肝癌介入治疗当然是在医学影像设备的引导下将特制的穿刺针导管导丝球囊支架及引流管等精密器械引入人体对部分肝脏疾病进行诊断和局部治疗包括原发行肝癌转移性肝癌肝血管瘤肝囊肿肝硬化门静脉高压症引起的顽固性腹水和消化道出血肝静脉闭塞(布加氏综合症)胆道的良恶性梗阻肝脏出血等的治疗以及肝脏穿刺活组织大量检查 介入治疗监督应用数字及计算机技术技术扩大了医生生命的视野借助导管导丝等器械延长了医生及为的双手它的切口(穿刺点)仅有米粒大小不用切开人体组织就可治疗许多过去无法治疗必须开刀手术治疗的或内科治疗疗效欠佳的疾病介入治疗具有不开刀创伤小恢复快效果好的特点 临床手术发现的肝癌绝大多数为中晚期且多合并肝硬化故半年手术切除率一般不足%介入疗法是目前对无法手术开始切除仍然肝癌的患者精良最有效最普遍使用的一种治疗知道方法转移性肝癌因为多数是多发病灶目前介入治疗是最常用的诊疗技术有了介入技术后肝血管瘤和肝囊肿的治疗变得简单易行对于肝硬化门静脉高压症引起的顽固性腹水和消化道出血肝静脉闭塞(布加氏综合症)梗阻性黄疸的介入治疗很贵已经大医院普遍开展逐步成为首选治疗方式 肝癌介入还包括非血管性介入比如CT或超声导引下热消融治疗是一种直接根治性治疗使患者有望达到外科切除生活的效果即无瘤生存
肝脓肿的症状与检查 肝脓肿是指肝实质内单发或多发的脓性物积聚,是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变,若不积极治疗,死亡率可高达10%~30%。 随着新的影像学技术的发展、微生物识别的改进、引流技术的提高,以及支持治疗的改善降低了肝脓肿的死亡率。但是如果未经治疗,这种感染仍然是致命的。 按照病因,肝脓肿分为以下三种主要类型: ◆ 细菌性脓肿,通常是微生物所致感染,约占80%; ◆ 阿米巴性肝脓肿,由溶组织阿米巴引起,约为10%; ◆ 真菌脓肿,常由念珠菌属所致,占比低于10%。 肝脓肿的症状 肝脓肿的常见症状包括: 有的病例可能会报告咳嗽或打嗝(由于膈肌刺激),可能存在右肩牵涉痛,有些个体可能出现体重下降和贫血。出现这些症状时,往往首先考虑恶性肿瘤。 体格检查 发烧和肝肿大是最为常见的体征,不需要存在可触及的肿块。中上腹压痛,可或不可触及的肿块,提示肝左叶受累。 右基底肺区呼吸音减低,影像学检查可能存在肺不张和积液症状。胸膜或肝脏摩擦音可能与膈肌刺激或Glisson囊炎症相关。 25%的病例可出现黄疸,通常与胆道疾病或多发性脓疡相关。 影像学检查 影像学技术的进步降低了肝脓肿的死亡率。 各种影像学技术在其诊断效用方面具有不同的优势和限制。 ◆ 超声:超声(敏感性,80-90%)显示具有不规则形状边界的低回声区。由于超声检查无创性、可重复进行动态观察,故已成为临床上首选的影像学诊断方法。但与其他影像学检查一样,也可出现误诊。其整体灵敏度受操作者的经验影响。 ◆ CT:随着多检测CT技术的发展,图像质量得到了显著改善,从而提高了检测准确性。CT诊断肝脓肿的准确性可达95%-100%,可检出脓肿小于1cm的病灶,主要表现为单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶,病灶经增强后较平扫更清楚,表现为脓腔壁的环形增强。 CT扫描显示肝脓肿。提示右肝叶较大分隔脓肿。 ◆ 胸部X线检查:本病多见于肝右叶,约50%的病例中因肿大的肝脏向上刺激右膈或压迫右肺底而出现右侧膈肌抬高、膈肌运动受限、基底肺不张或右侧胸腔积液等;若病变在肝左叶,则可出现左侧胸腔积液或左下肺相应改变。 肝脓肿的并发症 肝脓肿的并发症包括: 脓毒症 (胸)积脓 脓肿破裂伴腹膜炎 肝脓肿的病因 阑尾炎是肝脓肿的主要原因。随着阑尾炎诊断和治疗的改进,其作为肝脓肿的原因频率已降至 10%。 胆道疾病现在是最常见的细菌性肝脓肿 (PLA) 的原因。胆汁梗阻使得细菌扩散;胆道结石疾病、阻塞性疾病及先天性疾病是常见的刺激因素。 大约4%的肝脓肿是由于局部腹腔内感染瘘管形成所致。 穿透性肝外伤使得微生物直接进入肝实质,导致细菌性肝脓肿。非穿透性外伤也可以通过引起局部肝坏死,肝内出血,胆漏,最终导致化脓性肝脓肿。由此产生的组织环境允许细菌生长,这可能会导致细菌性肝脓肿。 脓肿多位于右肝,这可以归因于解剖学原因。右肝接收肠系膜上静脉和门静脉的血液,而左肝则接受肠系膜下动脉和脾动脉血液。研究表明,门静脉循环的血流效应可能是诱发原因。 肝脓肿的鉴别诊断 急性胃炎 细菌性肺炎 胆道疾病 胆石症 胆囊炎 肝细胞癌 Hydatid囊肿 肺炎胸膜积液和脓胸
