池州市第二人民医院科普号

我科于２００１年１１月１日成功开展了肾穿刺renopuncture即肾活检，也称肾穿刺活检术。临床意义 另外，肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点： ⑴明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。 ⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 ⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。 另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。 为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。 ⑴原发性肾脏疾病：①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。禁忌症 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。术前准备 作好肾穿刺术前准备是减少并发症的一个重要环节。术前应作好如下工作： ⑴向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。 ⑵化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。 ⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能，查同位素肾图了解分肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。 ⑷查血型、备血，术前常规清洁肾区皮肤。 ⑸术前2～3日口服或肌注维生素K。 ⑹急性肾衰病人肾穿刺前除化验凝血酶原时间外，还应测定白陶土部分凝血活酶时间，除查血小板数量外，不定期应查血小板功能（聚集、粘附及释放功能），若发现异常，均应在术前矫正。血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。严重肾衰病人最好在肾穿刺前作血液透析数次，在肾穿刺前24小时停止透析，透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素，并在肾穿刺前复查试管法凝血时间，以证实肝素作用消失。 ⑺术前排空膀胱。肾活检通常分三类：⑴经皮肤穿刺肾活检术，是目前临床上被广泛认可和应用的肾活检方法；⑵外科手术直视开放肾活检；⑶经肾静脉穿刺肾活检术。 穿刺点定位：多选择右肾下级的外侧缘。定位的方法有：⑴体表解剖定位；⑵X线定位；⑶同位素肾扫描定位；⑷B超定位，是目前最常采用和比较安全的方法。 目前我科采用的是B超引导下肾穿刺活检术，操作安全，穿刺成功率高。操作步骤 具体操作步骤：患者排尿后俯卧位于检查台上，腹部垫一直径10－15cm，长50－6－cm的枕头，将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，用1－2%利多卡因局部麻醉。取10cm长心内注射针垂直从穿刺点刺入肾囊，注入少量局麻药物。将穿刺针垂直刺入达肾囊，观察肾脏上下级随呼吸移动情况，当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时，令患者摒气，立即快速将穿刺针刺入肾脏内2－3cm，拔出穿刺针，嘱患者正常呼吸。检查是否取到肾组织，并测量其长度，在解剖镜下观察有5个以上肾小球后，送光镜、电镜、免疫荧光。如无肾组织可重复以上步骤。一般2－3次为宜。 术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有肉眼血尿者应延长卧床时间。并发症（1）血尿： 镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后1－5天消失，无需处理。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于1－3天消失。出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。（2）肾周血肿： 肾周血肿的发生率约60－90%，一般较小，无临床症状，多在1－2周内吸收。较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。（3）腰痛： 发生率约17－60%，多于一周内消失。（4）动静脉瘘： 发生率15－19%，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在3－30个月自行愈合，严重者及时手术。（5）损伤其他脏器： 多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。（6）感染： 感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。（7）死亡： 发生率为0－0.1%，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。穿刺术后护理（1）一般护理 ①病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。 ②每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。 ③平卧20小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。 ④术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。 ⑤卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。 ⑥应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。（2）并发症的护理 ①血尿：约有60～80%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。 ②肾周围血肿：肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。 ③腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。 ④腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续1～7日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。 ⑤发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。组成成分 肾脏是人体的重要器官,结构复杂,担负多种功能,肾穿刺活体组织检查病理诊断是当今肾脏病学的一个重要组成成分,是病理学的一个重要分支,是肾脏疾病诊断的必不可少的手段。肾穿刺活检的开展,可帮助临床医师制定治疗计划;对移植肾可以确定排斥反应的有无、类型和严重程度,并对移植肾的急性肾小管坏死、环孢素中毒、复发和再发性肾小球肾炎作出明确的病理诊断。1 肾脏标本的处理与制作 肾活检标本通常由经皮肾穿刺,开放性肾穿刺活检或肾切除获得,肾活检标本应分为三份,供LM、IF、和EM 检查。从活检标本的两端各取1 mm 的小块做EM 检查,从皮质端切取2 mm 的小块做IF 检查,剩下的做LM 的常规石蜡包埋。做LM 的组织应在有缓冲液的10 %的甲醛固定液固定,固定后可用石蜡或塑料包埋,制成超薄切片,厚度要求2μm～3 μm 常规进行苏木素2伊红( HE) 染色,过碘酸2雪夫(PAS) 染色,六安银( PASM) 染色和Masson 三色染色。 做IF 检查的组织应进行冷冻处理,首先将组织块置入冰冻切片用的OCT 包埋液,再置入冰冻切片机冷室中。EM 检查的标本,最好用锋利的刮胡刀片(用酒精或二甲苯将油洗净) 将组织切成1 mm 立方的小块,然后尽快放入冷戊二醛或carson 甲醛固定液。 一般做LM 要求10 个以上肾小球, IF 要求5 个以上肾小球,EM 要求1 个肾小球即可。2 肾脏疾病的病理观察方法和要点 根据病变的主要部位,肾脏疾病基本分为肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病和肾血管疾病。根据病因发病机制,肾脏疾病基本分为变态反应性炎症,病原微生物直接引起的炎症,代谢性疾病,先天发育异常,遗传性疾病,肿瘤等。所以光微镜,免疫病理学检查和电子显微镜检查等病理学方法常是不可缺少的。肾脏疾病的诊断常是应用上述的病理学方法,全面观察和分析肾脏各部位的病变,在结合临床表现,综合判断的结果,现将肾脏疾病观察要点总结如下。 2. 1 肾小球检查 2. 1. 1 光镜 毛细血管袢的体积和分布(分叶状,管腔扩张) 、细胞增生状态、病变分布(弥漫,局灶,球性,节段性) 、系膜宽度及成分、白细胞浸润、纤维索样坏死及分布、GBM 和血管壁、微血栓、沉积物或嗜复红蛋白(部位及类型) 、新月体(类型及百分比) 、硬化(分布及百分比) 。 2. 1. 2 免疫病理 阳性或阴性反应、免疫球蛋白、补体及纤维素的种类、部位、图像(线状、颗粒状及团块状) 、强度。 2. 1. 3 电镜 GBM(厚度、密度和轮廓等) 、各种细胞的形态和病变、细膜区的特点、电子致密物(类型和部位) 、特殊结构和特殊物质。 2. 2 肾小管检查 2. 2. 1 光镜 坏死、再生、管腔扩张、管型(类型) 、结晶、细胞内包含物、细胞变性、基底膜。 2. 2. 2 免疫病理 免疫反应(类型部位和强度) 。 2. 2. 3 电镜 细胞形态和病变、包含物、基底膜、电子致密物(类型,部位) 。 2. 3 肾间质检查 2. 3. 1 光镜 水肿、炎症细胞浸润(种类和面积) 、纤维化。 2. 3. 2 免疫病理 免疫反应(类型部位和强度) 。 2. 3. 3 电镜 细胞浸润(种类部位) 、电子致密物(类型部位) 。 2. 4 肾血管检查 2. 4. 1 光镜 内膜病变、弹性膜病变、中层病变、玻璃样变性、血栓、炎症性病变、肾小球旁器病变。 2. 4. 2 免疫病理 免疫反应(类型部位和强度) 。 2. 4. 3 电镜 内膜病变、弹性膜病变、中层病变、电子致密物(类型部位) 。3 诊断原发和继发性肾小球疾病的一般规律 3. 1 不同的肾脏病理形态表现可导致相同的临床综合征肾病综合征和血尿可由以下疾病引起:遗传性肾病、膜性增生性GN、IgA 肾病、急性增生性GN 等;肾病综合征可由以下疾病引起:微小病变、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、糖尿病性肾病或淀粉样变肾病等 。 3. 2 一种临床综合征可以产生不同的肾病变类型 如:狼疮性肾炎,不同类型预后不同。 3. 3 同一病理类型或病变过程可以出现许多不同疾病。 3. 4 仅有少许肾活检 如:Alport 遗传性肾病等,凭单一的病理学方法( EM 检查) 做病理诊断,而多数肾病理诊断是一个综合过程,必须分析和对照所有的临床资料以及LM、EM和IF 的检查结果,才能得出正确的病理诊断。

