葛俊恒医生的科普号

三．治疗㈠手术:颈部淋巴清扫术（根治性、功能性、区域性等）。适应症：1.直径〈3cm、单个、无淋巴结包膜外侵。2.放化疗后，肿物缩小不明显。3.瘤体较大，为放射治疗减负荷。㈡放疗根治量：60-80GY。适应症：直径〉3cm、多个或双颈、淋巴包膜外侵。㈢化疗铂类5-FU紫杉醇等㈣综合治疗：手术+放疗+化疗㈤中药１.软坚散结２.扶正固本等㈥生物靶向治疗原发灶的处理１.一般不预先放疗；２.出现后再治疗。四．注意原发灶１.按发病部位出现的发生几率50%为鼻咽、扁桃体、舌根或下咽。２.按淋巴结部位⑴胸锁乳突肌上舌根或下咽⑵颈内静脉上区鼻咽、扁桃体、舌根或下咽。⑶颈深中区下咽或口咽⑷颈深下区（包括锁骨上）颈段食管、甲状腺⑸锁骨以下器官肺、胃肠、乳腺、肝、胆、胰腺、前列腺、膀胱、子宫。３.原发灶出现的几率：80%在1年内常见部位依次为鼻咽喉部口咽呼吸上消化道下消消化道泌尿生殖骨骼五．预后头颈部癌出现单个淋巴结转移，5年生存率较无转移者下降约50%，双侧有转移者仅为无转移者的25%。主要影响因素为⑴淋巴分期：①N1控制率80—90%（5年生存率）；②N2、N3控制率综合治疗约60%；单纯放疗约30%。⑵肿瘤原发部位。甲状腺、喉、乳腺、结肠、直肠、膀胱、子宫或附件等预后较好。肺、胃、食管、下咽、肝胆、胰腺等预后较差。⑶病理类型：低分化、未分化癌预后差。失败原因⑴颈部未控⑵远处转移⑶原发灶处理失败

诊断㈠局部⒈患者症状早期：无痛、活动、生长快；晚期：肿块质硬、疼痛、固定。肿块位置：⑴上颈部⑵中颈部⑶下颈部(锁骨上)触诊良性淋巴结肿大：多为椭圆形，常小于1cm，质地软，无压痛，活动好，边缘清楚。转移淋巴结：多不规则，常大于１.５cm，质地硬，无压痛，常数个融合，边缘不清，与周围粘连。晚期可破溃，形成皮肤溃疡。⒉病理诊断：⑴.细针针吸活检；⑵切除完整淋巴结做病理。⒊辅助检查：⑴B超：转移性淋巴结：淋巴结质地不均；淋巴门结构不清；血管丰富；包膜有破坏；钙化不均。良性淋巴结肿大：淋巴门结构清晰，外周血管丰富，有靶环症。⑵CT MRI：淋巴结质地不均；中心有坏死（CT值为10~18Hu）；堆积成团；包膜外侵；钙化不均等。比较：触诊阳性者30%假阳性率，阴性者（cN0）潜在转移率约为30%。ＣＴ可发现胸锁乳突肌深部及触诊困难的咽后、气管、食管等区域的淋巴结。一般可发现直径大于0.5cm的淋巴结。重要的是：确定淋巴结侵犯的范围。B超：（彩超）可发现直径小于0.5cm的淋巴结，且可根据淋巴结内血管的密度有无钙化或钙化的程度判断良、恶性。一般恶性者血管密度高或钙化密度不均。确诊：靠病理（针吸细胞学、活检）㈡查原发灶：⑴X线胸透食管造影上消造影⑵CT MRI⑶B超颈部腹部肾及膀胱肝胆妇科系统⑷其他纤维喉镜鼻咽镜胃镜血液系统⑸PETCT正电子发射断层摄影(PET),可帮助找到原发灶。㈢鉴别诊断⑴颈部淋巴结炎⑵颈部良性肿瘤⑶淋巴瘤

