以下两种。 （一） 单纯疱疹病毒性睑皮炎 【病因】由单纯疱疹病毒Ｉ型感染所致的急性眼周皮肤疾病，常复发。病毒通常存在于人体内，当感冒、高热或身体抵抗力低下时，趋于活跃。因发热性疾病常可致病，所以又称热性疱疹性睑皮炎。大多数眼睑单纯疱疹病毒性睑皮炎为复发型，在上述诱因诱导下常在同一部位多次复发。 【临床表现】病变可发生于上、下睑，以下睑多见，与三叉神经眶下支分布范围相符。初发时睑部皮肤出现丘疹，常成簇状出现，很快形成半透明水疱，周围有红晕。眼睑水肿。眼部有刺痛、烧灼感。水疱易破，渗出黄色粘稠液体。约1周后充血减退，肿胀减轻，水疱干涸，结痂脱落后不留瘢痕，但可有轻度色素沉着。可以复发。如发生于睑缘处，有可能蔓延至角膜。在唇部和鼻前庭部，可出现同样的损害（图4-3）。 【诊断】根据病史和典型的眼部表现，可以诊断。 【治疗】①眼部保持清洁，防止继发感染。不能揉眼。②结膜囊内滴0.1%无环鸟苷滴眼液，防止蔓延至角膜。③皮损处涂敷3%无环鸟苷眼膏或0.5%疱疹净眼膏。（二） 带状疱疹病毒性睑皮炎 【病因】由水痘-带状疱疹病毒感染三叉神经半月神经节或三叉神经第一支所致。 【临床表现】发病前常有轻重不等的前驱症状，如全身不适、发热等。继而在病变区出现剧烈神经痛。数日后，患侧眼睑、前额皮肤和头皮潮红、肿胀，出现成簇透明小疱。疱疹的分布不越过睑和鼻的中心界限（图4-4）。小疱的基底有红晕，疱群之间的皮肤正常。数日后疱疹内液体混浊化脓，形成深溃疡，此时可出现耳前淋巴结肿大、压痛，或有发热及全身不适等症状。约２周后结痂脱落。因皮损深达真皮层，脱痂后留下永久性皮肤瘢痕。炎症消退后，皮肤感觉数月后才能恢复。可同时发生同侧眼带状疱疹性角膜炎或虹膜炎，当鼻睫神经受累后，鼻翼出现疱疹时，这种可能性更大。【诊断】根据病史和典型的眼部表现，可以诊断。 【治疗】 ①应适当休息，提高身体抵抗力。必要时给予镇痛剂和镇静剂。②疱疹未破时，局部无需用药。疱疹破溃无继发感染时，患处可涂敷3%无环鸟苷眼膏或0.5%疱疹净眼膏。如有继发感染，可加用抗生素眼液湿敷，每日2～3次。结膜囊内滴用0.1%无环鸟苷滴眼液，防止角膜受累。③对重症患者须全身应用无环鸟苷、抗生素及糖皮质激素。五、接触性睑皮炎 接触性睑皮炎（contact dermatitis of lids）是眼睑皮肤对某种致敏原的过敏反应，也可以是头面部皮肤过敏反应的一部分。 【病因】以药物性皮炎最为典型。常见的致敏原为眼局部应用的抗生素、局部麻醉剂、阿托品、毛果芸香碱、碘、汞等制剂。与眼睑接触的许多化学物质，如化妆品、染发剂、医用胶布、接触镜护理液和眼镜架等，也可能为致敏原。全身接触某些致敏物质或某种食物也可发生。有时接触致敏原一段时间后才发病，如长期滴用阿托品或毛果芸香碱滴眼液患者。 【临床表现】患者自觉眼痒和烧灼感。急性者眼睑突发红肿，皮肤出现丘疹、水泡或脓泡，伴有微黄粘稠渗液。不久糜烂结痂、脱屑。有时睑结膜肥厚充血。亚急性者，症状发生较慢，但常迁延不愈。慢性者，可由急性或亚急性湿疹转变而来，睑皮肤肥厚粗糙，表面有鳞屑脱落，呈苔藓状。 【诊断】根据接触致敏原的病史，和眼睑皮肤湿疹的临床表现，可以诊断。但若要区别是过敏性还是刺激性皮炎，唯一准确的方法是进行斑贴试验。 【治疗】①立即停止接触致敏原。如果患者同时应用多种药物，难于确认何种药物引起过敏时，可暂停所有药物。②急性期应用生理盐水或3%硼酸溶液进行湿敷。结膜囊内滴用糖皮质激素滴眼液。眼睑皮肤渗液停止后，可涂敷糖皮质激素眼膏，但不宜包扎。③全身应用抗组胺类药物。反应严重时可口服泼尼松。

一、角膜的组织结构和生理 角膜（cornea）和巩膜一起构成眼球最外层的纤维膜，同时角膜也是重要的屈光间质，是外界光线进入眼内在视网膜上成像的必经通路。从前到后角膜可分为上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层等五层结构，上皮层表面还覆盖有一层泪膜。 上皮层厚度为0.05mm，占整个角膜厚度的5％，由4～6层非角化鳞状上皮细胞组成。角膜缘部上皮基底层含有角膜缘干细胞，可逐渐分化为瞬间扩充细胞及终末分化上皮细胞，是角膜上皮增殖和修复的来源，角膜上皮细胞的生命周期大约为7～14天。浅表上皮细胞之间的紧密连接可阻止泪液中的水分进入基质层，角膜上皮大范围缺损时，角膜的厚度比正常增加200%。基底上皮细胞的持续分泌，在其下形成了由Ⅳ型胶原纤维，层粘连蛋白和其他蛋白组成的50nm厚的基底膜。 