膳食治疗是血液透析患者的治疗基础，因为血液透析常常会导致营养物质的丢失，因此血液透析患者的饮食应按照以下要求补充营养。 1.控制水分摄入 水分摄入过多，易诱发或加重水肿、高血压，甚至心力衰竭，表现为气促、胸闷等。因此，对水分摄入应“量出为入”，透析者应控制每日体重增加不超过0.5～0.8公斤。若口渴，可含小冰块、薄荷糖或嚼口香糖，以促进唾液的分泌。禁用含酒精的饮料以免诱发痛风。而新鲜果汁则含钾量较高，一般软饮料常含一定的钠盐，故建议选用纯水或矿泉水。 2.限制钠、钾摄入 为了防止水肿和高血压，患者需要不同程度地限制钠的摄入。大多数透析患者每天钠摄入应限制在4～6克以内，严重的高血压患者更需要严格限制钠的摄入。但长期的低盐饮食会影响患者的食欲，产生疲倦，注意根据患者的饮食习惯，提供多样化及色、香、味俱全的饮食。如果患者饮食中钠得到很好控制，水的摄入也就容易控制。尿毒症时肾排钾能力明显降低，常出现高血钾而致心律失常、危及生命。钾普遍存在于各类食品中，尤以肉类、豆类为多，米面次之，蛋类较少。蔬菜中特别是菠菜、番茄，水果中桔柑、瓜类、香蕉、桃、柚等均含有较高的钾。透析患者每日摄入的钾应限制在2～3克。防止食入过多钾的有效方法，除注意食物品种以外，应以煮的方式加工，后弃汤而食，因大部分钾离子留在汤中。 3.增加蛋白质补充量 血透治疗常常导致氨基酸和蛋白质的丢失，所以膳食原则应当放宽，每日蛋白质的摄入量应提高到1.0～1.2克/公斤。这个营养标准对于维持稳定状态的血透患者是合理的，但对于缓解透析前营养不良及透析后出现感染、心脏病、胃肠道等疾病时，就显得不够了，还需额外补充必需氨基酸等营养素。 如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白。 4.限制胆固醇摄入量 血透患者常常伴有高脂血症。但是，限制胆固醇应有所选择，因为许多含胆固醇的食物也是含优质蛋白质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选吃蛋清，既保证优质蛋白质的摄入，又能减少胆固醇的摄入。鱼肉或禽类的白肉比红肉好，应注意选择。 5.钙的摄入 由于透析患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素D。6.避免高磷饮食 尿毒症患者氨基酸代谢异常，高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。为了保证蛋白质摄取量，在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要方法。此外，而由于进食不足、代谢改变和维生素经透析后丢失，导致维生素的缺乏。因而应注意补充维生素C、叶酸、维生素B1、维生素B6、维生素A等。* 对于饮食的建议---1、尽量避免食用豆类及其制品，少食坚果（如：核桃、栗子、杏仁等）及腌制食品（如咸菜、酱菜等）这些南货店里的食品。 2、为了使肌酐、尿素氮能增加排出，就必须使大小便通畅，大便宁可一天两三次而不要两三天一次。 摘自丁香园医学论坛

免疫性结膜炎(immunologic conjunctivitis)以前又称变态反应性结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。结膜经常暴露在外，易与空气中的致敏原如花粉、尘埃、动物羽毛等接触，也容易遭受细菌或其他微生物的感染（其蛋白质可致敏），药物的使用也可使结膜组织发生过敏反应。由体液免疫介导的免疫性结膜炎呈速发型，临床上常见的有枯草热、异位性结膜炎和春季角结膜炎；由细胞介导的则呈慢性过程，常见的有泡性角结膜炎。眼部的长期用药又可导致医源性结膜接触性或过敏性结膜炎，有速发型和迟发型两种。还有一种自身免疫性疾病，包括干燥性角结膜炎、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等。一、眼表过敏的免疫学机制 眼表过敏性疾病和干眼一样，是最常见的眼表疾病之一，不完全统计全球每年5％的人群受过敏性眼病困扰，来自美国的调查显示至少有20％的美国人患有不同程度的过敏性结膜炎，中国的过敏性结膜炎发病率尚无统计数据，但从人口基数、生活环境、卫生状况等因素考虑，中国的眼表过敏患者数量将更为庞大。眼表过敏的诱因为接触了各种过敏原，包括植物花粉、动物毛皮碎屑、空气粉尘、尘螨、霉菌、化妆品、药物等，过敏原接触结膜，经过抗原加工后，抗原信息呈递给免疫效应细胞，激活了I型超敏反应，在部分过敏性结膜炎中IV型超敏反应亦参与。二、眼表过敏的临床特点和治疗原则【分类】 国际上趋向于根据起病的时效分为急性眼表过敏症，包括季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎和接触性结膜炎，急性眼表过敏占眼表过敏症的80%-90%。另一大类是慢性眼表过敏症，包括春季角结膜炎，巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎，此类过敏性眼表疾病占眼表过敏症的10%～20%。 【临床表现】 眼表过敏患者常见的症状有眼睑皮肤和结膜痒、流泪、烧灼感、针刺感、畏光、水样分泌物等，其中眼痒出现比例占到99％，异物感为80.8％，眼红为93.7％。患者的主观症状可持续整个过敏季节，在天气暖和和干燥时加重，而在天气变冷或湿润时趋于缓解。常见的体征表现为结膜轻、中度的水肿和充血，上睑乳头增生的出现比例为88.1％，滤泡增生为78.4％，结膜水肿严重者，也会出现眼睑皮肤水肿，由于重力的关系，下睑更为明显。在严重的过敏反应偶见角膜浸润，呈钱币状，位于上皮下和角膜周边部。 【诊断】眼表过敏的诊断中除了依据患者的症状和体征外，病史的收集同样十分重要，询问的重点包括既往是否有类似发病过程，起病的季节，是否接触过化学品、药品或动植物，是否有全身过敏病史，是否有家族史等，通过梳理患者的病史，将有助于诊断和进行眼表过敏的分型。 结膜刮片寻找嗜酸性粒细胞是重要的实验室诊断技术，正常结膜刮片是找不嗜酸性粒细胞的，因此结膜刮片发现嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒，则支持过敏性结膜炎的诊断。 发生眼表过敏后，患者泪液中IgE含量显著增高，用醋酸硝酸纤维膜滤纸，从下穹隆部吸取泪液，通过放射免疫法进行IgE定量分析，可帮助诊断以及评价治疗药物的有效性。抗原的皮肤实验或体外抗原检测多用于季节性及常年性结膜炎的诊断，但有一定的假阳性。结膜印记细胞学检查发现变性上皮细胞以及嗜酸性粒细胞也有助于临床诊断。部分临床症状不典型的患者，可考虑进行结膜活检，找肥大细胞、嗜酸性粒细胞或者T淋巴细胞，由于是侵入性检查，因此需慎重。此外还可进行抗原的眼部激发实验，用怀疑的抗原悬液滴眼，3～5min内出现眼痒，20min内出现结膜充血等眼表过敏体征，即可诊断，但患者多难以接受，临床上应用受限。 【治疗】 与其他眼表疾病不同，过敏性结膜炎很少导致永久性视力丧失，且脱离致敏因素后，有缓解的趋势。因此眼表过敏的治疗重点是预防过敏反应的启动和控制急性发作期的症状。根据治疗靶点的不同可分为抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、双效作用药物（抗组胺＋稳定肥大细胞）、糖皮质激素、非甾体激素类抗炎药、免疫抑制剂和血管收缩剂等七大类。 目前临床上可供选择的抗过敏药物种类较多，在缓解期和间歇期，以预防为主，可单独使用肥大细胞稳定剂, 同时使用眼表润滑剂，增加眼部舒适感。轻度过敏，可单独使用双效作用药物，或抗组胺/抗组胺减充血复方制剂联合肥大细胞稳定剂。中度过敏使用双效作用药物或抗组胺/肥大细胞稳定剂，联合非甾体激素。重度过敏，使用双效作用药物，联合糖皮质激素或免疫抑制剂。三、春季角结膜炎春季角结膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)又名春季卡它性结膜炎、季节性结膜炎等，是反复发作的双侧慢性眼表疾病，占变应性眼病的0.5％，有环境和种族倾向。主要影响儿童和青少年，20 岁以下男性多见，严重者危害角膜，可损害视力。 【病因】VKC的确切病因尚不明确，通常认为和花粉敏感有关，各种微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等也可能致敏。IgE 介导的超敏反应是VKC最基本的发病机制，但是仅Ⅰ型超敏反应还不能完全解释VKC 的发病机制，近年研究发现在VKC患者的结膜基质层中还有数量较多的单核细胞浸润，大部分属于Th2 型细胞。因此VKC是以体液免疫和细胞免疫均参与的超敏反应，即Ⅰ型超敏反应(速发型超敏反应) 和Ⅳ型超敏反应(迟发型超敏反应)的组合。 【临床表现】VKC主要的症状是眼部奇痒。