细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess,PLA)是指化脓性细菌侵入肝脏,造成局部肝组织炎症、坏死、液化,脓液积聚而形成的肝内化脓性感染,占所有肝脓肿的80%。一、西医认识细菌性肝脓肿是因由多种途径导致肝脏受到细菌感染时,因未及时处理从而导致肝脏感染、化脓等一系列的病理生理改变过程的感染性疾病。多由化脓性细菌引起,故亦称化脓性肝脓肿。细菌性肝脓肿多为肝脏的继发性化脓性炎症疾病,较少为原发性肝脓肿。肝脏受肝动脉、门静脉双重血供,与胆道、肠道相通,增加了发生感染的可能性。引发肝脓肿的细菌来源分为以下几条途径:1.胆道途径 胆源性感染是PLA的主要感染途径,包括急性胆囊炎、胆总管结石、慢性胰腺炎和肿瘤所造成的胆道梗阻,细菌可沿胆道上行而形成肝脓肿。2.门静脉途径 急性化脓性阑尾炎、急性盆腔炎、急性肠道炎症时,细菌可随着门静脉进入肝脏,引起门静脉炎和肝脏脓肿。3.肝动脉途径 呼吸系统炎症感染、全身皮肤、皮下化脓性病灶,脓毒血症等,细菌均可随动脉血流进入肝动脉到达肝脏引起肝脓肿。4.开放性损伤 开放性肝脏外伤性破裂,细菌可由体外带入肝脏引起肝脓肿。5.隐匿性途径 近年数据显示,隐匿性肝脓肿有明显上升趋势,这与基础疾病尤其是糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤等免疫损伤的增加密切相关。约30%PLA者患有糖尿病,主要机制包括糖尿病患者自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降,同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境。肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛。超声检查是诊断的首选诊断方法。诊断性肝穿刺抽脓,是确诊的重要手段,在超声、CT或MRI引导下抽吸或活检,结合明显的临床感染性证据以确诊。西医治疗包括:抗生素治疗、肝穿刺抽脓或置管引流术、手术治疗。二、中医认识肝脓肿在中医学可归于“内痈、肝痈”范畴。少数病例也可分属“胁痛”范畴。关于“肝痈”之病名,最早文献见于《素问·大奇论》:“肝痈,两胠满,卧则惊,不得小便。”《疡科心得集》中提到“此症多因郁怒肝火而发,或因肝胆之气不举”。中医学认为本病多因感受外来之疫毒,或嗜食肥甘厚味而生热生湿,或七情内郁化火成毒所致。机体感受外来毒邪,卫气奋起抵御,正邪相争加之脓毒较剧而发为高热;邪毒在肝,阻遏气机,病久成瘀,而致气血运行不畅、肝胆疏泄失司出现右胁疼痛;饮食不节,过食肥甘,湿聚热郁,湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢则发为黄疸;肝藏血,以气为用,邪毒在体内瘀积日久可耗伤气血,气不条达,机体疏布功能失调则出现乏力;肝木克脾土,影响脾胃运化,则出现食欲不振。本病病性为本虚标实。气血凝滞,卫气结聚,郁而化热,热盛肉腐,酝酿化脓,而发为痈。湿热瘀毒为其基本病机。中医治疗分期论治。初期及成痈期应清热解毒、活血化瘀为主;溃疡期化瘀排脓清毒;恢复期扶正祛邪。具有消痈排脓作用的中药研究:生黄芪:在外科被誉为“疮家圣药”,味甘微温,入肺、脾经。生用,功能益卫固表,利水消肿,托毒生肌。朱治“痈疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病”(《神农本草经》)。治疗肝脓肿时重用黄芪,取其补气以托脓外出的功效,黄芪补气亦能生血,血充则肉长,故可生血生肌,为疮痈圣药。