角膜基质层约占角膜厚度的9/10，由200～250层平行排列的纤维小板构成，前部基质层的纤维小板有广泛的层间交织，而后部基质层的纤维小板宽且厚，从角膜缘的一端延展到对侧，这些纤维小板主要为Ⅰ型胶原也有Ⅲ、Ⅴ型胶原，胶原直径一致，排列规则，胶原纤维束间有稀疏的角膜基质细胞，在正常眼压的情况下纤维束仅可在原长度基础上延展0.25%。 后弹力层是角膜内皮细胞的基底膜，由内皮细胞分泌形成，主要为IV型胶原，其厚度出生时约为3μm，成年后可增加至10～12μm。内皮层由六角形细胞构成，这些细胞以镶嵌的形式相互交错紧密的排列在一起。角膜内皮细胞层的机械屏障，以及特有的离子泵功能是维持角膜相对脱水状态的关键。人类角膜内皮细胞出生后在体内不能再生，靠邻近内皮细胞的扩大及移行来填补衰老与受损死亡的细胞留下的位置。损伤超过一定限度时，则导致角膜内皮细胞密度小于临界功能密度（500～800个/mm2），从而引起角膜内皮失代偿，导致角膜持续水肿失去透明性。 完整的角膜上皮细胞和泪膜、基质层胶原纤维束的规则排列、角膜无血管以及“脱水状态”共同维持角膜透明性。紧密排列的上皮细胞和表面覆盖的泪膜形成了光滑的光学界面，使其屈光指数近乎一致，光散射降低。基质中胶原纤维规则的网格状排列起到了衍射光栅的作用，通过破坏干涉来减少光散射。角膜的透明也依赖于角膜实质层保持的半脱水状态，主要由上皮和内皮的机械性屏障以及内皮的温度依赖性Na+-K泵来控制，内皮细胞以耗能的运输方式将基质水分从内皮细胞顶部胞质中泵入房水。因此内皮细胞可维持基质层约78%的含水量。如果内皮细胞的离子泵功能减退或内皮间紧密连接破坏，水分进入基质的速度超过水分泵出的速度，则水分在基质层弥散，破坏胶原纤维的正常排列结构，从而引起散光和角膜混浊。此外，泪液蒸发的动力和渗透梯度促使角膜浅基质水分排出，对保持角膜的脱水状态也起一定作用。 角膜代谢所需的营养物质主要来源于房水中的葡萄糖和通过泪膜弥散的氧，此外，周边角膜还接受来自角膜缘血管循环供应的氧。角膜是机体神经末梢分布密度最高的器官之一，感觉神经纤维从睫状长神经发出分支，穿过前弹力层在上皮下形成上皮下神经丛，释放的神经递质包括乙酰胆碱，儿茶酚胺，P物质和降钙素基因相关肽等，因而角膜敏感度是结膜的100倍。任何深、浅角膜病变（角膜异物、角膜擦伤、角膜炎症）都导致疼痛和畏光，眼睑运动（特别是上睑）可使疼痛加剧。所以角膜的炎症大多伴有畏光，流泪、眼睑痉挛等症状。但单疱病毒性角膜炎除外，因为该病使角膜知觉减退。 角膜表面并非标准球面，前表面中央1/3区域称光学区接近球面，周边部较扁平，鼻侧扁平较颞侧更明显。中央角膜的平均曲率半径是7.8mm(6.7～9.4mm)，角膜总屈光力约为43.25D，占正常人眼总屈光力（58.60D）的74%，因此，通过角膜屈光手术改变角膜的屈光力可矫正眼的屈光状态。 二、角膜的病理生理 角膜病是我国的主要致盲病之一。角膜疾病主要有炎症、外伤、先天性异常、变性、营养不良和肿瘤等。其中感染性角膜炎症更为多见，肺炎球菌较易直接感染角膜，其它病原菌则需要大量局部侵袭或机体抵抗力下降时才易致病。角膜缘血供丰富，角膜周边部和中央部之间在免疫相关的细胞和活性因子的分布上存在显著差异，角膜周边部或角膜缘的淋巴细胞以及补体成分含量高于角膜中央部。此外角膜的周边和角巩膜缘含有抗原递呈细胞---树突状细胞（表达MHC-Ⅱ和共刺激分子，能有效的活化T细胞）。周边上皮层和角膜前基质层，存在少量的淋巴细胞。血管黏附分子和细胞因子也可以把血管内不同类别的白细胞吸引到角膜缘。因此，临床上角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病（如蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜溃疡等），而一些感染性角膜病则易发生于角膜中央区。 角膜上皮是抵御病原微生物侵袭角膜的第一道屏障，上皮遭受损伤后，极容易发生感染性炎症。上皮层损伤后可以再生，不留瘢痕。角膜前弹力层受损后不能再生，由上皮细胞或瘢痕组织填充。角膜基质层对维持角膜的透明性及抵抗眼内压有重要作用，损伤后由瘢痕组织修复填补，使角膜失去透明性。角膜后弹力层受损后可以由内皮细胞分泌再生，修复速度为每月10m。内皮细胞的屏障功能遭到破坏后，伤口缘的后弹力层收缩并向基质层卷曲，数小时之内，毗邻的内皮细胞向伤口区迁徙，通过细胞重组、增大和迁徙，重建完整的内皮单层结构。当完整的单层内皮细胞重新覆盖后弹力层时，细胞间形成接触抑制和稳定的细胞连接。此时，参与创伤修复的细胞体积大于未参与修复区域的细胞。如果内皮损伤较重，局部的内皮细胞会形成复层及纤维化，引起异常的基底膜样物质沉积。 角膜是重要的屈光介质，角膜病尤其是位于角膜中央的病灶，严重影响视力，所以角膜病要给予积极的治疗。角膜各层对局部使用药物的渗透性不同，脂溶性物质可以迅速通过紧密连接的上皮层，水溶性物质易于通过基质层。因此，为了提高药物眼部使用的生物利用度，理想药物应具备双相溶解性方能穿透角膜进入眼内。角膜移植是重要的复明及治疗手段，虽然角膜移植是器官移植中成功率最高的一种，但在某些抗原刺激下，尤其当病变角膜出现新生血管时，角膜移植亦会出现免疫排斥反应。