在白天经过刺激或环境诱发后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦，夜间症状加重；其他症状还有疼痛、异物感、羞光、烧灼感、流泪和粘性分泌物增多。根据眼部体征的不同，临床上把春季角结膜炎分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型。 睑结膜型的特点是睑结膜呈粉红色，上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列。乳头形状不一，扁平外观，包含有毛细血管丛。裂隙灯下可见乳头直径在0.1～0.8mm 之间,彼此相连。荧光素可使乳头顶部着染，在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物，形成伪膜（图7－8）。下睑结膜可出现弥散的小乳头。在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。除非进行冷冻、放疗和手术切除乳头等创伤性操作，一般炎症静止后结膜乳头可完全消退，不遗留瘢痕。 角结膜缘型更常见于黑色人种。上下睑结膜均出现小乳头。其重要临床表现是在角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生，以上方角膜缘明显。混合型睑结膜和角膜同时出现上述两型检查所见。 各种类型春季角结膜炎均可累及角膜，文献报告角膜受损发生率3%～50%不等。以睑结膜型更为常见，主要是由于肥大细胞及嗜酸性细胞释放炎症介质引起。角膜受损最常表现为弥漫性点状上皮角膜炎，甚至形成盾形无菌性上皮缺损，多分布于中上1/3角膜称为“春季溃疡”。部分患者急性期可在角膜缘见到白色Horner-Trantas结节。结膜分泌物涂片和Trantas结节活检行Giemsa染色，可见大量嗜酸性粒细胞和嗜酸性颗粒。角膜上方可有微小血管翳，极少全周角膜血管化。 部分患者还可出现上睑下垂,可能与继发性乳头肥大造成眼睑重量增加有关，有时也可观察到下睑皮肤皱褶增多(Dennie线)。VKC的临床病程可间断反复发作持续2～10年，成年后逐渐消失，近年来认为VKC与圆锥角膜、特应性白内障的发生有一定关联性。 【诊断】严重的VKC 患者具有典型的体征：睑结膜乳头铺路石样增生、角膜盾形溃疡、Horner-Trantas结节等。然而对于轻型病例，确诊比较困难，常需要借助实验室检查。在结膜刮片中发现嗜酸粒细胞或嗜酸性颗粒，提示局部有变应性反应发生。此外患者泪液中嗜酸粒细胞、中性粒细胞或淋巴细胞数量增加；IgE 的水平高于正常值(7.90mg/ml±0.32mg/ml)，可达到80.48mg/ml±3.35mg/ ml。 【治疗】 春季角结膜炎是一种自限性疾病，短期用药可减轻症状，长期用药则对眼部组织有损害作用。治疗方法的选择需取决于病人的症状和眼表病变严重程度。物理治疗包括冰敷，以及在有空调房间可使病人感觉舒适。病人治疗效果不佳时，可考虑移居寒冷地区。 局部使用糖皮质激素对迟发性超敏反应亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素间歇疗法，先局部频繁（例如每2小时一次）应用激素5～7天，后迅速减量。顽固的睑结膜型春季角结膜炎病例可在睑板上方注射0.5～1.0ml短效激素如地塞米松磷酸钠（4mg/ml）或长效激素如去炎松奈德（40mg/ml）。但要注意长期使用会产生青光眼、白内障等严重并发症。 非甾体类抗炎药在过敏性疾病发作的急性阶段及间歇阶段均可使用，对缓解眼痒、结膜充血、流泪等眼部症状及体征均显示出一定的治疗效果。 肥大细胞稳定剂常用的有色甘酸二钠及奈多罗米等，最好在接触过敏原之前使用，对于已经发作的患者治疗效果较差。目前多主张在春季角结膜炎易发季节每日滴用细胞膜稳定剂4～5次，预防病情发作或维持治疗效果，待炎症发作时才短时间使用激素进行冲击治疗。 抗组胺药可拮抗已经释放的炎症介质的生物学活性，减轻患者症状，与肥大细胞稳定剂联合使用治疗效果较好。可减轻眼部不适症状。 经过一系列药物治疗（抗组胺药、血管收缩剂）仍有强烈畏光以至于无法正常生活的顽固病例，局部应用2%的环孢素可以很快控制局部炎症及减少激素的使用量。但是在停药2～4月后炎症往往复发。0.05%FK506可以抑制IL-2基因转录及IgE合成信号传递通路,对顽固性春季角结膜炎有良好的治疗效果。 人工泪液可以稀释肥大细胞释放的炎症介质，同时可改善因角膜上皮点状缺损引起的眼部异物感，但需使用不含防腐剂的剂型。对花粉和其它过敏原进行脱敏治疗效果尚不肯定。春季角结膜炎伴发的葡萄球菌睑缘炎和结膜炎要给予相应治疗。四、季节性过敏性结膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）【临床表现】 又名枯草热性结膜炎（hay fever conjunctivitis），是眼部过敏性疾病最常见的类型，其致敏原主要为植物的花粉。该病主要特征是季节性发作（通常在春季）；通常双眼发病，起病迅速，在接触致敏原时发作，脱离致敏原后症状很快缓解或消失。最常见的症状为眼痒，几乎所有的患者均可出现，轻重程度不一。也可有异物感、烧灼感、流泪、畏光及粘液性分泌物等表现，高温环境下症状加重。 主要体征为结膜充血及非特异性睑结膜乳头增生，有时合并有结膜水肿或眼睑水肿，小孩更易出现。很少影响角膜，偶有轻微的点状上皮性角膜炎的表现。许多患者有过敏性鼻炎及支气管哮喘病史。 【治疗】 1.一般治疗包括脱离过敏原，眼睑冷敷，生理盐水冲洗结膜囊等手段。 2.药物治疗常用的有抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药及血管收缩剂，对于病情严重，使用其它药物治疗无效的患者可以考虑短期使用糖皮质激素。多采用局部用药，对于合并有眼外症状者可以全身使用抗组胺药、非甾体类抗炎药及糖皮质激素。 3.脱敏治疗如果致敏原已经明确，可以考虑使用脱敏治疗。对于因植物花粉及杂草引起的过敏性结膜炎其效果相对较佳。但对于许多其它原因引起的过敏性结膜炎患者，其治疗效果往往并不理想。 【预后】预后良好，多无视力损害，很少出现并发症。五、常年性过敏性结膜炎（perennial allergic conjunctivitis） 【临床表现】远比季节性过敏性结膜炎少见。致敏原通常为房屋粉尘、虫螨、动物的皮毛、棉麻及羽毛等。临床表现与季节性相似。由于抗原常年均有，故其症状持续存在，一些病人有季节性加重现象。眼部症状通常比季节性过敏性结膜炎轻微。检查时常发现结膜充血、乳头性结膜炎合并少许滤泡、一过性眼睑水肿等。一些患者可能没有明显的阳性体征。 【治疗】治疗手段基本同季节性过敏性结膜炎。由于致敏原常年存在，因此通常需要长期用药。常用的药物为抗组胺药物及肥大细胞稳定剂，糖皮质激素仅在炎症恶化其它治疗无效时才使用，且不宜长期使用。脱敏治疗效果往往很不理想，故很少采用。 【预后】预后良好，多无视力损害，很少出现并发症。六、巨乳头性结膜炎 【病因】该病多见于戴角膜接触镜（尤其是配戴材料低劣的软性角膜接触镜者）或义眼，巨乳头性结膜炎发生与抗原沉积及微创伤有密切的关系，为机械性刺激与超敏反应共同作用的结果，其免疫损伤基础为IgE介导的Ⅰ型速发型超敏反应和细胞介导的Ⅳ型迟发型超敏反应。 【临床表现】患者常首先表现为接触镜不耐受及眼痒，也可出现视矇（因接触镜沉积物所致），异物感及分泌物等。持续戴软性接触镜者出现巨乳头性结膜炎的平均时间是8个月，而硬性接触镜是8年，症状最早可在戴软性接触镜的3周出现，硬性接触镜的14个月出现。 检查最先表现为上睑结膜轻度的乳头增生，之后被大的乳头（>0.3mm）替代，最终变为巨乳头（>1mm）。临床上根据病情进展，将巨乳头性结膜炎分为四期：1期，患者眼痒，轻度睑结膜充血，细小乳头增生。2期，眼痒加重，粘性分泌物较多，上睑结膜充血，不规则的乳头增生。3期，中-重度眼痒，黏液性分泌物多，上睑结膜乳头增生，有大于1mm乳头，上睑充血水肿。4期重度眼痒，大量黏液性分泌物，上睑结膜乳头增生大于1mm，有些呈蘑菇状，顶端有坏死，荧光素染色阳性（图7－9）。巨乳头性结膜炎很少累及角膜，少数患者可以出现浅点状角膜病变及Trantas’斑。【治疗】 1.一般治疗更换接触镜，选择高透气性的接触镜或小直径的硬性接触镜，缩短接触镜佩戴时间；加强接触镜的护理，避免使用含有防腐剂及汞等具有潜在抗原活性的护理液；炎症恶化期间，最好停戴接触镜。义眼必须每日用肥皂清洗，在清水中浸泡，置于干燥的地方备用。对有缝线及硅胶摩擦者，如情况许可应加以拆除。 2.药物治疗巨乳头性结膜炎的药物治疗主要是减少肥大细胞的组胺释放，抑制局部炎症。常用的药物有肥大细胞稳定剂、抗组胺剂、糖皮质激素及非甾体类抗炎药。糖皮质激素应尽量避免使用，应限于巨乳头性结膜炎的急性阶段，用来减少睑板的充血和炎症，但对于佩戴义眼患者可以放宽使用范围。 尽管治疗过程中症状及体征消退缓慢，但一般预后良好，很少出现视力受损。七、过敏性结膜炎(allergic conjunctivitis)是由于眼部组织对过敏原产生超敏反应所引起的炎症。本节专指那些由于接触药物或其他抗原而过敏的结膜炎。有速发型和迟发型两种。引起速发型的致敏原有花粉、角膜接触镜及其清洗液等；药物一般引起迟发型，如睫状肌麻痹药阿托品和后马托品，氨基苷类抗生素，抗病毒药物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷，防腐剂硫柳汞和乙二胺四醋酸及缩瞳剂等。 【临床表现】 接触致敏物质数分钟后迅速发生的为Ｉ型超敏反应，眼部瘙痒、眼睑水肿和肿胀、结膜充血及水肿。极少数的病人可表现为系统性过敏症状。在滴入局部药物后24～72小时才发生的为迟发Ⅳ型超敏反应。表现为眼睑皮肤急性湿疹、皮革样变。睑结膜乳头增生、滤泡形成，严重者可引起结膜上皮剥脱。下方角膜可见斑点样上皮糜烂。慢性接触性睑结膜炎的后遗症包括色素沉着、皮肤瘢痕、下睑外翻。 【诊断】根据有较明显过敏原接触史，脱离接触后症状迅速消退；结膜囊分泌物涂片发现嗜酸性粒细胞增多等可以诊断。 【治疗】 查找过敏源，Ｉ型超敏反应经避免接触过敏原或停药即可得到缓解。