Cancer of Unknown Primary Site(CUPS)临床上经常遇到颈部转移癌的问题，处理起来比较复杂。首先是找原发灶比较麻烦，需要做许多辅助检查，而且最终有约15%转移癌找不到原发灶。其次，诊断和鉴别诊断也比较困难，因为颈部重要组织多，病种多。最后确诊靠组织活检。CUPS的确诊：⑴病理诊断为转移癌⑵全身任何部位未见原发灶⑶治疗前及治疗中未找到原发灶⑷既往史未患恶性肿瘤找不到原发灶的原因：⑴临床检查手段及方法不充分⑵原发灶很小，即使尸检也不能检出⑶原发灶已消除，如皮肤癌经过激光治疗⑷原发灶自发消失一．解剖：颈部淋巴结（200个左右）常分为：颈浅淋巴结和颈深淋巴结。颈浅淋巴结位于皮下颈深筋膜外，主要分部于颈外静脉上部及颈前静脉周围，其淋巴引流穿过颈深筋膜注入颈深淋巴结。颈浅淋巴结主要见于皮肤癌和肿瘤的晚期；淋巴结原发恶性肿瘤和转移癌多见于颈深淋巴结。⒈枕淋巴结（2~9）⒉耳后（1~2）⒊腮腺（6~18）⒋颌下（4~7）⒌骸下（2~8）⒍咽后（2~5）⒎颈内静脉（12~33）Ⅰ、颅底~舌骨上Ⅱ、喉水平Ⅲ、气管水平⒏喉气管食管（4~12）⒐付神经（3~20）⒑锁骨上（4~12）颈部转移癌的意义区域淋巴结对癌细胞播散或转移起到一定的过滤和屏障作用，但有实验表明这种作用是微乎其微的。一旦转移表明原发癌恶性程度较高，可通过淋巴和血液转移。总的来说，淋巴结转移后其5年生存率下降约50%。一旦淋巴结有胞膜外侵、多个水平淋巴转移、双颈转移、颈内静脉下区转移，可能预后差。

再论不明原因的颈部转移癌（一）最近连续收治了5例颈部转移癌，而且通过各项检查（全身检查，包括PETCT）都没能发现原发灶。发病时间：1~9个月。早期无症状，表现为无痛肿块；增长后局部有压迫感，2例超过8cm的局部有疼痛。有2例在当地医院按颈部淋巴结核治疗一段时间无效且肿物生长加快才转到我院。肿物特点（转移淋巴结特点）：多不规则，常大于１.５cm，最大者8cm；质地硬，无压痛；常数个融合，边缘不清；活动度差，与周围粘连。晚期可破溃，形成皮肤溃疡。而一般炎性淋巴结的特点：多为椭圆形， 常小于2cm，质地软，无压痛，活动好，边界清楚。检查：头部（包括鼻窦、眼眶）、甲状腺、鼻咽、口咽、喉、下咽、食管、胸部(肺、纵隔)、胃，腹部（肝脾肾胆囊胰腺）等。包括PetCT检查均未见原发部位。诊断 ：⑴.细针针吸活检确诊2例； ⑵ 切除部分或完整淋巴结做病理确诊3例。病理诊断：转移性鳞状细胞癌。治疗：有3例做了颈部清扫术，另外2例因为肿瘤累及颈总动脉而无法切除。所有病例均做了化疗。综合治疗：根据情况继续放疗+中药治疗。颈部转移癌的意义： 区域淋巴结对癌细胞播散或转移起到一定的过滤和屏障作用，但有实验表明这种作用是微乎其微的。一旦转移表明原发癌恶性程度较高，可通过淋巴和血液转移。（待续）