球结膜下血管破裂或其渗透性增加可引起球结膜下出血(subconjunctival hemorrhage) 。由于球结膜下组织疏松，出血后易积聚成片状。严格地说，结膜下出血是症状，而不是真正的病种，极少能找到确切的病因。单眼多见，可发生于任何年龄组。偶尔可有激烈咳嗽、呕吐等病史。其他可能相关的病史有：外伤（眼外伤或头部挤压伤）、结膜炎症、高血压、动脉硬化、肾炎、血液病（如白血病、血友病）、某些传染性疾病（如败血症、伤寒）等。 【临床表现】初期呈鲜红色，以后逐渐变为棕色。一般7～12天内自行吸收。出血量大可沿眼球全周扩散。如果反复发作，此时应特别着重全身系统疾病的检查。 【治疗】 首先寻找出血原因，针对原发病进行治疗。出血早期可局部冷敷，两天后热敷，每天2次，可促进出血吸收。向患者作好解释，以消除其顾虑。

第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

一、原发结膜良性肿瘤 （一）结膜色素痣(conjunctival nevi)是来源于神经外胚层的先天性良性错构瘤，极少恶变。组织病理学见，结膜痣由痣细胞或巢组成。1/3的结膜黑色素痣缺乏色素，一半以上色素痣可见囊肿样上皮包涵体。 结膜痣多发于角膜缘附近及睑裂部的球结膜，呈不规则圆形，大小不等，境界清楚，稍隆起于结膜面。痣一般为黑色，色素深浅不一，有的为棕红色。痣内无血管。如痣体突然变大且表面粗糙、有血管长入者提示有恶变的可能。 色素性结膜色素痣要和原发性后天性结膜黑变病相鉴别，后者通常为单侧、不规则、扁平而弥散的色素沉着，有恶变趋势。 一般不需治疗。如影响外观，可予以切除，但要注意切除彻底。切除时必须常规送病理检查，一旦发现有恶变，应给予广泛的彻底切除，以免复发。（二）结膜乳头状瘤(conjunctival papilloma)人乳头瘤病毒（HPV）6或11亚型，可以诱发眼睑皮肤表皮细胞和血管增殖形成寻常疣或者带柄的结膜乳头状瘤。HPV-16或者HPV-18常常引起基底较宽的结膜病变。病理显示乳头状瘤有覆盖以增殖上皮的结缔组织芯，上皮中度角化，偶有不规则生长。 常发生于角膜缘、泪阜及睑缘部位，瘤体色鲜红，呈肉样隆起。带蒂结膜乳头状瘤由多个小叶组成，外观平滑、有很多螺旋状的血管。宽基底部的乳头状瘤，表面不规则，有时会播散及角膜。活检有助于诊断。乳头状瘤手术切除后易复发，博莱霉素局部注射可降低复发率。（三）结膜皮样瘤(dermoid tumor)和皮样脂肪瘤(dermolipoma)是常见的先天性良性肿瘤，皮样瘤常见于颞下角膜缘，表现为圆形、表面光滑的黄色隆起的肿物，其中常见有毛发。皮样脂肪瘤多见于颞上象限近外眦部的球结膜下，呈黄色、质软的光滑肿块。一般不需治疗，如生长扩大影响美观，可考虑部分切除，后部切除要谨慎，其与眶脂肪相连，手术可能会引起眼眶紊乱等并发症，这比原发病更严重。（四）结膜血管瘤(conjunctival angioma)多为先天性，出生时或出生后不久即出现。结膜血管瘤外观可以为孤立的、团块状，或弥漫性扩张的海绵血管瘤。通常和眼睑皮肤、眼眶毛细血管瘤以及静脉血管瘤有广泛联系，应注意和结膜毛细血管扩张相鉴别，如Rendu-Osler-weber病或Louis-Bar综合征。 化脓性肉芽肿和毛细血管瘤常共生于睑板腺囊肿的睑结膜面，或者新近施行过手术的区域。艾滋病相关的Kaposi肉瘤，在结膜上表现为蓝色血管结节，放疗最有效。（五）结膜囊肿（conjunctival inclusion cyst） 小的结膜囊肿可能是由于结膜皱褶的异位造成的。较大的囊肿常常是由于外伤、手术或者炎症导致的结膜上皮细胞种植到结膜上皮下的基质中，异常增生引起。结膜囊肿边界清楚，周围是正常结膜上皮细胞，多位于下睑穹窿。单纯切开囊肿引流，复发率高，手术完整切除是有效的治疗方法，切除后的缺损区范围较大时可行羊膜移植。二、原发结膜恶性肿瘤 （一）结膜上皮内新生物（conjunctival epithelial neoplasia,CIN） CIN和眼睑皮肤的光化性角化病相似，根据非典型细胞侵及上皮的广泛程度划分为轻度、中度和重度CIN。如果仅局限于部分上皮的病变称为鳞状细胞发育不良，当非典型细胞发展到整个上皮层时则为原位癌。