局部点糖皮质激素眼药水（如0.1％地塞米松）、血管收缩剂（0.1％肾上腺素或1％麻黄素），伴有睑皮肤红肿、丘疹者，可用2～3％硼酸水湿敷。近年来，研制的几种新型药物如非甾体类抗炎药0.5% 酮咯酸氨丁三醇、 抗组胺药0.05%富马酸依美斯汀以及细胞膜稳定剂奈多罗米钠点眼，可明显减轻症状。严重者可加用全身抗过敏药物，如扑尔敏、息斯敏、抗组胺药或激素等。八、泡性角结膜炎(phlyctenular keratoconjunctivitis)是由微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应性疾病。常见致病微生物包括；结核杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念球菌、球孢子菌属，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原体等。 【病理】组织切片染色显示小泡病灶中，上皮有弥漫的多形核粒细胞和单核细胞浸润，伴明显的上皮水肿，上皮之间的囊泡使上皮与基质分离，可见溃疡部位的坏死组织，基质水肿、血管扩张、红细胞外渗，并有散在分布的成纤维细胞和增生的血管肉芽组织。 【临床表现】多见于女性、青少年及儿童，春夏季节好发。有轻微的异物感，如果累及角膜则症状加重。泡性结膜炎初起为实性，隆起的红色小病灶（1～3mm）周围有充血区。角膜缘处三角形病灶，尖端指向角膜，顶端易溃烂形成溃疡，多在10～12天内愈合，不留瘢痕。病变发生在角膜缘时，有单发或多发的灰白色小结节，结节较泡性结膜炎者为小，病变处局部充血，病变愈合后可留有浅淡的瘢痕，使角膜缘齿状参差不齐。初次泡性结膜炎症状消退后，遇有活动性睑缘炎、急性细菌性结膜炎和挑食等诱发因素可复发。反复发作后疱疹可向中央进犯，新生血管也随之长入，称为束状角膜炎，痊愈后遗留带状薄翳，血管则逐渐萎缩。极少数患者疱疹可以发生于角膜或睑结膜。 【诊断】 根据典型的角膜缘或球结膜处实性结节样小泡，其周围充血等症状可正确诊断。 【治疗】 治疗诱发此病的潜在性疾病。局部糖皮质激素眼药水点眼，结核菌体蛋白引起的泡性结膜炎对激素治疗敏感，使用激素后24小时内主要症状减轻，继用24小时病灶消失。伴有相邻组织的细菌感染要给予抗生素治疗。补充各种维生素，并注意营养，增强体质。对于反复束状角膜炎引起角膜瘢痕导致视力严重下降的患者可以考虑行角膜移植进行治疗。九、自身免疫性结膜炎自身免疫性结膜炎可引起眼表上皮损害、泪膜稳定性下降，导致眼表泪液疾病的发生，严重影响视力。主要有sjogren综合征（SS）、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等疾病。 （一）sjogren综合征 【病因】是一种累及全身多系统的疾病，该症候群包括：干眼症、口干、结缔组织损害（关节炎）。三个症状中两个存在即可诊断。绝经期妇女多发。泪腺有淋巴细胞和浆细胞浸润，造成泪腺增生，结构功能破坏。 【临床表现】 SS导致干眼症状。睑裂区结膜充血、刺激感，有轻度结膜炎症和粘丝状分泌物，角膜上皮点状缺损，多见于下方角膜，丝状角膜炎也不少见，疼痛有朝轻暮重的特点。泪膜消失，泪液分泌试验异常，结膜和角膜虎红染色及丽丝胺绿染色阳性有助于临床诊断。 【诊断】 唾液腺组织活检有淋巴细胞和浆细胞浸润，结合临床症状可确诊。 【治疗】 主要为对症治疗，缓解症状，治疗措施要有针对性。可采用人工泪液，封闭泪点，湿房镜等措施。详见眼表疾病章节干眼病相关内容。(二) Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome）【病因】 Stevens－Johnson综合征发病与免疫复合物沉积在真皮和结膜实质中有关。部分药物如氨苯磺胺，抗惊厥药，水杨酸盐，青霉素，氨苄青霉素和异烟肼；或单疱病毒、金黄色葡萄球菌、腺病毒感染可诱发此病。 【临床表现】该病的特征是粘膜和皮肤的多形性红斑，该病好发于年青人，35岁以后很少发病。患者接触了敏感药物或化合物后，在出现眼部和皮肤损害之前，可有发热、头痛或上呼吸道感染等前驱症状，严重者可伴有高热、肌肉痛、恶心、呕吐、腹泻和游走性关节痛、咽炎。数天后，发生皮肤和粘膜损害，典型病程持续4～6周。 眼部表现分成急性和慢性两类。急性期患者主诉有眼疼刺激，分泌物和畏光等。双眼结膜受累。最初表现为粘液脓性结膜炎和浅层巩膜炎，急性期角膜溃疡少见，某些病人可以出现严重的前部葡萄膜炎。强烈的眼表炎症反应导致结膜杯状细胞的丢失，造成粘蛋白缺乏，泪膜稳定性下降，结膜杯状细胞破坏加上泪腺分泌导管的瘢痕性阻塞可致严重干眼。结膜炎症引起的内翻、倒睫和睑缘角化导致角膜慢性刺激，由此而致持续性上皮损害，患者角膜血管瘢痕化，严重影响视力。 【治疗】 全身使用糖皮质激素可延缓病情进展，局部激素使用对眼部损害治疗无效，还可能致角膜融解、穿孔。结膜炎分泌物清除后给予人工泪液可减轻不适症状。出现倒睫和睑内翻要手术矫正。（三）瘢痕性类天疱疮 （Cicatricial pemphigoid） 病因未明，治疗效果不佳的一种非特异性慢性结膜炎，伴有口腔、鼻腔、瓣膜和皮肤的病灶。女性患者严重程度高于男性。部分有自行减轻的趋势。 【临床表现】常表现为反复发作的中度、非特异性的结膜炎，偶尔出现粘液脓性的改变。特点为结膜病变形成瘢痕，造成睑球粘连，特别是下睑，以及睑内翻、倒睫等。根据病情严重程度可分为I期结膜下纤维化，II期穹隆部缩窄，III期睑球粘连，IV期广泛的睑球粘连而导致眼球运动障碍。 结膜炎症的反复发作可以损伤杯细胞，结膜瘢痕阻塞泪腺导管的分泌。泪液中水样液和粘蛋白的缺乏最终导致干眼。合并睑内翻和倒睫时，出现角膜损伤，角膜血管化、瘢痕加重、溃疡、眼表上皮鳞状化生。 【诊断】 根据临床表现，结膜活检有嗜酸性粒细胞，基底膜有免疫荧光阳性物质（IgG、IgM、IgA）等可诊断。在某些类天疱疮患者的血清中可以检测到抗基底膜循环抗体。 【治疗】 治疗应在瘢痕形成前就开始，减少组织受损程度。口服氨苯砜和免疫抑制剂环磷酰胺等对部分患者有效。近年有研究认为静脉注射免疫球蛋白可以治疗包括类天疱疮在内的自身免疫性疾病。病程长者多因角膜干燥，完全性睑球粘连等严重并发症失明，可酌情行眼表重建手术。

一、衣原体的特性 衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，归于立克次纲，衣原体目。具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖，可寄生于细胞内形成包涵体。衣原体目分为二属。属Ⅰ为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和淋巴肉芽肿；属Ⅱ为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。衣原体性结膜炎包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。二、沙眼 沙眼(trochoma)是由沙眼衣原体（chlamydia）感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。全世界有3亿～6亿人感染沙眼，感染率和严重程度同当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。50年代以前该病曾在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低，但仍然是常见的结膜病之一。 【病因】沙眼衣原体由我国汤飞凡、张晓楼等人于1955年用鸡胚培养的方法在世界上首次分离出来。从抗原性上可分为A、B、Ba、C、D、E、F、J、H、I、K等12个免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D～K型主要引起生殖泌尿系统感染以及包涵体性结膜炎。张力、张晓楼等（1990）对中国华北地区沙眼衣原体免疫型进行检测，结果表明华北地区沙眼以B型为主，C型次之，我国其他地区的发病情况缺乏流行病学资料。沙眼为双眼发病，通过直接接触或污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介。易感危险因素包括不良的卫生条件、营养不良、酷热或沙尘气候。热带、亚热带区或干旱季节容易传播。 【临床表现】 急性沙眼感染主要发生在学前和低年学龄儿童，但在20岁左右时，早期的瘢痕并发症才开始变得明显。成年后的各个时期均可以出现严重的眼睑和角膜合并症。男女急性沙眼的发生率和严重程度相当，但女性沙眼的严重瘢痕比男性高出2～3倍，推测这种差别与母亲和急性感染的儿童密切接触有关。 一般起病缓慢，多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5～14天。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。 急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多粘液或粘液脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。 慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹窿及睑板上缘结膜显著，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变临床上称为Herbet小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征（图7-5）。重复感染时，并发细菌感染时，刺激症状可更重，且可出现视力减退。晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症。症状更明显，可严重影响视力，甚至失明。 为了统一进行流行病学调查和指导治疗，国际上对沙眼的表征进行了分期。常用MacCallan分期法:I期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。 II期：沙眼活动期。 