关注甲状旁腺疾病（五）甲状旁腺疾病的治疗包括：一，甲旁亢的治疗。二，甲旁减的治疗。一、甲旁亢的治疗。甲状旁腺功能亢进的治疗与其原因和程度有很大关系，应区别对待。1.原发性甲旁亢。手术切除是目前唯一可以根治的办法。手术时机的选择。尽量控制血钙在2.8mmol/L以下，安全性高。手术的危险性：如果血钙没有控制好，术中有心脏骤停的危险。2继发性甲状旁腺机能亢进的治疗。如果引起继发性甲状旁腺机能的原因可以消除，则甲状旁腺功能亢进多是可消退的，甲状旁腺是无需切除的。至于由长期肾功能不全所致继发性甲旁亢是否需要手术主要取决于甲状旁腺功能亢进的程度。一般来讲如果具备下列条件之一就要考虑接受手术治疗：（1）高钙血症（2）严重骨营养不良（3）骨骼疼痛或皮肤瘙痒（4）碱性磷酸酶持续升高等。而一旦在继发性甲旁亢的基础上演变为三发性甲状旁腺功能亢进，手术治疗已属必然。应根据血钙升高的程度采取不同的治疗对策。（一、）轻度高钙血症的治疗轻度高钙血症是指血钙在2.75～3.0mmol/L之间。高钙血症治疗的目的在于将血钙降低。对甲状旁腺功能亢进者的处理尚有不同意见，如无威胁生命的高钙血症、骨密度正常者可进行监测，观察血清钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄。当有下列情况者应考虑手术治疗：（1）血钙高于2.85mmol/L。（2）有威胁生命的高钙血症发作。（3）肌酐清除减少到只有同年龄健康人的70%。（4）有肾结石。（5）24小时尿钙>100μmol（400mg）。（6）骨密度减低，超过正常人的2SD。可采用钙受体协同剂R-568。此药抑制PTH分泌，抑制的程度与剂量相关。用最大剂量时可使血离子钙降低，但确切的作用还待长期临床试用。最近发现绝经后妇女求偶素缺乏与甲状旁腺功能亢进有关。用求偶素替代治疗可使血钙降低（降低0.125～0.25mmol/L），尿钙也减少，但血浆PTH无变化。求偶素还可防止骨丢失和心血管病的发生。轻度高钙血症患者应避免使用所有的利尿药，因利尿药虽可增加尿钙排泄，但也使细胞外液缩减而增加钙从肾小管重吸收，从而使血钙升高。噻嗪类利尿药应禁用，此类利尿药可减少尿钙排泄。双磷酸盐对甲状旁腺功能亢进症引起轻度高钙血症降血钙的作用不大，故不需采用。（二、）中度高钙血症的治疗中度高钙血症指血钙浓度在3.0～3.4mmol/L之间。此等患者症状与血钙升高的速率有关。除治疗引起高钙血症的原发性疾病外，可采取后述治疗措施包括：（1）静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”。（2）如果欲使血钙下降快些，可用襻利尿药（但禁用噻嗪类利尿药）。如有肾功能不全，袢利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用袢利尿药可使血钙在1～2天内下降0.25～0.75mmol/L，如果血钙下降不理想，可再加用双磷酸盐口服。（三、）重度高钙血症的治疗重度高钙血症指血钙在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高钙危象。不管有无症状均应紧急处理，治疗方法包括：（1）扩充血容量。（2）增加尿钙排泄。（3）减少骨的重吸收。（4）治疗原发性疾病。扩充血容量可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要患者心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水。用襻利尿剂可增加尿钙排泄。用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液。（四、）急性高钙血症发作治疗（1）静脉补液以增加细胞外容积，随后用钠利尿药，如利尿酸钠、速尿，可增加尿钠排出，则尿钙排出亦相应增加，从而纠正高钙血症。但有肾功能不足、充血性心力衰竭的患者禁忌。（2）静脉磷酸盐治疗，使钙同磷酸盐结合，形成磷酸钙，并沉积在软组织中，这样，可以很快使血浆钙下降；但可以引起肾功能衰竭。因此甚少应用。（3）降钙素及肾上腺皮质激素，降钙素可以抑制骨吸收，增加尿钙排出，但使用后有些患者很快失效，有些患者则效果不佳，皮质激素可以抑制肠钙吸收，并可以增强降钙素的作用。（4）细胞毒性药物，如光辉霉素，可使正在发生吸收的骨组织受到药物的直接毒性作用，因此对高钙血症有效。但可导致血小板减少、出血及肾衰竭，应慎用。（5）二磷酸盐，可以抑制骨吸收，抑制肠道钙吸收，因此可纠正高钙血症。高钙降低后，再针对病因治疗。（五、）慢性高钙血症治疗应该针对病因进行治疗，此外应控制饮食中的钙含量，药物方面可以考虑：（1）口服二膦酸盐，但肾功能不全的患者禁用。（2）皮质激素治疗，对恶性肿瘤引起的高钙血症有效，但长期应用有副作用。