致病原因与日光过度照射、人乳头瘤病毒感染等有关，户外工作人群、吸烟老年男性人群发病率较高，免疫抑制患者如AIDS病灶发展较快。 结膜上皮内新生物多生长于睑裂暴露区，近角膜缘处。可以呈乳头状或凝胶状外观，生长缓慢，常伴有轻度炎症和不同程度的血管异常，如果进入病灶区的新生血管粗大，则意味着结膜上皮中午有浸润性生长的趋势，可能突破基底膜。 手术切除是有效的治疗方法，但有复发的可能，有报道手术切除后，切除缘病检阴性的患者仍存在约30％的复发率。因此有学者建议病灶切除后，切除缘临近组织进行冷冻治疗或使用抗代谢药物如丝裂霉素、5-FU等减少肿瘤的复发。（二）结膜鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)是一种比较常见的结膜恶性肿瘤，紫外线过度照射是鳞状细胞癌发生的重要因素，病毒感染和先天因素可能也起作用。鳞状细胞癌在HIV阳性患者和色素沉着性干皮病患者中发生率较高。 多发生于睑裂区的角膜缘处、睑缘皮肤和结膜的交界处或内眦部泪阜等部位，很少见于结膜的非暴露区。一些肿瘤外观类似胬肉。大多数肿瘤呈胶质样，上皮异常角化。肿瘤生长缓慢，但可向深部组织浸润，很少发生转移。 因此，彻底切除病灶是最佳的治疗方式，创面用粘膜、结膜或羊膜移植，角膜创面用板层角膜移植修复。切除不彻底肿瘤可复发，此时需行二次手术。冷冻可降低复发率。有报告用博莱霉素于癌肿病灶区行球结膜下注射可使癌肿萎缩。若病变已侵犯眼睑或穹隆部无法彻底清除时应考虑做眼眶内容物剜出术。（三）恶性黑色素瘤（malignant melanoma ） 结膜恶性黑色素瘤是潜在的致命性肿瘤。有报道26％的患者晚期发生重要脏器转移，手术后10年的患者死亡率为13%。恶性黑色素瘤多数起自后天原发性黑色瘤，一部分起自结膜色素痣，极少数起自正常结膜。 结膜黑色素瘤最常见于球结膜或角巩膜缘，也可出现于睑结膜，呈结节状生长，肿瘤滋养血管丰富，色素的深浅可以变化。其预后一定程度上取决于病变部位，生长于球结膜的黑色素瘤较发生于睑结膜、穹窿或泪阜处的黑色素瘤预后好。黑色素瘤能向眼球或眼眶侵袭，并且可向局部淋巴结、脑及其他部位转移。 对任何眼球表面可疑的色素性病变应进行切除活检，正确的活检并不会增加转移的危险。多数结膜黑色素瘤可手术切除，推荐的方法为切除范围包括肿瘤边界外4mm处结膜，以及肿瘤下方薄的板层巩膜瓣，手术区域的巩膜用无水酒精处理，结膜创缘进行冷冻治疗。结膜切除范围较大时可进行结膜或羊膜移植，防止术后粘连。对进行性病变，不能进行局部切除，可考虑眼球摘除或眶内容物剜除术。放疗不一定能提高手术愈后。

一、睑裂斑 睑裂斑(pingueculae)是睑裂区角巩膜缘连接处水平性的、三角形或椭圆形、隆起的、灰黄色的球结膜结节。 【病因】 病理显示睑裂斑上皮下连接组织透明样变性，嗜碱性弹力纤维、颗粒状物质增多，通常病变区没有炎症细胞，这被认为是紫外线诱发胶原变性的结果。睑裂斑主要位于鼻侧区域，因此有学者认为与鼻梁对阳光的反射，导致的光化学损伤有直接关系。此外眼睑闭合对睑裂区球结膜造成的重复性损伤也被认为是一个致病因素， 【临床表现】 鼻侧发生多且早于颞侧，多为双侧性。外观常像脂类渗透至上皮下组织，内含黄色透明弹性组织。睑裂部接近角膜缘处的球结膜出现三角形隆起的斑块，三角形基底朝向角膜。睑裂斑通常是无症状，至多是美容的问题。偶尔睑裂斑可能会充血、表面变粗糙，发生睑裂斑炎。睑裂斑很少与其他损害混淆，睑裂斑位于上皮下，上皮肿瘤多局限于上皮组织内。成年人的Gaucher病是一种鞘脂代谢性疾病，可发生褐色的睑裂斑样损害，需注意鉴别。 【治疗】 一般无需治疗。发生睑裂斑炎给予作用较弱的激素或非甾体消炎药局部点眼即可。严重影响外观、反复慢性炎症或干扰角膜接触镜的成功配戴时可考虑予以切除。二、翼状胬肉 翼状胬肉（pterygia）是一种向角膜表面生长的与结膜相连的纤维血管样组织，常发生于鼻侧的睑裂区。翼状胬肉的存在不仅影响美观，还会引起角膜散光导致视力下降，如果胬肉遮盖视轴区，会严重影响患者的视力。 【病因】 翼状胬肉的确切病因与发病机制虽然尚未完全弄清，但流行病学显示，有两个因素与它的发生有密切关系，一是所居住地区的地理位置，二是暴露于日光及风沙下的时间。热带地区的居民以及长时间从事户外工作的人翼状胬肉的发病率均较正常为高，这显示日光中的紫外线可能是引起翼状胬肉的主要原因。另外，遗传也是其发病中不可忽视的一个因素，家族成员中有翼状胬肉病史的人较正常人更易发生翼状胬肉。其他尚有许多因素包括局部泪液异常、I型变态反应、人乳头瘤病毒感染等都被认为与胬肉的发生有重要联系。 【临床表现】 多双眼发病，以鼻侧多见。