IIa期：滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。 IIb期：乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死、上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。 III期：瘢痕形成。同我国II期。 IV期：非活动性沙眼。同我国III期。 我国在1979年也制定了适合我国国情的分期方法。即：Ⅰ期（进行活动期）上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳。 Ⅱ期（退行期）上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。 Ⅲ期（完全瘢痕期）上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。 1987年世界卫生组织（WHO）介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度。标准如下： 结膜滤泡（follicular conjunctival inflammation）：上睑结膜5个以上滤泡。弥漫性结膜感染（diffuse conjunctival inflammation）：弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊区>50%。睑结膜瘢痕（tarsal conjunctival scarring）：典型的睑结膜瘢痕。倒睫（trichiasis）：严重倒睫或眼睑内翻。角膜混浊（corneal opacification）：不同程度的角膜混浊。其中结膜滤泡、弥漫性结膜感染是活动期沙眼，要给予治疗，睑结膜瘢痕是患过沙眼的依据，倒睫有潜在致盲危险需行眼睑矫正手术，角膜混浊是终末期沙眼。 【诊断】 多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征可以作出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条： 1.上睑结膜5个以上滤泡。 2. 典型的睑结膜瘢痕。 3. 角膜缘滤泡或Herbet小凹。 4. 广泛的角膜血管翳。 除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。 结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的兰色或红色细胞浆内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞刮片衣原体抗原、酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高度敏感和高特异性，但要求操作者较熟练的掌握操作技术，花费也昂贵。沙眼衣原体培养需要放射线照射或细胞稳定剂（如放线菌酮）预处理，通常在生长48～72小时后用碘染色单层细胞，或通过特殊的抗衣原体单克隆抗体检测，是重要的实验室检查，但技术要求高，不能广泛应用。 【鉴别诊断】需和其他滤泡性结膜炎相鉴别。 1.慢性滤泡性结膜炎（chronic follicular conjunctivitis）: 原因不明。常见于儿童及青少年，皆为双侧。下穹隆及下睑结膜见大小均匀，排列整齐的滤泡，无融合倾向。结膜充血并有分泌物，但不肥厚，数年后不留痕迹而自愈，无角膜血管翳。无分泌物和结膜充血等炎症症状者谓之结膜滤泡症。一般不需治疗，只在有自觉症状时才按慢性结膜炎治疗。 2.春季结膜炎: 本病睑结膜增生的乳头大而扁平，上穹隆部无病变，也无角膜血管翳。结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性细胞。 3.包涵体性结膜炎： 本病与沙眼的主要不同之处在于，滤泡以下穹隆部和下睑结膜显著，没有角膜血管翳。实验室可通过针对不同衣原体抗原的单克隆抗体进行免疫荧光检测来鉴别其抗原血清型，从而与之鉴别。 4.巨乳头性结膜炎（giant papillary conjunctivitis）：本病所致的结膜乳头可与沙眼性滤泡相混淆，但有明确的角膜接触镜配戴史。【治疗】 包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。 局部用0.1％利福平眼药水、0.1％酞丁胺眼药水或0.5%新霉素眼药水等点眼，4次/d。夜间使用红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周。经过一段时间治疗后，在上睑结膜仍可能存在滤泡，但这并不是治疗失败的依据。急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3～4周。可口服强力霉素100mg，2次/d；或红霉素1g/d分四次口服。手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼瘢痕形成导致致盲的关键措施。 【预防及预后】 沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，现在已有6～9百万人因沙眼致盲。相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。在流行地区，再度感染常见，需要重复治疗。预防措施和重复治疗应结合进行。应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，改善环境，加强对服务行业的卫生管理。 三、包涵体性结膜炎 包涵体性结膜炎(inclusion conjunctivitis)是D～K型沙眼衣原体引起的一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。包涵体性结膜炎好发于性生活频繁的年轻人，多为双侧。衣原体感染男性尿道和女性子宫颈后，通过性接触或手-眼接触传播到结膜，游泳池可间接传播疾病。新生儿经产道分娩也可能感染。由于表现有所不同，临床上又分为新生儿和成人包涵体性结膜炎。 【临床表现】（一）成人包涵体性结膜炎接触病原体后1～2周，单眼或双眼发病。表现为轻、中度眼红、眼部刺激和粘脓性分泌物，部分患者可无症状。眼睑肿胀，结膜充血显著，睑结膜和穹隆部结膜滤泡形成，并伴有不同程度的乳头反应，多位于下方。耳前淋巴结肿大。3～4个月后急性炎症逐渐减轻消退，但结膜肥厚和滤泡持续存在3～6个月之久方可恢复正常。有时可见周边部角膜上皮或上皮下浸润，或细小表浅的血管翳（<1～2mm），无前房炎症反应。接种成人包涵体性结膜炎衣原体血清型的志愿者，其结膜炎的发生时间和程度呈剂量依赖性，而且14%的志愿者发生中耳炎，而虹膜炎非常少见，这提示沙眼衣原体容易通过泪液由鼻泪管到鼻粘膜传播感染，但难以穿过角膜进入葡萄膜。临床上成人包涵体性结膜炎可有结膜瘢痕但无角膜瘢痕，极少引起虹膜睫状体炎。可能同时存在其他部位如生殖器、咽部的衣原体感染征象。 （二）新生儿包涵体性结膜炎潜伏期为出生后5～14天，有胎膜早破时可生后第1天即出现体征。感染多为双侧，新生儿开始有水样或少许粘液样分泌物，随着病程进展，分泌物明显增多并呈脓性。结膜炎持续2～3个月后，出现乳白色光泽滤泡，较病毒性结膜炎的滤泡更大。严重病例伪膜形成、结膜瘢痕化。大多数新生儿衣原体结膜炎是轻微自限的，但可能有角膜瘢痕和新生血管出现。衣原体还可引起新生儿其他部位的感染威胁其生命，如衣原体性中耳炎、呼吸道感染、肺炎。沙眼衣原体可以与单纯疱疹病毒共感染，除了注意全身感染外，检查时还应注意眼部合并感染的可能性。 【诊断】根据临床表现诊断不难。实验室检测手段同沙眼。新生儿包涵体性结膜炎上皮细胞的胞浆内容易检出嗜碱性包涵体。血清学的检测对眼部感染的诊断无多大价值，但是检测IgM抗体水平对于诊断婴幼儿衣原体肺炎有很大帮助。新生儿包涵体性结膜炎需要和沙眼衣原体、淋球菌引起的感染鉴别。 【治疗】衣原体感染可波及呼吸道、胃肠道，因此口服药物很有必要。婴幼儿可口服红霉素（40mg/kg·d），分四次服下，至少用药14天。如果有复发，需要再次全程给药。成人口服强力霉素（100mg，2次/d）或红霉素（1g/d），治疗3周。局部使用抗生素眼药水及眼膏如15%磺胺醋酸钠、0.1%利福平等。 【预后及预防】 未治疗的包涵体性结膜炎持续3～9个月，平均5个月。采用标准方案治疗后病程缩短，复发率较低。 应加强对年轻人的卫生知识特别是性知识的教育。高质量的产前护理包括生殖道衣原体感染的检测和治疗是成功预防新生儿感染的关键。有效的预防药物包括1% 硝酸银、0.5% 红霉素和2.5% 聚烯吡酮碘。其中2.5% 的聚烯吡酮碘点眼效果最好、毒性最小。