现代药理研究亦证明黄芪具有抗疲劳、抗炎、调节代谢、改善毛细血管通透性、扩张血管等作用。其中黄芪多糖具有显著的抗感染活性;黄酮类化合物主要具有清除氧自由基、增强免疫等作用;黄芪皂苷类化合物具有抑菌作用以及免疫调节活性。薏苡仁:味甘淡,性微寒,入脾、胃、肺、大肠经,具有利水渗湿,健脾,除痹,清热排脓之功效。多种实验性急、慢性动物炎症模型研究,发现薏苡仁具有温和的镇痛抗炎作用,其有效成分为薏仁素。穿山甲:性咸而微寒,入肝、胃经。咸能软坚,性善走窜,可透达经络直达病所,功能消肿排脓,通经下乳,搜凤活络。常用于痈肿初起、或脓成不溃等症,为外科之良药。实验显示穿山甲能显著降低大鼠血液粘度及延长凝血时间,对金黄色葡萄球菌及大肠杆菌有一定抑菌作用。研究发现穿山甲消痈作用机制与增强白细胞吞噬功能,提高血清超氧化物歧化酶(SOD)活性、消除自由基、降低丙二醛(MDA)含量有关。皂角刺:性温,味辛,归肝、肺、胃经,中医认为皂角刺具有消毒透脓、搜风、杀虫的功效。现代药理研究表明,皂角刺主要含黄酮、酚类和三萜等化合物。皂角刺提取物在体内外对革兰阳性菌的抑制作用优于革兰阴性菌。皂角刺水提取物及醇提取物在体外对金黄色葡萄球菌有杀菌抑菌作用,且与浓度正相关。进一步研究皂角皂苷,发现皂荚皂苷水溶液对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、阴沟肠杆菌、沙门肠杆菌具有完全抑制作用。皂角刺提取物中槲皮素、咖啡酸具有抑制细菌的作用。三、预防调摄因细菌性肝脓肿多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等致病菌引起,所以日常生活中注意个人卫生以及营养状况,增强体质。尤其是糖尿病患者感染细菌几率较高,平时要注意监测血糖。对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗,如胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。
肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识(2016年第3次修订)(上) 《肝细胞癌外科治疗方法的选择》于2000年10月25—28日在湖北省武汉市召开的"第六届全国肝脏外科学术会议"期间,经中华医学会外科学分会肝脏外科学组全体委员讨论通过后颁布[1,2];其后分别于2004年和2008年进行两次修订[3]。2014年9月和2016年7月通过问卷调查等形式,在中华医学会外科学分会肝脏外科学组委员和国内部分著名肝脏外科专家范围内征询意见,最终于2016年9月在"第十六届全国肝脏外科学术会议"期间定稿。现将全文发表如下。 1 肝细胞癌按肿瘤直径分类 (1)微小肝癌: 肿瘤最大直径≤2.0 cm。 (2)小肝癌: 2.0 cm1.0 cm;如切缘2个月)。 4 肝细胞癌肝切除术手术适应证 (1)一般情况和肝储备功能: ①病人一般情况较好[病情评分(performance status test,PST)为0~1分],无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变。②肝功能正常,或仅有轻度损害。肝功能Child-Pugh分级属A级,或虽属B级,但经短期护肝治疗后恢复到A级。③肝储备功能良好,如吲哚菁绿15 min滞留率(indocyanine green retention rate at 15 min,ICG R15)根据肝切除范围在相对应允许范围内。 (2)根治性肝切除术手术适应证: ①单发肝癌,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝体积30%,但无瘤侧肝脏明显代偿性增大,>50%全肝体积。②多发性肿瘤,肿瘤结节数目50%全肝体积。②肝门部有淋巴结转移者,如原发肝肿瘤可切除,应切除肿瘤,同时行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者,可术中行冷冻、RFA、微波消融或无水乙醇注射等治疗,也可术后行放疗。