一般无明显自觉症状，或仅有轻度异物感，当病变接近角膜瞳孔区时，因引起角膜散光或直接遮挡瞳孔区而引起视力下降。睑裂区肥厚的球结膜及其下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，当胬肉较大时，可妨碍眼球运动( 图7－10)。 典型的翼状胬肉可以分为头、颈、体三部分，它们之间没有明显的分界。翼状胬肉的体部通常起自球结膜，偶尔起自半月皱襞或穹隆部结膜（特别是复发胬肉）。在角巩膜缘翼状胬肉的体部转为颈部。翼状胬肉的头部指的是位于角膜的部分，此处的胬肉与下面的角膜紧密相连。Stocker’s线指的是含金属的色素在上皮的沉积，它的存在常常是胬肉生长缓慢的表现。胬肉外形上的不同常常提示了病变发展的不同阶段：进展期胬肉充血肥厚，静止期胬肉色灰白，较薄，呈膜状。 【诊断和鉴别诊断】 由于翼状胬肉的病变直观，诊断并不困难，但是仍需要和其它一些疾病相鉴别。 1. 假性胬肉 假性胬肉是由于外伤、手术及炎症伤及角膜边缘区而导致的结膜与角膜的粘连。与真性胬肉不同在于：它没有清晰的头、体、尾的外形特点；可以发生在角膜的任何位置；之前常常有明确的外伤及炎症病史；另外假性胬肉的下方常常可以被探针通过。 2. 睑裂斑 睑裂斑位于睑裂区角膜两侧的球结膜，微隆起于结膜，呈黄白色的三角形外观。它的成因也与长期户外活动有关，但睑裂斑很少侵入角膜。 3. 结膜肿瘤 一些结膜的肿瘤在发病初期易与翼状胬肉相混淆，但良性肿瘤一般很少侵犯角膜，而恶性肿瘤生长迅速，呈不规则外观。病理检查可明确诊断。 【治疗】胬肉小而静止时一般不需治疗，但应尽可能减少风沙、阳光等刺激。胬肉进行性发展，侵及瞳孔区，可以进行手术治疗，但有一定的复发率。手术方式有单纯胬肉切除或结膜下转移术。胬肉切除+球结膜瓣转移、移植或羊膜移植术。联合角膜缘干细胞移植、自体结膜移植、β射线照射、局部使用丝裂霉素等，可以减少胬肉复发率。三、结膜结石 结膜结石(conjunctival concretion)是在睑结膜表面出现的黄白色凝结物，常见于慢性结膜炎患者或老年人。结石由脱落的上皮细胞和变性白细胞凝固而成。患者一般无自觉症状，无需治疗。如结石突出于结膜表面引起异物感，导致角膜擦伤，可在表面麻醉下用异物针或尖刀剔除。

病毒性结膜炎(viral conjunctivitis)是一种常见感染，病变程度因个体免疫状况、病毒毒力大小不同而存在差异，通常有自限性。临床上按病程分为急性和慢性两组，以前者多见，包括流行性角结膜炎、流行性出血性结膜炎、咽结膜热、单疱病毒性结膜炎和新城鸡瘟结膜炎等。慢性病毒性结膜炎包括传染性软疣性睑结膜炎、水痘-带状疱疹性睑结膜炎、麻疹性角结膜炎等。一、腺病毒性角结膜炎 腺病毒性角结膜炎症是一种重要的病毒性结膜炎，主要表现为急性滤泡性结膜炎，常合并有角膜病变。本病传染性强，可散在或流行性发病。腺病毒是一种脱氧核糖核酸（DNA）病毒，可分为37个血清型。已经从眼部感染灶分离到2，3，4，7，8，9，14，16，19，29，31和37型，病毒的体外培养需使用接种细胞如人胚肾细胞，通过荧光抗体、补体－固定抗体实验、中和实验或血细胞凝集抑制实验等可进行分型。不同型别的腺病毒引起的病毒性结膜炎可有不同的临床表现，同样的临床表现也可由几种不同血清型的腺病毒所引起。腺病毒性角结膜炎主要表现为两大类型，即流行性角结膜炎和咽结膜热。 （一）流行性角结膜炎(epidemic keratoconjunctivitis)是一种强传染性的接触性传染病，由腺病毒8、19、29和37型腺病毒（人腺病毒D亚组）引起。潜伏期为5～7天。 【临床表现】 起病急、症状重、双眼发病。主要症状有充血、疼痛、畏光、伴有水样分泌物。疾病早期常一眼先发病，数天后对侧眼也受累，但病情相对较轻。急性期眼睑水肿，结膜充血水肿，48小时内出现滤泡和结膜下出血，色鲜红，量多时呈暗红色。伪膜（有时真膜）形成后能导致扁平瘢痕、睑球粘连。发病数天后，角膜可出现弥散的斑点状上皮损害，并于发病7～10天后融合成较大的、粗糙的上皮浸润。2周后发展为局部的上皮下浸润，并主要散布于中央角膜，角膜敏感性正常。发病3～4周后，上皮下浸润加剧，形态大小基本一致，数个至数十个不等。上皮下浸润由迟发性过敏反应引起，主要是淋巴细胞在前弹力层和前基质层的浸润，是机体对病毒抗原的免疫反应（图7－6）。这种上皮下浸润可持续数月甚至数年之久，逐渐吸收，极个别情况下，浸润最终形成瘢痕，造成永久性视力损害。结膜炎症最长持续3～4周。原发症状消退后，角膜混浊数月后可消失。患者常出现耳前淋巴结肿大和压痛，且于眼部开始受累侧较为明显，是和其它类型结膜炎的重要鉴别点，疾病早期或症状轻者无此表现。