（5）塌陷型：其病理特点是以毛细血管袢的塌陷为主，足细胞增生肥大，它与细胞型的主要区别是缺乏内皮细胞和系膜细胞的增生，球囊黏连和玻璃样变不常见。该病理类型进展快，可逐渐出现球囊黏连和球性硬化。病理学上预后不良的指标主要是球性硬化的比例，足细胞增生的程度和肾间质纤维化的比例，所以根据病理类型的预后关系，由轻到重的排列顺利是顶端型、门部型、非特殊型、细胞型、塌陷型。顶端型对激素治疗的反应相对比较好，愈后较好。细胞型和塌陷型进展快，临床表现重愈后最差。门部型和非特殊性型介于两者之间。对局灶节段肾小球硬化的病理类型和预后有了了解之后，怎样治疗FSGS？六、FSGS的治疗方法FSGS最常见的临床表现是肾病综合征，所以首选的治疗药物是糖皮质激素，现已公认的糖皮质激素应用原则是：必须接受强的松治疗0.5～2 mgd-1kg-1，持续时间为6个月。如果临床每天用量大于60 mg，则建议用药3个月以后改为0.5 mgd-1kg-1，3个月。但是必须注意的是总的糖皮质激素的治疗的疗程要长，不低于6个月。第二，FSGS大多表现为激素依赖性或者激素抵抗型，所以需要联合应用其他的免疫抑制剂。现已公认环抱素降蛋白尿有效，建议每天用量为5～6 mg /kg。但是环孢素用药的特点是减量以后常常会出现复发，尤其是停药以后75%的患者出现复发，需要长期的小剂量维持。其他可以应用的是环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥。另外对于肾移植患者，FSGS复发可以适用血浆置换或者蛋白吸附。目前认为，ACEI和AⅡR可以降低蛋白尿、延缓肾衰发展，所以也可以应用于FSGS的治疗。上述的这些观点是建立在大量的临床的循证医学的基础上的，下面分别做介绍。首先是长程治疗方案，强的松0.5～2 mgd-1kg-1，如果疗程小于2个月，则完全缓解率小于30%，而如果疗程大于5个月，完全缓解率大于30%。如果出现是激素抵抗的FSGS，建议静脉注射甲基强的松龙以后，联合用细胞毒类药物，联合应用可使缓解率达到60%。联合应用的细胞毒类药物包括CTX，可以口服应用，也可以静脉用。口服推荐剂量是2 mgdkg-1，静脉疗效更佳，建议每月一次，每次0.6～1g。也可以使用苯丁酸氮芥，0.1～0.2 mgd-1kg-1。但是这些细胞毒药物，必须与激素同时应用。CTX是FSGS激素抵抗型患者经常联合应用的药物。一项临床研究显示，54例激素依赖或者激素抵抗患者，单纯激素应用完全缓解率七年为20.4%，部分缓解达到14.8%。如果与CTX联合应用完全缓解率达到26.7%，部分缓解率达到20%。联合CTX应用不仅缓解率增加，更为主要的是七年随访以后，单纯激素应用的患者1/4进展为终末期肾衰，而环磷酰胺联合应用患者仅10%发展为终末期肾衰。环孢素也是FSGS较为有效的治疗药物。总的疗程要大于一年，初始用药3～5 mgd-1kg-1，半年以后可减量为3.5 mgd-1kg-1。现有报告环孢素对50%～70%的激素抵抗FSGS 患者有效。而且大多一个月内起效，起效快，但是减量以后多有复发，因此建议在没有禁忌证的情况下，疗程可延长。最长可达2～3年。 另一项五年的随访研究显示，51例FSGS肾脏综合征患者其中25例是单纯用强的松或者是联合应用硫唑嘌呤，或者是环孢素3 mgd-1kg-1。另外对照组是26例，未接受免疫抑制剂的治疗。研究结果显示，应用免疫抑制剂治疗组的缓解率明显高于未接受免疫抑制剂的治疗组。分别为75%、0.7%，有显著统计学意义。第二，是单纯应用激素治疗的缓解率是62.5%，而联合硫唑嘌呤的缓解率达80%，联合环孢霉素是85.7%，因此，FSGS肾脏综合征的治疗更推荐激素与环孢素或者是硫唑嘌呤联合治疗。另一项49例的激素抵抗患者应用环抱素的临床研究显示，强的松和安慰剂应用组，四年以后4%缓解，而环孢素联合应用缓解率达到70%，其中60%部分缓解，9%完全缓解。更为主要的是对肾功能的影响联合环抱霉素，肾功能有1/4患者下降一半，而单纯用激素的仅半数的患者肾功能下降一半。MMF是FSGS联合用药的二线药物，初始建议用量是1～2 g/d，该药物耐受性好，毒性小，所以在用其他免疫抑制剂产生副作用或者无法应用的时候可考虑用MMF。非对照研究提示，MMF可以降低蛋白尿，但是完全缓解率低，还缺乏长期的治疗疗效的评价。Duncan报道对环孢素无效的患者可以使用FK506获得缓解，而且肾功能也能够得到改善。有报道25例患者其中17例达到68%的有效率，但是40%也就是有10例患者出现可逆性的肾功能损害。FK506是否比环抱霉素更有效，目前尚缺乏对照的随机的研究，而且样本量也减小，所以仅作为三线药物治疗。循证医学中提出用多种免疫抑制剂联合应用治疗FSGS。一项临床研究显示，有15例激素抵抗患者和环孢素抵抗的FSGS肾病综合征。用药方案是环抱霉素无效，然后加用MMF，MMF每隔4个月以后逐渐减量，期间每月一次静脉CTX注射，如果仍然没有缓解，可以再次CTX联合用三次，配合甲基强的松龙静脉冲击治疗，再改成口服应用激素。ACEI和ARB已是公认的能够延缓肾功能的进展，所以目前也应用于难治性的原发性FSGS。一般建议是在没有禁忌证中均可使用。一旦有激素抵抗，在应用免疫抑制剂的同时，可以加用ACEI或ARB，有助于减少蛋白尿，保护肾功能。LDL分离治疗是近期提出的新的治疗方案。LDL是FSGS进展的重要的独立的危险因素之一。Muso报道10例激素抵抗性病例，在9周内实行了7例LDL分离治疗，结果蛋白尿减少，缓解率提高。横山等又报道了6次LDL分离治疗使临床症状和组织学都得到改善。但是必须指出的是LDL分离治疗如果和激素免疫抑制剂联合治疗，可能获得的缓解更快更好。日本36家医院新近报告了难治性的FSGS肾脏综合征患者五年随访的治疗，29例随访两年应用LDL分离治疗缓解率达到62%，15例随访5年缓解率达到了87%，说明早期分离治疗血LDL的快速下降是获得长期治疗疗效的有利因素。血浆置换和免疫吸附也是原发性FSGS和难治性FSGS的治疗手段。但是，报道的病例较少，近年来用于难治性特发性的FSGS的肾病综合征的治疗与激素免疫抑制剂联合应用，它的缓解率可以达到50%。但是由于其体液因子尚不明确，所以对其疗效很难作出明确的判定。其他的治疗方法包括饮食控制，稳定血压和降低血脂。中药也是一个比较好的方法，另外不容忽视治疗一些合并症，如感染，水肿等。一个比较好的方法，另外不容忽视治疗一些合并症，如感染，水肿等。文章讲述了糖皮质激素在肾脏病中作用机制和激素的治疗原则，糖皮质激素抵抗的发病机制，病理类型及预后后。总之FSGS是难治性肾病综合征的常见的病理类型，而且近20年来发病率明显增加，它的难治和多种因素有关。现在提倡延长疗程、联合用药可提高临床缓解率。

上海交通大学附属第一人民医院肾内科 尚明花尚明花，1990 毕业于上海第二医科大学，获医学学士学位，1990至今一直在上海市第一人民医院从事内科/肾内科临床工作。2000年、2006年分别晋升为肾内科副主任医师、主任医师。1995及 1998分别至上海第一医科大学基础部病理系，德国汉诺威医科大学临床移植中心进修肾脏病理和移植病理的诊断；2005.5获复旦大学研究生院医学硕士。写在课前的话局灶节段肾小球硬化简称为FSGS，是一类较为常见的原发性肾小球疾病。定义为累及部分肾小球以及肾小球部分毛细血管袢的硬化性疾病。那么人类对于难治性局灶节段肾小球硬化的评估和治疗有何进展？一、FSGS的缓解和预后FSGS的临床表现以肾病综合征多见，约占55%，属于难治性肾小球疾病。大多表现为激素抵抗型，因此愈后较差。对激素不敏感的病人50%在四年内血清肌酐翻倍。但是如果激素治疗后，临床症状能够得到缓解的，五年后发生成终末期肾衰患者不到15%，反之，六年后半数的患者发展成终末期肾衰，可见FSGS的愈后与激素的疗效密切相关。激素治疗后，临床症状得到缓解的人，最后发生肾衰竭的率远远低于临床症状得不到缓解的人，那么出现这一现象的原因是什么呢？二、糖皮质激素在肾脏病中作用机制出现这一现象是与糖皮质激素在肾病中的作用机制有关。激素的作用机制包括抑制免疫和炎症及阻断抗体生成，清除和封闭已经生成的抗体，阻断炎症介质的作用以及抑制醛固酮和抗利尿激素。详细的作用环节包括直接基因组作用和间接基因组作用。直接基因组作用是激素与细胞膜上相应的受体结合，形成激素受体复合物GCR，该复合物转移至细胞核内，与糖皮质激素反应元件GRE这一特殊的高亲和力DNA序列相结合，所形成的结合物可在核内影响基因转录及RNA蛋白质的翻译过程。直接基因组作用导致的临床效应呈剂量依赖性，也就是说低剂量反应起效慢，往往数小时数天起效。间接基因组效应是大剂量冲击治疗的基础。所谓的大剂量往往强的松总量要大于200 mg，临床的效应是起效快，数秒至数分钟起效。无论是直接基因组作用，还是间接基因组作用，激素的作用都是细胞膜介导的生化效应，也就是说激素与相应的细胞膜受体结合，通过第二信使主要是钙离子、IP3、cAMP和PKC等信号传导通路启动了一系列与基因调节相关的胞内效应。三、激素的治疗原则根据激素作用的机制，临床制订了激素的用药原则是16个字：起始足量，缓慢减量，长期维持，联合抗免。起始足量就是指强的松的用量1 mgd-1kg-1，持续时间8～12周。缓慢减量就是足量的用药以后每两周减去原治疗用量的10%。长期维持是指减药到每天20 mg的时候要维持2～4周，直至最小有效剂量每天10 mg时，要维持6～12个月。当FSGS等难治性肾脏表现为激素依赖或者抵抗时，这些患者应提倡联合抗免。患者接受激素治疗后，其临床反应是不同的。可以分为三种，第一激素敏感性，第二激素依赖性，第三激素抵抗性。激素敏感性是指用药8周内临床症状得到缓解；激素依赖是指激素减量到一定的程度即复发；激素抵抗的最新概念是足量应用激素持续6个月以后，仍然无效，称为激素抵抗。产生不同的激素治疗反应性与疾病的分子基础、临床因素和病理类型有关。了解了糖皮质激素在肾脏病中作用机制和激素的治疗原则后，那么糖皮质激素抵抗的发病机制是什么呢？四、糖皮质激素抵抗的发病机制下面从分子机制、临床及病理类型三方面来探讨糖皮质激素抵抗的发病机制。首先分子机制主要是发生在激素受体，包括受体前水平、受体水平以及激素受体和其他蛋白质之间的相互作用。（一）激素抵抗的分子机制受体前水平，指炎症因子的干预作用和激素代谢异常。目前临床研究已经证实，白介素－2和白介素-4可诱导T细胞出现激素抵抗，白介素－13可降低单核细胞中激素受体的结合能力。CD28可抵消激素对CD4+ 细胞c-fos表达的抑制。所以如果此类细胞因子表达过多，将影响激素受体的结合能力，使其下降，最终导致临床表现为激素的抵抗。另外激素代谢异常方面，MDR－1是一种多样耐药基因，它是P糖蛋白的编码基因。也称之为ATP依赖性药物外排泵，它主要的作用是将亲脂性的药物转运于细胞外，所以如果MDR－1表达过高，就会出现细胞内药物浓度低于治疗浓度，导致细胞内激素的数量减少，激素效应下降。而环孢素而能抑制P糖蛋白的表达，因此，可用于激素抵抗的肾脏综合征的治疗。激素抵抗的受体水平主要是由于基因的变异，糖皮质激素受体基因命名为NR3C1受体。NR3C1经剪切可以产生四种亚型，发挥生理效应的主要是激素受体α和激素受体β。激素受体α可与激素结合进而核转位把基因结合发挥激素效应。激素受体β却能够抑制内源性的激素受体α的活性。它不能与激素结合，也不能使激素效应元件的基因转入激活。如果在受体水平发生了基因变异，临床上表现为血中皮质醇浓度增高，但是临床却缺乏库欣综合征。该疾病称之为原发性的糖皮质激素抵抗综合征。