③周围脏器(胃、膈肌、结肠或右肾上腺等)受侵犯,如原发肝肿瘤可切除,应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移),可同时或分期行肝癌切除术和转移瘤切除术。 5 复发性肝细胞癌外科治疗方法的选择 (1)距上次肝切除术时间≤6个月复发的病人,原则上不考虑行再次手术切除,可采用其他外科或非外科治疗方法。 (2)距上次肝切除术时间>6个月复发的病人,外科治疗原则基本与首次发现肝癌时相同,还可考虑行补救性肝移植[6]。
在临床上可谓是经常会遇到的咨询,那究竟重度脂肪肝该如何治疗呢?下面就此浅谈下重度脂肪肝的治疗这个问题。 在临床上根据脂肪化的程度可将脂肪肝分轻、中、重度,那对于重度脂肪肝患者来说该怎么治疗呢?可以说重度脂肪肝在治疗上不外乎针对病因,饮食运动疗法的基础治疗+适宜药物多管齐下,从多靶位点综合治疗,重度脂肪肝虽然不能很好的逆转,但是可以达到有效控制与治疗的。 (1)治疗原发病:能够针对病因消除并治疗原发病,如营养过剩的脂肪肝患者应合理控制饮食摄入的总热量;酒精肝引起的脂肪肝,应严格戒酒,并注意保肝、降脂等调理;糖尿病引起的脂肪肝要积极治疗糖尿病并有效控制血糖的平稳等,即积极治疗并消除原发病乃为治疗的前提。 (2)针对病因制定适宜的基础疗法:可以说重度脂肪肝在治疗上基础疗法仍很关键,针对病因调整合理的饮食结构,有所选择与量化,以及时补充机体所需,以高且适量蛋白、多元化维生素、低脂低糖低胆固醇饮食为原则,合理掌握并调控;在运动疗法上能够针对病因及自身的体制状况,制定适宜自己的运动项目,对提高免疫力、辅助减肥降脂都是有帮助的。 (3)配伍适宜的药物协同治疗:脂肪肝发展到重度仅靠饮食及运动疗法治疗效果是不理想的,由于脂肪浸润较为严重,在基础治疗上需结合中西医药物辅助治疗,进而达到更好的保肝、调免、降脂、减肥目的。 总之,重度脂肪在治疗上基础疗法加药物辅助治疗,对提高脂肪肝的预后是很有益的。
肝脏炎性假瘤(imflammatory pseudotumor of liver,IPL)是一种极为少见的、 由各类致炎因子引起, 以炎性结节性增生为特征的非肿瘤性疾病。流行病学:年龄以 40至 70岁多见。男性发病率高于女性 ,男女比例约为 2: 1。可单发亦可多发 ,约 20%病例为多。病因:目前认为与感染、自身免疫性疾病、寄生虫感染等因素相关。影像学:IPL的 B超诊断表现为低回声病灶 ,内部不均匀分布 ,形态不规则 ,多结节形 ,断面呈葫芦形或哑铃形结节状的特征性改变 ,少数呈晕圈样改变。CT平扫均为低密度占位, 强化后动脉像基本不出现强化, 中晚期边缘和中间部出现局灶性充填。IPL在 MRI上表现为肝脏表面光滑 ,门静脉不扩张 ,脾脏不大。T1加权像上表现为低信号 ,病灶附近血管无受压、 变窄、 移位 , T1加权相上外周信号较正常肝实质高 ,形状不规则 ,宽窄不等的晕环。T2加权像上表现为中等信号且边界清晰。临床表现:患者一般多无特殊临床表现, 既往多无肝炎等特殊病史, 伴有瘤体感染和液化时有发热、 右上腹痛等症状。病理表现:肝脏炎性假瘤在病理形态学方面表现比较复杂, 肉眼形态上常与肝脏发生的各种原发或转移性恶性肿瘤相混淆, 其主要表现为大小不等灰白色结节, 和正常肝组织界限不清, 或无明显包膜, 质地中等, 偶而偏硬, 因此不易与恶性肿瘤相区别, 镜下主要以肌纤维母细胞样细胞增生为主, 细胞呈梭形或短梭行, 核通常偏大, 组织中细胞成分复杂, 除了上述细胞外, 还可发现许多各种类型的炎性细胞, 间质血管增生也比较明显, 部分病例其组织形态学上还可以出现单个或多个瘤巨细胞, 并且有一定的异形, 其生长方式呈浸润性生长, 但无明显的肿瘤性坏死或病理核分裂。治疗及预后:肝脏炎性假瘤属良性疾病发展缓慢 ,症状较轻 ,未见有严重并发症及癌变 ,预后多良好。在临床工作中大多数学者认为炎性假瘤术前诊断困难, 不能排除肝细胞肿瘤者应考虑手术切除。 IPL首选治疗方法为手术切除。目的是明确诊断 ,切除病灶。