最近，收治了几例因甲状腺癌没有早期治疗、导致出现一侧声带麻痹才来就诊的患者。该类患者的治疗效果均不太理想。 总结原因：1.因为不影响进食和呼吸，发现了也长期不治疗，造成瘤体变大甚至恶性变，最后侵犯喉返神经、食管或气管壁。2.就诊时已经有了远处转移。3.癌细胞为低分化癌，进展迅速、发展快。很快就出现侵犯表现，如侵犯喉返神经、食管、气管壁，等。 其后果：⑴手术风险加大。因为瘤体大、或与周围神经、血管粘连，术后出现并发症的几率加大，如大出血、低钙抽搐等。⑵肿瘤侵犯广泛导致肿瘤不易切除干净，易复发。⑶生活质量下降。①部分需要气管切开，甚至长期戴管，需要吸痰、换药、清理等。②部分需要长期胃管鼻饲饮食。③部分需要行喉切除术，失去发声功能。 因此，甲状腺癌一定要早诊断、早治疗。

关注甲状旁腺疾病（三）甲状旁腺疾病的分类和临床表现甲状旁腺疾病的分类：甲状旁腺功能亢进（又称甲旁亢）和甲状旁腺功能减退（又称甲旁减）。㈠甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH）。甲旁抗又分为4类。⑴原发性甲状旁腺功能亢进症⑵继发性甲状旁腺功能亢进⑶三发性甲状旁腺功能亢进⑷假性甲状旁腺功能亢进。1.甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、瘤性变甚至癌变，医学上称之为原发性甲状旁腺机能亢进；常见于甲状旁腺肿瘤或甲状旁腺增生、甲状旁腺癌等。2.由于身体存在其他病症，如长期维生素D缺乏、小肠功能吸收障碍或肾功能不全等，血钙低于正常值，需要甲状旁腺增加甲状旁腺激素的分泌来提高血钙水平，因此，可以认为是代偿性亢进，称之为继发性甲状旁腺机能亢进；常见于肾功能不全、维生素D缺乏、孕期等。3.在长期继发性亢进的基础上甲状旁腺又发生了瘤性变，称之为三发性甲状旁腺功能亢进。4.还有一种情况，甲状旁腺本身并无上述病变，但由于身体其他病变器官分泌类似甲状旁腺激素的物质，其表现在很大程度上与甲状旁腺激素分泌过多相同，医学上称之为假性甲状旁腺功能亢进，并不是是真正意义上的甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺疾病的表现：⑴一般症状：高血钙使神经兴奋性降低，因而产生神经肌肉和精神改变，如容易疲劳、肌力与肌张力下降、性格改变、智力与记忆力减退、情绪不稳定和失眠等，偶有精神病发作，严重者可昏迷。患者可有食欲不振、恶心、呕吐和便秘，等 ，有的伴有溃疡病，有的患者伴有慢性胰腺炎。⑵泌尿系症状。当血钙过高超过肾阈时尿钙排出增多，钙盐容易沉积于泌尿系统，从而形成泌尿系结石和肾钙化。约一半的患者有肾绞痛、血尿和尿砂石等症状。患者易发生泌尿系感染，导致肾功能损害，甚至尿毒症。此外，高血钙及高尿钙还能造成高渗性利尿，故患者常多尿、多饮。⑶骨骼改变。患者骨质普遍性脱钙，特征性改变为指（趾）骨外缘出现骨皮质缺损，被称为骨膜下吸收；牙硬板也可被吸收；头颅X线相示砂粒样骨吸收改变；四肢长骨、肋骨、锁骨及骨盆等处可有囊性变、巨细胞瘤样改变或棕色瘤。多数患者常有局部或全身骨骼疼痛及压痛，行走、下蹲及起立均感困难，重者卧床不起，翻身困难。患者常有骨骼畸形和病理性骨折，身材可明显变矮；牙齿易于脱落 。继发、三发性及假性甲旁亢尚可有原发疾病的表现。小结：注意一下几点1不明原因的全身酸痛、疲惫无力或关节疼痛2反复泌尿系结石发作者3不明原因精神活动异常，如感情淡漠或烦躁易怒，尤其伴多饮多尿等4不明原因的便秘、纳差、腹胀腹痛，或反复消化道溃疡或胰腺炎，等5长期肾功能不良者，6血钙升高者7骨密度明显比同性别同年龄人低者8有甲状腺、肾上腺或垂体腺等肿瘤病史者㈡甲旁减：一般也分三型：⑴原发性，如先天性甲状旁腺缺如、某些遗传性疾病或由于某种自身免疫性疾病造成。⑵继发性，如甲状旁腺受损或缺血时可造成甲状旁腺功能减退。⑶三发性。⑷本症也可由于靶细胞对PTH反应缺陷所致，称为假性甲状旁腺功能减退症。甲旁减临床表现：当大量血钙进入骨骼造成低血钙抽搐时，它可以是暂时性或数月数年不愈。由于神经肌肉应激性增加，最明显的表现为手足搐搦症。疾病早期仅有感觉异常、四肢刺痛、发麻、手足痉挛、僵直。当血钙降低至一定水平时，常出现搐搦症状，双手指屈曲内收形成“鹰爪状”，此后双足也呈强直性伸展。严重时，全身骨骼肌、平滑肌也可呈痉挛状态，井伴发喉痉挛、支气管痉挛，出现哮喘、喉鸣、窒息、呼吸暂停等危象。心肌受累时可呈心动过速，膈肌痉挛，时有呃逆。上述症状均可由感染、过劳和情绪等因素诱发。女性在经期前后也容易发作。当血钙在7—8毫克％时，临床上可无明显症状，称之为隐性搐搦症。㈢甲状旁腺疾病的诊断：1.临床表现；2.检查：B超、CT、X线；3.实验室：血钙、血磷；血PTH；尿钙、磷。