体外实验证实白介素2、4、8和肿瘤坏死因子α与激素联合应用，可以诱导形成激素受体β。部分激素受体β呈激素非依赖性，与糖皮质激素反映元件结合。另一部分形成的激素受体β与激素受体α以异二聚体的形式结合糖皮质激素反映元件，从而抑制激素受体α的活性。该理论也得到了临床研究的支持。激素敏感组、抵抗组和复发组各15例患者，检测肾组织中激素受体α和受体β的表达，可以看到激素抵抗组和复发组α受体表达均低于激素敏感组，而β受体表达均高于激素敏感组，而且有统计学差异。激素抵抗分子机制的第三方面，是激素的受体和其他蛋白质间的相互作用。细胞因子能够诱导转入因子AP-1的活化和过渡表达，那么AP-1与激素受体相互作用，就影响激素受体与激素反映元件的结合，另外STATS与激素受体也有类似的作用。因此，也干扰了激素受体与糖皮质激素反应元件的相互作用。 所以目前分子水平可以预测激素抵抗的患者指标有，血清白介素－1β、肿瘤坏死因子α，这些指标血清浓度增加该患者都有可能属于激素抵抗型。另外，IgG分泌的碎片也可以反应患者对激素治疗的反应以及疾病的缓解。（二）激素抵抗的临床因素激素抵抗的第二方面是由于临床因素：（1）激素治疗不规范，剂量不足，或者减量过快，或者是从患者方面依存性差，不正规服药。（2）激素的使用方法不当，例如严重水肿患者仍然口服应用糖皮质激素，或者是由于肝功能损害的患者使用强的松。另外非常容易忽视的是药物之间的相互作用。（3） 有些肾病综合征的合并症也影响了激素的疗效，最常见的是感染。其次由于肾脏综合征处于高凝状态，易发生血栓的栓塞，也影响激素的疗效。（4）低蛋白血症和营养不良。（5）肾功能衰竭。临床上，还可以表现一种比较罕见的原发性糖皮质激素抵抗综合征，迄今已有的报告约为30例。五、病理类型及预后病理类型是影响FSGS愈后最为关键的因素。根据足细胞的损伤和节段性硬化的分布特点，FSGS可以分为下列五种亚型、非特殊型、门部型、细胞型尖端型和塌陷型。（1）非特殊型：其特点是系膜细胞和系膜基质增生；球囊黏连和玻璃样病变比较常见；足细胞可以有肥大，该类型较为常见。符合一般FSGS的临床病理特点，但是也有可能是其他四种类型发展的结果，该类型愈后较差。（2）顶端型：该类型的特点是病变主要出现在尿极，足细胞增生随大（请核对PPT），常见泡沫细胞，可出现球性硬化，该病理类型是FSGS中愈后最好的一种，激素治疗的疗效较好，发展较慢。（3）门部型：其病理特点是硬化的毛细血管袢主要分布在肾小球极附近，常伴有玻璃样病变，肾小球肥大，足细胞增生不常见。该病理类型愈后也较差。需注意的是，该类型需与继发性FSGS和高血压肾病相鉴别。（4）细胞型：其病理特点是以细胞增生为主，包括局灶性的系膜细胞，内皮细胞和足细胞增生。特别是足细胞的增生肥大，空泡变形非常明显，可以形成假新月体，肾小球的任何部位均可受累，在组织学类型病变的进展非常快，并且可逐渐出现球囊黏连和球性硬化。（待续）

眼睑位于体表，易受微生物、风尘和化学物质的侵袭，发生炎症反应。眼睑各种腺体的开口多位于睑缘和睫毛的毛囊根部，易发生细菌感染。睑缘是皮肤和粘膜的交汇处，眼睑皮肤和睑结膜的病变常可引起睑缘的病变。由于眼睑皮肤菲薄，皮下组织疏松，炎症时眼睑充血、水肿等反应显著。一、睑腺炎睑腺炎（hordeolum）是化脓性细菌侵入眼睑腺体而引起的一种急性炎症。如果是睫毛毛囊或其附属的皮脂腺（Zeis腺）或变态汗腺（Moll腺）感染，称为外睑腺炎，以往称为麦粒肿。如果是睑板腺感染，称为内睑腺炎。 【病因】大多为葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌感染眼睑腺体而引起。 【临床表现】患处呈红、肿、热、痛等急性炎症的典型表现。疼痛通常与水肿程度呈正比。①外睑腺炎的炎症反应主要位于睫毛根部的睑缘处，开始时红肿范围较弥散，触诊时可发现明显压痛的硬结；疼痛剧烈；同侧耳前淋巴结肿大，伴有压痛。如果外睑腺炎临近外眦角时，疼痛特别明显，还可引起反应性球结膜水肿。②内睑腺炎被局限于睑板腺内，肿胀比较局限；疼痛明显；病变处有硬结，触之压痛；睑结膜面局限性充血、肿胀（图4-1）。 睑腺炎发生2～3d后，可形成黄色脓点。外睑腺炎向皮肤方向发展，局部皮肤出现脓点，硬结软化，可自行破溃。内睑腺炎常于睑结膜面形成黄色脓点，向结膜囊内破溃，少数患者可向皮肤面破溃。睑腺炎破溃后炎症明显减轻，1～2d逐渐消退。多数在一周左右痊愈。亦可不经穿刺排脓，而自行吸收消退。 在儿童、老年人或患有糖尿病等慢性消耗性疾病的体弱、抵抗力差的患者中，若致病菌毒性强烈，睑腺炎可在眼睑皮下组织扩散，发展为眼睑蜂窝织炎。此时整个眼睑红肿，可波及同侧面部。眼睑不能睁开，触之坚硬，压痛明显，球结膜反应性水肿剧烈，可暴露于睑裂之外，可伴有发热、寒颤、头痛等全身症状。如不及时处理，有时可能引起败血症或海绵窦血栓形成而危及生命。【诊断】根据患者的症状和眼睑的改变，容易做出诊断。很少需要进行细菌培养来确定致病细菌。 【治疗】①早期睑腺炎应给予局部热敷，每次10～15min，每日3～4次，以便促进眼睑血液循环，缓解症状，促进炎症消退。每日滴用抗生素滴眼液4～6次，反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物，以便控制感染。②当脓肿形成后，应切开排脓。外睑腺炎的切口应在皮肤面，切口与睑缘平行，使其与眼睑皮纹相一致，以尽量减少瘢痕。如果脓肿较大，应当放置引流条。内睑腺炎的切口常在睑结膜面，切口与睑缘垂直，以免过多伤及睑板腺管。③当脓肿尚未形成时不宜切开，更不能挤压排脓，否则会使感染扩散，导致眼睑蜂窝织炎，甚至海绵窦脓毒血栓或败血症而危及生命。一旦发生这种情况，应尽早全身使用足量的以抑制金黄色葡萄球菌为主的广谱抗生素，并对脓液或血液进行细菌培养或药敏实验，以选择更敏感的抗生素。同时要密切观察病情，早期发现眼眶与颅内扩散和败血症的症状，进行适当处理。二、睑板腺囊肿睑板腺囊肿（chalazion）是睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症，以往称为霰粒肿。它有纤维结缔组织包囊，囊内含有睑板腺分泌物及包括巨细胞在内的慢性炎症细胞浸润。在病理形态上类似结核结节，但不形成干酪样坏死。 【病因】可能由于慢性结膜炎或睑缘炎而致睑板腺出口阻塞，腺体的分泌物潴留在睑板内，对周围组织产生慢性刺激而引起。【临床表现】多见于青少年或中年人，可能与其睑板腺分泌功能旺盛有关。一般发生于上睑，也可以上、下眼睑或双眼同时发生单个或多个，亦常见有反复发作者。病程进展缓慢。表现为眼睑皮下圆形肿块，大小不一。小的囊肿经仔细触摸才能发现。较大者可使皮肤隆起，但与皮肤无粘连。大的肿块可压迫眼球，产生散光而使视力下降。与肿块对应的睑结膜面，呈紫红色或灰红色的病灶。一般无疼痛，肿块也无明显压痛。一些患者开始时可有轻度炎症表现和触痛，但没有睑腺炎的急性炎症表现。小的囊肿可以自行吸收。但多数长期不变，或逐渐长大，质地变软。也可自行破溃，排出胶样内容物，在睑结膜面形成肉芽肿或在皮下形成暗紫红色的肉芽组织。睑板腺囊肿如有继发感染，则形成急性化脓性炎症，临床表现与内睑腺炎相同。 【诊断】根据患者无明显疼痛、眼睑硬结，可以诊断。对于复发性或老年人的睑板腺囊肿，应将切除物进行病理检查，以除外睑板腺癌。当睑板腺囊肿继发感染时临床表现与内睑腺炎完全一样，鉴别要点是，在发生内睑腺炎以前存在无痛性包块为睑板腺囊肿继发感染。 【治疗】①小而无症状的睑板腺囊肿无须治疗，待其自行吸收。②大者可通过热敷，或向囊肿内注射糖皮质激素促其吸收。③如不能消退，应在局部麻醉下手术切除。手术时用睑板腺囊肿夹子夹住翻转的眼睑，使囊肿位于夹子的环圈内，用尖刀切开囊肿，切口与睑缘垂直，用小锐匙将囊肿内容物刮除干净，剪除分离后的囊壁以防复发。三、睑缘炎 睑缘炎（blepharitis）是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺组织的亚急性或慢性炎症。 主要分为鳞屑性、溃疡性和眦部睑缘炎三种： （一） 鳞屑性睑缘炎（squamous blepharitis）由于睑缘的皮脂溢出所造成的慢性炎症。 【病因】患部常可发现卵圆皮屑芽胞菌（pityrosporum ovale），它能将脂类物质分解为有刺激性的脂肪酸。此外，屈光不正、视疲劳、营养不良和长期使用劣质化妆品也可能为其诱因。 【临床表现】睑缘充血、潮红，睫毛和睑缘表面附着上皮鳞屑，睑缘表面有点状皮脂溢出，皮脂集于睫毛根部，形成黄色蜡样分泌物，干燥后结痂。去除鳞屑和痂皮后，暴露出充血的睑缘，但无溃疡或脓点。睫毛容易脱落，但可再生。患者自觉眼痒、刺痛和烧灼感。如长期不愈，可使睑缘肥厚，后唇钝圆，使睑缘不能与眼球紧密接触，泪点肿胀外翻而导致泪溢（图4-2）。【诊断】 根据典型的临床表现及睑缘无溃疡的特点，可以诊断。 【治疗】 ①去除诱因和避免刺激因素。如有屈光不正应予以矫正。如有全身性慢性病应同时进行治疗。此外应注意营养和体育锻炼，增强身体抵抗力，保持大便通畅，减少烟酒刺激。②用生理盐水或3%硼酸溶液清洁睑缘，拭去鳞屑后涂抗生素眼膏，每日2～3次。痊愈后可每日一次，至少持续２周，以防复发。（二）溃疡性睑缘炎（ulcerative blepharitis）睫毛毛囊及其附属腺体的慢性或亚急性化脓性炎症。 【病因】大多为金黄色葡萄球菌感染引起，也可由鳞屑性睑缘炎感染后转变为溃疡性睑缘炎。屈光不正、视疲劳、营养不良和不良卫生习惯也可能是其诱因。 【临床表现】多见于营养不良、贫血或全身慢性病的儿童。与鳞屑性睑缘炎一样，患者也有眼痒、刺痛和烧灼感等，但更为严重。睑缘有更多的皮脂，睫毛根部散布小脓疱，有痂皮覆盖，睫毛常被干痂粘结成束。去除痂皮后露出睫毛根端和浅小溃疡。睫毛毛囊因感染而被破坏，睫毛容易随痂皮脱落，且不能再生，形成秃睫。溃疡愈合后，瘢痕组织收缩，使睫毛生长方向改变，形成睫毛乱生，如倒向角膜，可引起角膜损伤。如患病较久，可引起慢性结膜炎和睫缘肥厚变形，睫缘外翻，泪小点肿胀或阻塞，导致泪溢。 【诊断】根据典型的临床表现及睑缘有溃疡的特点，可以诊断。 【治疗】溃疡性睑缘炎比较顽固难治，最好能进行细菌培养和药敏试验，应选用敏感药物进行积极治疗。①应除去各种诱因，注意个人卫生。