需注意儿童睑板腺感染时也可有耳前淋巴结肿大。儿童可有全身症状，如发热、咽痛、中耳炎、腹泻等。【诊断】急性滤泡性结膜炎和炎症晚期出现的角膜上皮下浸润是本病的典型特征，结膜刮片见大量单核细胞，有伪膜形成时，中性粒细胞数量增加。病毒培养、PCR检测、血清学检查可协助病原学诊断。 【治疗】 必须采取措施减少感染传播。所有接触感染者的器械必须仔细清洗消毒，告知患者避免接触眼睑和泪液，经常洗手。当出现感染时尽可能避免人群之间的接触。治疗无特殊方法，局部冷敷和使用血管收缩剂可减轻症状，急性期可使用抗病毒药物抑制病毒复制如干扰素滴眼剂、0.1%无环鸟苷、0.15％更昔洛韦、0.1%三氮唑核苷、4%吗啉双胍等，每小时１次。合并细菌感染时加用抗生素治疗。出现严重的膜或伪膜、上皮或上皮下角膜炎引起视力下降时可考虑使用糖皮质激素眼药水，病情控制后应减少糖皮质激素眼药水的点眼频度至每天１次或隔天１次。应用中要注意逐渐减药，不要突然停药，以免复发；另外还要注意激素的副作用。（二）咽结膜热（pharyngoconjunctival fever） 是由腺病毒3、4和7型引起的一种表现为急性滤泡性结膜炎伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，传播途径主要是呼吸道分泌物。多见于4～9岁儿童和青少年。常于夏、冬季节在幼儿园、学校中流行。散发病例可见于成人。 【临床表现】 前驱症状为全身乏力，体温上升至38℃以上，自觉流泪、眼红和咽痛。患者体征为眼部滤泡性结膜炎、一过性浅层点状角膜炎及上皮下混浊，耳前淋巴结肿大。咽结膜热有时可只表现出1～3个主要体征。病程10天左右，有自限性。 【诊断】 根据临床表现可以诊断。结膜刮片中见大量单核细胞，培养无细菌生长。 【治疗和预防】 无特殊治疗。可参考流行性角结膜炎的治疗和预防措施。发病期间勿去公共场所、泳池等，减少传播机会。二、流行性出血性结膜炎 流行性出血性结膜炎(epidemic hemorrhagic conjunctivitis)是由70型肠道病毒（偶由Ａ24型柯萨奇病毒）引起的一种暴发流行的自限性眼部传染病，又称“阿波罗11号结膜炎”。1969年在加纳第一次爆发，1971年曾在我国大范围流行。该病在许多国家和岛屿发生过流行。 【临床表现】潜伏期短18～48小时（病程短5～7天），常见症状有眼痛、畏光、异物感、流泪、结膜下出血、眼睑水肿等。结膜下出血呈片状或点状，从上方球结膜开始向下方球结膜蔓延（图7－7）。多数患者有滤泡形成，伴有上皮角膜炎和耳前淋巴结肿大。少数人发生前葡萄膜炎，部分患者还有发热不适及肌肉痛等全身症状，印度和日本曾报告个别病例出现类似小儿麻痹样下肢运动障碍。 【诊断】急性滤泡性结膜炎的症状，同时有显著的结膜下出血，耳前淋巴结肿大等为诊断依据。 【治疗和预防】无特殊治疗，有自限性，加强个人卫生和医院管理，防止传播是预防的关键。

正常情况下结膜囊内可存有细菌，大约90%的人结膜囊内可分离出细菌，其中35%的人更可分离出一种以上的细菌，这些正常菌群主要是表皮葡萄球菌（>60%），类白喉杆菌（35%）和厌氧痤疮丙酸杆菌，这些细菌可通过释放抗生素样物质和代谢产物，减少其它致病菌的侵袭。当致病菌的侵害强于宿主的防御机能或宿主的防御机能受到破坏的情况下，如干眼、长期使用糖皮质激素等，即可发生感染。患者眼部有结膜炎症和脓性渗出物时，应怀疑细菌性结膜炎(bacterial conjunctivitis)。按发病快慢可分为超急性（24小时内）、急性或亚急性（几小时至几天）、慢性（数天至数周）。按病情的严重情况可分为轻、中、重度。急性结膜炎患者均有不同程度的结膜充血和结膜脓性、粘液性或粘脓性分泌物。急性结膜炎通常有自限性，病程在2周左右，局部有效治疗可以减少发病率和疾病持续时间，给予敏感抗生素治疗后，在几天内痊愈。慢性结膜炎无自限性，治疗较棘手。 【病因】常见的致病细菌见下表7－1： 发病快慢 病情 常见病原菌 慢性 （由数天至数周） 轻至中度 金黄色葡萄球菌 Morax-Axenfeld双杆菌 变形杆菌 大肠杆菌 假单孢菌属 急性或亚急性 （几小时至几天） 中至重度 流感嗜血杆 肺炎链球菌 Kochweeks杆菌金黄色葡萄球菌 超急性 （24小时内） 重度 奈瑟淋球菌 奈瑟脑球膜炎菌 其他较少见的细菌有结核分支杆菌、白喉杆菌等。 慢性结膜炎可由急性结膜炎治疗不当演变而来，也可能为Morax-Axenfeld双杆菌、链球菌或其他毒力不强的菌类感染后一开始就呈慢性炎症过程，发病无季节性。还可由不良环境刺激如粉尘和化学烟雾等，眼部长期应用有刺激性的药物、屈光不正、烟酒过度、睡眠不足等引起。