甲状旁腺的解剖：很小，位于甲状腺附近或甲状腺组织内。通常有四个，左右各一对，为卵圆形小体，棕黄色，形状大小略似大豆，长约3-8毫米、宽2-5毫米、厚0.5-2毫米，每个重约35-50毫克，均贴附于甲状腺侧叶的后缘，位于甲状腺被囊之外有时也隐藏在甲状腺组织中。上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘中部附近处，下一对则在甲状腺下动脉的附近，约位于腺体后部下1/3处。甲状旁腺表面覆有薄层的结蹄组织被膜。被膜的结缔组织携带淋巴、淋巴管和神经伸入腺内，成为小梁，将腺分为不完全的小叶。小叶内腺实质细胞排列成索或团状，其间有少量结缔组织和丰富的毛细小血管。 解剖异常：1.甲状旁腺缺失。病因：遗传、颈部放射史、母体怀孕期间病毒感染造成的畸形。2.甲状旁腺异位。⑴位于甲状腺内；⑵少数的可以有甲状旁腺仅仅位于一侧，而对侧缺失；⑶甲状旁腺位于上纵隔内；⑷其他少数舌根或其他部位异位。甲状旁腺的作用:甲状旁腺是较小的内分泌器官，分泌的激素-甲状旁腺素，是碱性单链多肽类激素，其功能为调节钙和磷的代谢，维持血钙平衡，主要使骨钙释出入血，再由肾排出进行调节血钙平衡，故甲状旁腺的靶器官是骨与肾。分泌不足时可引起血钙下降，出现手足抽搐；功能亢进时则引起骨质过度吸收，容易发生骨折。故有些人出现上述症状时应考虑是不是与甲状旁腺功能失调有关。

关注甲状旁腺疾病（一）近几年，随着检查、检测技术的大力提高，人们大都认识到甲状腺疾病的发病率在不断增加；而作为一线的临床诊治医生，我们同时也发现，在过去来讲比较罕见的甲状旁腺疾病也渐渐增加了许多。甲状旁腺疾病目前还没有得到临床医生的高度重视。外科医生多数重视手术技巧或手术切除的是否完全、彻底，往往忽略手术所引起的并发症或后遗症。并由此引发医患矛盾甚至对簿公堂。我们迫切需要了解甲状旁腺疾病有那些？怎么处理？

最近看了关于母亲为了保住孩子，孕期没有治疗，造成甲状腺癌成为晚期的新闻；感到非常痛惜。也说明了甲状腺癌也要早治。提醒大家，甲状腺结节，一定要到正规医院就诊和治疗，千万不能听信各种媒体的不负责任的广告！真心希望今后这类事情别再发生。