②以生理盐水或3%硼酸溶液每日清洁睑缘，除去脓痂和已经松脱的睫毛，清除毛囊中的脓液。然后用涂有抗生素眼膏的棉签在睑缘按摩，每日4次。③炎症完全消退后，应持续治疗至少2～3周，以防复发。（三） 眦部睑缘炎（angular blepharitis） 【病因】多数因莫-阿（Morax-Axenfeld）双杆菌感染引起。也可能与维生素B2缺乏有关。 【临床表现】本病多为双侧，主要发生于外眦部。患者自觉眼痒、异物感和烧灼感。外眦部睑缘及皮肤充血、肿胀，并有浸润糜烂。邻近结膜常伴有慢性炎症，表现为充血、肥厚、有粘性分泌物。严重者内眦部也可受累。 【诊断】根据典型的临床表现，可以诊断。 【治疗】①滴用0.25%～0.5%硫酸锌滴眼液，每日3～4次。此药可抑制莫-阿双杆菌所产生的酶。②适当服用维生素B2或复合维生素B可能有所帮助。③如有慢性结膜炎，应同时进行治疗。四、病毒性睑皮炎 病毒性睑皮炎（viral palpebral dermatitis）比眼睑细菌性感染少见，主要有以下两种。 （一） 单纯疱疹病毒性睑皮炎 【病因】由单纯疱疹病毒Ｉ型感染所致的急性眼周皮肤疾病，常复发。病毒通常存在于人体内，当感冒、高热或身体抵抗力低下时，趋于活跃。因发热性疾病常可致病，所以又称热性疱疹性睑皮炎。大多数眼睑单纯疱疹病毒性睑皮炎为复发型，在上述诱因诱导下常在同一部位多次复发。 【临床表现】病变可发生于上、下睑，以下睑多见，与三叉神经眶下支分布范围相符。初发时睑部皮肤出现丘疹，常成簇状出现，很快形成半透明水疱，周围有红晕。眼睑水肿。眼部有刺痛、烧灼感。水疱易破，渗出黄色粘稠液体。约1周后充血减退，肿胀减轻，水疱干涸，结痂脱落后不留瘢痕，但可有轻度色素沉着。可以复发。如发生于睑缘处，有可能蔓延至角膜。在唇部和鼻前庭部，可出现同样的损害（图4-3）。 【诊断】根据病史和典型的眼部表现，可以诊断。 【治疗】①眼部保持清洁，防止继发感染。不能揉眼。②结膜囊内滴0.1%无环鸟苷滴眼液，防止蔓延至角膜。③皮损处涂敷3%无环鸟苷眼膏或0.5%疱疹净眼膏。（二） 带状疱疹病毒性睑皮炎 【病因】由水痘-带状疱疹病毒感染三叉神经半月神经节或三叉神经第一支所致。 【临床表现】发病前常有轻重不等的前驱症状，如全身不适、发热等。继而在病变区出现剧烈神经痛。数日后，患侧眼睑、前额皮肤和头皮潮红、肿胀，出现成簇透明小疱。疱疹的分布不越过睑和鼻的中心界限（图4-4）。小疱的基底有红晕，疱群之间的皮肤正常。数日后疱疹内液体混浊化脓，形成深溃疡，此时可出现耳前淋巴结肿大、压痛，或有发热及全身不适等症状。约２周后结痂脱落。因皮损深达真皮层，脱痂后留下永久性皮肤瘢痕。炎症消退后，皮肤感觉数月后才能恢复。可同时发生同侧眼带状疱疹性角膜炎或虹膜炎，当鼻睫神经受累后，鼻翼出现疱疹时，这种可能性更大。【诊断】根据病史和典型的眼部表现，可以诊断。 【治疗】 ①应适当休息，提高身体抵抗力。必要时给予镇痛剂和镇静剂。②疱疹未破时，局部无需用药。疱疹破溃无继发感染时，患处可涂敷3%无环鸟苷眼膏或0.5%疱疹净眼膏。如有继发感染，可加用抗生素眼液湿敷，每日2～3次。结膜囊内滴用0.1%无环鸟苷滴眼液，防止角膜受累。③对重症患者须全身应用无环鸟苷、抗生素及糖皮质激素。五、接触性睑皮炎 接触性睑皮炎（contact dermatitis of lids）是眼睑皮肤对某种致敏原的过敏反应，也可以是头面部皮肤过敏反应的一部分。 【病因】以药物性皮炎最为典型。常见的致敏原为眼局部应用的抗生素、局部麻醉剂、阿托品、毛果芸香碱、碘、汞等制剂。与眼睑接触的许多化学物质，如化妆品、染发剂、医用胶布、接触镜护理液和眼镜架等，也可能为致敏原。全身接触某些致敏物质或某种食物也可发生。有时接触致敏原一段时间后才发病，如长期滴用阿托品或毛果芸香碱滴眼液患者。 【临床表现】患者自觉眼痒和烧灼感。急性者眼睑突发红肿，皮肤出现丘疹、水泡或脓泡，伴有微黄粘稠渗液。不久糜烂结痂、脱屑。有时睑结膜肥厚充血。亚急性者，症状发生较慢，但常迁延不愈。慢性者，可由急性或亚急性湿疹转变而来，睑皮肤肥厚粗糙，表面有鳞屑脱落，呈苔藓状。 【诊断】根据接触致敏原的病史，和眼睑皮肤湿疹的临床表现，可以诊断。但若要区别是过敏性还是刺激性皮炎，唯一准确的方法是进行斑贴试验。 【治疗】①立即停止接触致敏原。如果患者同时应用多种药物，难于确认何种药物引起过敏时，可暂停所有药物。②急性期应用生理盐水或3%硼酸溶液进行湿敷。结膜囊内滴用糖皮质激素滴眼液。眼睑皮肤渗液停止后，可涂敷糖皮质激素眼膏，但不宜包扎。③全身应用抗组胺类药物。反应严重时可口服泼尼松。

临床检验常用项目SI制和传统单位换算系数简表 检验项目名称 英文缩写 传统单位 换算系数 SI制单位 红细胞计数 RBC 万/mm 3 0.01 1012/L 白细胞计数 WBC /mm 3 0.001 109/L 血红蛋白 HGB g/dl 10 g/L 血小板计数 PLT /mm 3 0.001 109/L 白细胞分类 DC ％ 0.01 1 骨髓细胞分类 BM-DC ％ 0.01 1 嗜酸性粒细胞直接计数 EOS /mm 3 0.001 109/L 红细胞压积 HCT ％ 0.01 1 网织红细胞计数 RET ％ 0.01 1 脑脊液细胞计数 CST 个/mm 3 1 106/L 浆膜腔液细胞计数 个/mm 3 1 106/L 精液精子计数 亿/ml 100 109/L 血清总蛋白 TB g/dl 10 g/L 血清白蛋白 ALB g/dl 10 g/L 血清球蛋白 g/dl 10 g/L 脑脊液蛋白 mg/dl 0.01 g/L 蛋白质电冰 ％ 0.01 1 葡萄糖 GLU mg/dl 0.05551 mmol/L 血清钾 K+ mEq/L 1 mmol/L 血清钾 K+ mg/dl 0.02558 mmol/L 血清钠 Na+ mEq/L 1 mmol/L 血清钠 Na+ mg/dl 0.435 mmol/L 血清氯化物 Cl- mEq/L 1 mmol/L 血清氯化物 Cl- mg/dl 0.2321 mmol/L 血表钙 Ca++ mEq/L 0.5 mmol/L 血清钙 Ca++ mg/dl 0.2495 mmol/L 血清无机磷 P mg/dl 0.3229 mmol/L 铁 Fe++ g/dl 0.1791 mol/L 铜 Cu++ g/dl 0.1574 mol/L 镁 Me++ g/dl 0.4114 mol/L 锌 Zn++ g/dl 0.1530 mol/L 铅 Pb g/dl 0.04826 mol/L 尿素氮 BUN mg/dl 0.3570 mmol/L 尿素 U mg/dl 0.1665 mmol/L 尿酸 UA mg/dl 59.48 mol/L 肌肝 Cr mg/dl 88.402 mol/L 肌酸 mg/dl 76.26 mol/L 二氧化碳结合力 CO2CP VOL% 0.4492 mol/L 丙铜 mg/dl 172.0 mol/L 纤维蛋白质 FIB g/dl 10 g/L 总胆红素 TBIL mg/dl 17.10 mol/L 直接胆红素 DBIL mg/dl 17.10 mol/L 胆固醇 CHOL mg/dl 0.02586 mmol/L 甘油三酯 TRLG mg/dl 0.01129 mmol/L -脂蛋白 mg/dl 0.01 g/L 脂蛋白电泳 % 0.01 1 谷-丙转氨酶 ALT U/L 16.67 nmols-1/L 谷-草转氨酶 AST U/L 16.67 nmols-1/L 碱性磷酸酶 ALP U/L 0.1667 mols-1/L 酸性磷酸酶 ACP U/L 16.67 nmols-1/L 乳酸脱氢酶 LD U/L 0.01667 mols-1/L 淀粉酶 AMY U/L 0.1667 mols-1/L 免疫球蛋白(IgA,G,M) Ig mg/dl 0.01 g/L 免疫球蛋白(IgD,E) Ig mg/dl 10 mg/L 血清补体(C3,C4) C3,C4 mg/dl 0.01 g/L 甲胎球蛋白 AFP ng/ml 0.05848 nmol/L

一、痛风患者预防、饮食注意：1、控制总热量：患者要保持或达到理想体重，不可过多吃零食；2、低蛋白饮食：适当限制鱼类、豆类食物的摄入量；3、限制脂肪摄入量：注意要以植物油为主，少吃动物脂肪；4、以含高碳水化合物的食物为主：如米、面、谷类的主要成分均是碳水化合物；5、禁酒，少饮咖啡、茶、可可，应绝对禁止痛风患者饮酒；6、保持充足的维生素B和C：每日于饭后吃些柑桔、苹果，多吃些绿叶蔬菜；7、禁食含嘌呤高的食物：含嘌呤高的食物有动物内脏、鱼虾、蛤蛎、牛羊肉类等。二、生活护理：1、饮食调节：控制高嘌呤食物，不吃或少吃、多饮水，避免暴饮暴食、节制烟酒、不喝咖啡；2、积极减肥，减轻体重；3、注意劳逸结合，避免过度劳累；4、注意保暖和避寒，鞋袜宽松，心情舒畅。

LADA合并甲亢一例患者，女，62岁，有“糖尿病”病史15年，开始时曾口服一段时间（5-6年)药物,后来因血糖控制不好改用胰岛素治疗，近期使用诺和锐30早24u中10u晚12u，血糖波动大，最高有20mmol/l左右，近期感体重明显下降，大便次数增多，伴有心慌入院，查体：神清，BMI：13.28kg/m2；甲状腺不肿大，HR：96次/分，律齐，双下肢无浮肿，入院生化：肝肾功能正常，血纳：134.8mmol/l，HBA1C：11.8%，尿微量白蛋白：2.9mg/l，甲功：TSH：0.02uim/ml,FT3:14.07pmol/l,FT4:3.61ng/dl;T3:4.56nmol/l,T4:201.47nmol/l,电化学发光法查：TRAB:10.31 IU/L,TPOAB:157.0 IU/mL,TGAB<20.0 IU/mL,间接免疫荧光法查：IAA阴性ICA弱阳性GAD阳性，OGTT胰岛功能：时间空腹半小时一小时2小时血糖mmol/l25.2034.3639.5043.00胰岛素pmol/l2.433.503.673.52治疗方案：他巴唑：15mgpoqd，心得安：10mgtid，维生素B1:10mgpotid。复查肝肾功能正常，血象正常，患者经济一般，不能接受胰岛素泵治疗，血糖控制：诺和锐：12u-11u-11u；甘精胰岛素：13u晚上8点；血糖：5-14mmol/l。