很多患者同时存在睑内翻、倒睫，以及慢性泪囊炎、慢性鼻炎等周围组织炎症。【临床表现】急性乳头状结膜炎伴有卡他性或粘脓性渗出物是多数细菌性结膜炎的特征性表现。起先单眼发病，通过手接触传播后波及双眼。患者眼部刺激感和充血，晨间醒来睑缘有分泌物，起初分泌物呈较稀的浆液性，随病情进展变成粘液性及脓性。偶有眼睑水肿，视力一般不受影响，角膜受累后形成斑点状上皮混浊可引起视力下降。细菌性结膜炎乳头增生和滤泡形成的严重程度取决于细菌毒力包括侵袭力。白喉杆菌和溶血性链球菌可引起睑结膜面膜或伪膜形成。（一）超急性细菌性结膜炎(hyperacute bacterial conjunctivitis)由奈瑟氏菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌）引起。其特征为，潜伏期短（10小时至2～3天不等），病情进展迅速，结膜充血水肿伴有大量脓性分泌物。约有15%～40%患者可迅速引起角膜混浊，浸润，周边或中央角膜溃疡，治疗不及时，几天后可发生角膜穿孔，严重威胁视力。其他并发症包括前房积脓性虹膜炎、泪腺炎和眼睑脓肿。淋球菌性结膜炎成人主要是通过生殖器-眼接触传播而感染，新生儿主要是分娩时经患有淋球菌性阴道炎的母体产道感染，发病率大约为0.04％。奈瑟氏脑膜炎球菌性结膜炎最常见患病途径是血源性播散感染，也可通过呼吸道分泌物传播。成人淋球菌性结膜炎较脑膜炎球菌性结膜炎更为常见，而脑膜炎球菌性结膜炎多见于儿童，通常为双眼性，潜伏期仅为数小时至1天，表现类似淋球菌性结膜炎，严重者可发展成化脓性脑膜炎，危及患者的生命。两者在临床上往往难以鉴别，两种致病菌均可引起全身扩散，包括败血症。特异性诊断方法需要培养和糖发酵试验。近年来，奈瑟菌属出现青霉素耐药菌群，因此药物敏感试验非常重要。 新生儿淋球菌性结膜炎(gonococcal conjunctivitis)潜伏期2～5天者多为产道感染，出生后7天发病者为产后感染。双眼常同时受累。有畏光、流泪，眼睑高度水肿，重者突出于睑裂之外，可有假膜形成。分泌物由病初的浆液性很快转变为脓性，脓液量多，不断从睑裂流出，故又有“脓漏眼”之称。常有耳前淋巴结肿大和压痛。严重病例可并发角膜溃疡甚至眼内炎。感染的婴儿可能还有并发其他部位的化脓性炎症，如关节炎、脑膜炎、肺炎、败血症等。 （二）急性或亚急性细菌性结膜炎(acute or subacute conjunctivitis)又称“急性卡他性结膜炎”，俗称“红眼病” ，传染性强多见于春秋季节，可散发感染，也可流行于学校、工厂等集体生活场所。发病急，潜伏期1～3天，两眼同时或相隔1～2天发病。发病3～4天时病情达到高潮，以后逐渐减轻，病程多少于3周。最常见的致病菌是肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。病原体可随季节变化，有研究显示冬季主要是肺炎双球菌引起的感染，流感嗜血杆菌性结膜炎则多见于春夏时期。 （1）金黄色葡萄球菌通过释放外毒素和激活生物活性物质如溶血素、溶纤维蛋白溶酶、凝固酶等引起急性化脓性结膜炎。患者多半有睑缘炎，任何年龄均可发病，晨起由于粘液脓性分泌物糊住眼睑而睁眼困难，较少累及角膜。表皮葡萄球菌引起的结膜炎少见。 （2） 肺炎双球菌性结膜炎有自限性，儿童发病率高于成人。潜伏期大约2天，结膜充血、粘脓性分泌物等症状在2～3天后达到顶点。上睑结膜和穹窿结膜可有结膜下出血，球结膜水肿，但很少引起严重化脓性结膜炎。可有上呼吸道症状，很少引起肺炎。 （3） 流感嗜血杆菌是儿童细菌性结膜炎的最常见病原体，80％成人上呼吸道中可见流感嗜血杆菌共生。流感嗜血杆菌属可引起两种不同临床表现结膜炎。潜伏期约24小时，临床表现为结膜充血、水肿、球结膜下出血，脓性或粘液脓性分泌物，症状3～4天达到高峰，在开始抗生素治疗后7～10天症状消失，不治疗可复发。流感嗜血杆菌III型感染还可并发卡他性边缘性角膜浸润或溃疡。儿童流感嗜血杆菌感染可引起眶周蜂窝织炎，部分患者伴有体温升高、身体不适等全身症状。 （4） 其它：白喉杆菌引起的急性膜性或假膜性结膜炎， 20世纪初开始使用白喉杆菌类毒素后发病率明显下降，如今白喉杆菌性结膜炎偶见于儿童咽白喉患者，最初，眼睑红、肿、热、痛，可有耳前淋巴结肿大，严重病例球结膜面可有灰白色－黄色膜和假膜形成，坏死脱落后形成瘢痕。角膜溃疡少见，但一旦累及很容易穿孔。白喉毒素可致眼外肌和调节麻痹，干眼、睑球粘连、倒睫和睑内翻是白喉杆菌性结膜炎的常见并发症。本病有强传染性，需全身使用抗生素。 其他少见的急性化脓性结膜炎有：摩拉克氏菌结膜炎在免疫力低下和酗酒人群中可见，假单胞菌属、埃希氏菌属、志贺氏菌和梭菌属等偶可引起单眼感染，眼睑肿胀，球结膜水肿，可有假膜形成，极少累及角膜。 （三）慢性细菌性结膜炎(chronic conjunctivitis)可由急性结膜炎演变而来，或毒力较弱的病原菌感染所致。多见于鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎病人，或慢性睑缘炎或睑板腺功能异常者。金黄色葡萄球菌和摩拉克菌是慢性细菌性结膜炎最常见的两种病原体。 慢性结膜炎进展缓慢，持续时间长，可单侧或双侧发病。症状多种多样，主要表现为眼痒，烧灼感，干涩感，眼刺痛及视力疲劳。结膜轻度充血，可有睑结膜增厚、乳头增生，分泌物为粘液性或白色泡沫样。摩拉克菌可引起眦部结膜炎，伴外眦角皮肤结痂、溃疡形成及睑结膜乳头和滤泡增生。金黄色葡萄球菌引起者常伴有溃疡性睑缘炎或角膜周边点状浸润。 【诊断】 根据临床表现、分泌物涂片或结膜刮片等检查，可以诊断。结膜刮片和分泌物涂片通过Gram和Giemsa染色可在显微镜下发现大量多形核白细胞和细菌。为明确病因和指导治疗，对于伴有大量脓性分泌物者、结膜炎严重的儿童和婴儿，及治疗无效者应进行细菌培养和药物敏感试验，有全身症状的还应进行血培养。 【治疗】去除病因，抗感染治疗，在等待实验室结果时，医生应开始局部使用广谱抗生素，确定致病菌属后给予敏感抗生素。根据病情的轻重可选择结膜囊冲洗、局部用药、全身用药或联合用药。切勿包扎患眼，但可配戴太阳镜以减少光线的刺激。超急性细菌性结膜炎治疗应在诊断性标本收集后立即进行，以减少潜在的角膜及全身感染的发生，局部治疗和全身用药并重。成人急性或亚急性细菌性结膜炎一般选择滴眼液。儿童则选择眼膏，避免哭泣时滴眼液随眼泪排除，而且其作用时间更长。慢性细菌性结膜炎治疗基本原则与急性结膜炎相似，需长期治疗，疗效取决于患者对治疗方案的依从性。各类型结膜炎波及角膜时应按角膜炎治疗原则处理。 1. 局部治疗 （1）当患眼分泌物多时，可用无刺激性的冲洗剂如3％硼酸水或生理盐水冲洗结膜囊。冲洗时要小心操作，避免损伤角膜上皮，冲洗液勿流入健眼，以免造成交叉传染。 （2）局部充分滴用有效的抗生素眼药水和眼药膏。急性阶段每1～2小时1次。目前常使用广谱氨基苷类或喹诺酮类药物，如0.3%庆大霉素、0.3%妥布霉素、0.3%环丙沙星、0.3%氧氟沙星、0.3％～0.5%左氧氟沙星眼药水或眼药膏。在特殊情况下，可使用合成抗生素滴眼液。如甲氧苯青霉素耐药性葡萄球菌性结膜炎可使用5mg/ml万古霉素滴眼液。慢性葡萄球菌性结膜炎对杆菌肽和红霉素反应良好，还可适当应用收敛剂如0.25%硫酸锌眼药水。 2. 全身治疗:（1）奈瑟氏菌性结膜炎应全身及时使用足量的抗生素，肌注或静脉给药。淋球菌性结膜炎角膜未波及，成人大剂量肌注青霉素或头孢曲松钠（ceftriaxone，菌必治）1g即可，如果角膜也被感染，加大剂量，1～2g/d，连续5天。青霉素过敏者可用壮观霉素（spectinomycin，淋必治）（2g/d，肌注）。除此之外，还可联合口服1g阿奇霉素或100mg强力霉素，每日2次，持续7天；或喹诺酮类药物（环丙沙星0.5g或氧氟沙星0.4g，每日2次，连续5天）。新生儿用青霉素G 100 000U/（kg·d）, 静脉滴注或分4次肌注，共7天。或用头孢曲松钠（0.125克，肌注）、头孢噻肟钠（cefotaxime，25mg/kg，静注或肌注），每8小时或12小时1次，连续7天。 大约1/5外源性（原发性）脑膜炎球菌性结膜炎可引起脑膜炎球菌血症，单纯局部治疗患者发生菌血症的几率比联合全身用药患者高20倍。因此必须联合全身治疗。脑膜炎球菌性结膜炎可静脉注射或肌注青霉素。青霉素过敏者可用氯霉素代替。2天内可有明显疗效。有脑膜炎球菌性结膜炎患者接触史者应进行预防性治疗，可口服利福平每日2次持续2天，推荐剂量是成人600mg，儿童10mg/kg。 （2）流感嗜血杆菌感染而致的急性细菌性结膜炎，或伴有咽炎、急性化脓性中耳炎的患者局部用药的同时应口服头孢类抗生素或利福平。 （3） 慢性结膜炎的难治性病例和伴有酒糟鼻患者需口服强力霉素100mg， 1～2次/日，持续数月。 【预防】 1.严格注意个人卫生和集体卫生。提倡勤洗手、洗脸和不用手或衣袖拭眼。 2.急性期患者需隔离，以避免传染，防止流行。一眼患病时应防止另眼感染。 3.严格消毒病人用过的洗脸用具、手帕及接触的医疗器皿。 4.医护人员在接触病人之后必须洗手消毒以防交叉感染。必要时应戴防护眼镜。 5.新生儿出生后应常规立即用1%硝酸银眼药水滴眼1次或涂0.5%四环素眼药膏，以预防新生儿淋菌性结膜炎和衣原体性结膜炎。